Cód.

: CTG-FO-M-TD-012-GA
REGISTRO DE LIMPIEZA DE LA Rev.: 00 – 08/05/12
LÍNEA Página 1 de 1

Proyecto: ____________________________________ Frente: ___________Registro N°:__________

Diámetro Tubo: _______________________________ Presión de impulsión: ___________________

De Progresiva PK : ________________________________ Hasta Progresiva PK : ___________________

Pasaje
Ítem Tipo de Limpiador Observaciones
Fecha Fecha
Hora inicio Hora llegada
envío llegada

Supervisor Contratista QC Contratista Contugas SAC

Firma ________________________________ Firma ____________________________________ Firma _______________________________

Nombre : _____________________________ Nombre : _________________________________ Nombre : ____________________________