UNIVERISDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POSTGRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA
PRACTICA ESPECIALIZADA DE ENFERMERA INTENSIVA 2016-I

HOJA DE VALORACIN DEL PACIENTE CRITICO SEGN DOMINIO

DATOS PERSONALES
FECHA:
..
Nombre del paciente: ... N
de H. Clnica:.
Servicio:
..

N de cama: .
Edad:. Peso: Talla: .
Grupo sanguneo: .
F. de ingreso: F. de ingreso a UCI: ..

Procedencia:

.
Antecedentes quirrgicos anteriores:
...
..
Actuales:

.
Antecedentes patolgicos: DM ( )
ASMA ( )
HEPATITIS ( ) HTA ( ) TBC ( )
INFECTOCONTAGIOSAS ( )
Alergias:

.
TRATAMIENTO
Dieta:

Medicamento

Via

Frecuencia

INOTROPICOS

DOSIS (ml/h,
mcg/Kg,/min)

Dopamina
Dobutamina
Adrenalina
Noradrenalina
Nitroglicerina

HORA

MONITOREO NO INVASIVO
12345
12345
12345
12345
67
67
67
67

PRESION
ARTERIAL
PAM

12345
67

HORA

GASOMETRIA
1234
1234
56
56

FiO2
pH
PaCO2
PaO2
HCO3
Sat O2
Na

TEMPERATURA
FREC.
CARDIACA
FREC.
RESPIRATORIA
SATURACION
DE O2

K
Cl
MONITOREO HEMODINAMICO

PVC
PCWP
PAPS

12345
67

EXAMENES AUXILIARES
Glucosa
Urea
Creatinina

1234
56

GC
IC
RVS

Na
TPT
TPTK
Plaquetas
Hb
Hcto
Colesterol
Troponina.
T
CPK Mb
TGO
HGT(Gluco
sa)

MONITOREO NEUROLOGICO INVASIVO

PIC
T CEREBRAL
PPC
SiCO2

MONITOREO DE ACCESOS INVASIVOS

INSTALACION
SONDA OROGASTRICA / SNG
SONDA VESICAL / TALLA VESICAL
CAT. VENOSO PERIFERICO
CAT. VENOSO CENTRAL
LINEA ARTERIAL
CATETER PIC
DRENAJE VENTRICULAR EXT
CATETER BULBO TUGULAR
ESTRIBO DE CRUSHFIELD
TET / TOT
OTROS:

CAMBIO

UPP:
I:
II:
III:
IV:
CVP:
CVC:
L. ARTERIAL
S. GANZ:

MONITOREO: VENTILACION MECANICA

PARAMETROS VENTILATORIOS
INVASIVO / NO INVASIVO
Modelo de V.M.

HORA
123456
789

123456
789

123456
789

123456
789

123456
789

123456
789

Modo
FiO2
VTP / VTE
FRP / FRT
Presin Pico
Tiempo Inspiratorio
PEEP
Flujo Mximo
Sensibilidad
Presin soporte
IPAP
EPAP
Capnografia

BALANCE HIDRICO
INGRES
OS
Va oral

TOTA
L

EGRESOS
Diuresis
Deposicion
es
Drenajes

TOTA
L

Agua de
oxidaci
n
BALANC
E TOTAL

Perdidas
insensibles

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

UNIDAD DE POST GRADO
SEGUNDA ESPECIALIDAD EN CUIDADOS INTENSIVOS
VALORACIN DE ENFERMERA POR DOMINIOS
NOMBRE DEL ALUMNO: ....

FECHA:

DATOS GENERALES:
Fecha de ingreso: ..
Hora de ingreso:..
Forma de ingreso:....
Antecedentes de Enfermedad y Quirrgicas:
Ha sido hospitalizado: Si. No.. ltima fecha de hospitalizacin:.
HTA... DM... Gastritis Asma... Neumona... TBC. Otros..
Intervenciones quirrgicas: .....
Procedimientos previos:
Reacciones alrgicas: Si No Especifique.
DOMINIO 1:
PROMOCION DE LA SALUD (toma de conciencia de la salud y manejo de la salud)
Reconoce que est enfermo y solicita ayuda? Si No
Conoce sobre su enfermedad actual:
Si... No
Factores de riesgo:
Uso de tabaco: Si. No. Frecuencia.. Consumo de alcohol: Si.. No.. Frecuencia..
Otros ...
Se automedica: Si No qu medicinas? .
Medicacin actual (dosis y frecuencia).. ...

Cumple el tratamiento mdico: Si No Porque:..

DOMINIO 2:
NUTRICIN (Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo, hidratacin)
Medidas antropomtricas: Peso actual talla actual. IMC
Prdida de peso: Cunto?............ En qu tiempo? ..
Apetito: Normal Disminuido Exceso...Dificultad para deglutir Si No
Alimentacin: Oral. SNG. SNY.. Gastrostoma Yeyunostoma.
Nutricin parenteral: .. 2:1.. 3:1... Por cateter venoso central.. Por cateter v. perifrico..
Tipo de dieta: Hiperproteica... Hiposdica. Hipograsa. Otra .
Liquida Tolerancia oral Otros....
Abdomen: blando depresible... Distendida. Globuloso Asctico Otros
Piel-Coloracin: Normal.. Plida.. Ictrica.. Hematoma.. Otros...
Hidratacin: Seca Turgente Integridad: Intacta Lesiones.. Especificar: ..
Dentadura: Completa Incompleta.. Ausente Prtesis. Caries dental.. Lengua
saburra Higiene: Buena. Regular Mala Lesiones en boca: Si .. No ..
Exmenes de laboratorio:
Hemoglobina. Hematocrito. Albmina. Plaquetas. Protenas Glucosa.
.. Electrolitos. Otros.......................................................................

DOMINIO 3:
ELIMINACIN (Sistema urinario, gastrointestinal, tegumentario, pulmonar)
Vesical: anuria oliguria poliuria.. hematuria. / Sonda vesical .... Talla vesical ..
Otros.... Incontinencia paal. colector orina

Volumen/24horas BHE/24 horas

Intestinal: deposicin normal... estreimiento.. fecalomas. diarrea...... melena.
Otros N de deposicin /da.. / Drenajes: Si No. Especifique
tipo.Caractersticas...
Ruidos hidroareos: Normal............. Aumentado.............. Disminuido....... ...... Ausente..........
Abdomen: Normal.Distendido... Timpnico Asctico.. Tabla. Masas-hernias...... Fstula
Colostoma Ileostoma.. Colostoma.. Drenajes: tubular...
Kher Otros
Trax: lesiones: Si .. No Drenaje trax: Si No Neumotrax Hemotrax .
Secreciones traqueo bronquiales: Si. No.. Caractersticas...
Disnea....... Cianosis.. Resultados de gasometra arterial: Oxigenacin: PaO2 .PaO2/FiO2..
Ventilacin: PaCO2 Equilibrio A- B: pH . PaCO2 .. HCO3 .. Electrolitos: NA:.. K
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD/REPOSO (reposo/sueo, actividad/ejercicio, equilibrio de la energa y respuesta
cardiovascular/respiratoria)
Respuesta cardiovascular/respiratorias:
Problema para dormir: Si No Especifique:...
Duerme con pastillas: Si No Cuales?:.
Despierta temprano : Si No Porque?:
Uso de sedantes EV: cuales? .. horario Infusin continua: .. Dosis: .
Actividad Ejercicios:
Capacidad percibido por nivel:
Nivel 0: Completo auto cuidado (independiente)
Nivel 1: Necesita uso de un equipo o dispositivo
Nivel 2: Ayuda o supervisin de otra persona
Nivel 3: Ayuda de otra persona y de equipo
Nivel 4: Dependiente totalmente

Puntos a evaluar
Tomar de alimentos
Baarse/aseo-personal
Movilizacin en cama
Deambula
Eliminacin
Vestirse

Marcha estable:. Marcha con ayuda:. Postrado: no se moviliza se moviliza ..

Uso de: Bastn:... Muleta:. Andador. Silla de ruedas:...Otros
Funcin Sensitiva: Debilidad. Paresias.. Hemiplejia. Paraplejia.
Fuerza muscular: Conservada:. Disminuida:. Nula .
Ayuda Respiratoria: Cnula binasal:FiO2.. Mscara reservorio:. FiO2 .. Venturi: FiO2 TET:.
N Nivel N de das... Traqueotoma:.. Ventilacin: No Invasiva... Invasiva. Modo:
. Parmetros: FiO2 .. F.R. P.I. .. V.T. . P.S. ... I:E ... PEEP ..... (Lo que da el paciente: V.T. ...
V.m. FREX . SO2 ... ETCO2 ) Fecha:..............
Actividad Circulatoria/riesgo perifrico: Pulso regular:. P. irregular:. P.pedio.. P.perifrico. P. A.
P.A.M. Pulso poplteo:Normal:.. Ausente: . Dbil:.
Extremidad superior D:. I.. Normal:... Cianosis:...
Extremidad inferior D:. I:. Normal:... Cianosis:...
Edema: Si:. No:... Especifique:....................................................Vrices: Si :... No:.
DOMINIO 5:
PERCEPCIN/COGNICIN: (atencin, orientacin, sensacin/ percepcin, cognicin y comunicacin)
Respuesta verbal
Orientado
Confuso
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
No responde
TOTAL

5
4
3
2
1

Nivel de conciencia: Glasgow

Repuesta ocular
Respuesta verbal
Espontneo
4
Obedece orden
A la voz
3
Localiza dolor
Al dolor
2
Se retira
No responde
1
Flexin anormal
Extensin normal
No responde
TOTAL
TOTAL

6
5
4
3
2
1

Somnoliento:. Soporoso:. Comunicativo:. Evasivo:. Especificar:.

Visin: Normal:... Disminuido:.. Audicin: Normal:.... Disminuido:...
Olfato:
Normal:... Disminuido:... Gusto: Normal:.. Disminuido:...
Lenguaje: Normal:. Afasia:. Disartria:....
Conoce sobre su enfermedad actual? SI... NO...
Sabe cmo cuidarse al salir de alta? SI.... NO...
DOMINIO 6:
AUTOPERCEPCIN: (auto concepto, autoestima, imagen corporal).
Acepta su enfermedad: SI... NO.. Acepta el cambio de su estado fsico SI.. NO:...
Cuidado de su persona SI... NO.. Especifique....

Tranquilo:.. Introvertido:... Extrovertido:.... Impaciente... Positivo...

DOMINIO N 7:
ROL/RELACIN (roles de cuidador, relaciones familiares, desempeo del rol)
Fuentes de apoyo: Propios:... Pareja:... Hijos:... Familiares:..... Amigos:.. Otros:
....
Estado civil:.. Con quin vive....
Relacin Familiar: Adecuado:... Inadecuado:.... Conflictos familiares SI.... NO:. Especifique:
..
Ocupacin:.. Ingreso econmico: Adecuado:. Inadecuado....

DOMINIO N 8:
SEXUALIDAD (identidad sexual, funcin sexual, reproduccin)
Disfuncin sexual: Si:.. No: Especifique:....
Problemas con su pareja: Si:. No:. Especifique:.. .
DOMINIO N 9:
AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRES (respuesta postraumtica, respuesta de afrontamiento y estrs neurocomportamiento)
Irritable:. Agresivo: Triste: Otros..
Reaccin frente a su enfermedad: Acepta: Si: No:.
Ansiedad: Preocupacin: Indiferente:. Otros:..
DOMINIO N 10:
PRINCIPIOS VITALES (Valores, creencias y congruencias de las acciones con valores, creencias)
Religin: Su religin es importante en su vida:
Si: No: Por qu?:....
Solicita visita del capelln Si:. No:...
Influye su religin en el tratamiento mdico Si:.. No:..
Especifique:....
Qu necesita para fortalecer su espiritualidad?
DOMINIO N 11:
SEGURIDAD Y PROTECCIN (Infeccin, Lesin fsica, Violencia, Peligros ambientales, Procesos defensivos y
Termorregulacin)
Apsitos: secos y limpios: Hemticos:. Serohemticos:.. Seroso: Bilioso:
. Otros: ..
Integridad drmica: Intacta: Lesiones: Especifique
Ulceras por presin Si:. No:.. Especifique:..
Indicadores

Escala de NORTON

Estado fsico

Bueno

Aceptable

Deficiente

Muy deficiente

Puntos de 5-9 muy alto

Incontinencia

No

Ocasional

Habitual

Doble

Puntos de 10-12 alto riesgo

Movilidad

Deambula

Camina c/ayuda

Sentado

Encamado

Puntos de 13-14 Riego Med

Actividad
Estado mental

Normal
Alerta

Disminuida
Aptico

Muy limitado
Confuso

Inmvil
Estupor

Puntos 6 de 14 mnimo riesgo

Lengua saburra: Si:. No:..

Mucosas: Secas: Hidratadas:
Lesiones Si:. No:. Especifique:.
Catteres invasivos: Perifrica: CVC:.. CAF:. Lnea arterial:. Percutneo: Ubicacin:
...
Sonda FoleyN Fecha insercin: SNGN Fecha insercin:
Lesin por rasurado: Si: No:. Incapacidades: Ceguera:. Demencia: Otros:.
Vas areas permeables: Si: No:. Secreciones:.
Caractersticas:.. Dificultad para eliminarlas Si: No:
Reaccin a medicinas Si:. No:. Cules?......................................................................................
Rash cutneo a material de ltex: Si: No: Hipotermia: Hipertermia..
DOMINIO 12:
CONFORT (Confort fsico, confort ambiental, confort social)
Dolor agudo: ... Dolor crnico... Caractersticas del dolor:..
Uso de analgsico. Cules?.....................................................................................................
Escala del dolor.. Pirosis: Nuseas:..
Recibe visita de familiares: Si:.. No:. Se siente Solo:.. Miedo a la soledad:...

Negatividad con los dems:..

DOMINIO 13:
CRECIMIENTO Y DESARROLLO (Crecimiento y desarrollo)
Desnutricin leve: Moderada:.. Severa:.
Aumento de masa corporal:. Baja masa corporal: Factores de riesgo: Pobreza...
Enfermedad Secuelas de una enfermedad.......... Peso: Talla:..
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo:
Anorexia Fatiga: . Deshidratacin:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

FECH
A
/HOR
A

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA / NANDA

RESULTADO
NOC

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

EVALUACIN