E.S.

E SANTIAGO DE TUNJA Código: TP-FR-0008

Versión: 0
ORDEN DE TRASLADO DE PACIENTES
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FORMATO

FECHA DEL SERVICIO: Día:_____ Mes:_____Año______. ORDEN POR MES Nº:______

NOMBRE DEL PACIENTE: ____________________________________________________________________________

DOCUMENTO DE ID: ___________________________ EDAD: ______ Día: ___ Meses:___ Años:___

ASEGURADORA: ________________ DIRECCION: ____________________________TELEFONO: ________________

NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: ________________________________________________________________________

TELEFONO: ________________________ PARENTESCO: ____________________________________________

DX DE REMISION:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

MOTIVO REMISION: ________________________________________________________________________________________

EVOLUCION SIGNOS VITALES DEL PACIENTE

VARIABLE SALIDA DURANTE EL TRASLADO LLEGADA/ENTREGA I.P.S.
F.C.
F.R.
T/A
Tº
SO2
GLUCOMETRIA
OTRO:

CONDICION DEL USUARIO DURANTE EL TRASLADO.

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

MEDICO QUE REMITE:______________________________________________________________________________________

SEDE QUE REMITE O DOMICILIO:____________________________________________________________________________

ESE SANTIAGO DE TUNJA IPS RECEPTORA

HORA DE SALIDA: HORAS HORA DE LLEGADA: HORAS
HORA DE LLEGADA: HORAS HORA DE SALIDA: HORAS
I.P.S. DESTINO: ___________________________________________________________________________________________

PACIENTE ENTREGADO SI: __ NO: __ HORA:______OBSERVACION:_____________________________________________

MEDICO DE TURNO QUIEN RECIBE: __________________________________________________________________________

NOMBRE CONDUCTOR AMBULANCIA:________________________________________________________________________

NOMBRE AUXILIAR DE
ENFERMERIA:_________________________________________________________________________

AUTORIZO A LA ESE SANTIAGO DE TUNJA A REALIZAR LA ATENCIÓN O TRASLADO DEL USUARIO, CONOCIENDO LOS
RIESGOS QUE ELLO IMPLICA Y ME ABSTENGO DE HACER CUALQUIER RECLAMACIÒN A LA INSTITUCIÓN Y AL
PERSONAL MÈDICO Y / O PARAMÈDICO.
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FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR cc