Tarea 2 - Identificar la estructura de la historia clínica

Yudilis Sevilla Muñoz

Grupo: 151014_33

Tutora:

Olga Pastrán Alfonso

Universidad Nacional Abierta y a Distancia-UNAD

Escuela de Ciencias de la Salud-ECISA

Semiología

Programa de Administración en Salud

Popayán, Septiembre 2023

 INTRODUCCIÓN

En el presente trabajo se pretende conocer la normatividad vigente

que rige la Historia clínica, el punto de partida de la atención a un paciente e
identificar la estructura de la historia clínica y su importancia en la medicina.
Además de cómo se relaciona en el marco legal.
 OBJETIVOS

Conocer la importancia de la historia clínica, cada uno de los

componentes todo ello justificado en el marco legal.

Objetivos específicos:

1. Conocer los componentes de la historia clínica

2. Realizar un formato de historia clínica con los contenidos de
acuerdo a la normatividad vigente.
3. Identificar las características y de las implicaciones legales que
tiene la información contenida en la historia clínica.
 DESARROLLO

1. Identificar cuáles son los componentes que debe tener la historia

clínica atendiendo a lo establecido en el marco legal vigente,
estableciendo la importancia de cada uno.

Rta.

La historia Clínica es un instrumento utilizado desde los comienzos de la

humanidad data desde el siglo V a.C, donde el médico registraba su
experiencia profesional ante la enfermedad de sus pacientes, registrando
signos y síntomas que servían como herramienta para el tratamiento de
otros pacientes con síntomas y signos similares (Alonso Lanza, 2005).

Identificación del usuario:

Debe contener los datos básicos del paciente como

 Apellidos y nombres completos.

 Estado civil.
 Documento de identidad.
 Fecha de nacimiento.
 Edad.
 Sexo.
 Ocupación.
 Dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia.
 Nombre y teléfono del acompañante.
 Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario,
según sea el caso.
 Aseguradora: EPS.
 Tipo de vinculación: (cotizante/beneficiario)

Registros específicos:
Todo prestador de servicios de salud debe registrar de acuerdo a un acto
administrativo los datos específicos.

Se considera registro de datos suministrados por el paciente y la evidencia

de los procedimientos realizados por los profesionales de la salud que
permite conocer detalladamente los servicios realizados a un paciente y
conocer información necesaria para en un futuro como el procedimiento
realizado y el tratamiento establecido para el control.

Este documento incluye la siguiente información:

 Motivo de la consulta.
 Antecedentes personales y familiares médicos.
 Examen físico.
 Hallazgos durante la exploración del examen físico.
 Diagnostico.
 Conducta: procedimientos diagnósticos y plan de manejo.
 Evolución.

Anexos:

Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico,
científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los
procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones
quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para
necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las
instituciones prestadoras consideren pertinentes.

Los exámenes de apoyo diagnostico podrán ser entregados al paciente

explicando la importancia de conservarlos para futuras atenciones o análisis.

2. Atendiendo a lo definido en el punto anterior generar un formato de

Historia clínica que se ajuste al marco normativo vigente.
 Historia Clínica Hoja 1 de 2
Versión. 01
Clínica Salud para tu familia
Nit. 800235367-0 10/09/2023
Datos del paciente:
Identificación: Tipo Documento CC: TI: RC: MI: Número:
Nombres y Apellidos:
Estado Civil: Sexo:F/M Edad: Ocupación: Nombre Responsable:

Aseguradora: Fecha nacimiento: dd/mm/aa Parentesco:

Teléfono:
Lugar de residencia: Departamento: Municipio: Dirección:
Antecedentes personales
Alergias: Diebetes: Transfusiones: TBC:
Cancer: Hipertensión Arterial: Cirugias: Embarazos:
Depresión: Observaciones:
Motivo consulta

Examen físico
Tensión Arterial: Pulso: Frecuencia Cardiaca:
Frecuencia respiratoria: Temperatura: Factores de riesgo:
Talla: Peso: IMC: Gasglow:
Apariencia general
Cabeza: Cuello: Torax: Abdomen:
Genitourinario: Extremidades: Piel y Faneras: Depresión:
Impresión diagnostica y Conducta
Diagnostico principal: Diagnostico relacionado:
Plan de manejo:

Realizó: Yudilis Sevilla

3. Establecer a partir de la lectura del artículo de Rodríguez, R(2019)

“Idoneidad de la historia clínica como prueba en un proceso de
 responsabilidad civil médica” las características generales de la
Historia Clínica y su implicación ética y legal en el acto médico.

En Colombia la Ley 23 de 1981 y su decreto reglamentario No 330 de

1981, regula todo lo referente a la historia clínica, su manejo y el
respectivo procedimiento todo lo referente a la historia clínica, su manejo
y el respectivo procedimiento por parte del cuerpo médico, en el artículo
24 se encuentra su definición, por parte del cuerpo médico, en el artículo
24 se encuentra su definición, en donde se considera que como
documento es en donde se considera que como documento es el
registro obligatorio de todas y cada una de las condiciones de salud que
presente el paciente, tiene todas y cada una de las condiciones de salud
que presente el paciente, tiene la calidad de documento privado y
reservado, al cual solo pueden acceder la calidad de documento privado y
reservado, al cual solo pueden acceder terceros, siempre y cuando lo
autorice el paciente o en los casos taxativa-terceros, siempre y cuando lo
autorice el paciente o en los casos taxativa-mente señalados en la ley-
mente señalados en la ley (Ley 23, 1981). (Ley 23, 1981).

La historia clínica es una herramienta fundamental en un proceso de

responsabilidad civil médica, ya que proporciona información detallada sobre
el tratamiento y la atención médica brindada al paciente. Esta
documentación incluye datos relevantes como diagnósticos, tratamientos,
medicamentos recetados, resultados de pruebas médicas, informes de
especialistas y cualquier otra información relacionada con el examen físico
y/o Psicológico.

Dentro del marco jurídico la historia clínica es un documento privado y

obligatorio en el cual contiene información sensible de actividades médicas,
diagnóstico del paciente y es de obligatorio diligenciamiento por cada uno de
los profesionales, tecnólogos, técnicos y auxiliares distintas áreas de las
ciencias de salud.

Dentro de las características generales se encuentran:

Integralidad: Consiste en el contenido de información científica, técnica y

administrativa de la atención en salud desde la fase de promoción de la
salud, prevención específica, diagnostico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad, en donde se conjuga todo tipo de aspectos del individuo,
familiar y comunitario desde lo biológico, psicológico y social.

Secuencialidad: Corresponde al registro de la prestación de los servicios en

salud de manera secuencial y cronológica manteniendo una coherencia en
fecha y hora. Además, debe tener un orden en el registro del paso a paso en
el orden en que como se van produciendo las actividades.

Racionalidad científica: Hace referencia a los componentes científicos que se

le ofrecen al paciente, en pro de registrar de manera lógica, clara y completa
se refleje el manejo médico establecido.

Disponibilidad: Consiste en la utilización de la historia clínica cada vez que

sea necesario teniendo en cuenta que tiene limitaciones establecidos
legalmente y sólo se encontrará disponible para el paciente y el personal
médico tratante.

Oportunidad: El registro de los datos es de manera simultanea a la atención,

tanto que no es permitido registrar anotaciones retroactivas. En tanto el
registro debe tener un orden secuencial.
 CONCLUSION

La historia clínica corresponde a un sistema de información de salud,

que permite llevar un registro y de las atenciones en salud a un paciente que
permite tomar conductas preventivas y correctivas en los momentos
indicados.

Con el desarrollo de la actividad se ampliaron mis conocimientos

generales de la importancia del documento en el sector salud, tanto para el
paciente como para el sistema de salud, donde permite realizar una
caracterización de salud de la población.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 República de Colombia (1999) Resolución 1995 de 1999. “Por la cual se

establecen normas para el manejo de la Historia Clínica”. Diario oficial
43655 del 5 de agosto de 1999. Bogotá, Colombia, 5 de agosto de 1999.

 Pastrán, O. (2022). OVI-Componentes de la Historia Clínica.

 República de Colombia (1999) Resolución 1995 de 1999. “Por la cual se

establecen normas para el manejo de la Historia Clínica”.

 Ministerio de Protección Social, 23 de marzo de 2017. Resolución 839 de

2017. Por la cual se modifica la Resolución 1995 de 1999 y se dictan
otras disposiciones.

 Rodríguez, R (2019) “Idoneidad de la historia clínica como prueba en un

proceso de responsabilidad civil médica