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Manual de exploración clínica

Agustín Caraballo
Carlos Chalbaud Zerpa
Fernando Gabaldón

Manual de exploración clínica

ERRNVPHGLFRVRUJ

Universidad de Los Andes


Consejo de Publicaciones
2008
Título de la obra: Manual de exploración cllnica

Autores: Agustín Caraballo


Carlos Chalbaud Zerpa
Fernando Gabaldón

Editado por el Consejo de Publicaciones


de la Universidad de Los Andes
Av. Andrés Bello, antiguo CALA. La Parroquia
Mérida, estado Mérida, Venezuela
Telefax: (+58274)2711955,2713210, 2712034
e-mail: cpula@ula.ve
http://www.ula. ve/cp

Colección: Ciencias de la Salud


Serie: Medicina
111 edición. 1986
211 edición. 1995
111 reimpresión de la 2• edición. 1997
3• edición. 2004
111 reimpresión de la 3cra edición. 2005
2• reimpresión de la 3cra edición. 2008

Reservados todos los derechos


© Universidad de Los Andes

Diagramación: Consejo de Publicaciones


Diseño de portada: Consejo de Publicaciones
Ilustración de carátula: Historia de Cardiología, de Diego Rivera
Dibujos: Agustín CaraballoArias, Yohama CaraballoArias, Fabián Caraballo
Moreno

Impreso en Editorial Venezolana, C.A.


Mérida, Venezuela, 2008

Hecho el depósito de ley


Depósito legal: lf237200461 02126
ISBN 980-221-048
Impreso en Venezuela
A nuestras esposas:

Auxiliadora,

y
Carmencira,

dedicamos esta obra

A.C. y C. Ch. Z.

La critique est aisée,

et /'art est difficile.

Destouches.
PREFACIO

Un médico competente debe poseer las habilidades y el arte necesarios para


elaborar una buena historia clfnica.
Esto implica que el facultativo ha de tener bastante destreza para interrogar
y examinar al paciente y capacidad de juicio con el fin de formular una hipótesis
diagnóstica, sustentada sobre una cuidadosa observación de los hechos.
Este razonamiento es relativamente sencillo cuando el médico es capaz de
reunir y asentar los datos clínicos en fonna apropiada.
Aunque dichos planteamientos son incuestionables, los mismos no se
reflejan convenientemente en nuestro programa de estudios médicos, en el cual
las asignaturas que deberían proporcionar al estudiante estas habilidades y
destrezas, ocupan un tiempo exiguo dentro de los seis aflos de carrera.
El desdén con el cual muchos profesores ven la enseflanza de la semiología,
la carencia de catedráticos lo suficientemente calificados en esta rama de la
docencia y el alto costo de los libros de texto disponibles en la materia, han
relegado el adiestramiento semiológico a un lugar secundario, hasta el punto de
convertir al neolaureado en un mero instrumentista.
Este Manual de Exploración Clínica, para el uso de los estudiantes de medicina,
pretende corregir esta indiferencia despreciativa de manera clara, esquemática y
sencilla.
Nuestra aspiración es que el mismo sea de utilidad a los alumnos del preclínico
de nuestras escuelas de medicinas, odontología y enfermería.

LOS AUTORES
,
CAPITULO 1

LA HISTORIA Y EL
DIAGNÓSTICO CLÍNICO

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
. ~

LA HISTORIA Y EL DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
La historia clínica es el documento fundamental para el diagnóstico de
las enfennedades; sin embargo, su importancia se extiende al terreno jurídico,
por su valor legal y médico-forense. Esta circunstancia, poco valorada por el
médico en ejercicio, constituye un texto fundamental de evidencia para fines
médico legales. La historia clínica se puede definir como: "un documento
confidencial que describe la enfennedad de manera secuencial, inteligible y
cronológica; de cuya síntesis y análisis puede elaborarse un diagnóstico".
La destreza semiológica (arte) es una virtud del buen clínico que, además,
requiere la profundidad, extensión y actualidad de los conocimientos médicos
(ciencia).
El diagnóstico clínico es el producto del razonamiento inductivo, que parte
de los datos obtenidos a través del interrogatorio y del examen fisico para llegar
a conjeturas generales. Estas conclusiones preliminares no constituyen un
producto acabado, porque deben ser objeto de un razonamiento deductivo,
que amerita la incorporación de la denominada "paraclfnica" o exámenes
complementarios. Para lograr conclusiones iniciales y parciales en el proceso
del diagnóstico deben valorarse suficientemente la condición personal del
paciente y su carácter "individual", ajustado a la condición del ser humano
como un ente bio-psico-social con características propias e "irrepetibles" en
otro sujeto.
En el proceso del "diagnóstico" se describe una primera etapa de
identificación y jerarquización de sfntomas, donde el criterio clínico y la
experiencia personal son fundamentales para establecer la mayor o menor
importancia de unos síntomas sobre otros. De seguida se realiza la agrupación
y ubicación de los síntomas por aparatos y sistemas; este planteamiento
responde a la concepción organicista preponderante en la medicina moderna
occidental, que conduce a la fonnulación de los síndromes, conocida como
etapa sindromática. Una vez cumplida esta fase se debe establecer si existe
lesionalidad o evidencia de alteraciones anatómicas, histológicas y bioquímicas,
precisándose, en lo posible, su localización y exte.nsión; esta parte constituye
la denominada etapa anatómica. En seguida, procuraremos establecer los
mecanismos de producción de los sfntomas y signos de enfermedad, o si se
quiere, los mecanismos a través de los cuales los agentes patógenos o etiológicos
alteran el funcionamiento y la estructura del cuerpo del paciente, es la etapa
patogénica; en estas dos últimas etapas generalmente se usa el ténnino de

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"diagnóstico anatómico y fisiopatológico". Finalmente, cabe precisar un
diagnóstico etiológico a través de la adecuada consideración de los factores
ambientales, epidemiológicos y la infalible paraclínica, ésta es la etapa etiogénica.
Las partes de la historia clínica son el interrogatorio o anamnesis, el
examen fisico y las exploraciones complementarias. El interrogatorio o
anamnesis incluye los datos generales e identificación, motivo de consulta,
enfermedad actual, la exploración funcional y los antecedentes. El examen
fisico abarca la condición general del paciente, examen de la piel y sus anexos,
examen de la cabeza y de la cara, exploración del cuello, exploración del
aparato respiratorio, exploración de la glándula mamaria, exploración del
aparato cardiovascular, exploración del abdomen, exploración del aparato
urogenital, semiología endocrina, exploración de las extremidades, exploración
del sistema nervioso y la exploración del aparato osteoarticular. Las
exploraciones complementarias más frecuentemente usadas comprenden los
exámenes de laboratorio, pruebas funcionales, las exploraciones
imagenológicas (ultrasonido, rayos X, TC, RM), los exámenes instrumentales
especializados como el electrocardiograma, electroencefalograma, "Doppler",
electromiograma, velocidad de conducción nerviosa, gammagrama,
oscilometría, broncoscopia, esofagoscopia, gastroscopia, rectosigmoidoscopia
y colonoscopia. Estas pruebas no serán motivo de análisis en este "Manual de
Exploración Clínica", puesto que no es la finalidad del mismo.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
El interrogatorio o anamnesis (del griego anámnesis, hacer memoria)
requiere del médico la capacidad de establecer un ''vínculo de comunicación"
con su paciente, que defina una situación de confianza, afecto y sinceridad
mutua; en otras palabras, siempre se debe generar una excelente relación
médico-paciente. El médico debe ser amable, metódico y ordenado; de él
dependerá en gran parte que los datos ofrecidos por su paciente sean lo más
preciso posibles. Se debe demostrar interés, seriedad y preocupación al
interrogar; no reflejar que estamos de prisa, no sugerir respuestas como
¿Usted tose mucho? sino ¿Usted tiene tos? ¿ El dolor de estómago le
disminuye cuando come? sino ¿ Que pasa con el dolor de estómago cuando
Ud. come?. El problema de la "anamnesis" está en la subjetividad del paciente,
dado que nadie más que él puede dar fe de la veracidad de los datos y, en
definitiva aparecerá en la historia lo que el paciente "quiera decir" y como "~l
lo quiera contar". Recoger con certeza la información es un arte que depende
de la experiencia del médico, del nivel" sociocultural del paciente y de sus

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condiciones mentales. No hay textos ni guía que reemplacen la repetida e
interminable exposición a la entrevista de nuestros pacientes y debemos
siempre recordar que nos hacemos excelent s profesionales gracias a ellos,
quienes con su dolor y sin percatarse nos frecen la sabiduría que tanto
necesitamos.

Datos generales y de identificación


Incluye: nombres y apellidos del paciente, edad y fecha de nacimiento,
sexo, grupo étnico, estado civil, religión, lugar de nacimiento, procedencia,
lugares donde ha vivido, profesión u oficios, dirección actual claramente
especificada, nombre y apellido del deudo o pariente más cercano, con su
dirección actual. Es importante mencionar todos los tipos de profesiones u
oficios que el paciente ha desempeñado durante su vida activa. Recordar
que muchas enfermedades están relacionadas, son más frecuentes y/o más
severas en una determinada persona. Por ej. , el infarto del miocardio
predomina en un hombre ejecutivo, casado y de la cuarta a quinta década de
la vida y la sífilis en un hombre soltero, obrero, de condición socioeconómica
deprimida y de la segunda a tercera década de la vida o que un paciente
testigo de Jehova con sangramiento masivo no se puede transfundir sin su
debido consentimiento.

Motivo de consulta
Se entiende por "motivo de consulta" la razón que llevó al paciente a
solicitar atención médica. En forma breve y concisa debe expresarse el
"síntoma" o "síntomas" que motivaron la consulta médica. No debe hacerse
descripción o explicación alguna. El paciente habitualmente emplea
"expresiones naturales" que en el texto deben ser sustituidos por la acepción
semiológica correspondiente; por ej. no colocar tiene poca hambre, sino
anorexia o, ganas de vomitar sino náuseas. Cuando sean particularmente
demostrativas, u ofrezcan dificultad de interpretación, se podrían transcribir
textualmente "entre comillas"; por ej. "sensación de peso en la nuca" o
"llenura constante del estómago". El motivo de consulta debe ser: breve,
enunciativo y no explicativo.

Enfermedad actual
Se entiende por "enfermedad actual", la descripción del motivo de
consulta y otros síntomas con él relacionados. Esta "descripción" debe ser
secuencial y en orden cronológico de aparición de los hechos. Al referir
éstos en el tiempo, deben evitarse expresiones tales como: "hace 1 o 2 meses",
"aproximadamente 1 afto". Deberá anotarse en la forma más precisa posible,

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el día, semana o mes en que se percibe el síntoma por primera vez y su
evolución en el tiempo; se pueden precisar las fechas con acontecimientos
trascendentales como la Navidad, carnaval, Semana Santa, etc. Es importante
insistir en lo que estaba haciendo el paciente cuando aparecieron los síntomas
(durmiendo, caminando o comiendo) y si fue súbito o insidioso.
En enfermedades crónicas, de larga evolución, es recomendable elaborar
un "esquema de coordenadas" donde el tiempo se define en sentido
horizontal y los hechos se anotan en el eje de las ordenadas. La importancia
de la "enfermedad actual" es tal, que de hecho constituye la parte más
importante de la historia clínica y con la que se puede hacer el diagnóstico de
muchas enfermedades en cerca de un 70% de los casos. Por ej., en patología
del aparato digestivo, endocrinología, psiquiatría y enfermedades crónicas
es prácticamente imposible hacer un buen diagnóstico si no se lleva a cabo
una excelente revisión de esta parte de la historia clínica.
No debe confundirse "enfermedad actual" con la "exploración
funcional", también denominada "otra sintomatología" o "sintomatologfa
actual revisada por aparatos". Estos síntomas pueden obtenerse con un
interrogatorio activo y, no necesariamente están relacionados con el motivo
de consulta o la enfermedad actual.
Con frecuencia se utiliza la ''nemotecnia" para recordar las características
obligantes a precisar en algunas situaciones clínicas; por ej., es conocida la
frase: "ALICIA DR" para el dolor; aplicable al resto de los síntomas.
Aparición Desencadenantes
Localización Duración
Intensidad Recidiva 1frecuencia
Carácter
Concomitantes
Irradiación
Alivio
Agravantes
Por ej., Juana.Pérez, maestra de 23 aftos de edad, refiere cefalea de
aparición insidiosa desde el 15/06/84 mientras daba clases, localizada en
hemicráneo izquierdo, de fuerte intensidad, de carácter pulsátil, irradiada al
cuello y la cara, alivia con analgésicos comunes, se agrava con la exposición
a la luz, desencadenada por la ''tensión emocional" y el calor, de 8 horas de
duración y tiende a recidivar cada 2 meses. Ha presentado como síntomas
concomitantes: fosfenos, náuseas y vómitos de aspecto alimentario. Nótese
que los concomitantes se dejan al final, porque muchas veces son de gran

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trascendencia y ameritan una descripción aparte y detallada. Es importante
mencionar los síntomas negativos pertinentes; por ej. en un paciente que ha
convulsionado debería mencionarse que no tuvo relajación de esfmteres o
mordedura de la lengua.

Exploración funcional
La exploración funcional consiste en un interrogatorio sistemático por
aparatos y sistemas, realizado con la misma acuciosidad que la "enfermedad
actual". Estos síntomas, que no necesariamente se relacionan con el motivo
de consulta, descubren patologías asociadas al "problema fundamental"
que, muchas veces, son tan importantes, que se diagnostican enfermedades
ignoradas o no tomadas en cuenta por el paciente o el médico. No obstante,
debe tenerse muy en cuenta que, para el paciente, "lo primordial" sigue
siendo el síntoma o síntomas que originaron la consulta, por lo que el
énfasis que pongamos en resolver "la nueva situación" no debe llevamos
a descuidar el problema inicial.
Debe conocerse que no existen síntomas que sean absolutamente
específicos de determinado órgano, aparato o sistema; de hecho, un mismo
síntoma puede ser expresión de cualquier órgano enfermo: por ej. , la disnea
es un clásico síntoma de patología cardíaca y pulmonar; un sincope pude ser
de origen cardiovascular y neurológico.

Enumeración de síntomas por aparatos y sistemas

1. Síntomas constitucionales o generales. Malestar general, debilidad o


astenia, mareos, fiebre, escalofríos, aumento o pérdida de peso, sudoración
y pa lr'dez cutáneo-mucosa.
. ~

2. Piel y a~exos. Palid~z, ictericia, ciano~is, erupciopes, máculas, úlceras,


prurito, caída del cabello y de las uñas, tatuajes, y fotosensibilidad. -
. '
3. Cabeza y cara. Asimetría, deformidades, tumoraciones, alopecia y
movimientos anormales.
4. Visión. Agudeza visual, lagrimeo (epifora), fotofobia, enrojecimiento,
secreción, fosfenos, escotomas y diplopía.
S. Oídos. Audición, otalgia, secreción y acúfenos (tinnitus).
6. Fosas nasales. Obstrucción, deformidad, rinorrea, prurito, rinorraquia,
epistaxis, hiposmia, anosmia, cacosmia y parosmia.

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7. Boca. Alteración del gusto, aftas, úlceras, fisuras, pigmentaciones,
prótesis, caries y edéntulas.

8. Cuello. Dolor, movilidad, latidos, bocio, adenopatías y tumoraciones.


9. Mamas. Dolor, tumor y secreciones.
10. Respiratorio. Dolor torácico, estridor, disfonfa, tos (seca, húmeda o
productiva), expectoración (mucosa, serosa, hemoptoica o purulenta),
hemoptisis<"> y vómica.

11. Cardiovascular. Dolor precordial, disnea<··>, síncope, edema,


palpitaciones y cianosis.
12. Digestivo. Intolerancia a los alimentos, halitosis, sialorrea,
hemosialemesis, disfagia, odinofagia, regurgitación, vómitos (mucoso,
alimentario, borra de café o fecaloideo), hematemesis, pirosis, eructos,
plenitud o llenura postprandial, dolor abdominal, distensión, meteorismo,
flatos, diarrea, constipación, tenesmo o "pujo" rectal, enterorragia, melena y
acolia.
13. Urinario. Edema palpebral, aspecto y coloración de la orina, coluria,
hematuria, piuria, anuria, oliguria, disuria, polaquiuria y nicturia, enuresis, dolor
lumbar, tenesmo o "pujo" vesical, alteración en la fuerza y calibre del chorro.

<"> La hemoptisis (del griego: haima sangre y ptein escupir), va precedida por sensación
de ahogo y se acompaña de tos; la sangré es roja rutilante, escasa y espumosa. En la
hematemesis (del griego: haima sangre y eme in vomitar) se refiere a la sensación
nauseosa previa, con expulsión de sangre oscura, abundante y a través del vómito.
La melena (del griego: me/aina negro) tiene el mismo significado que la hematemesis:
sangramiento digestivo superior, por arriba del ángulo de Treitz; que se manifiesta por
una evacuación de sangre semidigerida de aspecto brillante, abundante, fétida y negra
como el petróleo. El término hematoquecia (del griego: haima sangre y chezein defecar)
es usado por los anglosajones para definir indistintamente toda defecación de sangre.
<"">La disnea (del griego: dys mal y pneln respirar), es un sfntoma respiratorio y
cardiovascular. La disnea de origen respiratorio generalmente se acompaña de
sfntomas respiratorios (tos con o sin expectoración), generalmente no es progresiva
y no se exacerba con el decúbito dorsal. Puede ser indistintamente inspiratoria o
espiratoria; en el primer caso generalmente se acompaña de 11 tirajes 11 y "ruidos
respiratorios" como ronquidos, estridor o gorgoteo; la disnea espiratoria cursa con
"sibilancias11 e indica obstrucción de las vfas aéreas inferiores. La disnea de origen
cardiovascular es tipicamente 11 de esfuerzo.. , de curso progresivo, desde grandes a
medianos y pequeí\os esfuerzos, se acompaí\a de edema pulmonar y edema de las
extremidades; en etapas avanzadas puede llegar a la ortopnea y disnea paroxística
nocturna. La disnea cardiaca en lfneas generales es la consecuencia de una insuficiencia
ventricular izquierda severa.

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14. Genital. Disfunción eréctil e infertilidad, priapismo, secreción uretral
y ulceraciones. Alteraciones del ciclo menstrual: amenorrea, polimenorrea,
oligomenorrea, hipomenorrea, hipermenorrea, metrorragia, dismenorrea, flujo
genital y dispareunia. ·
15. Endocrino. Caracteres sexuales, distribución pilosa, distribución de
la grasa corporal, desarrollo muscular, tonalidad de la voz, libido, fogaje,
intolerancia a la temperatura (frío o calor), sudoración, poliuria, polidipsia,
polifagia, prurito, amenorrea, ginecomastia, galactorrea, exoftalmos, bocio,
temblores, taquicardia e insomnio.
16. Extremidades. Mialgias, artralgias, artritis, ostealgia, edema,
claudicación intennitente, cambios de temperatura, várices, defonnidad y
aumento de volumen y adenopatías inguinales.
17. Neurológico. Conciencia, orientación (persona, tiempo y espacio),
síncopes, vértigo, alteraciones de la sensibilidad, paresia, parestesia.
parálisis, convulsiones, movimientos anormales, temblores, tics, mioclonías.
asterixis, cefalea, marcha y equilibrio.
18. Psíquico. Angustia, depresión, tristeza, euforia, desinterés.
desatención, memoria, concentración, juicio, trastornos del sueño
(insomnio,hipersomnia, etc.), sensación de vacío interior, sentimientos de
culpa, autismo, negativismo, ideas suicidas, alucinaciones, contenido del
pensamiento, sueños y su contenido hipoafectividad y delirio.

Antecedentes
J. Historiafamiliar
Los denominados "antecedentes familiares" o historia familiar incluyen
tres aspectos fundamentales: el estado actual de padres y hennanos, el
interrogatorio sobre enfermedades o síntomas similares en parientes y las
enfennedades comunes de tendencia hereditaria tales como: diabetes mellitus,
hipertensión arterial, cardiovasculares, renales, hematológicas, cáncer, alergia,
epilepsia, enfermedades mentales y toxicomanías. Hacer hincapié en patologías
infectocontagiosas (tuberculosis, lepra, sífilis y SIDA). Debe indagarse sobre
la edad y estado de salud de cada miembro inmediato de la familia, y de
haber fallecidos, edad para el momento y causa presumible de la muerte.

2. Historia personal
Los denominados "antecedentes personales" incluyen los fisiológicos,
enfermedades padecidas, quirúrgicas y traumáticas, antecedentes
obstétricos, socioeconómicos y epidemiológicos.

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2.1. Antecedentes fisiológicos. Incluye la evaluación de las etapas del
crecimiento y desarrollo, desde la infancia hasta la adolescencia; desarrollo
psicosexual: definir menarquia, ciclos menstruales (periodicidad, duración,
cuantía y fecha de la última menstruacción), menopausia y climaterio,
primeras relaciones sexuales, promiscuidad, número de parejas y
homosexualidad. En cuanto a la alimentación debe prestarse interés a los
requerimientos calóricos, composición y proporción de nutrientes y
ajustados al momento metabólico fisiológico y fisiopatológico. Interrogar
sobre hábitos como el consumo de tabaco, alcohol, café o drogas (cantidad
y frecuencia); sueño, recreación y hábitos higiénicos.

2.2. Antecedentes patológicos. Con relación a "enfermedades" puede


preguntarse por entidades concretas, algunas muy frecuentes y conocidas,
como son las eruptivas en la infancia. Interrogar por síntomas frecuentes o
característicos, o grupos de enfennedades que correspondan a los distintos
aparatos o sistemas; por ej., cardiovascular, renal o digestivo. Definir la
fecha de inicio del problema, edad al sufrir la enfermedad, duración,
complicaciones y tratamiento. Los problemas pueden considerarse desde
un ángulo eminentemente etiopatogénico (CITIFED), tomado del libro
"Diagnóstico diferencial en Medicina Interna": Congénitas, Infecciosas,
Tumorales o neoplásicas, Inmunoalérgicas, Físicas (traumas, hernias),
Endocrino-metabólicas y Degenerativas. En resumen, es prudente indagar
sobre las patologías más comunes, por aparatos y sistemas:

*Respiratorio. Exposición a tóxicos (humo de tabaco o leña, fábricas de


vidrio o asbesto), asma bronquial, tuberculosis, bronquitis crónica y
enfisema.
* Cardiovascular. Fiebre reumática, chagas, hipertensión arterial, sífilis,
insuficiencia coronaria (angor pectoris o infarto del miocardio), soplos
previos e hiperlipidemias.
*Digestivo. Úlcera péptica, gastritis, litiasis vesicular, cáncer (estómago
y colon), alcoholismo, hepatitis viral, cirrosis hepática, pancreatitis y
síndrome de malabsorción.
* Urinario. Litiasis renal, insuficiencia renal, glomerulonefritis
(hipertensión arterial, edema y hematuria).
*Ginecológico. Gonorrea, chancros, leucorrea, flujo vaginal, condilomas y sífilis.
*Endocrino. Diabetes mellitus, bocio, hiper o hipotiroidismo.
* Neurológicos. Epilepsia, tumores y accidentes cerebrovasculares.
* Psiquiátricos. Demencias, homosexualidad, síndromes depresivos y
de angustia. ·

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* Infecciosas. Eruptivas (varicela, sarampión y rubéola), SIDA,
tuberculosis, lepra y enfermedades de transmisión sexual.

2.3. Antecedentes quirúrgicos y traumáticos. Precisar la fecha de


intervenciones quirúrgicas o admisiones previas, en cuyo caso, debe
revisarse cuidadosamente la historia hospitalaria anterior.

2.4. Antecedentes obstétricos. Defmir si han habido abortos y embarazos,


y en caso positivo establecer su número, evolución y características de los
partos. El embarazo puede ser de evolución normal con parto simple, natural
de término (PSNDT) o por cesárea.

2.5. Antecedentes socioeconómicos. Considerar la definición de estrato


social sobre la base de las características del trabajo realizado: Proletariado
urbano y rural, constituido por trabajadores manuales que obtienen sus
medios de subsistencia con el trabajo fisico, retribuido en forma de salario
normal diario. La denominada "clase media" que agrupa trabajadores
manuales calificados o técnicos, profesionales y empleados de nivel inferior
y medio. La "clase media alta" formada por técnicos y profesionales de
nivel intermedio y superior, y la "clase alta": empresarios, industriales y
funcionarios de alto nivel.

En cuanto al nivel de ingreso per cápita puede considerarse una escala


tentativa y móvil de salarios al mes; sumamente inestable en los paises en
vías de desarrollo.

Ingresos bajos: Igual o menor que un salario mínimo


Ingreso medio: 3 a 9 salarios mínimos
Ingreso alto: 1O a 15 salarios mínimos ·
Ingreso elevado: Más de 15 salarios mínimos

2.6. Antecedentes epidemiológicos. Es muy importante el lugar de


procedencia y los sitios donde el paciente ha vivido o frecuentado (paseos,
excursiones, cuevas y ríos). Contacto con animales domésticos o salvajes,
palomares o gallineros. Las diferentes actividades o trabajos que ha
desempeftado (mecánico, veterinario o matarife) . Los aspectos de
"saneamiento ambiental" involucran las características de la vivienda en
cuanto a calidad de la construcción, densidad de población, hacinamiento
y servicios (disposición de basuras, aguas blancas y negras). Es necesario
indagar lo relativo a ciertas acciones preventivas e inmunizaciones : BCG,
polio, triple, (difteria,tosferina y tétanos), BCG, tri val ente viral (sarampión,
rubéola y parotiditis) meningitis, fiebre amarilla y hepatitis (Ay B).

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EXAMEN FÍSICO

CONDICIÓN GENERAL DEL PACIENTE


En el momento mismo de iniciar la entrevista se hace una especie de
"inspección general", de la que se deducen algunos detalles importantes del
paciente: aparente estado de salud, afección aguda o crónica, facies, actitud
o postura, niveles de conciencia, estado de hidratación, nutrición, tipo
constitucional y signos vitales.

Esta primera etapa del examen es de extraordinaria importancia en la


evaluación del paciente grave o "crítico", debido a que permite defmir grosso
modo el estado de las funciones respiratoria, cardiovascular, renal e integridad
del SNC y mental.

l. Facies. (dellatinfacies cara). Desde la antigüedad, la "expresión del


rostro" ha sido un elemento de máxima trascendencia en el diagnóstico
médico: cólera, sufrimiento, angustia o depresión. De hecho, la enfermedad
imprime su huella en el rostro. En algunos casos con características muy
específicas; he aquf algunas facies que orientan al diagnóstico:

Abotagada. Se caracteriza por edema palpebral, es cachetudo y la piel


es pálida. Se observa en el síndrome nefrótico, hipotiroidismo y la
desnutrición
Hipocrática. La cara es demacrada, con la nariz afilada, ojos y sienes
hundidos, color de la piel grisácea y mirada anhelante. Es común en el
cáncer terminal, desnutrición extrema, deshidratación severa y en el
"autocanibalismo" de los estados sépticos.
Pletórica. La cara es congestiva o rubicunda: fiebre, poliglobulia y
alcoholismo
Esteroidea. Es una cara de luna llena, con mejillas abultadas y pletóricas,
acné, bigote y vellos en los carrillos. Se debe al exceso de corticoesteroides
endógenos o exógenos.
Leonina. Infiltración de la piel de la frente, arcos superciliares, mejillas y
mentón; además, alopecia de las cejas, nariz aplastada y ensanchada por
perforación del tabique. Es patognomónica de la lepra lepromatosa.
Lúplca. Es un eritema en "alas de mariposa" que abarca el dorso de la
nariz y mejillas; frecuentemente respeta los surcos nasogenianos. Es propia
del lupus eritematoso sistémico.

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Sardónica. El paciente contrae involuntariamente los músculos faciales,
particularmente los risorios, imitando una risa sin emotividad. Es
característica del tétanos.
Inexpresiva. El paciente carece de mímica, la cara es rígida y no puede
expresar las emociones en su rostro. Se observa en la enfermedad de
Parkinson y por el uso de fenotiazinas.
Anhelante. El paciente tiene una mirada perpleja, ojos exorbitados, aleteo
de la nariz y con cianosis peribucal. Se observa en la insuficiencia cardíaca
y respiratoria descompensada.

2. Actitud o postura. Se refiere a la posición que adopta el paciente:


sentado, al deambular o en el lecho. Algunas de estas posiciones alivian el
dolor y en ciertos casos pueden sugerir problemas específicos:
semisentada, en la ortopnea de la insuficiencia cardiaca; acurrucada,
en la pancreatitis aguda y tetralogía de Fallot; genupectoral, como en
"plegaria mahometana", en el derrame pericárdico y, en "gatillo de fusil",
en la meningitis. Muslo flexionado sobre el abdomen, en la apendicitis
aguda; decúbito lateral, en el derrame pleural (el paciente se acuesta
sobre el lado enfermo). En el tétanos se presenta el opistótonos,
caracterizado por una contractura generalizada del dorso, que lo coloca
en arco.

3. Niveles de conciencia. La definición del "nivel de conciencia"


puede incluir algunos ingredientes subjetivos y problemas de
nomenclatura, que se prestan a discordias en las revistas hospitalarias.
Habitualmente se describen los siguientes "estados de conciencia".

Confusión o somnolencia. Puede haber desorientación en tiempo y/


o espacio, respuesta coherente pero retardada, disminución de la
perceptividad y reactividad a estfmulos externos. Es común con el uso
de sedantes y en las encefalopatias tóxico-metabólicas (urémica,
hepática, hipercápnica y por sepsis en los ancianos).
Estupor (del latín stupor, embotamiento). El paciente se encuentra
en aparente estado de inconsciencia y desorientación temporoespacial;
sin embargo, responde al estimulo verbal "respuesta al llamado". En
algunos casos, esta respuesta puede ser menos elaborada y al azuzar o
irritar al paciente, respone con un simple gesto, apertura de los ojos o
movimiento de alguna extremidad o segmento. Es muy común en
pacientes con traumatismo encefalocraneano (TEC), periodo post
convulsiones y estados sépticos.

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Coma (del griego koma, sopor). La definición clásica del coma es la
~'pérdida de las funciones de la vida de relación con peristencia de la r
actividad vegetativa"; puede ser una concepción muy fisiológica pero
poco útil en la clínica, dado que el elemento fundamental que establece
la diferencia entre el estupor y el coma es la ausencia de "respuesta al
llamado" en este último. De hecho, existen distintos grados de
profundidad del coma, desde el paciente que no responde al llamado
pero sí a otros estímulos externos, hasta el sujeto que no sólo muestra
pérdida de la motilidad y sensibilidad, sino incluso incapacidad para
regular los signos vitales. En esta condición, es sumamente importante
el examen periódico del paciente; para tal fin, se propone la escala de
G lasgow, que aunque no reporta signos de focalización neurológica ni
lesiones específicas del SNC, las cifras que se obtienen son de notable
valor pronóstico y terapéutico del paciente en coma.

ESCALA DE GLASGOW

Respuesta verbal Orientado y conversa 5


Desorientado y conversa 4
Palabras incoherentes 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1
Apertura ocular Espontánea 4
Por indicación verbal 3
Al dolor 2
Sin respuesta 1
Respuesta motora Por indicación verbal 6
al estimulo doloroso Localiza áreas del dolor 5
Retirada en flexión al estímulo doloroso 4
Postura de decorticación 3
Postura de descerebración 2
Sin respuesta 1
Total 3 a 15

Como es obvio, una evaluación alrededor de 5 involucra un estado de


gravedad y de pobre pronóstico.

La respuesta motora normal consiste en una retirada o rechazo a un


estímulo doloroso; el movimiento de las extremidades confmna la indemnidad
de la vía aferente (sensitiva) y eferente (motora). En la postura de
decorticación el paciente funciona a nivel del di encéfalo por pérdida de la
acción cortical hacia éste; un estimulo nocivo produce una respuesta
inapropiada y estereotipada que se caracteriza por flexión de los brazos,
muñecas y dedos, con aducción de las extremidades superiores; en los

24

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miembros inferiores: extensión, rotación interna y flexión plantar. En la postura
de descerebración, el paciente funciona a nivel del mesencéfalo,
protuberancia y bulbo, por destrucción grave, bilateral, de los hemisferios
cerebrales; ésta se caracteriza por opistótonos con los dientes apretados,
los miembros superiores rígidamente extendidos, aducidos e hiperpronados'
y, los miembros inferiores extendidos con flexión plantar.

Se entiende por "delirio" a un estado de desorientación temporo- espacial,


acompañado de agitación psicomotriz, incoherencia al hablar, verborrea y
alucinaciones; se puede observar en los estados de drogadicción. Existe
una variedad de coma denominado "vigil, aquinético o estado vegetativo
persistente" en el cual el paciente parece estar despierto, pero no responde
al llamado y es absolutamente imposible establecer alguna forma de
comunicación; es una situación de mal pronóstico que debe ser bien valorada
por el médico para no crear expectativas falsas a los familiares ante una aparente
mejoría

4. Estado de hidratación. Puede establecerse clínicamente de acuerdo a


los siguientes parámetros: humedad de la piel y mucosas, turgencia o
elasticidad de la piel, tono ocular, frecuencia y amplitud del pulso arterial,
presión arterial y el volumen de la diuresis.

En la deshidratación moderada el sujeto ha perdido de un 4 a 6 % de su


peso corporal en agua; la lengua es pastosa, los rasgos faciales son
acentuados (nariz perfilada y pómulos salientes) y la diuresis disminuida.
En la deshidratación grave se ha perdido entre un 8 y un 1O % del peso
corporal, la lengua está seca, los ojos hundidos y los globos oculares
blandos; en individuos jóvenes tiene valor el denominado "signo del
pliegue"; éste se caracteriza por que al plegar la piel permanece arrugada
por más de 5 segundos; la diuresis está muy disminuida y hay alteraciones
hemodinámicas dadas por disminución de la presión arterial sistólica y el
aumento de la frecuencia del pulso hasta hacerse filiforme. En los ancianos
se determina por el grado de humedad de la axila.

La diuresis normal para un individuo de peso y edad promedio se estima


alrededor de 1500 mi diarios y oliguria menos de 500 mi diarios. La
determinación de la "diuresis horaria" es muy importante en los pacientes
críticos y debería mantenerse por encima de los 30 mi/hora.

S. Estado de nutrición. La relación existente entre el peso y la talla


constituye un buen índice de evaluación del estado nutricional. El denominado
''peso ideal" puede estimarse en fonna rápida restando 100 a la talla en centímetros

25

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(al resultado se le reduce 5% al hombre y 1O% a la mujer); por ej., una mujer de
1,60 m debería pesar 54 Kg. No obstante la correspondencia entre peso y talla
no significa necesariamente un buen estado nutricional. De hecho, los pacientes
graves reciben y retienen cantidades importantes de líquidos en pocas horas,
modificando su peso en corto tiempo. Una evaluación más compieta del estado
nutricional incluye los índices antropométricos, función muscular, proteínas
viscerales (albúmina, prealbúmina y transferrina) y las pruebas cutáneas. El
índice de masa corporal es muy útil para precisar el estado nutricional de un
paciente, porque toma en cuenta la estatura; se calcula dividiendo el peso en
Kg entre el cuadrado de la talla; por ej. un individuo de 70 Kg que tenga una
estatura de 1,60 m (70 entre 1,60 x 1,60) tendrá un índice de masa corporal de 27,
34. Se considera normal de 20 a 24, menor de 20 desnutrición, sobrepeso de 25
a 29 y obeso mayor de 30.

6. Tipo constitucional. El hábito constitucional o "tipo" no tiene hoy la


relevancia del pasado. Según Kretschmer se distinguen los siguientes biotipos:
Tipo pfcnico. Son sujetos de estatura pequeña, cara redondeada, cuello
corto, tórax ancho, abdomen voluminoso y miembros relativamente cortos. Su
arquetipo es la figura de Sancho Panza.
Tipo leptosómico. Son de talla elevada, delgados, de cabeza alargada,
nariz perfilada, cuello largo y tórax extrecho; el abdomen plano y las
extremidades largas y delgadas. El prototipo es Don Quijote.
Tipo atlético. Su estatura es superior a la del individuo promedio, la
cabeza relativamente grande, con arcos superciliares acentuados, nariz gruesa
y mandíbula fuerte. El tórax ancho y fuerte; hombros y espaldas anchos;
manos y pies grandes. El prototipo es Michael Jordan.
Existe relación entre el "tipo constitucional" y el temperamento. En
relación con la enfermedad mental, se ha establecido que por regla general
el pfcnico es de temperamento ciclotímico y muestra mayor predisposición
hacia la enfermedad bipolar. Por el contrario, el leptosómico y el atlético
muestran rasgos esquizoides y pueden sufrir con más frecuencia
esquizofrenia.

7. Signos vitales. Constituyen elementos fundamentales de evaluación


del estado o condición general del paciente. La frecuencia cardiaca, presión
arterial, frecuencia respiratoria y temperatura corporal, son "marcadores"
fundamentales de estado y pronóstico vital, especialmente en situación de
enfermedad aguda.

26

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Frecuencia cardíaca. La "frecuencia cardíaca central" debe ser
determinada por auscultación de la región precordial. En ciertas
circunstancias, como en la fibrilación auricular, puede ser mayor la frecuencia
central que la "frecuencia periférica" percibida por palpación del pulso
humeral. En el adulto los valores normales de la frecuencia cardíaca se
cuentan entre 60 y 90 latidos por minuto, en los niños entre 90 y 1OO. Deben
percibirse algunas otras características del pulso arterial: amplitud, tensión,
ritmo y erotismo (ver capitulo de extremidades).
Presión arterial. Este importante parámetro hemodinámico puede medirse
por métodos directos o cruentos y, otros indirectos o no invasivos. La
medición directa de la presiones "in situ" canulando una arteria periférica
por punción percutánea o por arteriotomfa; ésta constituye una práctica
habitual en unidades de cuidados intensivos y centros de exploración
cardiovascular.
En el ejercicio médico general se utilizan dos métodos indirectos: el
"palpatorio" y el "auscultatorio". En el primer caso, se comprime la arteria y
se toma como presión sistólica aquella que se registra en el manómetro
cuando aparece el pulso arterial. El otro método combina palpación con
auscultación con la ventaja de medir tanto la presión sistólica como la
diastólica. Se requiere un esfigmomanómetro de mercurio o aneroide y
un estetoscopio. El ancho del manguito debe corresponder
aproximadamente a un 40% del perímetro del brazo (12-14 cm en el adulto
promedio). Dado que los ruidos de Korotkoffson de baja frecuencia, se
debería usar la campana del estetoscopio (Fig.l ) .

. - - - - - - ! !_ _ _ ___,
1
BOLSA ;! INFtABLE
¡¡;

Fig. l. Brazalete para toma de presión arterial

Se recomienda registrar la tensión arterial en ambos brazos, en diferentes


posiciones (acostado, sentado y de pie) y por lo menos en uno de los
muslos. Coloque el brazo del paciente a la altura del corazón. Aplique el
manguito a 3 cm por encima del pliegue del codo y ajústelo
convenientemente, de tal forma que el centro de la bolsa inflable se aplique

27
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sobre la arteria humeral. En primer término determine la presión sistólica por
el método palpatorio. Ahora eleve la presión del esfigmomanómetro a 1O o
20 cm por encima de la presión sistólica determinada por palpación.
Previamente coloque la campana del estetoscopio sobre el punto donde se
palpa la arteria, reduzca la presión a una velocidad constante de 2-3 mm/
seg. A medida que la presión desciende escuche la aparición de los primeros
ruidos Korotkoff (1° fase), ese valor corresponde a la presión sistólica;
seguidamente los ruidos se hacen mas intensos (2° fase); luego se hacen
secos como un .. tiro de pistola .. {3° fase); en seguida bajan de intensidad
bruscamente (4° fase); la desaparición total marca el valor de la presión
diastólica. En algunos sujetos con ateroesclerosis severa o con insuficiencia
de la válvula aórtica los ruidos nunca desaparecen, razón por lo que se toma
la fase 4° para definir la presión diastólica.

La .. hipertensión arterial .. es signo, síndrome y enfermedad (enfennedad


vascular hipertensiva). El hallazgo de cifras tensionales elevadas debe
confrontarse con un examen clínico cuidadoso del aparato cardiovascular,
fondo del ojo y algunos exámenes complementarios (electrocardiograma,
radiografia del tórax, creatinina, sodio, potasio y examen de orina).

La "hipertensión sostenida" implica el comprobar este aumento en tres


tomas diferentes no consecutivas, preferiblemente con el paciente en reposo
y tranquilo y transcurridos algunos dias entre una y otra detenninación. La
consideración de los valores de la presión diastólica permite establecer una
escala de valor pronóstico y terapéutico en consideración al compromiso
progresivo y/o simultáneo de los denominados "órganos blanco" de la
hipertensión: cerebro, corazón y riñón.

Clasificación de la hipertensión arterial para adultos


mayores de 18 años (JNC 7 ).
Categoría Tensión arterial sistólica Tensión arterial diastólica
Normal < 120 <80
Prehipertenso 120 a 139 80a89
Hipertensión arterial
Grado 1 140- 159 90-99
Grado2 >160 > 100
En niños menores de 12 años se utilizan tablas especiales de referencia
con valores percentiles.

28

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La presión arterial media se calcula según la siguiente fórmula:
PAM Presión sistólica + 2 diastólicas
3
La "presión arterial media" es la presión efectiva de perfusión tisular
(ideal por encima de 85 mm Hg). Su determinación es útil en situaciones de
insuficiencia ventricular izquierda y traumatismo encefalocraneano (presión
de perfusión cerebral = PAM - presión intracraneana). Igualmente es muy
útil en la preservación del parénquima renal en situaciones de hipovolemia.

8. Frecuencia respiratoria. Una evaluación práctica de la función


respiratoria incluye la determinación de la frecuencia respiratoria, normalmente
entre 16 y 20 vent/min; signos de "dificultad respiratoria" y el "tipo de
respiración" predominante, si es torácica o abdominal. La existencia de
dificultad respiratoria puede expresarse por el aumento de la frecuencia,
aleteo nasal y el uso de los músculos accesorios de la ventilación expresados
por tiraje supraclavicular, supraesternal e intercostal. Uno de los índices de
mayor valor pronóstico en la insuficiencia respiratoria aguda es el aumento
progresivo de la frecuencia respiratoria, aún en ausencia de otras
manifestaciones de insuficiencia ventilatoria. Existen signos característicos
de la obstrucción de la vía aérea superior "ruido respiratorio, producido por
secreciones orofaríngeas (gorgoteo), caída de la lengua (ronquido) y edema
o cuerpo extraño en la laringe (estridor).

9. Temperatura. La aparición de "fiebre" es un elemento de trascendental


importancia en el diagnóstico de las enfermedades, ya que de hecho, expresa
la existencia de algunos mecanismos patogénicos fundamentales. En primer
término, la presencia de algún proceso inflamatorio, ya por agentes biológicos
(infección) o agentes fisicos o químicos. Las enfermedades neoplásicas y
auto inmunes también pueden producir elevación de la temperatura corporal.

Para registrar la temperatura se debe tomar el termómetro por el extremo


distal del depósito de mercurio, descender el nivel de la columna de mercurio
por debajo de 36 °C, colocarlo en la zona elegida, dejarlo en contacto con el
cuerpo por un período de 3 a 5 minutos y hacer la lectura inmediatamente. Se
considera una temperatura normal en la axila hasta 36,5° C, en la boca hasta
37° C y en el recto hasta 3 7.5 o C. La curva térmica registrada por semanas
y meses no tiene la relevancia del pasado; actualmente, el uso inmediato
de medidas antipiréticas y la tecnología han abreviado el tiempo para
establecer diagnósticos precoces y tratamientos específicos. Sin
embargo, en la práctica clínica es necesario el registro periódico de la
temperatura "curva febril" (matutina, vespertina y nocturna) para definir

29
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\
la persistencia del proceso morboso o la respuesta terapéutica. A
continuación se describen los tradicionales "tipos" de fiebre.

Fiebre continua. Fiebre persistente con oscilaciones mínimas (menores


de 1o C), sin volver a valores normales; se observa en la fiebre tifoidea y las
neoplasias malignas como la enfermedad de Hodgkin.

Fiebre remitente. Presenta remisiones diarias mayores de 1oC, pero tampoco


se hacen nonnales; se observa en la tuberculosis y enfennedades virales.

Fiebre intermitente. La temperatura asciende por picos diariamente y


luego se hace nonnal, como una exageración del ritmo circadiano. Esta fiebre
se presenta en el paludismo; cuando aparece los días 1 y 3 se llama terciana
(P. vivax) y si son los días 1 y 4 cuartana (P. malarie).

Fiebre recurrente. Es una fiebre continua de duración variable con


desaparición de días a semanas y luego reaparece. En la brucelosis se le
denomina "fiebre ondulante".

Fiebre irregular. Presenta variaciones caprichosas no descritas en ninguno


de los tipos anteriores; es frecuente en las fiebres ficticias o simuladas (Fig. 2).

~~
~~ Continua

Intennltente Recurrente

~
38"

37"

Semanas
Ondulante

Fig. 2. Tipos de fiebre.

30

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,
CAPITULO JI

EXAMEN DE LA PIEL
Y SUS ANEXOS

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. ~ /
1
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EXAMEN DE LA PIEL Y SUS ANEXOS
Los procedimientos fundamentales para el examen de la piel son la
inspección, la palpación y una lente de aumento como un auxiliar valioso.
Debe disponerse de buena iluminación natural o también una luz blanca y
difusa fluorescente; la temperatura del ambiente donde se va a realizar el
examen no debe ser muy fría. El médico debe actuar con delicadeza,
tranquilidad, comodidad y consideración con el pudor del examinado; el
paciente debe quitarse parcialmente las prendas de vestir. La observación se
hará por regiones; primero, las partes expuestas, como cuero cabelludo,
cara, boca, cuello, brazos, manos y uftas; después la porción anterior del
tórax, espalda, abdomen, muslos, piernas y pies. Los médicos que en lugar
de un examen sistemático realizan una evaluación fragmentaria o desordenada,
recogen datos incompletos o impropios.
En el examen de la piel se buscan alteraciones generales como el color,
textura, humedad, movilidad y turgencia o elasticidad.
Color. Depende nonnalmente de factores tales como el grupo étnico,
nacionalidad y la frecuencia o grado de exposición a los rayos solares. También
influyen en el color de la piel, el espesor, grado de vasodilatación y el depósito
de pigmentos. La piel puede ser pálida por diferentes factores: anemia, cáncer,
desnutrición, insuficiencia renal, espesamiento patológico de la piel
(hipotiroidismo), vasoconstricción, lipotimia, síncope y shock; rubicunda o
rojiza por vasodilatación periférica, aumento de la hemoglobina (poliglobulia
de las grandes alturas y policitemia) o por dilatación de pequeftos vasos de
la cara como en los alcohólicos, fogoneros y cocineros expuestos a altas
temperaturas; cianótica o azul violácea como ocurre en las enfennedades
cardiopulmonares crónicas; ictérica o amarillenta por aumento de la
bilirrubinemia (ictericia hemolftica, hepatitis, obstrucción de las vías biliares
por cálculos o tumores del páncreas y la colangitis ascendente) o,
hipercarotinemia (por el consumo exagerado de alimentos amarillos como
zanahoria o lechosa); melanodérmlca o tinte oscuro observado en la
insuficiencia corticosuprarrenal, cloasma gravfdico, hemocromatosis y la
argiria; fmalemente, hipopigmentada como en el albinismo, vitiligo, carate y
la lepra. Insistiremos en alguna de las alteraciones del color de la piel.
Ictericia (del griego ílcteros, amarillez). Es la coloración amarillenta de la
piel y de las mucosas teftidas por aumento de la bilirrubinemia (mayor de 1
mg %). Debe buscarse a la luz del dfa y donde mejor resalta es en el fondo
blanco de la esclerótica. Puede ser prehepática como ocurre en las anemias

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hemolfticas (esferocitosis y drepanocitosis); en estos casos la bilirrubina
generalmente no sobrepasa de 4 a 5 mg % y el paciente luce más pálido que
ictérico (ictericia flavínica). Hepática como en la necrosis hepática de las
hepatitis; el color de la piel es anaranjado (ictericia rubfnica). Posthepática u
obstructiva debida a obstrucción de las vías biliares por cálculos o
compresiones por tumores de la cabeza del páncreas; ésta puede acompañarse
de orinas oscuras (coluria), heces blancas (acolia), hipercolesterolemia, y el
color de la piel es verde aceituna (ictericia biliverdínica).

Cianosis (del griego kyanos, azul). Es la coloración azulada de la piel y


mucosas; se observa mejor a la luz del dfa y puede ser central, periférica y
mixta. Las formas raras de cianosis se deben a la presencia de derivados
anormales de la hemoglobina (metahemoglobinemia y sulfahemoglobinemia).
La cianosis central es generalizada y se observa una coloración azulada
en la región peribucal, lengua, labios, mejillas, nariz y pabellones de las
orejas. Se debe a un aumento de la hemoglobina reducida mayor de 5 g %;
coincide con una desaturación de oxígeno de la sangre arterial por debajo de
85 %y una Pa 0 2 menor de 40 mm Hg. Ocurre en varias circunstancias, tales
como la hipoventilación alveolar (asfixia por obstrucción-mecánica de las
vías aéreas, uso de narcóticos, grandes alturas, ambientes enrarecidos y
enfermedad pulmonar obstructiva crónica), trastornos de la membrana
alveolo-capilar (neumonías y atelectasias severas) y los cortos circuitos de
derecha a izquierda como las cardiopatías congénitas cianógenas y el
embolismo pulmonar.

La cianosis periférica es localizada y predomina en los segmentos


acrales (dedos y lechos ungueales) de las extremidades comprometidas. Se
debe a un enlentecimiento local de la circulación periférica por los capilares,
con una mayor extracción del oxigeno arterial; sin embargo, se mantiene
normal la saturación del oxígeno arterial. Se observa en la vasoconstricción
arteriolar, exposición al frío, fenómeno de Raynaud, crioglobulinemia,
obstrucción arterial o trombosis venosa, la congestión venosa de la
insuficiencia cardíaca congestiva y los estados de shock.
Melanodermia (del griego me/anos, negro; der ma, piel). Es la aparición
de un tinte negruzco en la piel debido al aumento del pigmento melánico. Es
variable según los grupos étnicos y la exposición al sol. Hay regiones del
cuerpo, como los pezones, la linea media abdominal, las partes genitales y el
contorno de los orificios naturales que son más pigmentados. La
melanodermia difusa más intensa y que afecta también las mucosas, es la
observada en la insuficiencia corticosuprarrenal crónica o enfermedad de

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Addison. La hemocromatosis o diabetes bronceada se caracteriza por una
pigmentación oscura debida a depósitos de hemosiderina en la piel.

Textura. La textura varía según la edad, sexo y región de la piel que se


examine; puede ser blanda, dura, suave o áspera. Es fría, tibia o caliente,
según la cantidad de células adiposas de la porción más profunda de la
dermis, la circulación de la sangre y la cantidad de queratina.
Humedad. Puede ser seca (deshidratación e hipotiroidismo); húmeda por
difusión de agua a través de la piel (sudor) y oleaginosa por la mayor
lubricación dependiente de las glándulas sebáceas (aumentada en el acné).
Movilidad. Mayor o menor según la facilidad que tenga para moverse
sobre el plano profundo (disminuida en la esclerodermia).
Turgencia o elasticidad. Esta se refiere a la rapidez con la cual la piel vuelve
a su lugar al tratar de estirarla (disminuida en la deshidratación y la senilidad).
Existen dos criterios importantes en la exploración de la piel: el topográfico
y el morfológico.
Criterio topográfico. Se refiere al número y distribución de las lesiones.
Deben anotarse las siguientes características: ubicación de las lesiones en
zonas o regiones, el predominio en alguna área y precisar simetría o asimetría;
por ej., las lesiones eritematopapulares se ubican en la región del tórax, a
predominio submamario y son bilaterales. Pueden ser localizadas (aisladas),
regionales (tórax o abdomen), generalizadas (en varias regiones) y
universales (incluye uñas, cuero cabelludo y mucosas).

Criterio morfológico. Se fundamenta en el conocimiento de las lesiones


elementales y su descripción. Deben anotarse la forma, tamatlo, color,
características de los bordes, límites y fondo. La palpación puede ofrecer
datos interesantes sobre la superficie, consistencia y sensibiliadad. Las
enfermedades de la piel ofrecen un aspecto muy variado y polimorfo según
el estado de evolución. No es frecuente observar lesiones típicas debido a la
aparición de elementos secundarios por la cronicidad de ciertos procesos y
a las modificaciones que le ocasionan los medicamentos tópicos no bien
indicados. El diagnóstico depende más de la experiencia del clfnico que del
conocimiento teórico.
Las lesiones elementales se clasifican en primarias y secundarias. Las
primarias son las alteraciones primitivas de una piel previamente sana y
aparecen en la fase inicial o aguda de la enfermedad; las más importantes son

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las manchas o máculas, pápulas, vesículas, pústulas, tumores y nódulos.
Las secundarias son secuelas evolutivas de las primeras y surgen en la fase
crónica o avanzada como consecuencia de la misma enfermedad,
traumatismos o efecto de medicamentos tópicos; las más frecuentes son las
fisuras, úlceras, costras, escaras, cicatrices, atrofias, erosiones, esclerosis,
escamas, liquenificación y queratodennia.

LESIONES PRIMARIAS DE lA PIEL (Fig. 3).


1.- Máculas (del latín, maculae, mancha). Son alteraciones de la coloración
de la piel; planas, limitadas y sin modificaciones de sus otras características.
Pueden ser vásculo-sanguíneas (roséola, eritema, púrpuras y telangiectasias),
pigmentarias y artificiales que son pennanentes, como los tatuajes.
Roséola (del latín roseus, rosado). Se caracteriza por una congestión
localizada de los vasos de la piel en fonna redondeada u ovalada y que
desaparece a la presión; se observa en personas exageradamente timidas
sometidas a estrés y en la roséola sifilítica.
Eritema (del griego erythema, rubicundez). Se debe a a una congestión
genera_lizada de los vasos cutáneos, sin limites definidos y también desaparece
a la presión, como ocurre con la exposición al sol. El eritema de la piel se
denomina con mayor precisión exantema y el de las mucosas enantema. El
eritema generalizado, puede adoptar dos formas fundamentales: el
escarlatiniforme (cuando dentro de la lesión eritematosa no hay áreas de
piel sana), se observa en la escarlatina, y el morbiliforme (de morbillo,
sarampión) cuando en la lesión existen áreas sanas o no eritematosas, como
en el sarampión y la rubéola. El eritema también puede ser tóxico, de origen
interno o autotóxico o externo por medicamentos; de origen neurovegetativo
como el eritema púdico y, el de origen traumático y ténnico.
Púrpuras. Son manchas hemorrágicas que no desaparecen a la presión,
se deben a extravasación sanguínea y se denominan equimosis (del griego
ekchmosis extravasarse, la sangre) cuando son de fonna y extensión variables;
petequias (del latín pestechia, peste) cuando son puntifonnes, y vlbices (del
latín vibix, latigazo) cuando son lineales.
Telangiectasias (del griego té/os, lejos; angeion, vaso y ektasis,
dilatación). Es la dilatación pennanente de los capilares superficiales, que
puede ser puntifonne, lineal y de coloración rojiza o azulada; se observa en
la nariz de los alcohólicos y cirróticos.

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Máculas pigmentarias. Pueden ser debidas a la acumulación del
pigmento normal o melanina como sucede en Jos lunares o nevos y las pecas
o efélides. La melanodermia localizada se observa en la neurofibromatosis
de von Recklinghausen (manchas café con leche) y el cloasma, que es una
melanodermia de las mejillas asociada al embarazo, anticonceptivos orales y
medicamentos. La ausencia o desplazamiento del pigmento se observa en la
leucodermia y el vitiligo y, la disminución del mismo o hipocromía, en la
pitiriasis alba.

Fig. 3. Representación esquemática de las lesiones primarias de la piel.

2.- Pápulas (dellatínpapula). Son pequeñas elevaciones sólidas y bien


limitadas sobre la superficie de la piel, menores de 1 cm. de diámetro, debidas a
una exudación o proliferación de algunos de los elementos constituyentes de la
piel y se resuelven espontáneamente sin dejar cicatriz, tal como sucede con las
picaduras de mosquitos. Cuando la pápula mide más de 1 cm. se denomina
placa, como ocurre en la lepra y la psoriasis. Las ronchas o habones son pápulas
congestivas por edema dérmico, aplanadas, extensas, pálidas o eritematosas,
que pueden desaparecer en minutos u horas, tal como sucede en la urticaria.
3.- Tubérculo (dellatin tuberculuin, tumor tuberosidad). En el sentido
dermatológico es una pápula, pero está situada más profundamente,
afectando toda la epidermis y dermis; un ejemplo son los tubérculos de
Morgagni de la areola mamaria; cuando es patológico puede dejar cicatriz
por comprometer la capa germinativa de la piel. El nódulo (del latín nodulus,
nudo pequeño) es una elevación bien limitada, mayor de 1 cm., sólida, situada
por debajo de la dermoepidermis, en la profundidad del tejido celular
subcutáneo; es más palpable que visible y obviamente la piel se puede
deslizar sobre él y no deja cicatriz, características éstas que lo diferencian del
tubérculo; son ejemplos, los nódulos reumáticos, los lipomas y las
adenopatías por linfomas o tuberculosis ganglionar. El tumor es una
neo formación celular infiltrativa de la dermo-epidermis, sólida, exuberante,
bien limitada y elevada, que generalmente es de origen neoplásico como los
carcinomas (epidermoide y espinocelular) de la piel y las verrugas vulgaris; al
describirlos se debe insistir en algunas características como: localización,
forma, dimensiones, superficie, consistencia, sensibilidad y movilidad.

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4.- Furúnculo. Es la inflamación del folfculo pilosebáceo por el
Staphy/ococcus aureus y provoca supuración y necrosis. El ántrax es una
acumulación de furúnculos.
5.- Vesfculas (del latín vesicula, vejiga). Son pequeftas elevaciones
circunscritas de la epidermis con un contenido liquido, claro, no purulento y
por regla general son multiloculares; son menores de 0,5 cm como las del
herpes labial. Las ampollas son vesículas mayores de 0,5 cm. como las
observadas en las quemaduras. Las jlictenas se deben a la confluencia de
varias ampollas y miden más de 2 cm.
6.- Pústula. (del griego pyon, pus). Es una vesícula cuyo contenido se
ha convertido en pus; al resolverse deja cicatriz por comprometer la dermis,
como sucede en la lechina o varicela.

LESIONES SECUNDARIAS DE LA PIEL (Fig. 4).


1.- Fisura (dellatínfissura, hendidura). Es una solución de continuidad
lineal de la epidermis, con exposición de la dermis pero sin pérdida de tejido.
Se produce en una piel ya alterada por un proceso patológico como el que
ocurre en los pliegues digitales afectados de "pie de atleta" y las "boqueras".

2.- Úlcera (del latín ulcus, llaga). Es una pérdida de sustancia de los
tegumentos que comprenden la epidermis y una parte o la totalidad de la
capa germinal o papilar (corion) de la dermis, por lo que deja cicatriz. Son
ejemplos el chancro sifilítico y las úlceras de decúbito.

3.- Costra (del latín crusta). Es una concreción que resulta de la desecación
del suero, sangre o pus que se producen en ciertas lesiones exudativas. El
color depende de la naturaleza de la secreción: de color miel (melicéricas)
cuando es suero; rojo oscuro si se trata de sangre y amarillo verdoso en el
caso del pus.
4.- Exulceración o erosión (dellatin ex, fuera; ulceratio, úlcera). Es una
pérdida de sustancia muy superficial que sólo interesa la epidermis, razón
por la que cura dejando una mancha pigmentada, pero sin cicatriz. Puede ser
secundaria a una pústula, vesícula o flictena superficial.
5.- Excoriación (dellatin ex, fuera; corion, piel). Es un enrojecimiento de
la piel, generalmente provocado por el rascado, con pequeflas hemorragias
puntifonnes o lineales. Es la clásica lesión del rasgufto con las uftas o el eczema.

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6.- Escara o úlcera de decúbito. Resulta de la necrosis del tejido por
efecto de la presión sobre las superficies óseas. En pacientes parapléjicos es
frecuente que alcance grandes dimensiones y con exposición del hueso
(sacro y trocánter mayor). Por lo general se observa una costra negra o
parduzca que cubre la úlcera.

7.- Cicatriz (dellatin cicatrix). Es una neoformación tisular para reparar


una pérdida de sustancia o de un proceso inflamatorio. Las cicatrices pueden
ser viciosas o queloides; esta última es una cicatriz exuberante, gomosa,
lisa y brillante.

8.- Atrofia. Es un adelgazamiento de la piel con desaparición de los


surcos cutáneos. La piel se ve brillante y traslúcida. Se debe a una disminución
del número y volumen de los elementos dérmicos. Se observa en las estrías
nacaradas del embarazo o los obesos y en los ancianos.

9.- Esclerosis o esclerodermia (del griego sk/eros, duro; derma, piel).


Es el espesamiento y endurecimiento de la piel por desarrollo de tejido
fibroso, algunas veces adherida al tejido celular subcutáneo. La piel se hace
más firme, acartonada, lisa, nacarada, con aumento de la consistencia, más
dificil de plegar y con notable disminución de su elasticidad. Se ve en la
esclerodermia.

10.- Queratodermia (del griego keratos, cuerno; derma, piel). Es un


aumento del espesor de la capa córnea de la piel. Las formas localizadas más
frecuentes son los callos. En los ancianos, las placas de queratosis senil
pueden ocultar un carcinoma de células basales.

11.- Escamas o descamación (del latín squama). Son lesiones laminadas,


secas o grasosas que provienen del proceso de queratinización del estrato
córneo de la epidermis; se pueden observar en la tifta y dermatitis
seborreica.

12.- Liquenificación (del griego fichen, liquen). Es una modificación


crónica del aspecto y de la estructura de la piel por el roce o el rascado.
Consiste en un engrosamiento de todas las capas de la piel, con exageración
del cuadriculado y los surcos cutáneos. Se observa en la dermatitis atópica
y es común en la piel del campesino.

13.- Mixedema. (del griego myxa, mucus; oidema, tumefacción). Es un


endurecimiento, sequedad y engrosamiento de la piel por infiltración de
una sustancia mucoide, observada en el hipotiroidismo. La piel se presenta
de color amarillenta y la compresión digital no deja fóvea.

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14.- Estrías. Consisten en lineas deprimidas de piel fina y enrojecida,
que luego se hacen blancas, lisas y brillantes. Se deben al rompimiento
y retracción de las fibras elásticas. Son ejemplo las estrías nacaradas del
embarazo.

Fisura Ulcera Costra

Cicatriz Escama Uquenificación

Fig. 4. Representación esquemática de las lesiones secundarias más


comunes de la piel

EXPLORACIÓN DE LOS ANEXOS


Uftas. Normalmente las uftas de los dedos de las manos deben ser lisas y
transparentes y deben estar insertadas uniformemente en el lecho ungueál
subyacente. No debe descuidarse el examen de su color, aspecto, forma,
tamafto, espesor y resistencia. Las uftas deben ser observadas detalladamente
y con buena luz. A veces son asiento de enfermedades primarias, tales como
la onicomicosis y paroniquia o, ser el reflejo de enfermedades sistémicas
como la psoriasis, la endocarditis infecciosa (hemorragias en astiiia); las uftas
en cuchara o coiloniquia (aplanadas y quebradizas) de las anemias ferroprivas;
uftas en vidrio de reloj y dedos en palillo de tambor de ciertas cardiopatías
cianógenas y neumopatfas.

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Pelo. El pelo del cuero cabelludo, facial, axilar, pubiano y corporal debe
ser objeto de la atención del examinador. Está muy relacionado con la acción
de las hormonas sexuales y por consiguiente con la edad y sexo del paciente.
La falta patológica de pelo se llama alopecia; y su blanqueo canicie. La
disposición del pelo del pubis en el hombre adopta una forma romboidal y en
la mujer triangular. La exageración normal del desarrollo piloso se denomina
hipertricosis y la exageración y distribución patológica, hirsutismo.

- Hipertricosis. Consiste en un gran desarrollo piloso de las áreas donde


normalmente existen pelos en la mujer pero sin signos de virilismo;
generalmente es heredo familiar y es frecuente en la ancianidad.
- Hirsutismo. Consiste en el desarrollo patológico exagerado del pelo y
en sitios no habituales de la mujer (barba, tórax y abdomen); cursa con
virilismo (acné, cambios de la voz, desarrollo muscular, crecimiento del clítoris
y alopecia de regiones temporales). Se ve en patologías endocrinas como los
tumores suprarrenales, de ovario e hipófisis o al uso de medicamentos como
la testosterona y los esteroides anabólicos.

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,
CAPITULO 111

EXAMEN DE LA CABEZA
YDELACARA

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EXAMEN DE LA CABEZA Y DE LA CARA
Este capítulo incluye la exploración externa y superficial del cráneo y de
la cara, el examen ocular, estudio de la nariz y las fosas nasales, el examen de
los oídos, la exploración de la boca, los maxilares y la garganta.

1.- Examen del cráneo. La posición de la cabeza puede sugerir algunas


situaciones concretas: desviada hacia un lado (tortícolis), hacia atrás (tétanos
y meningitis), o más bien inclinada hacia adelante y hundida entre los hombros
(enfermedad de Parkinson y depresión). Algunos movimientos anormales
son particularmente evidentes: signo de Musset en la insuficiencia aórtica
(sacudidas rítmicas de la cabeza con los latidos cardíacos; se precisa mejor
viendo al paciente en posición sentada y de perfil), tics y movimientos
extrapiramidales. El tamaño y forma del cráneo determina algunas
anormalidades con nombres específicos: macrocefalia (cráneo grande: como
en la hidrocefalia y acromegalia); microcefalia (cráneo pequeño: como en la
sífilis congénita y encefalitis); acrocefalia (aumento de altura: como en la
esferocitosis hereditaria); braquicefalia (cráneo casi redondo) y dolicocefalia
(más largo en el plano longitudinal).

La inspección del cuero cabelludo debe ir seguida de una palpación


cuidadosa en búsqueda de puntos dolorosos, depresiones o prominencias
anormales. Detalles importantes se relacionan con el color, grosor, cantidad
y forma de implantación del cabello. En los hombres muestra una curva de
convexidad anterior con entradas frontoparietales. En las mujeres dibuja
sobre el cráneo una curva de concavidad anterior. En los sujetos desnutridos
el pelo se aprecia delgado y frágil, frecuentemente decolorado en forma
desigual con aspecto franjeado muy característico (signo de la bandera) y en
el hipotiroidismo es áspero, seco y quebradizo.

Cabe apreciar igualmente cicatrices, secreción o escamas, zonas de alopecia


que pueden ser circunscritas descamativas o eritematosas (tiña, alopecia areata
y lupus discoide), difusas (radioterapia, antineoplásicos, intoxicación con talio
y sífilis secundaria). El hallazgo de prominencias o depresiones anormales y
puntos dolorosos es importante en el traumatismo encefalocraneano.

2.- Examen de la cara. Incluye la exploración de los puntos dolorosos y


el examen de las cavidades naturales y sus contenidos: ojos, fosas nasales,
oídos, boca y garganta.

2.1. Puntos dolorosos. La compresión de los sitios de emergencia de los


nervios supraorbitario, infraorbitario y dentario inferior por los agujeros

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correspondientes puede provocar dolor cuando existe inflamación del V par
craneal (neuralgia del trigémino). Estas zonas se denominan "puntos de
Valleix" de la cara y pueden confundirse con la proyección de los senos
paranasales frontales, etmoidales y maxilares cuando se desarrolla un estado
inflamatorio-infeccioso (sinusitis). En la sinusitis frontal se despierta dolor
a la presión en el ángulo superointemo de la órbita; en la etmoidal, en la raíz
de la nariz, y en la maxilar, en la fosa canina. El antecedente de afección gripal
previa con rinorrea o secreción purulenta, obstrucción nasal y fiebre, y la
técnica de la diafanoscopia facilitan el diagnóstico.

Para realizar la diafanoscopia, el paciente debe ubicarse en un cuarto


oscuro y aplicarse una fuente de luz en forma apropiada sobre el ángulo
interno de la orbita para observar la transiluminación de los senos frontales
por encima del arco superciliar. Para visualizar los senos maxilares la fuente
de luz se introduce dentro de la boca, exigiendo al paciente cerrar los
labios sin morder, luego se desplaza dentro de la boca aproximándose a la
pared interna del maxilar; puede verse una zona iluminada por debajo de
la órbita y en óptimas condiciones se delimita la cavidad completa del
seno. Si existe sinusitis el seno afectado se ve opaco y no hay
transiluminación. Es importante destacar que para el diagnóstico de
ocupación de los senos paranasales, hoy día se prefiere la radiografía y la
tomo grafía computarizada.
2.2. Examen ocular. El examen ocular incluye las estructuras externas
como las cejas, párpados, conjuntivas, limbo esclerocorneal, córnea y las
reacciones pupilares. La medición de la agudeza visual, la evaluación del
fondo del ojo, el estudio de los movimientos oculares y la estimación de la
presión intraocular se revisan en el capítulo de exploración de pares craneales
(examen neurológico).

Normalmente el párpado superior cubre un tercio del iris. Los xantelasmas


son pequeftas placas amarillentas, localizadas en los párpados, indoloras, de
diferentes tamaftos y formas, debidas a la acumulación de colesterol; pueden
ser expresión de hipercolesterolemia o no tener significado clfnico. Algunas
enfennedades como la lepra, el mixedema, el síndrome de Sheehan, la dermatitis
seborreica y la psoriasis pueden producir alopecia y/o descamación de las
cejas. El. examen de los párpados incluye su cara anterior, borde libre y cara
posterior. En el borde libre se encuentran las glándulas sebáceas de Zeiss o
Mol/, en el cuerpo del tarso palpebral las glándulas de Meibomio y en el
ángulo interno la carúncula lagrimal y el conducto lacrimonasal. Son frecuentes
las lesiones inflamatorias difusas (blefaritis) o localizadas como el orzuelo,
que es un furúnculo de las glándulas sebáceas, ubicado en el borde libre de

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la pestaña, y el chalazión: lesión quística, alejada del borde libre de la
pestaña, generalmente indolora, debida a obstrucción de las glándulas de
Meibomio por secreciones retenidas.
En los párpados se pueden observar anormalidades anatómicas como el
ectropión (eversión hacia afuera del párpado inferior), o entropión (inversión
hacia adentro), común en los ancianos. Podemos observar blefaroptosis
que es la caída del párpado superior (por parálisis del nervio motor ocular
común o lesión del simpático cervical). La maniobra de "eversión del párpado
superior" es muy útil para explorar la conjuntiva palpebral en la cara posterior
y el fondo de saco del párpado superior, en busca de cuerpos extraños,
infecciones y tumores. Para realizar esta sencilla maniobra debe disponerse
de un aplicador de algodón que se pone sobre la cara anterior del párpado
mientras con los otros dedos tomamos el borde libre de las pestañas y lo
replegamos hacia arriba sobre el aplicador.
La conjuntiva bulbar cubre la esclerótica en su porción anterior y llega hasta el
limbo corneal. Esta porción del ojo es rica en elementos semiológicos. Puede
observarse tinte ictérico (ictericia), palidez (anemia), congestión (conjuntivitis);
pterigión, que es una proliferación de la conjuntiva que da el aspecto de una
"carnosidad" de forma triangular con el vértice hacia el iris y generalmente
nasal; pinguécula, degeneración blanco-amarillenta de la conjuntiva bulbar,
frecuente en la edad avanzada; fmalmente, hemorragias y excoriaciones. Debe
apreciarse el grado de protrusión de los globos oculares y el tono ocular.
El examen de los medios transparentes comienza con la iluminación frontal
y oblicua de la córnea, en busca de opacidades, abrasiones, úlceras (queratitis)
y el arco cornea) (halo blanquecino alrededor de la córnea, compuesto de lípidos).
La cámara anterior contiene el humor acuoso y está limitada por la córnea, el iris
y la porción anterior del cristalino; en su interior puede haber sangre (hipema)
o pus (hipopión). Esta cámara mide 2,5 mm y su profundidad se estima con una
luz tangencial y vista de lado; aunque la verdadera dimensión se precisa con la
lámpara de hendidura; esta medida es un buen índice clínico de la funcionalidad
del ángulo iridocorneal que permite sospechar y prevenir un ataque por glaucoma
crónico, especialmente en personas mayores de 50 años o cuando se quiera
instilar un dilatador pupilar (tropicamida o atropina). Recordar que el glaucoma
es una causa frecuente de ceguera por lesión irreversible del nervio óptico y
generalmente evoluciona en forma asintomática.
El humor acuoso mantiene una presión intraocular de alrededor de 15,5
mm de Hg, que se puede elevar en caso de glaucoma, razón por la que debe
ser evaluada periódicamente con el tonómetro por el oftalmólogo.

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El cristalino es un lente que sirve para enfocar objetos cercanos
(acomodación); puede estar opaco (catarata) lo cual se relaciona con la
disminución de la agudeza visual y la disminución de la agudeza visual está
en relación con la opacidad; el hecho de que se vean detalles del fondo de
ojo con el oftalmoscopio descarta que la merma de la visión sea por catarata.
Cuando se realiza el examen de fondo del ojo no sólo se examina la retina; el
hecho de que sus elementos puedan distinguirse claramente y no se observen
opacidades o manchas define la normalidad de las estructuras intermedias:
córnea, humor acuoso, vítreo y cristalino. Cuando se hace la oftalmoscopia
es posible, incluso, hacer un diagnóstico aproximado y cuantificar trastornos
de refracción con base en la lentilla usada; por ej., la miopfa amerita el uso de
lentillas convergentes (rojas en el oftalmoscopio) para enfocar el fondo de ojo.
El examen de la pupila abarca: situación, forma y tamafto; normalmente
las pupilas son céntricas e isocóricas, de contorno perfectamente circular y
uniforme. Su diámetro normal oscila entre 2 y 4 mm (miosis< 2 mm, midriasis
> 4 mm). Se define como anisocoria a la desigualdad del diámetro pupilar. Se
entiende por discoria a la irregularidad del borde pupilar; esta anormalidad
sugiere procesos inflamatorios y traumáticos previos que pueden haber
comprometido la funcionalidad del iris, el asunto es importante porque puede
simular una falsa anisocoria o incitar a acciones de omisión en la reanimación
cardiopulmonar ante la suposición de muerte cerebral, por una falsa midriasis.
(Fig. 5).
.... MIOSIS: El diámetro de las pupilas es de dos
milimetros o menos.

wsA . . . ~
..__.. . ._

~) ( {lii>
MIDRIASIS: El diámetro de las pupilas es de
cuatro milimetros o mas.

ANISOCORIA: Las pupilas son de diámetro


diferente.

Fig. 5. Alteraciones de las pupilas

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Alteraciones de las pupilas. El reflejofotomotorse produce en respuesta
a la estimulación luminosa directa. El reflejo consensual es la misma respuesta
(miosis) en el ojo opuesto al estimulado. El reflejo de acomodación y
convergencia es la doble respuesta de miosis bilateral y convergencia de los
globos oculares cuando el sujeto cambia bruscamente su acomodación de
foco, de un objeto lejano a uno próximo. La importancia de estos reflejos
reside en el hecho de poder explorar las conexiones neurológicas centrales
que unen el nervio óptico, el cuerpo geniculado externo, la corteza occipital,
el tallo encefálico (núcleos pretectal y de Edinger- Westphal) y los nervios
ciliares cortos (parasimpático), que van a través del nervio motor ocular
común, a inervar el músculo constrictor de la pupila.
Por su parte, la dilatación pupilar depende de la vía simpática; su primera
neurona se halla en el hipotálamo, las fibras eferentes descienden por el
tallo cerebral y hacen sinapsis con la segunda neurona en el centro
cilioespinal medular (C8, D1y 02). Por la raiz anterior de 02 parten las fibras
que se incorporan al tronco simpático cervical para hacer sinapsis con la
tercera neurona ubicada en el ganglio cervical superior. De allí emerge un
grupo de fibras que viajan alrededor de la arteria carótida interna y, como
nervios ciliares largos inervan el músculo dilatador de la pupila y el músculo
liso de Müller, que colabora en la elevación del párpado superior; otro grupo
de fibras a través de la carótida externa inerva las glándulas sudoríparas de
la cara. Por esta razón, la lesión de la via simpática, en cualquier parte de su
trayecto, produce el clásico síndrome de Bernard-Horner (ptosis palpebral,
miosis y anhidrosis) de la hemicara comprometida.

2.3 Fosas nasales. Incluye el examen externo de las fosas nasales y la


rinoscopia anterior. El examen externo de las fosas nasales consiste en la
inspección y palpación del puente de la nariz. Una "nariz grande" puede
verse en la acromegalia, rinofuna, lepra o tumores; la "nariz congestiva" en el
alcoholismo, acné, rosácea y lupus eritematoso. La desviación del tabique y
los traumatismos externos pueden producir deformidades, y la inspección
de los orificios externos puede revelar epistaxis, tumores, cuerpos extraftos,
rinorrea o rinorraquia.
Para realizar la rinoscopia anterior debe disponerse de un espéculo
nasal con una excelente luz central, o en su defecto un otoscopio y espéculo
corto y ancho; inicialmente éste debe orientarse en línea recta hacia atrás
para observar el vestíbulo, la zona de Kiesselbach, piso, parte del tabique y
pared externa. Posteriormente se dirige hacia arriba para apreciar la parte
superior del tabique y los cornetes inferiores y medios. En el meato inferior
(debajo del cornete inferior) drena el conducto naso lacrimal y en el meato

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medio se abren los senos maxilares, frontales y etmoidales. Las anonnalidades
del tabique son causa frecuente de obstrucción nasal y factor predisponente
de infecciones; observar desviaciones, espolones, ulceraciones y secreciones.
Las perforaciones del tabique son frecuentes en la lepra, leishmaniasis,
paracoccidioidomicosis, sffilis y en los inhaladores de cocafna. (Fig. 6).
La rinoscopia posterior es un procedimiento realizado por especialistas
en otorrinolaringología; consiste en colocar un espejo detrás del velo del
paladar mientras se deprime la lengua; esto pennite ver las coanas, el cawm
y los rodetes tubáricos; se pueden diagnosticar adenoides, secreciones,
quistes y tumores de la rinofaringe.
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LEPRA TUMOR DESVIAOÓN
DEL TABIQUE

Fig. 6. Nariz y fosas nasales.

2.4 0/dos. Incluye el examen de la superficie externa e interna del pabellón


y la mastoide, área periauricqlar, conducto auditivo externo y la membrana
timpánica. Con el objeto de obtener una visión apropiada del conducto y la
membrana, debe tirarse del pabellón hacia afuera, arriba y atrás. En los
lactantes y niflos pequeftos se tracciona directamente hacia abajo. Los
principales elementos anatómicos del pabellón auricular son el hélix, antihélix,
lóbulo, trago y la concha. El tercio externo del conducto contiene folfculos

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pilosos, glándulas sebáceas y su estructura es cartilaginosa. La membrana
timpánica se encuentra en un plano inclinado lo cual produce reflexión del
haz de luz hacia el cuadrante anateroinferior llamado triángulo luminoso
(Figs 7, 8 y 9)

La membrana se ve normalmente excavada en su centro y es de color


perlado; sus puntos de referencia más importantes son la apófisis corta del
martillo que se continúa con el denominado mango del martillo y el "ombligo"
en la parte central. Alteraciones frecuentes en el conducto son la presencia
de obstrucción, eritema, edema, otorrea, otorragia o secreción (se debe anotar:
cantidad, color, olor y consistencia). La pérdida del triángulo luminoso
sugiere prominencia hacia el conducto por probable colección en el oído
medio como la otitis media serosa o el hemotímpano que se produce en las
fracturas de la fosa media del cráneo; también las perforaciones timpánicas y
formaciones sólidas como los colesteatomas y quemodectomas. En la otitis
externa hay dolor al mover el pabellón auricular, cosa explicable si se recuerda
que el tercio externo del conducto es cartilaginoso y es una prolongación del
pabellón auricular.

HÉL~X..
ANT!HÉ
....
_

(~ANTITRAGO
:rRAGO

LÓBULO

Fig. 7. Cara externa del pabellón auricular. Principales puntos de referencia.

Fig. 8. Otoscopia convencional y mediante un espéculo

. ·-REPUroue ANTERIOR
. ·-APÓfiSIS CXliiTA
DELHARTlUO

POROÓN TENSA

Fig. 9. Membrana timpánica.

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2.5 Cavidad oral. Debe averiguarse la existencia de halitosis, exceso de
salivacion (sialorrea), disminución de la saliva que orienta a una xerostomía
(sequedad de la boca). Las patologías inflamatorias y tumorales pueden
producir dolor en áreas específicas de la cavidad bucal. El examen incluye
los labios, dentadura, encías, surcos yugales o gingivolabiales (entre la encía
y los labios), orificios de las glándulas salivales, piso de la boca y la lengua.
La apertura de la arcada dentaria normalmente debe ser mayor de 3 cm entre
ambas arcadas dentarias. Las afecciones más frecuentes en los labios son
las estomatitis carenciales y micóticas, las lesiones ulceradas luéticas, el
herpes labial, aftas y el carcinoma espinocelular. Hay que examinar el estado
de la dentadura y el número de dientes, presencia de caries o abscesos,
dientes movibles, edéntulas y prótesis. En el adulto se identifican 32 dientes:
4 incisivos medios, 4 incisivos laterales, 4 caninos, 8 premolares, 4 primeros
molares (a los 6 años), 4 segundos molares (12 años), 4 muelas del juicio
(mayores de 20 años).

Una cuidadosa observación de la mucosa gingival, carrillos y surcos


gingivolabiales puede detectar signos de inflamación (gingivitis),
gingivorragia (sangramientos), supuración (paradentosis), ulceración, aftas,
hipertrofia (leucemia y uso de difenilhidantofna), pigmentación (enfermedad
de Addison y síndrome de Peutz Jhegers) y a nivel del segundo molar
superior, unas papilas que demarcan la salida de los conductos de Stenon
de las glándulas parótidas.

Se debe observar el tamaño de la lengua (hipertrofia o macroglosia en el


mixedema). Especial interés tiene la observación de su superficie (depapilada,
saburral, geográfica, escrotal, tumores y úlceras), presencia de varicosidades,
alteraciones de la movilidad (fasciculaciones y movimientos involuntarios)
y atrofia por lesión del XII par craneal. Finalmente, con la ayuda de un
bajalengua se debe observar el paladar duro y blando (velo del paladar),
pilares anteriores y posteriores, entre los cuales están las amigdalas palatinas,
la orofaringe en busca de tumores, abscesos y secreciones (purulentas o
hemáticas) provenientes de la nasofaringe. (Fig. 10).

Al explorar el piso de la boca hay que pedirle al paciente que se toque el


paladar con la punta de la lengua, se deben observar dos eminencias
longitudinales que corresponden a las glándulas sublinguales, los orificios
de los conductos de Wharton de las glándulas submaxilares que desembocan
a los lados del frenillo de la lengua. Palpar, preferiblemente con guantes y de
manera bimanual, las glándulas submaxilares y sublinguales, los ganglios
submentonianos y submaxilares y, la presencia de tumores y ulceraciones en
la cavidad bucal, labios, carrillos y en la lengua.

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El examen no debe concluir sin una palpación cuidadosa de las glándulas
parótidas, ubicadas por delante del pabellón auricular; agrandada
unilateralmente en los tumores, obstrucción del conducto de Stenon y
bilateralmente en la cirrosis, parotiditis viral y síndrome de Sjogren. Las
glándulas submaxilares se confunden con los ganglios de esa región y se
agrandan en procesos infecciosos, tumorales y obstrucciones del conducto
de Wharton. Se debe evaluar la movilidad del maxilar inferior (movimientos
de ascenso, descenso, diducción y propulsión) y dolor o crujidos con la
masticación, propios de las alteraciones de la articulación temporomaxilar y
problemas de mala oclusión dentaria.

La laringoscopia indirecta es un examen especializado, para explorar el


surco glosoepiglótico, la epiglotis, los senos piriformes, la vallécula, las
cuerdas vocales y el cartílago aritenoides; estas áreas son asiento de
carcinomas, úlceras, cuerpos extraños (huesos o espinas), procesos
inflamatorios e infecciosos crónicos.

.-· Surco gingivolablal

Dientes incisivos .. Frenillo del labio superior


·· ··- Mucosa gingival
Dientes caninos
Glándulas mucosas en el
techo de la boca
Dientes premolares

.,
.'~· Paladar blando

Pilar anterior .
\ úvula
\;
.' · Istmo de las fauces
Amrgdala palatina
Mucosa de la lengua
Pilar posterior
y papilas caliciformes

Fig. 1O. Cavidad bucal. (Tomado de Crafts RC).

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,
CAPITULO IV

EXPLORACIÓN DEL
CUELLO

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EXPLORACIÓN DEL CUELLO
El examen del cuello debe ser hecho con meticulosidad debido a los
extraordinarios datos semiológicos que puede suministrar. Se deben indagar
síntomas específicos. La inspección del cuello debe realizarse de frente, de
perfil y por la parte posterior; preferiblemente con el paciente sentado. Apreciar
su volumen, forma, posición, acortamiento, rigidez, fijeza, movilidad,
características de la piel, presencia de tumores y latidos arteriales y venosos.

SÍNTOMAS ESPECÍFICOS
J.- Dolor con el acto de la deglución (odinofagia). Se observa básicamente
en la inflamación orofaríngea, cuerpos extraños (espinas y huesos), en las
tiroiditis agudas y subagudas y en la calcificación del ligamento estilohioideo.

2.- Dolor al masticar. Se debe a luxación o artritis de la articulación


témpora-maxilar; también en la mala oclusión dentaria y en la parotiditis
aguda.

3.- Limitación de los movimientos del cuello. Se puede ver en el tortícolis


(congénito o espasmódico agudo), en la artrosis cervical, hernias discales,
fracturas de cuerpos vertebrales, irritación meníngea, costillas cervicales,
síndrome del escaleno, lesiones osteolíticas vertebrales y espondilitis.

4.- Rigidez de la nuca. En la meningitis, hemorragia subaracnoidea,


hipertensión endocraneana, tétanos y traumatismos cervicales.

INSPECCIÓN DEL CUELLO


Es necesario mover o hacer mover el cuello en diferentes direcciones y
ángulos para poner en evidencia algunas lesiones que pudiesen pasar
inadvertidas y las características de las venas yugulares. En la inspección
se debe comprobar la presencia de una asimetría, como en el caso de tortícolis;
tirajes supraestemales o supraclaviculares presentes en la insuficiencia
cardiorrespiratoria y el cuello en "esfinge" o "palmeado" propio del síndrome
de Turner.

Vena yugular. Normalmente la vena yugular externa no se debe ver a un


ángulo mayor de 30° entre el tórax y la horizontal de la cama. Una ingurgitación
yugular a un ángulo de 45° refleja un aumento de la presión del circuito
derecho que puede ser debida a una insuficiencia cardiaca izquierda y/o
derecha, lesiones que obstruyan el flujo sanguíneo como tumores

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mediastinales o pulmonares (síndrome de vena cava superior) o por trombosis
de esta vena.
Signo de Kussmaul. Generalmente la ingurgitación yugular en la
insuficiencia cardíaca derecha disminuye con la inspiración por aumento del
retomo venoso a las cavidades derechas. El signo de Kussmaul consiste en
un aumento patológico de la ingurgitación yugular durante la inspiración,
por la dificultad en la distensión de las cámaras ventriculares a la mayor
llegada de sangre, observada en el taponamiento cardíaco; sin embargo, no
es raro encontrarlo en cualquier enfermedad que aumente exageradamente
la presión venosa en las cavidades derechas como la insuficiencia cardiaca
derecha severa y el infarto del ventrículo derecho.
Reflujo hepatoyugular. Es el aumento de la ingurgitación yugular al
hacer presión suave sobre la zona hepática, por un lapso no mayor de 30
segundos. Se debe evitar ocasionar dolor en el hígado congestivo e impedir
que el paciente haga la maniobra de Valsalva (inspirar profundamente y
luego tratar de espirar con la glotis cerrada).
Pulso arterial. Está aumentado en la insuficiencia de la válvula sigmoidea
aórtica por incremento de la presión arterial diferencial; también se observa,
en la anemia, hipertiroidismo, aterosclerosis, aneurismas de la aorta y
carótidas.
Pulso venoso. El pulso venoso de la yugular interna refleja los
acontecimientos hemodinámicos del corazón derecho, por no existir válvulas
venosas que· la separen de la aurfcula derecha. El pulso venoso se estudia de
acuerdo a la siguiente metodologfa:
1.- Colocar el tórax del enfenno a 45° de la horizontal, de manera que la
columna de sangre alcance a ser visible en la yugular interna, situada
en el ángulo fonnado por el esternocleidomastoideo y la clavícula.
2.- Observar con buena luz, preferiblemente tangencial.
3.- Se debe relacionar con los ruidos cardiacos o con el pulso carotfdeo
del lado opuesto.
4.- Se percibe como un movimiento ondulante, no es saltón ni único
como el arterial. Al ser una onda de volumen no se palpa, sólo se ve.
5.- Aumenta ligeramente con la inspiración y al comprimir la vena yugular
interna del lado opuesto, y disminuye con la espiración.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Morfologfa. Esencialmente existen tres ondas positivas: "a" "e" y "v"; y
dos senos: "x" e "y".

Onda "a". Se debe a la contracción auricular al final de la diástole


ventricular. Precede al primer ruido y aumenta durante la inspiración.

Onda "e". Se debe al levantamiento de la válvula tricúspide durante la


contracción isovolumétrica del ventrículo derecho y al impacto de la arteria
carótida adyacente sobre la vena yugular. Es poco visible clfnicamente.

Onda "v". Resulta del llenado auricular con la válvula tricúspide cerrada
(onda de estasis). Ocurre después del segundo ruido.

Seno "x". Ocurre por la relajación auricular y el descenso de la válvula


tricúspide durante la contracción ventricular. Corresponde al colapso sistólico
ventricular y el segundo ruido coincide con la parte más profunda del seno "x".

Seno "y". Corresponde al vaciamiento auricular en la fase de llenado


ventricular rápido. Corresponde al colapso diastólico ventricular.

Anormalidades del pulso venoso

1. Desaparición de la onda "a". Se debe a la falta de la contracción


auricular, como sucede en la fibrilación auricular.

2. Ondas "a" gigantes. Ocurren cuando existe un aumento de la intensidad


de la contracción auricular por haber una mayor resistencia del flujo
sanguíneo de las cavidades derechas, tal como se puede apreciar en la
estenosis tricuspfdea, estenosis de la arteria pulmonar, hipertensión
pulmonar, embolismo pulmonar y "cor pulmonale".

3. Ondas "caftón". Se presentan cuando la contracción auricular coincide


con la válvula tricúspide cerrada, como ocurre en el bloqueo
auriculoventricular completo, extrasfstoles auriculares y ventriculares.

4. Ondas "v" gigantes. Se deben al reflujo de sangre a la aurícula derecha


durante la sístole ventricular, tal como sucede en la insuficiencia
tricuspfdea y en la enfermedad de Ebstein. Se le denomina
"ventricularización de la onda v".

5. Seno ''y" prominente. Denominado colapso diastólico prominente;


expresa una presión exagerada intraauricular con un vaciamiento de la
aurícula derecha fácil y brusco. Se observa en la pericarditis

59
ERRNVPHGLFRVRUJ
constrictiva. miocardiopatías severas e insuficiencia cardíaca
congestiva avanzada (Fig. 11 ).
OllS

ELECTROCARDIOGRAMA~
RUIDOS CARDIACOS --+--~,:--2"....- -..
\""--'t· ---

A~
~~~~
~
Aurícula en
Aurícula
distendida
Aurfcula en
reta1ación
Aurícula
vaciándose.
contracción. y llena. y llenado. Válvula
Válvula Válvula Válvula tricúspide
tricúspide tricüspide tricúspide abierta
abierta cerrada cerrnda

FIGRILACION
AURICULAR
DESAPARICIÓN
DE LA ONDA 'A'

HIPERTENSIÓN
PULMONAR
ONDAS 'A' GIGANTES

)('

INSUFICIENCIA
TRICUSPiOEA
ONDAS ·v· GIGANTES

BLOOUEO
A·V COMPLETO
ONDAS DE CAÑÓN

Fig. JI Anormalidades del pulso venoso

PALPACIÓN DEL CUELLO


Mediante la palpación, con movimientos suaves, en todas direcciones y
con el cuello relajado se comprueban lesiones, muchas no descubiertas por
la inspección. Se puede comenzar por cualquier área pero siguiendo siempre
el mismo orden. Debe explorarse la glándula tiroides, la tráquea, las arterias
carótidas, los cartflagos tiroides y cricoides, la fosa supraesternal y la
presencia de ganglios o tumores.

60

ERRNVPHGLFRVRUJ
Palpación de la glándula tiroides. La glándula tiroides asciende con los
movimientos deglutorios, cosa que ayuda a identificarla. porque está adherida
a la laringe y la tráquea. Existen tumores que por su localización y por estar
adheridos a las estructuras laringo-traqueales, pueden confundirse con un
bocio como son los glanglios tuberculosos, los quistes del espacio tiroideo,
los quistes del conducto tirogloso y los abscesos tiroideos.

La palpación puede hacerse con una sola mano, colocándose el médico


a un lado del paciente o bimanualmente por detrás del individuo, tratando de
abarcar la glándula con ambas manos y los pulgares colocados en la nuca.
Ambas maniobras se complementan. Por lo general, la tiroides normal no se
ve ni se palpa. Para apreciarla se invita al paciente a deglutir un sorbo de
agua. El agrandamiento de la glándula se aprecia como un cuerpo blando
que asciende al deglutir. Deben examinarse los dos lóbulos y el istmo, y
anotar el tamaño, la consistencia, superficie, movilidad, presencia o no de
nódulos o quistes y la sensibilidad a la palpación. Cualquier crecimiento de
la glándula tiroides se denomina bocio. (fig. 12).

Fig. 12. Palpación de la glándula tiroides.

Clasificación de acuerdo al tamaño de la


glándula tiroides, en grados:
Grado 0: Tiroides ni palpable ni visible.
Grado la: Tiroides palpable (sólo con la deglución), pero no visible .
Grado lb: Tiroides palpable y visible con la hiperextensión del cuello.
Grado 11: Tiroides visible desde cualquier ángulo.
Grado 111: Bocio deformante.

La medición de la circunferencia del cuello con una cinta métrica, permite


controlar periódicamente el tamaño de la glándula tiroides. La cinta debe
pasar por detrás, sobre la 7" vértebra cervical y, por delante, por la parte más
prominente de la glándula.

61
ERRNVPHGLFRVRUJ

La consistencia de la glándula puede ser normal o parenquimatosa
(tiroides normal, bocio simple e hipertiroidismo), firme (bocios de larga
evolución), gran u losa (tiroiditis de Hashimoto), leñosa o pétrea (tiroiditis de
Riedel y carcinoma). La superficie puede ser lisa, nodular o quística.

Ocasionalmente el aumento de tamafio de la tiroides ocurre hacia el interior


del tórax y no se palpan los polos inferiores de los lóbulos de la glándula. Es
el bocio retroestemaJ o endotorácico que puede delimitarse por la matidez
que se obtiene con la percus ión sobre la región anterosuperior del tórax.

Tráquea. Se palpa por encima de la horquilla estemaL Se moviliza con la •

respiración y la deglución. Se encuentra desviada en casos de aneurisma


aórtico, tumores del med iastino, bocio intratorácico y retracciones por
adherencias pleuropulmonares.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos, en líneas generales, aumentan
de tamaño ( linfadenopatías) en procesos inflamatorios, infecciosos y
neoplásicos. Los inflamatorios son gomosos, móviles y dolorosos; los
neoplásicos, tuberculosos y micóticos son pétreos, adheddos a los planos
profundos y no dolorosos. (Fig. 13 y 13a)

Fig. 13. Notables adenopatías F(g. 13a. Bocio coloidoquístico de


cervicales en 1mapacientejoven notables proporciones que
enferma de /infama y que simulan d~forma el cuello.
un bocio.

En un cuadro aparte señalamos los ganglios linfáticos del cuello y sus


zonas de avenamiento o drenaje: preauriculares o parotldeos, mastoideos,
submentonianos, submaxilares, suboccjpitales, Iaterocervicales (cadena
yugular ubicada p.o r debajo del esternocleidomastoideo y la espinal por
detrás de éste) (Fig. 14).

62 '
Fig. 14. Localización de Jos ganglios del cuello.

Otros tumores del cuello. Además de los tumores tiroideos y las


linfadenopatías pueden también presentarse en el cuello otros procesos
inflamatorios y tumorales.
1.- Tumores de la nuca: Quistes sebáceos, quistes dermoides,
foliculitis, furúnculos, ántrax y lipomas.
2.- Tumores de la cara anterior del cuello:

a. Quiste tirogloso: Se encuentra en la línea media entre la


glándula tiroides y la base de la lengua.
Se mueve al sacar la lengua y a la par de
los movimientos deglutorios.
b. Quiste de la Por delante y parte superior del músculo
hendidura branquial: esternocleidomastoideo.
c. Glándula submaxilar: Situada por debajo del maxilar inferior,
tiene un tamafto de 1 a 2 cm.
d. Glándulas sublinguales. No se palpan normalmente. Están en la
curvatura anterior del maxilar inferior.

Rigidez de la nuca. Es la resistencia y dolor que ofrece el cuello al intentar


la flexión de la cabeza. Es un signo de gran valor semiológíco para el
diagnóstico de irritación meníngea (meningitis y hemorragia subaracnoidea).

63

ERRNVPHGLFRVRUJ
AUSCULTACIÓN DEL CUELLO
Se pueden encontrar soplos de diferentes estructuras, a saber::
Soplos de la glándula tiroides: en el hipertiroidismo
Soplos arteriales: en la estenosis de las arterias carótidas primitivas
Soplos irradiados: de lesiones valvulares aórticas.
Soplos venosos: por aumento de la velocidad circulatoria.

GANGLIOS LINFÁTICOS DEL CUELLO Y ZONAS


DE DRENAJE

GRUPO GANGLIONAR LOCALIZACION AREA DE


DRENAJE
PREAURICULARES Delante del pabellón Frente, región
auricular temporal,
conducto auditivo
externo, procesos
parotfdeos, oido
medio, trompa de
Eustaquio, seno
maxilar y
rinofaringe.
MASTOIDEOS Detrás de la mastoides Encima de la
oreja
SUBMENTONIANOS Debajo del mentón Labio inferior,
mentón _y len_gua.
SUBMAXILARES Debajo del hueso Labio superior,
maxilar inferior nariz, carrillos,
párpados y
frente.
LATEROCERVICALES Borde anterior y Regiones vecinas
(Cadena yugular y posterior del músculo y procesos
espinal) esternocleidomastoideo sistémicos:
micosis,
tuberculosis,
sífilis, virosis,
Kala-azar,
linfoma y
leucemias.
SUPRACLAVICULARES En el hueco Pulmón,
supraclavicular estómago,
páncreas y
mama; por ej.
Cáncer de esos
órganos.
SUBOCCIPITALES Región suboccipital Patologia de la
reglón occipital y
sistémica, como
la rubéola.

64

ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO V

EXPLORACIÓN DEL
APARATO RESPIRATORIO

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
EXPLORACIÓN DEL APARATO
RESPIRATORIO
Para el diagnóstico de las enfermedades del aparato respiratorio es
imprescindible dirigir el interrogatorio hacia los síntomas especfficos
pulmonares, los antecedentes patológicos y epidemiológicos. El examen del
aparato respiratorio se basa prácticamente en la exploración del tórax, éste
se divide en cuatro etapas sucesivas: inspección, auscultación, palpación y
percusión. Sin embargo, es importante destacar el valor trascendental de los
estudios no invasivos del tórax, como la radiogratla, radioscopia (para
explorar los movimientos del tórax), tomogratla computarizada y la resonancia
magnética. Estos exámenes contribuyen y muchas veces descubren
enfermedades con escasas o nulas manifestaciones clínicas y no captados
por el examen tlsico, generalmente, debido al pequeño tamaño de las lesiones
o a estar localizadas en áreas profundas del parénquima pulmonar o del
mediastino como ocurre con ciertas neumonías, abscesos, cavernas,
derrames, neumotórax, enfisema, atelectasias, tumores (mediastino o pulmón).
metástasis y aneurismas de la aorta torácica.
El examen fisico de rutina del aparato respiratorio permite hacer una buena
evaluación de la función ventilatoria, estimar el volumen de gas que se
intercambia y la celeridad y distribución del flujo de aire. El enfermo debe
desvestirse hasta la cintura y sentarse en una silla. El médico obtendrá primero
una percepción de conjunto al observar el paciente desde una distancia de 1
metro y a partir de todos los ángulos. En caso de que el enfermo no pueda
sentarse, se le debe observar desde sus pies en posición supina, con las
piernas horizontales y el tronco a 30°.

INSPECCIÓN DEL TÓRAX


En condiciones normales existe relación entre la forma del tórax y el tipo
constitucional. En el sujeto bien proporcionado, normosómico, el diámetro
transverso excede en 1/4 de diámetro al anteroposterior; en tanto que en el
asténico predomina el diámetro vertical y, en el pícnico, el transverso. Un
primer aspecto a considerar es la forma del tórax y las alteraciones en su
conformación anatómica. Estas anormalidades pueden relacionarse con la
columna vertebral o con los arcos costales. Así vemos como las desviaciones
de la columna pueden dars~ en el plano sagital (cifosis y lordosis) o en el

67
ERRNVPHGLFRVRUJ
frontal (escoliosis). Se entiende por cifosis (del griego kyphos, jorobado)
aquella desviación en el plano sagital con curva de concavidad anterior; en
la lordosis (del griego /ordos, curvo}, la curva es de concavidad posterior.
En el denominado tórax cifótico hay una exageración de la cifosis anatómica,
con acentuación de la curva normal. En el tórax cifoescoliótico se combina
la desviación en el plano sagital con la escoliosis en el frontal (del griego
skoliós, torcido). En el tórax enfisematoso predomina el diámetro
anteroposterior sobre el transverso. En el tórax excavado existe una
depresión simétrica en la mitad inferior del esternón, mientras que en el
denominado tórax en carina o "pecho de paloma" se aprecia una
protuberancia estema) mediana, que sobresale como la quilla de un buque.
(Fig. 15).

CIFOSIS LORDOSIS ESCOUOSIS

NORMAL ENFISEMATOSO
CJCI
ESCAVADO QUILLA

Fig. 15 Inspección de/tórax

PUNTOS Y LÍNEAS DE REFERENCIA

Ángulo de Louis o ángulo esternaL Es el reborde óseo que separa el


manubrio del cuerpo estemal y corresponde a la unión del segundo cartflago
costal. El espacio intercostal que se encuentra inmediatamente por debajo es
el segundo; a partir de éste, se pueden contar los restantes espacios
intercostales, siempre dirigiéndose hacia el pezón. Corrientemente se hace

68
ERRNVPHGLFRVRUJ
una división topográfica del tórax para la exploración clínica por medio de
líneas imaginarias; así tenemos:
Medioesternal: vertical que pasa por el centro del esternón.
Esternal: vertical que pasa por el borde del esternón.
Paraesterna/: vertical que pasa equidistantemente entre las líneas
estema! y medioclavicular
Medioclavicu/ar: vertical que pasa por el punto medio de la clavícula.
Axilar anterior: vertical que pasa por el borde anterior de la axila.
Axilar media: vertical que parte del vértice de la axila.
Axilar posterior: vertical que pasa por el borde posterior de la axila.
Vertebral: vertical que pasa por las apófisis espinosas.
Escapular: vertical que pasa por el ángulo inferior del omóplato.

REGIONES TOPOGRÁFICAS
Escapular: corresponde a los omóplatos, se divide en supra e
infraespinosa.
Supraclavicular: por encima de las clavículas.
lnfrac/avicular: por debajo de las clavículas.
Submamarias: bases pulmonares.
Axilar: entre las líneas axilar anterior y posterior.
lnterescapulovertebral: entre el borde interno de la escápula y la columna
vertebral.
Infraescapular: por debajo de una linea horizontal que une el ángulo
inferior de ambos omóplatos (Hnea biescapular).
Supraescapular: por encima de la espina del omóplato.
Séptima vértebra cervical. Es la más prominente al flexionar el cuello.
Séptima costilla. Corresponde al ángulo inferior de la escápula.
(Figs. 16, 17 y 18).

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Fig. 16 Pared anterior del tórax. Lineasy regiones más importantes.
SegúnRenge/-Sánchez

Fig. 17 Relieve lateral del tórax. Líneas axilares. Según Rengei-Sánchez

Fig. 18 Cara posterior del tórax. Líneas de referencia y regiones


más importantes. Según Rengei-Sánchez

Durante la inspección debe observarse la capacidad de expansión


pulmonar en inspiración forzada y la simetrfa en los movimientos. Buscar
abombamientos, asimetrfa, depresiones, respiración paradójica en caso de
fracturas costales (el hemitórax se retrae en inspiración), igualmente, "araflas
vasculares", circulación venosa colateral y ginecomastia. Pueden verse
movimientos anormales por un aumento de la actividad de los músculos

70

ERRNVPHGLFRVRUJ
accesorios de la respiracion (estemocleidomastoideo y trapecio), lo que indica
un cuadro de insuficiencia respiratoria, particularmente si se acompafta de
aleteo nasal, cianosis y tirajes (supraclavicular, supraestemal, intercostal y
subcostal).
Tipo respiratorio. En los dos sexos la ventilación es de tipo mixto
(tóracoabdominal). En los hombres predomina el tipo abdominal y en las
mujeres el torácico. La inversión del tipo ventilatorio es de mucha importancia
diagnóstica en medicina; por ej., un paciente del sexo masculino con una
peritonitis, mostrará una ventilación de tipo predominantemente torácica y,
en una mujer con neumonía la respiración será de tipo abdominal.
Frecuencia ventilatoria. Normalmente sus valores se encuentran entre
14 y 20 ventilaciones por minuto. Al examen podemos encontrar: Bradipnea
disminución de la frecuencia respiratoria. Taquipnea respiración rápida y
superficial, es un signo muy importante de insuficiencia respiratoria aguda
(IRA). La hiperpnea se refiere al aumento de la profundidad y la frecuencia,
observada en la acidosis metabólica, de múltiples etiologías.
Tipos patológicos de ventilación. La respiración de Kussmaul se
observa en la cetoacidosis diabética, es una clásica hiperpnea con una
frecuencia ventilatoria normal o ligeramente aumentada. En la respiración de
Cheyne-Stokes hay un aumento gradual en la frecuencia y amplitud de los
movimientos ventilatorios, para luego disminuir hasta la apnea; este tipo de
ventilación sugiere sufrimiento del tallo cerebral por isquemia, traumatismos
craneoencefálicos o intoxicaciones con edema cerebral. La respiración de
Biot es un tipo de ventilación entrecortada, irregular, de amplitud variable,
y con discretos periodos de apnea; se observa en pacientes graves, en
estados terminales, con dafto cerebral muy severo e irreversible (Fig. 19).

NORMAL
MM KUSSMAUL

CHEYNE-STOKES BIOT

Fig. 19. Diferentes tipos de respiración

71

ERRNVPHGLFRVRUJ
PALPACIÓN DEL TÓRAX
Por este medio podemos apreciar el espesor del panículo adiposo, el
tono muscular, los movimientos respiratorios activos y las vibraciones vocales.
Constituye el método óptimo para evaluar el grado y simetría de la expansión
respiratoria y, la transmisión de las vibraciones de la voz. Debe hacerse en
forma comparativa y simétrica en los vértices, bases y regiones
infraclaviculares. Para observar la expansión de tos vértices pulmonares, el
examinador se coloca detrás del enfermo y apoya ambos pulgares, algo
separados, sobre la séptima apófisis espinosa cervical y los otros cuatro
dedos sobre las fosas supraclaviculares; cuando la expansión es similar en
ambos vértices se observa que los pulgares se separan simétricamente.
El estado de expansibilidad de las regiones infraclaviculares se explora
colocando ambas manos aplicadas sobre sus caras palmares paralelamente
al esternón y de manera que la extremidad de los dedos quede inmediatamente
por debajo de las clavfculas. Los movimientos de expansión inspiratoria son
así percibidos simultáneamente en ambos lados. La expansibilidad de las
zonas pulmonares basales se explora en la parte anterior y posterior de ambos
hemitórax. Por detrás las manos abrazan uno y otro hemitórax, de manera que
los dedos pulgares quedan por fuera en la línea media posterior y a la altura
del ángulo de la escápula; la cara palmar de cada mano abarca la parte
posterolateral de cada hemitórax. Durante la inspiración puede percibirse
fácilmente la separación de los pulgares. Maniobra similar se hace por la
parte anterior, de forma tal que ambos pulgares se junten a nivel de la apéndice
xifoides, y la cara palmar de las dos manos se apoye sobre la parte lateral de
cada hemitórax. (Fig. 20).

Fig. 20. Exploración de la expansión respiratoria en las bases pulmo 1ares.


Según Martlnez y Berconsky.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Vibraciones vocales. La palpación de la pared torácica permite registrar
las vibraciones que normalmente se producen en la laringe y luego se
transmiten a través del tejido pulmonar. Las características acústicas de la
voz misma, la homogeneidad de los medios que van desde el órgano efector
a la superficie, el calibre y permeabilidad de las vías aéreas, y el propio
espesor de la pared torácica influyen en la percepción de los elementos
semiológicos. Así, vemos como en un "pulmón denso" la estructura se hace
más homogénea y se percibe un aumento de las vibraciones. La exploración
debe hacerse en forma comparativa y simétrica, especialmente en las regiones
infraclaviculares, bases, regiones axilares e interescapulovertebrales. En
general, se apreciarán disminuidas o ausentes, cuando el espacio pleural
esté ocupado por líquido, aire o masas tumorales, y aumentadas, en presencia
de "condensación pulmonar". (Fig. 21 ).

Fig. 2 J. Palpación de las vibraciones vocales en las bases pulmonares.


Según Martínez y Berconsky.

PERCUSIÓN DEL TÓRAX


Constituye un procedimiento de gran valor para estimar la cantidad
relativa de aire o de componentes sólidos en el pulmón y defmir los limites de
órganos o segmentos pulmonares que difieren en su densidad. Es una técnica
depurada que requiere aplicación, perseverancia y práctica. Para hacerla se
apoyan firmemente las dos falanges distales del dedo medio de la mano
izquierda o dedo plexfmetro (del griego pléssein, golpear y metrón, medida)
en los espacios intercostales de la pared torácica, y en forma paralela a las
costillas. Se golpea en forma rápida y breve con la punta del dedo medio o
dedo plexor, de la mano derecha. El antebrazo debe mantenerse inmóvil y el

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ERRNVPHGLFRVRUJ
movimiento realizarse con la muf\eca de manera que el golpe se produzca en
la porción distal de la segunda falange del plexímetro (Fig 22).

Fig 22 Maniobra para la percusión

Percutir primero en un lado y después en el otro, siempre comparando


regiones simétricas del tórax. La matidez se produce cuando disminuye el
contenido aéreo del tejido subyacente; se aprecia normalmente sobre el
corazón. Sobre los omóplatos o regiones de musculatura gruesa puede
percibirse una condición de sonoridad disminuida o "submatidez". La
"hipersonoridad" se siente como un aumento de la resonancia,
particularmente en la inspiración profunda, enfisema y, en la sobredistensión
compensadora del pulmón, por patología del pulmón contralateral. El
"timpanismo" es un sonido definitivamente hueco y distante, comparable al
que se obtiene al percutir sobre el estómago o el carrillo inflado y sugiere la
existencia de neumotórax.

AUSCULTACIÓN DEL TÓRAX


Es el procedimiento más preciso para descubrir alteraciones del árbol
broncopulmonar. Debe hacerse comparando el estado de las vfas aéreas de
diversas zonas del tórax y apreciar las características de los ruidos
respiratorios normales y patológicos. Se hace con el auxilio de un
estetoscopio, hay que pedirle al paciente que respire profunda y repetidamente
por la boca auscultando en forma sistemática todas las regiones pulmonares
y, comparándolas con el lado opuesto. En la auscultación pulmonar se
consiguen ruidos fisiológicos y patológicos.

RUIDOS FISIOLÓGICOS
l. Ruido respiratorio pulmonar o murmullo vesicular.
2. Ruido glótico o laringotraqueal.
3. Ruido broncovesicular.
3. Voz.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
RUIDOS PATOLÓGICOS
Por modificación de los ruidos fisiológicos
A. Modificaciones del murmullo vesicular
l. Aumento: respiración supletoria
2. Disminución: obesidad, enfisema, derrame pleural y tumores
3. Abolición: derrame y neumotórax
B. Modificaciones del ruido laringotraqueal (soplos pulmonares)
l. Tubárico: condensación pulmonar.
2. Pleural: condensación pulmonar+ derrame.
3. Anfórico: condensación pulmonar+ neumotórax.
4. Cavernoso: condensación pulmonar+ caverna.
C. Modificaciones de la auscultación de la voz
l. Broncofonía: aumento de la resonancia.
2. Pectoriloquia: con voz articulada.
3. Pectoriloquia áfona: con voz cuchicheada.
4. Egofonía: condensación+ derrame.
5. Voz anfórica: condensación+ neumotórax.

Ruidos agregados o adventicios

Alveolares (crepitantes)
A. Estertores { bu1osos (b urbUJas
. )
{
Bronquiales roncus
· sibilantes
B. Frotes pleurales

El murmullo vesicular es un ruido inspiratorio, de tonalidad intermedia y


timbre suave, producido por la vibración y repleción del aire en los bronquios
terminales y sacos alveolares durante la inspiración; se oye con más
intensidad en las regiones axilares, subclaviculares, laterales y posteriores
del tórax. La causa más importante de aumento del ruido alveolar es la
sobredistensión compensadora en un pulmón cuando su homónimo se
encuentra afectado por alguna condición que disminuye su expansibilidad,
a esto se le denomina respiración supletoria. El murmullo vesicular se aprecia
disminuido en los obesos, en el enfisema pulmonar y en los engrosamientos
pleurales (paquipleuritis) y abolido en el neumotórax y los grandes derrames.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
El ruido laringotraqueal, glótico o respiración brónquica es un sonido
audible en las dos fases respiratorias, de alta tonalidad y timbre rudo que
normalmente puede auscultarse cerca de la glotis y la laringe. El ruido
broncovesicular es la superposición del ruido laringotraqueal y el murmuilo
vesicular y se oye mejor en las regiones supraescapular e
interescapulovertebrales superiores (nivel de bifurcación de la tráquea). Al
producirse una zona de condensación, el ruido laringotraqueal se transmite
a la superficie de la pared del tórax y sustituye al murmullo vesicular dando
origen a los llamados "soplos pulmonares". Hay que recordar que los sólidos
transmiten mejor el sonido.
El soplo tubárico es el más común de todos y es de tono alto e intenso; su
presencia sugiere la existencia de "condensación pulmonar pura", la causa más
frecuente, es la neumonía. Es necesario resaltar que para que se transmita el
ruido laringotraqueal a la superficie del tórax es condición sine qua non la
permeabilidad de los bronquios, pues este ruido se transmite sólo por la luz del
mismo. Cuando la zona de condensación coexiste con líquido, aire o cavitación,
cambia de tono y se manifiestan las distintas variedades de soplos pulmonares:
pleural o pleurítico, anfórico y cavernoso, respectivamente. El soplo pleural se
oye por encima del derrame, es de tono más bajo que el tubárico y se debe a la
atelectasia compresiva que ocasiona el derrame al desplazar el pulmón,
comportándose como una condensación que nada sobre el liquido. El soplo
anfórico es característico del neumotórax y de las grandes cavernas pulmonares,
éstas colapsan al pulmón, transformándolo igualmente en una condensación
atelectásica adosada a una cavidad que actúa como una cámara de resonancia,
por esta razón es metálico y musical; se simula al soplar suavemente una botella
de cuello estrecho. El soplo cavernoso se oye en las cavernas y se produce por
el mismo mecanismo del anfórico, pero es menos metálico.
Se denomina broncofonfa al aumento de resonancia de la voz auscultada.
Las palabras se oyen con mejor claridad como si el oído estuviera dentro del
tórax; normalmente este fenómeno se ausculta en la tráquea alrededor de los
grandes bronquios, en fas regiones interescapulares, pero, su presencia en
la periferia del tórax expresa cierto grado de infiltración y condensación
pulmonar. La pectoriloquia expresa un mayor grado de condensación
pulmonar, la voz articulada se ausculta claramente, hasta el punto de que
puede entenderse en detalle lo que el paciente dice. En la pectoriloquia áfona
la palabra se percibe claramente, pero con la voz cuchicheada.
Cuando existe condensación en presencia de líquido o aire en el espacio
pleural, la voz cambia su timbre en forma muy particular; asf, se tiene que en
la egofonfa o voz pleurftica (condensación +derrame) la voz se modifica de

76
ERRNVPHGLFRVRUJ
forma tal, que si el paciente pronuncia la letra "e" se oye como "a" . En la "voz
an fórica" (condensación +neumotórax o caverna), la voz se oye más aguda,
como un eco metálico de la voz o "balido de cabra".
Los estertores se producen como un efecto de la circulación del aire a
través de estructuras pulmonares que tienen contenidos anormales, pueden
ser alveolares y bronquiales.
Los estertores alveolares o crepitantes sugieren la existencia de líquido
en los sacos alveolares; son ruidos de tonalidad alta, timbre suave, húmedos
y se oyen predominantemente al final de la inspiración; las causas más
frecuentes son la neumonía y el edema pulmonar. El crepitante esclerofónico
o estertor cicatricial es causado por la distensión y retracción del tejido
fibrótico, propio de la neumonitis intersticial o fibrosis pulmonar. Se diferencia
del crepitante de origen alveolar en que en la fibrosis pulmonar es más agudo,
se oye en las dos fases respiratorias, son secos e intensos, como crujidos, y
abarcan zonas extensas del pulmón.
Los estertores bronquiales se clasifican en bulosos o de burbuja, roncus
y sibilantes. Los estertores bulosos se deben a mucosidades o secreciones
fluidas en los bronquios de mediano calibre que se movilizan fácilmente;
por esta razón se auscultan en ambas fases respiratorias y disminuyen o
desaparecen con la tos o masajes percutorios del tórax; mientras más delgado
es el bronquio más fino es el buloso y son característicos de la bronquitis.
Estas dos condiciones son importantes para diferenciar la existencia de los
denominados bu/osos finos de un crepitante, dado que estos últimos se
oyen mejor al final de la inspiración y no se modifican con la tos. Los roncos
se originan en los bronquios pequeftos por la presencia de secreciones
desecadas que obstruyen parcialmente las vías y vibran al paso del aire.
Son intensos de tonalidad grave, se oyen en las dos fases respiratorias y
semejan el ronquido de una persona cuando duerme. Los sibilantes se debe al
edema, espasmo y/o secreción de los bronquios pequeftos; son secos, finos,
de tonalidad aguda y predominan en la espiración. La causa más frecuente de
obstrucción bronquial con estertores roncus y sibilantes generalizados es
el "broncoespasmo", muy característico de la crisis asmática.
El frote pleural es un ruido que se origina por el roce de la pleura inflamada.
Es raspante, intenso, rechinante como el chirrido del "mecate en la alcayata"
o al frotar un cuero nuevo. Es superficial, no se modifica con la tos, se oye en
Jos dos tiempos respiratorios y con la membrana del estetoscopio fuertemente
aplicada. Es frecuente que se acompafte de dolor p/euritico caracterizado
por exacerbarse con la inspiración y la tos.

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SÍNDROMES CLÍNICOS
PLEUROPULMONARES (Fig. 23)
Síndrome de derrame pleural. Está dado por la existencia de líquido
seroso, hemático o purulento en la cavidad pleural. Apreciamos en el hemitórax
afectado asimetría y disminución de movimientos activos, las vibraciones
vocales están abolidas y se comprueba matidez a la percusión con disminución
o abolición del murmullo vesicular.
Síndrome de neumotórax. Está dado por la presencia del aire libre en la
cavidad pleural. El hemitórax afectado se ve inmóvil y abombado. La
disminución de la expansión se comprueba por palpación, las vibraciones
vocales están abolidas, hay "timpanismo" a la percusión y el murmullo
vesicular está ausente.
Síndrome de condensación pulmonar. Define la existencia de un aumento
de la densidad del tejido pulmonar por la presencia de una sustancia liquida,
semilfquida o sólida de localización intraalveolar. Una causa frecuente de
condensación pulmonar es la neumonía.
En el examen se comprueba asimetría y disminución de la expansión del
tórax en la zona afectada. Las vibraciones vocales están aumentadas, hay
matidez a la percusión y disminución o abolición del murmullo vesicular. En
su lugar, se percibe un "soplo tubárico". La auscultación de la voz demostrará
la existencia de broncofonía o pectoriloquia, de acuerdo a la intensidad y
extensión de la condensación. Si la "condensación" es por neumonía se
oirán crepitantes.
Síndrome de distensión alveolar. En este caso existe un aumento del aire
intralveolar sin que se comprometa la integridad del espacio pleural; el ejemplo
más elocuente es el enfisema pulmonar. Clínicamente se observa el aumento
del diámetro anteroposterior del tórax, la expansibilidad está disminuida y la
fase espiratoria es más prolongada que la inspiratoria. Las vibraciones vocales
están disminuidas, hay marcada hipersonoridad a la percusión y el murmullo
vesicular está presente aunque disminuido de intensidad. Sin embargo, en la
sobredistensión compensadora (respiración supletoria de un pulmón, por dafto
del otro) el munnullo vesicular está aumentado de intensidad. Si el paciente
tiene "enfisema pulmonar", generalmente se auscultan estertores bronquiales.
Atelectasia obstructiva. Ocurre cuando la luz de un bronquio segmentario
o lobar se obstruye por un tumor, tubos endotraqueales, secreciones

78

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bronquiales o cuerpo extraño; de esta manera el pulmón se colapsa, pierde el
contenido aéreo y deja de ventilar. Los hallazgos semiológicos son muy
similares al derrame pleural, excepto que no se oye el soplo pleural.
Atelectasia compresiva. Se observa cuando el pulmón no puede expandirse
por estar comprometida la expansión de la caja torácica (cirugía o traumatismos)
o poca movilidad diafragmática por cirugía abdominal, peritonitis o ascitis,
ocasionando un cierto grado de condensación pulmonar. En estos casos, al no
comprometerse la luz del bronquio, los hallazgos son muy similares a un síndrome
de condensación; sólo que no se oyen los crepitantes alveolares.

DERRAME NE\SMOTÓRAX
Plf\JRAL PUlMONAR

OBSTRUCIVA ATElECTASIA
COMPRENSIVA

Fig. 23. Slndromes Pleuropulmonares

DERRAME CONDENSACIÓN DISTENSIÓN ATELECTASIA ATELECTASIA


NEUMOTÓRAX
PLEURAL PULMONAR PULMONAR OBSTRUCTIVA COMPRESIVA
MOVNENTOS Dismiruidos y
Dismiruidos hnóvil Dismiruidos Dismin.idos Dismin.idos
ReSPIRATORIOS contiraje
VBRACIONES
Abolidas Abofldas A~.mertadas Dismirudas Dismin.idas A~.mertadas
VOCALES
PERCUSION Matidez limpanismo Matidez Hipersonoridad Matidez Matidez
MURMULLO
Auserte Auserte Dismii'Udo Dismii'Udo Abofido Abo5do
VESCULAR
Soplo tlbárico,
Soplo
OTROS Soplo Soplo y voz aepitartes, Estertores Ausencia de
hbáricoy
HAl1.AZGOS pleU'BI artórica broncofonia y bronql.iales otros halazgos
aepitartes
pectoriloquia.

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CAPÍTULO VI

EXPLORACIÓN DE LA
GLÁNDULA MAMARIA

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ERRNVPHGLFRVRUJ
EXPLORACIÓN DE LA GLÁNDULA
MAMARIA
El examen cuidadoso de la mama debe formar parte de todo examen fisico
completo. En la mujer, el cáncer de la mama es el tumor maligno más común y
sus posibilidades de curación son espectaculares si se logra un diagnóstico
precoz. El interrogatorio sobre esta glándula incluye cambios en el volumen de
las mamas, presencia de dolores (mastodinia), masas, secreciones por el pezón,
modificaciones de la piel y cambios con el ciclo menstrual. Es importante
realizar el examen después de la menstruación y averiguar sobre el uso de
medicamentos (anticonceptivos, fenotiazinas, reserpina, sulpiride o metildopa).
La exploración requiere una buena exposición de la región pectoral, la
aplicación de una técnica cuidadosa, buena luz, manos tibias y una excelente
relación con la paciente. La inspección se realiza primero con la paciente
sentada, luego inclinada hacia adelante y finalmente en posición de decúbito
dorsal. La palpación complementa el examen y se extiende hasta la axila y
regiones supra e infraclaviculares (Fig. 24). Es importante destacar que la
mamografia convencional o la tomografia computarizada hoy dia, constituyen
procedimientos indispensables para la detección precoz de las lesiones
malignas de la mama, con las que se logran precisar masas hasta de 3 mm.

La mama, para más facilidad,


debe ser dividida en cuadrantes
para obtener mayor exactitud
en la exploración. La paciente
debe adoptar ciertas posiciones
para mejor comodidad del
examinador.

Fig. 24. Exploración de la glándula mamaria.

83
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INSPECCIÓN. Una vez sentada la paciente en una silla o taburete, con
buena luz, observaremos la fonna y volumen, simetrfa, morfologfa del pezón
y de la areola, aspecto y coloración de la piel. Inicialmente la paciente colocará
sus manos sobre el regazo, luego sobre las caderas y finalmente subirá los
brazos en extensión forzada con las manos sujetadas detrás de la nuca. Se
pueden observar diferencias en el tamafto de las mamas, circulación venosa,
signos de inflamación y abultamientos. En el cáncer de mama es muy
característico el aumento localizado de la mama, la retracción del pezón y la
presencia de hoyuelos y estrías sobre la piel que lo recubre "piel de naranja".
Indicarle a la paciente que haga presión con las manos sobre las crestas
ilíacas; cuando hay fijación de un tumor al músculo pectoral, se observa un
desplazamiento anonnal de la mama hacia arriba y del pezón hacia el tumor.
PALPACIÓN. La paciente se acuesta en decúbito supino, palpamos la
mama en fonna rotatoria sobre la parrilla costal, a "mano llena" y dedos
juntos y nunca con la punta de los dedos. Se procura cubrir todos y cada
uno de los cuadrantes en que convencionalmente se divide la glándula; para
tal fin se trazan dos lfneas, horizontal y vertical, que se cruzan en ángulo
recto sobre el pezón, definiéndose dos cuadrantes superiores y dos inferiores.
No debe olvidarse la prolongación axilar de la glándula y el examen cuidadoso
de la axila; con la mano derecha se explora la axila izquierda y viceversa.
Los ganglios torácicos o mamarios internos nonnalmente no se palpan
porque están ubicados entre la pleura y los músculos intercostales en el
borde interno de la mama; éstos se pueden comunicar con los ganglios
ipsilaterales de la mama opuesta. Los ganglios torácicos laterales o mamarios
externos se localizan en la cara interna de la axila, sobre la parrilla costal. Los
escapulares en la parte posterior, entre el vértice de la axila hasta la punta
del omóplato. Los ganglios centrales en el hueco axilar y los del grupo
braquial en la cara interna del brazo. Inmediatamente por debajo de la
clavícula el grupo de ganglios infraclaviculares y por arriba los
supraclaviculares. Fig. 25

Fig. 25. Ganglios linfáticos de la mama

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El examinador debe percibir la textura de la piel y la consistencia y
elasticidad del tejido mamario. Un aumento de su finneza puede sugerir
infiltración o neoplasia. El dolor a la palpación suele indicar inflamac ión.
Cuando se palpa una turnoración, debe describirse su localización precisa,
forma, tamafio, superficie, consistencia, sensibilidad y mov.ilidad. Una
tumoración única, redondeada y móvil, no dolorosa, de superficie lisa y
consistencia elástica, en una mujer joven, será probablemente un simple
fibroadenoma. Dos o más tumoraciones de superficie ligeramente irregular,
en ambas mamas que se modifican durante el ciclo menstrual corresponderán
seguramente a una displasia qufstica. En tanto que una masa solitaria de
superficie irregular y consistencia "pétrea o leñosa'' y ad herida a los planos
profundo, es muy probable que sea un adenocarcinoma.

Por :lo común los tumores benignos son movibles y las afecciones
inflamatorias suelen ser moderadamente fijas. Las lesiones malignas se fijan
ERRNVPHGLFRVRUJ

a otras estructuras a medida que el proceso se hace invasivo y sus limites


son más di ficHes de definir. En el hombre, un nódulo irregular, de consitencia
fl1111e, subyacente a la areola y adherido a la pared torácica debe hacer
sospechar de un carcinoma.

La presencia de secreción láctea fuera del embarazo y lactancia sugiere


hiperprolactinemia por tumores o microadenomas de la hipófisis; mientras
que, las secreciones amarillentas o sanguinolentas (telorragia) por el pezón
son altamente sospechosas de carcinoma intraductaJ.

El aumento de las mamas en el varón se llama ginecomastia. (Fig. 26) y el


aumento notable de las mamas en las jovencitas se llama macromastia o
b]perplasia mamaria virginal. (Fig. 27).

-
-

Fig. 26. Lc1 ginecomastía o aumento de/tamaño de las mamas en el mrón, por
desarrollo anormal de las glándu/(.Ls mamarias debe diferenciarse de la gras a
retromamaria queftecuell/emente se observa en adolescentes obesos

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Fig. 2 7. Macromastia esencial virginal en jovencita de 14 años.

86
CAPÍTULO VII

EXPLORACIÓN DEL
APARATO
CARDIOVASCULAR

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ERRNVPHGLFRVRUJ
EXPLORACIÓN DEL APARATO
CARDIOVASCULAR
En este capitulo se estudiarán básicamente, el pulso arterial, el corazón y
algunos aspectos fisiológicos y fisiopatológicos de ciertas entidades clínicas
bien definidas. Si en el pasado la evaluación clínica exhaustiva del corazón y
vasos era imprescindible y casi definitiva para concluir un diagnóstico,
actualmente es necesario destacar el papel trascendental de los
procedimientos invasivos y no invasivos en el diagnóstico, pronóstico y
tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, como son la
ecocardiografia, el test de esfuerzo, los estudios con radioisotópos y la
angiografla por cateterismo convencional o por resonancia magnética.

PULSO ARTERIAL
El pulso arterial refleja básicamente los acontecimientos hemodinámicos
del ventriculo izquierdo; su característica depende del volumen sistólico,
de la velocidad de eyección sanguínea, de la elasticidad y capacidad del
árbol arterial y, de la onda de presión que resulta del flujo sanguíneo
anterógrado. Se palpa como una expansión de las arterias y sincrónica con
el primer ruido cardiaco; por esta razón, se recomienda auscultar el corazón
para definir mejor las características del pulso. La palpación del pulso permite
conocer las condiciones de la pared arterial, tales como la superficie (lisa o
irregular) y la consistencia (elástica o dura); así como la frecuencia, el ritmo,
la forma y la amplitud.

Se deben examinar sistemáticamente las arterias radiales, humerales,


carótidas, femorales, poplfteas, tibiales posteriores y pedias. Siempre es
conveniente comparar la amplitud del pulso de la arteria derecha con su
homóloga izquierda para determinar diferencias en el flujo arterial. Se debe
buscar la presencia, disminución o ausencia del pulso y anotar con cruces:
++(normal),+ (disminuido) y O(ausente) respectivamente.

Frecuencia. La frecuencia normal en el adulto es de 60 a 90 pulsaciones


por minuto. Por encima de 90 se le denomina taquitigmia o taquicardia y por
debajo de 60 braditigmia o bradicardia.

Ritmo. El pulso arterial normalmente es regular; sin embargo, en algunos


casos es completamente irregular como en la fibrilación auricular. En otros

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es irregular pero puede mantener cierta armonía tal como ocurre en las
extrasístoles auriculares y ventriculares; cuando éstas son frecuentes,
constantes y se alternan con un latido normal, originan el llamado pulso
bigeminado; en éste se palpa una onda normal, le sigue una débil y prematura
y, luego, una pausa antes de ocurrir el siguiente latido normal.
Tipo o forma del pulso. Se define como el tipo de onda que sienten los
dedos que palpan y depende de la rapidez con la que cambia la presión del
pulso. Normalmente se percibe como una onda de ascenso abrupto, de
cúspide redondeada y con un descenso relativamente rápido. Para su análisis
preferimos grandes arterias como la carótida y humeral. La forma del pulso
está estrechamente relacionada con su amplitud .
Amplitud. Se llama amplitud a la elevación de la onda del pulso. Esta
depende del grado de llenado de las arterias por el volumen del latido
ventricular y del vaciamiento de las mismas durante la diástole. La forma y la
amplitud del pulso se estudiarán conjuntamente.
A continuación se describirán algunos pulsos que se encuentran en la
práctica diaria (Fig. 28).

1\J\J\_, ~
PULSO NORMAL PULSO BISFERIENS

~
PULSO BIGEMINADO
AAL
PULSO SALTÓN

~ rJ\A/\¿
PULSO ANACRÓTICO O PULSO
PARVUS. ET TARDUS ALTERNANTE

~
PULSO FILIFROME

Fig. 28 Representación esquemática de las ondas del pulso arterial.

90
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Disminución de la amplitud. Esta alteración refleja un signo de volumen
sistólico reducido, aquí se incluyen los siguientes pulsos:

Pulso pequeño o ''parvus". Es un pulso pequeño pero deforma normal;


se encuentra en la estenosis mitra) y en el infarto del miocardio complicado
con bajo gasto cardíaco.

Pulso ''parvus et tardus" (dellatin parvus, pequeño y tardus, lento). Es


un pulso pequefio, de ascenso y descenso lento y de duradón prolongada.
Se palpa como un pulso sostenido y en meseta. Es característico de la
estenosis aórtica y se aprecia mejor en la carótida.

Pulso pequeño ce/er. Es un pulso con onda de percusión abrupta, seguido


de colapso rápido, es como un pulso saltón, pero pequeño. Se palpa en la
insuficiencia mitral.

Pulso filiforme o decapitado. Es casi impalpable y muy rápido; se percibe


en los estados de shock.

Pulsobisferiens(dellatin bis, dos yferiere, latido). Se palpa como un


latido sistólico doble; ocurre en presencia de estenosis e insuficiencia
aórtica combinada, con predominio de esta última. Se detecta mejor en la
carótida.

Aumento de la amplitud. Es un signo de volumen latido incrementado; a


continuación, algunos ejemplos.

Pulso saltón. Es un pulso amplio de ascenso y descenso rápido, de


forma normal. Se encuentra en estados hiperdinámicos (hipertiroidismo, fiebre
y anemia) y en la ateroesclerosis.

Pulso gran celer, de Corrigan o martillo de agua. En realidad es un


pulso saltón, pero de mayor amplitud. Presenta una onda de percusión súbita
y vertical, seguida de un colapso rápido. Se percibe mejor en las arterias
humeral y femoral; refuerza su presencia cuando el pulso se percibe al apretar
el antebrazo del paciente. Es característico de la insuficiencia aórtica.

Otros tipos de pulso arterial

Pulso alternante. Se palpa como una onda fuerte seguida de otra débil; se
percibe mejor en las arterias humeral o femoral y en apnea. Se debe a la alternancia
de la fuerza contráctil del ventrículo izquierdo. Es signo de insuficiencia
cardiaca izquierda severa y frecuentemente se acompaila de ritmo de galope.

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Pulso bigemillado. Consiste en una secuencia regular de un latido normal,
luego uno débil, seguido de una pausa ligeramente prolongada. El latido
pequeño se debe a la incompleta recuperación de las fibras miocárdicas por
la contracción ventricular prematur_a. Es característico del bigeminismo
auricular o ventricular (un latido normal es seguido de una extrasistole).
Doble soplo femoral de Duroziez. Al colocar la membrana del
estetoscopio sobre la arteria femoral se oye un soplo sistólico y al comprimirla
gradualmente aparece un soplo diastólico. Este fenómeno sugiere una
insuficiencia de la válvula aórtica.

Retardo entre el impulso apical y el pulso carotídeo o braquiorradial.


Cualquier retardo al palpar simultáneamente el ápex y el pulso carotldeo o
braquiorradial sugiere la existencia de una estenosis de la válvula aórtica.

Pulso paradójico arterial. En condiciones normales, durante la


inspiración, disminuye la presión intratorácica, fenómeno que favorece el
flujo sanguíneo a las cavidades derechas del corazón; por otro lado, aum'enta
la capacidad de sangre en los pulmones, hecho que hace disminuir el flujo
sanguíneo hacia las cavidades izquierdas. Estos cambios hemodinámicos
durante la inspiración hacen desplazar el tabique interventricular hacia la
cavidad del ventrfculo izquierdo, reduciendo así el volumen latido y por
consiguiente la amplitud del pulso y la presión arterial. Durante la espiración
ocurre el fenómeno contrario. En condiciones patológicas como sucede en
el taponamiento cardíaco, la reducción de la capacidad de llenado del
ventriculo derecho para recibir más sangre durante la inspiración, exagera el
desplazamiento del tabique interventricular a la izquierda, con una
disminución obligatoria del volumen sistólico, por consiguiente, la amplitud
del pulso y la presión arterial (en más de 10 mm de Hg); este fenómeno se
conoce a::m o pulso paradójico. A continuación la técnica usada para
descubrir este fenómeno.
El tensiómetro permite cuantificar este fenómeno. La columna de mercurio
debe llevarse hasta un valor de 1O a 15 mm Hg por .encima de la presión
sistólica del paciente en estudio. Se hace descender lentamente la columna
de mercurio hasta que se oigan por primera vez los ruidos de Korotkoffy se
anota este número en mm Hg. Los ruidos en esta primera aparición son
intermitentes y se oyen solamente en la espiración. Al descender más la
columna se observa que los ruidos en un momento dado se hacen constantes,
es decir que se oyen tanto en la inspiración como en la espiración; esta cifra
también debe anotarse. La diferencia entre estos dos valores tiene un límite
normal que debe ser menor de 1Omm de Hg; cifras mayores se consideran

92
ERRNVPHGLFRVRUJ
como criterio diagnóstico para pulso paradójico. Este fenómeno, además del
taponamiento cardíaco agudo, puede observarse en las crisis severas de
asma bronquial y la insuficiencia respiratoria aguda de otra etiología (Fig. 29).

INSPIRACIÓN
RESPIRACIÓN~-......._
ESPIRACIÓN

PULSO NORMA

PULSO .~'l
PARADÓJICO J i¿'fLU_~

Fig. 29. Pulso paradójico. Nótense las variaciones importantes


del pulso en relación con los movimientos respiratorios.

CORAZÓN
El corazón se halla situado dentro del tórax, detrás del esternón, entre los
pulmones, encima del diafragma y delante de la columna vertebral. Sus dos
terceras partes se encuentran en el lado izquierdo y hacia delante en la caja
torácica, razón por lo que la mayoría de los hallazgos de este órgano se
encuentran en la llamada área cardíaca o región precordial, ubicada en la
pared anterior e izquierda del tórax. Por consiguiente la exploración de la
región precordial incluye el corazón y sus grandes vasos. Se evaluará en el
siguiente orden: inspección, palpación y auscultación. La percusión realmente
es de poca utilidad cHnica; sin embargo, mediante este procedimiento se
puede determinar el borde izquierdo del corazón, cuando el latido apexiano
no se precisa por palpación.

INSPECCIÓN DEL ÁREA PRECORDIAL


Para observar y hacer resaltar las alteraciones del área precordial
(abombamientos, pulsaciones y latidos) es recomendable inspeccionar el
tórax y el área precordial en dos posiciones: desde los pies con el paciente en
posición semisentada a 30° y, luego, desde la derecha y en posición de
decúbito dorsal; observarlo tangencialmente y enseguida, voltearlo

93
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ligeramente hacia la izquierda (decúbito de Pachón). Es muy útil usar una luz
oblicua para evidenciar movimientos anormales poco perceptibles; una vez
ubicados éstos, se le puede colocar un bajalengua en la zona de máximo
impulso y ver su extremo libre, éste a manera de báscula amplifica los
movimientos patológicos del precordio. Los movimientos de depresión o
hundimiento son más visibles y los de abombamiento más palpables.
Por medio de la inspección podemos describir las siguientes alteraciones:
Los abombamientos son deformidades de la región precordial,
generalmente asociadas a afecciones cardiovasculares congénitas y
adquiridas. Las pulsaciones son movimientos cardíacos visibles; pueden
ser del latido apexiano u otros.
Latido del apex o choque de la punta. Es el empuje del tabique
interventricular contra la pared torácica en la sístole ventricu1ar; normalmente
puede verse en personas delgadas en el 5° espacio intercostal izquierdo, en
la línea medioclavicular y en posición supina. Es muy dificil observarlo en
pacientes obesos y enfisematosos. El latido apexiano puede presentar
alteraciones en su localización, extensión y carácter. El desplazamiento del
latido apexiano hacia abajo y afuera ocurre en el crecimiento ventricular
izquierdo o por empuje del mediastino hacia la izquierda como se observa en
el derrame pleural y en el neumotórax a tensión del lado derecho, o por
grandes atelectasias del pulmón izquierdo. La extensión del ápex,
normalmente es dell ó 2 centímetros; cuando es mayor de 3 centímetros y en
decúbito lateral izquierdo sugiere crecimiento del ventrículo izquierdo. El
carácter del ápex se refiere a la amplitud y forma; su descripción se logra
fundamentalmente por palpación.
Otros latidos. La presencia de latidos en otros sitios del área precordial,
casi siempre expresa patología subyacente; asf tenemos que pulsaciones en
la escotadura supraestemal y en el segundo espacio intercostal derecho se
ven en el aneurisma de la aorta ascendente. Pulsaciones en el segundo
espacio intercostal izquierdo pueden apreciarse en la dilatación de la arteria
pulmonar, las comunicaciones interauriculares e interventriculares.
Finalmente, pulsaciones en la linea paraestemal izquierda, en su tercio inferior,
reflejan crecimiento del ventrículo derecho.
Un crecimiento muy marcado del ventriculo derecho hace rotar el corazón
sobre su eje longitudinal, el tabique interventricular se coloca paralelo al
plano frontal y se produce una expansión lateral, a veces, por fuera de la
linea medioclavicular, dando la impresión de un crecimiento del ventriculo
izquierdo. Por otra parte, un gran crecimiento 4e1 ventriculo izquierdo origina

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una rotacion del corazón hacia la derecha, el tabique interventricular queda
perpendicular al plano frontal, el ventrículo izquierdo ocupa la región anterior
y paraesternal izquierda simulando un crecimiento del ventrículo derecho.

PALPACIÓN DEL ÁREA PRECORDIAL


La palpación del área precordial es una de las maniobras más útiles en la
exploración cardíaca; sirve para confirmar ciertos hallazgos de la inspección
y para buscar frémitos. El latido apexiano o "choque de la punta", debe
percibirse en el quinto espacio intercostal izquierdo sobre la línea
medioclavicular. Para localizarlo se debe colocar el paciente en decúbito
supino, poner la palma de la mano derecha en la región precordial, y con las
yemas de los dedos precisarlo con exactitud. Para percibir mejor sus
características, se coloca el paciente en decúbito lateral izquierdo (Fig. 30).

Fig. 30 Manera de palpar el choque de la punta.

Se describirá el carácter del latido apexiano con algunos ejemplos. Un


latido fuerte y sostenido sugiere sobrecarga de presión del ventrículo
izquierdo como en la estenosis aórtica y la hipertensión arterial sistémica. Un
latido amplio y breve (hipercinético) expresa sobrecarga de volumen del
ventrículo izquierdo por insuficiencia aórtica, estados hiperdinámicos o
insuficiencia mitral. El latido por aneurisma ventricular izquierdo (impulso
ventricular paradójico) se observa en la enfermedad de Chagas o en la
discinesia ventricular por infarto del ventrículo izquierdo; generalmente se
ubica por arriba y dentro del apex (cara anterolateral del corazón); es un
abombamiento sistólico tardío que ocurre durante la contracción isométrica
del corazón; es un impulso débil, blando y se acompafla de una retracción
del área vecina dando un efecto de "balancín" o "latido en báscula"
Rutinariamente debe realizarse una palpación cuidadosa en el tercio inferior
del borde estema! izquierdo y en la región subxifoidea con la finalidad de

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valorar los cambios hemodinámicos del ventrículo derecho; la presencia de
un latido sistólico en esta región es generalmente un signo de crecimiento
ventricular derecho por hipertensión pulmonar primaria o secundaria a
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Debemos palpar los focos de la
base para comprobar pulsaciones por dilatación de las arterias aorta y
pulmonar. El aumento de intensidad del segundo ruido puede ser indicio de
hipertensión pulmonar (área pulmonar) o hipertensión arterial sistémica (área
aórtica). Los chasquidos de apertura se palpan mejor con la mano
fuertemente aplicada sobre el precordio, mientras que los ruidos de baja
frecuencia (3° y 4°) se perciben mejor con una palpación ligera y con la yema
de los dedos.
El frémito o thri/1 (del latín fremitus, bramido. En inglés thrill,
estremecimiento). Es la sensación táctil de un soplo; se palpa como un
estremecimiento fino, que impresiona como la vibración de la pared del tórax.
Se compara a la sensación de "ronroneo" que produce el gato cuando lo
acariciamos con la palma de la mano. Para su exploración debemos usar la
zona central de la mano, especialmente con la superficie palmar de la base de
los dedos, que son más sensibles a las vibraciones. Puede ocurrir durante la
sístole o diástole. El frémito sugiere la existencia de un soplo de origen
valvular y de naturaleza orgánica; sin embargo, muy ocasionalmente puede
estar presente cuando existe aumento del gasto cardíaco.

AUSCULTACIÓN DEL CORAZÓN


Se hará un análisis de las condiciones generales de la auscultación, los
focos de auscultación, los ruidos cardiacos, los soplos y el frote pericárdico.

CONSIDERACIONES GENERALES
La auscultación cardíaca consiste en escuchar los sonidos que se
producen en el área precordial y sus vecindades. En los albores de esta
exploración, se usó el ofdo aplicado directamente sobre las zonas a explorar;
hoy día se ha perfeccionado esta técnica a través de estetoscopios altamente
sofistica~os. Para obtener experiencia en la auscultación es importante tener
en cuenta los siguientes factores: adaptarse a un solo tipo de estetoscopio;
que las piezas auriculares se acoplen perfectamente al oído, de manera que
exista pn sistema hermético desde el tórax hasta el tímpano; que su longitud
total no sobrepase los 50 cm y que la pieza torácica, preferiblemente tenga la
membrana y la campana incorporadas.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
La membrana identifica mejor los sonidos de tonalidad alta, como el
primero y segundo ruidos; debe hacerse una presión variable para precisar
el tono y el timbre del sonido. La campana se usa para sonidos de tonalidad
baja como el tercero y cuarto ruidos; ésta debe colocarse muy suavemente
sobre la piel, no firme, ya que puede producir un "efecto membrana" (una
presión fuerte hace que la piel se comporte como una membrana). Los ruidos
de tono muy bajo son muchas veces más palpables que audibles.
Para interpretar los ruidos cardíacos normales y patológicos, es necesario
conocer algunas características importantes de los sonidos.
Intensidad. Se refiere a la amplitud de la vibración; refleja la fuerza que lo
produjo. La transmisión del sonido está gobernada por la ley de la "razón
inversa de los cuadrados", es decir, la intensidad de un sonido disminuye en
razón directa del cuadrado de la distancia que lo separa de la fuente. Un
sonido será menos intenso cuando la fuente esté más lejos del oído.
Frecuencia o to(Jo. Es el número de vibraciones por segundo. Puede ser
de tono agudo o alta frecuencia o de tonalidad grave o baja frecuencia. El
oído humano es capaz de captar sonidos entre las frecuencias de 16 y 16.000
ciclos/segundo o Hertz (Hz); pero percibe mejor las frecuencias ubicadas
entre 500 y 5.000 Hz. La mayor parte de los ruidos y soplos cardíacos tienen
una mezcla de varias frecuencias y están cerca dellfmite inferior de la gama
de audición humana (30 a 1000 Hz). El primero y segundo ruidos cardíacos
tienen una frecuencia menor de 70Hz; el tercero y cuarto ruidos menor de 30Hz.
Timbre o cardcter. El sonido, además de la vibración fundamental, posee
otras ondas de diferente frecuencia llamadas "armónicos"; éstos le dan ciertas
características muy propias a un sonido, de tal manera que permite
diferenciarlo de otros. Por ejemplo, dos notas de igual tono, en un violín y un
clarinete, tienen diferentes armónicos; incluso la cuerda prima de un cuatro
suena diferente a la prima de la guitarra; de manera que facilita diferenciar
asombrosamente, su origen. El carácter de un ruido es tan importante en la
auscultación cardiaca, que muchas veces permite definir su origen, inclusive,
más que la localización o irradiación de un fenómeno auscultatorio.

FOCOS O ÁREAS DE AUSCULTACIÓN CARDÍACA


La auscultación del corazón se hace normalmente en decúbito dorsal. Si
los ruidos cardíacos son poco audibles, se realiza en decúbito lateral
izquierdo. Básicamente existen cinco focos o áreas de auscultación, a saber
(Fig. 31).

97
ERRNVPHGLFRVRUJ
Foco mitra/. Situado en el quinto espacio intercostal izquierdo sobre la
línea medioclavicular.
Foco tricuspídeo. En la unión del cuerpo del esternón con el apéndice
xifoides o 4° y 5° espacio intercostal izquierdo aliado del esternón.
Foco pulmonar. En el segundo espacio intercostal izquierdo aliado del
esternón.
Foco aórtico. En el segundo espacio intercostal derecho al lado del
esternón.
Foco aórtico accesorio. En el tercer espacio intercostal izquierdo aliado
del esternón.

:AÓRTICO
ACCESORIO

Fig. 31. Principales focos de auscultación del corazón.

Se debe recordar que estos focos no corresponden a la localización


anatómica de las válvulas sino que más bien representan los sitios de mayor
irradiación. Los focos pulmonar y aórtico se denominan genéricamente como
"focos de la base" y el mitral como "de la punta".

RUIDOS CARDÍACOS
Por efecto de la actividad cardíaca se oyen normalmente los ruidos
cardíacos: el primero y segundo ruidos. Bajo ciertas condiciones fisiológicas
y fisiopatológicas, pueden oírse otros como el tercero y cuarto ruidos y los
chasquidos o "clicks" (Fig. 3 2).
El espacio situado entre los ruidos cardiacos primero y segundo se
denomina "pequefto silencio" y corresponde a la sístole ventricular; el
localizado entre el segundo y el primer ruido, "gran silencio", y corresponde
a la diástole ventricular.

98
ERRNVPHGLFRVRUJ
PRIMER RUIDO CARDÍACO. Se debe a la desaceleración súbita del
flujo sanguíneo inmediatamente después del cierre de las válvulas
aurlculoventriculares, al comienzo de la sístole ventricular. Esta desaceleración
causa una vibración de las estructuras cardíacas vecinas originando el primer
ruido, que coincide casi exactamente con la onda ascendente del pulso arterial;
por esta razón, se le debe palpar (preferiblemente el carotldeo) para identificarlo.
Normalmente existe un discreto desdoblamiento del primer ruido, debido al
asincronismo de la sístole ventricular (la contracción del ventrículo izquierdo
precede al derecho), este desdoblamiento se percibe mejor en el foco tricuspfdeo.
A continuación se mencionarán algunas alteraciones del primer ruido.
Aumento de la intensidad. Puede deberse al aumento de la fuerza contráctil
del corazón como en el hipertiroidismo, la anemia y el ejercicio fisico .. También
a cambios estructurales del aparato valvular como en la estenosis mitral.
,. r ,. ,. r ~
11 Pcqucilo
silencio
1 Gmn silencio fl 1 Aumento de Lcnsidad del
primer ruido

r r ,. t• r ••
r- f
Disminución de intensidad
1 11 1
Desdoblamiento del
11
del primer ruido primer ruido

,. r ,.
r f
Segundo ruido durante la
cspinlción
r 1 11
Segundo ruido dunntc
1
la inspiroción
(dcsdobllllniento fisiologico)

,. r ,. .. f1
..
1 1
Aumento de intensidad del
1 1Disminución da intensidad del 1
ICgllndO ruido
~egundo ruido

,. r •• ,. r ,.
1 1.1
Dcsdoblarruento ampho del
. 1 1 11
Desdoblamiento ftio del segundo
1
sq:Wldo ruido ruido (DO cambia con los
(IC cucnba dW1Uite la inspiracónJ
t• r .. .. movimieniUJ respinaorios)
r ..
1 lt. ...1 1 1 11
1 3"4° 1
,. Tercer y cuarto ruidos cardiacos
r ,. Galope IC suma

li 1
Chasquido sistolico
1 r
r •
1!
Clwquido diaslolico
r
Fig. 32. Representación esquemática de los ruidos cardíacos.

99
ERRNVPHGLFRVRUJ
Disminución de la intensidad. Puede ser debida a causas cardiacas
como la insuficiencia mitral, el bloqueo auriculoventricular de primer grado y
las miocardiopatías. También a causas extracardíacas como en el derrame
pericárdico, la obesidad y el enfisema pulmonar.
Desdoblamiento. Un desdoblamiento amplio del primer ruido se produce
cuando existe un bloqueo completo de la rama derecha de la haz de His
(BCRDHH); éste se produce por el mayor retardo en el cierre de la válvula
tricúspide. Tal desdoblamiento puede confundir al principiante en medicina
con un cuarto ruido o un chasquido de eyección o apertura. Recordar que el
cuarto ruido es dificil de oir por ser de tono muy bajo; mientras que, es más
fácil identificar los chasquidos por ser de tono muy alto y timbre metálico.

SEGUNDO RUIDO CARDÍACO. Se produce básicamente por la


desaceleración brusca de la columna sanguínea de los grandes troncos aórtico
y pulmonar. Este fenómeno coincide con el cierre de las válvulas sigmoideas
aórtica y pulmonar, por lo que se ausculta mejor en los focos de la base. En
condiciones normales existe un desdoblamiento moderado del segundo ruido
por el cierre precoz del componente aórtico. A este fenómeno se le llama
desdoblamiento fisiológico del segundo ruido; se oye con más nitidez en el
área pulmonar, en inspiración y en posición semisentada. A continuación, se
describirán algunas alteraciones del segundo ruido.
Aumento de la intensidad. Se produce por aumento de la presión en los
circuitos arteriales sistémico o pulmonar, como ocurre en la hipertensión
arterial sistémica o pulmonar.
Disminución de la intensidad. Se debe a la alteración en la movilidad de
las válvulas sigmoideas, como ocurre en la estenosis o insuficiencia de las
válvulas pulmonar o aórtica. También se aprecia en casos de shock,
insuficiencia cardiaca, obesidad y enfisema pulmonar.
Desdoblamiento. Un desdoblamiento amplio puede oírse en el bloqueo
completo de la rama derecha del haz de His, debido al t:etardo en la contracción
del ventriculo derecho. Un desdoblamiento fzjo se capta en la comunicación
interauricular por aumento constante del volumen sanguíneo hacia el
ventrículo derecho proveniente de la aurícula izquierda. Un desdoblamiento
paradójico o inverso se oye en el bloqueo completo de la rama izquierda del
haz de His o en la insuficiencia ventricular izquierd~evera; en estos casos,
el retardo en el vaciamiento del ventrículo izquierdo hace que el componente
pulmonar del segundo ruido preceda al aórtico, de tal manera que la mayor
separación de sus componentes ocurre en espiración.

100
ERRNVPHGLFRVRUJ
TERCER RUIDO CARDÍACO. Es un ruido de tonalidad baja que está de
O, 12 a 0,20 segundos después del segundo ruido. Se produce por la vibración
de la pared ventricular debido a la distensión súbita durante el período de
llenado rápido del ventrículo al comienzo de la diástole. Se oye normalmente
en niños y adultos jóvenes; sin embargo, en el adulto mayor de 40 años y
asociado a otros signos, es expresión de insuficiencia ventricular "lamento
del corazón que pide ayuda". Cuando hay taquicardia produce el galope
protodiastólico. En caso de insuficiencia ventricular izquierda se oye mejor
en el foco mitra), en decúbito lateral izquierdo, con el ejercicio isométrico y en
espiración, y si es derecha, en el foco tricuspídeo, en decúbito dorsal y en
inspiración; ambos se acentúan al levantar pasivamente las piernas. Para
diagnosticar un tercer ruido se requiere de un excelente entrenamiento ya
que puede ser confundido con el desdoblamiento amplio del segundo ruido
y con el chasquido de apertura de la estenosis mitral.

CUARTO RUIDO CARDÍACO. Es un ruido de tonalidad baja, que se


produce por la súbita desaceleración del flujo sanguíneo contra un ventrículo
hipertrofiado, con pobre distensibilidad "compliance" y que ofrece mayor
resistencia a la contracción auricular, al final de la diástole ventricular. Esta
pobre distensibilidad se observa en la hipertrofia ventricular (por hipertensión
arterial sistémica, estenosis aórtica y miocardiopatía hipertrófica obstructiva),
en la cardiopatía isquémica y otras miocardiopatfas. Sin embargo, puede
oirse en personas sanas mayores de 50 años.
El tercero y cuarto ruidos pueden unirse por efecto de la taquicardia y
producir asf un "galope de suma".
CHASQUIDOS O "CLICKS". Pueden ser de dos tipos: sistólico o
diastólico.
Chasquido sistólico o de eyección. Es un ruido de tono alto, parecido al
que se produce cuando se hacen sonar las uñas cerca del oído; se debe a la
dilatación brusca de las arterias aorta y pulmonar o por cambios estructurales
de las válvulas sigmoideas. Se percibe al principio de la sístole, en los focos
de la base, no se modifica con la respiración y es confundido con un
desdoblamiento del primer ruido cardiaco. Se ausculta frecuentemente en la
hipertensión arterial (sistémica y pulmonar) y en la estenosis de las válvulas
sigmoideas (aórtica y puhñonar). En la dilatación post-estenótica de las arterias
aorta o pulmonar por estenosis valvular o aneurismas primarios de estas arterias
el chasquido de eyección se debe a la tensión de la válvula estenosada al
comienzo de la sístole o a las vibraciones de la pared arterial dilatada al recibir el
chorro de sangre a alta velocidad a través del orificio valvular estenosado.

101

ERRNVPHGLFRVRUJ
Chasquido dlast6llco o de apertura. Es un ruido con las mismas
caracteristicas del chasquido sistólico. Se debe a cambios estructurales de
las válvulas mitral y tricúspide; se ausculta al principio de la diástole, en el
tercio inferior del borde estemal izquierdo o en el mesocardio y se puede
confundir con un desdoblamiento del segundo ruido cardíaco. El más común
es el que se oye en la estenosis mitral.

SOPLOS CARDÍACOS
Los soplos son ruidos producidos por la turbulencia de la corriente
sanguínea en el aparato cardiovascular. Las válvulas del corazón tienen dos
funciones: evitar el flujo sanguíneo retrógrado y no ofrecer impedimento al
libre flujo anterógrado. Se analizarán la patogenia de los soplos cardíacos,
sus características semiológicas, las lesiones valvulares especificas y los
soplos funcionales.
Patogenia de los soplos cardiacos (Fi~. 33 y 34). Los soplos se pueden originar
por lesiones de estrechez, de insuficiencia o ser funcionales o anorgánicos.
J. Lesiones de estrechez o estenosis. Un orificio valvular cardiaco puede
estar estrecho de por sf, o tener una reducción aparente cuando las cavidades
que lo limitan se dilatan. Así se pueden encontrar dos tipos de estrecheces,
las absolutas y las relativas. Absolutas u orgánicas: cuando existe una
lesión valvular que impida la apertura total en ciertas fases del ciclo cardíaco,
como en la estenosis aórtica. Relativas ofuncionales: por dilatación anormal
de las estructuras cardiovasculares, como en el aneurisma de la aorta
ascendente; o por disminución de la viscocidad sanguínea o aumento del
flujo sanguíneo a través de la válvula, frecuentes en la anemia o en el
hipertiroidismo respectivamente.

Normal Estenosis Dilatación Funcional


post-valvular Flujo aumentado
Fig. 33. Representaci6n esquemática de los soplos de estrechez o estenosis
(SegúnJudge-Zuidema).

102

ERRNVPHGLFRVRUJ
Normal Insuficiencia 1nsuficiencia
absoluta relativa
Fig. 34. Representación esquemática de los soplos de incompetencia o
insuficiencia. (Según Judge-Zuidema).

2. Lesiones de incompetencia o insuficiencia. Un orificio valvular puede


permitir el reflujo o regurgitación sangufnea por lesión de las válvulas en sí,
o porque la base de implantación valvular se amplie e impida que las válvulas
se coapten bien en el momento del cierre. Así se pueden encontrar las
incompetencias absolutas y las relativas. Absolutas u orgánicas: en estos
casos el dafto valvular permite un regreso anómalo de la sangre, como en la
insuficiencia mitral. Relativa ofuncional: por una alteración en la orientación
espacial de los músculos papilares que provoca incompetencia del aparato
valvular como ocurre en la insuficiencia mitral y/o tricuspídea por dilatación
ventricular de una cardiopatía en fase dilatada o por disfunción isquémica de
los músculos papilares.

CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DE LOS SOPLOS


En todo soplo se deben precisar su localización, ubicación en el ciclo
cardíaco, intensidad, tono, timbre, irradiación y las maniobras que los
modifican.
J. Localización. Se refiere al sitio donde un soplo se percibe con su
máxima intensidad en la región precordial (foco de auscultación).
2. Ubicación en el ciclo cardiaco. Se refiere al lugar que los soplos
ocupan en el ciclo cardíaco; pueden ser sistólicos o diastólicos. Unos y
otros pueden ocupar la totalidad del ciclo cardíaco (holosistólicos u
holodiastólicos) y, según se sitúen al principio, en el medio o al final del
período, se denominan proto, meso o tele (sistólicos o diastólicos). La
nomenclatura anglosajona clasifica los soplos en sistólicos de regurgitación
(insuficiencia mitral, insuficiencia tricuspfdea y prolapso de la válvula mitral);
sistólicos eyectivos (estenosis aórtica, estenosis pulmonar y miocardiopatfa
hipertrófica obstructiva); diastólicos de llenado o "retumbos" (estenosis

103
ERRNVPHGLFRVRUJ
mitral y estenosis tricuspidea y diastólicos de regurgitación (insuficiencia
aórtica y pulmonar); de acuerdo a la ubicación en el ciclo cardiaco, en
tempranos (proto), medios (meso)ytardfos (tele).
3. Intensidad. Se refiere a la amplitud de la onda vibratoria del soplo. La
intensidad de un soplo aumenta cuando disminuye la viscocidad de la sangre
(anemia), al incrementarse la turbulencia circulatoria (hipertiroidismo) y
cuando se eleva la velocidad del flujo sanguíneo (fistulas arteriovenosas).
Interviene también la distancia entre el origen de la vibración y el estetoscopio,
por ej., disminuye en el enfisema y la obesidad. Los soplos se clasifican en
grados de acuerdo a escalas convencionales. En nuestro medio la más usada
y práctica es la de cuatro grados (simplificada de Freeman y Levine).
Grado I (débil). No se oye en el primer intento; se debe concentrar la
audición para poder detectarlo. Es poco ofdo por los neolaureados de la
medicina.
Grado 11 (moderado). Se oye sin dificultad desde el primer momento.
Grado 111 (fuerte). Se ausculta intensamente al colocar el estetoscopio,
inclusive con el borde de su receptor, pero deja de oirse al retirarlo.
Grado IV (muy fuerte). Se puede percibir con el estetoscopio ligeramente
separado de la piel. Se irradia a gran distancia, como al hemitórax derecho o
la espalda.
Los grados 111 y IV tienen frémito. La intensidad puede ser uniforme, "in
crescendo, "in decrescendo" o "crescendo-decrescendo".
4. Irradiación. Los soplos son mejor transmitidos en la dirección del
flujo de la corriente sanguínea que ellos siguen. Pueden ser útiles algunas
observaciones: los soplos valvulares de insuficiencia aórtica se propagan al
borde estemal izquierdo y al apéndice xifoides y los de estenosis aórtica al
cuello. Los soplos que se originan por insuficiencia de la válvula tricúspide,
lo hacen al borde estemal izquierdo y los de insuficiencia mitral hacia la axila.
Los soplos de insuficiencia valvular pulmonar se irradian al apéndice xifoides
y los de estenosis a la región supraclavicular izquierda.
5. Tono. El tono de un soplo depende del número de vibraciones por
segundo (Hz). Este puede ser grave o agudo. Grave: cuando la frecuencia
vibratoria es menor de 200 Hz y se oye mejor con la campana del estetoscopio
y, agudo: cuando la frecuencia oscila entre 200 y 400 Hz y se percibe mejor
con la membrana.

104

ERRNVPHGLFRVRUJ
6. Timbre, carácter o cualidad. Está detenninado por la causa productora
del sonido, la velocidad sanguínea y la resonancia de las cavidades vecinas.
Se le da el nombre al parecido con algún sonido en particular: "chorro de
vapor", "aspirativo", "suave", "rudo o rasposo" y "musical o piante".

7. Maniobras que modijica11 la intensidad de los soplos. Se deben


precisar los cambios que experimentan los soplos con el ejercicio isométrico,
las diferentes fases de la respiración, con los cambios de posición del paciente
(decúbito lateral izquierdo, la posición en cuclillas, la elevación pasiva de
ambas piernas y los cambios de posición de supino a sentado), la maniobra
de Valsa! va y con el empleo de vasodilatadores.

Antes de describir los soplos cardíaco, se hará una descripción


hemodinámica breve de las maniobras que modifican los fenómenos
auscultatorios en el área precordial, muy importantes para orientar la génesis
del soplo.

Ejercicio isométrico. Este se logra haciendo que el paciente apriete los


dedos del examinador, lo más fuerte posible por 30 segundos (esta maniobra
debe evitarse en los pacientes con insuficiencia coronaria). La respuesta
será elevación de la resistencia periférica, incremento de la tensión arterial y
taquicardia, con el consiguiente aumento del gasto cardíaco. Por este
mecanismo se exacerban los soplos de insuficiencia y estenosis mitra!, la
insuficiencia aórtica y la comunicación interventricular. Por el contrario,
disminuyen los soplos de estenosis aórtica y la miocardiopatía hipertrófica
obstructiva. (Fig. 35).

INSUFICIENCIA MITRAL
ESTENOSIS MITRAL
INSUFIOENCIA AÓRTICA
COMUNICAOÓN
INTERVENTRICUI.AR

Fases de la respiración. Durante la inspiración espontánea se produce


una disminución de la presión intratorácica, un aumento del retomo venoso
al corazón derecho y del flujo a través de la arteria pulmonar; mientras que,
en la espiración se genera un aumento de la corriente sanguínea al corazón
izquierdo. Estos cambios explican el aumento de intensidad de los fenómenos
auscultatorios en las válvulas triscúspide y pulmonar durante la inspiración

105

ERRNVPHGLFRVRUJ
(maniobra de Rivero-Carvallo positiva) y de las válvulas mitral y aórtica
durante la espiración (Fig. 36).

l11suficjencia
trtcuspadea
INSPIRACIÓ!II
Aumtntl ti reromo vc:nMO
;al tOr:IZÓD derecho

~lkt: fi
~!!: lJ
rt
VARIACIONES RESPIRATORIAS

'"" .;. ,
ESPIRACIÓN
Aumc:nta el retomo vc:noso
al tor.uón izquierdo
••
~ ln~ficiencia
a:

~lla6llliiiiOIIIIilllll~a m1tral
..

Estenosis
pulmonar
O
_
~ O
_~
;:,,. .~..· •··... oV1i~~~~J o;g:fi~~sis
Insuficiencia
pulmonar
O
¡¡
O[L
'Al~
..O¡,.,...__.O._wJ._~oiiilh
.. .,
..._ ~~~i~~iencia

Fig. 36 Variación de los soplos cardíacos en relación


con las fases de la respiración

Decúbito lateral izquierdo (decúbito de Pachón). Se produce un


acercamiento del área mitral a la pared del tórax, razón por lo que aumentan
los soplos de la insuficiencia y estenosis mitral, el prolapso de la válvula
mitra) y el soplo de Austin Flint. Al reclinar al paciente hacia delante, en
posición sentada, aumentan los fenómenos auscultatorios de los focos de la
base, particularmente los de insuficiencia aórtica y pulmonar.
Posición en cuclillas. Hace aumentar el retorno venoso de las
extremidades y consecuentemente el volumen latido. De igual manera se
incrementa la resistencia periférica por compresión de las arterias de los
miembros inferiores, aumenta la tensión arterial y hay bradicardia refleja.
Estos cambios hemodinámicos hacen que en cuclillas aumenten los soplos
del lado derecho del corazón, los de insuficiencia mitra) de origen reumático
y la insuficiencia aórtica. Por el contrario, los soplos de insuficiencia mitra)
por "prolapso de la válvula mitral" y el de la miocardiopatfa hipertrófica
obstructiva disminuyen debido a la dilatación que se produce en el ventriculo
izquierdo (Fig. 37).
Elevación pasiva de ambas piernas. Al elevar las piernas a 45° con el
paciente en posición supina, se producen cambios hemodinámicos
semejantes a la posición en cuclillas; se incrementa el retorno venoso, el
volumen latido y el volumen ventricular al final de la diástole. Con esta
maniobra aumentan los soplos de estenosis aórtica y pulmonar, insuficiencia
mitral y tricuspfdea. Obviamente se reduce el soplo de la miocardiopatfa
hipertrófica obstructiva.

106
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cambio de posición de supino a sentado. Disminuye el retomo venoso,
por lo tanto, el volumen latido; inmediatamente aparece taquicardia aumento
de la resistencia periférica. Los cambios son semejantes a la maniobra de
Valsalva. A esto se debe que con esta maniobra aumenten los soplos
asociados a la miocardiopatía hipertrófica obstructiva y el soplo de
insuficiencia mitral por prolapso.

!JJ CAMBIOS POSTURALES ['11


• Retomo Venoso ... t" ',.
Volumen Latido tt ___; i
~

Sentado 1lt Resistencia Perif. ... En. .
. t Free. Cardíaca .a cuchlla~

~Estenosis pulmonar
[kw¡y,r,~m;JJ Insuficiencia mitra)
o uíl ~~~:rso de la válvula o JJ
Fig. 37. Variación de los soplos en relación con los cambios postura/es

Maniobra de Valsa/va. Se le indica al paciente inspirar profundamente


(fase 1); luego, tratar de espirar con la glotis cerrada (fases 11 y 111); en la fase
111 se acentúan los cambios de la fase 11; finalmente, al soltar la maniobra
aparece la fase IV. Para fmes de exploración clfnica sólo se toma en cuenta la
fase 11; durante esta se produce un aumento sostenido de la presión
intratorácica que comprime las venas cavas, disminuye el retomo venoso al
corazón derecho y al izquierdo, se reduce el tracto de salida del ventrículo
izquierdo, disminuye el volumen latido sistólico, la tensión arterial y se
produce taquicardia. En la fase 1aumenta la tensión arterial discretamente y
es poco perceptible y en la fase IV también aumenta la tensión arterial y
además se desencadena una bradicardia refleja.
La maniobra de Valsalva es importante porque hace disminuir la intensidad
de los soplos por insuficiencia mitra) reumática y estenosis aórtica. Aumentan
los soplos del prolapso de la válvula mitral y de la miocardiopatfa hipertrófica
obstructiva, debido a la disminución del volumen del ventriculo izquierdo
(Fig. 38).

107

ERRNVPHGLFRVRUJ
MANIOBRA DE VALSALVA

DISMINUCION DEL LLENADO VENTRICULAR

Fíg. 38. Maniobra de Va/salva

8. Empleo de vasodilatadores inllalados (nitrito de amilo). Se produce


disminución de la resistencia periférica y de la tensión arterial, además
taquicardia y aumento del gasto cardíaco. Por esta razón aumentan los soplos
de insuficiencia tricuspídea, estenosis mitral y estenosis aórtica y disminuyen
los soplos de insuficiencia mitral y por comunicación interventricular. (Fig. 39)

AUMENTA
DISMINUYE

RESISTENaA
PER!ffRICA
TENSIÓN ARTERIAL

MIOCARDIOPATIA
HIPERTRÓACA
OBSTRtJCTIVA
ESTENOSIS MITRAl
ESTENOSIS AORTICA

Fig. 39. Variación de los soplos cardiacos en relación con la


administración del nitrito de ami/o.

LESIONES VALVULARES ESPECÍFICAS


Consideramos que por la frecuencia de algunas valvulopatías, sobre
todo en adultos, el estudiante de semiologfa deberá empezar a familiarizarse
con ellas, ya que no hay mejor enseftanza que insistir obsesivamente en la

108

ERRNVPHGLFRVRUJ
audición de los fenómenos auscultatorios, particularmente de los pacientes
hospitalizados. Se analizarán las lesiones en el orden siguiente: insuficiencia
y estenosis mitral y tricuspídea; insuficiencia y estenosis aórtica y pulmonar
y los defectos del tabique interventricular e interauricular.
No serán descritas las lesiones de las válvulas tricúspide ni de la pulmonar,
ya que son muy parecidas a las alteraciones equivalentes de las válvulas
mítral y aórtica; las diferencias radican en su localización, irradiación y los
cambios de intensidad que surgen con algunas maniobras. A pesar de estas
diferencias, a veces resulta dificil concluir si el soplo es de insuficiencia mitral o
tricuspfdea, dada la similitud de ambos fenómenos auscultatorios. (Fig. 40).

~ • - h - o l o-----•
ID._..__.'
Sistol~
0
Diástole

cha~iquido de ap~ 1ura


lmllllllijlllllml~ll 1 1 1nluwmulllllllll
Insuficiencia mitrul Estenosis mitra! (nótese el aumento
de intensidad del 1" n ruidol

A p

1 1 .ud!illliOOijij!utr. 11 1
Insuficiencia aórtico Estenosis aórtica

llllllllllllllllllllll 1 1
Defecto del tabique interventricular Defecto del tabique intemtJric:ular

(Fig. 40). Representación esquemática de los soplos cardiacos


(Según Judge y Zuidema).

INSUFICIENCIA MITRAL. En esta lesión, la válvula mitral se halla


incompetente durante la sístole ventricular, permitiendo asf el reflujo de la
corriente sanguínea a la aurícula izquierda. Las etiologías más frecuentes
son la fiebre reumática, endocarditis, dilatación del ventriculo izquierdo y el

109
ERRNVPHGLFRVRUJ
prolapso de la válvula mitra l. El soplo de la insuficiencia mitral se caracteriza
por:
Localización. Foco mitral.
Ubicación en el ciclo cardíaco. Generalmente holosistólico.
Intensidad. Usualmente intenso y alcanza los grados 11 a 111.
Tono. Alto.
Timbre. Soplante, a veces musical.
/irradiación. A la axila izquierda.
Maniobras que lo modifican. Aumenta con la espiración, el decúbito
lateral izquierdo, la posición en cuclillas y el ejercicio isométrico.
El soplo de la insuficiencia mitral se diferencia de la insuficiencia
tricuspídea en que este último se localiza en el foco tricuspídeo, se irradia al
borde estema! izquierdo, aumenta con la inspiración y al elevar pasivamente
las piernas; sus causas más frecuentes son la dilatación del ventriculo
derecho y la endocarditis bacteriana.
El soplo debido al prolapso de la válvula mitral ocurre al final de la
diástole y puede estar precedido de un chasquido; aumenta con la maniobra
de Valsalva y con la posición de pie.

ESTENOSIS MITRAL En esta alteración el orificio valvular está reducido,


de manera que al pasar la sangre de la aurícula al ventriculo izquierdo durante
la diástole, se hace con dificultad dando origen a un soplo. Las etiologias
más frecuentes son la fiebre reumática y los trombos o tumores de la auricula
izquierda que obstruyen el paso de sangre. Características del soplo:
Localización. Foco mitral.
Ubicación en el ciclo cardíaco. Tiene un componente mesodiastólico
que corresponde al periodo de llenado rápido del ventriculo izquierdo
y un reforzamiento presistólico complementado por la contracción
auricular.
Intensidad Generalmente es poco intenso y alcanza los grados 1 o 11 y
disminuye notablemente cuando hay un bajo gasto cardiaco o la
estensosis es muy severa.
Tono. Bajo.
Timbre. Retumbante y áspero.
Irradiación. Usualmente no se irradia.

110

ERRNVPHGLFRVRUJ
Maniobras que lo modifican. Aumenta en espiración, en decúbito lateral
izquierdo, con el ejercicio isométrico y con el uso de vasodilatadores. El
soplo diastólico de la estenosis mitral está precedido de un chasquido
de apertura de la válvula mitra/, que ocurre de 0,05 a O, 1O segundos
después del segundo ruido cardíaco, es de tono alto y de carácter
metálico; se describe como el martillo que después de caer sobre el
yunque, rebota y vuelve a caer, ya sin movimiento. El chasquido se oye
más intensamente entre la porción inferior del borde esternal izquierdo y
el ápex; se confunde con un desdoblamiento del segundo ruido cardíaco;
el intervalo entre el segundo ruido y el chasquido aumenta con la posición
de pie. Cuanto más corto es el intervalo entre el segundo ruido y el
chasquido de apertura, más severa es la estenosis y por consiguiente
mayor la presión de la aurícula izquierda; inclusive este chasquido puede
desaparecer cuando la válvula está muy calcificada e inmóvil.
Los pacientes con estenosis mitral pueden desarrollar hipertensión
pulmonar, con dilatación del tronco de esta arteria, originando un soplo
diastólico de insuficiencia de la válvula pulmonar (soplo de Graham Steell).
Este se oye mejor a lo largo del borde estemal izquierdo, es protodiastólico,
de tono alto, aspirativo y se confunde frecuentemente con el soplo de
insuficiencia de la válvula aórtica.
En la estenosis mitral, además, aumenta la intensidad del segundo ruido
pulmonar y se produce un crecimiento del ventrículo derecho.

INSUFICIENCIA AÓRTICA En esta lesión la válvula sigmoidea aórtica


se encuentra incompetente durante la diástole ventricular, permitiendo de
esta manera el reflujo de sangre de la aorta al ventriculo izquierdo. La causa
más frecuente es la fiebre reumática; también se puede observar en la
ateroesclerosis, la aortitis sifilftica, el síndrome de Marfan y la espondilitis
anquilosante. Es frecuente la insuficiencia aguda de la válvula aórtica por
endocarditis infecciosa, la disección del cayado de la aorta, traumatismo
torácico y la dehiscencia de una prótesis valvular. El soplo se caracteriza por:
Localización. Foco aórtico o foco aórtico accesorio.
Ubicación en el ciclo cardiaco. Es protomesodiastólico "in
decrescendo".
Intensidad. Usualmente poco intenso y alcanza los grados 1 a 11.
Tono. Alto.
Timbre. Musical, aspirativo (se oye como al pronunciar la sflaba "off"
aspirando).

111

ERRNVPHGLFRVRUJ
Irradiación. A lo largo del borde estema) izquierdo. Cuando la patología
de base afecta la porción ascendente de la aorta (aneurisma o disección
de la arteria aorta), el soplo se irradia mejor a Jo largo del borde estema)
derecho.
Maniobras que lo modifican. Aumenta en espiración, inclinando al
paciente sentado hacia delante y con las maniobras que aumentan la
resistencia periférica como el ejercicio isométrico, la posición de cuclillas,
colocando brazaletes de tensiómetros en ambos brazos y elevando la
tensión 20 a 40 mm de Hg por encima de la presión sistólica. Como los
cuerpos sólidos transmiten mejor el sonido, puede oírse mejor aplicando
firmemente la membrana del estetoscopio sobre el esternón.
El soplo de insuficiencia aórtica de larga evolución generalmente se
acompaña de un soplo sistólico de flujo por aumento del volumen sanguíneo
sistólico, hecho que simula una estenosis aórtica asociada; sin embargo una
tensión sistólica mayor de 140 mm de Hg y un ápex no sostenido, descartarían
la estenosis aórtica. Igualmente, se puede oir el soplo de Austin Flint, que se
confunde frecuentemente con una estenosis mitral; se debe a que el chorro
de regurgitación diastólica aórtica choca con la válvula mitral e impide su
normal apertura; se ubica en el área mitral, es de tono bajo, protodiastólico y
se oye mejor en el decúbito lateral izquierdo.
El soplo de insuficiencia de la válvula pulmonar se oye mejor en el foco
pulmonar, no es de tono tan alto como la insuficiencia aórtica, se irradia al
borde estemal izquierdo y aumenta con la inspiración.

ESTENOSIS AÓRTICA. En esta lesión el orificio valvular aórtico está


reducido, de tal manera que al pasar la sangre del ventrículo izquierdo a la
aorta durante la sístole ventricular, lo realiza con dificultad, dando origen a
un soplo sistólico. La causa más frecuente es la fiebre reumática; además se
puede oir en una válvula aórtica bicúspide (congénita) fibrosada y calcificada
por la edad y en la calcificación de la válvula aórtica normal por la edad
avanzada (ateroesclerosis). El soplo se caracteriza por:
Localización. Foco aórtico y en el foco aórtico accesorio.
Ubicación en el ciclo cardiaco. Es mesosistólico "in crescendo-decrescendo".
Intensidad. Generalmente grado 11 a 111 y puede alcanzar el grado IV.
Tono. Bajo.
Timbre. Rudo, como el pronunciar "rrr" en forma cuchicheada.
Irradiación. A las arterias carótidas y al ápex.

112

ERRNVPHGLFRVRUJ
Maniobras que lo modifican: Aumenta en espiración, al levantar
pasivamente las piernas, en posición de cuclillas, después de una
extrasístole (si existe) y con el uso de vasodilatadores.

El soplo de la estenosis aórtica se acompaña de una disminución marcada


o desparición del segundo ruido cardiaco y, a veces, presenta un chasquido
sistólico.

Una variedad de estenosis aórtica es la debida a la miocardiopatía


hipertrófica obstructiva; el soplo aumenta con la maniobra de Valsalva,
ejercicio isométrico y con el cambio de posición de supino a sentado y
disminuye con la posición en cuclillas.

DEFECTO DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR. En esta lesión se


encuentra una comunicación anómala entre los dos ventrículos, de manera
que se produce un flujo de sangre del ventriculo izquierdo al derecho durante
la sístole, por la mayor presión que se genera en el ventriculo izquierdo. La
causa más frecuente es la congénita, sin embargo, se puede encontrar en
casos de ruptura traumática por contusiones del tórax y como complicación
del infarto del miocardio. El soplo tiene las siguientes características:
Localización. En el borde esternal izquierdo y espacios intercostales
cuarto y quinto.
Ubicación en el ciclo cardíaco. Holosistólico.
Intensidad Por lo general muy intenso, puede alcanzar los grados 111 y IV.
Tono. Alto.
Timbre. Rudo.
Irradiación. Se irradia hacia el precordio, en barra transversal a la derecha
y a la pared posterior del tórax.
Maniobras que lo modifican. Aumenta con el ejercicio isométrico.

DEFECTO DELTABIQUEINTERAURICULAR Enestalesiónseproduce


un flujo de sangre desde la aurícula izquierda a la derecha; como consecuencia,
aumenta el volumen sanguíneo al corazón derecho, produciéndose un soplo
de flujo en la arteria pulmonar. La causa más frecuente es la congénita y más
raramente la traumática. Este soplo es de:
Localización. Foco pulmonar.
Ubicación en el ciclo cardíaco. Es un soplo mesosistólico.
Intensidad Generalmente es poco intenso y alcanza grados de 1 a 11.

113
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tono. Alto.
Timbre. Suave.
Irradiación. Generalmente no se irradia
Maniobras que lo modifican. Aumenta con la inspiración. Se acompaña
de un desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido.

SOPLOS FUNCIONALES O ANORGÁNICOS


Son debidos a una turbulencia de la corriente sanguínea sin que existan
cambios estructurales de las válvulas cardiacas. Se oyen en enfermedades
extracardíacas tales como la anemia, por disminución de la viscosidad
sanguínea; en el hipertiroidismo y las fistulas arteriovenosas por aumento
de la velocidad circulatoria y del gasto cardiaco y por último, en situaciones
particulares como el embarazo, personas jóvenes y la ateroesclerosis de los
troncos principales aórtico y pulmonar. Estos soplos se oyen en los focos de
la base y a lo largo del borde estemal izquierdo; son protomesosistólicos,
poco intensos, de tono bajo, timbre suave y por lo general no se irradian. No
se acompañan de chasquidos y el componente P2 es normal

FROTE PERICÁRDICO
Es un ruido semejante al frote pleural; se parece al sonido que produce el
"mecate en la alcayata de la hamaca"; es sincrónico con los latidos cardiacos
y puede tener uno o varios componentes. Es de alta tonalidad y raspante. Se
modifica con los movimientos respiratorios y no se irradia. Se oye mejor en el
borde esternal izquierdo en su tercio inferior y con la membrana del
estetoscopio fuertemente aplicada. Aumenta de intensidad en la posición
sentada, en apnea postespiratoria, el decúbito lateral izquierdo y colocando
al paciente boca abajo en codos y rodillas.

ZUMBIDO VENOSO
Son soplos continuos que se oyen mejor en la fosa supraclavicular y la
base del cuello, a veces, por detrás del esternocleidomastoideo. Son
generalmente de grado 1o 11, de tono alto y se irradian a los focos de la base.
Aumentan en la posición sentada y desparecen al comprimir la vena yugular

114
ERRNVPHGLFRVRUJ
interna, con los cambios de posición de la cabeza o al extender el hombro
ipsilateral. Se observan en estados circulatorios hiperdinámicos como en el
hipertiroidismo y el embarazo.
Para finalizar este capítulo, es conveniente que se desarrolle una
metodologfa en la auscultación del músculo corazón. Generalmente se
comienza en el foco mitral, luego, el foco tricuspídeo, región paraestemal
inferior y finalmente, los focos de la base (aórtico, aórtico accesorio y
pulmonar). Debe seguirse el siguiente orden en la exploración: frecuencia y
ritmo; características del primero y segundo ruido en los diferentes focos de
auscultación (intensidad, desdoblamientos y variación con los movimientos
repiratorios); seguidamente poner atención al pequeño y gran silencio
(chasquidos, tercero y cuarto ruidos) y por último, concentrar la atención en
los soplos y frotes pericárdicos. Para concluir, es el estudiante preocupado,
consciente y perseverante, quien dirá la última palabra para el entrenamiento
de su oído; es él y nadie más, quien con la auscutación pertinaz de cada
paciente, acumulará el adiestramiento que tantos años requiere para
convertirse en un experto de la auscultación cardiaca.

115
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
CAPITULO VIII

EXPLORACIÓN DEL
ABDOMEN

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN
En el diagnóstico de las enfermedades de los aparatos respiratorio y
cardiovascular son fundamentales los hallazgos fisicos (signos). Por el
contrario, en el caso del aparato digestivo y genitourinario, son
extraordinariamente importantes los síntomas funcionales ( anamnesis ).

La metodología a seguir en el examen del abdomen es la siguiente:


inspección, auscultación, palpación y percusión. Se advierte que la
auscultación debe preceder a la palpación y percusión, porque en caso
contrario se modifican los hallazgos auscultatorios y se puede perder la
colaboración del paciente.

INSPECCIÓN DEL ABDOMEN

Conformación y volumen del abdomen


La conformación del abdomen varía de acuerdo al tipo constitucional del
individuo y de su estado nutricional. Es excavado en elleptosómico y en el
caquéctico y, abultado en el pícnico y en el obeso.

El abdomen debe ser dividido convencionalmente en regiones


topográficas, trazando imaginariamente dos líneas verticales que bajan desde
la parte media del reborde costal de cada lado a un punto equidistante entre
la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis (arcada crural); y dos
líneas horizontales que van, la primera, de uno a otro lado del reborde costal
(décima costilla) y la otra de una a otra cresta ilíaca. Queda así el abdomen
dividido en nueve regiones que son: dos hipocondrios (izquierdo y derecho)
separados por el epigastrio; dos flancos (izquierdo y derecho) separados
por la región umbilical o mesogastrio; y dos fosas ilíacas (izquierda y derecha)
separadas por el hipogastrio. (Fig. 41 ).

El abdomen voluminoso se observa como consecuencia de una colección


de liquido en la cavidad peritoneal "abdomen batracoide de la ascitis" (del
griego bátrachos, rana; eidos, aspecto), por su semejanza con el de los
batracios; "abdomen en alforja" de los obesos y abdomen prominente en los
casos de tumores de la cavidad abdominal. Sin embargo, los tumores
abdominales, al acompaftarse de ascitis, pueden estar disimulados por el
liquido. El abdomen prominente también puede ser debido a tumores de la
pared abdominal (abscesos, hernias y eventraciones) o anormalidades en la

119
ERRNVPHGLFRVRUJ
cavidad abdominal propiamente dicha como ocurre en la distensión de las
asas intestinales por gases (meteorismo), los tumores intrabdominales y las
visceromegalias. El ombligo protruido y desplegado orienta a distensión ó
ascitis; mientras que en la obesidad es hondo y estrecho. La simple inspección
del abdomen no pennite establecer la diferencia de la naturaleza del contenido
abdominal, por ello es necesario valerse de la palpación y la percusión.

l ,,_:
HIPOCONDRIO

FLANCO DER. '

Fig. 4 J. División topográfica del abdomen. (Modificado de Rengel Sánchez)

Circulación venosa colateral


Aunque las venas abdominales superficiales pueden verse en personas
delgadas, blancas o ancianos, por lo general, cuando están notablemente
dilatadas y sinuosas son consecuencia de la obstrucción de la circulación
venosa de retomo de las venas porta o la cava inferior. En la hipertensión
portal, generalmente debida a una cirrosis hepática, las venas pueden
evidenciarse alrededor del ombligo "cabeza de medusa" como consecuencia
del reflujo a través de las venas colaterales dentro del ligamento falcifonne;
en estos casos, el flujo sanguíneo se dirige hacia afuera, arriba y abajo del
ombligo. En la obstrucción de la cava inferior la circulación se dirige todo el
tiempo desde la región inguinal hacia arriba con predominio de las dilataciones
venosas en la raíz del muslo y en los flancos. (Fig. 42, 43A, 43B).

120

ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 42. Ascuis y red venosa colateral en paciente enfermo
ERRNVPHGLFRVRUJ con hipertensión portal.

Fig. 43 A . Red venosa colateral por obstrucción de la vena cava injerio1:

.......... , -

Fig. 43 B Red venosa colateral por obstrucción de la vena porta.

121
Alteraciones de la piel
Cualquier entidad dennatológica puede afectar la piel del abdomen. Debe
señalarse la existencia y localización topográfica de cicatrices quirúrgicas,
postraumáticas y queloides. En las mujeres multíparas, en pacientes con
ascitis y en los obesos se observan con frecuencia estrías nacaradas que
denotan la ruptura de fibras elásticas de la piel del abdomen. En el
hipercortisolismo (como en la enfennedad de Cushing) las estrías son de
color rojo-violáceo.

Vello pubiano
Es importante anotar la cantidad y distribución. En los varones es de
distribución romboidal con cierta tendencia a prolongarse hacia el ombligo.
En el sexo femenino es característica su fonna triangular. La disminución o
pérdida del vello pubiano es un elemento importante en el diagnóstico de los
estados de hipogonadismo.

Puertas herniarias
Las más importantes están localizadas en las regiones inguinal, crural,
umbilical y epigástrica. Las hernias abdominales poseen un saco revestido
por el peritoneo que se proyecta a través de un defecto o debilidad de la
pared del abdomen. Dentro del saco herniario puede existir epiplón, intestino
delgado o grueso y/o vejiga.

Movimientos abdominales
Pueden verse los siguientes tipos: respiratorios, circulatorios, intestinales
y fetales. Los movimientos respiratorios están disminuidos en la peritonitis
y las pulsaciones vasculares se observan en el aneurisma de la aorta
abdominal. El hiperperistaltismo gástrico debido a la obstrucción pilórica es
visible en el epigastrio y, el intestinal que ocurre en la etapa inicial de la
obstrucción del tubo digestivo, se observa en el resto del abdomen.

AUSCULTACIÓN DEL ABDOMEN


Para auscultar el abdomen es conveniente usar la membrana del
estetoscopio, evitar que esté demasiado fria y dejarla en los diferentes sitios
del abdomen un tiempo prudencial. La auscultación se limita al estudio de
bs nri::::bs htiroaélB")S htest:bal:s o l::olb:>ri;Jn o t:talgri:go borborygmos,
hacer ruido) y a la auscultación de soplos vasculares. Los soplos ocasionados

122
ERRNVPHGLFRVRUJ
por aneurismas de la aorta se oyen en el epigastrio y mesogastrio y, por
estenosis de las arterias renales, debajo del reborde costal. Los ruidos
hidroaéreos pueden estar aumentados en la gastroenteritis y obstrucción
intestinal en su comienzo, disminuidos (íleo en evolución) o abolidos (íleo
paralítico) en la peritonitis o en el postoperatorio. Para confirmar la abolición
de los ruidos intestinales deben auscultarse por lo menos dos minutos. Los
frotes se oyen en los tumores hepáticos e infarto esplénico.

PALPACIÓN DEL ABDOMEN

Exploración superficial
El paciente debe estar relajado con los brazos extendidos a lo largo del
cuerpo, la cabeza preferiblemente en posición horizontal y, si es posible, las
piernas flexionadas. Se debe precisar sensibilidad, espesor de la grasa
subcutánea y el tono muscular.

Con el objeto de disminuir la angustia del enfermo y la tensión de la pared


abdominal, la palpación en su inicio debe ser superficial, ligera y suave. No
se deben colocar los dedos de punta, ni usar las uñas largas, ni las manos
frías, porque todo esto incomoda al paciente e impide la cooperación. Se
debe empezar por áreas de menor sensibilidad y dolor. Precisar masas
superficiales y la defensa no voluntaria de la pared abdominal (el vientre
rígido o en "tabla" es un signo cardinal de irritación peritoneal). Es muy útil
hacer preguntas mientras se va haciendo la palpación más profunda, para
distraer la atención del paciente y, asf precisar el sitio exacto del dolor o la
presencia de masas profundas. Siempre es conveniente mirar la expresión de
la cara y correlacionarla con la severidad del dolor que el paciente dice tener.
La maniobra de descompresión o "rebote" consiste en soltar súbitamente la
mano, después de una palpación profunda y sostenida por unos segundos;
la aparición de un dolor intenso en el sitio explorado "grito de la peritonitis",
habla a favor de irritación peritoneal. Dado que esta maniobra es muy molesta
se debe hacer al final de la exploración abdominal.

Exploración profunda
Los puntos dolorosos explorados con la palpación profunda son los
siguientes: cístico, apendicular, anexiales y ureterales (superiores y
medios). También se exploran las vísceras y hernias abdominales (Fig.
44).

123

ERRNVPHGLFRVRUJ
Punto cfstico. Es el sitio donde se corta, en el reborde costal inferior
derecho, una bisectriz que viene del ángulo formado por una vertical que
pasa por el ombligo con su horizontal. El signo de Murphy consiste en el
dolor intenso que se despierta y el cese de la respiración al intentar una
inspiración profunda al mismo tiempo que se hace presión sobre el punto
cístico. Tiene significación en casos de inflamación de la vesícula biliar. El
signo de Courvoisier consiste en una vesícula palpable y no dolorosa por
una obstrucción prolongada de las vías biliares extrahepáticas, como ocurre
con el cáncer de la cabeza del páncreas. Una vesícula palpable y ligeramente
dolorosa (hidrocolecisto) se debe generalmente a una obstrucción aguda
por cálculos enclavados en el conducto cístico. Cuando la vesícula es
palpable, pero muy dolorosa y con fiebre, hay que pensar en un piocolecisto.
Punto apendicular de Me Bunrey. Se localiza en la unión del tercio
externo con los dos tercios internos de una línea que va desde el ombligo a
la espina ilíaca anterosuperior. Es doloroso en la apendicitis; aunque muchas
veces se confunde con los mismos procesos que son positivos en el punto
anexial.
Punto anexial. Corresponde a la unión del tercio medio con los tercios
externos de una linea que une ambas espinas ilfacas anterosuperiores. Es
doloroso en los procesos inflamatorios de los anexos uterinos (ovarios,
trompas y ligamentos).

Fig. 44. Puntos dolorosos del abdomen. (Modificado de Rengel- Sánchez).

124

ERRNVPHGLFRVRUJ
Vlsceras abdomi11ales. Los órganos abordables por palpación son el
hígado, el bazo, el colon y el riñón. Órganos como el estómago, páncreas y
vejiga urinaria normalmente no se palpan, a menos que estén llenos,
distendidos o presenten tumores.
Aumento del volumen del abdomen. La palpación nos orienta sobre la
naturaleza del contenido patológico del abdomen: sólido (tumor), líquido
(ascitis) y gaseoso (meteorismo y neumoperitoneo). Para diferenciar si un
tumor se encuentra en la pared del abdomen o en su cavidad, se manda al
paciente a contraer los músculos abdominales o levantar la cabeza; si el
tumor desaparece es intrabdominal y si aumenta de volumen orienta hacia
una localización parietal.

PALPACIÓN DEL HÍGADO


Existen varias maniobras para palpar el hígado. Es preferible que el
estudiante se familiarice con dos de ellas.
Palpación ascendente en "gancho" (Maniobra de Mathieu). Colocamos
al paciente en posición de decúbito dorsal y el examinador se pone por su
lado derecho. Con las dos manos y los dedos en semi flexión, desde el flanco
se intenta localizar el borde anterior del hígado. Se ordena al paciente inspirar
profundamente. Esta maniobra es útil en hígados firmes como los cirróticos
o tumorales (Fig. 45).

Fig. 45 Palpación del hígado por la "técnica de enganchar"


o maniobra del gancho.

Palpación bimanual (Maniobra de Chauffard). Nos colocamos con el


enfermo en la misma posición que en la maniobra de Mathieu. Se sitúa la

125
ERRNVPHGLFRVRUJ
mano izquierda detrás del flanco derecho (región lumbar) del paciente y con
presiones suaves se procura proyectar el hígado hacia adelante. Con el
borde radial del índice y/o la yema de los dedos de la mano derecha se
realizan movimientos suaves ascendentes, desde el flanco hacia el reborde
costal y se hace inspirar profundamente al enfermo. Esta maniobra es útil
para palpar hígados blandos como ocurre en la insuficiencia cardiaca. Con
ambas maniobras debemos describir las características del órgano:
sensibilidad, superficie, consistencia y características del borde
anteriorinferior (normal, romo o cortante).(Fig. 46).

Fig. 46. Técnica bimanual para palpar el hígado ''palpación bimanuar

Normalmente el hígado apenas sobresale por debajo del reborde costal y


se puede palpar en personas muy delgadas. El criterio de hepatomegalia por
palpación consiste en encontrar su borde anteroinferior a más de 1 cm por
debajo de dicho reborde, siempre y cuando ellfmite superior de la matidez
hepática, obtenido por percusión, se encuentre a nivel del 5° espacio
intercostal; ver la hepatometrfa en percusión del abdomen. Normalmente el
borde del hígado es romo, se hace agudo en la cirrosis y nodular en las
neoplasias.
Las causas principales de agrandamiento hepático son la congestión
sanguínea (insuficiencia cardíaca congestiva, pericarditis constrictiva y
síndrome de Budd-Chiari), la cirrosis, la neoplasia y la hepatitis. La sensibilidad
y el dolor son más frecuentes en la congestión e inflamación; la presencia de
nódulos irregulares y pétreos es propia de las neoplasias; mientras que el
hígado duro o firme es característico de la cirrosis.
Debe advertirse que ocasionalmente puede conseguirse un hígado que
se extiende hasta 4 ó 5 cm. por debajo del reborde costal derecho, sin que

126
ERRNVPHGLFRVRUJ
exista agrandamiento del órgano; se trata de la ptosis o descenso hepático,
generalmente por patología intratorácica que empuja el diafragma hacia
abajo.

PALPACIÓN DEL BAZO


Maniobra bimanual. El bazo se ubica en el hemitórax izquierdo, abarca
desde la IX a la XI costilla y sigue el eje de la X; nonnalmente no es palpable
y no sobrepasa la línea axilar media; para que esto sea posible es necesario
que adquiera un tamaño 2 ó 3 veces mayor que el nonnal. Para palpar el bazo
debe intentarse primero con el paciente en posición de decúbito dorsal y el
examinador a la derecha; la mano izquierda procura atraer el hemitórax izquierdo
hacia adelante y la mano derecha se insinúa por debajo del reborde costal
izquierdo; en esplenomegalias gigantes, es prudente comenzar desde el
ombligo. En caso de que el paciente tenga esplenomegalia, al hac~rlo inspirar
el diafragma hace descender el bazo y se logra tropezar con su polo anterior
(Fig. 47). Si en esta fonna no es posible palparlo, deberá intentarse la
exploración en posición de decúbito lateral derecho, con la pierna izquierda
flexionada sobre la derecha que pennanece extendida y su brazo izquierdo
reclinado sobre la cabeza. El examinador se sitúa a la izquierda y procura
insinuar sus manos por debajo del reborde costal izquierdo. Algunas veces
es dificil defmir si la masa que se palpa es el bazo, riñón, colon, lóbulo
izquierdo del hígado u otra masa retroperitoneal; orientan a la esplenomegalia
la presencia de las escotaduras del borde anterior, su dirección hacia el
ombligo y el notable descenso durante la inspiración.

Fig. 47. Técnica empleada para palpar el bazo.

127
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hernias abdonzinales
Deben explorarse cuidadosamente las regiones inguinal, crural, umbilical y
epigástrica. (preferiblemente de pie). En presencia de cualquier tumor de la
pared abdominal deberán precisarse cuidadosamente las siguientes
características: localización, tamafto, forma, impulsión con la tos y el esfuerzo,
pulsación, aparición y desaparición con los cambios de posición, superficie,
soplos, consistencia, sensibilidad, reductibilidad y movilidad. Los
abombamientos de origen herniario se distinguen por su localización (puertas
herniarias), tendencia a hacer impulsión con la tos y el esfuerzo, aparición cuando
el paciente se pone de pie y desaparición cuando se acuesta en decúbito dorsal,
la consistencia es blanda, con relativa movilidad y la posible reducción manual.
La pared abdominal tiene sitios de menor resistencia que pueden ceder y
dar lugar a las hernias; también suelen aparecer en zonas de incisiones
quirúrgicas, donde toman el nombre de eventraciones. Las hernias más frecuentes
en el hombre son la inguinal (indirecta y directa), crural, umbilical, epigástrica,
lumbares y la de Spiegel. Cuando a una hernia no se le puede reducir o introducir
su contenido dentro del abdomen, se le llama encarcelada y si, además,
compromete la irrigación sanguínea, se hace muy dolorosa y hay signos de
obstrucción (distensión abdominal y vómitos), se le denomina estrangulada.
Exploración del anillo y conducto inguinaL La exploración debe hacerse
con el paciente acostado y de pie; en reposo (relajado) y bajo condición de
esfuerzo (haciéndole levantar la cabeza o contrayendo los músculos abdominales
con el acto de pujar). El examen del conducto inguinal se practica introduciendo
el dedo explorador en la parte inferior del escroto, tratando de invertir la propia
bolsa escrotal para que el dedo se deslice hasta palpar el anillo inguinal superficial
(explorar el tamafto y la salida del contenido herniario); normalmente el anillo
inguinal superficial se palpa como una pequefta hendidura y no permite el paso
del dedo. En los adultos debe emplearse el dedo índice de la mano derecha para
examinar el conducto derecho y viceversa; en los niftos es preferible emplear el
meftique. La palpación debe hacerse lenta y cuidadosamente porque es molesta
y se debe identificar el cordón espermático y el triángulo de Hesselbach (Fig. 48).

Fig. 48 Técnica para examinar el conducto inguinal (Imitado de Judge y Zuidema).

128
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hernia inguinal indirecta
Es la hernia inguinal más frecuente; muchos autores la consideran
congénita y es posible que se deba a una falta de obliteración del proceso
vaginal. Esta hernia es frecuente en los niftos y jóvenes, mientras que la
directa se observa en personas mayores de 40 aftos. En el hombre el saco de
la hernia inguinal indirecta pasa a través del anillo inguinal profundo o externo,
atraviesa el conducto inguinal al lado del cordón espermático y aparece
como una punta en el anillo superficial o interno (amplio y distensible). La
hernia inguinal indirecta limitada al conducto inguinal se llama incompleta;
cuando emerge por el anillo superficial se denomina completa y si es
voluminosa puede extenderse hasta el escroto, originando la hernia inguino-
escrotal. En las mujeres también se puede presentar la hernia inguinal indirecta
e inclusive puede llegar al labio mayor dando lugar a la llamada hernia inguino-
labial. (Fig. 49).

Arteria epigástrica

Anillo inguinal
profundo

Hernia - - - - t - - - 1
inguinal indirecta ~~n----~---1-- Hernia
inguinal directa

Hernia crural
Anillo inguinal
superficial

Conducto Inguinal
Fig. 49. Relaciones anatómicas de las regiones inguinal y crural.

Hernia inguinal directa


Se presentan como una tumoración redondeada, más pequefta que la
indirecta, reducible, rara vez ingresa al escroto y no establece una relación
estrecha con el cordón espermático. Se proyecta a través de la pared
posterior del conducto inguinal y no emerge por el anillo inguinal superficial.
Se debe a una debilidad de la pared posterior del conducto inguinal en el
sitio ocupado por el músculo transverso del abdomen (fascia transversalis),
con protrusión a través del triángulo de Hesselbach, que tiene los siguientes
limites: por dentro, el borde lateral del músculo recto del abdomen, por
fuera los vasos epigástricos inferiores y, por abajo el arco crural.

129
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hernia crural
Es de pequefto tamafto, aparece en el anillo crural y por lo general
contiene en su interior tejido adiposo preperitoneal. Se debe a un defecto
de la pared abdominal a nivel del anillo crural; el saco herniario está en
situación profunda con respecto al ligamento inguinal y por dentro de los
vasos femorales; clfnicamente se observa como un pequeño abultamiento
por debajo del arco crural y por dentro de los vasos femorales (una buena
guia es ubicarla por dentro del pulso arterial). Es la hernia más común en la
mujer y la incidencia de estrangulación es elevada, por consiguiente se
debe insistir en el tratamiento quirúrgico preventivo.

Hernia umbilical
Esta hernia hace protrusión a través del ani11o umbilical. Es frecuente en
los recién nacidos como consecuencia del cierre incompleto de la pared
abdominal. Se observa también en ef primer año de vida y en el adulto
predomina en la mujer, particularmente durante el embarazo y la obesidad.
Puede albergar epiplón, intestino y otras vísceras. Se asocia a veces a la
diastasis o separación de los músculos rectos del abdomen y con poca
frecuencia se estrangula.

Hernia epigástrica
Son debidas a una debilidad de la línea alba, ubicada entre el apéndice
xifoides y el ombligo, por un defecto de su desarrollo. Por lo general son pequeftas
y contienen epiplón en el saco herniario. Pueden hacerse evidentes en
situaciones como el embarazo, obesidad, traumatismos y estreftimiento crónico.
Son comunes en jóvenes del sexo masculino y la estrangulación es rara.

Otras hernias más raras son las incisiona/es o eventraciones; éstas por
lo general alcanzan gran tamafto y se deben a incisiones quirúrgicas
complicadas con infección, defectos de cicatrización, mal cierre de los bordes,
disrupción parcial de la herida, vómitos, fleo o tos en el postoperatorio y en
pacientes obesos. La hernia de Spiege/ se observa en el borde lateral del
músculo recto, por lo general en la parte inferior del abdomen a nivel de la
lfnea semicircular, donde la vaina posterior del músculo recto no existe. Las
hernias diafragmáticas se proyectan a través de un defecto en el diafragma,
que facilita la protrusión de las vísceras abdominales hacia el tórax; tienen
bastantes variedades, a saber: congénitas en las cuales puede faltar una
parte del diafragma, traumáticas y adquiridas. Las más comunes son las
hiatales (por deslizamiento), Bochda/ek (posterolateral), Morgagni
(subcostoesternal) y las paraesofágicas.

130
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hay otras hernias mucho más raras, como la ciática, que emerge a través
de los agujeros sacrociáticos mayores y menores; éstas hacen protrusión en
la región infraglútea y molestan al ponerse de pie. Las perinea/es o
isquiorrecta/es, que emergen entre los músculos o la fascia que forman el
piso de la pelvis; las lumbares, que emergen a través del triángulo lumbar
inferior de Petit (formado por el músculo dorsal ancho, oblícuo mayor del
abdomen y la cresta ilfaca); las del agujero obturador y, finalmente, las
internas, dentro de la cavidad peritoneal.

MANIOBRAS DE INTERÉS EN LOS PROCESOS


INFLAMATORIOS INTRABDOMINALES

Maniobras apendiculares
En la apendicitis aguda pueden encontrarse signos de irritación parietal
como consecuencia de un proceso infeccioso vecino:
l. Descompresión brusca en el punto de Me Burney. Provoca un dolor
intenso en la fosa ilíaca derecha.
2. Compresión contralateral sobre la fosa ilfaca izquierda. Despierta dolor
en la fosa ilfaca derecha. Es el signo de Rovsing.
3. Elevación pasiva en extensión forzada del miembro inferior derecho y
la mano izquierda del examinador debe presionar suavemente la fosa
ilíaca derecha. Esto provoca dolor en la fosa ilíaca del mismo lado
Signo del músculo psoas. Se coloca al enfermo sobre el lado izquierdo,
luego se intenta extender el muslo. El estiramiento del músculo psoas es
doloroso en caso de su irritación por infecciones, hematomas o tumores; el
paciente localiza el dolor en la fosa ilfaca y raíz del muslo.
Signo del músculo obturador. Se obtiene haciendo una rotación interna
del muslo flexionado con el paciente en decúbito dorsal. El enfermo no lo
tolera por el dolor intenso en la region inguinal y la raíz del muslo.

PERCUSIÓN DEL ABDOMEN


Este método de exploración tiene valor en el examen de algunas vfsceras
abdominales; además, permite precisar mejor la naturaleza de algún contenido
abdominal patológico. Debe hacerse con delicadeza, percutir todos los

131
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1/
cuadrantes del abdomen en sentido de las agujas del reloj y nunca iniciarlo
en donde el paciente refiera el dolor, molestia o una tumoración.
Hepatometrfa. Consiste en determinar, mediante la percusión, la zona de
matidez hepática. Debe hacerse en forma descendente, siguiendo tres lineas
imaginarias convencionales: paraestemal, medioclavicular y axilar anterior.
Los valores normales son: de 8, 1Oy 12 cm respectivamente. Es fundamental
determinar el limite superior de la matidez hepática, localizado normalmente a
nivel del 5° espacio intercostal y ellfmite inferior mediante la palpación del
borde anterior (Fig. 50).
LINEA AXILAR ANTERIOR (12 cm)
! pi(EA MEOIOCUVICUL.AR (10 cm)
j
,¡ ¡LINEA fWfAESTEIWA1. (8 cm)

Fig. 50 Hepatometría.

Bazo
Para percutirlo, el paciente debe colocarse en decúbito lateral derecho,
con su pierna izquierda flexionada y la derecha extendida. Se le invitará a
tocarse la parte posterior del cuello con su mano izquierda. En esta forma el
costado izquierdo se hace más accesible. Se percute de dentro afuera y de
arriba abajo. El espacio de Traube, de forma triangular, está limitado por el6°
espacio intercostal izquierdo, la linea axilar anterior y el reborde costal;
normalmente es timpánico debido al sonido claro pulmonar, la cámara gástrica
y el colon; la matidez o un sonido apagado o amortiguado de este espacio
habla a favor de una esplenomegalia percutible (Fig. 51).

Fig. 51 Limites del espacio de Traube

132
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Contenido abdominal patológico
Si el abdomen está distendido por gases (meteorismo o neumoperitoneo),
obtendremos a la percusión un sonido timpánico a lo largo de la línea
medioclavicular. El signo de Chilaiditi consiste en la percusión timpánica
de la zona hepática, por interposición de una asa intestinal entre el diafragma
y el hígado. La existencia de una tumoración sólida intraabdominal
intraabdominal se descubre fácilmente al comprobar una zona de matidez
central con claridad en los flancos. En la ascitis observamos lo contrario,
matidez en los flancos con claridad central por las asas intestinales que
sobrenadan; además de que el nivel de matidez en los flancos se modifica al
percutir con los cambios de posición, moviendo el paciente del decúbito
dorsal al lateral (matidez cambiante).
En las grandes ascitis se encuentra el signo de la oleada y cuando existe
hepatomegalia o hay tumores, se consigue el signo del témpano. El"signo
de la oleada" consiste en la transmisión, ·a través de la pared del abdomen,
de la onda liquida que se genera en el hemiabdomen opuesto al percutir
suavemente sobre uno de los flancos (Fig. 52). Para darle mayor sensibilidad
a esta maniobra, una tercera persona coloca el borde de su mano, a lo largo
de la Hnea umbflico-púbica. El "signo del témpano" es simplemente la
percepción del hígado o tumor que flota, como un "témpano de hielo" en el
seno del liquido ascítico.

Fig.52 Signo de la o/eda.

133

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,
CAPITULO IX

EXPLORACIÓN DEL
APARATO UROGENITAL

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EXPLORACIÓN DEL APARATO
UROGENITAL
La exploración del aparato urogenital comprende el interrogatorio, el
examen de la región abdómino-lumbar, del aparato urogenital masculino
(características del chorro, examen del pene, escroto, testículos, recto,
próstata y uretra) y del aparato urogenital femenino (trastornos de la micción,
examen de la vulva y exploración de la vagina).

INTERROGATORIO
Es conveniente averiguar acerca de síntomas altamente sugestivos de la
patología uro lógica como disuria, polaquiuria, poliuria, oliguria, incontinencia
urinaria, nicturia, tenesmo vesical y alteraciones de la orina como la hematuria
y coluria. En la evaluacion de la orina es importante determinar la cantidad
emitida en las 24 horas; sus caracteres organolépticos: aspecto (turbio o
transparente), color (amarillo claro, ámbar, rojizo o pardo) y olor (amoniacal,
fétido o a manzana). Se debe indagar la densidad, el pH y la presencia de
elementos anormales como eritrocitos, leucocitos, piocitos, cilindros, albúmina,
glucosa, cuerpos cetónicos, hemoglobina, pigmentos biliares y porfirinas.
Es importante saber cómo están inervados los riñones y los uréteres. Los
nervios autónomos aferentes que conducen las sensaciones dolorosas de
los riñones llegan a la médula por intermedio de los nervios X, XI y XII
torácicos, lo que es muy útil para interpretar un dolor referido de otra zona
fuera del riflón. De igual manera, las fibras nerviosas que inervan al uréter
ingresan a la médula espinal desde el XII nervio torácico y los 1, 11 y 111
lumbares; por lo tanto, de acuerdo al segmento del uréter que se encuentre
afectado, podremos tener dolores referidos en las regiones subcostales,
iliohipogástricas, ilioinguinales y genitofemorales; por ej., en los cólicos
ureterales el dolor se irradia, a menudo, a los testículos, escrotos y labios
mayores.
Disuria (del griego dys, dificultad; ouron, orina). Se refiere a la dificultad
en la micción acompañada o no de ardor; puede ser por infección del tracto
urinario, litiasis vesical, estrecheces uretrales, hiperplasia prostática, tumores
pelvianos en la mujer y de naturaleza psíquica. La presencia de ardor al
comienzo de la micción sugiere una uretritis anterior, al final, uretritis posterior
y, continua, cistitis.

137
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Po/aquiuria (del griego pol/akis, frecuente; ouron, orina). Es un aumento
de la frecuencia de las micciones, pero con poca cantidad de orina en cada
micción; se debe al incremento de la excitabilidad del reflejo miccional. Se
observa en infecciones del tracto urinario, hiperplasia prostática, tumores o
cálculos vesicales, tuberculosis urogenital, compresiones vesicales por el
embarazo o tumores pélvicos, alteraciones neurológicas y psiquiátricas. La
triada de la cistitis aguda incluye disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.

Poliuria. Se refiere a la emisión de una cantidad de orina superior a


2500 mi. en 24 horas; es ti pica de la diabetes mellitus, diabetes insípida y la
fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda. Las causas obvias son el uso
de diuréticos, sobrehidratación y la potomanía (ingesta excesiva de agua,
de origen psicógeno ).

Oliguria. Se refiere a una diuresis inferior a 500 mi en 24 horas;


generalmente es consecuencia de una disminución de la volemia
(deshidratación, hemorragias o shock), por falla renal aguda o insuficiencia
cardiaca congestiva. En la anuria hay una ausencia total de la diuresis;
generalmente se debe a las mismas causas de la oliguria cuando no son
corregidas; sin embargo, en ausencia de ellas se debe sospechar obstrucción
del aparato pielo-ureteral por tumores (linfomas y sarcomas), litiasis o
traumatismos (accidentes o cirugía).

Incontinencia y retención urinaria (vejiga neurogénica). La vejiga


urinaria es el único músculo liso que tiene control voluntario de la corteza
cerebral; para su adecuado funcionamiento requiere la coordinación
sensitivo-motora del sistema nervioso autónomo y somático. El músculo
liso de la vejiga, llamado detrusor es inervado por el parasimpático, su
prolongación hacia el cuello vesical lo convierte en el esfinter interno del
órgano, que a su vez tiene una inervación simpática. Por otra parte, existe
un esfinter externo estriado somático voluntario, inervado por los nervios
pudendos, como un mecanismo importante de la continencia conciente de
la micción y que a su vez es ayudado por los músculos del piso pélvico,
particularmente por el elevador del ano. La estimulación del simpático
ocasiona la relajación del detrusor y contracción del esfinter interno
(retención fisiológica de la orina), y la estimulación del parasimpático, a
través del plexo pélvico, provoca la contracción del músculo detrusor y
relajación del esfinter interno con la consiguiente emisión de orina. El arco
reflejo de la micción lo forman la vfa aferente, los centros medulares de la
micción, ubicados en el cono medular sacro (S2 a S4) y la vfa eferente. Este
arco reflejo puede sufrir alteraciones dependiendo del sitio afectado, asf
tenemos la vejiga neurogénica hipertónica, debida a lesiones por encima de

138

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los centros medulares de la micción y, la hipotónica, por alteración de cualquier
segmento del arco reflejo en si.
l. Vejiga neurogénica hipertónica o hiperrefléxica. Es la clásica vejiga
anárquica: capacidad reducida, polaquiuria, retención e incontinencia urinaria.
El paciente orina frecuente e inadvertidamente; aunque con un vaciamiento
incompleto. Se puede provocar la micción estimulando o frotando áreas vecinas
al área genital como la cara interna del muslo; sin embargo, estos pacientes
generalemente ameritan sondeo vesical intermitentemente, o en su defecto,
manteniendo una sonda vesical permanente. Se observa en lesiones por encima
del arco reflejo sacro (traumatismos raquimedulares, accidentes
cerebrovasculares, lesiones ocupantes de espacio cerebral, encefalitis, esclerosis
múltiple y demencias). Estas enfermedades desconectan el control voluntario
de la micción, comandados por el centro de la micción en la protuberancia y la
actividad cortical consciente. Obviamente este tipo de vejiga cursa con parálisis
(paraplejía en las lesiones medulares y hemiplejía en los compromisos por
encima del tallo cerebral).
2. Vejiga neurogénica hipotónica. Se observa la clásica retención urinaria
"globo vesical", que generalmente pasa inadvertidamente, debido a que el
enfermo no siente el deseo para orinar. La micción se produce parcial e
inconscientemente por rebosamiento. Es frecuente en la raquianestesia, hernias
discales (que pueden producir compresión de las raíces, del cono medular o de
la cola de caballo), neuropatfa periférica de los diabéticos, lesiones del plexo
pélvico (parasimpático) o de los nervios pudendos (somáticos) por tumores,
traumatismos o cirugía.
3. Falsa incontinencia. No es una verdadera vejiga neurogénica; la pérdida
de orina es consciente y se debe al rebosamiento. Se observa en estrecheces
uretrales o tumores prostáticos.
Enuresis. Significa orinarse en la cama durante el suefto nocturno. Es
normal en los primeros tres aftos de vida; luego se debe a trastornos anatómicos
genitourinarios (estenosis de la uretra distal y válvulas uretrales posteriores en
nifios), o por ansiedad en la infancia.
Nicturia. Es el aumento voluntario de la frecuencia urinaria durante la noche.
Se observa en la hiperplasia prostática y en los estados edematosos,
particularmente en la insuficiencia cardiaca congestiva. La posición supina
ayuda a la reabsorción del edema y su eliminación por vía renal.
Retención urinaria. Se refiere a la retención consciente de orina en la
vejiga, por incapacidad para vaciarla (globo vesical). Se debe a procesos

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obstructivos bajos (hiperplasia o cáncer de la próstata y estrechez uretral) o
por mecanismos reflejos observados en la cirugfa abdómino-pélvica,
traumatismos abdominales y el uso de medicamentos anticolinérgicos.

Incontinencia urinaria. Consiste en la pérdida consciente de orina,


generalmente por el esfuerzo, tos o estornudo. Se debe a alteraciones del
piso de la pelvis por prolapso genital, cirugfa de la próstata o traumatismos
abdómino-pélvicos.
Tenesmo. Es el deseo continuo, doloroso e ineficaz de orinar, por irritación
del cuello vesical.
Hematuria. Se refiere a la expulsión de sangre por la uretra; puede ser
microscópica o franca. Cuando es al inicio de la micción sugiere una lesión
de la uretra anterior (uretritis, estrecheces o estenosis uretral en niftos);
terminal: se origina de la uretra posterior, cuello vesical o trígono (uretritis
posterior, tumores y pólipos del cuello) y total: proviene de la vejiga o más
arriba (cálculos, tumores, TBC o glomerulonefritis). Cuando la hematuria es
indolora y oligosintomática se debe sospechar en neoplasias del árbol
urinario. Las hematurias con gran sintomatologfa (fiebre, disuria y
compromiso del estado general) orientan a una patologfa infecciosa, litiásica
u obstructiva.

Piuria (del griego pyon, pus; ouron, orina). Es la presencia de pus en la


orina; puede ser macroscópica o purulenta propiamente dicha o,
microscópica dada por la presencia de 2 o más piocitos por campo (leucocitos
deformados). Generalmente indica infección del árbol urinario (pielonefirtis,
cistitis, prostatitis, abscesos prostáticos y uretritis), por bacterias piógenas
(E. co/i, Enterobacter spp.) o por el bacilo tuberculoso.

Coluria (del griego cho/e, bilis; ouron, orina). La orina posee un color
como "jugo de cafta de azúcar", con una espuma verdosa y amarillenta. Se
debe a la presencia de pigmentos biliares (bilirrubina directa o conjugada);
se observa en las ictericias obstructivas y hepatocelulares.

EXPLORACIÓN DE LA REGIÓN
ABDÓMINO-LUMBAR
Inspección. Deben observarse cambios en la coloración de la piel (eritema),
tumoraciones, abombamientos y desviaciones de la columna lumbar, tales

140
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como la escoliosis. La exploración de la región lumbar masculina es también
valedera en la mujer. Es importante observar las características del vello
pubiano; cantidad (escaso o abundante) y distribución, que normalmente
es romboidal en el hombre y triangular en la mujer.

Palpación. Mediante la palpación se puede explorar la vfa urinaria tanto


en su proyección abdominal como lumbar. Se inicia con los puntos ureterales
anteriores, luego los posteriores y se concluye con la palpación bimanual.

Puntos uretera/es superiores. Están situados en el borde externo del


músculo recto anterior del abdomen, a la altura del ombligo y corresponden
al nacimiento de los uréteres.

Puntos ureterales medios. Se encuentran en el borde externo del músculo


recto anterior del abdomen a la altura de las espinas ilfacas anterosuperiores
(bisiliaca) y corresponden al punto donde el uréter cruza los vasos ilfacos,
antes de penetrar en la pelvis.

Puntos uretera/es inferiores. Se evalúan mediante el tacto vaginal o rectal (en el


hombre), y corresponden a la desembocadura de los uréteres en la vejiga.

Puntos reno-ureterales posteriores. El examinador debe indagar la


presencia de dolor en los riftones y zonas circundantes. Puede provocarse
dolor al presionar los puntos costomusculares situados en la unión de la XII
costilla y los músculos paravertebrales, a 8 cm. por fuera de la linea media
o donde se corta con la XII costilla una linea que va del ángulo inferior de la
escápula a la cresta ilíaca; a este nivel, el riftón es más superficial. Los puntos
costovertebrales formados por la conjunción de la ya referida última costilla
con la columna vertebral, corresponden a las pelvis renales.

Palpación bimanuaL Los tumores renales, riftones poliqufsticos y masas


retroperitoneales (sarcomas, tumores suprarrenales, linfomas e hid.ronefrosis)
ofrecen tres características muy especiales que permiten su diagnóstico: el
contacto lumbar, el peloteo y la movilización en dirección vertical. El método
más útil es la palpación bimanual (método de Guyon); el paciente debe estar
en posición supina con las rodillas ligeramente flexionadas, se coloca una
mano por delante, a nivel del flanco y la otra en la fosa lumbar; luego, con
suavidad se hunde repetidamente la mano colocada sobre el abdomen y se
intenta percibir una sensación de contacto en la fosa lumbar, y con un
movimiento simultáneo de ambas manos se percibe la sensación de un
"peloteo" en la región lumbar y flanco. La presencia de estos signos son
casi seguros de crecimiento de estructuras retroperitoneales; sin embargo,
recordar que las esplenomegalias gigantes y los tumores voluminosos de

141
ERRNVPHGLFRVRUJ
estructuras intraperitoneales (colon, páncreas o epiplón) pueden ofrecer las
mismas características semiológicas de los tumores retroperitoneales,
propiamente dichos (Fig. 53). Recordar que con la palpación bimanual en
forma sostenida y mandando a inspirar al enfermo, en personas muy delgadas
normalmente se puede percibir el polo inferior del riñón. ·

Fig. 53 Palpación del riñón derecho.

Percusión. La puño-percusión (maniobra de Murphy), se practica


percutiendo con el puño o borde radial de la mano a uno y otro lado de la
lfnea media, desde el ángulo inferior de la escápula hasta la cresta ilfaca.

EXPLORACIÓN DEL APARATO


UROGENITAL MASCULINO

Caracterlstlcas del chorro. Es importante valorar la fuerza y el calibre


del chorro. En los pacientes portadores de un síndrome obstructivo bajo por
hiperplasia prostática, observamos un esfuerzo previo a la micción, el chorro
es pequefto, de poco calibre y sin fuerza; algunos pacientes realizan un
esfuerzo notable para terminar de vaciar la vejiga, que se manifiesta por pujo.
De igual manera, el chorro pequeño, de poco calibre y fuerza, pero retorcido,
habla a favor de estrechez de la uretra. En casos de vejiga neurogénica
hipotónica, el paciente necesita presionar fuertemente la parte inferior del
abdomen para lograr completar la micción (maniobra de Credé).
Examen del pene. Deben anotarse las características del prepucio, surco
balano-prepucial, glande, meato urinario, uretra peneana y los cuerpos

142
ERRNVPHGLFRVRUJ
cavernosos. Las anomalías más frecuentes son la fimosis, el epispadias y el
hipospadias. El examen del prepucio y del glande deben ser hechos con cuidado
y meticulosidad, para comprobar la presencia de ulceraciones, exulceraciones,
chancros, fisuras, verrugas (VPH) y cicatrices. En casos de ulceraciones y
chancros es necesario practicar exámenes microscópicos del contenido, para
identificar treponemas y bacilos Ducrey. El chancro sifilítico es duro e indoloro
y el Ducrey blando y doloroso. Averiguar las características de las secreciones
uretrales (cantidad, color, olor y la presencia de ardor o dolor); éstas también
deben ser objeto de frotis, exámenes microscópicos y cultivos. El prepucio
también puede ser asiento de erupciones herpéticas y escabiosis.
Fimosis. Es la estrechez del prepucio que impide la salida del glande.
Epispadias. Es la abertura del meato urinario en la cara dorsal del pene.
Hipospadias. Malformación congénita frecuente, caracterizada por la
abertura anormal del meato uretral en la parte ventral del pene y que puede
ser balánico, peneano, penoescrotal, perineal o escrotal.

Balanitis (del griego ha/anos, glande; itis, inflamación). Es la inflamación


del glande.
Ba/anopostitis. Es la inflamación del glande y el prepucio.
Tumores. El tumor maligno más frecuente de los órganos genitales
masculinos es el cáncer del pene; y entre los benignos se encuentran los
condilomas o papilomas denominados por el vulgo "crestas de gallo".
Examen del escroto. La piel del escroto está expuesta a la transpiración
y al roce. Son frecuentes lesiones como el intertrigo, eczema, tifta y erisipela.
El edema del escroto es frecuente en la anacarca. La obstrución linfática del
escroto, de tipo crónico, como en la filariasis, ocasiona la elefantiasis y el
engrosamiento del escroto.
Examen del testículo. Se debe explorar mediante la inspección, la
palpación y eventualmente por la transiluminación o diafanoscopia; ésta se
debe realizar en un cuarto oscuro, un rayo de luz intenso se incide en
sentido posteroanterior; el líquido deja pasar la luz (transiluminación
positiva), pero no los sólidos, como los tumores. Son frecuentes las
siguientes lesiones:

Anorquia o anorquidia. Es la ausencia completa de testículos.


Criptorquidia. Es la falta del descenso de los testículos, ésta debe
diferenciarse de la ectopia testicular, que es cuando la glándula sigue un

143
ERRNVPHGLFRVRUJ
camino distinto al normal y que su ubicación puede ser crural, escrotofemoral,
inguinal superficial o perineal.

Hidroceles del testlculo. Son derrames serosos en la túnica vaginal


testicular debidos generalmente a inflamaciones y traumatismos; son del
tamaño de una mandarina o mayores, renitentes, frecuentemente fluctuantes,
(aumenta al transcurrir el día) poco dolorosos y con transiluminación positiva.

Hematoceles. Son derrames sangufneos, de consistencia más dura y


poco transparentes a la luz.

Varicoceles. Son dilataciones varicosas de las venas del cordón


espemtático; se palpan como un "saco de gusanos" en la parte superior del
escroto y generalmente son poco dolorosos.

Epididimitis, orquitis, orquiepididimitis y torsi6n del tesdculo. Se


caracterizan por dolores intensos y agrandamiento rápido del testfculo,
acompaftados de fiebre y compromiso del estado general.

Tumores. Se desarrollan con rapidez, sin dolor, pétreos, respetan el


epi didimo y tienen una transiluminación negativa.
Exploración uretral. Es necesario disponer de un instrumental mfnimo
(exploradores uretrales). Corrientemente, esta parte del examen es practicada
por el urólogo. Se trata fundamentalmente de estudiar la permeabilidad y
calibre de la uretra. Si existen estrecheces, debe precisarse su número, calibre
y distancia del meato uretral.
Exploracion rectal. Incluye la inspección de la región anal, el tacto rectal
y la exploración de la próstata.

Regi6n anaL Debe precisarse si existe eritema, erupción, secreciones,


dilataciones venosas· (hemorroides), prolapso rectal, excoriaciones, fisuras,
fistulas y tumoraciones.

l. Esflnter externo. Tono y reflejo bulbo-cavernoso (contracción del


esfmter externo que se produce al percutir el glande).
2. AmpoUa rectaL Paredes: superficie (lisa o irregular), consistencia de su
contenido (blando o duro) y contenido (llena o vacfa). Una lesión tumoral en la
pared rectal es más facil de detectar en el camino de salida del dedo. Las heces
impactadas pueden remedar tumores pero éstas se pueden comprimir con el dedo.

Exploraci6n de la pr6stata. Es importante hacer hincapié sobre los


sfntomas relacionados con la hiperplasia prostática, conocidos como

144
ERRNVPHGLFRVRUJ
prostatismo (obstructivos e irritativos). Los obstructivos son disminución
del calibre y fuerza del chorro urinario, interrupción o intermitencia del chorro
y goteo post miccional y los irritativos son nicturia, disuria, urgencia
miccional y aumento de la frecuencia. El examen de la próstata se hace por
la palpación a través del recto. Explicarle al paciente sobre el procedimiento
antes de iniciarlo; que es algo incómodo, pero sumamente necesario en
personas mayores de SO aftos para el despistaje del cáncer e hiperplasia
prostática, aun sin manifestaciones clínicas de prostatismo. Se puede colocar
el paciente en varias posiciones de acuerdo a la comodidad del enfermo, el
médico y el ambiente: en decúbito lateral con los muslos flexionados; en
decúbito dorsal, con los muslos separados; con el paciente de pie, inclinado
sobre la camilla o en posición genupectoral. El médico necesita colocarse
unos guantes y un poco de vaselina como lubricante; con la yema del dedo
índice tratar de dilatar lentamente el esfinter externo del ano e introducir el
dedo con delicadeza y lentamente. Hacia la pared anterior del recto se puede
palpar la próstata que tiene un tamafto aproximado de 2,5 cm. de diámetro,
normalmente piriforme, de límites poco precisos, de consistencia elástica
(parecida a la eminencia tenar, estando unido el pulgar y el meñique). de
superficie lisa, ligeramente sensible, normalmente inmóvil y con un surco
medio vertical. Las vesículas seminales normalmente no se palpan; pero
cuando están inflamadas o hipertrofiadas, se les percibe como
empastamientos de tamafto variable, en los polos superiores y externos de la
glándula prostática. La palpación bimanual, con la mano izquierda en el
hipogastrio y el dedo derecho rectal permite evaluar presencia de tumores de
la vejiga y región pélvica. (Fig. SS). Las enfermedades más frecuentes de la
próstata se describen a continuación.

Fig. 54. Examen digital de la glándula prostática. El paciente debe inclinarse en


una camilla alta, sobre el pecho. (Imitación de Judge y Zuidema).

145
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 55. Palpación bimanual de la vejiga urinaria.
(Imitación de Judge y Zuidema).

Prostatitis aguda. Se acompafta de fiebre y secreción uretral y, el examen


del recto evidencia una próstata muy dolorosa y, grande. La prostatitis
crónica suele ser asintomática.

Hiperplasia benigna de la pr6stata. Es muy frecuente en hombres


mayores de 50 aftos de edad; es de tamiúio variable, simétrica, de consistencia
suave y elástica y en sus comienzos es posible identificar el surco medio y
los bordes laterales. Existe un criterio algo subjetivo para definir el aumento
del tamafto de la glándula:

GRADO 1: sus límites pueden circunscribirse con facilidad y el


surco medio se palpa bien.
GRADO II: es dificil alcanzar su borde superior y el surco medio
se borra parcialmente (50%).
GRADO 111: es imposible alcanzar su borde superior y el surco se
borra totalmente.

Carcinoma de la pr6stata. Pueden ocurrir hasta en un 20% de los


hombres mayores de 60 aftos de edad. La lesión inicial afecta generalmente
al lóbulo posterior y se palpa con facilidad en el examen rectal como una
nodulación pequefta. Las lesiones malignas más avanzadas dan a la próstata
una consistencia pétrea, irregular y no es dolorosa a la palpación.

146
ERRNVPHGLFRVRUJ
EXPLORACIÓN DEL APARATO
UROGENITAL FEMENINO
En este examen se recomienda la presencia de una enfennera, que infunda
tranquilidad y confianza a la paciente y a la vez que resguarde al médico
sobre aspectos médico-legales. Son importantes la amabilidad, delicadeza y
pericia del galeno.
El interrogatorio debe versar sobre el ciclo menstrual, fecha de la última
mestruación, relaciones sexuales, flujos vaginales, leucorrea, metrorragias,
dismenorrea, prurito vulvar, dolores genitales, frigidez, dispareunia (coitos
dolorosos), trastornos de la micción vesículas y chancros.
El examen ginecológico más especializado debe ser aprendido por el alumno
con mayor profundiadad en la cátedras de ginecología, obstetricia y
endocrinología. La paciente se debe colocar en posición ginecológica (litotomía
dorsal), cubrirla hasta donde sea posible y sólo dejar descubierta el área a
examinar. Se deben evaluar los trastornos de la micción, la inspección y la
exploración vaginal.
Trastornos de la micción en la mujer. Es necesario averiguar la presencia
de disuria, caracterizada por una sensación urente o de quemadura al
orinar, frecuentemente debido a una uretritis no gonocócica. La estranguria
que es la emisión de orina gota a gota, con dolor a nivel de la salida de la
vejiga y tenesmo vesical, por cistitis de diversa índole. La urgencia
miccional que es el deseo imperioso de orinar debido a la compresión o
irritabilidad de la vejiga por el útero (embarazo, tumores o prolapso genital)
y, finalmente la incontinencia urinaria por el esfuerzo, como levantar un
peso, estornudo, tos o risa; se produce la emisión involuntaria de orina por
distensión o relajación de los mecanismos esfinterianos del cuello de la
vejiga, ocasionados por la multiparidad, la edad avanzada o las cirugías de
prolapso genital.
Inspección. Esta precede a la palpación; debe ser breve para no causar
inquietudes innecesarias en la paciente y por lo general se hace
simultáneamente mientras se procede al examen con instrumentos. Evaluar
las características del vello pubiano, como cantidad (escaso o abundante)
y distribución (nonnalmente triangular). Deben buscarse lesiones cutáneas
superficiales (úlceras, erosiones, tumoraciones, fisuras, verrugas y vesículas)
en el monte de Venus, en las ingles y el periné. No olvidar la exploración de
la región lumbar y anal.

147
ERRNVPHGLFRVRUJ
Examen de la vulva. Aspecto de los labios mayores y menores, clftoris,
meato uretral e introito vaginal. El meato urinario debe ser cuidadosamente
observado; notar su posición, la protrusión de la mucosa, secreciones,
erosiones y la presencia de tumores como los papilomas, cáncer epidermoide,
pólipos, condilomas y vesículas. Es importante ordenar a la paciente que
puje o tosa para investigar la procidencia de la uretra (uretrocele), de la
vejiga (cistocele), de las paredes vaginales (colpocele) o si existe pérdida de
la orina (incontinencia urinaria por el esfuerzo). Si la pérdida de orina es
constante se deben sospechar trastornos neurológicos como la vejiga
neurogénica o la presencia de fistulas (vésico-vaginal o uretro-vaginal). Se
debe observar la salida de secreciones (color, aspecto, olor y cantidad),
úlceras, neoplasias, condilomas, vesículas y secreciones por las
desembocaduras de las glándulas de Bartholin (Fig. 56).

------..~L __ MONTE
DE VENUS

PERINÉ ------~----
11' ANO

-""-
Fig. 56. Genitales externos femeninos.

Tacto vaginal con palpación abdominal combinada. Previamente, se


debe ordenar a la paciente evacuar la orina. La mano que palpa el hipogastrio
presiona lenta y suavemente en contraposición de los dedos que están en la
vagina. Esta maniobra permite palpar el útero, su forma, tamafio, posición
(anteflexión, retroflexión o retroversión y lateral), superficie y consistencia;
igualmente, es posible reconocer los anexos (ovarios, trompas y tejidos de
sostén). Mediante esta palpación se deben examinar los fondos de saco
vaginales para buscar distensibilidad, profundidad, sensibilidad, si están
libres u ocupados y la presencia de tumores sólidos. o qufsticos. También se
puede percibir la existencia de cuerpos extrafios, lesiones ocupantes de

148
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espacio intravesical, infiltración o fijación de los órganos (generalmente por
invasión tumoral), dolor (enfermedad inflamatoria pélvica). Dejando correr
los dedos a lo largo de la pared anterior de la vagina, de atrás hacia adelante
se puede palpar el cuello vesical y alteraciones uretrales. La compresión de
la uretra hacia adelante "ordeñar la uretra", permite determinar la salida de
secreciones por el meato en caso de uretritis o inflamación de las glándulas
de Skene, o bien la existencia de irregularidades por lo general debidas a
tumores o divertículos (Figs. 57 y 58).

Fig. 57. Tacto vaginal con palpación abdominal.

Fig. 58 Tacto vaginal combinado. Exploración de anexos.

Examen de la vagina. Se observa el aspecto, coloración, amplitud y


eventual presencia de secreciones (clara, amarillenta, blanquecina o
sanguinolenta). Examinar los fondos de sacos vaginales, particularmente el
rectouterino (saco de Douglas).

Cuello uterino. Tanto la vagina superior como el cuello ameritan la


colocación del espéculo vaginal. La forma del cuello puede ser cónica o

149
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redondeada, el orificio cervical externo es puntifonne en la nulfpara y rasgado
transversalmente en la multípara. Observar color, ulceraciones, secreciones
y nódulos del cuello. Se deben tomar muestras para citología, bacteriología
y biopsias de lesiones.
Tacto vaginal. Explora la temperatura y los fondos de saco. El tacto del
cuello permite apreciar su forma, consistencia (blanda, elástica o dura) y la
permeabilidad del orificio cervical externo. La movilización del cuello es
sumamente dolorosa en la enfermedad inflamatoria pélvica.
Extendido de Papanicolau para citologfa cervicaL Permite identificar
las células epiteliales de las estructuras cervicales (conducto y pared) y de
la pared vaginal posterior.

150

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,
CAPITULO X

SEMIOLOGÍA
ENDOCRINA

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SEMIOLOGÍA ENDOCRINA
Siendo inaccesibles a la exploración clínica las glándulas endocrinas, a
excepción de la tiroides y las gónadas, el médico debe interrogar muy bien al
paciente y realizar un minucioso examen físico.

El interrogatorio debe abarcar la anamnesis familiar, la personal remota


(nacimiento, niñez, crisis puberal, adolescencia, menstruación y madurez
sexual) y la personal reciente que hará una justa valoración de los síntomas,
relacionándolos con los elementos ft siopatológicos necesarios para llegar a
la patogénesis glandular y hormonal, entendida en su más vasta acepción.
En este capítulo se estudiarán los trastomos del crecimiento y del peso
(obesidad y delgadez), alteraciones de la piel y sus anexos, protrusión de los
ojos, aumento del tamafio de la glándula tiroides, manifestaciones musculares,
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alteraciones óseas, manifestaciones neurológicas, alteraciones del aparato


digestivo, polidipsia y poliuria, alteraciones del aparato circulatorio, trastornos
menstruales y las anomalías de diferenciación sexual.

TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO


Abarcan a los niños que no crecen o enanismos y los que crecen
demasiado o gigantismos (Figs. 59 y 60).

Figs. 59 y 60. Los niños hipotiroideos y los que sufren de particulares alteraciones
numéricas de los cromosomas, presentan trastornos del crecimiento y oligofrenia.
La niña de la izquierda padece de una agenesia congénita de la glándula tiroides,
mientras que la de la derecha sufre de un síndrome de Down, denominado
corrientemente "mongolismo".

153
Enanismos
En este grupo se incluyen los enanismos infantiles, los prepuberales y
las tallas bajas puberales.
Enanismos infantiles. Abarcan hasta los siete aftos de edad y
comprenden una variada gama de entidades clínicas, a saber:
l. Enfermedades genéticas o primordiales. Por ej., los pigmeos.
2. Enfermedades crónicas. En este grupo se incluyen las patologías
crónicas del hígado y el riftón, infecciones crónicas, asma,
bronquiectasias y cardiopatías congénitas cianógenas (tetralogía de
Fallot y grandes duetos arteriosos).
3. Enfermedades metabólicas. Fibrosis quística del páncreas, enfermedad
celiaca, alcalosis hipokalémica y la tesaurismosis glicogénica.
4. Enfermedades óseas. Enanismo acondroplásico, raquitismo acentuado,
osteogénesis imperfecta, síndrome de Down, condrodistrofias,
disostosis múltiple del gargoilismo, enfermedad de Morquio, progeria
y senilidad precoz.
5. Endocrinas: hipotiroidismo infantil.

Enanismos prepuberales. Aparecen entre los 7 y 14 aftos; además de las


causas anteriormente nombradas se incluyen la carencia de hormona
somatotropa por lesiones diencefálicas (traumatismos durante el parto,
tumores o encefalitis) o hipofisarias como el craneofaringioma.
El craneofaringioma es un tumor derivado de los vestigios de la bolsa de
Rathke. Además del retardo en el crecimiento se acompafta de cefalea,
hemianopsia bitemporal, infantilismo por déficit de las gonadotropinas, crisis
de hipoglicemia, astenia y fatigabilidad muscular.
Enanismos puberales. Es la detención del crecimiento entre los 14 y 17
aftos debido a múltiples causas: pubertad precoz genuina diencefálica,
pseudopubertad precoz, sfndrome de Turner (disgenesia gonadal con
fenotipo femenino y patrón cromosómico XO), tumor ovárico
hiperfuncionante con pseudopubertad precoz, tumor testicular androgénico,
tumor virilizante suprarrenal y el pseudohipoparatiroidismo; en este último
hay una resistencia periférica a la acción de la hormona paratiroidea que
normalmente se produce y los pacientes son de talla baja, aspecto rechoncho
y con braquidactilia.

154

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Gigantismos
Descartando las tallas altas, por razones étnicas (s uecos o tribus
watussi) o heredofam iliares, se considera un gigantismo (exageración
patológica de la estatura) cuando la talla sobrepasa en el varón 1.98 m y en
la hembra 1.88 m. Puede comenzar en la niñez y prolongarse en la pubertad
y adolescencia; pero cuando progresa o aparece después de los 17 años, se
desarrolla la acromegalia, caracterizada por un maxilar inferior prom inente
con prognatismo, agrandamiento de la nariz, labios y orejas. El gigantismo
se puede presentar en el hipogonadismo, el hipertiroidismo que estimula el
crecimiento prepuberal y Jos más frecuentes por tumores o hiperplasia del
lóbulo anterior de la hipófisis; esta última se confirma por la elevación de la
hormona de crecimiento y las imágenes por RM. (Figs. 61, 62, 63 y 64 ).

Cuando
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ex iste un hipogonadismo, por hipofunción de los testículos u
ovari os, se produce un retraso de la soldadura de los cartílagos de
crecimiento o conjunción y la persona sigue creciendo; sumado a esto, la
hipófisis no solamente produce mayor cantidad de hormona del crecimiento
sino de gonadotropinas. Este gigante hipogonadal es de proporciones
disarmónicas, predomina la longitud de las extremidades sobre la del tronco,
la medición de la brazada es mayor que la de la talla y la medida del pubis al
suelo es mayor que la del pub is al vértex.

Fig. 6 1. Aspecto típico de la cara de un acromegál ico.

155
Fig. 62. Mano de un gigante acromegálico comparada con la de un sujeto
normal.

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Figs. 63 y 64. Hipogonadismos.. El paciente de la izquierda, de 20 años de edad,


presentó en la niñez un craneofaringioma que le impidió el crecimiento y la crisis
puberal; el de la derecha de 42 años de edad, presentó un hipogonadismo primario
1

prepuberal que no le impidió el crecimiento pero sí el desarrollo, de los caracteres


sexuales secundarios extra?enilales.

ALTERACIONES DE PESO CORPORAL


Obesidad. La mayor parte de Jos pacientes con trastornos de obesidad o
delgadez no lo son por razones endocrinas sino exógenas; por consiguiente, la
obesidad, se debe basicamente a sobrealimentación y poca actividad fiSica y,
por el contrario, el adelgazamiento, a la pobre ingestacalórica y/o a una actividad
ffsica exagerada. Las pocas veces que la obesidad se debe a razones endocrinas

156
se incriminan al hiperinsuJinismo, insulinomas, hipercorticosuprarrenalismo,
hipotiroidismo, hipogonadismo, menopausia y ovarios poliquísticos. La
obesidad excesiva contribuye a la aparición y deterioro de enfermedades
crónicas como la diabetes me.llitus, hipertensión arterial, ateroesclerosis,
dislipidem ias, afecciones cutáneas (intertrigo), artrosis de las rodillas y várices
en los miembros inferiores.

Para definir el grado de obes.idad, actualmente se usa el índice de masa


corporal (peso/talla al cuadrado); se considera normal de 20 a 24, sobrepeso
por encima de 24 y obesidad sobre 30.

Delgadez. Las causas endocrinas que cursan con adelgazamiento extremo


y aumento del apetito se observan en el hipertiroidismo y la diabetes mellitus;
mientras que la asociación con anorexia orienta a una insuficiencia suprarrenal
crónica (enfermedad de Addison). (Fig. 65 y 7 1). Las causas no endocrinas
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son de una gran variedad que va desde la desnutrición a factores de origen


psic.ógeno (anorexia nerviosa, angustia y depresión); siempre se debe
sospechar en neoplasias e infecciones crónicas (SIDA, tuberculosis) .

Fig. 65. Exoflalmos y caque.xia, con marcados relieves óseos en


un paciente con tirotoxicosis severa.

ALTERACIONES DE LA PIEL Y SUS ANEXOS

Pueden también involucrar las mucosas de ciertos enfermos con


afecciones endocrinas.

157
Piel gruesa. La piel gruesa, rugosa y dura se observa en el gigantismo y
la acromegalia. En el hipotiroidismo la piel es gruesa, adherida al subcutáneo,
seca, fría y amarillenta por infiltración de material mucoide. (Figs. 66, 67 y 68).
Piel fina. La piel fina, húmeda, caliente, con sudoración y fácil
dermografismo debe hacemos pensar en un hipertiroidismo; sobre todo, si
estas características están asociadas a enflaquecimiento, insomnio, fácil
agotamiento fisico y excitabilidad nerviosa.
Estrfas violáceas. Se presentan en los síndromes corticosuprarrenales
con aumento de los niveles sanguíneos de cortisol. Estas estrías se ven en
la piel, especialmente en la región anterolateral e inferior del abdomen,
nalgas, sobre las mamas y en la parte superior de los muslos y los brazos.
(figs. 69 y 70).
Acné. Es frecuente en los jóvenes sanos de uno y otro sexo en edad
puberal. La presencia de acné y aumento del vello facial en una mujer de
edad madura debe hacemos pensar en una hiperfunción corticosuprarrenal
o un tumor ovárico productor de andrógenos.
Hipertricosis e hirsutismo. La hipertricosis es un aumento normal
exagerado del vello en la mujer, sobre todo en áreas donde éstos existen
(piernas y antebrazos) y es de origen heredo familiar. El hirsutismo se refiere
al aumento del vello facial y corporal (tronco y abdomen) en las mujeres y
está ligado a una mayor producción de andrógenos.
Cambios de coloración de la piel. Pueden relacionarse con ciertas
endocrinopatias y enfermedades metabólicas. En la insuficiencia suprarrenal
crónica (enfermedad de Addison) se observa una coloración oscura de la
piel; se acompafta de astenia, perdida de peso e hipotensión arterial; esta
melanodermia, que también invade las mucosas, es debida a la ausencia de
cortisol, que provoca una secreción exagerada del factor melanotrópico
hipofisiario. (Fig. 71 y 72). En las mujeres que toman periódicamente
anticonceptivos hormonales, con frecuencia se presenta en la cara una
mancha extensa de color oscuro (melanodermia), parecida al cloasma del
embarazo. En la diabetes bronceada, y en la hemocromatosis pueden
presentarse pigmentaciones semejantes a las de la enfermedad de
Addison.
Alteraciones del cabello. Es abundante, largo, fino y sedoso en la
insuficiencia gonadal masculina; mientras que cuando la mujer se viriliza
suele aparecer calvicie o por lo menos se acentúan las entradas frontales en
la implantación capilar. En la acromegalia el cabello es abundante, espeso,

158
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con aspecto de cerdas y las cejas son pobladas. En el hipotiroidismo el
cabe llo es seco, quebradizo, grueso y áspero; mientras que en el
hipertiroidismo es frágil, brillante y con tendencia a la caída.

Uñas. En el h.ipotiroidismo, en los estados hipertiroideos y en la


hipofunción paratiroidea las uñas se encuentran frecuentemente distróficas
y quebradizas.

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Fig. 66. Notable mixedema en paciente enferma de hipoliroidismo.

Figs. 67 y 68. El abotagamiento del rostro con edema palpebral de esta paciente,
se desvanece so1prendentemente al recibir tratamiento hormonal
sustitutivo para su hipotiroidismo.

Fig. 69. Paciente joven con el tipico aspecto de la enfermedad de Cushing, debida a
un hipercorticosuprarrenalismo. Obsérvese la obesidad troncular, el hirsutismo,
y la ''joroba de búfalo" en la espalda.

159
Fig. 70. Evidentísimas estrias violáceas abdominales en paciente
con enfermedad de Cushing

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Fíg. 71. Melanodermia característica de unapaciente que sufre de inSuficiencia


corticosuprarrenal crónica. (Enfermedad de Addison).

Fig. 72. Mano de un paciente addisoniano junto a la de una persona.sana.

160
ALTERACIONES DE LOS OJOS
Exoftalmos. Se observa en el hipertiroidismo tipo Graves-Basedow;
consiste en la protrusión de los globos oculares fuera de la cavidad orbitaria
a consecuencia del aumento del tejjdo retro-orbitario y generalmente es
bilateral; además, hay un aumento de la apertura palpebral y la mirada es fija.

Otras alteraciones oculares. Las cataratas u opacidades del cristalino


se describen en la diabetes meHitus y en el hipoparatiroidismo. La retinopatia
conformada por microaneurismas, hemorragias y exudados retinianos es
frecuente en la diabetes mellitus. La hemianopsia puede ser ocasionada por
la compresión del quiasma óptico debido a un tumor hipofisario. (Figs. 73 y 74).

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Fig. 73. Aumento de las hendiduras palpebrales, mirada fija y


exoflalmos en una paciente afectada de hipertiroidismo.

Fig. 74. Edema palpebral marcado en un paciente hiperliroideo


con exofla/mos grave.

161
AUMENTO DE -O DE LA GLÁNDULA
TIROIDES
Todo au mento de tamaño de la glándula tiroides se denomina bocio. Es
una de las manifestaciones clinjcas más frecuentes que inducen al paciente
a consultar al médico. Puede estar ya presente en el nacimiento (bocio
congénito) y causar cianosis, disnea y ataques asmatiformes a los recién
nacidos. No es raro que el bocio también se acompañe de transtomos de la
deglución, de la fonación o de molestias en la región anterolateral del cuello,
pero generalmente cursasin.ningunasintomatologfa especial, local o general.
El bocio puede ser simple o eu:funcionante o acompañarse de hiperfunción
(bocio tóxico) o de hi pofunción tiroidea. Puede ser de consistencia
parenquimatosa y superficie lisa o difusa como el bocio de la enfermedad de
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Graves-Basedow o a[bergar en su seno uno o más nódulos de naturaleza


benigna (bocio multinodular) o maligna. (Figs. 75 y 76).

Los procesos inflamatorios jostaurados en un bocio se denominan


estrumitis; mientras que ciertas inflamaciones que tienen por sede la tiroides
normal reciben el nombre de tiroidilis y, según la evolución, pueden ser
agudas, subagudas y crónicas. La gJándula tiroides puede ser también asiento
de una neoplas ia benigna (adenomas) o de un tumor maligno
(adenocarcinomas papi lares y foliculares o, carcinomas medulares y
anaplásicos). Los tumores malignosmesenquimatosos y mixtos incluyen los
linfosarcomas y linfomas malignos.

Fig. 75. Paciente portador de bocio qulstico.

162
Fig. 76. Bocio multinodular deforman/e que cuelga en forma de cencerro.
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MANIFESTACIONES MUSC
En las endocrinopatías pueden ser de tipo atrófico, hipertrófico, miopático
• •
y astentco.
Atrofia muscular. Se puede ver sin alteraciones de la sensibi lidad, sin
fibrilación y sin reacción degenerativa como ocurre en la diabetes mellitus
descompensada de larga duración, en las fases terminales de la acromegalia,
enfermedad de Cushing, insuficiencia corticosuprarrenal y en el hipogonadismo
masculino por eunucoidismo o castración. Se trata, en todos estos casos, de
una reducción del volumen de la masa muscular a veces de dificil apreciación,
especialmente cuando es difusa y no existen síntomas orientadores.

Hipertrofia muscular. En el hipotiroidismo o mixedema marcado, son


evidentes y con bastante frecuencia, verdaderas miopatías hipotiroideas
expresadas por alteraciones morfológicas y funcionales de la musculatura
esquelética; hay dolor de las masas musculares y aumento del volumen y
consistencia de los músculos de la cintura escapu lar y pélvica, de los
músculos paravertebrales, de la cara anterior del antebrazo y del tríceps
sural. Hay lentitud y dificultad de los movimientos con pronta fatigabilidad
y contracciones idiomusculares provocadas.

La hipertrofia muscular también puede ser vista en la pubertad precoz, en


los primeros estados de la acromegalia y en los síndromes adrenogenitales,
donde se encuentra, a veces, un gran desarro11o de la musculatura " tipo atlético".

163
Miopatia crónica. En el hipertiroidismo es frecuente y se caracteriza
por astenia, cansancio fácil, atrofia muscular progresiva y síntomas propios
de hipertiroidismo; los grupos musculares más afectados son los de la cintura
pélvica y escapular y los de la motilidad extrínseca ocular.
En la menopausia se ha descrito una astenia muscular progresiva,
erróneamente confundida con el debilitamiento por la edad; afecta también
las cinturas pélvica y escapular lo que lleva a la dificultad para levantarse,
subir escaleras y levantar los brazos sobre la cabeza; a veces las pacientes
se caen sin motivo. Las extremidades inferiores son más afectadas que otras
partes del organismo. La palpación cuidadosa de los músculos revela una
atrofia evidente.
Hipotonia muscular. En la mistenia grave aparece una hipotonía
muscular que interesa inicialmente los músculos de la cara, de la masticación
y de la deglución, asociada a una ptosis de los párpados superiores. Esta se
asocia a hipertrofia del timo por infiltración excesiva de células linfoides y se
ha relacionado con procesos autoinmunes

ALTERACIONES ÓSEAS
Pueden fonnar parte de las enfermedades endocrinas y metabólicas.
Osteoporosis. Se observa en aquellas afecciones que interfieren con el
recambio de las proteínas o de los hidratos de carbono a nivel óseo como
ocurre en el síndrome de Cushing y en el hipertiroidismo.
Osteomalacia. Es debida a trastornos de la absorción, utilización o
carencia de la vitaminaDo del calcio; asf como también, a pérdidas exageradas
de calcio y fosfato, por vía renal. En el período de crecimiento se denomina
raquitismo.
OsteodistrojúL Es típica del hiperparatiroidismo secundario, también
llamada osteítis fibroquística de von Recklinghausen, que ocurre en la
insuficiencia renal crónica; se produce atrofia ósea con gran actividad
osteoclástica y sustitución del hueso por tejido fibroso. Se caracteriza por
signos radiológicos semejantes al hiperparatiroidismo primario, tales como
resorción subperiosteal de las falanges, quistes óseos, pérdida de la lámina
dura de los dientes; metástasis cálcica en partes blandas y vísceras, y
queratitis en banda por depósitos de calcio en la córnea.

164
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Retardo de la maduración ósea. Se observa en el hipotiroidismo
congénito e infantil.

Osteodistrofla renaL En el niño se debe a una disfunción tubular y a


veces mixta (tubular y glomerular) con acidosis renal; se acompaña de
raquitismo y enanismo. En el adulto se observa en el hiperparatiroidismo
secundario de origen nefrógeno.

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS
Los hallazgos neurológicos de las endocrinopatfas son las parestesias,
temblores, modificaciones de los reflejos osteotendinosos, convulsiones y
coma.

Parestesias. Pueden observarse en la neuropatfa diabética y en el


hipotiroidismo.

Temblores. En el hipertiroideo son finos y se perciben en las manos. En


el feocromocitoma, la secreción excesiva de catecolaminas, desencadena
crisis de temblor, hipertensión arterial paroxística o sostenida, taquicardia,
sudoración y ansiedad.

Modificaciones de los reflejos. En el hipertiroidismo se observa una


hiperreflexia osteotendinosa y en el hipotiroidismo los reflejos son lentos
con una fase de recuperación retardada .

Convulsiones. Se presentan en las crisis hipoglicémicas y en las


hipocalcémicas (tetania paratiropriva, generalmente por ablación accidental
quirúrgica de las glándulas paratiroides).

Coma. Puede ser debido a una descompensación metabólica severa en


un paciente diabético por un déficit extremo de insulina (coma hiperosmolar
y/o cetoacidosis diabética) o, a un descenso brusco de la glicemia por ayuno,
hepatopatfas, sobredosificación de insulina o hipoglicemiantes orales (coma
hipoglicémico ). El coma se puede observar en la insuficiencia renal (coma
urémico ), por nefropatía diabética; en el hiperparatiroidismo severo por
deshidratación, hemoconcentración, nefrolitiasis y nefrocalcinosis; en
complicaciones ateroescleróticas renales por la hipertensión arterial de la
enfennedad de Cushing y del hiperaldosteronismo primario. La insuficiencia
corticosuprarrenal aguda (síndrome de Waterhouse-Friderichsen) y la
descompensación de la insuficiencia corticosuprarrenal crónica; esta última

165
ERRNVPHGLFRVRUJ
se caracteriza por vómitos, deshidratación, postración y shock (coma
addisoniano). El estado de conciencia también se altera en los pacientes con
hipofunción tiroidea acentuada y mal tratada, última etapa de la encefalopatfa
mixedematosa (coma hipotiroideo); en la etapa fmal de una crisis hipertiroidea
(coma tirotóxico) y en el hiperparatiroidismo agudo con exagerado aumento
del calcio(> de 15 mg%) y fósforo plasmático (comahiperparatiroideo).

ALTERACIONES DEL APARATO DIGESTIVO


En las enfermedades de las glándulas de secreción interna se engloban
dolor abdominal, náuseas y vómitos, disfagia, diarrea, estreftimiento y
flatulencia.
Dolor abdominal. Se puede observar en la acidosis diabética, las crisis
de hipoglicemia, el hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo,
hipocorticosuprarrenalismo agudo, síndrome de Cushing y en los disturbios
ováricos y menstruales. El dolor puede ser tan agudo que haga pensar al
médico en un cuadro quirúrgico. Se relatan pacientes con hipotiroidismo o
enfermedad de Addison que han sido llevados al quirófano, con el diagnóstico
de abdomen agudo quirúrgico, sin que existiesen procesos inflamatorios
abdominales.
Disfagia. Puede observarse en los bocios retroestemales, más cuando
se acompañan de hiperfunción, así como también en las estrumitis y tiroiditis.
Diarrea. Generalmente es indolora y cursa con distensión abdominal;
puede observarse en los hipertiroideos y en los diabéticos con enteropatías
y neuropatfas.

Estrellimiento y flatulencia: hiperparatiroidismo.

POLIURIA Y POLIDIPSIA
Pueden acompañar a algunas endocrinopatfas.
Diabetes mellitus. Se debe a una diuresis osmótica ocasionada por la
hiperglicemia. La presencia de cantidades elevadas de glucosa en el filtrado
glomerular se traduce en poliuria y, ésta, al promover la deshidratación, se
manifiesta en polidipsia.

166
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diabetes insfpida. En esta enfermedad la diuresis emitida alcanza
fácilmente los 3 y 4 litros, pudiendo llegar a los 20 litros en las 24 horas. La
diabetes insípida se caracteriza porque la poliuria siempre precede a la
polidipsia (la sed es irresistible). La orina es de baja densidad, muy clara y en
ella no se comprueba la presencia de glucosa, albúmina u otros elementos
anormales.
Hipertiroidismo. Existe frecuentemente una moderada poliuria debida a
la acción excesiva de la hormona tiroidea sobre la función del riñón y a la
disminución de la hidrofilia de los tejidos.
Hipocorticosuprarrenalismo. Existe, al principio, una poliuria con la
consiguiente deshidratación, que más tarde lleva a la oliguria.
Hiperparatiroidismo. Puede presentarse también poliuria con
hiperfosfaturia e hipercalciuria.
Trastornos emocionales. Se produce una poliuria por sobrehidratación
como consecuencia de una potomanía (impulsión obsesiva de ingerir líquidos).
Hiperaldosteronismo. Se acompaña de poliuria, debida a las alteraciones
que se producen en el recambio hidrosalino a nivel tubular.

ALTERACIONES DEL APARATO


CIRCULATORIO
En muchas endocrinopatías puede ser la causa que obligue al enfermo a
visitar al facultativo; aun sin manifestaciones clínicas evidentes de disfunción
glandular primitiva.
Taquicardia. Siempre está presente en el hipertiroidismo y puede
acompañarse de soplos cardíacos, palpitaciones, pulso saltón y arritmias
cardíacas. También es frecuente en la tetania paratiropriva, las hipoglicemias
y las crisis del feocromocitoma.
Modificaciones de la tensión arterial. Se observan en el hipertiroidismo
(alteración de la tensión arterial diferencial con aumento de la máxima y
reducción de la mínima). Existen elevaciones de las cifras tensionales en el
síndrome de Cushing, la acromegalia, el hiperaldosteronismo primario, la
diabetes mellitus y en el hiperparatiroidismo cuando se complica con lesiones
renales. Las elevaciones de la tensión arterial son importantes en el

167
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feocromocitoma. Es frecuente observar hipotensión arterial en los estados
hipofuncionantes de la hipófisis, asi como en las insuficiencias tiroidea,
corticosuprarrenal y gonadal.

TRASTORNOS MENSTRUALES
En mujeres en edad fértil son comunes la amenorrea, hipermenorrea,
hipomenorrea, oligomenorrea y polimenorrea.
Amenorrea. La amenorrea o ausencia de periodos menstruales es lo que
más llama la atención a la paciente y puede producirse por muchas causas.
La amenorrea se llama primaria cuando la paciente no ha menstruado después
de los 16 ·afios, y secundaria cuando salta tres periodos consecutivos; en
uno u otro caso la investigación del problema se impone. Recordar que la
amenorrea puede ser fisiológica (prepuberal, embarazo, lactancia y
menopausia) y patológica de origen multifactorial; a saber:
Anormalidades nutricionales. Tales como la inanición, anorexia nerviosa,
enfermedades crónicas debilitantes y anemias severas.
Hipotalámicas. Debido a trastornos emocionales, cambios ambientales,
psicosis, lesiones orgánicas diencefálicas como quistes, tumores e
inflamaciones.
Hipofzsarias. Como la necrosis pituitaria post-partum (síndrome de
Sheehan), el hipogonadotropismo de diversa etiología, acromegalia,
enfermedad de Cushing, adenomas, carcinomas y lesiones metastásicas.
Suprarrenales. Como la enfermedad deAddison, hiperplasias, el síndrome
adrenogenital, adenomas y carcinomas.
Ováricas. Incluyen las disgenesias gonadales, ooforectomfa bilateral,
ovarios resistentes a las gonadotropinas, existencia de quistes, tumores,
inflamaciones e irradiación del ovario y presencia de ovarios poliqufsticos.
Útero-cérvico-vaginales. Se deben a la aplasia o displasia del conducto
mülleriano con ausencia congénita de útero y vagina, himen imperforado,
destrucción del endometrio (por legrados, tuberculosis e irradiación) e
histerectomfa quirúrgica.
Tiroideas: hipotiroidismo e hipertiroidismo.

168

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lntersexualidad: pseudohennafroditismo masculino y hennafroditismo
verdadero.

ANOMALÍAS DE DIFERENCIACIÓN SEXUAL


Comprenden el hipospadias o desembocadura externa anormal del
conducto uretral que puede ser balánico, peneano o perineal. La virilización
y pseudohermafroditismo femenino cuando los genitales externos de la niña
o la mujer se parecen a los del hombre por exceso de andrógenos. El
pseudoherma.froditismo masculino en personas con genitales externos y
fenotipo femenino pero con testículos y cromosomas XY. El hermafroditismo
verdadero donde las características somáticas y los genitales externos del
paciente pueden corresponder indistintamente a un varón o a una hembra.
Las disgenesias gonadales como el síndrome de Klinefelter, el síndrome de
Turner, la disgenesia gonadal mixta y la disgenesia gonadal pura. El sexo
cromatínico, el recuento y clasificación de los cromosomas son de notable
valor en los trastornos de diferenciación sexual.

169

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CAPÍTULO XI

EXPLORACIÓN DE LAS
EXTREMIDADES

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EXPLORACIÓN DE LAS
EXTREMIDADES
En esta~tapa de la exploración clínica nos valemos fundamentalmente de
la inspección y palpación como métodos exploratorios; sin embargo, la
auscultación ofrece interesantes posibilidades en el examen vascular
periférico. A diferencia de otros aparatos y sistemas podemos practicar
simultáneamente la inspección y palpación de las extremidades y sus
segmentos. El examen de las extremidades incluye los siguientes pasos:
exploración osteoarticular, aparato muscular, exploración vascular (arterial y
venosa) y el sistema nervioso periférico.

Examen de las articulaciones


La inspección de las articulaciones permite observar cualquier deformidad
o tumefacción existente. Una "tumefacción" articular puede significar
colección de líquido o engrosamiento de los elementos de revestimiento. La
presencia de lfquido intraarticular se puede sospechar por la renitencia, el
hallazgo de una "onda líquida" y las "maniobras de oleaje"; mientras que, en
el engrosamiento articular el tejido es firme y algo depresible. El examen de
la región periarticular mostrará la existencia de tumoraciones o puntos
dolorosos (ruptura de ligamentos, osteoartritis o sinovitis). Es fundamental
establecer el límite de movilidad de la articulación, buscar "crepitación" y
probar los ligamentos y los músculos involucrados en el movimiento (ver
capítulo Exploración del aparato locomotor).

Huesos y músculos
La integridad del sistema músculo-esquelético es fundamental para el
mantenimiento de la postura y la deambulación. Agentes vulnerantes
externos, al actuar en forma mecánica rompen esa integridad provocando
deformidad y pérdida de la solución de continuidad; los signos más
importantes de las fracturas óseas son: deformidad e impotencia funciona/.
El hallazgo de sensibilidad en un hueso sugiere tumor, inflamación o secuela
de un traumatismo. Una lesión en los miembros inferiores impedirá la adopción
de la postura erecta y la deambulación. Se debe explorar la movilidad pasiva
y activa de las distintas extremidades y segmentos. La presencia de rubor,

173
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ca/01; tumor y dolor sugiere la existencia de un proceso inflamatorio (Fig. 77
y 78). En el examen muscular debe establecerse el estado de las fibras
musculares, así como sus respecti vos nervios. Buscar hipertrofia, atrofia o
fasciculaciones. Las fasciculaciones están presentes en la atrofia muscular
secundaria a lesión neuronal o mielopática y ausentes en la atrofia miopática
por enfennedad primaria de la fibra muscular. La fuerza muscular se evalúa de
acuerdo con una escala de graduación de fuerza (ver capítulo exploración
del sistema nervioso). La consistencia muscular se aprecia mediante la
palpación que puede revelar zonas dolorosas tanto en el músculo como en
sus tendones.

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Fig. 77. Rodilla de uno paciente que sufre de artritis reumatoide.

Fig. 78. Manos de un paciente que sufre de artrilis reumatoide.

Exploración arterial periférica


La exploración arterial comienza con la inspección de la piel: color (eritema
o palidez), temperatura (calor o frialdad), sensibilidad (dolor, hiperestesia,
hipoestesia o anestesia) y alteraciones tróficas (ulceración o gangrena). Se
deben examinar cuidadosamente las siguientes arterias periféricas: carótida
(rotar la cabeza hacia el examinador y por delante del múscu lo
estemocleidomastoideo palpar la arteria hacia abajo para evitar la compresión
del seno carotJdeo); humeral (borde interno del bíceps, cerca del pliegue del
codo); radial en el canal radial (espacio entre el tendón del palmar mayor y el

174
radio); femoral (en la parte media del arco crural); poplítea (en la 1ínea media
del hueco poplíteo, preferiblemente con la rodilla flexionada); pedia (por
fuera del extensor largo del dedo gordo) y tibial posterior (por detrás del
maléolo interno). Deben definirse las siguientes características: superficie
(lisa o nudosa), consistencia (dura o elástica), y adicionalmente la frecuencia,
amplitud, tensión del pulso arterial y comparación con la arteria homóloga.
(Fig. 79). Una escala convencional sobre la presencia del pulso es la siguiente:
O= ausente; 1+=disminuido; 2+= normal y 3+= saltón.

ARTERIA CARÓTIDA ARTERIA HUMERAL

ARTERIA RADIAL

ARTERIA FEMORAL
"·.,
ARTERIA POPLITEA

ARTERIA PEOIA ARTERIA TIBIAL POSTERIOR

Fig. 79. Exploración de los pulsos arteriales

175
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La obstrucción arterial crónica de los miembros inferiores generalmente
afecta tres segmentos: aortoilíaco, femoropoplíteo y peroneotibial. El síntoma
resaltante es la claudicación intermitente, caracterizado por dolor en la pierna
con el ej ercicio y que disminuye o desaparece con el reposo; en estados muy
avanzados el dolor se presenta en reposo y disminuye al colgar el miembro.
Cuando la obstrucción es aortoilíaca el dolor se presenta en la nalga, muslo
o pantorrilla; si es femoropoplítea, en la pantorrilla (la más común) y si es
peroneotibial en el pie. La obstrucción arterial causada por la diabetes mellitus
es una causa frecuen te de gangrena seca de los pies (Fig. 80). Existen varios
hallazgos físicos que expresan una arteriopatía obstructiva, a saber:
l . Scpbsvas:ü'EnES ~peld:enm e:Prcon.Bcan p:n3ci=>lffietos:xp:b) ;
éd3n ás, tral:3a:l.ci=>un::u:~xt:en ±:lcd, ú1:erasyabo:5ace.Bp:ie1, es=as:::>
crec: i,t.i31to ~y gaf'qlB"laS.
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2 . Testde B t:ege:t::. En p::>si::::On dedoo.Jb:ito cbts31s= .Evan-ta .:ap.iema a


9Cf por dos minutos; en caso de insuficiencia circuJatoria arterial se
produce paLidez de la pierna. Una prueba confirmatoria consiste en
colgar la pierna por dos minutos; la _aparición de un enrojecimiento
del pie (eritromielia) habla en favor de obstrucción arterial.

3. Existen pacientes que presentan claudicación intermitente con pulso


pedio palpable. En caso de una obstrucción importante, el pulso
disminuye o desaparece con el ejercicio debido a queJa sangre se
desvfa hacia los múscuJos mejor irrigados (tales como correr sobre el
mismo sitio, caminar con la punta de los dedos o flexionar el pie
repetidas veces contra la resistencia ejercida por el médico).

4. Indice de la presión sistólica tobillo-brazo. Se torna la presión sistólica


del tobiJlo sobre la arteria pedía y tibia) posterior (preferiblemente con
Doppler) y se' divide entre la presión sistólica del brazo; este índice
normalmente es mayor de 0.97.
En la actualidad la existencia de alteraciones arteriales (aneurismas, disecciones,
estenosis y oclusiones) se confirman con técnicas avanzadas como el'rBco-Doppler",
TC, angiorresonancia y la angiografia convencional con medio de contraste.

Fig 80. Gangrena seca por arteriopatla obstructiva

176
Sistema venoso
Se deben observar algunas manifestaciones de insuficiencia venosa en
la piel: cianosis, frialdad, tumefacción (edema), ulceración (úlcera varicosa) y
dilataciones venosas (várices). Para la exploración de las venas periféricas
es importante recordar algunos hechos anatómicos. En los miembros
inferiores existe un "sistema profundo" formado por las venas tibiales,
poplíteas y femorales; y otro "sistema superficial" constituido por las safenas
interna y externa. Los vasos superficiales se conectan con los profundos a
través de un sistema de venas comunicantes, que permiten el libre flujo de la
superficie a las venas profundas. Por su lado la vena safena interna desemboca
directamente en la vena femoral a nivel del triángulo de Scarpa.
Prueba de Trendelemburg - Brodie (Fig. 81 ). Evalúa el grado de
suficiencia de las válvulas de la safena interna. Para explorarla, el paciente se
coloca en decúbito dorsal y el miembro inferior se eleva en un ángulo de 70° con
relación al tronco. Una vez que se han vaciado las venas superficiales, se
aplica un torniquete en la raíz del muslo, a 8 cm de la arcada crural, por
debajo de la desembocadura de la vena safena interna en la vena femoral
profunda. En el momento que el paciente se pone de pie, se suelta el
torniquete rápidamente; si las dilataciones venosas se reproducen
bruscamente se sospecha de insuficiencia de la válvula de la unión safena
interna con la vena femoral profunda. Si esta válvula fuera suficiente, el
llenado se efectuaría lentamente.
El procedimiento para explorar las venas comunicantes es similar, salvo
que el torniquete se mantiene durante 30 segundos con el sujeto de pie. Si no
ocurre el llenado venoso en los 30 segundos, las válvulas se consideran
nonnales; si a pesar del torniquete la safena se llena antes de los 30 segundos,
se considera insuficiencia de las comunicantes.
Exploración del sistema venoso profundo. Se aplica una venda elástica
desde el pie hasta el tercio superior del muslo. La presión externa colapsará
las venas superficiales sin comprimir excesivamente las profundas. Si después
de caminar 15 a 30 minutos con la venda, el paciente no refiere molestias en
el miembro, suponemos que las venas profundas están permeables y, por lo
tanto las superficiales no son indispensables para que la circulación de
retorno se realice nonnalmente. Si por el contrario manifestase dolor y
parestesia, se define la existencia de obstrucción del sistema venoso profundo.
Prueba de Perthes. Refuerza el diagnóstico de una obstrucción del
sistema venoso profundo; para ello se hace como en la prueba de
Trendelemburg- Brodie; luego se solicita al paciente que camine en la sala

177
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con el torniquete aplicado; en caso de trombosis del sistema profundo, las
venas varicosas se hacen prominentes y dolorosas.
En Ja actualidad Ja permeabilidad del sistema venoso debe demostrarse
mediante el "Eco-Doppler".

Fig. 81. Exploración del sistema venoso.

Nervios periféricos
La inervación de Jos miembros superiores está dada por el plexo braquiaJ.
Este se origina de las rafees cervicales IV, V, VI, VII, VIII y de la 1dorsal. Sus
ramas principales son los nervios circunflejo, musculocutáneo, radial, mediano
y cubital. Las lesiones de Jos nervios periféricos se deben generalmente a
traumatismos, diabetes mellitus y alcoholismo.

178
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La inervación de los miembros inferiores viene dada por los plexos lumbar
y sacro. El primero se origina en las rafees lumbares 1, 11, 111 y IV y el segundo
en las raíces lumbar V y sacras 1, 11,111 y IV. Las ramas terminales del plexo
lumbar forman los nervios abdominogenitales, femorocutáneo, genitocrural,
obturador y crural. El obturador inerva los músculos aproximadores del
muslo y, el crural, el cuádriceps. La rama más importante del plexo sacro es
el nervio ciático mayor y sus ramas terminales: los nervios ciático poplfteos
externo e interno.

Nervio circunflejo
Es un nervio mixto, sus fibras motoras activan el músculo deltoides, y las
sensitivas inervan la piel de la región superior y externa del hombro. Su
lesión imposibilita los movimientos de separación del brazo y produce
anestesia del hombro (Fig. 82).

Nervio musculocutáneo
Activa el bíceps braquial, e inerva la piel de la mitad externa de la cara
anterior del antebrazo. Su lesión dificulta notablemente los movimientos de
flexión del antebrazo, y provoca anestesia en la región cutánea
correspondiente. (Fig. 82).

Fig. 82. Distribución sensitiva del nervio circunflejo y muscu/ocutáneo.

Nervio radial
Sus fibras motoras activan los siguientes músculos: tríceps braquial,
supinador largo y extensores de los dedos. Sus fibras sensitivas inervan la
piel de la cara posterior del brazo, antebrazo, dorso de la mano y dorso de los

179
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dedos (pulgar, indice, medio y la mitad externa del anular, con excepción de
las dos últimas falanges). Su lesión imposibilita los movimientos de extensión
y supinación del antebrazo; abducción y extensión de la mano y extensión
de los dedos. Clásicamente cuando el paciente levanta el brazo la mano
permanece caida, "mano caída o en gota", con dificultad para levantarla y
extender los dedos (Fig. 83). Hay anestesia en la zona cutánea
correspondiente. (Fig. 84).

Fig. 83 La lesión del nervio radial ocasiona la parálisis de los músculos extensores
del antebrazo y de la mano y ésta adopta la característica actitud de muñeca "en
gota" o de mano caída. Los dedos están semidob/ados y es imposible levantar la
mano o lograr la extensión de las falanges.

Fig. 84 Distribución sensitiva del nervio radial.

Nervio mediano
Sus fibras motoras activan los músculos pronadores del antebrazo y los
flexores de la mano y los dedos. Las sensitivas inervan la piel de la región
externa de la palma de la mano, desde la mitad externa del dedo anular hasta la

180
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región tenar y el pulgar y, el dorso las dos últimas falanges de los dedos índice,
medio y mitad externa del anular. Su lesión impide los movimientos de pronación
del antebrazo, la flexión de la mano y de los dedos índice y medio. La parálisis de
los músculos de la eminencia tenar dificulta el movimiento de oposición del
pulgar con los demás dedos (propio de la especie humana) y atrofia de la
eminencia tenar. Estos elementos le dan a la mano un aspecto que recuerda la de
los simios "mano simiesca". Además, hay anestesia en la zona correspondiente;
una regla útil de recordar es la anestesia del pulpejo del pulgar. (Fig. 85).

Fig. 85. Nervio mediano. Demostración esquemática de su alteración motora,


"mano simiesca", y distribución sensitiva.

Nervio cubital
Las fibras motoras ínervan los músculos aductores y flexores de la mano,
los músculos de la eminencia hipotenar, los músculos del meñique y todos
los interóseos. Sus fibras sensitivas inervan la piel de la región palmar y
dorsal de la mano y los dedos meñique y la mitad interna del anular. Su lesión
dificulta la flexión y aducción de la mano, parálisis del dedo meñique, anular y,
dificultad para abrir y cerrar los dedos en abanico. La mano puede tomar una
actitud viciosa denominada "mano en garra", con hiperextensión de los dedos
en las articulaciones metacarpofalángicas y flexión de las interfalángicas. El
compromiso sensitivo se produce en la cara interna de la mano. (Fig. 86).

Fig. 86. Nervio Cubital. Su lesión dificulta la flexión del dedo meñique
y anular, "mano en garra", y anestesia de la zona correspondiente.

181
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Nervio ciático mayor
Es el nervio más largo del cuerpo, sale de la pelvis por la escotadura
ciática mayor, desciende a la región glútea y corre a lo largo de la región
posterior del muslo. En el hueco poplfteo se divide en sus dos ramas
terminales. Activa todos los músculos de los miembros inferiores con
excepción del psoas, el cuadrfceps y los aproximadores del muslo. Es un
nervio esencial para la flexión de la pierna sobre el muslo.
Maniobras de elongación del ciático. Al flexionar el muslo sobre la pelvis
con la pierna en extensión, se produce dolor a lo largo de la cara posterior del
muslo y región lumbar (Lasegue). Dolor provocado al flexionar el muslo
sobre la pelvis en aducción (Bonnet). Dolor provocado en la cabeza del
peroné al efectuar la flexión plantar forzada del pié (Sicard).

Nervio ciático poplíteo externo


Este nervio es una de las ramas tenninales del ciático mayor e inerva los
músculos extensores del pie; la porción sensitiva inerva la cara externa de la
pierna y el dorso del pie. (Fig. 87). Su lesión produce la caída del pie, una
marcha con dificultad para ejecutarla, y el paciente eleva exageradamente la
rodilla; ésta recibe el nombre de "estepage". Además hay anestesia de la
zona correspondiente. (Fig. 88A)

Fig. 87. La lesión del nervio ciático popllteo externo ocasiona la caída del pie en
posición varo equina. El paciente no puede extenderlo y al caminar debe levantar
muy arriba la rodilla.
182

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Nervio ciático poplíteo interno
Inerva los músculos flexores y proporciona la sensibilidad de la planta
del pie y dedos. Su lesión imposibilita flexionar el pie y pararse sobre su
punta. Además hay anestesia de la zona correspondiente. (Fig. 88 B).

8
Fig. 88. Trastornos sensitivos ocasionados por lesión del nervio ciático poplíteo
externo (A) y del ciático poplíteo interno (B).

ANOMALíAs FRECUENTES DE LOS PIES


(Fig. 89).

Pie plano
No existe el arco plantar nonnal. La variedad más frecuente es el pie plano
longitudinal.

Pie cavo
El arco plantar está exagerado. Se acompafta de contractura de las
articulaciones metatarso-falángicas.

Pie varo
Es desviado hacia adentro. El cuerpo se apoya sobre el borde externo.

Pie valgo
Está desviado hacia afuera. El peso del cuerpo cae sobre su borde interno.

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Pie talo o calcáneo
Pie en flexión dorsal. El cuerpo se apoya sobre el talón. En la variedad
"'calcáneo-varo", a la deformidad básica se agrega la desviación hacia
adentro. En la variedad "calcáneo-valgo", el pie se desvia hacia afuera.

Pie equino
Pie en flexión plantar muy acentuada. Se apoya: sobre la punta de los
dedos. En la variedad "equinovaro" el pie se desvía hacia adentro y en el
"'equino-valgo", hacia afuera.

\
Pie plano Pie cavo Pie varo

Pie valgo Pie talo Pie equino

Fig. 89. Deformaciones de los pies.

184

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CAPÍTULO XII

EXPLORACIÓN DEL
SISTEMA NERVIOSO

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EXPLORACIÓN DEL SISTEMA
NERVIOSO
Los objetivos de la exploración neurológica son, en primer término,
determinar la presencia o ausencia de una lesión orgánica o funcional del
sistema nervioso; en segundo lugar, precisar su localización y extensión y,
finalmente, hallar la etiología del proceso morboso. A diferencia de otros
órganos, cada región del sistema nervioso posee funciones muy propias y
definidas; un daño de cualquier área producirá un déficit especifico, razón
por lo que se insistirá en una breve descripción anatómica en cada sección
de este capítulo. La exploración debe hacerse por etapas, desde los niveles
más altos de integración cortical hasta los más bajos. El diagnóstico final no
debe fundamentarse en los hallazgos del examen neurológico, sino que debe
integrarse a los datos obtenidos en el interrogatorio, el resto de la exploración
fisica y los exámenes paraclfnicos, como el estudio del líquido cefalorraquídeo,
el electroencefalograma, la tomografla computarizada, la resonancia magnética
y la tomografia por emisión de positrones.
El examen neurológico comprende seis etapas que a continuación se
estudiarán: exploración de las funciones cerebrales, el examen de los nervios
craneales, las funciones cerebelosas, las funciones motoras, la sensib~lidad
y los reflejos. Esta secuencia la consideramos lógica, sin embargo, lajerarqufa
del examen neurológico depende de la afección del sistema nervioso, del
propio plan del médico y de que siempre se debe comenzar por las maniobras
más simples, dejando para el final las más complejas y dolorosas.

FUNCIONES CEREBRALES
Esta exploración comprende las funciones cerebrales superiores y las
funciones cerebrales específicas.

FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES O


COGNICIÓN
Estas funciones evalúan los niveles más altos de integración cortical,
particularmente, los lóbulos frontales y temporales, el tálamo y el hipotálamo.
Las alteraciones de las funciones cerebrales superiores se pueden encontrar
tanto en los trastornos psicóticos como en lesiones orgánicas del sistema
nervioso central: tumores, traumatismos craneoencefálicos, enfermedades

187
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metabólicas y los procesos infecciosos. En esta sección se estudian la
conducta o porte, el estado de conciencia, la capacidad intelectual, el estado
afectivo, el pensamiento y el juicio.
Conducta o porte. Se refiere a la fonna cómo el paciente actúa, se comporta
y coopera; cómo se viste, si es descuidado en su aspecto personal, si su
actitud es natural, o por el contrario fingida; si existen manerismos y
gesticulaciones.
Estado de conciencia. Se define como el estado de alerta y el sentido de
orientación temporoespacial. El paciente puede encontrarse desde un estado
hipervigil hasta la obnubilación y el coma (ver niveles de conciencia). La
orientación puede ser espacial (noción de lugar); el paciente debe saber el
lugar donde se encuentra. La orientación en el tiempo se precisa
preguntándole el afto, el mes y el día y, para la orientación en persona se le
averiguan el nombre y la edad. En la hiprosexia hay una disminución de la
atención. ·
Capacidad intelectual. Es la capacidad de un individuo para
desenvolverse, aprovechar experiencias, adquirir nuevos conocimientos,
obtener conclusiones y solucionar problemas. Para su evaluación debemos
tener en cuenta el nivel educacional y socioeconómico del paciente. Ella
incluye los siguientes aspectos: memoria, capacidad de cálculo y razonamiento
abstracto.
1. Memoria. En esta función intervienen diferentes estructuras como el
lóbulo temporal, el hipocampo, los cuerpos mamilares y el núcleo
medio dorsal del tálamo. Las patologías que frecuentemente cursan
con trastornos de la memoria son la enfermedad de Alzheimer, la
demencia alcohólica y las lesiones isquémicas y tumorales que afectan
estas estructuras. Existen dos tipos de memoria: para los .
acontecimientos lejanos (remota o retrógrada) y para los hechos
actuales (reciente o anterógrada). La memoria remota se explora
durante la elaboración de la historia clínica, al interrogar fechas, lugares
y nombres; y la reciente con la prueba de retención de números, por
ej., se le manda a repetir algunos números o flores nombrados minutos
antes.
2. Capacidad de cálculo. Se le pide al paciente que efectúe operaciones
aritméticas elementales, tales como sumar, restar o multiplicar;
ajustándolo al grado de instrucción del individuo. Una regla práctica
es restar 7 de 100 sucesivamente.

188
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3. Razonamiento abstracto. Pedir al paciente que interprete el significado
de proverbios conocidos, por ej., "quien a hierro mata a hierro muere",
"camarón que se duerme se lo lleva la corriente", o semejanzas y
diferencias , como "en qué se parece un pájaro a un avión" o "en que
se diferencia un pato de un gallo".

Estado afectivo. Se relaciona con el humor psíquico del individuo, tanto


placentero como desagradable. Aquí se explora el estado de ánimo, la
depresión, euforia, ideas suicidas, estados de angustia, miedo e irritabilidad.
Estos aspectos se evalúan a través del interrogatorio dirigido.
Pensamiento. Se refiere a la unión de una idea con otra y a la fonnación
de nuevas ideas; interesa conocer el c~rso y el contenido del pensamiento.
El curso puede ser lento e bradipsíquico y rápido o taquipsfquico; además
pueden encontrarse estereotipias verbales, perseveración, prolijidad,
bloqueos y neologismos. El contenido del pensamiento puede mostrar
alteraciones como las observadas en los trastornos de ansiedad, por ej.,
compulsiones, obsesiones, fobias y angustia. También se observan otras
alteraciones en los trastornos psicóticos como sensación de irrealidad,
despersonalización, persecusión, delirios, ilusiones y alucinaciones.
Juicio. Se explora exponiéndole al paciente una situación o problema
detenninado; debe analizarlo y establecer una conducta. ¿Qué haría Ud. si
aquí hubiera un incendio o un terremoto?
En todo caso, siempre debe hacerse un examen mental, antes de definir y
catalogar a un individuo como "demente". Existen múltiples tests o pruebas;
una práctica y relativamente fácil de hacer, es el M/n/examen del estado
mental de Folstein "Mini-mental state exam/nat/on ".

Preguntas (cada acierto, 1 punto) Puntos


Orientación
Lugar: nación, estado, ciudad, hospital y piso. - - - - - - - - - - - - - - - - - - 5
Fecha: afto, mes, día, dfa de la semana y hora aproximada. -- ------- 5

Memoria
Memoria inmediata
Repetir 3 objetos, dichos 3 minutos antes: rosa, margarita y cayena. -- 3
Cálculo y atención
Restar 7 de 100 cinco veces. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- 5

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Memoria reciente (recuerdo)
Repetir los 3 objetos empleados en la memoria inmediata. - ----- -- - -- 3
Lenguaje
Nominación. Enséftele un reloj y un lapicero ¿Cómo se llama ésto?--- 2
Repetición. Diga ''trescientos treinta y tres". -------------------- 1
Comprensión. Coja un papel, dóblelo por la mitad y póngaloenelsuelo 3
Lectura. Haga lo que dice una escritura, por ej. cierre los ojos. ------- 1
Escritura. Escriba una frase, por ej., "yo estoy bien". ------------- 1
Pida al paciente que copie un dibujo, por ej.,
(2 triángulos que se corten entre sf) - -------------- - - -- -- --- --- 1
En personas analfabetas, de escasa capacidad intelectual o nivel cultural
muy bajo, la prueba resulta insatisfactoria y debería aplicarse e interpretarse
con cautela. La puntuación normal es de 27 a 30 puntos; entre 24 y 26 se
considera "tolerable" y debe analizarse y seguir estudiando exhaustivamente
al paciente y, por debajo de 23, sugiere una enfermedad mental.

FUNCIONES CEREBRALES ESPECÍFICAS


Estas incluyen la interpretación cortical sensorial o gnosia (del griego, gnosis:
conocimiento), la interpretación cortical motora (del giego prassein, hacer) y el
lenguaje. Dichas funciones se localizan en áreas corticales especificas.
Interpretación cortical sensorial. Es la capacidad para reconocer los
estímulos a través de los órganos de los sentidos y explora la actividad de
asociación de la corteza cerebral. La pérdida de esta función se denomina
agnosia, siempre y cuando exista normalidad de los órganos de los sentidos.
La gnosia visual explora la integridad de la corteza parieto-occipital; se verifica
pidiéndole al paciente que reconozca cosas comunes, como un lapicero o un
reloj. La gnosia auditiva analiza la indemnidad de la corteza parieto-occipi~l,
se comprueba cuando la persona es capaz de identificar sonidos sencillos
como el sonido de un llavero. La gnosia táctil depende fundamentalmente
del lóbulo parietal derecho; se evalúa pidiéndole al paciente que localice un
estimulo con los ojos cerrados (topognosia) o que reconozca un peine o
unas llaves con los ojos cerrados (estereognosia); la dificultad de esta última
se llama astereognosia. Una forma de gnosia táctil es la somatognosia o
noción de imagen corporal; por ej., en la anosognosia, el paciente ignora la
existencia de su parte hemiparética y no puede diferenciar el hido· izquierdo
del derecho; en la autotopagnosia se pierde la capacidad para identificar
alguna parte del cuerpo, por ej., no reconoce el brazo parético.

190
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Integración cortical motora. Es la posibilidad de efectuar un acto útil, en
forma hábil y con una finalidad expresa, por ej., quitarse la camisa, servirse
un vaso de agua de una jarra y beberlo. La apraxia es la pérdida de esta
función en ausencia de parálisis. En la apraxia ideomotora, por lesión de la
circunvolución supramarginal del lóbulo parietal dominante, el paciente es
incapaz de ejecutar actos motores ordenados por el médico, por ej., abrir la
boca, aunque si puede hacerlo involuntariamente, como bostezar.
Lenguaje. Es la expresión del pensamiento a través de signos
convencionales hablados, aunque pueden ser escritos o expresados mediante
la mímica. Realmente los sonidos se producen en la laringe y cavidad
orofarfngea, pero se habla con el cerebro. El lenguaje se procesa en una
forma simplista de la siguiente manera: el sonido de la palabra es captado por
el área auditiva primaria (áreas 41 y 42 de Brodmann) y luego es transportado
al área de Wernicke (área 22 de Brodmann) donde es comprendido; si la
palabra va a ser contestada, el mensaje se transmite al área de Broca (área 44
de Brodmann) por intermedio del fascículo arqueado. Cuando la palabra se
lee es captada por la corteza visual y nevada a la circunvolución angular
(área 39 de Brodmann), de aquí al área de Wernicke y I!Jeg~ a la de Broca. A
continuación se describirá una gama de trastornos del lenguaje que se ven
con más frecuencia· en la práctica clínica.

Afasias. (del griego phasis, palabra). Es una pérdida de la memoria para


los signos por medio de los cuales el hombre intercambia ideas. Se debe
diferenciar de un mutismo por trastornos mentales o de una lesión grave del
aparato de la fonación, como una laringitis severa. En líneas generales las
afasias se clasifican en tres grandes grupos, según el modelo
neoasociacionista de Boston: no fluidas (afasias de Broca y motora
transcortical); fluidas (afasias de Wernicke, conducción, sensorial
transcortical y la subcortical tal árnica) y las globales o mixtas (el paciente no
entiende ni se puede expresar).Otros componentes de las afasias son: la
aca/culia o pérdida del sfmbolo de los números e incapacidad para realizar
operaciones matemáticas; la agrafia o incapacidad para expresarse a través
de la escritura y la a/exia, ceguera verbal o imposibilidad para leer. (Fig.90)

Afasia de Broca. Es la clásica afasia no fluida, se le denomina expresiva,


verbal o motora; se debe a lesiones del área de Broca, ubicada en el pie de la
circunvolución frontal inferior del hemisferio dominante. Como su nombre lo
indica, el paciente no puede expresarse con fluidez mediante la palabra oral,
"mudez central". Responde con menos de 4 palabras, entrecortadas,
inapropiadas y desordenadas y, no puede construir oraciones coherentes
(agramatismo). Puede leer, pero no escribe ni repite palabras y se angustia

191
ERRNVPHGLFRVRUJ
porque está consciente de su limitación. Se acompaña de hemiparesia y
apraxia ideomotora bucofaríngea o incapacidad para realizar órdenes que
involucran la musculatura orofaríngea y facial; por ej. no puede masticar,
soplar o mostrar los dientes, aunque si lo hace espontáneamente.
Afasia motora transcortical. Es parecida a la de Broca, pero leve, debida
a lesiones frontales, en una parcela de corteza asociativa anterior y superior
al área de Broca. El paciente entiende, pero el habla está restringida, con gran
incapacidad para iniciar y mantener la conversación, lo hace con frases cortas.
Puede repetir palabras porque la conexión con el área de Wemicke está intacta.
Afasia de conduccción. La comprensión y el habla están menos afectadas
que en la afasia de Broca y Wemicke. Se debe a una lesión del fascículo
arqueado, éste se ubica en la sustancia blanca, por debajo del opérculo parietal
y conecta el área de Wemicke con la de Broca en el hemisferio dominante. El
paciente entiende el lenguaje hablado y escrito y habla fluidamente. No puede
repetir frases, se le dificulta denominar objetos (afasia anómica) o escribir; sabe
para que son las cosas, pero responde con parafasias.
Afasia de Wernicke. Es la clásica afasia fluida, se le denomina receptiva o
sensorial. Se debe a una lesión del área de Wemicke (área 22 de Brodmann),
ubicadas en el tercio posterior de la circunvolución temporal superior
dominante; razón por la que no cursa con hemiparesia. El paciente habla con
fluidez pero no entiende y no repite el lenguaje hablado o escrito, "sordera
verbal". Generalmente contesta con una jerga de palabras inadecuadas,
gestos y expresiones estereotipadas. El enfermo no luce preocupado como
en la afasia de Broca, pero está consciente de su limitación. Sabe para qué
son las cosas, pero responde con parafasias semánticas o verbales "dice
lapiz en vez de bolfgrafo", "jefe por presidente" o parafasias fonéticas "dice
maca en vez de cama" o a veces recurre a neologismos, que son palabras
nuevas, sin sentido y significado; por ej., "en vez de cama dice tete".
Afasia sensorial transcortical. Se debe a una lesión de la circunvolución
temporal media (área 39 y 40 de Brodmann) y de la circunvolución angular,
ubicados en la unión parieto-occipito-temporal del hemisferio dominante. Es
parecida a la de Wemicke, hay pobre comprensión, repiten y escriben
normalmente, pero tienen dificultad para encontrar la palabra correcta,
denominar objetos y responden con parafasias; sabe para qué es el peine
pero no puede decir peine.
Afasia subcortical talámica. Se debe a lesión del núcleo anterolateral
del tálamo. Puede haber un lenguaje logorreico y con buena repetición.
Resaltan los problemas de memoria y atención. No cursan con hemiparesia.

192
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ÁREA MOTORA TRANSCORTICAL

ÁREA SENSORIAL
TRANSCORTICAL

CISURA DE SILVIO FASC{CULO ARQUEADO

Fig. 90. Afasias según el área comprometida (según el grupo de Boston): 1) Afasia de
Broca, 2) Afasia motora transcortical, 3) Afasia de conducción, 4) Afasia de Wernicke.
5) Afasia sensorial transcortical y 6) Afasia subcortical.

DISARTRIA (del griego artron, articular palabras; dis, dificultad). En


este caso, el paciente habla con pausas y reinicia la voz con explosión; existe
una disarmonfa en la fluidez del lenguaje. Su habla es monótona y
descompuesta en sílabas, como en el estado de embriaguez. El individuo
puede leer y escribir correctamente, comprender y ejecutar las órdenes más
complejas. Esta alteración se debe a una incoordinación de los movimientos
musculares de los órganos de la fonación por lesiones de las vfas neurológicas
que intervienen en la articulación de las palabras. Puede ser central o periférica.
La disartria central se debe a lesiones de las vías nerviosas que hacen
sinapsis con los núcleos motores de los pares craneales (VII, IX, XII). Es
frecuente en los tumores del sistema nervioso central, accidentes
cerebrovasculares, lesiones cerebelosas y en la enfermedad de Parkinson.
La disartria periférica ocurre por lesiones que afectan los núcleos de
los pares craneales o a sus prolongaciones periféricas como ocurre en la
esclerosis múltiple.
La disartria se explora haciendo que el enfermo pronuncie las frases "que
rápido ruedan los carros" o "tres tristes tigres".
DISFONÍA,AFONÍA o RONQUERA. (afonia: del griego phone, voz; a,
sin). Es una dificultad para hablar por alteración intrínseca de los órganos de
la fonación, como en la laringitis; o por compromiso local de su inervación
como ocurre en la lesión del nervio laríngeo recurrente por la cirugfa de la
glándula tiroides (tiroidectomfa).

193
ERRNVPHGLFRVRUJ
DISFEMIA O TARTAMUDEZ. (del griego phemí, yo hablo). Es un
trastorno del ritmo del lenguaje de origen psíquico; las palabras salen con
rapidez, tropiezos, espasmos, repeticiones y supresiones, como ocurre en el
pselismo o tartamudez.
DISLOGIA. (del griego logos, lenguaje). El lenguaje es incorrecto, no se
meditan las respuestas y responden con neologismos; es común en la
esquizofrenia y la epilepsia.
ECOLALIA O PALILALIA. Repetición de las palabras, generalmente
cuando el médico le dirige una frase. Es un síntoma frecuente en la
enfermedad de Parkinson y en pacientes con accidentes cerebrovasculares.

LOS NERVIOS CRANEALES


Los nervios intracraneales se originan, en su mayor parte, en el tallo
cerebral. La exploración cuidadosa de estos nervios es fundamental para el
estudio. de ese importante segmento anatómico.
Existen doce pares de nervios intracraneanos los cuales se denominan
pares craneales. Ellos son, los nervios olfatorio, óptico, motor ocular común,
patético, trigémino, motor ocular externo, facial, auditivo o estato-acústico,
glosofarfngeo, neumogástrico o vago, espinal e hipogloso mayor; se
identifican del 1al XII respectivamente.
Los nervios óptico y olfatorio son prolongaciones del sistema nervioso
central. En el mesen céfalo se originan el motor ocular común y el patético; en
la protuberancia o puente el motor ocular externo, trigémino y el facial (núcleo
motor); en el bulbo los nervios estato acústico, glosofaringeo, vago, espinal
e hipogloso mayor.

EL NERVIO OLFATORIO (1 PAR)

Vla olfatorla (Fig. 91 ). La primera neurona de la via olfatoria es la célula


ciliada de Schultze, ésta es una célula bipolar con una prolongación periférica,
que se pone en contacto con la mucosa nasal que recubre el comete superior
y el tabique nasal; su cilindro axial asciende, atraviesa la lámina cribosa del
etmoides y termina en el bulbo olfatorio. La segunda neurona llamada mitral,
se encuentra en el bulbo olfatorio, su prolongación central forma la cintilla

194
ERRNVPHGLFRVRUJ
olfatoria, de allí van a los diferentes centros que median la percepción consciente
de los olores y la discriminación olfatoria como son el lóbulo del hipocampo la
corteza piriforme, núcleo olfatorio anterior y la corteza entorrinal e insular.

Célula mitra!
Cintilla olfatoria

111Temporal
211 Temporal

3°Temporal

Fig. 91. Esquema de la vía olfatorio.

EXPLORACIÓN. La exploración del primer par craneal debe ser precedida


de un examen cuidadoso de las fosas nasales. Es necesario cerciorarse de
que no exista una lesión local que pueda cuestionar los resultados de la
exploración neurológica, como ocurre en la rinitis, hipertrofia de los cornetes
y en los inhaladores de cocaína.

Se ordena al paciente cerrar los ojos y se le pide que identifique olores


comunes tales como café, naranja, tabaco o especias. La exploración de cada
fosa nasal debe hacerse por separado. Las alteraciones que pueden
conseguirse son las siguientes:
Anosmia (del griego osme, olor). Es la pérdida completa de la función
olfatoria; puede ser por causas locales como en el deterioro de la mucosa
olfatoria por rinitis; o centrales por enfermedades del sistema nervioso central.
Usualmente la anosmia central es unilateral debido a la lesión de la cintilla
olfatoria por tumores de la hipófisis o del lóbulo frontal y fracturas de la fosa
anterior del cráneo que seccionan el nervio.
Hiposmia. Es la disminución de la capacidad olfatoria.

Parosmia. Es la percepción de olores distintos a los reales.

Cacosmia (del griego kakos, malo). Es una variedad de parosmia; el


individuo percibe olores desagradables, en ausencia de estrmulo.
La parosmia y cacosmia se pueden encontrar en los estados psicóticos,
aunque también son comunes en los tumores del lóbulo temporal y la
epilepsia del mismo, "crisis uncinadas". ·

195

ERRNVPHGLFRVRUJ
NERVIO ÓPTICO (II PAR)
Vfa óptica (Fig. 92). La vía óptica se inicia en las células bipolares de la
retina; su prolongación periférica recoge los estímulos luminosos captados
por los conos y bastones y, la prolongación central hace sinapsis con las
células ganglionares de la retina. El nervio óptico, formado por los axones de
las células ganglionares, penetra en la fosa craneana media por el agujero
óptico; estos axones se unen para formar el quiasma óptico. De la porción
posterior del quiasma emergen las cintil/as ópticas que hacen conexiones
con el cuerpo geniculado externo, tubérculos cuadrigéminos superiores y
el pulvinar. Del cuerpo geniculado externo se originan las radiaciones
ópticas de Gratiolet, que se dirigen en forma de abanico hacia atrás y terminan
en los labios de la cisura calcarina del lóbulo occipital o centro cortical de
la visión (corteza estriada o 17, 18 y 19 de Brodmann).

CAMPO VISUAL CAMPO VISUAL


IZQUIERDO DERECHO

A. CI) AMAUROSIS IZQUIERDA

et)~ ~~~~~~BITEMPORAL
HEMIANOPSIA
HOMÓNIMA DERECHA

CUADRANTANOPSIA SUP.

CUADRANTANOPSIA INF.

LÓBULOS OCCIPITALES

Fig.92 Lesiones de las vlas visuales (Imitado de Homans)

198
ERRNVPHGLFRVRUJ
La cintilla izquierda está fonnada por las fibras provenientes de la mitad
temporal de la retina izquierda y la mitad nasal de la retina derecha y, la cintilla
derecha está constituida por las fibras temporales de la retina derecha y las
nasales de la izquierda.
Las fibras localizadas en la parte superior de las radiaciones ópticas y el
labio superior de la cisura calcarina recogen los estímulos del cuadrante
inferior de la retina y viceversa.
EXPLORACIÓN. La exploración de la vía óptica incluye, el examen de la
agudeza visual, de los campos visuales, la percepción de los colores y el
fondo de ojo.
Agudeza visual. La agudeza visual es la facultad que tenemos para
detallar las características de un objeto colocado en frente de nosotros; es
una función de la mácula, razón por lo que se le denomina "visión macular".
La agudeza visual requiere la integridad de la vía óptica y del aparato dióptrico
o sea la refracción del rayo de luz a través de los medios transparentes:
córnea, cristalino y los humores acuoso y vítreo. Para su exploración se
deben realizar, básicamente, dos pruebas: la del agujero estenopeico y la
lectura de tablas o cartillas que penniten definir numéricamente la agudeza
visual.
Prueba del agujero estenopeico. Es sumamente útil para definir si la
disminución de la agudeza visual se debe a una alteración del aparato dióptrico
(miopía, hipennetropfa o astigmatismo) o a una lesión orgánica de la vía
óptica. Para ello, se hace mirar al paciente a través de un agujero que coincida
exactamente con el centro de la pupila; si la visión mejora se trata de una
alteración dióptrica o vicio de refracción; de lo contrario se debe a daños
orgánicos, como opacidades de los medios transparentes, retinopatías o
lesiones de la vía óptica en cualquier parte de su trayecto.
Tablas. Existen múltiples cartillas, pero las más populares son la de Snellen
para la visión lejana y las de Rosenbaum y Jaeger para la cercana. La agudeza
visual se explora en fonna alterna, con uno de los ojos cubierto con una
tarjeta sostenida por el paciente. Si la persona usa lentes para mejorar la
visión a distancia, debería colocárselos.
La tabla de Snellen (Fig. 93) se usa para explorar la agudeza visual lejana;
se expresa de acuerdo a un número colocado en las márgenes de la tabla; una
visión ideal o nonnal es 20/20, donde el numerador indica la distancia (20
pies, aproximadamente 6 metros) a la que se coloca el paciente de la tabla y el
denominador la distancia a la que se puede leer completamente la línea de

197
ERRNVPHGLFRVRUJ
optotipos (letras o figuras); de manera que, cuanto más grande sea el
denominador, peor será la visión; por ej. una visión 20/40 quiere decir que el
paciente a 20 pies de la tabla lee los optotipos que deberian ser vistos
nonnalmente a una distancia de 40 pies.

La tabla de Rosenbaum (Fig. 94) ha sido confeccionada para explorar la


agudeza visual en la cama del paciente o el consultorio, a una distancia de 35
cm. En la práctica si no se dispone de esta tabla, una persona nonnal puede
leer un escrito con letra ordinaria a 40 cm. Es importante insistir que nunca se
debe intentar corregir una disminución de la agudeza visual, sin antes realizar
un excelente examen oftalmológico.

Tabla para precisar el grado de afectación de la


agudeza visual

Metros Pies Decimal Eficiencia Pérdida


visual(%) visual (%)
6/6 20/20 1,0 100 0,0
6/9 20/30 0,7 91,4 8,6
6/12 20/40 0,5 83,6 16,4
6/18 20/60 0,3 69,9 30,1
6/24 2080 0,2 58,5 41,5
6/60 20/200 0,1 20,0 80,0

La exploración de la agudeza visual grosso modo se realiza de la siguiente


manera:

Visión cuenta dedos. El paciente distingue claramente la mano y sus


partes; puede contar los dedos. Debe colocarse la distancia a la que cuenta
los dedos o sólo movimientos de las manos, por ej., visión cuenta dedos/30 cm.

Visión bultos. El individuo ve una masa amorfa y es incapaz de distinguir


detalles.

Proyección luminosa. El paciente no distingue los objetos, pero percibe


un estimulo luminoso y el lugar de donde proviene.

Percepción luminosa. Se percibe el estimulo luminoso, pero no se puede


precisar el sitio de donde proviene.
Amaurosis. Es la ceguera total; generalmente es por lesión del nervio
óptico.

198
ERRNVPHGLFRVRUJ
Presbicia o presbiopía (del griego presbys, viejo). Es la disminución de
la acomodación para la visión cercana con dificultad para leer. Se ve
corrientemente en las personas de edad por pérdida de la elasticidad del
cristalino.

2~7oV T Q 3
S B L 4
201soJ

20/40P e 11 D r 5
20/100
WE 2
20/30 A P Z K 1 L 6 20/70 amw 3
zot2s B IBOIRN
20/20 r VC L T B 8 B
7
8
20íSO
awaE 4

20/30 E mw a a 5
20/15 B 1' O 1 R D L 8 9
ZOIZO 6
20/13 • N 1 1 • O 1 10
11 20/15 7
Fig.93 Tabla de Sne//en para explorar la agudeza visual a 6 m. de distancia.

199
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20
37•258 IJ • IJ X X o 5 2 To'.

20
1 , ' 1 1 • • 11 • 1 o o 4 1 25

.' . ' '. 3 1+ :~·

Fig. 94. Tabla de Rosenbaum para explorar la agudeza visual cercana a 35 cm.

Campos visuales. Es el campo que abarca la visión cuando se fija la


mirada en un punto; éste explora el funcionamiento de la vía óptica. El clínico
puede examinar grosso modo el campo visual y descubrir grandes defectos
como hemianopsias y escotomas grandes. Los defectos menores pueden
pasar inadvertidos, razón por la cual, en caso de sospecharse alguna
alteración, debe hacerse una perimetrfa por un oftalmólogo.
La técnica que usan los clínicos, es la campimetrfa por confrontación. El
observador debe colocarse al frente del enfermo a una distancia de 70 cm; el
paciente se cubre un ojo con la palma de la mano y mira fijamente la nariz del
médico, igual lo hace éste pero cierra el ojo contrario. El examinador moverá un
dedo o un bolígrafo, de la periferia al centro, en cada uno de los cuadrantes de
la mirada por separado. El paciente debe notificar sobre la incursión del objeto,

200

ERRNVPHGLFRVRUJ
sin mover sus ojos, comparando el campo visual del enfermo con el del médico
que se supone normal. La prueba se realiza en cada ojo por separado (Fig. 95).

Fig. 95. Maniobra para realizar la campimetria por confrontación.

Las alteraciones más frecuentes del campo visual son las siguientes:
pérdida total de la visión por un ojo o amaurosis que es debida a una lesión
del nervio óptico (prequiasmática), las hemianopsias debidas a lesiones que
pueden estar en el quiasma o detrás de él (quiasmáticas y retroquiasmáticas);
las cuadrantanopsias por lesiones de las radiaciones ópticas y los escotomas
por lesiones de la retina.
HEMIANOPSIAS. Se refieren a la pérdida de la mitad del campo visual;
ocurren siempre en forma bilateral. Pueden ser heterónimas y homónimas.
(Fig. 92).
Hemianopsia heterónima. En estos casos se produce una pérdida de
los campos visuales, bien sea bitemporal o binasal. Cuando la hemianopsia
es bitemporal, la lesión se encuentra en el quiasma, como ocurre en las
compresiones por un tumor de la hipófisis, craneofaringioma o tumor del
tercer ventrículo; y cuando es binasal, la lesión es periquiasmática, como en
las rarísimas compresiones por calcificaciones de la arteria carótida interna.
Hemianopsia homónima. En estos pacientes se produce pérdida del
campo visual en la mitad derecha o izquierda de cada ojo. En ellos la lesión es
retroquiasmática bien sea en la cintilla óptica, lóbulo temporal o lóbulo
occipital por accidentes cerebrovasculares o tumores. Recordar que el campo
visual externo o temporal es proporcionado por la retina interna o nasal y
viceversa, por ej., si la hemianopsia es homónima izquierda la lesión es
retroquiasmática derecha.
Cuadrantanopsias. Son defectos en cuadrantes del campo visual;
obviamente son homónimos y pueden ser superiores o inferiores.

201
ERRNVPHGLFRVRUJ
Escotomas. Son defectos, como "manchas" dentro del campo visual,
por falta de percepción de una porción de la retina o coroides lesionadas; así
como también, por cualquier dafto de la vía óptica.
Percepción de los colores. Los colores son captados por los conos. La
exploración debe hacerse con tres colores fundamentales como el rojo, verde
y azul. La ceguera a uno o varios de estos colores se llama discromatopsia.
La más notoria de las cegueras a los colores es el daltonismo, discromatopsia
para el rojo y el verde. Para la exploración de los colores se usan las tablas de
lshihara.
Fondo de ojo: (Fig. 96). Se refiere a la observación de algunas estructuras
intraoculares a través de la pupila. Para su mejor apreciación se debe dilatar
la pupila con un parasimpaticolftico, como la tropicamida al 1 %(no debe
usarse cuando se sospecha de glaucoma de ángulo estrecho). Hacer el examen
en un cuarto oscuro; el paciente debe fijar la mirada en un punto de la pared
o del techo.

Fig. 96. Posición para examinar elfondo del ojo con el oftalmoscopio.

El ojo del enfenno se examina con la mano y el ojo ipsilateral del examinador,
por ej. , el ojo derecho del paciente se explora tomando el oftalmoscopio con
la mano derecha y usando el ojo derecho.
Inicialmente se usan las lentillas + 1Oó + 12 para observar los medios
transparentes del ojo (cristalino y humor vftreo), asi se pueden apreciar
opacidades de estas estructuras. Para enfocar un ojo normal, (emétrope) se
usa un lente de "O" dioptrias. En un ojo miope (eje ocular más largo) se usan
lentillas con menos dioptrfas (lentes divergentes, color rojo en el
oftalmoscopio). Cuando hay hipermetropía (eje ocular más pequeño) o en

202
ERRNVPHGLFRVRUJ
caso de extracción del cristalino por catarata, se usan lentes con más dioptrías
(convergentes, color negro). Una vez enfocado el fondo del ojo, se estudia
en forma ordenada la papila o disco óptico, la mácula, los vasos retinianos y
la retina.

La papila o disco óptico representa la cabeza del nervio óptico, su


localización está un poco por dentro y hacia arriba del polo posterior del
globo ocular. Es de color amarillo-rojizo, ovalada, de bordes netos, aunque
algo difuminada en el borde nasal; posee una depresión en su interior de
color blanco amarillento, llamada excavación fisiológica, donde se puede
visualizar la lámina cribosa, esta excavación puede aumentar en el glaucoma
crónico. La mácula ocupa exactamente el polo posterior del globo ocular;
resalta cuando se le ordena al paciente que concentre la mirada en la luz del
oftalmoscopio, es de color amarillenta y en su centro tiene una depresión
ERRNVPHGLFRVRUJ
llamada Jos ita o f óvea central. La mácula representa el sitio de mayor
concentración de conos, es esencial para la visión central y es muy
desarrollada en el humano. (Fig. 97).

Fig. 97. Fondo del ojo normal. Cátedra de Oftalmología.


Universidad de Los Andes.

Se describirán dos anormalidades observadas frecuentemente en la papila


o disco óptico: el edema y La atrofia papilar.

Edema de la papila. Se observa congestiva, de bordes levantados y


borrosos. Se llama edema de papila cuando se acompaña de pérdida de la
agudeza visual y compromiso uni o bilateral, como ocurre en la papilitis;
sin embargo, si la inflamación afecta el nervio óptico, por detrás de la papila,
neuritis óptica retrobulbar, no se produce edema papilar, razón por lo que
se dice que "ni el paci.ente ni el médico ven nada". Otra causa de edema de

203
la papi la es la hipertensión arterial maligna y la encefa lopatra hipertensiva.
El papi/edema o estasis papilar se observa en la hipertensión endocraneana,
en la que no existen trastornos de la visión y es bi lateral (Fig. 98); el
borramiento es muy notable, con hemorragias peripapilares en "llama",
incurvación de los vasos sanguíneos al remontar el rodete edematoso,
engrosamiento y tortuosidad venosa y preservación de la excavación
fi siológica. Rec·o rdar que el signo precoz de la hipe·rtensión endocraneana
es la a usencia del pulso de las grandes venas ubicadas en la papila; no se
concibe una hipertensión endocraneana con pulsos venosos presentes.

A trofia de la p apila. Se aprecia pálida, de bordes netos, con disminución


de Jos capilares y se acampaRa de pérdida de la agudeza visual. Se debe a
una degeneración del nervio óptico. (Fig. 99).

ERRNVPHGLFRVRUJ

Fig. 98. Fondo del ojo con edema de papila y hemorragias relinümas en "llama de
vela". Cátedra de Oflalmologla. Universidad de Los Andes.

Fig. 99. Atrofia de la papila. Cátedra de Ojlalmologia. Universidad de Los Andes.

204
Vasos retinianos. Se deben diferenciar las arterias de las venas. En el
centro de la papila se ubican los vasos sangu!neos; allí se puede observar
normalmente el pu lso venoso el cual desaparece en la hipertensión
endocraneana; aunque su ausencia no expresa necesariamente patología.

ARTERiAS VENAS
Color Rojo claro Rojo vinoso
Reflejo luminoso Brillante Poco notable
Diámetro Relación 2:3 con la vena La vena es > 1/3_que la arteria
Cruce arteriovenoso Lo hacen en ángulo agudo so_Q_re la vena

En la hipertensión arterial y ateroesclerosis las arterias se ven con


aumento del brillo como "h ilo de cobre" o "alambre de plata", disminución
del calibre (relación 1:3 con la vena), con cruces arteriovenosos en ángulo
recto. En ambas patologías la arteria puede comprimir la vena dando el
ERRNVPHGLFRVRUJ

aspecto de descontinuidad de ella (signo de Gunn). La intensidad de estos


hallazgos depende de la severidad y antigüedad de estas enfermedades.
(Fig. 100).

Fig. 1OO. Fondo ojo en paciente con hipertensión arterial. Nótese


la compresión de la vena por la arteria.

Retina. Las lesiones en la retina se indican mediante las agujas del reloj
y a tantos diámetros del disco óptico; por ej ., una hemorragia en el ojo
derecho está ubicada a las 4 y a un disco óptico.

Las lesiones retinianas que a nuestro juicio deben ser recordadas por el
estudiante de Semiología son las hemorragias, los exudados y ciertas lesiones
de la retina, como la coriorretinitis.

205
Hemorragias (Fig. 1O1). Las hemorragias prerretinianas son frecuentes
en la hipertensión arterial, diabetes meJiitus y discrasias sanguíneas; se ven
de color rojo vivo, con un nivellfquido móvil, se localizan delante de los
vasos retinianos, a los que ocultan y tienen forma de "quilla de barco". Las
hemorragias retinianas superficiales se ven en la hipertensión arterial y
endocraneana, endocarditis, discrasias sanguíneas; son en forma de "llama
de vela", no ocultan los vasos y son de color rojo brillante. Las hemorragias
profundas son puntiformes, redondeadas, muy numerosas, rojo oscuro,
tampoco ocultan los vasos y las observamos en la diabetes mellitus. Los
microaneurismas se ven como puntos hemorrágicos muy tenues y son
propios de la diabetes mellitus. ·


ERRNVPHGLFRVRUJ

Fig. 1O1. Fondo de ojo con hemorragias retinianas y exudados algodonosos.

Exudados. Pueden ser algodonosos y duros; se ven la hipertensión


arterial, diabetes meUitus y en Jas enfermedades del tejido conectivo. Los
exudados algodonosos se deben a micro infartos y edema en la capa de fibras
nerviosas; son como nubes blanco-grisáceas, de aspecto mate, bordes mal.
definidos y grandes, pero más pequef'ias que la papila. Los exudados duros
son depósitos lipfclicos por cambios degenerativos de la retina; aparecen
como. puntos redondeados, múltiples, cremoso-amarillentos, brillantes,
pequeftos y bien definidos. (Figs. 102 y 103).

208
ERRNVPHGLFRVRUJ

Fig. 102. Fondo de ojo con hemorragias puntiformes y exudados duros.


Cátedra de Oftalmología. Universidad de Los Andes.

Fig. 103. Fondo de ojo con exudados duros y algodonosos.


Cátedra de Oftalmología. Universidad de Los Andes.

Coriorreti11itis. Son lesiones como parches blanco-amarilJentos, de


aspecto algodonoso, de márgenes borrosas, delineadas por pigmentos
irregulares y de fondo blanco grisáceo; al envejecer estas lesiones se tornan
de color blanco, bordes bien definidos, con vasos coroideos en su interior y
manchas negras dentro del pigmento retiniano. Se ven en la coriorretinitis
toxoplasmótica (Fig. 104).

207
Fig. 104. Coriorretinitis por lesiones causadas por Toxoplasma gondii. Cátedra
de Oftalmologla. Universidad de Los Andes.

NERVIO MOTOR O COMÚN (liT PAR)


ERRNVPHGLFRVRUJ

El MOC se origina en el mesencéfalo, en dos tipos de núcleos; el motor y


el visceral o de Edinger-WestphaJ. El MOC ofrece la inervación motora para
la mayorla de los músculos motores del ojo, y el visceral (parasimpático), a
través del ganglio ciliar, para la contracción del músculo circular del iris y
para la acomodación del cristalino por el músculo ciliar.

El nervio entra a la órbita por la hendidura esfenoidal. Inerva los músculos


elevador del párpado superior, recto superior, recto interno, recto inferior,
oblicuo menor, las fibras circulares del iris y los cuerpos ciliares (Fig 105).
El IJI par dirige los movimientos del ojo por medio de los músculos
extraoculares: hacia arriba (recto superior), adentro (recto interno}, abajo
(recto inferior), arriba y adentro (obHcuo menor) y mantiene elevado el párpado
superior (elevador del párpado superior). Produce la acomodación del
cristalino para la visión de objetos cercanos y la miosis cuando se estimula
la retina con un rayo de luz.

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NIIMO lliO'TOII 0CUW1 COWH

Fig. 105. Esquema de los músculos oculomotores y su respectiva Inervación del


ojo izquierdo, segzln el esquema de Chus/d.

208

1
EXPLORACIÓN. El médico se coloca a la altura del enfermo "cara a
cara", se le pide que siga el índice con la mirada a distintas direcciones, sin
mover la cabeza. (Observar los movimientos conjugados normales).
Las fibras circulares del iris se exploran mediante los reflejos fotomotor,
consensual y la acomodación.
Reflejo fotomotor. La pupila normalmente tiene un diámetro de 3 a 4 mm.
Al colocar una luz brillante oblicuamente al ojo se produce una miosis
inmediata. Se debe estudiar cada ojo por separado. La respuesta del ojo
contralateral se denomina reflejo consensual (fotomotor indirecto). El estímulo
luminoso sigue la vía óptica hasta el cuerpo geniculado externo; de allí es
llevado por el brazo conjuntiva) anterior al núcleo pretectal, ubicado en el
mesencéfalo. Las neuronas del núcleo pretectal se proyectan a ambos
núcleos parasimpáticos de Edinger-Westphal, hecho que explica el reflejo
consensual; de estos núcleos emergen axones que van al ganglio ciliar y de
aquí surgen las fibras postganglionares que inervan el músculo liso circular
del iris, para la contracción de la pupila. Los reflejos fotomotor directo y
consensual son importantes para estudiar la indemnidad de la vía óptica, las
conexiones intemucleares del mesencéfalo y la vía parasimpática a través
del 111 par. Por ej., un reflejo fotomotor ausente del lado derecho y consensual
presente hablan en favor de una lesión del 111 par derecho. Un reflejo foto motor
presente del lado derecho y consensual ausente orienta a una lesión del 111
par izquierdo, desde su origen en el núcleo de Edinger-Westphal, hasta la
periferia. La ausencia de ambos reflejos al estimular el lado derecho es
indicativo de lesión del nervio óptico derecho.
Acomodación. Pedir al paciente que mire el dedo índice del examinador a
50 cm de distancia, luego acercárselo a 1Ocm. Una respuesta normal es una
miosis y convergencia de la mirada (ésta última puede faltar en el
hipertiroidismo).
Lesión del MOC. Clásicamente se describe como un estrabismo
divergente, ptosis palpebral y midriasis. En las lesiones leves puede
descubrirse una diplopía al mirar forzadamente hacia los lados. La lesión de
los nervios oculomotores es frecuente en la mononeuropatfa del diabético,
la migrafla oftalmopléjica, los aneurismas de la comunicante posterior y las
lesiones ocupantes de espacio que comprimen el nervio en su trayecto
intracraneano (Fig. 106).
Normalmente al insistir con la mirada hacia los lados se puede producir
un nistagmo horizontal (oscilación rítmica y/o pendular de los ojos).

209
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 106. Parálisis del nervio motor ocular común derecho. Existe un estrabismo
divergente, ptosis palpebral corregida por el dedo del examinador y midriasis.

NERVIO PATÉTICO (IV PAR)


El núcleo motor del IV par está situado en el mesencéfalo; en su trayecto
intracraneano atraviesa el seno cavernoso y entra a la órbita por la hendidura
esfenoidal.
lnerva el músculo oblfcuo mayor, el cual mueve el ojo hacia abajo y
adentro (mira la punta de la nariz y lo usamos para bajar escaleras). Se explora
junto con el motor ocular común; su lesión produce un ojo con la mirada
hacia arriba y afuera.

NERVIO MOTOR OCUlAR EXTERNO (VI PAR)


Su núcleo de origen se halla en la protuberancia (suelo del cuarto
ventrículo). Sigue el mismo trayecto del patético e inerva el músculo recto
externo del ojo. Produce los movimientos del ojo hacia afuera. Se explora
junto con los otros nervios oculomotores. Su lesión causa un estrabismo
convergente. (Fig. 107).

Fig. 107. Parálisis del nervio motor ocular externo derecho.


Existe estrabismo convergente.

210

ERRNVPHGLFRVRUJ
NERVIO TRIGÉMINO (V PAR)
El nervio trigémino se origina básicamente en la protuberancia; consta
de dos tipos de núcleos: el motor (masticador) y el sensitivo (núcleos
gelatinoso, medios y locus ceruleus). El nervio emerge por la protuberancia
y se dirige al peñasco. Las fibras motoras originan el nervio masticatorio, el
cual junto con el nervio maxilar inferior atraviesa el cráneo por el agujero
oval e inerva los músculos masticadores (masetero, temporal, pterigoideo y
milohioideo).
Las fibras sensitivas provienen del ganglio de Gasser en donde convergen
las tres ramas sensitivas del V par (oftálmico, maxilar superior y maxilar
inferior).
La rama oftálmica atraviesa la hendidura esfenoida/ y recibe la
sensibilidad de los globos oculares, glándulas lagrimales, conjuntivas, la
frente, el cuero cabelludo, el párpado superior, la nariz y la parte superior de
la cavidad nasal.
El nervio maxilar superior pasa por el agujero redondo mayor; inerva la
piel del labio superior, ala de la nariz, la mejilla, el párpado inferior, una parte
de las sienes, las encfas y los dientes superiores.
El nervio maxilar inferior atraviesa el agujero oval, cubre la sensibilidad
del labio inferior, el mentón, las encfas y los dientes inferiores, los dos tercios
anteriores de la lengua y el piso de la boca.

Fig. 108. Exploración del nervio trigémino. A: Músculos maseteros. B: Distribución


sensitiva (1: Nervio oftálmico, Il· Nervio maxilar superior, y 1/l· Nervio maxilar inforior).

211
ERRNVPHGLFRVRUJ
EXPLORACIÓN. En la exploración del nervio trigémino se estudian la
sensibilidad, su función motora y los reflejos específicos. (Fig. 109).
Sensibilidad. Se exploran las áreas inervadas por el trigémino: al dolor
con un objeto agudo, al tacto con un algodón y a la temperatura por medio
de tubos de ensayo con agua frfa y caliente. El paciente debe cerrar los ojos
al realizar las pruebas y siempre comparando puntos simétricos.
Motor. Se ordena al paciente que apriete las arcadas dentarias y se palpa
el endurecimiento de los músculos maseteros. También se le manda a que
mueva la mandíbula en diferentes direcciones: movimientos de elevación
(maseteros, temporales y pterigoideos internos); descenso (milohioideo y
vientre anterior del digástrico); laterales o diducción (pterigoideos externos)
y propulsión de la mandíbula (acción combinada de diferentes grupos
musculares).
Reflejo cornea/. Al estimular la córnea con un algodón se produce el
cierre inmediato de los párpados; se deben comparar ambos ojos (el centro
reflejo está en la protuberancia).
Reflejo estornutatorio. Al estimular la fosa nasal con un algodón se
produce el estornudo o lagrimeo.
Reflejo mentoniano o maseterlno. Explora la rama motora del trigémino.
La percusión del mentón con la boca entreabierta, produce elevación de la
mandíbula. La hiperreflexia y clonus de la mandíbula se encuentran en la
lesión de la vfa piramidal por encima de la protuberancia (síndrome
pseudobulbar).
Neuralgia del trigémino. Se caracteriza por dolores lancinantes, súbitos,
de corta duración, en los sitios de distribución del nervio y son
desencadenados por la masticación.
El nervio trigémino puede ser lesionado por tumores de la fosa media y
del ángulo pontocerebeloso.

NERVIO FACIAL (VII PAR)


El nervio facial se origina en la protuberancia En su trayecto intracraneano
Jlega al hueso temporal, se introduce por el conducto auditivo interno, sigue
por el acueducto de Falopio y emerge del cráneo por el agujero

212
ERRNVPHGLFRVRUJ
estilomastoideo. Tiene cuatro grandes funciones (motora o de expresión
facial, sensorial o gustativa, secretoria y sensitiva).
Función motora. Posee un núcleo motor; de éste se originan dos ramos:
el ramo denominado "facial superior" para el músculo orbicular de los
párpados y el frontal, y el "inferior", para el resto de la hemicara. El facial
superior recibe información de ambos hemisferios y el inferior sólo del lado
contralateral (recordar la decusación de los haces piramidales
corticonucleares). El nervio emerge del cráneo por el agujero estilomastoideo.
Interviene en los movimientos de los músculos de la cara (mímica) y el músculo
del estribo, con excepción del elevador del párpado superior y los músculos
del cuello.
Función sensorial o gustativa. Vla gustativa (Fig. 109). Sus receptores
se encuentran en la mucosa del dorso de la lengua, en los corpúsculos
gustativos de las papilas linguales. Las fibras que provienen de los dos
tercios anteriores del dorso de la lengua, por medio de la cuerda del tímpano,
van al ganglio geniculado (cuerpo de la primera neurona); sus axones
centrales viajan a través del nervio intermediario de Wrisberg para establecer
conexión con el núcleo del fascículo solitario en la unión bulboprotuberancial
(segunda neurona). De allf las fibras cruzan la línea media y a través del
lemnisco medio se dirigen al núcleo postero-ventral-medial del tálamo (tercera
neurona), para fmalizar en la corteza gustativa primaria ubicada en el pie de la
corteza somatosensorial (área 36 de Brodmann), en el opérculo y la corteza
insular (cuarta neurona).

NERVIO FACIAL
CUERDA DEL TfMPANO

Fig. 109. &quema de la vía gustativa. Nótese la inervación del nervio facial para
los dos tercios anteriores de la lengua y del glosofaríngeo para el tercio posterior.
(Según diagramas del laboratorio Roussel).

213
ERRNVPHGLFRVRUJ
Función secretoria o vegetativa. A través de los núcleos saJival superior
y lagrimal, ejercen una acción parasimpática para las glándulas salivaJes,
lagrimales, nasales y palatinas.

Función sensitiva. Interviene en la inervación del conducto auditivo


externo y parte del pabellón auricular.

Se describirá la exploración de las funciones motora y sensorial.

Función motora. A la inspección observamos si hay asimetría facial, tics


o contracturas musculares. Se le pide al paciente que imite los movimientos
del explorador: mirar hacia arriba, arrugar la frente (músculo frontal), cerrar
los ojos (orbicular de los párpados), silbar, mover los labios y mostrar los
dientes. Al tratar de cerrar los ojos el párpado afectado dej a ver el globo
ocular incursionando hacia arriba (signo de Be/1). (Fig. 110).
ERRNVPHGLFRVRUJ

Fig. 11O. "Signo de Be//" en la parálisis facial periférica derecha. Al tratar la paciente
de cerrar los párpados, el ojo de/lado paralizado se dirige hacia arriba y adentro.

Para probar la fuerza de los músculos del párpado, se le pide al enfermo


que cierre fuertemente los ojos, mientras que el explorador intenta abrirlos
contra su voluntad. En la práctica encontramos dos tipos de parálisis facial,
la central y la periférica. Cuando es cent ral la lesión está en el fascículo
córticonuclear de un hemisferio cerebral y la parálisis es básicamente de la
hemicara inferior contralateral. Los movimientos de la hemicara superior se
conservan por la ayuda del hemisferio sano del mismo lado. Por otra parte,
cuando es periférica , la lesión es nuclear o en el trayecto post-protuberancia(
del nervio y el compromiso es unifonne en toda la hemicara ipsilateral. (Fig. 11 1).

214


ERRNVPHGLFRVRUJ

Fig. 111. Parálisisfacial periférica derecha. Esta paciente no puede realizar muecas
con el lado de la cara paralizado.

Función sensorial o gustativa. Se le pide al paciente que identifique, con


los oj os cerrados, los cuatro sabores fundamentales, salado, dulce, amargo
y ácido.

Esto puede lograrse utilizando sustancias comunes, solubles en agua,


como la sal común, el azúcar, el sulfato de magnesia (sal de Epsom) y el
vi nagre. La solución se coloca con un hisopo de algodón sobre e l dorso de
la lengua en cada lado por separado; la lengua debe permanecer fuera de la
boca, hasta que el paciente identifique el sabor. Antes de comenzar, se
instruye al enfenno para que señale el sabor que percibe ~ s.i no sabe leer,
deberá asentir o negar cuando se le pregunte. Si retrae la lengua o pretende
hablar, el material se disem ina y los resultados pierden valor diagnóstico.
Después de probar con uno de los sabores, debe enjuagarse la boca antes
de proseguir co n el s iguiente. Recordar que hay áreas de captación
preferencial : la punta el dulce, por detrás salado, enseguida ácido y en la
región posterior el amargo. Los posibles hallazgos son ageusia o hipogeusia
(pérdida completa o parcial del gusto), que puede ser unilateral o bilateral.
Estas alteraciones se observan en los accidentes cerebrovasculares, los
traumatismos craneoencefálicos y la siringobulbia. Laparageusia se refiere
a la captación de un sabor distinto al real y la disgeusia a la percepción de
sabores s in estímulo, como el sabor metálico que ,se experimenta con el uso
del metronidazol.

215


NERVIO AUDITIVO O ESTATO-ACÚSTICO
(VIII PAR)
Este nervio comprende las vfas auditiva o coclear y vestibular.
Vla auditiva. (Fig. 112). La primera neurona se encuentra en el ganglio
de Corti, situado en el conducto auditivo interno; sus receptores periféricos
se localizan en el órgano de Corti y sus axones centrales constituyen la rama
coclear del VIII par craneal. La segunda neurona está en los núcleos cocleares
en la unión bulboprotuberancial en el piso del IV ventriculo; ésta hace conexiones
internucleares con la oliva superior (protuberancia) y, otro conjunto de axones
se agrupan en la parte lateral de la protuberancia formando el lemnisco lateral.
Algunas de estas fibras van a los tubérculos cuadrigéminos inferiores en el
mesencéfalo (tercera neurona), de allí se dirigen al cuerpo geniculado interno
del tálamo (cuarta neurona), de donde parten las radiaciones acústicas que
conducen los estímulos a la corteza auditiva primaria, en la primera circunvolución
temporal superior (áreas 41 y 42 de Brodmann).

NÚCLEOS COCLEARES

Fig. 112. Vía auditiva (según Piñeros Carpas)

Vla vestibular. Forma parte del sistema arquicerebeloso, que interviene


en la regulación del equilibrio. Los receptores de esta vfa se encuentran
también en el ofdo interno (células epiteliales diferenciadas en las crestas de
los conductos semicirculares y las máculas del utrfculo y sáculo). La primera
neurona se encuentra en el ganglio de Scarpa; los axones de esas neuronas
ganglionares constituyen la rama vestibular del VIII par, que hace conexión

216
ERRNVPHGLFRVRUJ
con los núcleos vestibulares (segunda neurona) en el límite bulbo
protuberancia!. De estos núcleos se originan tres tipos de fibras:
vestíbulo-espinales, vestíbulo-cerebelosas y el fascículo longitudinal medio.
Las fibras vestíbulo-espinales ponen en comunicación los núcleos
vestibulares con la neurona periférica, haciendo posible las contracciones
musculares antigravitatorias, necesarias para el mantenimiento del tono
postura! en la bipedestación. Las fibras vestíbulo-cerebelosas son aferentes
del sistema arquicerebeloso, terminan en la corteza del lóbulo flóculo-nodular,
para ayudar al control del equilibrio. El fascículo longitudinal medio está
constituido por fibras ascendentes, las cuales unen los núcleos vestibulares
con los de los nervios óculo-motores para el control de los movimientos
conjugados de los ojos, asociados con la rotación de la cabeza, y fibras
corticales que se dirigen a los núcleos ventrales del tálamo y de aquí a la
corteza somatosensorial (2v y 3e), donde se utiliza la información del aparato
vestibular para generar la sensación subjetiva del automovimiento, la
sensación de vértigo y la percepción del mundo exterior. (Fig. 113).

RECTO EXTERNO

RECTO INTERNO

JNÚCLEO MOTOR
CEREBELO OCULAR COMÚN

.
~
NÚCLEOS

GAN:~::I:CARA VErU~ES
FASCfCULO LONGITUDINAL
MEDIO
HAZ VESTfBULO ESPINAL_,
.
y.,___
-~

SUSTANCIA GRIS MEDULAR

Fig. 113 Diagrama de la vía vestibular y sus conexiones centrales.


(Según Dassen y Fustinoni).

217
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los trastornos de la audición o sordera pueden ser: aérea o conductiva
por daño del conducto auditivo externo o la caja timpánica y, sensorineura/
por lesión del órgano de Corti o de cualquier región de la vía auditiva. Para
su exploración se debe usar un ambiente silencioso; colocamos un reloj
cerca del oído del paciente y se le retira lentamente hasta que deje de
escucharlo; hacerlo por separado en cada oído. Los mismos resultados se
obtienen haciendo chasquear los dedos índice y pulgar de ambas manos, a
un mismo tiempo y a igual distancia de los oídos, o hablándole con voz
cuchicheada (¿cómo se llama?, ¿qué fecha es?) en cada oído por separado;
una persona con audición relativamente normal debe oir la voz del médico
sin dificultad.

En la exploración del octavo par se harán las descripciones de algunas


pruebas de la rama coclear. Es útil recordar que antes de empezar esta
evaluación es conveniente hacer un examen cuidadoso del conducto auditivo
externo para descartar lesiones que interfieran con las pruebas.

Audición aérea. Las vibraciones del sonido llegan a través del aire, se
transmiten por el tímpano, la cadena de huesecillos y de aquí al caracol,
ubicado en el oído interno. Las vibraciones del diapasón colocado en los
huesos del cráneo (vértex) evitan el oído externo y medio y pasan
directamente al oído interno para estimular el órgano de Corti.

Audición ósea. (Prueba de Weber). Se utiliza un diapasón de frecuencia


alta (mayor de 512 c/seg.); se hace vibrar y se coloca por su base en la parte
superior de la cabeza del paciente y se le pregunta si el sonido lo percibe
igual en ambos lados o más en uno que en el otro. Normalmente el ruido se
oye en la linea media; si el sonido se capta más en un lado se le denomina
Weber lateralizado; por ej., un paciente con sordera aérea derecha por
obstrucción del conducto auditivo externo, cerumen, otitis media u
otoesclerosis lo oirá mejor de ese lado, entonces se dice que el Weber se
lateraliza a la derecha porque la vibración salta el obstáculo del conducto
auditivo externo y medio y estimula directamente el órgano de Corti (sordera
de conducción). Si la lesión se encuentra en el oído interno derecho por
lesión de los receptores o del propio nervio coclear por tumores del ángulo
pontocerebeloso o isquemia por obstrucción de la arteria laberíntica,
obviamente el Weber se lateraliza al oído sano izquierdo (sordera
sensorineural). (Fig. 114) La prueba de Schwabach consiste en colocar el
diapasón vibrando en la mastoides del paciente, al dejarlo de o ir se lo coloca
el mismo médico en igual sitio; si lo sigue oyendo se sospecha en una
sordera de origen sensorineural.

218

ERRNVPHGLFRVRUJ
Fi'g. 114. Proeba de Weber. Representación esquemática de la sordera aérea y
sensorineural.

Percepción aérea y ósea. (Prueba de Rinne). Colocamos la base del


diapasón en vibración sobre la apófisis mastoides del hueso temporal. En el
momento que el paciente deja de escucharlo, retiramos el instrumento y lo
llevamos frente al conducto auditivo externo. Normalmente el sonido se
percibe de nuevo, ya que la audición aérea es mejor que la ósea; este resultado
normal se describe como Rinne positivo. Si en cambio, no se percibe más el
sonido, el Rinne es negativo, hecho que expresa un trastorno de la audición
aérea.
Exploración de la rama vestibular. En ésta tomamos en cuenta síntomas
como el vértigo, tinnitus o acúfenos y los trastornos del equilibrio. Además,
signos como el nistagmo que son movimientos clónicos del globo ocular,
involuntarios, en sentido horizontal, vertical o rotatorio. Recordar que el
nistagmo tiene dos componentes, el movimiento lento que es el patológico y
el rápido compensatorio; debido a que la sacudida rápida es la más visible, el
nistagmo se le asigna la dirección por el componente rápido.
Las pruebas vestibulares (calórica, rotatoria y galvánica) no se usan en
la práctica diaria del médico general, ya que son del dominio del especialista.
Prueba calórica (reflejo de Barany). Se describirá ésta por su sencillez y
la importancia que tiene en los pacientes comatosos, para valorar la integridad
del tallo cerebral. Se coloca la cabeza del paciente a 30° de la horizontal;
mediante una otoscopia se debe comprobar la indemnidad de la membrana
timpánica. Con una cánula se instilan 50 mi de agua fría en el oído (28°C),
durante 30 segundos. La respuesta normal es una desviación de la mirada
hacia el mismo lado y nistagmo con el componente de la fase rápida hacia el
lado contralateral, por la acción compensadora de la corteza cerebral. Cuando
el agua es tibia (44°C), la desviaciónde los globos oculares se produce hacia
el lado contrario y el nistagmo con el componente rápido hacia el lado
estimulado. (Fig. 115).

219
ERRNVPHGLFRVRUJ
ESTIMULACION CON AGUA FRIA ESTIMULACIÓN CON AGUA TIBIA

Fig. 115. Prueba de estimulación calórica

Las afecciones más frecuentes del aparato vestibular se pueden limitar a


la hipoexcitabilidad del laberinto (destrucción por laberintitis crónica o
esclerosis del mismo) o hiperexcitabilidad (laberintitis aguda). Por ejemplo,
en la hipoexcitabilidad del laberinto derecho se produce un vértigo
constante, desviación de la mirada hacia la derecha, nistagmo hacia la
izquierda, caída hacia la derecha y la estimulación calórica del lado afectado
no desencadena respuesta. En la hiperexcltabllldad del laberinto derecho
se produce desviación de la mirada hacia la izquierda, nistagmo horizontal
hacia la derecha, cafda hacia la izquierda y la estimulación calórica exagera la
respuesta. En el compromiso de los núcleos vestibulares, el vértigo no se
relaciona con la dirección.de la mirada, los brazos se desvían a un lado y el
cuerpo al otro, el nistagmo es vertical y exagerado y, las pruebas calóricas no
son concluyentes, por lo tanto no se usan.

220
ERRNVPHGLFRVRUJ
NERVIO GLOSO FARÍNGEO (IX PAR)
El nervio glosofaríngeo se origina de tres núcleos que se encuentran en
la parte superior del bulbo, a saber: el núcleo del fascículo solitario
(sensitivo-sensorial para el gusto y es común para el nervio intermediario de
Wrisberg y el vago), ambiguo (motor), que también origina filetes motores
para el vago y espinal y, el salival inferior (vegetativo parasimpático o
secretorio) para la glándula parótida. El gloso faríngeo, junto con el vago y
espinal emergen del cráneo por el agujero rasgado posterior.
El glosofaríngeo interviene en la sensación gustativa del tercio posterior
de la lengua a través de su rama lingual; además, recibe la sensibilidad táctil,
térmica y dolorosa de esta porción de la lengua (por detrás de la "v" lingual},
de la mucosa de la faringe, amígdalas, paladar blando y laringe. El
glosofaríngeo junto con el neumogástrico y el espinal forman el plexo
faríngeo para la inervación de los músculos del paladar y de la faringe:
constrictor superior, estilofarfngeo y estilogloso, esenciales para el acto de
la deglución. Las fibras secretoras parasimpáticas están destinadas a la
glándula parótida.

EXPLORACIÓN. En el nervio glosofarfngeo se estudian básicamente


dos funciones: la gustativa y el reflejo nauseoso.
Función sensorial gustativa. (Explorada junto con el nervio facial).
Reflejo nauseoso. Este consiste en producir náuseas y contraccciones
de los músculos faríngeos, al excitar el velo del paladar y la pared farfngea
con un bajalengua o un hisopo. La vfa aferente sensitiva va por el nervio
glosofarfngeo y la eferente motora por el neumogástrico.

ALTERACIONES. Las manifestaciones que podemos encontrar de este


nervio son ocasionadas fundamentalmente por accidentes cerebrovasculares
o tumores del bulbo, la esclerosis múltiple y la esclerosis lateral amiotrótica.
Anormalidades del gusto. (Estudiada en el nervio facial).
Disfagia farlngea. Al darle de tomar agua al paciente, hay salida de
liquido por las fosas nasales con tos y sofocación.
Neuralgia del glosofarlngeo. Es un dolor paroxístico, unilateral,
transitorio, que se produce al deglutir y se irradia hacia la parte posterior de
la faringe, lengua, amígdala y a veces al oído.

221
ERRNVPHGLFRVRUJ
NERVIO VAGO O NEUMOGÁSTRICO (X PAR)
Este nervio tiene su origen en tres núcleos bulbares: el núcleo del fascículo
solitario (sensitivo), el núcleo ambiguo (motor) y el núcleo dorsal del
neumogástrico (vfsceromotor o parasimpático). El nervio vago sale del cráneo
por el agujero rasgado posterior. Origina fibras con tres tipos de funciones:

Sensitivas. Estas recogen la información sensitiva de la laringe, glotis,


pulmones, esófago, estómago, intestinos y diafragma.
Motoras. El nervio vago junto al glosofaríngeo emiten fibras motoras
para el velo del paladar y los músculos de la faringe. Por intermedio del
nervio laríngeo recurrente inerva casi todos los músculos de la laringe. Durante
la fonación o deglución, el velo del paladar se eleva para evitar el pasaje de
aire o alimentos a la nasofarfnge; es obvio que un cierre incompleto producirá
una voz nasal o un reflujo de alimentos por la nariz. La disfonía se presenta por
lesión del nervio laríngeo recurrente que inerva las cuerdas vocales (voz bitonal).

Parasimpáticas. Se localizan básicamente en el tórax y abdomen e inervan


el corazón, bronquios, esófago, estómago, hígado, plexo solar y el ganglio
semilunar.
Se analizarán la exploración y algunas lesiones de este nervio.
EXPLORACIÓN. Debido al origen común con el glosofarfngeo y el espinal
estos nervios se estudian conjuntamente. Los síntomas cardinales que se
deben tomar en cuenta son la disfagia, voz nasal y la disfonía. Los signos se
deben explorar mediante las siguientes pruebas:
l. Observar la simetría del velo del paladar.
2. Hacer presión sobre la lengua con la ayuda de una bajalengua y una
excelente luz; se le pide al paciente que pronuncie la silaba "aaa";
normalmente se debe elevar el velo del paladar en forma simétrica y la úvula
se mantiene en el centro.
3. Mandar a deglutir al paciente, quien puede ayudarse con un sorbo de
agua, se observa el movimiento de ascenso y descenso de la laringe.

ALTERAOONES

Hemlestajlloplejfa o signo de la cortina. Es la caída del velo del paladar


y la úvula hacia el lado afectado (signo de la cortina). Al realizar la maniobra

222
ERRNVPHGLFRVRUJ
con el bajalengua y pronunciar la sílaba "aaa" el paladar se eleva hacia el
lado contralateral (sano). (Fig. 116)

Fig. 116. La hemiestafiloplejía izquierda consiste en caída del velo del paladar de ese
lado; además, la úvula se desvía hacia el lado sano (en este caso el derecho) al
pronunciar la silaba "aaa". Es sugestiva de lesión del nervio vago o neumogástrico.

Signo de la manzana de Adán. La ausencia de la deglución o un


movimiento incompleto y dificultuoso con tos y sofocación sugieren una
alteración del nervio.

NERVIO ESPINAL (XI PAR)


El nervio espinal posee los siguientes núcleos de origen: ambiguo (motor),
dorsal del neumogástrico (visceromotor) y el núcleo medular del nervio espinal,
localizado en los primeros cinco segmentos cervicales, (motor de los músculos
trapecio y estemocleidomastoideo). Es un nervio motor que básicamente
inerva los músculos trapecio y estemocleidomastoideo.
EXPLORACIÓN (Fig. 117 Ay B). Para examinar las funciones del nervio
espinal, el médico debe palpar e inspeccionar el músculo trapecio en busca
de atrofia o fasciculaciones; observar la fuerza de este músculo, mientras los
hombros se elevan en contra de la resistencia del explorador; la debilidad en
el lado afectado se nota inmediatamente. El músculo estemocleidomastoideo
interviene en casi todos los movimientos de la cabeza; para explorar su
fuerza, la maniobra que se describe nos parece muy útil: por ej. para explorar

223
ERRNVPHGLFRVRUJ
el nervio espinal izquierdo, invitamos al paciente a volver la cabeza con
fuerza hacia el lado derecho, en contra de la mano del examinador; en
condiciones nonnales se marca el relieve del músculo estemocleidomastoideo
del lado izquierdo; si existe debilidad de ese lado no soporta la resistencia y
no se realza el músculo. Las lesiones de este nervio se pueden ver en la
siringobulbia, la esclerosis lateral amiotrófica y la poliomielitis.

Fig. 117. A. Exploración del nervio espinal.

B. Lesión del nervio espinal derecho. Imitación de Van Al/en.

NERVIO HIPOGLOSO MAYOR (XII PAR)


Su arigen es bulbar, en el núcleo del hipogloso; recordar que estos núcleos
reciben la mayor acción de la corteza motora contralateral; de manera que
una lesión supranuclear de la vía piramidal izquierda afectará el núcleo del

224

ERRNVPHGLFRVRUJ
hipogloso mayor derecho. Es el nervio motor de la lengua y sale del cráneo
por el agujero condfleo anterior.
EXPLORACIÓN. Para probar las funciones de este nervio, examínese la
lengua. La inspección muestra su superficie y grosor, atrofia, motilidad y
fasciculaciones; estas últimas son propias de lesiones nucleares del nervio.
Véase si se desvía hacia un lado, cuando el paciente la saca de la boca. La
lengua se desvía hacia el lado de la lesión, por la fuerza del músculo geniogloso
contralateral normal, que la empuja hacia el lado enfermo. (Fig. 118)

Fig. 118. En la lesión del nervio hipogloso mayor derecho, cuando el paciente
saca la lengua se desvía a la derecha.

Pedirle al paciente que mueva la lengua en todas direcciones; hacia arriba,


abajo y a los lados. Su fuerza puede apreciarse a través del carrillo o al
oponerse con una espátula a estos movimientos. Cuando la lesión es bilateral,
se puede producir disartria y trastornos de la deglución. El compromiso de
este nervio se ve en la esclerosis lateral amiotrófica, la esclerosis múltiple, la
siringobulbia y la poliomielitis.

FUNCIONESCEREBELOSAS
El cerebelo (Fig. 119) es un órgano situado en la cara posterior del tallo
cerebral y dentro de la fosa posterior de la cavidad craneana. Está constituido
por un segmento impar, el vermis, dos hemisferios laterales y los núcleos
centrales (dentado u oliva cerebelosa, fastigial o núcleo del techo, globoso
y emboliforme). Está unido al bulbo raquídeo por los pedúnculos cerebelosos
inferiores, a la protuberancia por los pedúnculos medios y al mesencéfalo
por los superiores. Para entender las manifestaciones clínicas del cerebelo
es útil conocer su división filogenética.

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NÚCLEOS VESTIBULARES 4------

FASCICULO ESPINOCEREBELOSO
GOWERS Y FLECHSIG

Fig. 119. Diagrama de las principales conexiones cerebelosas. (Según Chusid J. G).

Arquicerebelo. En términos filogenéticos es la parte más antigua del


cerebelo. Está fonnado por el sistema floculonodular (flóculos y la porción
anterior del vennis o nódulo). Recibe y emite fibras a los núcleos vestibulares
(conexiones vestíbulocerebelosas). Interviene en la regulación del equilibrio
para la estática y la marcha y, para el movimiento de los ojos. Su destrucción
produce una amplia base de sustentación, marcha atáxica y tendencia a
caerse hacia el lado de la lesión; además vértigo y nistagmo con el componente
rápido hacia el lado lesionado. Una regla útil es que el nistagrno mira la
lesión.
Paleocerebelo. Está fonnado por las amígdalas cerebelosas y diferentes
porciones del vennis (língula, lóbulo central, culmen y pirámide). Recibe
fibras provenientes de la médula espinal, a través de los fascículos
espinocerebelosos de Gowers y Flechsig. Las fibras aferentes tenninan en el
núcleo rojo y las eferentes parten de éste y van a la médula (fascfculo
rubroespinal). El paleocerebelo también tiene conexiones con la corteza
cerebral. Ejerce el control del tono postura) de los músculos agonistas y
antagonistas que contrarrestan los efectos de la gravedad para mantener la

226
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postura de pie. Su destrucción produce dificultad para mantenerse en
posición erecta por la hipotonía muscular (ataxia troncal) y aumento de los
reflejos osteotendinosos y pendulares (el miembro oscila 6 a 8 veces antes
de quedarse quieto). Como el control de la musculatura facial y la voz son
modulados por el vermis, el habla de estos pacientes se hace lenta e imprecisa,
es una disartria conocida como "voz escandida".
Neocerebelo. Es el más reciente desde el punto de vista filogenético.
Está constituido por los hemisferios cerebelosos. Recibe aferencias de la
corteza cerebral (áreas 5, 6, 7 y 21 ). Las fibras eferentes se proyectan
nuevamente sobre la corteza cerebral haciendo estación previa en el tálamo
óptico. Interactúa con la corteza motora para la ejecución y coordinación
de los movimientos voluntarios complejos, finos y precisos (sinergia). Su
destrucción produce discronometría, dismetría, adiadococinesia y disinergia
(temblor intencional).
Es de hacer notar, que las funciones cerebelosas se llevan a cabo, siempre
que exista integridad en las conexiones del cerebelo con otros centros
importantes para la actividad motora voluntaria. En resumen, el cerebelo
cumple tres funciones primordiales: regulación del equilibrio (estática y
marcha), regulación del tono postura} y coordinación de la actividad motora
voluntaria. Las lesiones producen alteraciones clínicas del mismo lado de la
lesión, afortunadamente éstas mejoran gradualmente a medida que se
produce la compensación de otras áreas del sistema nervioso central.

PRUEBAS DE REGULACIÓN DEL


EQUILIBRIO

Entre ellas tenemos la coordinación estática y la marcha.


Coordinación estática. Para su exploración se coloca al paciente en
posición erecta, con los pies juntos y los ojos abiertos. El paciente con
un dafto del cerebelo o del aparato vestibular es incapaz de mantener la
posición de pie y tiende a caerse hacia el lado de la lesión, aún con los
ojos abiertos.
Marcha. Aunque la marcha en el hombre parece un acto sencillo, no sólo
sirve para explorar el cerebelo (equilibrio) sino también permite evaluar la
integridad del sistema nervioso central y periférico.

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Se manda a deambular al paciente con los ojos abiertos y luego cerrados;
hacia adelante y atrás; con el talón y la punta de los dedos. Finalmente lo
hará tocándose la punta de los dedos de un pie con el talón del otro (marcha
en punta y talón). Debe observarse si el paciente calcula bien las distancias
y si el balanceo de los brazos es normal. Por razones didácticas se describirán
en esta sección del capitulo algunos tipos de marcha, no necesariamente por
afección del cerebelo, que comúnmente vemos en la práctica diaria.
Marcha atáxica (del griego a, sin; taxis, orden). Es como la marcha de
un individuo ebrio; camina con las piernas separadas, tambalea, diflcilmente
se mantiene de pie y tiende a caerse hacia un lado. Se observa en lesiones del
cerebelo, aparato vestibular y los cordones posteriores de la médula espinal.
Marc/1a parkinsoniana. El paciente camina con el cuerpo rígido, el
tronco y la cabeza inclinados hacia adelante; las caderas, antebrazos y
rodillas ligeramente flexionadas, los pasos son cortos y con tropiezos; en
momentos se aceleran bruscamente. El balanceo automático de los brazos
está disminuido. Esta marcha se observa en la enfermedad de Parkinson y
en el parkinsonismo.
Marcha hemiparética espdstica. La pierna afectada hace una oscilación
hacia afuera, en extensión y generalmente arrastrando el pie (marcha en hoz);
además fija en flexión el brazo contra la pared torácica. Se debe a lesión de la
motoneurona superior.
Estepage. Se asocia al pie caldo; el paciente levanta la pierna en forma
exagerada y con dificultad, luego golpea el suelo, como si estuviera subiendo
escaleras. Se observa en lesiones de la motoneurona inferior y del nervio
ciaticopopliteo externo.

PRUEBAS DE REGULACIÓN DEL TONO


POSTURAL
Normalmente existe una regulación inconsciente del cerebelo para el tono
muscular, necesaria para el mantenimiento de la postura.
Se ordena al paciente inclinarse hacia atrás o adoptar cualquier postura
forzada. El paciente cerebeloso, al carecer del mecanismo regulador del tono
muscular, el plano de sustentación corporal se reduce, faltando la flexión
compensadora de las piernas y los muslos, con tendencia a la cafda.

228
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PRUEBAS DE COORDINACIÓN MOTORA
VOLUNTARIA
Consiste en realizar movimientos voluntarios con precisión, movilidad y
sin temblor. Cualquier alteración de esta actividad se le denomina asinergia.
Siempre empezar con los ojos abiertos y luego cerrados.

Prueba fndice-nariz. El paciente se toca la nariz con su dedo índice. Se le


ordena que alterne el índice de ambas manos. Se entrena con los ojos abiertos
y luego cerrados. (Fig. 120).

Fig. 120. Prueba índice-nariz para la exploración de la


coordinación motora voluntaria.

Prueba fndice-nariz-dedo. Debe tocar su nariz y luego el dedo del explorador.


Este último, debe cambiar rápida y continuamente la posición del dedo. El
ejercicio se debe hacer cada vez más rápido. Se exploran ambos miembros.

Prueba talón-rodilla-espinilla. El paciente toca su rodilla con el talón


contralateral y lo hace resbalar sobre el borde anterior de la tibia hacia el pie.
(Fig. 121).

Fig. 121. Prueba talón-rodilla para la exploración de la


coordinación motora voluntaria.

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Prueba talón-rodilla-dedo. Después de tocar la rodilla levantar el pie y
tocar el dedo del explorador. Este debe cambiar continuamente de posición.

ALTERACIONFS
Debe observarse la forma cómo se efectúan estos movimientos; las
alteraciones más frecuentes son:

Discronometria. Es el retardo en la iniciación o detención del movimiento.

Dismetrfa o hipermetrfa. Es la dificultad para tocar un punto preciso en


un primer intento; conserva su dirección pero sobrepasa el objetivo; por ej.,
tocarse la nariz con el dedo.

Adiadococinesia. Es la imposibilidad para efectuar movimientos en forma


rápida y alterna, como golpearse las rodillas con la palma y dorso de la mano, o
tocarse el pulgar de la mano con el pulpejo de los otros dedos en rápida sucesión.

Temblor intencional o disinergia. Es una descomposición del


movimiento, como una sacudida temblorosa, no uniforme para alcanzar un
objeto. El intento de tomar algo con la mano ocasiona movimientos amplios,
hacia adelante y atrás y que obviamente sólo aparecen al intentar un
movimiento voluntario.

FUNCIONES MOTORAS
El hombre realiza sus actividades motoras voluntarias gracias al área
motora, y los movimientos de planificación avanzada, destreza, complejos y
secuenciales, por intermedio del área premotora Gusto por delante del área
motora). Otro elemento que interviene en la motilidad, es el componente
extrapiramidal (cerebelo, cuerpo estriado, núcleo subtalámico, sustancia
negra, núcleo rojo y formación reticular) y sus respectivas vías descendentes
a la médula espinal, que ayudan a conservar el tono muscular, la coordinación
de los movimientos y la ejecución de actividades automáticas como la marcha.
Es obvio que la lesión del área motora ocasiona como secuela: parálisis,
atrofia, hipertonfa muscular, reflejos osteotendinosos exaltados y reflejos
patológicos y el compromiso del área premotora produce apraxia La alteración
del componente extrapiramidal origina una gama de manifestaciones clínicas
que dependen del sitio afectado y se caracterizan por ataxia, disinergia,
hipotonfa, rigidez muscular o movimientos involuntarios (mioclonfas,
temblores, corea, atetosis, balismo, asterixis y distonfas).

230

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La actividad motora se lleva a cabo a través de la vfa corticoespinal, ésta
se origina fundamentalmente de las células piramidales, ubicadas en la V
capa de la corteza cerebral. Un 60 % del haz corticoespinal proviene de la
circunvolución frontal ascendente o área motora primaria (área 4 de
Brodmann); un 30% del área premotora, (área 6 de Brodmann) y un 1O% del
lóbulo parietal (área postrolándica o somatosensorial). La mayoría de los
axones de las áreas premotora y somatosensorial se proyectan inicialmente
a la corteza motora primaria y el resto va directamente a la médula. Las múltiples
fibras que constituyen el haz corticoespinal se agrupan y descienden de la
corteza, atraviesan la cápsula interna, el pie del mesencéfalo, la protuberancia
y las pirámides bulbares, de donde deriva el nombre de vfa piramidal. Esta
vía abandona un contingente de fibras hacia el lado opuesto a diferentes
niveles del tallo cerebral para alcanzar los núcleos motores de los nervios
craneales (vía corticobulbar); sin embargo, la mayor parte de las fibras cruza
la línea media a nivel de la parte inferior del bulbo (pirámides) y desciende
por el cordón lateral de la médula para terminar en las neuronas del asta
anterior (vía córticoespinal cruzada). Las pocas fibras que no se cruzan en el
bulbo, descienden directamente por el cordón anterior y se decusan en la
médula (vía corticoespinal directa). (Fig. 122).

Fig. 122. El sistema piramidal. (adaptado de The Ciba Collection ofMedica/


Jllustrations, by Frank H. Netter, MD. CJBA)

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La exploración de las funciones motoras comprende cuatro aspectos
fundamentales: trofismo muscular, tono muscular, fuerza muscular y
movimientos involuntarios.

TROFISMO O DESARROLLO MUSCULAR


Mediante la inspección se observa el volumen de los músculos. El uso
de una cinta métrica es de gran utilidad para obtener una apreciación más
exacta de su volumen. Las mediciones deben efectuarse en partes simétricas de
las extremidades; es necesario obtener puntos de referencia como las eminencias
óseas. La percusión de los músculos con los dedos permite resaltar la existencia
de fasciculaciones.
La atrofia o hipotrofia muscular se refiere a la pérdida del volumen
muscular; ésta puede ser:

Atrofia mielopática. Se debe a una lesión de la motoneurona inferior;


se asocia a parálisis, hipotonfa y fasciculaciones ipsilateral, como en la
poliomielitis.
Atrofia miopática. Las lesiones musculares primarias o miopatfas, como
la polimiositis, miopatía hipertiroidea, por desuso del músculo (inmovilidad
y reposo prolongado) y la distrofia muscular progresiva cursan con debilidad
proximal simétrica (cintura escapular y pélvica), sin fasciculaciones ni
manifestaciones sensitivas. El paciente no puede levantar los brazos en
actitud de peinarse o no puede ponerse de pie desde la posición de cuclillas.
En la mi astenia grave existe compromiso de la unión neuromuscular; aunque
la debilidad también puede ser proximal y simétrica, predomina en la cara
(párpados y mandíbula), empeora con el ejercicio y mejora con el reposo.

TONO MUSCULAR
Se palpan las masas musculares en reposo para apreciar su consistencia.
Luego, mediante movimientos pasivos de las extremidades (ejecutados por
el examinador) se aprecia la mayor o menor resistencia involuntaria. Esta
maniobra permite evaluar aumento, disminución o abolición del tono
muscular. En condiciones normales es imposible anteponer totalmente el
antebrazo sobre el brazo, igual cosa ocurre cuando se flexiona la pierna
sobre el muslo; el talón del pie nunca se pondrá en contacto con la cara

232

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posterior del muslo, a no ser que exista una hipotonía. Las alteraciones del
tono muscular pueden ser:
Hiper1011la muscular. Puede encontrarse en lesiones de las vías piramidal
y extrapiramidal. La espasticidad es la hipertonía que se observa en el
síndrome piramidal, predomina en los segmentos distales de las
extremidades, en los músculos flexores del brazo y extensores de la pierna;
al tratar de extender pasivamente el brazo se observa inicialmente una
resistencia involuntaria, pero súbitamente cede "signo de la navaja";
seguidamente, se puede flexionar y extender el miembro con menos dificultad,
aunque no es uniforme en toda su extensión. La rigidez es la hipertonía del
síndrome extrapiramidal; predomina en los segmentos proximales y
compromete por igual flexores y extensores; la resistencia al estiramiento
muscular es igual en la flexión y extensión pasiva del miembro, dando la
sensación de un "tubo de plomo"; además, esta resistencia es intermitente,
con pequeños saltos o sacudidas, por lo que se le denomina "signo de la
rueda dentada".

Hipotonla muscular. En estos casos la palpación de las masas


musculares revela una consistencia disminuida y al tratar de flexionar el
antebrazo sobre el brazo o la pierna sobre el muslo, se pueden poner casi en
contacto ambos segmentos sin ninguna resistencia. La hipotonía muscular
se encuentra en la lesión de la motoneurona inferior (poliomielitis), las
lesiones cerebelosas y como consecuencia del desuso muscular.

FUERZA MUSCULAR

La apreciación de la fuerza muscular se debe realizar en ciertos segmentos


del cuerpo. Inicialmente se observan los movimientos activos y
posteriormente se ordena al paciente ejecutar movimientos en contra de la
resistencia del examinador. La fuerza muscular se examina fundamentalmente
en las extremidades.

Miembros superiores. Se trata de ofrecer resistencia a los movimientos


activos en el orden siguiente: hombro (abducción y aducción); codo (flexión y
extensión) y muñeca (flexión y extensión). La dificultad aislada para la extensión
de la muñeca se encuentra en la lesión del nervio radial. En la exploración de la
mano le pedimos al paciente que nos apriete los dedos índice y medio;
normalmente es dificil soltarse del paciente. Finalmente, abrir los dedos en
abanico en contra de nuestra resistencia, la debilidad aislada de este movimiento

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se produce en lesiones del nervio cubital. (Fig. Fig. 123 y 124). La maniobra de
Barré para los miembros superiores se usa para descubrir paresias leves: se le
ordena al paciente que extienda los brazos con las palmas hacia arriba y los ojos
cerrados, durante 20 segundos; una respuesta patológica es la pronación del
antebrazo o la cafda del brazo con flexión del codo.

'-- ~
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1
JI

Fig. 123. Diversas maniobras para explorar /a fuerza muscular de los


miembros superiores.

Fig. 124. Maniobras para explorar la fuerza muscular de las manos.

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Fig. 125. Maniobras para explorar la fuerza muscular de los miembros inferiores.

Miembros inferiores. Pedirle al paciente que ofrezca resistencia a los


movimientos activos en el orden siguiente: cadera (abducción, aducción,
flexión y extensión); rodilla y tobillo (flexión y extensión) (Fig. 125). En
posición de decúbito dorsal, se le manda a levantar la pierna a unos 30° de la
horizontal por 20 segundos; los pacientes con paresia no soportan mantener
el miembro elevado. La maniobra de Barré para los miembros inferiores se
hace con el paciente en decúbito ventral, se le ordena flexionar la pierna
hasta hacer un ángulo recto con el muslo; si existe paresia la pierna afectada
cae progresivamente.
Para evaluar la fuerza muscular usamos la escala inglesa, que pennite expresar
en números convencionales el grado de afectación de la función motora.
Grado O: Parálisis total del segmento corporal explorado.
Grado 1: El paciente ejecuta movimientos mínimos como mover los dedos.
Grado 2: Puede efectuar movimientos activos como pronación o
supinacion del antebrazo (no puede levantar el brazo en
contra de la gravedad)

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Grado 3: Puede realizar movimientos activos contra la gravedad, levanta
los brazos o las piernas.
Grado 4: Puede ejecutar movimientos contra la gravedad y ofrece cierta
resistencia, pero con cierta limitación.
Grado 5: Normal.

La fuerza muscular puede estar alterada básicamente en dos formas:


parálisis: pérdida total de los movimientos musculares y paresia: pérdida
parcial de la fuerza muscular. Para denominarlos de acuerdo al número y
disposición de los segmentos afectados se usa la siguiente terminología:
Monoplejía: parálisis de una sola extremidad.
Hemiplejía: parálisis de la mitad simétrica del cuerpo (miembro
superior e inferior).
Diplejía: parálisis de los miembros superiores.
Paraplejía: parálisis de los miembros inferiores.
Cuadriplejía: parálisis de los cuatro miembros.

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS
Por razones prácticas, en este aparte se analizarán movimientos y
contracturas musculares de diferentes regiones y etiologías, no
necesariamente de origen extrapiramidal.

Fibrilaciones. Son contracciones musculares espontáneas de fibras


aisladas y no visibles a simple vista. Expresan denervación y se detectan
sólo con el electromiograma.

Fasciculaciones. Son contracciones de fascículos musculares, breves e


irregulares, visibles a simple vista; pueden provocarse percutiendo el músculo
con un martillo de reflejos o los dedos. Cuando se asocian con atrofia muscular
es un signo de compromiso de la motoneurona inferior (denervación}, como
en la esclerosis lateral amiotrófica y la siringomielia. Además, pueden verse
en las neuropatías periféricas y en personas normales con estados de ansiedad.

Tics. Son contracciones musculares espasmódicas, compulsivas, rftmicas


y estereotipadas de cualquier segmento del cuerpo; pueden suprimirse
voluntariamente y desaparecen con el suefto. Se ven generalmente en la cara
y el cuello como arrugar la nariz, parpadear o contraer los músculos del
cuello.

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Manerismos. Son movimientos estereotipados, complejos, más
elaborados y lentos; son más controlables que los tics. El paciente se hala
el cabello, mueve el hombro, se toca el cuello de la camisa. Los tics y
manerismos se observan en personas con estados de ansiedad.

Mioclonlas. Son sacudidas musculares involuntarias y violentas de


una extremidad o varios segmentos corporales; se ven durante el sueño
normal, en la uremia y la mioclonía epiléptica. El hipo es una contracción
mioclónica del diafragma, en el que interviene el centro respiratorio ubicado
en la sustancia reticular del bulbo.

Temblores. El temblor se define como un trastorno del movimiento,


caracterizado por contracciones musculares involuntarias que se expresan
clínicamente por oscilaciones rítmicas, regulares y repetidas de uno o
varios segmentos corporales; variables en distribución, amplitud,
frecuencia y circunstancias de aparición. Predominan en los segmentos
distales de las extremidades y pueden ser generalizados o focalizados.
Desde el punto de vista clínico se describen tres tipos de temblores: el
temblor postura/ (temblor esencial, familiar y senil); el temblor de acción
o intencional (por afecciones del cerebelo) y el temblor en reposo o
temblor parkinsoniano. Existen otros temblores en reposo observados en
afecciones orgánicas o funcionales fuera del sistema nervioso central, en
particular, por endocrinopatias (hipertiroidismo), tóxicos (alcoholismo
crónico), los escalofríos de la fiebre y finalmente los emocionales (fatiga y
nerviosismo).

Temblor postura/
Incluye el temblor esencial propiamente dicho, el familiar y el senil. Al
comienzo sólo se pone de manifiesto en situaciones de estrés o ansiedad.
Este temblor es rítmico, usualmente asimétrico, predomina en las manos,
es de oscilaciones rápidas (4 a 8 ciclos/seg.), muy frecuente en la cabeza
(como si el paciente estuviera aprobando o negando algo) y rara vez
ocurre en los miembros inferiores. Es de menor amplitud que el
parkinsoniano y no se acompafla de rigidez ni bradicinesia. Se calma al
rélajar los miembros y colgar los brazos y curiosamente se alivia con la
ingesta de alcohol, por lo que este recurso es útil para establecer diferencias
con otros temblores. Se exacerba con el reposo y al colocar el paciente en
cierta postura, como extender los brazos y no aumenta al dirigir un
movimiento voluntario hacia un objeto. El examen neurológico no debe
estar alterado.

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Temblor de acción o intencional
En realidad es una fragmentación del movimiento y no un temblor
propiamente dicho, aparece sólo al intentar alcanzar un objeto con la mano,
ésta oscila hacia adelante y atrás, dando la apariencia de un temblor grueso
y amplio. Ocurre en lesiones de los hemisferios cerebelosos por neoplasias,
ACV, esclerosis múltiple, en la parálisis general progresiva y en el síndrome
de degeneración hepatolenticular de Wilson. Se puede acompaftar de otras
manifestaciones cerebelosas como dismetría y ataxia. El temblor intencional
se explora en el paciente con el análisis de la coordinación motora: prueba
índice-nariz, índice-lóbulo de la oreja o haciéndolo tomar un vaso de agua.

Temblor de reposo
El temblor de la enfermedad de Parkinson se debe a trastornos de la
sustancia negra y representa el clásico temblor en reposo. Disminuye o
desparece momentáneamente cuando el paciente ejecuta un movimiento y
con el suefto; es de mediana frecuencia (3 a 7 ciclos/seg), se observa
especialmente en la parte distal de los miembros. En las manos, es
notablemente acentuado entre los dedos índice y pulgar como "haciendo
píldoras", con movimientos alternos de pronación y supinación; flexión y
extensión de las manos. Afecta con menos frecuencia la cabeza, la mandíbula
y los labios. Son características la facies inexpresiva, bradicinesia, voz
monótona, la marcha torpe y la rigidez muscular.

Temblor por endocrinopadas


Son clásicos los del hipertiroidismo, en las crisis hipoglicémicas y en el
feocromocitoma. El control de estas afecciones resuelve el temblor. En la
tirotoxicosis el temblor es fmo, rápido y regular; por lo general se localiza en
las manos, es bilateral, simétrico y se agrava con las emociones y el ejercicio;
suele acompaflarse de nerviosismo, insomnio, taquicardia, bocio y exoftalmos.
La manera más simple de investigar el temblor del hipertiroidismo es invitando
al paciente que extienda los brazos y manos, y al colocarle una hoja de papel
sobre el dorso de éstas, resaltan las oscilaciones, dificilmente percibidas por
el observador. En la hipoglicemia ocurren temblores que se acompaflan de
mareos, taquicardia y sudoración. En elfeocromocitoma también se puede
producir temblor asociado a otros síntomas de descarga adrenérgica
(sudoración, taquicardia y fogaje facial).

Temblor por intoxicaciones


Se observa con el uso de múltiples sustancias. En el alcoholismo crónico
se produce un temblor fino, irregular, rápido(> de 8 ciclos/seg.), mucho más

238

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manifiesto en las mañanas, se exacerba con el movimiento y desaparece o
disminuye notablemente con la ingesta de un trago de alcohol. Existen
temblores en las intoxicaciones con nicotina, cafeína, cocaína y metales
pesados (mercurio, plomo, antimonio, manganeso, oro y bismuto). Igualmente
con sobredosis de difenilhidantoína, barbitúricos, antidepresivos,
tranquilizantes, hormona tiroidea, adrenalina, teofilina y anfetaminas. En los
pacientes que sobreviven a la intoxicación con el monóxido de carbono se
observan lesiones cerebrales irreversibles, que se manifiestan por la pérdida
de la capacidad intelectual y un temblor tipo parkinsoniano.
Convulsiones. Son contracciones musculares bruscas y de gran
intensidad, localizadas o generalizadas, con o sin alteración del estado de
conciencia. Pueden ser tónicas, cuando la convulsión es sostenida, como
en el tétanos o clónicas cuando las contracciones se alternan con relajación,
como en la epilepsia generalizada; aunque en esta enfermedad usualmente
son tpnico-clónicas.
Corea (del latin choreia, danza). Son movimientos bruscos y
desordenados, sin propósito, irregulares, groseros, involuntarios que
desaparecen con el sueño; afectan primordialmente las extremidades y la
cara. El tono muscular está disminuido, al paciente se le dificulta dejar la
lengua afuera o mantener apretado los dedos del médico. Se ve en la corea de
Sydenham y de Huntington por lesiones del núcleo caudado.
Atetosis (del griego athetos, sin posición o lugar). Son movimientos
involuntarios, lentos, continuos y retorcidos, con predominio de los
segmentos distales; pueden ocurrir durante el reposo y desaparecer con el
sueño. Se asocia a un aumento del tono muscular. Se ve en lesiones del
putamen.
Balismo. Son movimientos involuntarios, bruscos, amplios y más o
menos continuos. Son de predominio proximal de los miembros; generalmente
afecta un hemilado (hemibalismo ). Se observa en lesiones del núcleo
subtalámico de Luys contralateral.

Asterixis o ''flapping tremor". Es un temblor amplio que se observa


fundamentalmente en las manos. Se obtiene colocando los brazos en
extensión, las muñecas en dorsiflexión, con los dedos extendidos y abiertos;
de inmediato se desencadenan movimientos de flexión en las articulaciones
metacarpofalángicas por relajación de los músculos extensores de la mano.
La asterixis se ve en las encefalopatfas severas como: hepática, urémica e
hipercápnica.

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Distonlas (del griego dys y tonus, mal tono). Son contracciones
musculares sostenidas, ondulantes y sinuosas, localizadas o generalizadas,
que llevan a posturas grotescas y extraftas, por compromiso del núcleo
caudado y putamen; hay un aumento del tono muscular. Se exacerban con el
estrés y desaparecen con el sueño. Se observan con el uso de fenotiazinas,
trastornos vasculares, infecciosos, metabólicos y hereditarios.

Espasmos o contracturas musculares. Son contracciones musculares


involuntarias sostenidas de uno o varios músculos. La lesión puede estar en
el músculo o en el sistema nervioso. Así tenemos:
Espasmo muscular lumbar. Es una contractura dolorosa de los músculos
lumbares, de tal manera que el paciente no puede doblar el tronco; se debe
generalmente a desgarros por movimientos forzados, malas posturas o a una
compresión radicular debida a protrusión de una hernia discal.
Espasmo tetánico. Son contracturas musculares generalizadas, continuas,
con trismo y risa sardónica, propias del tétanos. Los estímulos luminosos o
sonoros producen espasmos tónicos con flexión de la extremidad superior,
extensión de las inferiores y arqueo de la espalda.

Tetania. Afecta fundamentalmente la musculatura distal de las


extremidades; se produce una flexión de la muñeca con los dedos y el pulgar
en extensión, unidos entre sf. Se encuentra en la hipocalcemia y la alcalosis
respiratoria. Existen dos signos para buscar la tetania latente.
Signo de Trousseau. Se coloca el manguito del tensiómetro en el brazo y
se infla a una presión de 1Omm Hg por encima de la sistólica. Cuando es
positivo antes de los tres minutos debe haber una respuesta dada por un
espasmo carpal "mano de partero" (flexión de la muñeca con los dedos
extendidos); de lo contrario, se debe suspender la prueba. (Fig 126).

Fig. 126. Signo de Trousseau

240
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Signo de Chvostek. Se produce una contracción de los músculos faciales
en el lado donde se percute el nervio facial, a su paso por la región parotídea

Sindrome meningeo. Se observan varios signos como la rigidez de nuca,


los signos de Kernig y Brudzinski y la posición en gatillo; aunque éstos no
son patognomónicos, se consideran altamente sugestivos de irritación
meníngea:

Rigidez de la nuca. Se debe a la contractura de los músculos de la nuca


y se aprecia cuando se trata de flexionar la cabeza del paciente; se pone en
evidenciada una resistencia que impide la flexión pasiva y al mismo tiempo
provoca dolor en la nuca; es un signo frecuente de meningitis y hemorragia
subaracnoidea. Sin embargo, se puede confundir con la artrosis cervical,
hipertensión endocraneana o tétanos.

Signo de Kernig. Cuando la contractura de los músculos flexores del


muslo está latente, puede ponerse de manifiesto con la búsqueda de este
signo. Estando el enfermo acostado en decúbito dorsal, al tratar de
incorporarlo y hacerlo sentar pasivamente, éste flexiona las rodillas. Por
otra parte, si estando también el enfermo acostado, se levanta uno de sus
miembros inferiores, extendido y sostenido por el talón, al llegar a una
determinada altura, el paciente no puede mantener extendida su pierna que
flexiona forzosamente a nivel de la rodilla, por el dolor que experimenta .
Esta última maniobra es parecida al Lasegue en la irritación del nervio ciático
mayor pero recordar que en el Kernig es bilateral.

Signo de Brudzinski. Con el paciente en decúbito dorsal, se le flexiona


con una mano la cabeza y con la otra se le sujeta el pecho; si existe el
síndrome de irritación meníngea se observa que las piernas se flexionan a
nivel de las caderas y rodillas. Por otra parte, si estando el paciente en
decúbito dorsal se le flexiona pasivamente una pierna sobre el muslo y éste
sobre la pelvis, el miembro contralateral imita el mismo movimiento. (Fig.
127).

Posición o actitud en gatillo. Se debe a la contractura de los músculos


de los miembros inferiores, seflaladamente los músculos flexores del muslo,
lo que determina la flexión de los miembros inferiores; ésto unido al decúbito
lateral que adopta el paciente origina la posición en gatillo. Es más observada
en la edad pediátrica.

241
ERRNVPHGLFRVRUJ
RIGIDEZ DE NUNCA

SIGNO DE KERNIG
SIGNO DE BRUDZINSKI

Fig. 127. Exploración de los sr'gnos de irritación meníngea, en la meningitis y


otros procesos que afoctan o invaden el tejido meníngeo.

SENSIBILIDAD
Desde el punto de vista práctico y académico existen cuatro tipos de
sensibilidad:
l. Sensibilidad superficial o exteroceptiva consciente. Esta sensibiliadad
se origina fuera del cuerpo, es consciente y percibe el dolor, la temperatura y
el tacto ligero o burdo; esta última se llama sensibilidad táctil protopática y
es la más primitiva; el individuo percibe cualquier estimulo (frfo, calor, dolor
o tacto grosero), pero no puede precisar su naturaleza.

242

ERRNVPHGLFRVRUJ
2. Sensibilidad profunda o propioceptiva consciente. Se origina dentro
del cuerpo; puede ser para la presión (barestesia); vibración (palestesia)
y el sentido de posición (batiestesia). Aquí se incluyen las sensaciones
combinadas que requieren de la integridad de las vías sensitivas y la
corteza parietal, como son la sensibilidad táctil epicrítica para el tacto
discriminativo y preciso, la estereognosia (gnosia táctil), la grafestesia
y la capacidad de discriminación entre dos puntos.

3. Sensibilidad propioceptiva inconsciente. Es fundamental para la


regulación del tono postura); se conduce por los fascículos
espinocerebelosos (Gowers y Flechsig), ubicados en la parte más externa
de los cordones laterales y transmiten los impulsos propioceptivos del
organismo hasta el paleocerebelo

4. Propioceptiva visceral o interoceptiva. Percibe el dolor a la


compresión de ciertos órganos: testículos, mamas y globos oculares.
Por lo general, ésta no se explora en la práctica clínica.

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL. Aquí se estudia la sensibilidad al


dolor, temperatura y al tacto ligero. Los receptores periféricos del dolor
son las terminaciones nerviosas libres, distribuidas a lo largo de la
unión dermo-epidérmica; los receptores térmicos (calor y frío) son los
nociceptores térmicos. Los receptores para el tacto ligero son los discos
de Merkel, ubicados en la base de la epidermis (en el centro de la papila).

La sensibilidad termoalgésica es percibida por los receptores


específicos y transmitida a través de prolongaciones dendríticas
periféricas de las neuronas bipolares, ubicadas en los ganglios de las
raíces posteriores de la médula o en los ganglios homólogos de los
pares craneales (primera neurona); sus prolongaciones cilindroaxiales
entran por la raíz posterior y hacen sinapsis con las neuronas de los
cuernos posteriores (segunda neurona). Los axones de éstas cruzan al
lado opuesto por la comisura gris anterior de la médula, uno o dos
segmentos espinales por encima de su entrada original; estas fibras
forman inmediatamente el tracto espinotalámico lateral, el cual va
directamente al núcleo ventrolateral del tálamo (tercera neurona) y de
éste a la corteza parietal (área somestésica o somatosensorial 1, 2 y 3 de
Brodmann), para interpretar la información sensitiva a nivel de la
consciencia. En su trayecto por la protuberancia reciben las fibras
sensitivas del trigémino, provenientes del núcleo respectivo del lado
opuesto (Fig. 128).

243
ERRNVPHGLFRVRUJ
NÚa.EO VENTROLATERAL
DEL TÁLAMO

TRACfO ESPINOTALÁMICO LATERAL

Fig. 128. Vla de la sensibilidad al dolor y a la temperatura. (Según Chus id JG)

Las prolongaciones cilindroaxiales de la sensibilidadpara el tacto ligero,


junto con las fibras de la sensibilidad táctil epicrltica se dirigen hacia atrás
y ascienden conjuntamente por los cordones posteriores y siguen una vfa
en común con la sensibilidad profunda o propioceptiva consciente.
Para explorar la sensibilidad, en lfneas generales, el médico debe tomar en
cuenta los siguientes factores:
l. Observar la capacidad del paciente para percibir la naturaleza de las
sensaciones probadas (al tocarlo con la mano, algodón u objeto
agudo).
2. Comparar los dos lados del cuerpo en las extremidades
correspondientes.
3. Comparar las partes distales y proximales de las extremidades. Al
realizar las pruebas el paciente debe pennanecer con los ojos cerrados.
El resultado de las pruebas depende en gran parte de la forma como el
paciente interpreta los estfmulos; por ello es necesario adiestrarlo en los
pormenores del examen antes de comenzar la exploración propiamente dicha.
Los datos obtenidos son siempre subjetivos y por lo tanto poco confiables.
Es bueno recordar que es más frecuente la disminución de la sensibilidad

244
ERRNVPHGLFRVRUJ
que la anestesia total. La exploración de la sensibilidad superficial se hace al
dolor, a la temperatura y al tacto ligero.

Sensibilidad dolorosa. Se produce el estímulo con un objeto agudo, como


un alfiler de gancho; se aplica suavemente sobre la superficie de la piel, sin
lastimar al paciente ni producir heridas. Deben explorarse las manos,
antebrazos, brazos, tronco, piernas y pies en forma comparativa y alterando
la parte aguda y roma del gancho. El paciente debe diferenciar estos dos
estímulos.

Sensibilidad térmica. Se realiza cuando haya una alteración de la


sensibilidad dolorosa. Usar tubos de ensayo que contengan agua caliente
y fría.
Sensibilidad táctil ligera. Se utiliza un algodón o un pincel suave; sigue
la misma secuencia que la exploración al dolor.

SENSIBILIDAD PROFUNDA Y T ÁCfiL EPICRÍTICA. El sentido de


presión o barestesia es captado por los corpúsculos de Pacini, que son
propioceptores periféricos para la presión fuerte y se hallan en el tejido
celular subcutáneo o hipodermis. La sensibilidad vibratoria o palestesia
también es captada por los corpúsculos de Pacini. Los receptores para precisar
la batiestesia o el sentido de posición de un segmento corporal y la
orientación de los movimientos musculares son los receptores cinestésicos
o propioceptores (husos musculares y los órganos tendinosos de Golgi)
situados en el músculo y que se estimulan con el estiramiento músculo-
tendinoso. El compromiso clásico de los cordones posteriores ocurre con la
tabes dorsal (dificil de verla actualemente), en la neuropatía carcinomatosa,
la ataxia de Friedreich y la degeneración combinada subaguda de la médula
espinal. Además de las alteraciones de la sensibilidad profunda presenta el
signo de Romberg positivo.

Sensibiliad epicrítica o del tacto discriminativo. Es la sensibilidad de


la discriminación más fma, la presión suave, la localización precisa y la que
permite defmir las características de un objeto. Para su percepción intervienen
los receptores de Ruffini situados en la cresta papilar de la dermis y los
corpúsculos de Meissner que son mecanorreceptores de adaptación rápida
y proporcionan información para el tacto suave o caricia; están ubicados en
la dermis superficial e inmediatamente por debajo de la epidermis; son
abundantes en el pulpejo de los dedos por lo que están muy desarrollados
en los ciegos.

245
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las fibras que conducen la sensibilidad profunda penetran en la médula
a través de las raíces posteriores y ascienden directamente por los cordones
posteriores, formando así los fascículos de Goll y Burdach (Gracilis y
Cuneatus); éstos terminan en los núcleos del mismo nombre, situados en el
bulbo raquídeo. De allf parten las fibras a través de la cinta de Reil media o
lemnisco medial, la cual se decusa inmediatamente al lado opuesto para
ascender al núcleo ventral del tálamo. Desde aquí suben fibras
tálamocorticales a la circunvolución parietal ascendente (área
somatosensorial). La incapacidad para reconocer los objetos (astereognosia)
y agrafestesia se observa en la lesión del lóbulo parietal contralateral (Fig.
129).

CÉLULA
GANGUONAR _.
ESPINAL
RECEPTOR

Fig. 129. Vía de la sensibilidad propioceptiva y táctil epicrítica.


{Según Chus id J. G)

La exploración de la sensibilidad profunda consciente comprende:


Sensibilidad a la presión o barestesia. Se aprietan los músculos como
los de la pantorrilla o el antebrazo o, el tendón de Aquiles. El paciente debe
sentir y localizar exactamente el apretón y/o dolor
Sensibilidad a la vibración o palestesia. Se utiliza un diapasón de baja
frecuencia ( 128 ciclos por segundo). Este se hace vibrar y se coloca firmemente
sobre las prominencias óseas de las extremidades: en los miembros
superiores, muftecas, codos y hombros y en los inferiores, cadera, rodillas,
tibias y maleólos. El paciente define el estímulo como una "vibración o
sonido". (Fig. 130A).

246
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sentido de posición y movimientos o batiestesia. Se pueden usar los
dedos de la mano o el dedo gordo del pie. Se toma el dedo por los lados
evitando apretar demasiado o rozar el dedo vecino; se mueve pasivamente y
se deja en una posición (flexión o extensión). El paciente debe reconocer el
movimiento y la posición final del dedo. (Fig. 1308).

130A 1308

Fig. 130 A Y B. Exploración de la sensibilidad vibratoria por medio del diapasón


y del sentido de posición.

B A

Fig. 131. Maniobras especiales para evaluar la capacidad de discriminación entre


dos puntos (A yB) y determinar la estereognosia (C).

247
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capacidad de discriminacion entre dos puntos. Con dos alfileres se
estimula la piel; el paciente normalmente debe discernir la distancia de los
dos estímulos; es muy extensa en los muslos y espalda (6 cm), pero muy
reducida en las yemas de los dedos (2 a 3 mm). (Fig. 131 ).

Fig. 131. Distribución radicular de las dermatomas. (Chusid JG).

Estereognosia. (del griego: stereos, sólido; gnosis, conocimiento). Se le


pide al paciente que trate de reconocer con los dedos de la mano un objeto
común (peine o moneda). El individuo normal, con los ojos cerrados, identifica
rápidamente las cosas.

Grafestesia (del griego: graphos, escritura; aisthesis, sensibilidad). Es


la capacidad de identificar números o letras dibujados en la mano con un

248
ERRNVPHGLFRVRUJ
aplicador de punta roma; una persona nonnal identifica la mayoría de estos
números. Es útil para evaluar la estereognosia en caso de existir deterioro motor.

Fenómeno de extinción. Con un objeto agudo se estimulan


simultáneamente dos puntos en partes simétricas y opuestas del cuerpo.
Normalmente el paciente es capaz de percibir los dos estímulos. En lesiones
del lóbulo parietal, el individuo es incapaz de percibir el estímulo del lado
opuesto al lóbulo lesionado, "fenómeno de extinción".

Una de las maneras de detenninar la localización de una lesión en el


sistema nervioso es a través de la exploración de la sensibilidad y motilidad.
En lineas generales, el compromiso de una región (nervio periférico, raíces y
médula espinal) da un patrón de déficit sensitivo diferente, como a
continuación se describe.

NERVIO PERIFÉRICO. En las mononeuropatfas el déficit sensitivomotor


se localiza en el área de distribución de ese nervio (ver nervios periféricos).
En las polineuropatías periféricas (diabetes mellitus, alcoholismo crónico y
lepra), es frecuente la pérdida de la sensibilidad cutánea en manos y pies
(guantes y botas), acompaftada de dolor y parestesias; además, en las
polineuropatias puede haber debilidad muscular, hiporreflexia osteotendinosa
y fasciculaciones.

RADICULAR. La alteración de la sensibilidad (parestesias, anestesia o


dolores lancinantes) está distribuida en forma de bandas bien definidas
llamadas "dermatomas", representadas en las extremidades por bandas
paralelas al eje mayor del miembro, y en el tronco por bandas transversales
(Fig. 132). En las radiculopatfas el compromiso es asimétrico y existe debilidad
muscular e hiporreflexia osteotendinosa de los segmentos correspondientes;
se debe generalmente a hernias discales o tumores intrarraquídeos. En las
polirradiculoneuropatfas el compromiso motor es más severo y puede
abarcar las cuatro extremidades como ocurre en el Guillain-Barré y en los
fenómenos paraneoplásicos.

MEDULAR. Las lesiones medulares ocasionan manifestaciones sensitivo-


motoras que dependen del área medular afectada.

J. Compromiso de las motoneuronas inferiores y/o las raíces motoras.


Se produce paresia, atrofia, fasciculaciones y arreflexia osteotendinosa
ipsilateral; como ocurre en la poliomielitis o "parálisis infantil".

2. Compromiso del cordón anterior con lesión de la vía descendente


motora (compresión, lesión o sección). Como secuela se observa por debajo

249
ERRNVPHGLFRVRUJ
del segmento medular afectado: paresia o parálisis, hiperreflexia
osteotendinosa y espasticidad ipsilateral.

3. Cordón posterior. Se produce una anestesia propioceptiva de posición


y vibración. Se observa en la neuropatía carcinomatosa (fenómeno
paraneoplásico ), degeneración subaguda de la médula y en la tabes dorsal.

4. Hemisección medular (síndrome de Brown-Séquard). Se observa


afectación de las siguientes vías:

- Haz corticoespinal. Ocasiona debilidad muscular homolateral y


espasticidad en ciertos grupos musculares.
- Cordón posterior. Pérdida homolateral de la sensibilidad táctil
discriminativa, de presión, sentido de posición y vibratoria.
- Haz espinotalámico anterolateral. Pérdida contralateral de la sensibilidad
termoalgésica.

5. Sección medular completa. Se produce un nivel con pérdida de la


sensibilidad (nivel sensitivo) y motilidad uno o dos segmentos por debajo
de la sección; además del descontrol de los esflnteres (rectal y vesical). La
parálisis es espástica, simétrica y hay signos de liberación piramidal
(hiperreflexia osteotendinosa, signo de Babinski, clonus, y ausencia de
reflejos cutáneo-abdominales).

6. Lesiones intramedulares. Afectan inicialmente los haces


espinotalámicos que cruzan la comisura gris anterior, produciendo anestesia
en los segmentos corporales afectados. Si se extiende hacia atrás comprime
los cordones posteriores alterando la sensibilidad profunda. Se observa en
la siringomielia y los tumores intramedulares.

En la siringomielia se produce una expansión qufstica de la médula que


afecta inicialmente las astas anteriores y la comisura gris anterior por donde
cruzan las fibras que llevan la sensibilidad termoalgésica aliado opuesto.
Esto causa una pérdida de la sensibilidad termoalgésica bilateralmente, en
los segmentos afectados, con normalidad de la sensibilidad táctil epi crítica,
el tacto ligero y profundo; por esta razón se le llama ''pérdida sensitiva
disociada".

250
ERRNVPHGLFRVRUJ
REFLEJOS
Se definen los reflejos como las respuestas motoras a estímulos
sensitivos. Desde el punto de vista práctico nos interesan los reflejos
osteotendinosos o de estiramiento muscular (miotáticos), los cutáneos
abdominales y los patológicos. Los reflejos en general tienen tres
componentes neuronales: la neurona aferente, receptora o sensitiva, el centro
del reflejo y la neurona eferente, efectora o motora; ellos constituyen el
"arco reflejo". El cuerpo celular de la neurona aferente se encuentra en los
ganglios de las raíces dorsales y, el centro del reflejo junto con el cuerpo
celular de la eferente en la sustancia gris (cuerno anterior de la médula y
núcleos de los pares craneales). Los axones de la neurona eferente viajan
por los nervios raquídeos, o por el nervio motor craneal, para accionar el
músculo (órgano efector).

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS. Estos reflejos resultan del


estiramiento rápido de los músculos. Para la obtención de éstos utilizamos
el martillo de reflejos; éste debe ser relativamente blando, debe ser sujetado
con el índice y pulgar a manera de báscula (Fig. 132). La percusión con el
martillo debe ser uniforme y estar seguro de golpear el tendón del músculo
explorado; muchas veces para precisarlo, percutimos el dedo pulgar o índice
aplicado firmemente sobre el tendón. El miembro o región que se va a
examinar debe estar relajado y con una tensión muscular mínima.

Fig. 132. Manera de sujetar el martillo de reflejos.

La rapidez de la respuesta y la contracción muscular siempre se deben


comparar con el mismo reflejo del miembro opuesto. Para obtener una buena
respuesta es necesario muchas veces distraer al paciente con
preguntas.Puede lograrse, también, haciendo que apriete los puftos o que
trate de extender los dedos entre sí semi flexionados, juntando las rodillas
con fuerza o apretando los dientes. Los reflejos osteotendinosos y sus
centros medulares que corrientemente se exploran son: el bicipital, el tricipital,
el estilorradial, el patelar y el aquiliano (Fig 13 3).

251
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• __ Cutáneos abdominales superiores

Tricipital.

Fig. 133.. Reflejos más usados en la práctica clínica

Reflejo bicipital. Con el brazo semi flexionado del paciente, se percute el


tendón del bíceps en su inserción distal (parte interna del pliegue del codo);
también se facilita la respuesta al percutir el dedo índice del examinador
presionando sobre el tendón del bfceps. La respuesta esperada es la
contracción del bíceps y la flexión del antebrazo. El centro nervioso del arco
reflejo se encuentra en las metámeras medulares cervicales 5 y 6 (Fig. 134).
flexión del antebrazo.

Reflejo tricipital. Con el brazo en abducción y el antebrazo flexionado,


se percute el tendón del tríceps en su inserción distal, inmediatamente por
encima del olécranon. Como efecto de su contracción se produce la extensión
del antebrazo. El centro reflejo se encuentra en las metámeras cervicales 7 y
8 (Fig.l35)

Reflejo estilorradiaL Con el antebrazo extendido y las palmas hacia abajo


percutir sobre la apófisis estiloides del radio; la respuesta es flexión y
supinación del antebrazo. El centro se encuentra en las metámeras cervicales
5 y 6 (Fig. 136).

252
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Fig. 134, 135 y 136. Manera de obtener los reflejos osteotendinosos en los
miembros superiores.

Reflejo patelar o rotuliano. Con la rodilla en semiflexión se percute el


tendón del cuadrfceps. La respuesta es la extensión de la pierna. El centro
reflejo se encuentra en las metámeras lumbares 2, 3 y 4. (Fig. 137).
Reflejo aquiliano. Colocar el pie en una dorsiflexión ligera y percutir el
ntendón de Aquiles. La respuesta es flexión plantar del pie. Los segmentos
medulares correspondientes son los sacros 1 y 2. (Fig. 138).

(l_4.14..1 .
~.
REFLEJO PATELAR (SENTADO) REFLEJO PATELAR (ACOSTADO)

REFLEJO AQUIUANO (ACOSTADO)

REFLEJO AQUIUANO (ARRODILLADO)

Fig. 13 7 y 138. Manera de obtener los reflejos osteotendinosos de rodilla y tal6n.

253
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Fig. 139. Exploración de los reflejos cutáneos abdominales superiores e inferiores
con la ayuda de un palillo mondadientes.

Los reflejos osteotendinosos, para fines prácticos, se dividen de acuerdo


a la intensidad de la respuesta en una escala de O a 4 cruces.
O Ausentes
1 Disminuidos
2Normales
3 Aumentados
4 Hiperreflexia
Los reflejos ausentes indican dafto del arco reflejo en cualquiera de sus
neuronas. La hiperrejlexia osteotendinosa expresa un daño o liberación de
la motoneurona superior (vfa piramidal); ésta normalmente tiene una acción
inhibitoria sobre la motoneurona inferior y por lo tanto del arco reflejo. La
respuesta es exagerada y se obtiene con la percusión de zonas distantes
usuales para la obtención del reflejo.

REFLEJOS CUTÁNEOS: Se obtienen rascando la piel con un objeto de


punta roma. En la práctica se exploran los cutáneos abdominales superiores
e inferiores, el cremasteriano y el plantar superficial.
Reflejos abdominales superiores. Se desliza suavemente sobre la pared
del abdomen, en su mitad superior un objeto de punta roma. Este debe
desplazarse de afuera adentro y de arriba abajo. Normalmente se contraen
los músculos abdominales, el ombligo se mueve hacia arriba y al lado
estimulado. El centro del reflejo está en las metámeras dorsales 8, 9 y 10.
Reflejos abdominales inferiores. Se desliza en la mitad inferior del
abdomen de afuera a dentro y de arriba abajo el objeto usado. La respuesta

254
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normal es contracción de los músculos abdominales y desviación del ombligo
hacia el lado estimulado. El centro del reflejo está en las dorsales 11 y 12. A
veces resulta dificil obtener respuesta de los reflejos cutáneoabdominales,
sobre todo en pacientes obesos o en abdómenes distendidos. (Fig. 139).

Reflejo cremasteriano. Se estimula la cara interna de la parte superior


del muslo con un objeto de punta roma. El escroto en el lado estimulado se
eleva por contracción del músculo cremáster. Si no se obtiene respuesta
apriete la región supero-interna del muslo. El centro del reflejo está ubicado
en las lumbares 1 y 2.

Reflejo plantar superficial. Se rasca con el objeto usado la planta del


pie. Procurar hacerlo en el borde externo, desde el talón hasta el arco plantar
transverso. Normalmente se produce la flexión plantar de los dedos. Su centro
está en la lumbar 5 y sacras 1 y 2. (Fig. 140).

Los reflejos cutáneos abdominales y cremasterianos están ausentes en las


lesiones de la motoneurona superior (lesión piramidal); debido a que ésta
normalmente tiene una acción facilitadora sobre el arco reflejo. Recordar que
estos reflejos también están ausentes en las lesiones de la motoneurona inferior.

REFLEJOS PATOLÓGICOS. Son respuestas anormales que expresan


liberación del arco reflejo de la acción inhibitoria de los centros superiores
(motoneurona superior). La lesión de la vía piramidal puede encontrarse en
cualquiera de las siguientes zonas: corteza cerebral, cápsula interna, tallo
cerebral o médula espinal. Nos limitaremos a describir sólo algunos de los
reflejos patológicos por su frecuencia e importancia clínica y frecuencia.

A 8
Fig. 140. Técnica para obtener el reflejo plantar superficial normal (A). y el signo
de Babinski (B)

255
ERRNVPHGLFRVRUJ
Signo de BabinskL Al rascar la pared externa de la planta del pie, se
observa dorsitlexión del dedo gordo y separación en abanico de los demás
dedos. La misma respuesta puede obtenerse con las siguientes maniobras,
llamadas sucedáneos del Babinski. (Fig. 140 y 141 ).
Signo de Oppenheim. Se desliza el pulgar con presión sobre la cara
anterior de la tibia, desde arriba hacia abajo.
Signo de Schafer. Se comprime el tendón de Aquiles.

Signo de Gordon. Se comprimen las masas musculares de la pantorrilla.

Signo de Chaddock. Se rasca el área externa del dorso del pie, por debajo
del maleo lo externo.
Reflejo de Hoffmann. Al pellizcar y traccionar el extremo ungueal de los
dedos fndice o medio de la mano, se produce la flexión involuntaria del
pulgar y del meftique. (Fig. 142).
Clonus. Son contracciones involuntarias y repetidas que se producen
cuando se trata de estirar un grupo muscular en forma continua. Se obtiene
haciendo una dorsiflexión brusca del pie, o de la mano, o también tratando de
descender bruscamente la rótula (Figs. 143 y 144).
Reflejo de succión. Se debe a una liberación del reflejo primitivo del
recién nacido por lesión del lóbulo frontal. El acto de succión se logra
estimulando los labios con un objeto romo.
Reflejo de prensión. Tiene la misma explicación que el de succión. Al
estimular la mano del paciente se produce el cierre de la misma.

Fig. 141. Reflejos sucedáneos del signo de Babinski.

258
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 142. Reflejo de Hoffmann.

Fig. 143. Clonus de la mano.

..
- Clonus de la rótula
Clonus de el pie

Fig. 144. Clonus de la rótula y del pie.

257
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
CAPITULO XIII

EXPLORACIÓN DEL
APARATO
OSTEOARTICULAR

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
EXPLORACIÓN DEL APARATO
OSTEOARTICULAR
ALBERTO NOGUERA
Profesor Titular de la Universidad de Los Andes

INTRODUCCIÓN
El presente capítulo incluye los aspectos básicos de la exploración clínica
de las articulaciones diartrodiales, columna vertebral y articulaciones
sacroilíacas.
Las articulaciones diartrodiales se caracterizan funcionalmente por estar
dotadas de movilidad. Las uniones diartrodiales participan activamente en
la dinámica locomotora de las diferentes partes del organismo y traslada el
cuerpo de un lugar a otro. La alteración diartrodial trastorna la realización de
las actividades habituales de la vida diaria, tales como el cuidado personal,
las tareas laborales y el esparcimiento. La disminución de la movilidad
articular es una de las causas más frecuentes de discapacidad funcional
locomotora en el enfermo reumático. El riesgo de quedar incapacitado y el dolor
crónico inducen temor y angustia en el paciente con enfermedad articular.
Las articulaciones diartrodiales están formadas por superficies óseas
opuestas recubiertas de cartílago hialino incluidas dentro de una cápsula articular
que está reforzada por fuera con ligamentos que mantienen la cohesión y
estabilidad de la articulación. La superficie interior de la cápsula articular se
encuentra tapizada por la membrana sinovial, formada por un tejido conjuntivo
abundante en vasos sanguíneos y de superficie anfractuosa que hace aumentar
su amplitud. La capa superficial de células sinoviales mesoteliales, llamadas
sinoviocitos, secreta líquido sinovial dentro de la cavidad articular. El cartílago
hialino carece de vasos sanguíneos y se nutre a partir del líquido sinovial.
Algunas articulaciones diatrodiales, como la femorotibial, radiocarpiana y
temporomaxilar, contienen meniscos tibrocartilaginosos adheridos a la cápsula
que divide parcial o totalmente en dos a la cavidad articular.
Los métodos semiológicos tradicionales como el interrogatorio y examen
fisico permiten detectar la existencia y características particulares de los
síntomas y signos locales de cualquier enfermedad articular. Los patrones
más frecuentes de reacción patológica articular, de naturaleza reumática, son
la inflamación de la membrana sinovial (sinovitis) y la degeneración y pérdida

261
ERRNVPHGLFRVRUJ
del cartílago hialino (artrosis). La sinovitis se expresa clínicamente por un
síndrome artrítico, dado por dolor, calor, rubor, tumefacción y disminución
de la movilidad articular. La artrosis, cuando es sintomática, se manifiesta
por dolor y/o aumento de volumen articular, es de consistencia dura, puede
deformar la articulación y hacer disminuir sus movimientos.

ANAMNESIS
Los síntomas articulares, al igual que los de cualquier aparato o sistema,
son apreciaciones subjetivas que el paciente percibe según su criterio
personal al captar las sensaciones y las expresa de acuerdo con su
inteligencia, educación, cultura, pensamiento mágico, manejo del lenguaje,
facetas de su personalidad y forma de ser.
Interrogatorio del dolor articular. El estudiante debe comenzar por
aprender a interrogar acerca de las características generales del dolor articular.
La nemotecnia "ALICIA DR" ayuda a recordar las características del dolor
de cualquier articulación. Luego, y a medida que el estudiante avanza en el
aprendizaje de la teoría y la práctica clínica, debe perfeccionar el interrogatorio
de las características especificas del dolor articular, sus particularidades y
asociaciones que, a saber, son las siguientes:
Hechos coincidentes con el Inicio y exacerbaci6n del dolor articular:
traumatismos, esfuerzos excesivos como alzar o empujar objetos pesados,
posturas inadecuadas durante tiempo prolongado, movimiento súbito,
infecciones, agotamiento físico, estrés o crisis afectiva.
Número de articulaciones dolorosas: dolor monoarticular (una
articulación), oligoarticular (dos a cuatro articulaciones) y poliarticular (más
de cinco articulaciones).
ldentiflcaci6n de las articulaciones dolorosas. Las articulaciones
superficiales temporomaxilar, codo, carpo, metacarpofalángicas,
interfalángicas proximales, interfalángicas distales, rodilla, tobillo,
mediotarsianas y metatarsofalángicas, proyectan dolor directamente sobre
la zona articular correspondiente, por lo que la relación topográfica facilita la
identificación de la articulación superficial que origina dolor.
Dolor en una zona articular que se origina en una estructura distante
no articular. Por ejemplo, el dolor en el hombro que se origina por un absceso
subfrénico.

262
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dolor en una zona no articular que se origina en una articulación
profunda distante (dolor articular referido al esclerotoma). Por ejemplo, el
dolor que se siente en la cara anterior del brazo puede provenir de la
articulación escapulohumeral y el dolor en la rodilla puede tener origen en la
articulación coxofemoral. El dolor en el esclerotoma de una articulación
profunda es una sensación dolorosa mal definida, sin límites precisos y es
parecida al dolor profundo que se experimenta en una masa muscular cuando
se le aprieta con fuerza. El dolor en el esclerotoma es diferente y distinto al
dolor en el dermatoma de la raíz de un nervio periférico, que origina el llamado
dolor neurálgico o neuropático, caracterizado por ser vivo, superficial, bien
limitado y acompaftado de parestesias.
Relación dolor y reposo. El dolor espontáneo que persiste durante el
reposo se asocia a inflamación sinovial.

Relación dolor con sobrecarga y movimiento. El dolor que aparece con la


sobrecarga y el movimiento y alivia con el reposo sugiere alteración mecánica.
Instalación de la poi/artritis. Puede ser simultánea, aditiva o migratoria.
Simetrla. Se refiere al dolor en articulaciones del mismo nombre en ambos
lados del cuerpo.
Dolor y rigidez matinal. Es la sensación de entumecimiento doloroso al
despertar por la maftana, que limita la movilidad corporal y mejora a medida
que el enfermo entra en actividad flsica. En la artritis reumatoide activa, la
rigidez matinal dura más de 1 hora y su disminución por debajo de 15 minutos
constituye un criterio de remisión.
Dolor puro (artralgia). La artralgia generalizada y difusa, sin ningún
otro síntoma o signo de enfermedad inflamatoria articular, puede ser un
síntoma constitucional de una enfermedad sistémica o una manifestación
clfnica de fibromialgia, depresión mayor o somatización (trastorno
somatomorfo).

Interrogatorio de la tumefacción localizada en zonas articulares


superficiales. El aumento de volumen articular pasa inadvertido y oculto en
las articulaciones profundas, pero se percibe en las superficiales. Se debe
preguntar al menos por la consistencia de la tumefacción y la relación con dolor.
Interrogatorio de la pérdida de movilidad articular. Se debe interrogar
acerca de la cantidad de articulaciones que han perdido movilidad y en cada
una de ellas se debe diferenciar la disminución total de la movilidad (artritis),

263
ERRNVPHGLFRVRUJ
de la disminución de un determinado movimiento articular (tendinitis o
bursitis).
Se debe preguntar también por el grado de repercusión de la pérdida de
movilidad articular sobre la función locomotora. Por ejemplo, al enfermo con
una patología poliarticular como la artritis reumatoide, se le pregunta por su
capacidad para ejecutar actividades habituales de la vida diaria que tienen
que ver con el cuidado personal (asearse, vestirse y alimentarse); tareas
laborales (trabajo, escuela u oficios domésticos) y entretenimiento (recreo y
placer). Las actividades que se van a interrogar se definen con el enfermo, ya
que son personales y varían con el sexo, edad, y profesión. Este tipo de
interrogatorio permite clasificar el estado funcional del enfermo en cuatro
clases: Clase 1: absolutamente capaz de realizar actividades de cuidado
personal, laboral y de entretenimiento. Clase 11: incapacitado para realizar
actividades de entretenimiento. Clase 111: incapacitado para realizar
actividades de entretenimiento y profesionales. Clase IV: incapacitado para
realizar actividades de cuidado personal, laborales y de entretenimiento.

EXAMEN FÍSICO
Los signos más importantes que se deben confirmar o descartar mediante
el examen fisico de las articulaciones diartrodiales, son el dolor objetivo, la
tumefacción y la disminución de los movimientos articulares.
Dolor objetivo. El dolor objetivo se detecta por movilización de la
articulación y por presión sobre la interlfnea articular. Ambas maniobras
cobran relevancia para comprobar la existencia de inflamación mínima de la
membrana sinovial, sea en la artritis que comienza o en la artritis en vías de
desaparición. Se sospecha que existe sinovitis mínima cuando aparecen o
se incrementan molestias dolorosas leves al mover la articulación. La
maniobra de presión sobre la interlínea articular se utiliza en las articulaciones
superficiales. Con la finalidad de aplicar la misma fuerza en todas las
articulaciones, la presión se debe ejercer hasta que palidezca la ufta del
pulgar explorador. La maniobra de presión pierde valor en pacientes sensibles,
que tienen dolor a la presión en múltiples puntos articulares, musculares y
óseos. Las maniobras para detectar dolor objetivo se utilizan cuando se
necesita calcular el índice articular inflamatorio .
En algunos enfermos con inflamación poliarticular, como ocurre en
los pacientes con artritis reumatoide activa, se calcula en cada consulta
sucesiva el "índice 28". La comparación de los índices 28 de varias

264

ERRNVPHGLFRVRUJ
consultas sucesivas permite evaluar con exactitud la mejoría de la
inflamación y la respuesta terapéutica. El fndice articular 28 se calcula
de la siguiente manera: se examinan los 2 hombros, 2 codos, 2 carpos, 2
rodillas, 1Ometacarpofalángicas y 1O interfalángicas proximales (en total,
28 articulaciones, 14 a cada lado del cuerpo) y en cada articulación se
busca dolor objetivo y tumefacción. La suma de la cantidad de
articulaciones dolorosas y tumefactas se divide entre 28 y la media
aritmética representa el índice articular 28.

Tumefacción. Por palpación, se debe establecer el origen del aumento


de volumen que se detecta en una zona articular superficial. La
tumefacción de consistencia blanda localizada en los sitios de exposición
de la membrana sinovial, se asocia con edema de la estructura
sinoviocapsular o con su abombamiento por acúmulo de líquido dentro
de la cavidad articular (derrame). Los nódulos de consistencia dura que
se palpan sobre las superficies óseas de las articulaciones interfalángicas,
o en sus rebordes (nódulos de Heberden y Bouchard), usualmente indican
neoformación de hueso y son la consecuencia de la variación de las
fuerzas entre las superficies articulares diartrodiales por disminución
del espesor del cartflago. Las estructuras que recubren las articulaciones
profundas como la coxofemoral impiden que se pueda palpar el aumento
de volumen articular.

Disminución de los movimientos articulares. Los movimientos


activos (los que realiza el paciente), se examinan por inspección, y los
movimientos pasivos, los realiza el médico moviendo los segmentos
articulares. La articulación dolorosa se debe mover con suavidad y
prudencia. La pérdida de movimientos se expresa en grados. Cada
movimiento se compara con el contralateral. Según el método del "cero
neutro" de Cave y Roberts (Fig. 145), el 0° de cualquier movimiento
corresponde a la posición anatómica en extensión de la articulación. La
amplitud máxima de cada movimiento se calcula visualmente; sin embargo,
cuando se necesita exactitud, por ejemplo, en la cirugía ortopédica y en
la investigación clinica, se utilizan el goniómetro y una tabla de valores
promedios máximos.

265
ERRNVPHGLFRVRUJ
_ ~/
cad~s cJt··
Hombro& Muneca Flexión, Extensl• {J\·
700 ()O
Aexión Aexlón • --;a . 135
1
Extensión . Extensió • Aexlón •
(Rodilla en Flexión)~ Pulgar
Desviación~ 25°
/~
cubital
y Abducción ~
Abd~l¡r.Tt radial 600 • Abducción

Aducción
Mano Oposición 3~
Bewdón~~ . Aexión
J~ Rotación 45~450 Flexión MCF
RRNVPHGLFRVRUJ
\
~~ :::j 250 .... u,· 7~
.:¡_ 700 MCF .. ~:;;e::' no '"'ti'
Extensión Rodilla
Aexlón y extensión FlexióniF ~
MCF
- --" 900

Aexión
~
35°1~00

250
Extensión oo Pié, dedos
Tobillo ·. . . ....· Extensión MTF
aoo ~
Flexión y extensión •: --

Pronación~ IFP
Aexlón
l.L 350~~.:250
~
Flexión MTF 00 ~

300
Supinación ~ Ever.;lón, Inversión ••. ,.,/(
900 900
!~
9()0

Fig 145. Rango de los movimientos de algunas articulaciones de las extremidades, a partir de 0°.
(lomado de Gómez EP. Rodríguez Va/verde V., Carbonell Abelió J., Gómez Reino Carnota J.)
EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DE
ALGUNAS ARTICULACIONES

Articulacion temporomaxilar. El dedo índice del explorador se coloca


en la entrada del conducto auditivo externo del paciente con la finalidad de
sentir el deslizamiento del cóndilo articular hacia adelante cuando se abre la
boca. La distancia entre el borde libre de los dientes incisivos superiores e
inferiores con la boca abierta debe ser mayor de 4 cm y el desplazamiento
lateral de la mandíbula mayor de 1 cm. La alteración del menisco
temporomaxilar se manifiesta por disminución de la distancia entre los
incisivos y por reducción del desplazamiento lateral de la mandíbula. El
daffo de la articulación altera la función oral y masticatoria de la boca, al
igual que la mala oclusión bucal afecta la articulación.
Hombro. La movilidad activa de los hombros se explora con la ejecución
de los tres movimientos sin dificultades ni dolor (Fig. 146 ).
l. Elevar las manos por encima de la cabeza enfrentando las palmas de
las manos.
2. Entrelazar las manos por detrás de la nuca separando los codos.
3. Unir las manos por detrás de la región dorso lumbar.

Fig 146. Movimientos activos de los hombros

Para explorar la abducción pasiva del hombro (rango 0-170°) el examinador


se coloca detrás del enfermo, fija la punta de la escápula con los dedos de
una mano y con la otra mano realiza la abducción (Fig. 147)

267
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A B
Fig. 147 Abducción normal del hombro: A. El arco acromioc/aviculardetiene el
troquiter. B. La rotación externa del brazo lleva eltroquiler hacia atrás y pasa el
obstáculo y C. El brazo se eleva y la abducción se completa.

El examen de la rotación externa del hombro con el codo en flexión


(rango 0-70°) se realiza según lo ilustra la posición "B" de la figura 147. La
normalidad del movimiento de rotación externa sugiere que el dolor del
hombro no se origina en la articulación escapulohumeral.

El diagnóstico de tendinitis del manguito de los rotadores y/o bursitis


subacromial, se basa en la existencia de arco doloroso medio en la abducción
activa y aparición de dolor cuando el movimiento de abducción pasiva llega
a los 90°. Se entiende por arco doloroso a la parte del movimiento de una
articulación donde aparece dolor; es propio de las bursitis y tendinitis; a
diferencia de la artritis en la que todo el movimiento es doloroso.

Para palpar el manguito de los rotadores y la bolsa subacromial, el


examinador se sitúa por detrás del enfermo, realiza la extensión forzada
del brazo con una mano y coloca los dedos de la otra mano encima del
acromión, los lleva flexionados hacia adelante y abajo hasta tocar con
los pulpejos del índice y medio el manguito de los rotadores y la bolsa
subacromial (Fig. 148)..

Fig. 148 La extensión forzada del brazo facilita la palpación digital de la bolsa
subacromial y manguito de los rotadores del hombro.

268
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Codo. La bolsa olecraneana se examina por palpación de la cara posterior
del codo; esta maniobra permite comprobar los puntos dolorosos a la presión
tanto de la epicondilitis como de la epitrocleitis. La parte radiohumeral de la
interlínea articular se aprecia al girar la cabeza del radio mediante la
pronosupinación de la mano (Fig. 149). El dolor a la presión sobre dicha
interlínea es un signo de sinovitis. El epicóndilo se localiza inmediatamente
por encima de la interlínea radiohumeral,

Fig. 149. Maniobra para localizar la interlínea radiohumeral, la cabeza del


radio y el epicóndilo

Carpo. La mufteca se inspecciona en flexión de 15 grados. Se buscan


tumefilcciones alargadas de las vainas tendinosas, teniendo en cuenta lo siguiente;
l. Las tumefacciones tendinosas dorsales se buscan por arriba del carpo
debido a que no existen vainas tendinosas en el dorso de la mano.
2. Las tumefacciones tendinosas palmares se sitúan por arriba o por
abajo del carpo porque el ligamento anular del carpo cubre las vainas
tendinosas de los flexores.
3. La tumefacción de las vainas tendinosas del abductor largo y extensor
corto del pulgar se ubican en el lado radial del carpo. En estas
tenosinovitis se exacerba el dolor en la tabaquera anatómica cuando
el paciente cierra la mano con el pulgar incluido en el pufto y el
examinador estabiliza el antebrazo y flexiona suavemente el pufto hacia
el lado cubital (Fig. 150).

Fig. 150. Maniobra para diagnosticar la tenosinovitis del abductor largo del
pulgar y el extensor corto del pulgar.

269
ERRNVPHGLFRVRUJ
El dolor del sfndrome del túnel del carpo se reproduce con el signo de
Tinel (percusión con la cabeza ancha del martillo de reflejos sobre el ligamento
transverso del carpo con la muñeca en extensión) y la maniobra de Phalen
(mantener durante un minuto la mufteca en flexión máxima) (Figs. 151 y 152).

Fig. 151 Signo de Tine/ Fig. 152 Maniobra de Phalen

La aparición de dolor a la presión sobre la interlinea de las articulaciones


radiocarpiana y cubitocarpiana es un indicador de sinovitis local. La presencia
de dolor local al hacer presión sobre los sitios de proyección de los huesos
del carpo se observa en osteonecrosis, fracturas y osteomielitis. Para
identificar el sitio del semilunar se sigue el tercer metacarpiano hacia arriba,
se cae en un hoyo que corresponde al cuello del hueso grande y entre este
hoyo y la epffisis del radio se sitúa el hueso semilunar.
La maniobra de juntar las manos en posición de "pedir la bendición" y
elevar los codos sin despegar las manos, se usa para detectar diferencias de
dorsiflexión o extensión entre los carpos (Fig. 153).

Fig 153 Maniobra de dorsiflexión de las muñecas

Mano. La función global de la mano se evalúa por la habilidad del


enfermo para manejar los dedos al oponer rápida y sucesivamente los
pulpejos de los dedos contra el pulgar y formar la pinza o la "0" con el
pulgar y el índice.

270
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Las articulaciones metacarpofalángicas se examinan en flexión leve con
la palma de la mano hacia abajo. El médico sujeta cada articulación con los
pulgares por la cara dorsal y los índices por la cara palmar y palpa la cabeza
del metacarpiano, la interlínea articular y el tendón extensor en el medio
(Fig.154). Hay que diferenciar por palpación la tumefacción de la sinovitis de
los nódulos duros de la artrosis (nódulos de Leri).

Fig 154. Articulaciones metacarpofalángicas.

Las articulaciones interfalángicas proximales se palpan a cuatro dedos


(Fig. 155) para buscar la fluctuación del derrame de la sinovitis y, diferenciarla
de los nódulos artrósicos (Bouchard), tofos de la gota y otros aumentos de
volumen.

Fig 155. Articulaciones interfalángicas proximales

Las articulaciones interfalángicas distales se examinan igual que las


proximales en busca de nódulos artrósicos (Heberden),.signos inflamatorios
(artritis psoriásica o gotosa) y quistes sinoviales articulares. Las
deformaciones de los dedos en "saltamonte", "cuello de cisne", "dedo en
martillo", desviación cubital de la mano y "dedo en resorte" se observan en
la artritis reumatoide (Fig. 156)

271
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Desviación
Dedo en cubital de
cuello de la mano
cisne

Fig 156. Deformidades de la mano y dedos en la artritis reumatoide

Cadera. Por inspección se examinan los movimientos activos de la


articulación coxofemoral, así como también, la inclinación de la pelvis, las
actitudes viciosas del fémur, la longitud de los miembros inferiores y la
evaluación de la marcha. Por palpación se ubican la cresta ilíaca, la tuberosidad
isquiática y el trocánter mayor, que constituyen los puntos de referencia
para localizar la articulación coxofemoral (Fig. 157).

Fig. 15 7. Técnica para palpar la cresta i/laca, la tuberosidad isquiática y la


articulación coxofomoral.

272
ERRNVPHGLFRVRUJ
La parte más importante de la exploración de la cadera es el examen de
los movimientos pasivos, para lo que se requiere buena relajación muscular
del paciente. En decúbito dorsal se examina la flexión (0-130°), la abducción
(0-50°), la aducción (0-35°) y la flexo-aducción (la rodilla debe alcanzar el
plano vertical que pasa por la cadera opuesta). Una mano exploradora
desplaza la extremidad y la otra fija la espina ilfaca anterosuperior del lado
contrario en la aducción y del mismo lado en la abducción. En decúbito
dorsal también se exploran los movimientos pasivos de extensión y rotación.
La disminución de amplitud de uno o varios movimientos pasivos con
arco doloroso en alguno de ellos, sugiere alteración coxofemoral, en cuyo
caso, cobra importancia la maniobra del giro del miembro inferior, que utiliza
la articulación coxofemoral como pivote: el miembro inferior extendido se
sujeta por el muslo y la espinilla, se imprimen movimientos de giro hacia uno
y otro lado; si hay alteración coxofemoral aparece o se exacerba el dolor en
la ingle y/o se inhiben la rotación interna o externa (Fig.IS 8). La negatividad
de la maniobra del giro obliga a buscar una causa extraarticular, por ejemplo,
arco doloroso en la aducción pasiva y maniobra del giro negativa sugiere
tendinitis de los músculos aductores, patologfa frecuente en los deportistas,
que se comprueba por la positividad de la aducción forzada del muslo.

Fig 158. Maniobra del giro para explorar la articulación coxofemoral

La actitud viciosa del miembro inferior en flexión, aducción y rotación


interna se asocia con artritis coxofemoral y la actitud de rotación hacia fuera
del miembro inferior, seftalada por la rotación lateral del pie e indicativa de
rotación externa de la cadera, sugiere artrosis coxofemoral o, fractura del
cuello del fémur cuando se acompafta de acortamiento de la extremidad. La
actitud de la cadera se explora en decúbito dorsal, con la región lumbar
pegada a la cama de examen, las espinas ilfacas anterosuperiores colocadas
a la misma altura y la lfnea virtual que las une, ubicada perpendicularmente al
plano sagital del cuerpo.

273
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rodilla. Por inspección se detecta la rodilla en valgo o en varo (Fig. 159).
Normalmente los ejes del muslo y la pierna forman un ángulo de 175° abierto
hacia fuera.

Fig. 159. Genuvalgo y genuvaro

El derrame de la rodilla se puede detectar por la maniobra del "oleaje":


con el paciente en decúbito dorsal, el explorador coloca sobre la rodilla los
dedos extendidos y ligeramente flexionados, el pulpejo del índice derecho
entre el centro y la periferia de la tumefacción (dedo detector) yel pulpejo del
índice izquierdo en un sitio diametralmente opuesto (dedo pulsor); se ejerce
presión rápida e instantánea con el dedo pulsor; el signo del oleaje es positivo
si el dedo detector se desplaza por la onda liquida; los dedos pueden cambiar
intermitentemente de función y la fluctuación va de un lado a otro (Fig. 160).
En derrames abundantes se utiliza la maniobra del ''peloteo rotuliano": con la
extremidad extendida se coloca una mano en posición proximal respecto a la
rótula y la otra en posición distal, de forma que presionen la articulación a
nivel de la bolsa subcuadricipital y de la interlinea femorotibial exprimiendo
el líquido hacia la rótula; luego, con los dedos índices de ambas manos se
presiona la rótula, la cual desciende y toca el fémur si hay liquido abundante
y ésta asciende al dejar de presionar.

Fig 160. Maniobras para detectar derrame de la rodilla

274

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La lesión de un menisco se sospecha cuando después de un traumatismo
persiste dolor o la rodilla se queda fijada en alguna parte de su movimiento
de extensión (bloqueo). La maniobra de Apley sirve para explorar ambos
meniscos: en decúbito ventral y rodilla en flexión de 90°, el examinador hace
presión sobre la planta del talón al mismo tiempo que imprime a la pierna un
suave movimiento de flexión sobre el muslo, primero, con el pie en rotación
interna y, luego, con el pie en rotación externa; el menisco comprimido es el
seftalado por la dirección del talón; la compresión de un menisco lesionado
produce dolor en el lado correspondiente de la rodilla (Fig. 161 ).

___
-...........----.....__
Fig 161. Maniobra de Apley para explorar los meniscos

La lesión de los ligamentos cruzados anterior y posterior se sospecha


por dolor, impotencia funcional e inestabilidad de la rodilla después de un
traumatismo y se explora de la siguiente manera: en decúbito dorsal y con la
rodilla en flexión de 90°, se estabiliza el muslo y se trata de introducir la tibia
dentro de la rodilla y luego sacarla, varias veces, como si fuera una gaveta.
La maniobra es positiva si aparece dolor local exquisito y sub lujación anterior
para el ligamento cruzado anterior y sub lujación posterior para el ligamento
cruzado posterior (Fig. 162). El diagnóstico y tratamiento defmitivo se logra
con la artroscopia.

Fig. 162. Maniobra para explorar los ligamentos cruzado anterior


A y cruzado posterior B.

275
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Los ligamentos medial y lateral de la rodilla se exploran tratando de abducir
y aducir la rodilla. Cuando alguno de estos ligamentos está roto se logra
producir una separación de la interlínea articular o signo del "bostezo" de la
rodilla: separación de la interlínea interna para el ligamento medial y externa
para el lateral (Fig.163).

Fig. 163. Signo del "bostezo" de la rodilla.

Los cuadros agudos de bursitis prerotulina y artritis de la rodilla producen


dolor y tumefacción aguda en la zona rotuliana y se diferencian entre sf
porque en la bursitis la movilidad de la rodilla es normal y, en la artritis, se
observa actitud de flexión y existe imposibilidad de extender la articulación
por completo.
El síndrome de "dolor anterior de la rodilla", sin signos inflamatorios, es
relativamente frecuente y, se debe generalmente a la condromalacia de la
rótula y al sfndrome de hiperpresión. La condromalacia de la rótula se
caracteriza por dolor y sensación de roce cuando la rótula se desplaza con
presión en sentido vertical o lateral; la pierna se debe extender lentamente
mientras se mantiene la rótula desplazada contra el cóndilo lateral.

276
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Tobillo y pie.. Por inspección se examina la marcha, el desgaste del
calzado, la forma y actitud del pie, la estática global del pie bajo carga y
la bóveda plantar. La altura longitudinal del arco plantar aumenta en los
pies cavo y talo y, disminuye en el pie plano. El hundimiento del arco
transversal formado por las cabezas de los metatarsianos ocasiona el
pie plano transversal, que ensancha el antepié ..

Por palpación se buscan puntos dolorosos y se exploran los


ligamentos y las interlíneas de las diversas articulaciones, incluyendo
las mediotarsianas y subastragalina. El edema sinovial de la artritis no
deja fóvea y se circunscribe a la interlfnea articular.

La maniobra de Thompson se usa para comprobar rotura del tendón


de Aquiles: el paciente se arrodilla en una silla con los pies extendidos
fuera del asiento y el examinador comprime y empuja la pantorrilla hacia
el hueco poplíteo, lo cual produce normalmente dorsiflexión plantar del
pie, pero en la rotura del tendón aquiliano el pie no se mueve.

EXAMEN FÍSICO DE LA COLUMNA


VERTEBRAL

Columna cervicaL La inspección cervical (anterior, posterior y lateral)


se realiza con el paciente sentado y permite detectar alteraciones estáticas
y actitudes viciosas fijas o temporales; por ej. la inclinación lateral de la
cabeza en la contractura muscular dolorosa aguda del
esternocleidomastoideo (tortícolis).

Los movimientos activos del cuello (Fig. 164) se exploran mediante


órdenes simples y la cabeza erguida con la mirada al frente (posición
cero grados). "Mire a la derecha" (rotación, 80°); "mire a la izquierda"
(rotación, 80°); "mire abajo" (flexión 45°), el mentón toca el tórax; si hay
limitación, la distancia esternón-mentón se puede medir con cinta métrica;
"mire arriba" (extensión 45°,). "Doble la cabeza hacia el lado derecho,
con el o ido hacia su hombro y mirada al frente" (flexión lateral derecha
45°); "doble la cabeza hacia el lado izquierdo, con el o ido hacia su hombro
y mirada al frente" (flexión lateral izquierda 45°).

277

ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 164. Movimientos activos del cuello

La aparición de "choque eléctrico" cuando el paciente flexiona


bruscamente la cabeza (signo de Lhermitte) sugiere que en ese momento
hubo presión sobre la médula cervical o sus raices. El mecanismo puede ser
la reducción del diámetro del canal vertebral cervical "raquiestenosis", debido
a artrosis, lesión ocupante de espacio u otras causas
Con el paciente sentado, se palpa la nuca, el cuello, la base craneal y la
cintura escapular; se buscan puntos dolorosos mediante la presión con el
pulgar en la zona occipital, músculos trapecios y apófisis espinosas y se
exploran los movimientos pasivos.
La maniobra de Spurling (Fig. 165) es útil para detectar compresión de la
rafz de un nervio cervical dentro del agujero de conjunción, pero no se debe
realizar si la columna cervical es inestable y las rotaciones son anormales.
Para ejecutar esta maniobra, el médico ejerce presión uniforme descendente

278

ERRNVPHGLFRVRUJ
sobre el cráneo del paciente, a la vez que flexiona suavemente la cabeza hacia
el lado ·donde se sospecha la existencia de la compresión radicular. La
maniobra es positiva cuando aparece dolor súbito irradiado en banda al
miembro superior, y con frecuencia parestesias en el dermatoma de la rafz
comprimida. Las raíces cervicales C5, C6, C7, C8 y D 1 están expuestas a sufrir
compresiones dentro del canal raquídeo, particularmente, en el agujero de
conjunción, produciendo monorradiculitis y a veces birradiculitis. La raíz
nerviosa contiene fibras sensitivas y motoras que tienen distribución cutánea
y muscular bien precisas. La radiculitis se expresa por una banda de dolor
superficial y parestesias en el dermatoma que le corresponde y disminución
o pérdida del reflejo osteotendinoso del área respectiva (ver exploración
neurológica).

Fig. 165 Maniobra de Spurling.

La distancia occipucio-pared se mide con el paciente de pie, y la cabeza,


espalda y talones pegados a la pared; la distancia normal es O cm; entre 15 y
30 cm representa una pérdida moderada, y mayor de 30 cm, es una pérdida
severa, que se observa en la espondilitis anquilosante avanzada, en la cual
hay, además, disminución de las rotaciones. La artrosis cervical no reduce
las rotaciones y es la causa más frecuente de crujidos con los movimientos
del cuello. La disminución selectiva de las rotaciones sugiere alteración de la
articulación atloidoaxoidea. El cuello inmóvil en una persona mayor, también
puede ser la consecuencia de hiperostosis cervical.

El dolor crónico del cuello junto con contractura muscular local, puede
ser la consecuencia de mala postura, como sucede cuando se ve televisión
acostado y con el cuello flexionado.

Columna lumbar. El raquis lumbar normal tiene forma lordótica. El


aplanamiento o rectificación de la columna lumbar por disminución de la
lordosis sugiere espondilitis o patología discal. Para examinar la flexión activa

279
ERRNVPHGLFRVRUJ
de la columna lumbar, el médico se coloca de lado, a cierta distancia del paciente
y se le pide que trate de tocar el suelo con los dedos sin doblar las rodillas; lo
nonnal es la desaparición de la lordosis lumbar y aún su transfonnación en
convexidad y, lo anonnal es la persistencia de la lordosis lumbar.
La maniobra de Schober se usa en el seguimiento de la pérdida de
movilidad lumbar progresiva que se produce en enfennedades como la
espondilitis. Con el paciente de pie, se hace una marca en el sitio de
intersección de la linea media con la linea que pasa por las espinas ilíacas
posterosuperiores y, otra, 1Ocm más arriba, también en la línea media. Se
solicita al enfenno que flexione al máximo la columna lumbar, tratando de
tocar el suelo con los dedos de la mano, sin doblar las rodillas; nonnalmente
la distancia de 1Ocm entre las dos marcas se alarga a 1S cm o más. (Fig 166.)


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Fig. 166 Maniobra de Schober

Para detectar un desnivel pélvico se coloca el paciente de pie y el médico


precisa, con los pulgares en oposición, las crestas ilfacas; si los pulgares no
coinciden, significa que las crestas ilfacas no se encuentran al mismo nivel.
Una causa de desnivel pélvico es el acortamiento de un miembro inferior, en
cuyo caso la distancia entre la espina ilfaca anterosuperior y el maléolo
interno es menor del lado más corto, pero si la medida es igual en ambos
lados se habla de falso acortamiento del miembro inferior y hay que buscar
otra patologfa para explicar la causa de la inclinación pélvica (Fig. 167). La
medida ombligo-maléolo externo también es menor del lado inclinado.

280

ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 167. Técnica para medir la longitud de los miembros inferiores.

El dolor en una fosa lumbar, cuando es profundo y de lfmites imprecisos,


puede ser dolor visceral o dolor vertebral (esclerotoma) originado en la
articulación interapofisaria D 12 - Ll.

EXAMEN FÍSICO DE lAS


ARTICUlACIONES SACROILÍACAS
Las articulaciones sacroilfacas son anfiartrosis, casi sin movilidad. Se
alteran y originan dolor local y/o profundo, mal definido, sin limites precisos,
referido a la cara posterior del muslo (esclerotoma); ocurre con frecuencia en
enfermedades reumáticas de la familia de las espondiloatritis seronegativas.
Sin embargo, el dolor en la cara posterior del muslo también puede ser
irradiado, de origen ciático, por compresión de la rafz S1 del nervio ciático a
nivel del agujero de conjunción vertebral correspondiente; en este caso, el
dolor es vivo, superficial, bien limitado y acompaftado de parestesias.
Punto sacroi/íaco. Se encuentra situado inmediatamente por debajo de
la espina ilfaca posterosuperior y se explora haciendo presión con el pulgar
hasta que la ufta palidezca, con el paciente acostado sobre el abdomen y
colocado transversalmente sobre la camilla o em decubito lateral. La aparición
de dolor por la presión en el punto sacroilfaco sugiere la existencia de
enfermedad de la articulación sacroilfaca. El punto sacroilfaco es el sitio de
elección para la punción de la articulación (Fig. 167).

281

ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 168. Maniobras para determinar el punto sacroiliaco

Las maniobras para explorar la articulación sacroilfaca se consideran


positivas cuando producen dolor en el punto sacro ilíaco, o también, cuando
aparece dolor tipo profundo en la cara posterior del muslo (esclerotoma).

Maniobra de compresión pélvica. Es otra maniobra útil para explorar las


articulaciones sacroilíacas. En decúbito dorsal se hace presión fuerte con ambas
manos sobre las crestas iliacas, o en decúbito lateral se hace presión fuerte
sobre la cresta ilfaca, primero, sobre un lado y, luego, sobre el otro (Fig 169).

Fig. 169. Maniobra de compresión pé/vica.

Maniobra de Gaenslen. El enfermo deja caer con cuidado y lentitud una


pierna por fuera de la camilla mientras permanece acostado en decúbito
dorsal y lleva la otra pierna contra el pecho agarrada con ambas manos con
la rodilla en flexión; primero, se explora una sacroilfaca y ,luego, la otra. La
articulación explorada corresponde aliado de la pierna que cuelga (Fig.170).

Fig. 170. Maniobra de Gaenslen

282

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ÍNDICE GENERAL

Página

Prefacio ......................................................................................................... 9
l. LA 1-DSTORIA Y EL DIAGNÓSTICO CLíNICO
Etapas del diagnóstico clínico ............ ...... ...... ....... ............................. ... .... .. 13
Interrogatorio o anamnesis ........................................................................ 14
Exanten fisico ................................................................................................ 22
Niveles de conciencia................................................................................. 23
Facies ............................................................................................................ 22
Actitud o postura ........................................................................................ 23
Estado de hidratación ................................................................................. 24
Estado de nutrición ..................................................................................... 25
Tipo constitucional ..................................................................................... 26
Signos vitales .......................................... ....................... ......... ..... .... .... ... ..... 26
Valores nonnales de la presión arterial .................................................... 28
Respiración ....................................................................................................... 29
Temperatura ................................................................................................... 29
11. EXAMENDELAPIELYSUSANEXOS
Examen de la piel y sus anexos .................................................................. 33
Lesiones primarias de la piel ...................................................................... 36
Lesiones secundarias de la piel .................................................................. 38
Exploración de los anexos ........................................................................... 40

111. EXAMEN DE LA CABEZA Y DE LA CARA


Exanten del cráneo .......................................................................................... 45
Examen de la cara ......................................................................................... 45
Puntos dolorosos ........................................................................................... 45
Exanten ocular ................................................................................................ 46
Fosas nasales .................................................................................................. 49
Ofdo ................................................................................................................ 50
Cavidad oral ................................................................................................. 52

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IV. EXPLORACIÓN DEL CUELLO
Síntomas específicos ................................................................................... 57
Pulso arterial ................................................................................................ 58
Pulso venoso ............................................................................................... 58
Palpación del cuello .................................................................................... 60
Palpación de la glándula tiroides .............................................................. 61
Otros tumores del cuello ............................................................................ 63
Ganglios linfáticos del cuello .................................................................... 64

V. EXPLORACIÓN DELAPARATO RESPIRATORIO


Inspección ................................................................................................... 67
Puntos y líneas de referencia ....... ............ ..... ........... ......................... ........... 68
Regiones topográficas ...................................................................................... 69
Palpación del tórax ...................................................................................... 72
Percusión del tórax ......................................................................................... 73
Auscultación ............................................................................................... 74
Ruidos fisiológicos ......................................................................................... 74
Ruidos patológicos ........................................................................................ 75
Sfndromes pleuropulmonares ....................................................................... 78

VI. EXPLORACIÓN DE LA GLÁNDULA MAMARIA ................................. 83

VIL EXPLORACIÓN DELAPARATO CARDIOVASCULAR


Pulso arterial .. ...... .......... .... ... ........................ ....... ...... .......... ....... ... ... .. .... .... 89
Corazón ........................................................................................................ 93
Inspección ................................................................................................... 93
Palpación ......................................................................................................... 95
Percusión ...................................................................................................... 93
Auscultación ................................................................................................. 96
Ruidos cardíacos ........................................................................................... 98
Soplos cardiacos ............................................................................................. 102
Lesiones valvulares específicas ............................................................... 108
Frote pericárdico ........................................................................................... 114

Vlll. EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN


Inspección ...................................................................................................... 119
Auscultación ................................................................................................ 122
Palpación ..................................................................................................... 123
Exploración profunda ................................................................................ 123
Palpación del hígado ................................................................................... 125
Palpación del bazo ......................................................................................... 127

290
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Hernias abdominales .................................................................................... 128
Maniobras en los procesos inflamatorios intraabdominales ............... 131
Percusión del abdomen ............................................................................ 131
Hepatometría ................................................................................................ 132
Contenido abdominal patológico ............................................................. 133

IX. EXPLORACIÓN DELAPARATO UROGENITAL


Interrogatorio ............................................................................................ 13 7
Exploración de la región abdómino-lumbar ............................................. 140
Exploración del aparato urogenital masculino ....................................... 142
Exploración del aparato urogenital femenino ........................................ 14 7

X. SEMIOLOGÍAENDOCRINA
Trastornos del crecimiento .......................................................................... 153
Alteraciones del peso corporal .. ... .. ...... ................. .... .. .. .. .. ...... .. .. ... ... .... .. 156
Alteraciones de la piel y sus anexos ....................................................... 157
Alteraciones de los ojos ............................................................................... 161
Aumento de tamaño de la glándula tiroides ............................................ 162
Alteraciones musculares .............................................................................. 163
Alteraciones óseas ..... .. .. .. ... .. ... .. ... .. ... ..... .. ... .. .. ..... .... .. .. .. ... .. ..... .. ... .. .. ..... . 164
Alteraciones neurológicas .......................................................................... 165
Alteraciones del aparato digestivo ........................................................... 166
Poliuria y la polidipsia ......................................... .......................... ........ ... ... 166
Alteraciones del aparato circulatorio ........................................................ 167
Trastornos menstruales ........................................................................... 168
Anomalías de diferenciación sexual .......................................................... 169

XI. EXPLORACIÓN DE LAS EXTREMIDADES


Examen de las articulaciones ...................................................................... 173
Huesos y músculos ................................................................................... 173
Exploración arterial periférica ................................................................. 174
Sistema venoso ............................................................................................ 177
Nervios periféricos ........................................................................................ 178
Anomalías frecuentes de los pies ............................................................. 183

Xll.EXPLORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO


Funciones cerebrales superiores ............................................................. 187
Funciones cerebrales especificas ............................................................. 190
Los nervios craneales ................................................................................ 194
El nervio olfatorio ....................................................................................... 194
El nervio óptico .......................................................................................... 196

291
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El nervio motor ocular común ................................................................... 208
El nervio patético ....................................................................................... 21 O
El nervio motor ocular externo ................................................................. 21 O
El nervio trigémino .................................................................................... 211
El nervio facial ............................................................................................... 212
El nervio auditivo o estato-acústico ........................................................ 216
El nervio glosofaríngeo ............................................................................... 221
El nervio vago o neumogástrico ............................................................... 222
El nervio espinal .......................................................................................... 223
El nervio hipogloso mayor ....................................................................... 224
Funciones cerebelosas ................................................................................ 225
Pruebas de regulación del equilibrio ........................................................ 227
Marcha ......................................................................................................... 227
Pruebas de regulación del tono postural ................................................ 228
Pruebas de coordinación motora voluntaria o taxia .............................. 229
Funciones motoras ................................................................................... 230
Trofismo o desarrollo muscular .............................................................. 232
Tono muscular ........................................................................................... 232
Fuerza muscular ......................................................................................... 233
Movimientos involuntarios ...................................................................... 236
Exploración de la sensibilidad ................................................................... 242
Sensibilidad superficial ........................................................................ ~ .... 243
Sensibilidad profunda .................................................................................. 245
Lesiones medulares .................................................................................... 249
Reflejos ......................................................................................................... 251
Reflejos osteotendinosos ............................................................................ 251
Reflejos cutáneos ....................................................................................... 254
Reflejos patológicos ................................................................................. 255

Xlll.EXPLORACIÓN DELAPARATO OSTEOARTICULAR


AnaJllllesis ................................................................................................... 262
Exmnen fisico articular en general ............................................................. 264
Exmnen flsico de articulaciones por separado ....................................... 267
Examen flsico de la columna vertebral ................................................... 277
Examen flsico de las articulaciones sacroilfacas ................................... 281

BIBUOORAÁA ................................................................................................... 283


ÍNDICEAIFABE11CO ..................................................................................... 293

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ÍNDICE ALFABÉTICO
Afectivo, estado, 189
A Ageusia, 215
Agrafia, 191
Abdomen Agudeza visual, 197
alteraciones de la piel, 122 alteraciones, 198
aumento de volumen, 119, 125 exploración, 197
auscultación, 122 Alexia, 191
circulación venosa colateral, 120 Amaurosis, 198
conformación, 119 Anamnesis, 14, 262
contenido patológico, 119, 133 Ángulo de Louis, 68
divisiones topográficas, 119 Anisocoria, 48
inspección, 119 Anosmia, 195
movimientos, 122 Antecedentes
palpación, 123 epidemiológicos, 21
percusión, 13 1 fisiológicos, 20
puertas herniarias, 122 obstétricos,20
puntos dolorosos, 123 patológicos, 20
vello pubiano, 122 personales , 19
vísceras, 125 socioeconómicos, 21
Acromegalia, 155 Ántrax,37
Actitud, 23 Aórtica, válvula
Adenopatías estenosis, 112
cuello,64 insuficiencia, 111
mama,84 Apex, 94
Adiadococinesia, 230 Apraxia, 191
Addison, enfermedad, 158 Arco doloroso, 268
Afasias, 191 Area precordial
Broca, 191 auscultación, 96
conducción, 192 inspección, 93
mixta, 191 otros latidos, 94
motora transcortical, 192 palpación, 95
sensorial transcortical, 192 percusión, 93
subcortical talámica, 192 Arquicerebelo, 226
Wemicke, 192 Arteriopatía obstructiva, 176

293
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,

Articulación (es)
cadera, 272
carpo, 269
B
codo,269 Balanitis, 143
columna, 277 Balismo, 239
coxofemoral, 273 Bazo
disminución de los movimientos, 265 palpación, 127
dolor objetivo, 264 percusión, 132
examen, 173 Bell, parálisis, 214
hombro,267 Biot, respiración, 71
interfalángicas, 271 Bocio,62
mano,270 Bradicardia, 89
metacarpofalángicas, 271 Bradipnea, 71
rango de los movimientos, 266 Broncoespasmo, 77
rodilla, 274
sacro ilíacas, 281 Broncofonfa, 76
temporomaxilar, 267 Bulosos, 77
tobillo, 277 Bursitis, 268
tumefacción, 265
Ascitis, 119 ·
Asma bronquial, 77
Asterixis, 239
Ataxia,228
e
Atelectasia pulmonar Cabeza, exploración, 45
compresiva, 79 Cacosmia, 195
obstructiva, 78 Cadera, exploración, 272
Atetosis, 239 Cálculo, capacidad, 188
Atlético, 26 Callos, 39
Atrofia Campimetrfa, 200
cutánea, 39 Campo visual, 200
muscular mielopática, 232 Capacidad
muscular miopática, 232 disaiminacióndedosp~248
papila óptica, 204 intelectual, 188
Audición, 216 Cara, examen, 45
aérea, 218 Cardiopatfas congénitas, 113
ósea, 218 Catarata, 48
Auscultación cardiaca Cavidad oral, 52
áreas o focos, 97 Cerebelo, exploración, 227
consideraciones generales, 96 Cianosis
corazón, 96 central, 34
periférica, 34

294

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Cicatriz, 39 auscultación, 64
Cifosis,68 gánglios linfáticos, 62, 64
Claudicación intennitente, 176 inspección, 57
Clonus,256 limitación de los movimientos, 57
Columna palpación, 60
cervical, 277 rigidez, 63
lumbar,279 síntomas, 57
vertebral, 277 tumores, 63
Coluria, 140 Cuello uterino, 149
Coma,23
Compresión radicular, 249
Conciencia, niveles, 23, 188
Condensación pulmonar, 78
Condición general del paciente, 21
CH
Conducta, 188 Chalazión, 47
Confusión, 23 Chasquidos, cardíacos
Conjuntiva bulbar, 47 diastólico, 102
Convulsiones, 239 sistólico, 1O1
Coordinación Cheyne-Stokes, respiración, 71
estática, 227 Choque de la punta, 94
examen,229 Chorro urinario, características, 142
motora,229
Corazón
auscultación, 96
focos de auscultación, 97
inspección, 93
D
otros latidos, 94 Datos generales, 15
ruidos, 98 Dedo (s)
soplos, 102 palillo de tambor, 40
Corea,239 plexfmetro, 73
Coriorretinitis, 207 plexor, 73
Corrigan, pulso, 90 Defecto del tabique
Costra, 38 interauricular, 113
Courvoisier, signo, 124 interventricular, 113
Cráneo, examen, 45 Delgadez, 157
Craneofaringioma, 154 Dennatomas, 249
Crepitaciones articulares, 173 Derrame
Crepitantes alveolares, 77 articular, 274
Crisis uncinadas, 195 pleural, 78
Cuadrantanopsias, 20 1 Desdoblamiento paradójico, 100
Cuello Desnivel pélvico, 280

295
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,

Diafanoscopia, 46 Enfermedad
Diferenciación sexual, anomalías, 169 actual, 15
Disartria, 193 Addison, 158
Disco óptico, 203 Graves-Basedow, 160
Discoria, 48 Enfisema pulmonar, 78
Discronometría, 230 Epicondilitis, 269
Disfemia, 194 Equimosis, 36
Disfonía, 193 Eritema,36
Dislogia, 194 Erosión,38
Dismetría, 230 Escama,39
Disnea Escara,38
esfuerzo, 18 Esclerosis, 39
paroxística nocturna, 18 Esclerotoma, 218
Distonías, 240 Escoliosis, 68
Distensión alveolar, 78 Escotomas, 202
Disuria, 13 7 Escroto, examen, 143
Dolor articular, 264 Espasmo muscular, 240
Espondilitis anquilosante, 280
Estenosis
aórtica, 112
E mitral, 110
relativa, 102
Ecolalia, 194 Estereognosia, 248
Edema Estertores
papi1a,203 alveolares, 77
pulmonar, 77 bronquiales, 77
Egofonía, 76 Estrías, 39
Enanismos, 154 Estupor,23
Endocrinas, manifestaciones. Examen (de)
aparato circulatorio, 167 articulaciones, 173
aparato digestivo, 166 columna vertebral, 277
crecimiento, 153 fisico, 21, 264
menstruales, 168 genital en el hombre, 142
muscualres, 163 genital en la mujer, 147
neurológicas, 165 juicio, 189
oculares, 160 mental, 189
óseas, 162 movimientos oculares, 208
peso corporal, 156 ocular,46
piel y anexos, 157 párpados, 46
urinarias, 166 pie~33
pupila,48

296
ERRNVPHGLFRVRUJ
rectal, 144 Fibrilación
Exantema auricular, 59
escarlatinifonne,36 muscular, 236
morbilifonne, 36 Fiebre, tipos, 29
Excoriación, 38 Fisura, 38
Exoftalmos, 161 Flictena, 38
Exploración (de) Focos de auscultación, 97
abdomen, 119 Fondo de ojo, 202
abdómino-lumbar, 140 Fosas nasales, 49
anexos,40 Frecuencia cardiaca, 26
aparato cardiovascular, 89 Frecuencia respiratoria, 28, 71
aparato osteoarticular, 261 Frémito cardiaco, 96
aparato respiratorio, 67 Frote
aparato urogenital, 137 pericárdico, 114
arterial periférica, 174 pleural, 77
conducto inguinal, 128 Fuerza muscular, 233
extremidades, 173 grados, 235
funcional, 17 miembros inferiores, 235
glándula mamaria, 83 miembros superiores, 233
masas intraabdominales, 119 Funciones
olfatoria, 195 cerebelosas, 225
próstata, 144 cerebrales especificas, 187, 190
rama coclear, 219 cerebrales superiores, 187
rama vestibular, 219 motoras, 230
sensibilidad profunda, 246, 247 Furúnculo, 37
sensibilidad superficial, 245
sistema nervioso, 187
uretral, 144
Extrapiramidal, alteraciones, 230
Extrasfstoles, 92
G
Exulceración, 38 Galope de suma, 1O1
Gigantismos, 155
Ginecomastia, 85
Glándula tiroides, 61, 162
F Glándulas salivares, 63
Glasgow, escala, 24
Facies, 22 Gnosias, 190 ·
Fasciculaciones, 236 Grafestesia, 248
Fenómeno (de)
extinción, 249
Raynaud,34

297
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Historia
H clínica, 13
familiar, 19
Hematuria, 140 personal, 19
Hemianopsias, 201 Hombro, exploración, 267
Hemiestafiloplejía, 222
Hemiplejía, 236
Hemoptisis, 18
Hepatomegalias, 126
1
Hepatometría, 132 Ictericia, 33
Hemia(s), 128 Identificación del paciente, 15
abdominales, 128 lncontinenciaurinaria, 138, 140, 147
crural, 130 lncoordinación motora, 230
diafragmática, 130 Índice de masa corporal, 25
epigástrica, 130 Insuficiencia
incisionales, 130 aórtica, 111
inguinal directa, 129 mitral, 109
inguinal indirecta, 129 pulmonar, 112
otras, 130 tricuspfdea, 11 O
puertas herniarias, 50, 122 valvular funcional, 103
Spige1,130 Integración cortical motora, 191
umbilical, 130 Interpretación cortical sensorial, 190
Hidratación, 25 Interrogatorio, 14
Hígado
palpación, 125
percusión, 132
Hipermetría, 230 L
Hiperpnea, 71 Labios, 52
Hiperreflexia osteotendinosa, 254 Latido apexiano, 94
Hipersonoridad, 78 Lengua, 52
Hipertensión Lenguaje, 191
arterial, 28 Leptosómico, 26
arterial, clasificación, 28 Lesión
portal, 120 ligamentos cruzados, 275
Hipertonfa muscular, 233 medular, 249
Hipertricosis, 41 meniscos, 275
Hipogonadismo, 155 motoneurona inferior, 249
Hiporreflexia osteotendinosa, 254 nervio periférico, 249
Hipotonfa muscular, 233 radicular, 249
Hirsutismo, 41 Lesiones, médula espinal, 249
cordones posteriores, 250

298
ERRNVPHGLFRVRUJ
hemsisección, 250 Mano
intramodular, 250 garra,181
transversal completa, 250 simiesca, 181
Lesiones valvulares específicas, 108 Marcha, tipos, 228
Líneas del tórax, 69 Matidez, 74
Liquenificación, 39 Medular, lesiones, 250
Lordosis, 68 Melanodermia, 34
Membrana timpánica, 51
Memoria, 188

M Método clfnico, 13
Micción, trastornos, 138
Mioclonías, 237
Macromastia, 86 Miopatías crónicas, 164
Máculas,36 Mixedema, 39
pigmentarias, 36 Mononeuropatías, 249
Mamas Monoplejia, 236
examen,84 Motilidad, semiología, 233
ganglios, 84 Motivo de consulta, 15
inspección, 84 Movimientos
palpación, 84 activos del cuello, 278
tumores, 85 columna vertebral, 277
Manerismos, 237 conjugados de los ojos, 217
Manguito de los rotadores, 268 involuntarios, 236
Maniobra (de) peristálticos, 123
apendiculares, 131 respiratorios, 72
Apley,275 Murmullo vesicular, 75
compresión pélvica, 282 Muscular
Credé, 142 atrofia, 163
Chauffard, 125 espasticidad, 233
dorsiflexión de las muftecas, 270 fuerza,233
Gaenslen, 282 hipertonía, 233
Guyon, 141 hipertrofia, 163
ligamentos cruzados, 275 hipotonfa, 164,233
Mathieu, 125 parálisis, 236
Murphy, 142 rigidez, 233
"pedir la bendición", 270 tono,232
Phalen,270 trofismo, 232
Schober, 280
Spurling, 278
Thompson, 277
Valsalva, 107

299
ERRNVPHGLFRVRUJ
patético. 21 O
N periférico, 249
radial, 179
Nariz, alteraciones , 50 Neumonía, 76
Neocerebelo, 227 Neumoperitoneo, 133
Nervio auditivo, 2 16 Neumotórax, 78
exploración auditiva, 218 Neuralgia
exploración vestibular, 220 glosofarfngeo, 221
Nervio facial, 212 trigémino, 212
alteraciones, 214 Neuritis óptica, 203
exploración, 214, 215 Nicturia, 139
función gustativa, 213 Nistagmo, 219
función motora, 213 Nódulo,37
función secretoria, 214 Nuca
función sensitiva, 214 rigidez, 63, 241
Nervio glosofarfngeo, 220 tumores,63
alteraciones, 221 Nutrición, 25
exploración, 220
función gustativa, 220
Nervio motor ocular común, 208
exploración, 209
lesión,209
o
Obesidad, 156
Nervio óptico, 196
exploración , 209 Oculomotores, 208
lesiones, 209 Oftalmoscopio, 202
Nervio trigémino, 211 Ofdos, 50
exploración, 212 Ojos, alteraciones endocrinas, 161
Nervio Oliguria, 138
ciático mayor, 182 Opistótonos
ciático poplfteo externo, 182 Orientación, 189
ciático poplfteo interno, 183 Orzue1o,46
circunflejo, 179 Óseas, alteraciones, 164
craneales, 194 Osteodistrofia, 164
cubital, 181 Otoscopia, 51
espinal, 223
hipogloso mayor, 224
mediano, 180
motor ocular externo, 21 O
p
musculocutáneo, 179 Paleocerebelo, 226
neumogásbico,222 Papila óptica, 203
olfatorio, 194 atrofia, 204

300
ERRNVPHGLFRVRUJ
edema,203 hiperplasia, 146
Papi ledema, 203 Prostatitis, 146
Papilitis, 203 Prueba (s) de
Pápulas, 37 agujero estenopeico, 197
Paraplejía, 236 calórica, 279
Parestesias, 249 coordinación motora, 229
Pectoriloquia, 76 dedo-nariz, 229
Pelo,40 equilibrio, 227
Pene, 142 índice-nariz-dedo, 229
Pensamiento, 189 Perthes, 177
Percepción de los colores, 202 Rinne,219
Percusión precordial, 93 talón-rodilla -dedo, 230
Petequias, 36 tono postura), 228
Pfcnico,26 Trendelemburg, 177
Piel Weber,218
alteraciones endocrinas, 157 Pterigión, 47
atrofia, 39 Pulso arterial, 89, 173
color,33 alternante, 91
criterio morfológico,35 amplitud, 90
criterio topográfico, 35 aumento, 91
examen,33 bigeminado, 92
lesiones primarias, 36 bisferiens, 9 1
lesiones secundarias, 38 disminución, 91
Pies, anomalías, 183 frecuencia, 89
Pinguécula, 47 paradójico, 92
Piuria, 140 parvus, 91
Placa,37 pequefto,91
Polaquiuria, 138 ritmo, 89
Polidipsia, 166 saltón, 91
Polineuropatías, 249 tipos, 90
Polirradiculoneuropatfas, 249 Pulso venoso yugular, 58
Poliuria, 138, 166 anonnalidades, 59
Posición en gatilJo, 241 morfología, 59
Postura, 23 Punto (s)
decorticación, 24 anexial, 124
descerebración, 25 cístico, 124
Presbicia, 199 Mac Burney, 124
Presión arterial, 26 sacroilfaco, 281
Prolapso de la válvula mitra), 11 O ureterales, 141
Próstata Valleix,46
cáncer, 146 Pupila (s)

301
ERRNVPHGLFRVRUJ
alteraciones, 49 succión, 256
vía simpática, 49 técnica, 251
Púrpuras, 36 tricipital, 252
Pústula, 38 Reflujo hepatoyugular, 58
Región lumbar, 140
inspección, 140
palpación, 141
Q percusión, 142
Respiración, tipos, 71
Queratodermio, 39 Respiración de Kussmaul, 71
Quistes Retención urinaria, 139
tirogloso, 63 Retina,205
de la hondidura bronquial, 63 exudados, 206
hemorragias, 206

R Retinopat[a hipertensiva, 206


Rigidez de nuca, 63
Rinoscopia anterior, 49
Razonamiento abstracto, 189 Riftón, palpación, 141
Reflejo (s), 251 Rittnode~tiernpos~opes1101
acomodación, 49, 209 Roncus, 77
aquiliano, 253 Ronchas, 37
Babinski y sucedáneos, 257 Roséola, 36
Ruido(s)
bicipital, 252 bronquial, 76
consensual, 49 broncovesicular, 76
convergencia, 49 Korotkoff, 27
comeal,212 laringotraqueal, 76
cremasteriano, 255 Ruidos cardiacos, normales y
cutáneos, 254 patológicos
cutáneos abdominales, 254 características, 98
estilorradial, 252 cuarto, 101
estornutatorio, 212 primer,99
fotomotor, 209 segundo, 100
mentoniano, 212 tercer, 101
nauseoso, 220
osteotendinosos, 251
patelar, 253
patológicos, 255
plantar superficial, 255
S
prehensión, 256 Sensibilidad, 242
pupilares, 49 epicrftica, 245
examen de la, 244, 246

302
ERRNVPHGLFRVRUJ
profllnda,243,245 distensión alveolar, 78
propioceptiva inconciente, 243 Guillain-Barré, 249
superficial, 243 hipertensión portal, 120
táctil, 245 meníngeo, 241
térmoalgésica, 243 neumotórax, 78
vibratoria, 246 pleuropulmonares, 78
visceral, 243 Síntomas por aparatos y
Senos paranasales, exploración, 46 sistemas, 17
Sensibilidad, 242 Sistema venoso, examen, 177
Sensibilidad, vías Soplo (de)
epicrítica, 245 anfórico, 76
profllnda,243,245 Austin Flint, 112
termoalgésica, 243 Graham Steell, 111
Sibilantes, 77 pleural, 76
Signo (de) tubárico, 76
Babinski y sucedáneos, 256 Soplos cardíacos
Bemard-Homer, 49 cambios de posición, 106
"bostezo", 276 características, 103
Brudzinski, 241 ejercicio isométrico, 105
Courvoisier, 124 fases de la respiración, 105
Chilaiditi, 133 fUncionales, 114
Chvostek, 241 lesiones de estrechez, 102
Hoffinann, 256 lesiones de incompetencia, 103
Kemig,241 maniobras que modifican, 105
Kussmaul, 58 patogenia, 102
Lasegue, 182 resumen, 115
Lhermitte, 279 vasodilatadores, 108
manzana de Adán, 223 Soplos pulmonares, 76
Murphy, 124
músculo obturador, 131
músculo psoas, 13 1
oleada, 133
pliegue,25
T
tempano, 133 Tabla de
Tinel,270 Rosenbaum, 198
Trousseau, 240 Snellen,l97
vitales, 26 Tacto vaginal, 148, 150
Síndrome (s) Talla,25
condensación pulmonar, 78 Taponamiento cardíaco, 23
derrame pleural, 78 Taquipnea, 71
Telangiectasias, 36

303
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Temblor(es), 237 Tubérculo, 37
endocrinopatfas, 238 Tumor,37
esencial, 237
intencional, 230, 238
intoxicaciones, 238
Parkinson, 23 8
postura(, 23 7
u
reposo, 238 Úlcera,38
Temperatura, 29 Uftas,40
Tenosinovitis del pulgar, 269 alteraciones endocrinas, 159
Téstfculo, examen, 143 enfermedades, 40
Tetania, 240 examen,40
Timpanismo, 133
Tipo constitucional, 26
. Téstfculo
enfermedades, 144
examen, 143
V
Tetania, 240 Vagina, examen, 148
Tics,236 Vasos retinianos, 205
Tirajes, 71 Vejiga neurogénica, 138
Tórax hipertónica, 139
auscultación, 74 hipotónica, 139
carina, 68 Vello pubiano, 147
cifoescoliótico, 68 Vena(s)
enfisematoso, 68 zumbido, 114
exploración, 67 yugular, 57
inspección, 67 Vértigo, 220
palpación, 72 Vesfcula, 38
percusión, 73 Vfa
puntos y lineas de referencia, 68 auditiva, 216
regiones topográficas , 69 gustativa, 213
ruidosnonnalesypatológicos, 74,75 olfatoria, 194
Tráquea,62 óptica, 196
Trastorno (s) piramidal, 331
crecimiento, 153 vestibular, 216
equilibrio, 227 Vfbices,36
habla, 193 Vibraciones vocales, 73
micción en la mujer, 147 Vitales, signos, 26
Traube, espacio, 132 Vitiligo,33
Tricuspfdea, insuficiencia, 11 O Voz anfórica, 77
Vulva, examen, 148

304

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