Guía de valoración según patrones funcionales

De salud para la usuaria obstétrica / embarazo

Datos biográficos e institucionales: Fecha: __08-06-2023

Fecha de ingreso: 07-06-2023 _
Nombre _Sandra Karina Castillo Cacho Edad 26 años
Estado civil _Unión libre Escolaridad Universidad
Ocupación Ama de casa Religión católica
Domicilio Col. Santa teresa E.1 mpio Coatzacoalcos ver._ Teléfono
Número de afiliación Servicio urgencias Cama 307
Ingreso económico familiar mensual
Motivo de la visita o principal problema Dolor lumbar y aumento de flujo vaginal
Diagnóstico médico APP
Tratamiento médico actual
Enfermedades anteriores: Ninguna
Historia familiar de enfermedad
Ninguna

Enfermedades en anteriores embarazos:

Ninguna

Historia de la enfermedad actual:

I. Patrón percepción / mantenimiento de la salud.

Servicios con los que cuenta la casa – habitación, especificar:_ Agua, electricidad, drenaje.

Características (contacto con animales, número de cuartos, hacinamiento, promiscuidad):_

8 cuartos y 2 baños._

Hábitos higiénicos (personales y en el hogar) especificar:

_3 baños al día y limpieza del hogar 2 veces al día

Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral ( ) en caso afirmativo,

especificar Ninguno
Existencia de alteraciones físicas o mentales en la usuaria: Ninguna
Percepción de la usuaria sobre su estado de salud actual, especificar: __orientada y consiente en
tiempo y espacio.
Asistencia a control prenatal:
No. De consultas: _ 5

II. Patrón nutricional / metabólico.

Estado físico actual
Peso durante el embarazo 105 Peso actual 96 Talla 1.75 cm
Ganancia ponderal 9 kg Glucemia 95mg/dL Temperatura corporal 36.5 _
Fondo uterino 33 cm
Características de:
Piel clara con pequeñas pigmentaciones en partes del rostro _
Cabello Cabello rubio claro _
Mucosa oral Hidratada_de color rosado brillante
Encías Rosadas y saludables
Lengua tiene forma de pirámide la mucosa que la recubre es de color rosa y su aspecto es
aspero en la cara superior
Labios La coloración de los labios es rosada y uniforme tiene una superficie lisa y brillante._
Dentadura presencia de caries y coloración anormal de los dientes

Presencia de:
Anorexia NP Náusea NP Vómitos Si_ Pirosis NP Polifagia_Si
Polidipsia_Si Regurgitaciones NP Edema NP Crecimiento
Ganglionar NP_

III. Patrón de eliminación

Estado físico actual
Características de:
Orina Amarillo claro
Heces Color grisáceas y firmes__
Peristaltismo intestinal
Problemas de la micción y evacuación: _ presenta problemas al momento de evacuar __

Presencia de:
Halitosis NP Flatulencia Si Disuria NP Hemorroides Si
Oliguria NP Poliuria Si Hematuria NP Coluria_NP
Dolor al evacuar Si Otros
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

IV. Patrón actividad / ejercicio.

Estado físico actual
Frecuencia cardiaca materna _120 Lx1
Tensión arterial 130/80 mmHg Frecuencia respiratoria 17 Rx1
F.C. Fetal 123 Lx1
Características de:
Pulso Fuerte y continuo
Llenado capilar 3 segundos de llenado capilar volviendo al color normal
Ritmo cardiaco Es fuerte y
continuo
Respiración 17 Rx1 profundas y normales
Presencia de signos y síntomas de insuficiencia respiratoria:
Disnea NP Aleteo nasal NP Cianosis NP Estertores NP
Tos NP Lipotimias NP Vértigos Si Acúfenos Si
Fosfénos Si
Apoyo ventilatorio_NP
Limitaciones para el movimiento o para realizar su autocuidado y ejercicios (especificar):
Otros (especificar): NP
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Actividades de recreación, ejercicio especificar ¿cuáles? Pequeñas caminatas con descanso

continuo

V. Patrón reposo / sueño.

Presencia actual de:
Cansancio Si Ojeras Si Párpados inflamados No Bostezos Si
Insomio Si Problemas para dormir Si Duerme durante el día Si
Uso de medicamentos_No Otros (especificar)
Horas de sueño habituales en 24 horas y en estancia hospitalaria, especificar: 4 hrs de sueño
intermitente_
VI. Patrón cognitivo / perceptual.
Estado físico y mental actual
Orientación (persona, tiempo. y espacio) especificar: Orientada en espacio y tiempo.
Presencia de:
Crisis convulsivas NP Cefalea Si Midriasis Si Hiperreflexia NP
Miosis Si Anisocoria Irritabilidad Dolor (especificar)
Otros (especificar)
Problemas con:
Memoria_NP Concentración Si Razonamiento Si
Alteraciones en:
Vista NP Olfato NP Audición
NP
Gusto Si Equilibrio Si
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

VII. Patrón de autoimagen / autoconcepto.

Presencia actual de:
Nerviosismo NP Apatía NP Sentimiento de culpa e inutilidad NP
Conducta violenta NP Otros
Embarazo planeado Si Embarazo aceptado Si Preocupaciones No

VIII. Patrón rol / relaciones.

Presencia actual de:
Cambios en el estado de ánimo Si Tristeza Si Llanto NP Cólera NP
Incapacidad para llorar Si Aislamiento NP Dificultad en la participación No
Dificultad para la comunicación No Sentimientos de pérdida No
Apoyo familiar__Si Apoyo de pareja Si Características de la relación c/pareja y
familia Feliz y estables
Dificultad p/el cumplimiento de roles (esposa, madre, trabajadora) No
Otros (especificar)

IX. Patrón sexualidad / reproducción.

Estado físico actual:
Semanas de gestación 34 SDG Posición, situación y presentación fetal posición
transversa

Presencia de:
Flujo vaginal No Ruptura de membranas_ NP Líquido amniótico transvaginal
Sangrado transvaginal NP Contracciones
uterinas Si Problemas en glándulas mamarias NP
Otros (especificar) _
Menarca 11 años Inicio de vida sexual activa 17 años_ Embarazos
2 Partos 1 Abortos ninguno Cesáreas ninguno
Legrados ninguno Episiotomías 1
Edad materna en el primer embarazo _18 años_
Métodos de planificación familiar utilizados Ninguno
Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido, especificar:
Ninguno
Existencia de dificultades relacionadas con la actividad sexual ( ) en caso afirmativo,
especificar NP

X. Afrontamiento / estrés.
Presencia actual de:
Inquietud Si Tensión muscular__Si Postura rígida No Manos húmedas Si
Boca seca No Negación del problema No Hipersensibilidad a la crítica No
Conducta manipuladora Si Autocompasión No Cond. Autodestructiva No
Cambios en el estilo de vida No
Respuesta personal ante situación estresante NP
Soluciones elegidas NP

XI. Patrón valores / creencias.

Actitud religiosa de la usuaria, especificar: Catolica
Existencia de conflictos internos sobre creencias ( ) en caso afirmativo, especificar
NP