DIENTES RETENIDOS

ERUPCIÓN DENTARIA: Proceso de migración de la corona desde su lugar de desarrollo, dentro

del hueso maxilar hasta su posición funcional en la cavidad bucal.

El mecanismo por el cual está dada la erupción dentaria es desde hace mucho tiempo un tema
controversial ya que existen muchas teorías; por lo que se ha llegado a concluir, que es un proceso
multifactorial. Dentro de los proceso mas resaltantes podemos encontrar 2:

1. Proceso físico: El cual está dado por el crecimiento de la raíz, esta actuara como especie de
un cohete impulsando el diente hacia el plano oclusal.
2. Proceso químico: va a estar dado por la acción del saco pericoronario y es que esta estructura
que rodea a la corona el diente, en lo que va a ser el proceso de erupción, básicamente va a
ser presionado entre las cúspides de la corona y el hueso que lo rodea. Se dice que esta presión
lo que va a generar Prostaglandina E2 que es un mediador químico proveniente de la
inflamación, específicamente derivado del acido araquidonico. Y es que esta tiene la capacidad
de absorber material óseo. Es decir, no solamente vamos a tener la fuerza de la raíz, que nos
está impulsando el diente, sino que también vamos a tener este mediador que va a ir
reabsorbiendo el hueso y abriendo paso para que nuestro diente pueda erupcionar.

RETENCIÓN DENTARIA:
Hay saber diferenciar entre RETENCIÓN, INCLUSIÓN E IMPACTACIÓN:

Retención dentaria: Se dice que es cuando un diente ya ha formado por completo sus raíces
y aun así no ha ocupado su posición en la arcada dentaria.

Tipos:

- Retención dentaria primaria: Cuando no se puede distinguir una barrera física o un

desarrollo normal como explicación para la interrupción de la erupción del germen
dentario.
- Retención secundaria: Es la detención de la erupción de un diente después de su
aparición en la cavidad bucal sin existir una barrera física en el camino eruptivo, ni una
posición anormal de este mismo.
- Inclusión: es todo aquel diente que permanezca dentro del hueso. Este se va a
diferenciar en una inclusión hectópica de una heterotópica.
- Inclusión hectópica: cuando el diente está incluido en una posición anómala pero
cercana a su posición habitual.
- Inclusión heterotópica: aquel que se encuentra en una posición anómala pero más
alejada de su locación habitual. Por ejemplo en uno de los senos nasales.
- Impactación: Cuando un diente haya tenido su erupción por una posición anómala o
por una barrera física como puede ser; hueso o diente vecino.

Causas de la retención dentaria:

Las causas de una retención dentaria son muchas y muy variadas. Las más comunes las vamos a dividir
en causas sistémicas y causas locales:

Causas sistémicas:

• Discrepancia Hueso- Diente: Nos habla sobre como el espacio en las arcadas puede ser
insuficiente para la cantidad de unidades dentarias que puede poseer un paciente.
• Dureza del hueso: al pasar los años, los huesos se vuelven mas fuertes y más duros. Esto
explica como la erupción pasa a ser mas fácil en el hueso maxilar por contener mayor cantidad
de hueso esponjoso que en la mandíbula, ya que este hueso es mucho más compacto. Otra
comparación seria con los huesos de los infantes que son mucho más porozos que cuando ya
se llega a la edad adulta.
• Raquitismo
• Desnutrición.
• Deformación de los maxilares.
• Dientes de Hutchinson.

Causas locales:

Extracción prematura de los dientes primarios: la extracción prematura de estos

básicamente lo que hace que ellos pierdan la función de resguardar el espacio para la
dentición permanente que va a sustituirlos, haciendo que las tablas óseas vestibular o
palatino-lingual, colapsen sobre el germen dentario que va a erupcionar. Haciendo entonces
un techo de hueso un poco más fuerte, ya que es hueso que estará cicatrizado.

Patología quística y tumoral: Un quiste radicular de un diente temporal necrosado

puede causar la retención de un diente permanente sucesor. Al igual que la existencia de
qustes dentigeroso foliculares, odontomas y otra tumoraciones odontogénicas y no
odontogénicas, ya que estas básicamente van a actuar como una barrera física que va a
impedir que el diente pueda seguir su ruta de erupción y ocupar el plano oclusal.

Hábitos: Como lo pueden ser la succión digital, la respiración bucal y lo trastornos de

masticación, deglución y afonación; son otros factores locales que pueden influir en la
erupción normal de los elementos dentarios.

Fibrosis gingival. Esta es otra de las causas por la extracción de los dientes vecinos.
Como su nombre lo indica, encontraremos un tejido mucho mas fibroso, por ende, mucho más
engrosado. En la erupción dentaria esto se puede interpretar como una barrera física mucho
más difícil para que lo atraviese el diente que va a erupcionar.

Terceros molares: estadísticamente estos, y seguidos por los caninos, son los dientes que
van a tener mayor incidencia en la retención dentaria. Los terceros molares más que todo, ya
que estos son los últimos en ocupar su posición en la arcada dentaria. Recordando entonces
que ya van a estar los maxilares desarrollados y pues estos tendrán menor espacio para lo
que será su erupción.
Ya que estos son los más resaltantes cuando hablamos de retención dentaria, también se
encuentran los:

Accidentes y complicaciones de los dientes retenidos. (en este caso de los 3eros
molares)
Oclusión: Todos hemos escuchados alguna vez la frase de “el sector anterior se apiña cuando
los terceros molares salen debido a su fuerza eruptiva2. Este todavía es un tema de
controversia porque no se puede, pero pensemos: ¿Un sólo diente va a tener la fuerza para
apiñar o mover todos los dientes que están posicionados en la arcada? MMM ES POSIBLE
JAJAJAJAJ. Pero no se puede dar por si solo, es decir, el paciente puede tener factores
predisponentes como por ejemplo: pacientes con lengua protráctil, pacientes con respiración
bucal o pacientes con hipotonía de los músculos faciales.

Afección al 2do molar. Pueden suceder de dos formas:

1. Que el diente esté semi erupcionado y básicamente tenga contacto con las bacterias
de la boca haciendo que estas puedan entrar a un espacio, lo que provocará que la
higiene del paciente se vea comprometida. Haciendo así que este sea mucho más
propenso a los que será la caries en esa angulación y se puede carear tanto el 2do
molar como el 2ero.
2. Cuando el diente aun no erupciona pero dado a la presión que este puede ejercer sobre
la cara distal de una unidad dentaria 7, refiriéndonos a la dentición permanente (2do
molar). O también lo que va a ser la rizalisis de la raíz distal.

Complicaciones tumorales: Podemos resaltar la importancia del saco pericoronario. Y es que

este será el precursor de la mayor incidencia de estas complicaciones en lo que son dientes
retenidos.

La mayoría de autores consideran que un folículo dentario de 2 a 3 mm de grosor, con bordes

bien definidos en una radiografía periapical o de 5 mm en una ortopantomografía, dan inicio
a los que sería un diagnóstico de un quiste dentígero. Pero hay que recordar que es
imprescindible lo que es un estudio histopatológico para poder tener un diagnóstico certero.

Complicaciones nerviosas: estas suelen aparecer normalmente asociadas a complicaciones

infecciosas aunque puede presentarse de forma aislada, lo que dificultaría su diagnóstico.
Dentro de estas, hablaremos de la más común y es por la principal razón por la que van los
pacientes a la consulta.

- Dolor: La aparición del dolor en la región de la zona del tercer molar puede o no estar
referido a otras zonas como por ejemplo, lo que es el cuello y la cabeza. Normalmente
pueden ser consecuencias de lo que sería una pericoronaritis o una reabsorción
radicular. Aunque no siempre pueden estar asociadas a estas, porque
radiográficamente podemos encontrar un diente retenido (en este caso un tercer
molar) que no tenga ninguna patología aparente.
Estos se pueden presentar desde dolor en la zona mandibular, hasta algias de tipo
neurológicas que pueden confundirse con una neuralgia del trigémino, estas pueden venir en
episodios cortos de un dolor muy brusco y desencadenados por movimientos, por ejemplo,
como el de la mandíbula y van a prevalecer siempre con un fondo doloroso permanente.

Accidentes infecto-inflamatorios: Dentro de estos vamos a resaltar los más comunes

como lo son la pericoronaritis y operculitis.

Pericoronaritis: Nos estaremos refiriendo a una inflamación o infección que tiene que ver con
el saco pericoronario y este se puede dar por vía hematógena producida por una bacteriemia
en el paciente, aunque esta es de mucho menor índice, o por la cercanía a un proceso
infeccioso. Es decir, si nuestro diente permanente está cercano a un diente temporal que
tenga alguna patología en una de sus raíces o en la furca, éste fácilmente podría llegar a
infectarse.

Concluímos que en la infección que se produce en los restos del folículo comprendido entre la
corona del diente incluido, el hueso circundante y el tejido gingival, se va a denominar
pericoronaritis.

Operculitis: Cuando la infección o inflamación solo afecta al tejido gingival que cubre la cordal,
este tejido se va a denominar operculitis. Dentro de estas vamos a tener 2:

• Útil o patológica. Es la que va a estar dada en todas las erupciones dentarias, esto es
para que la mucosa se vuelva mucho más friable y así el diente pueda atravesarlo y así
ocupar su lugar en la arcada dentaria. Es decir que ella se va a volver como más
blandita, para que las cúspides de nuestros dientes o los mamelones en caso de los
incisivos pueden romperla y atravesarla y así ocupar su lugar en la arcada dentaria.
• Patológica o recurrente: se da en casos donde el diente no va a erupcionar por su
posición. Esta se clasifica en 2:

Inflamatoria: que será cuando la mucosa esté intacta.

Infecciosa: que será cuando se asome una porción de diente y por el acumulo de alimentos y
bacterias este opérculo pase a infectarse.

Tratamiento de la operculitis:
Se puede dividir en 3:

1. Local: Se basa en el lavado cauterizado del opérculo. El lavado se hará con una jeringa
a presión llena de suero fisiológico o clorhexidina, para barrer los restos de alimentos
que puedan estar en el opérculo. Y con fenol vamos a cauterizar y eliminar el dolor de
la zona. Es importante saber que este tratamiento es pasajero y que el dolor va a
reincidir.
 2. Medicamentoso: Constituido a base de analgésico y antibiótico. Es importante resaltar
que este solamente se podrá administrar al paciente justo cuando esté planificado un
tratamiento quirúrgico.
3. Tratamiento quirúrgico.

Dentro del tratamiento quirúrgico, se encuentra:

Operculectomía: No es más que la remoción del opérculo de la unidad dentaria. Aunque

en teoría dentro de los tratamientos quirúrgicos es el más sencillo, reúne unas ciertas
condiciones para poder realizarse, entre estas el paciente debe cumplir requisitos básicos y
que de faltar uno de estos requisitos no se puede realizar la operculectomía.

1. Debe existir un espacio suficiente de erupción.

2. El diente debe estar en una buena posición para erupcionar.
3. Que no debe existir hueso por encima de la corona del diente a erupcionar, ya que si
realizamos una operculectomía hay una porción por encima de la corona,
expondremos este hueso a la cavidad bucal y este puede llegar a necrosar.
4. El diente debe tener un diente antagonista.

Concluimos, a los pacientes que no cumplan con los requisitos para realizar una
operculectomia, son candidatos a un tratamiento quirúrgico e 3eros molares, tanto estos
como con pacientes con pericoronaritis.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA 3EROS MOLARES RETENIDOS

Debemos comenzar por saber que una planificación adecuada es lo primordial. Empezando
con:

- Una buena redacción de la historia clínica.

- Incluyendo exámenes complementarios
- Un adecuado plan de tratamiento.

Para esto estudiaremos la clasificación de la posible clasificación de las cordales incluidas:

Clasificación de Pell y Gregory: No es más que la clasificación que busca estudiar la

relación de la cordal con respecto a la rama ascendente de la mandíbula y el 2do molar y la
profundidad relativa del 3er molar en el hueso.

Comenzando entonces con la relación de la cordal con respecto a la rama ascendente de la

mandíbula y el segundo molar. Estas la encontraremos en clase I, II y III.

Clase I: Se dice de esta cuando existe un espacio suficiente entre lo que va a ser la rama
ascendente de la mandíbula y la parte distal del segundo molar. Esto nos indicará que ha
suficiente espacio para que el diámetro mesio distal de la corona del tercer molar pueda
erupcionar.
Clase II: el espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del segundo molar
es menor que el diámetro mesio distal de la corona del 3er molar.

Clase III: todo o casi todo el 3er molar está dentro de la rama de la mandíbula.
Esta primera clasificación nos habla sobre qué tanto espacio va a tener la corona del tercer molar
para poder erupcionar.

El estudio de la profundidad relativa del tercer molar en el hueso se estudia mediante el plano
oclusal sobre todo del segundo molar. Esta se describe como Posición A,B,C.

• En la posición A vamos a encontrar que el punto más alto del diente incluido esta al nivel o
por arriba de la superficie oclusal del 2do molar, es decir del plano oclusal.
• En la posición B el punto más alto del diente se encuentra por debajo de la línea oclusal pero
arriba de la línea cervical del 2do molar.
• En la posición C el punto más alto del diente está al nivel o por debajo de la línea cervical del
2do molar.

Clasificación de Winter: Estudia la posición del tercer molar con respecto al eje longitudinal
del 2do molar.

• Mesioangular
• Transversa (con el plano oclusal hacia vestíbular o lingual/palatina)
• Distoangular
• Vertical
• Horizontal
• Invertida (la cordal está dada la vuelta completamente y con el plano oclusal o las raíces en
sentido al 2do molar)

Estas clasificaciones nos ayudarán a realizar una correcta planificación para la intervención
quirúrgica.
En el cuadro se muestra cómo se tomó la clasificación de pell y gregory junto con la de winter para
establecer un índice de dificultad. Lo que se debe hacer es sumar la totalidad de puntos que nos va
dando según las clasificaciones ya mencionadas para decidir qué grado es y así tener una mayor
visión de lo que podría llegar a complicarse la intervención.

Como en la mayoría de los procesos quirúrgicos, en el caso del tratamiento para los terceros molares
retenidos vamos a encontrar una diéresis, exéresis y síntesis de los tejidos.
Diéresis:
Se debe cuidar la profundidad, debe hacerse como una sindesmotomia ligeramente más profunda
para liberar el colgajo y evitar desgarro sin hacer la incisión tan invasiva.

Incisión angular corta: esta tendrá un corte inicial que estará inclinado hacia vestibular y será en el
ángulo retromolar (para evitar lesión o corte del nervio lingual). El segundo corte se va a hacer en la
parte lingual del 2do molar y el tercer corte se hará por la parte vestibular del 3er molar. Esto
generará un colgajo circular corto.

Incisión angular larga: Tendrá un corte inicial en la zona retromolar hacia vestibular para evitar
lesionar el nervio. Tendrá un segundo corte por la zona lingual del 2do molar y un tercer corte que va
a ir desde la cara distal del 2do molar hasta la clara mesial del 1er molar por vestibular. Se obtiene un
colgajo circular largo.

Incisión angular con derivación al surco vestibular: Inicial con una primera incisión en la zona
retromolar, guiándonos hacia la zona lingual del 2do molar y la zona vestibular del mismo. La
variación es que al momento de llegar a la cara mesial del 2do molar se hará una descarga o
derivación hacia el fondo del surco vestibular. Esto va a general un colgajo triangular.

Es muy importante saber qué tipo de incisión se va a escoger ya que dependiendo del grado de
dificultad podremos seleccionar la incisión más conveniente. Es importante también la visibilidad del
operador en el campo quirúrgico.

Levantamiento del colgajo mucoperiostico: primero se debe utilizar un

periostotomo despegando el colgajo vestibular apoyándose primeramente en la cortical ósea. Se
iniciará haciendo el levantamiento del colgajo de adelante hacia atrás y hacia arriba, este se debe
sostener con un separador de minessota que va a ir apoyado en el hueso (sin aplicar fuerza excesiva)
ya que esto va a cuidar al colgajo de producir isquemia o que haya posibilidad de desgarro del
mismo.

Exeresis (exodoncia quirúrgica)

Hay dos alternativas, estas no siempre van a ser requeridas pues se va a encontrar casos en que el
diente solamente puede estar retenido por mucosa y no hará falta más que una simple incisión para
poder develar la corona.

Ostectomia: es necesaria para eliminar la cantidad de hueso suficiente y dar acceso en su

totalidad a la corona de la cordal. En esto, hay que tener muy en cuenta que es esencial no colocar en
peligro el 2do molar ni otras estructuras cercanas, tomando en cuenta que se debe tener una visión
amplia pero hay que resguardar la estructura ósea.

Para todo ostectomia es vital la irrigación suficiente con suero fisiológico o agua destilada para evitar
el recalentamiento del hueso y posteriormente la necrosis del mismo. Esto usando una pieza de
mano de alta o baja velocidad, se recomienda usar una fresa de carburo de tugsteno.

Lo que se busca es lograr localizar y apreciar la corona dentaria y también brindar el espacio para su
extracción, ya que no debemos intentar la luxación de un tercer molar hasta que no haya la
seguridad de tener un espacio hacia donde poder desplazarlo.

Odontoseccion: es la sección del diente en varias partes. Su finalidad es transformar una pieza
dentaría grande y única en dos o más piezas de menor tamaño para así poder facilitar su extracción.

Esta se va a realizar con una fresa redonda o cilíndrica de carburo de tungsteno quirúrgica.

Debemos tener en cuenta que siempre se va a dividir el diente desde su fragmento más grande
(corona) hacia su fragmento más pequeño (raíces) y posteriormente dividir estas raíces en
fragmentos más pequeños. Para esto se debe seguir el eje longitudinal del 2do molar.

La teoría nos recomienda que la sección del diente se haga de vestibular a lingual/ palatino y que no
se seccione completamente toda la superficie dentaría si no que se deje la parte más lingual o
palatina y la parte más apical para ser fracturada luego por un elevador, es decir que va a quedar una
concha de diente en donde se colocará el elevador y con un movimiento de rotación se logrará
terminar de fracturar, lo que nos va a ayudar a no lesionar la parte interna de la cortical y nos ayuda
a cerciorarnos de no traumatizar el nervio dentaría inferior o los senos maxilares.

Síntesis de los tejidos:

Antes de esto se debe inspeccionar el alveolo, primero se debe irrigar con solución fisiológica y una
jeringa a presión para que las espículas de hueso por restos de diente puedan salir del alveolo,
también podríamos ayudarnos usando una careta de Lucas sin curetear al menos que haya presencia
de alguna patología que lo requiera, luego se seca con gasa para inspeccionar que no haya restos de
dientes, espículas, hueso y que esté limpio.

Sutura para colgajo envolvente: nos cercioramos de que no sobre mucosa aproximando los tejidos y
uniendo los vértices, luego de que se compruebe esto se procede a realizar los puntos de sutura. El
primero punto de sutura es la unión de los vértices.

Sutura para colgajo triangular: en este caso, el primer punto de sutura va destinado a la derivación
que va hacia el fondo del surco vestibular.
CIRUGÍA ENDODÓNTICA

¿Qué es?

Serie de procedimientos quirúrgicos que complementan el tratamiento endodóntico convencional,

con la cirugía periapical se lleva acabo la eliminación de una lesión alrededor del ápice dental
conservando el diente causal y tiene como fin solucionar los problemas de origen pulpar que no son
posibles de tratar a través del conducto radicular, bien sea por una obturación (obstrucción o cierre
de conductos) o fractura del tercio apical.

[Solo debe emplearse como último recurso y aunque pueda ser la solución para algunos errores
cometidos por el operador no justifica la iatrogenia].

Buena precisión, solo realizado por especialistas.

Indicaciones:

- Drenaje de abscesos (para aliviar el dolor y eliminar toxinas)

- Cirugía apical (indicada en tratamientos de conductos no recuperables)

- Fractura del tercio apical.

- Cuando no se puede llegar al área de la lesión apical a través del conducto radicular.

Tipos:

1º. Curetaje apical: se realiza cuando hay una sobreobturación de gutapercha o cemento. Consiste en
levantar un colgajo y curetear los materiales, defectos óseos periapicales que generalmente pueden
venir acompañado de tejido de granulación, es decir, consiste en eliminar defectos óseos periapicales
o restos de material en el ápice.
2º. Obturación a retro o retrógrada: consiste en hacer una cavidad en el ápice del diente y rellenarla
con material de obturación, esto con el objetivo de sellar el foramen apical. Actualmente el material
que se usa es el MTA (Agregado Trioxido Mineral), se puede usar el IBM (oxido de zinc – eugenol
reforzado con polímeros) o el Super Eva. Se cree que el material ideal aunque este en desuso es la
amalgama porque es el material que puede tener éxito en este tipo de situaciones donde hay fluido y
es difícil controlar la humedad en estos casos, sin embargo, la desventaja es que si la amalgama está
muy cerca de la tabla vestibular puede generar un tatuaje de amalgama debido a la liberación de
iones de plata.

La cavidad debe tener retención para colocar el material, debe ser y debe ir paralela al eje
longitudinal del diente. Parecida a una cavidad clase I.

La amalgama se introduce con portaamalgamas especiales, condensada con microcondensadores

especiales de cirugía periapical y posteriormente es bruñida y pulida.

Se necesita tener una superficie para poder realizar la cavidad, por eso se dice que la obturación a
retro va precedida de una apicectomía, aunque no aplica en todos los casos.

3º. Apicectomía: es la eliminación del ápice del diente. No pes más que realizar el corte y eliminación
de la porción apical del diente (seccionar la raíz). Depende de la obturación a retro para poder lograr
un sellado apical.

La reducción que se le hace al ápice estará en relación con la causa de la lesión, pero es muy
importante conservar la mayor longitud radicular posible. El corte no debe ser mayor a 3 mm y
puede realizarse en 90o perpendicular a la raíz del diente o con un bisel.

Con el bisel es más fácil hacer la obturación a retro pero se expone más dentina. Si se hace recto,
aunque no hay tan buena visibilidad, se expone menos dentina y esto disminuye el riesgo a una
filtración, por lo tanto, se recomienda hacer el corte recto o con un ligero bisel.

- Incisión y levantamiento de colgajo.

- Osteotomía. (eliminación o excéresis de hueso)

- Curetaje apical-

- Apicectomía.

- Obturación a retro.

REIMPLANTE DENTARIO:

Se conoce como la reinserción de un diente en su alveolo natural después de haber sido extraído,
bien sea de forma accidental o intencional.
Tipos:

- Intencionales (en desuso): cuando se realiza la exodoncia de forma intencional para realizar un
tratamiento de conducto de forma extraoral y se vuelve a colocar en el alveolo.

- Accidentales: cuando la causa de avulsión dental es de origen traumático. El pronóstico va a

depender del desarrollo radicular del diente debido a que se dice que los dientes más inmaduros
tienen mayor posibilidad de la revascularización pulpar.

También depende del tiempo de permanencia del diente fuera de su alveolo (Mas de 30min
ensombrece el pronóstico) y también depende del medio en el que se transporte el diente: leche
¬4o, suero salino, saliva, solución para la conservación de órganos. (Se recomienda trasladar el diente
en el vestíbulo bucal)

Se realiza la reimplantación mediante presión suave, se realiza un control radiográfico

inmediatamente, se sutura y se hace ferulización semirrígida que debe durar de 7 a 10 días.

Cirugía Endodontica.
Indicaciones:
• Cuando no se puede llegar al área de la lesión apical a través del conducto radicular.
• Drenaje de accesos para aliviar el dolor y eliminar toxinas.
• Cirugía apical (está indicada en tto de conducto no recuperables).

Tratamientos de conductos no recuperables.

Son aquellos realizados por los métodos endodonticos convencionales, siempre mantienen síntomas
e imágenes periapicales porque están mal realizados ( defectuosos ).

Dentro de estos tenemos:

- Tratamiento aparentemente correctos: uno de los clásicos problemas es cuando el conducto es

ovalado y el cono de gutapercha que es redondo no puede hacer el sellado apical.

• Si se hace una rx se verá AC perfectamente hecho.

• El ángulo mesio distal se muestra.

- Tratamiento evidentemente incorrectos: se aprecia radiográficamente que la endodoncia está mal

realizada, pero es no recuperable porque cada vez que se realiza la endodoncia el defecto persiste.

Errores de procedimientos.

La cirugía apical puede aplicarse cuando existen errores de procedimientos como:

A. Fractura de instrumentos: ocurre por movimiento inadecuado del instrumento dentro del
conducto. Limas viejas o desgastadas y tratan de llegar de manera forzada a la conductometria, lo
que causa que se atasque y se fracture, aunque hay casos donde éste se puede dejar como material
de obturación con esto no se logra correcto sellado apical que a la larga va a producir sintomatologia
dolorosa. Aplicar mucha fuerza.

B. Hombros y escalones infragueables: ocurres cuando no se respeta la conductometria ni la

secuencia de las limas.

C. Sobreinstrumentacion: ocurre cuando no se respeta la conductometria y sobrepasan las limas a

través del ápice ( se perfora el ápice ).

D. Sobreobturacion:
• Consecuencia de la sobreinstrumentacion.
• Se produce un conducto muy amplio, en el cual al momento de aplicar las tecnicas de obturación el
material atraviesa el apice. Y con el paso del tiempo conlleva a la aparición de los síntomas.

Variaciones Anatomicas

Se puede aplicar cirugía apical cuando existe:

A. Conductos calcificados: radiográficamente no se observa la imagen radiolucida que corresponde al

conducto radicular, sin embargo, un diente no puede estar 100% calcificado ya que siempre tiene
que haber una última pulpa que ponga la ultima dentina, es decir, siempre va a haber un espacio de
pulpa que de igual forma puede producir cualquier tipo de alteración, así no se vea en la radiografía
esa pulpa esta allí, y en este caso se indica la obturación a retro o retrograda.

B. Deltaapical: son una series de una ramificaciones que hace la pulpa en el ápice del diente, es decir,
existe un conducto principal y hay varios conductos accesorios, estos son el DELTAAPICAL, pero
generalmente son microscópicos. Estos no pueden ser preparados ni obturados y estos NO SE
DIAGNOSTICAN, solo se PRESUMEN, porque no se observen radiográficamente. El tratamiento se
utiliza la APICECTOMIA.

C. Raíces en bayoneta: es una manifestación característica de los 2dos premolares superiores, la

anatomía de estos dientes se le llaman asi porque tienen forma fusil o como una bayoneta. En este
caso se hacía una obturación a retro pero estos dientes están en cercanía con el seno maxilar si está
muy cerca no se podría realizar este TRATAMIENTO.

D. Quistes: Representan un mecanismo de defensa del organismo que encapsula la lesión. El

tratamiento se debe realizar una endodoncia convencional, luego se reevalua al paciente de 3 a 6
meses de haber realizado el tratamiento y si el quiste no disminuye o no desaparece, se realiza
apicectomia.

Cirugía preprotésica

- Edentulismo: es la ausencia de piezas dentarias, puede ser total (cuando existe

una pérdida total de piezas dentales) o parcial (si 1 o mas dientes están
ausentes, se hablaría entonces de espacio o espacios edentulos).
Es el objetivo de la prostodoncia devolver la funcionalidad y estética a estos
pacientes. Estos antes de comenzar el tratamiento deben ser evaluados para
examinar los tejidos duros y blandos y así poder diseñar la prótesis.

Se utilizan varias herramientas como lo son la inspección y palpación, donde

usamos los sentidos de la vista y el tacto para poder identificar socavados,
exostosis, bordes filosos; la radiografía, como la ortopantomografía que nos
ayudan a ver las dimensiones del hueso, posibles patologías o hasta el estado de
dientes remanentes; y la evaluación de tejidos blandos para estudiar inserciones
musculares, fondo del vestíbulo y dimensión en la encía queratinizada.

Cuando existen anomalías en cualquiera de los tejidos mencionados, estos

pueden interferir con la adaptación de la prótesis y aquí es donde interviene el
cirujano para la realización de la cirugía preprotésica.

El objetivo de la cirugía preprotésica es la armonización de los tejidos en

condiciones mínimas óptimas para la adaptación adecuada de una prótesis, está
indicada para torus, dientes no útiles, irregularidades óseas y lesiones del tejido
blando.

- Regularización de los rebordes alveolares.

Cuando hay espacios edéntulos las fuerzas masticatorias impactan directamente

en el reborde alveolar. Este hueso no está preparado para soportar dichas
fuerzas, por lo que con el tiempo se reabsorbe y se deforma, esto resulta en
depresiones óseas y bordes filosos, conocido como reborde alveolar irregular,
que a la hora de instalar una prótesis no va a permitir su adaptación adecuada.

En esta cirugía se realiza:

• La diéresis en la cima del reborde alveolar.

• Se hace un decolado mucoperióstico, es decir, se separa la mucosa y el

periostio del hueso para exponer el reborde alveolar y se redondean todas
aquellas aristas que puedan existir.

Dependiendo del caso, se puede realizar injerto de tejido conectivo y óseo, el

resultado será un reborde alveolar armónico, con las dimensiones correctas
para la adaptación de una prótesis.

- Hipertrofia de los maxilares:

La palabra hipertrofia significa un desarrollo excesivo anormal de un órgano o

parte de él, por el aumento de tamaño inexplicable de células. Se pueden ver 3
situaciones, donde se ve:
• Tejido óseo hipertrófico y mucosa de grosor adecuado.

• Tejido óseo adecuado y mucosa hipertrófica.

• Ambos tejidos hipertróficos.

Esto puede traer como consecuencias: socavados, retención excesiva,

prominencias que no permiten la inserción de la prótesis y disminución del
espacio intermaxilar. También puede haber hipertrofia en la zona de la
tuberosidad del maxilar, que es bastante común en los pacientes edéntulos,
esta puede presentarse de una de las tres maneras, que para identificarla
debemos hacer uso de la ortopantomografía.

El Procedimiento e instrumental para la cirugía de reducción de rebordes e

hipertrofia de los maxilares: es similar, se siguen los pasos similares que ya
conocemos en las cirugías simples.

• Comenzando por la anamnesis.

• Preparación del campo quirúrgico y del paciente.

• Asepsia y antisepsia.

• Técnica de anestesia (va a depender de donde se realice la cirugía,

anestesiando al nervio correspondiente a dicha zona).

En ambas la incisión se realza con un bisturí nro 15 preferiblemente. Aquí se

puede realizar una derivación dependiendo de la extensión de la lesión.

• Se realiza el decolado mucoperióstico con un periostótomo.

• Osteotomía y ostectomía que se puede realizar con un instrumento rotatorio,

con lima de hueso y/o pinza gubia, y en este punto se revisa la cantidad de
hueso y mucosa que se han eliminado para poder continuar y así evitamos
eliminar de más y con las tijeras se elimina el exceso de mucosa que se puede
evidenciar a la hora del reposicionamiento de la misma para suturar.

La irrigación es siempre importante con solución fisiológica para limpiar y

proceder realizar los puntos, recordando que una sutura debidamente realizada
cuenta con el enfrentamiento de dos bordes y no con bordes superpuestos. Esto
porque no puede quedar espacio entre mucosa y hueso, que alterarán el
proceso de cicatrización y al mismo tiempo teniendo cuidado para no suturar las
inserciones musculares.

- En caso de la hipertrofia de la tuberosidad el procedimiento depende del tipo

de tejido hipertrófico presente. Si la hipertrofia es de hueso o hueso y mucosa
se siguen los pasos antes mencionados.

Si el tejido hipertrófico es solo de mucosa, realizamos:

- La inserción en la cima del reborde alveolar.

- Decolado mucoperióstico.

- A la hora de eliminar la mucosa, se realizar cortes por la parte interior del

colgajo, realizando los cortes con cuidado de no mellar el tejido y de manera
firme, rectificando el posicionamiento del mismo para no eliminar tejido de
más.

- Se cortan los excesos al enfrentar los bordes.

- Suturar.

Alveoloplastía

Es la remodelación del alveolo postcirugía que tiene como objetivo orientar la

cicatrización dependiendo del tipo de rebordes, hay varios tipos:

- Compresión de tablas: en realidad no es considerada una cirugía preprotésica,

sino un paso que se realiza al finalizar una extracción como método
hemostático, pero de alguna forma hay una remodelación de las tablas, ya que
estas se expanden cuando utilizamos el elevador o fórceps y necesitamos
reposicionarlas para que al cicatrizar la tabla vestibular que es la más delgada
siga el mismo recorrido que el resto de la arcada.

- Alveoloplastía simple: consiste en la regularización de una de las tablas,

comúnmente la vestibular ya que es la más fina y tiende a fracturarse
fácilmente. Se puede simplemente utilizar una pinza gubia para eliminar los
bordes filosos. Estos se identifican inmediatamente luego de la extracción
usando la yema del dedo alrededor del reborde alveolar.

- Alveoloplastía intraseptal o de Dean: donde se fractura intencionalmente la

tabla vestibular para crear el reborde.

- Alveoloplastía de Obwegesser: es la modificación de la alveoloplastía de Dean,

donde se fracturan tanto la tabla vestibular como la tabla lingual o palatina y
crear un alveolo en forma de V.

Actualmente, ninguna de las dos últimas se realiza ya que trae más

complicaciones que efectos positivos.

El protocolo para una fractura de tablas es el reposicionamiento si aún está

unida al periostio y la extracción de estas si está despegada del periostio.

- Alveoloplastía de reducción vertical: permite la disminución del filo de la cresta

alveolar en casos donde esta sobresalga del eje del reborde alveolar restante.

Torus

Son considerados tumoraciones de hueso sano que aparecen tanto en el

paladar como en la mandíbula. Su etiología se desconoce, sin embargo existe
una teoría que dice que la aparición de estos se debe a fuerzas al movimiento
de la masticación, que hacen que este hueso crezca justo donde se realiza la
fricción para darle más fuerza o resistencia. En el maxilar superior se da a nivel
del rafe medio que es la zona más débil y en la mandíbula a nivel de los
premolares, debido a que hay un uso mayor de las fuerza en esta área. Suelen
encontrarse unilaterales o bilaterales, su excéresis se indica cuando estos
afectan la fonación, deglución y correcta posición de la lengua, cuando hay
empaquetamiento de alimentos que comprometan el medio bucal del paciente
por:

• Cancerofobia.

• Decisión propia.

• Lesión de la mucosa.

• Cuando interfiere con posibles prótesis.

Tipos de torus:

- Según su ubicación:

• Palatinos.

• Mandibulares.

- Según su forma:

• Planos: con una base lisa y de tamaño pequeño.

• Lobulares: con una misma base pero con diferentes nódulos.

• Nodulares: cada uno con su base de implantación.

• Fusiformes: con superficie irregular y generalmente pequeños.

Abordaje de torus palatino:

Se realiza una incisión en Y, donde la incisión centrar se realiza siguiendo el rafe
medio y las derivaciones se realizan entre los caninos y premolares, para evitar
daños a los paquetes vasculonerviosos palatino mayor y nasopalatino.

(En caso de ser un paciente edéntulo debemos guiarnos por el ala de la nariz).

La incisión también puede ser en doble "Y" si se necesita más visión al ser el
torus de gran tamaño con las derivaciones hacia atrás que no deben ser muy
extensas, ya que también se puede lesionar el paquete vasculonervioso que sale
del agujero palatino mayor o también se puede lesionar el paladar blando. Hay
que tener en cuenta que también hay riesgo de desgarre, ya que esta mucosa es
delicada (mucosa palatina). Se pueden utilizar suturas para separar la mucosa
donde la tensión debe ser poca y controlada o separadores que deben tener el
apoyo en el hueso.

Al eliminar el hueso este no debe eliminarse completamente, es decir, hay que

dejar una base firme, ya que como se dijo anteriormente el hueso maxilar en
esa área donde se forma rl torus, en la sutura palatina media, es más delgado.
Se dejan mínimo 3 milímetros. Se prefiere una técnica de sutura simple, con
suturas delgadas, por ejemplo 5-0, ya que es menos traumática para esta
mucosa que es delicada.

En los torus mandibulares, la diéresis es festoneada, la sutura se realiza

interdental y como posibles complicaciones, tenemos:

- Exposición de las raíces de los dientes.

- Lesión al piso de la boca.

En caso de un paciente edéntulo, la incisión se realiza encima del reborde

alveolar y la sutura preferiblemente es continua, para evitar dejar espacios
libres y una indeseable exposición del hueso.

El procedimiento de este comienza como el de cualquier cirugía, pero cambia a

la hora de comenzar la diéresis, pues hay diferentes incisiones indicadas para los
distintos tipos de torus.

En el caso de las incisiones en mandibulares, se coloca una gasa en el piso de la

boca para evitar lesionar los tejidos, justo por debajo de la excéresis ya que nos
sirve de tope.

- Se realiza el decolado mucoperióstico, se separa la mucosa puntos de suturas o

con separadores.

- Se procede a la eliminación del torus.

- Se deben hacer cortes preliminares para remover el torus por secciones, se
puede utilizar el instrumental rotatorio como la turbina y la fresa quirúrgica, el
cincel o el percutor; sin embargo hay que tener cuidado con estos ya que en un
exceso de fuerzas se pueden causar lesiones, además que es más traumático
para el paciente.

- Luego se utiliza una lima de hueso para regularizar la base y la sutura también
cambia según el tipo de torus.

Complicaciones

- Compromiso en el daño de las estructuras anatómicas como: perforación de la

bóveda palatina, lesión de los paquetes vasculonerviosos e incluso lesión de
gládulas.

- Necrosis del hueso por mala instrumentación, ya que si se instrumenta con el

instrumental rotatorio con mucha velocidad y sin irrigación puede haber una
osteonecrosis o también por exposición al haber una mala sutura.

- Necrosis de la mucosa por mala confección del colgajo, por uso excesivo del
agente anestésico y por sutura inadecuada, ya que debemos recordar que no
debe haber una tensión excesiva de los puntos porque compromete la irrigación
del tejido por hipoxia.

- Infecciones por predisposición sistémica en aquellos pacientes como los

pacientes diabéticos, en la que la cicatrización se ve afectada y se puede llegar a
infectar el tejido.

Frenectomía o frenilectomía

Es un procedimiento que se puede realizar tanto en el frenillo labial como en el

lingual, con fines protésicos se realiza en el frenillo labial, cuando la inserción es
baja y como es un tejido móvil interfiere con la prótesis y la puede hacer
vascular. Cuando hablamos del frenillo lingual, tenemos la anquiloglosia (frenillo
lingual corto).

Longitudes que van desde anquloglosia leve hasta anquiloglosia total:

- Clase I – Leve: 12-16mm

- Clase II – Moderada: 8-11mm

- Clase III – Severa: 3-10mm

- Clase IV – Total: 3mm

A la hora de hacer un diagóstico con la historia clínica, anquiloglosia es el
término usado.

Tipos de frenillos:

- Frenillo fibroso: tejido conectivo y membrana mucosa.

- Frenillo muscular: tejido muscular.

- Frenillo mixto o fibromuscular: compuesto por tejido conectivo y tejido

muscular.

En el frenillo labial se pueden utilizar dos técnicas:

- Incisión romboidal o zplastia: se colocan dos pinzas mosquito, una por encima
del frenillo y otra por debajo y se realiza el corte.

- Miotomía: separación de la mucosa a la inserción muscular que se realiza con

una tijera con punta roma, realizando movimientos de apertura para separar el
periostio y luego se realiza una sutura simple lineal.

En pacientes que tengan sonrisa gingival, por motivos estéticos se puede

realizar la zplastia, que luego del corte del frenillo se realizan dos incisiones
lineales, se cambian de posición los vértices, es decir, el vértice 1 pasa a la
posición 2 y el vértice dos pasa a la posición 1. Al momento de suturar la cicatriz
va a quedar horizontal. La desventaja de este procedimiento es que hay mayor
traumatismo en la zona.

Frenotomía o reposicionamiento apical

Consiste en el reposicionamiento apical del frenillo y no su eliminación. En este

procedimiento se realiza un corte en V que libera el frenillo hacia arriba y al
suturar queda una Y.

Actualmente está en desuso, ya que produce una cicatrización retráctil en la

misma dirección del frenillo y además no permite alargar el labio, ya que
arrastra el frenillo.

Cuando se realiza una frenilectomia lingual se sostiene la punta de la lengua

atravesándola con una sutura para sostenerla en posición hacia arriba o
también nos podemos ayudar con una sonda acanalada de petit.

Se colocan las pinzas mosquito, se realiza el corte y la miotomía de igual manera

y luego se sutura.
Bandeja para estos cortes que se pueden realizar con:

- Bisturí nro 15.

- Electrobisturí que cauteriza al mismo tiempo y reduce el riesgo de

hemorragias.

- Sonda acanalada de Petit: tiene una parte libre en el medio donde iría el
posicionamiento del frenillo para luego realizar su corte.

- Pinza hemostática

- Sutura

- Tijera punta roma

Prótesis inmediata

Está indicada siempre y cuando el paciente la requiera, es ideal que se realice

luego de cualquier cirugía preprotésica, especialmente si es de gran tamaño,
pero las condiciones económicas y estéticas del paciente son verdaderamente
determinantes en esta ocasión.

Es una prótesis provisional que se coloca de forma inmediata luego de la cirugía,

que tiene como propósito ayudar en la cicatrización adecuada de los tejidos. Al
momento de insertar la prótesis se coloca un acondicionador de tejidos, para
darle ajuste a la prótesis y comodidad al paciente. Esta se mantiene en boca las
primeras 24 horas, se hace una evaluación de los tejidos y se indica que el
paciente duerma con la prótesis los primeros 3 días, esta no debe ser removida
porque las primeras 72 horas es cuando la inflamación alcanza el punto máximo,
por lo que si se remueve antes de este tiempo, el paciente no podrá insertarla
nuevamente.

Se realiza una próxima evaluación luego de este tiempo para realizar un ajuste
oclusal de ser necesario, ya que la inflamación baja y la prótesis se
desestabilizaría.

A las 4 semanas se realiza una próxima consulta para evaluar los tejidos, se
realiza un rebasado blando que dura 3 meses máximo, donde ya se realiza el
rebasado rígido que dura entre 6 meses y un año, para posteriormente colocar
la prótesis definitiva.

Se recomienda la instalación de la prótesis en esa ventana de tiempo porque el

periodo máximo de duración es de 12 meses.

Hay que recordarle al paciente que la prótesis inmediata no es definitiva y debe

cumplir con los plazos ya acordados.

Para la realización de la prótesis inmediata siguen los pasos ya vistos en

prótesis, lo diferente que se hace en cirugía es que al modelo de estudio se le
marcan las zonas donde se requiere hacer la cirugía, se rebaja en el modelo, es
decir se le hace la cirugía al modelo de yeso y se confecciona una guía quirúrgica
de acrílico transparente.

Esta debe ser perforada y es la que vamos a llevar a boca a la hora de realizar la
cirugía, donde se observarán las zonas isquémicas en la mucosa que indica la
zona donde se va a realizar la cirugía. La idea de esta guía es que eliminemos
hueso o tejido suficiente pero no demasiado, y esta nos va a ayudar a reconocer
esas zonas.

El resultado de la cirugía debe ser el mismo que la guía quirúrgica de acrílico

transparente, ya que la prótesis inmediata se confecciona desde el modelo de
estudio al que ya le realizamos la cirugía.

Implantologia
Definiciones. Implantes dentales.
¿Qué es un implante dental?
Puede lograr o puede ayudarnos a realizar un r eemplazo unitario, es decir se puede
reemplazar un solo diente, se puede reemplazar un paciente que tenga edentulismo
parcial, es decir un reemplazo múltiple, o incluso reemplazar un edentulismo
total que puede ser monomaxilar o unimaxilar, es decir maxilar o mandíbular, o
incluso en ambos maxilares.
CUADRO AZUL CLARO OBJETIVOS O LOGROS DEL IMPLANTE CUADRO AZUL
REY BENEFICIOS DEL IMPLANTE
CUADRO VERDE AGUA CONEXIÓN DEL IMPLANTE,LO QUE
PERMITE.
¿Cual es el material básico del implante?Titanio se usa desde hace muchos años,en
la imagen se observan las características de el.

Los beneficios que nos ofrece el tratamiento con implantes dentales:

básicamente es que no tenemos que tallar ninguna pieza vecina

Hay tres opciones de rehabilitación

La rehabilitación removible la cual no podemos descartar porque sigue siendo una
opción importante más económica para nuestros pacientes, no hay que tallar los
dientes vecinos, una opción fija donde tenemos que tallar los dientes vecinos para que
sirvan de muñones, y la mejor de las opciones sin embargo no siempre es la mejor de
las opciones porque debe existir las condiciones básicas, tanto locales como sistémica
en nuestro paciente, para que se puedan colocar implantes.
Siempre ofrecerle los tres planes de tratamiento o las tres opciones para que el
paciente pueda escoger cuál es la mejor de acuerdo lo que él considera, obviamente
nosotros siempre vamos a tratar de inclinar la balanza hacia la parte de implantes,
porque es algo que es totalmente fijo, y que no necesita ningún tipo de tallado en el
resto de las piezas vecinas, a su vez evita la reabsorciones óseas, ya sabemos que los
maxilares se reabsorben de manera natural al momento de realizar una extracción
dental, eso produce una reabsorción del reborde alveolar y eso va a llevar a que allá
pérdida importante de las dimensiones verticales de nuestro maxilar y obviamente el
paciente tiende a verse ligeramente más deteriorado, porque no tiene el soporte
muscular queda tanto la mandíbula o el maxilar, como las estructuras dentales.

La higiene en los implantes obviamente va a ser mucho mejor que en una prótesis fija
o una prótesis removible, sin embargo, es importante la selección del paciente:
-hay pacientes que no tienen buena higiene
-hay pacientes que perdieron todos sus dientes (por una periodontitis y gingivitis
crónica) lo cual nos dice a nosotros que muy probablemente sea un paciente que no
va a tener la capacidad de realizar una buena higiene,

Dato muy importante los implantes se pierden muchísimo más rápido que los
dientes naturales, es decir, hay que saber seleccionar muy bien al paciente, porque un
paciente que perdió su diente por falta de higiene, o por una mala higiene bucal,
obviamente los implantes los va a perder muchísimo más rápido.

Hay pacientes que llegan no solo con las prótesis en la mano, sino con los implantes
en la mano, porque se adhiere placa bacteriana a la superficie del implante y hace que
se empiece a perder hueso de una manera mucho más rápida que un diente natural.

La conexión, básicamente permite que el implante qué es un elemento artificial de

titanio, básicamente el material que se sigue utilizando actualmente hace ya muchos
años, que en la actualidad sigue siendo la primera opción, el TITANIO, y en él se
adhiere un aditamento de fijación sobre el cual va la corona, ¿Porque el titanio?,
-Porque el titanio básicamente es eléctricamente neutro (no conduce
electricidad)
-No es citotóxico, bajo ninguna circunstancia.
-Favorece el contacto celular, de hecho se dice que la oseointegración que es la
unión del implante al hueso, permite una unión de tipo física al momento de enroscar
el implante en el hueso, pero también hay una unión de tipo biológica, ya que el óxido
de titanio que libera el implante hace que los oteoblastos se acerquen a
la superficie de las roscas del implante y de esa manera se van a penetrar en la rosca
y va a ver entonces una soldadura prácticamente, no es solamente una unión de tipo
mecánica de enroscar, si no que hay una soldadura, de hecho cuando tratamos retirar
un implante básicamente hay que hacer un fenestrado o un trasfinado del hueso para
sacar todo el bloque de hueso porque es muy difícil retirar el implante de este, sin
embargo existen algunos que nos quiks que permiten retirar el implante realizando un
torque inverso.

-baja conductividad térmica

 -básicamente los implantes son livianos (no tan una carga de vista de peso a nivel
de los maxilares)

Básicamente un implante dental cuando entra en contacto con el hueso lamina

histológica

Donde se ve el hueso,(lamina histologica)que se ve en color morado y lo negro son

las rocas del implante, hay una unión íntima en la cual primero se forma un tejido
fibroso de hecho a está hecho una necrosis ósea, una necrosis que es estéril y que
básicamente se forma una fibrosis, posteriormente en esa fibrosis se forma un hueso
nuevo de cicatrización la cual debe incorporar una cantidad de células específicas que
son células proinflamatorias, y los osteoblastos que son los que se
encargan de la formación de hueso nuevo, y a través del estímulo adecuado es la carga
protésica ideal en donde el implante recibe una carga él va a realizar un recambio
normal fisiológico del hueso como en todos nuestros huesos, normalmente hay
reabsorción de hueso a través de osteoclastos y hay una conformación de hueso
nuevo a través de los osteoblastos, ese intercambio se deben continuar a nivel de las
rocas del implante para qué es implante perdure en el tiempo.
Entonces un implante permite la unión con el hueso y este proceso se denomina
oseointegración
Proceso de OseointegracioN
Historia de la oseointegración
Doctor PJ Branemark. Profesor de la universidad de Goteborg. 1952.
El doctor coloco una cámara de titanio en la tibia de un conejo para observar el
crecimiento de la microcirculación ósea, esta cámara como era de titanio al momento
en que la fue a retirar para realizar el estudio, encuentra que la cámara esta óseo
integrada, es decir, tuvo que romper prácticamente hueso para poder retirar esa
cámara, por eso es que se descubre que el titanio es un perfecto elemento mineral
 para la unión entre hueso y del implante como tal, entonces esto es lo que él denominó
como oseointegración.

Oseointegración.
El doctor PJ Branemark denomina en su concepto de óseointegración: La conexión
estructural y funcional entre el hueso vivo, y la superficie de un implante es sometido
a una carga funcional

El doctor Albexrttson realiza otro concepto del cual habla: Proceso en el que se
consigue que una función rígida de material aloplasticos, de manera asintomática y se
mantendrá en el hueso en presencia de carga funcional.

El doctor Weiss en su concepto más actualizado habla: Interposición de fibras de

colágeno densas, en estado de salud, entre el hueso y el implante sometido a carga.

Hay algunas similitudes entre los tres conceptos y básicamente es que ellos hablan de
que siempre la comprobación de la oseointegración se da al momento de realizar la
carga protesta, por eso muchos cometen el error de decir que el implante ya está
oseointegrado, sólo cuando se da la unión entre hueso y el implante, pero los tres
grandes precursores de los conceptos de oseointegración nos hablan de la
comprobación de la oseointegración se da después de que se somete al implante a una
carga protésica funcional y en eso es que a lo largo del tiempo se da la comprobación
de la oseointegración.

También necesitamos células sanguíneas osteoblastos y osteoclastos para que se dé el

proceso de la oseointegración.
 EtapaS de oseointegracion.
Las etapas de la oseointegración son:
-Oseointegración inicial. que se da desde la colocación hasta la carga protésica del
implante, normalmente esto tarda unos 3 ó 4 meses dependiendo del maxilar,
normalmente en mandíbula colocamos un implante y podemos esperar unos 3 meses,
que se da ese proceso biológico de necrosis, fibrosis y transformación de nuevo hueso
alrededor de la rosca del implante o 4 meses dependiendo si es a nivel del maxilar, ya
que es un hueso que es menos denso, un hueso más esponjoso y que debemos esperar
un poco más para revisar la oseointegración.

-Remodelación ósea. Habla desde el momento en que se da la carga protésica del

implante hasta los 18 meses, ese proceso produce un nuevo recambio óseo, en ese
tiempo donde el implante termina de estabilizarse y se da el sellado de las fibras
colágenas.
El implante queda sumergido en hueso e incluso se cubre de encía si no se le hace
ningún tipo de carga, se espera los 3 o 4 meses dependiendo el tipo de hueso, se realiza
el destape del implante, se coloca un tornillo de cicatrización y después va la carga
final que lleva un aditamento protésico y sobre el va la corona.
-Estabilización. se da desde los 18 meses en el cual siempre va haber un continuo
equilibrio entre la neoformación y la reabsorción ósea bajo cargas funcionales. Es
decir, hacen su trabajo los osteoblastos y hacen su trabajo los osteoclastos en esa etapa
de estabilización, que se debe dar continua a lo largo del tiempo.

Cuando empieza a fallar esta última etapa de estabilización, es cuando el implante se

puede perder y este también se puede perder en la tapa de remodelado, incluso en la
etapa de oseointegración. Están como perder un implante en la oseointegración inicial,
es decir en el momento de la colocación y esperar su carga protésica y es ahí
 donde normalmente se pierde una buena cantidad de implantes, pero si después se da
una carga protésica funcional y esa carga no es adecuada hay un contacto anticipado,
es una carga mal distribuida con un cantiliver hacia distal o hacia mesial, ya que los
implantes normalmente no deben sufrir cantiliver, no deben tener cargas laterales, su
carga protésica debe ir distribuidas longitudinalmente en función del eje del mismo
implante.

RequisitoS para la oseointegracióN

-Material biocompatible
material 100% biocompatible, un gran ejemplo es el TITANIO existen otros
materiales como el tantalio, el circonio, actualmente se está haciendo mucho implante
de zirconio que son de color blanco son mucho más estético.
-Técnica atraumática de 47° C
Debemos tratar de proteger el hueso, debemos evitar que allá un sobrecalentamiento
al momento de los fresados, para crear el hecho dónde va a ser colocado el implante
y básicamente esto tiene que ver con la temperatura que se puede alcanzar al momento
de realizar el fresado, no debe exceder los 47°C por lo tanto la irrigación al momento
del fresado es sumamente importante
-Asepsia
La Asepsia tanto del instrumental, el cirujano, del implante como tal debe ser perfecta,
100% de asepsia y de esterilidad. Campo en la cara del paciente, realizar asepsia de
la cara del paciente en toda la región peribucal, usar Clorixidina en la boca del
paciente para disminuir la carga bacteriana de la boca del paciente. El instrumental de
implantología se esteriliza en calor húmedo porque hay algunas piezas de plástico que
se pueden dañar en el calor seco.
-Tipo de implante cilíndrico/enroscado – T-contacto
Pueden ser el tipo cilíndrico o de tipo enroscado, actualmente se está manejando
más implante de tipo enroscado, porque hay mayor superficie de contacto con el hueso
al momento de colocar el implante, es decir, ayuda a que la estabilidad inicial
 sea muchísimo mayor, que los implantes que se usaban anteriormente que eran
cilíndricos no tenían la forma de la raíz, sino que eran totalmente cilíndricos,
actualmente los implantes son un poco más cortos y menos anchos en el ápice y más
ancho en la superficie coronal o de conexión, y de esa manera las roscas también son
un poco más marcadas, un poco más fuerte para que haya mejor superficie de
contacto.
-Tipo de hueso propiamente dicho
Normalmente se maneja un hueso tipo2 o tipo3, que es un hueso donde hay una alta
vascularidad en un hueso que no están cortical pero tampoco tan esponjoso. Un hueso
que tenga un equilibrio entre la superficie cortical y la superficie medular, el implante
siempre debe ir anclado en la superficie medular del hueso, porque es la que realmente
tiene nutrición.
-Encía queratinizada
Es importante saber que al momento de realizar una extracción dental normalmente
esa encía queratinizada se tiende a perder, y empieza a ganar más mucosa, y está
comprobado que si colocamos un implante cercano a una zona donde la encía
queratinizada esté muy delgada y allá más mucosa, la reabsorción ó pérdida de hueso
a nivel del cuello del implante va atender a ser muchísimo mayor, por lo tanto, tomar
consideraciones en engrosar la encía, tanto vestibular como superior que va a estar
cercano a un implante, ya es un factor muy importante, incluso más importante que
hacer técnicas de regeneración ósea.
-Higiene Adecuada.
La higiene del paciente, es muy importante ya que si el paciente no tiene buena higiene
mas tardar en 3 o 5 meses el paciente nos llega con toso el sistema en la mano, porque
la placa bacteriana tiene la capacidad de unirse al implante de una manera muchísimo
mayor que la superficie de un diente. También que en el diente el ligamento
periodontal en su interior hay una serie de células de nuestro sistema inmunológico
de defensa que se encargan de controlar ese proceso bacteriano que da alrededor del
diente, pero alrededor del implante hay una respuesta lenta es menos marcada y por
eso la mucositis que es gingivitis en dientes y, que también es de
inflamación de la zona gingival cercano a un implante, que sería la etapa inicial de la
periplantitis que sería la contraparte de la periodontitis en los dientes naturales.
 PreguntaS paRte incial.
¿Qué ventajas hay entre un implante con carga inmediata a uno que no?
Básicamente la necesidad del paciente, la utilización de carga inmediata tiene que
ver con el torque que alcancemos con la estabilidad primaria que se alcanza al
momento de colocar el implante, es decir, si se tiene una estabilidad primaria
adecuada, se utiliza un torquímetro en el cual nos dice que aproximadamente 30 o
45 Nw es una fuerza adecuada para poder realizar una carga inmediata, pero
normalmente siempre que un implante pueda dejarse sumergido en sus periodos de
oseointegración para que el implante pueda hacer esa unión al hueso de manera
adecuada, siempre va a ser muchísimo mejor.

Con una buena higiene ¿Cuánto tiempo dura un implante en boca?

básicamente un implante que haya tenido buena higiene y que se haya colocado de
manera adecuada, tomando en cuenta el tipo de hueso que haya quedado arras de
hueso o por debajo, y si se tomaron en cuenta todas las consideraciones necesarias un
implante puede durar en boca toda la vida. Si se manejó bien el tejido blando, si se
hacen los controles periódicos cada seis meses, si el sistema es atornillado, porque
hay dos tipos de sistema uno es sistema cementados y el otro es
sistema atornillado que nos permite cada seis meses retirar la corona y realizar un
mantenimiento del cuello del implante, eliminar cualquier fuco bacteriano que pueda
haber alrededor y volver a colocar el sistema, si la corona está bien adaptada, buen
sellado tanto marginal como del tejido blando y es grueso pues el implante puede
durar toda la vida. sin embargo, si la corona está mal adaptada si tiene un contacto
anticipado, si el paciente no tiene buena higiene, si el tejido blando es mucosa, si el
implante de mala calidad, si no fue colocado suprestal sino que quedó ligeramente por
arriba del hueso y está acumulando placa bacteriana, el implante no le va a durar
mucho.
Que signos de que un implante está por perderse.
Siguiendo los tres criterios Éxito clínico, éxito radiológico y éxito histológico son los
que nos van a ayudar a nosotros a saber que el implante está continuando su
integración a lo largo del tiempo

¿Cuánto tiempo es necesario estar sumergido el implante en un hueso, sea

maxilar o mandibular?
En mandibular normalmente con 3 meses o 3 meses Imedio es suficiente para tener
sumergido el implante y posteriormente colocar el tornillo de cicatrización, y En
maxilar normalmente se espera 4 meses a 4 meses imedio dependiendo del tipo de
hueso.

CriterioS de éxito
Éxito clínico

-Ausencia de movilidad (el implante no se debe mover).

- Ausencia de dolor.
- Sonido metálico a percusión. (tiene que escucharse un golpe seco, porque si se
escucha un golpe con cierto eco es un implante que no se óseo integro)
Éxito radiológico
-Ausencia de imagen radiolúcida. (No debe haber una imagen radiolúcida)
-Pérdida menor a 0.2 mm por año. (esto está en desuso), (y si vemos que un implante
está perdiendo hueso debemos realizar injertos de tejido conectivo para mejorar el
grosor del biotipo gingival)
Éxito histológico
- Unión intima hueso/implante

FracasoS de la oseointegracióN
 -Sobrecalentamiento del hueso. (Si al momento del fresado no hay una buena
irrigación, puede haber una necrosis excesiva en el hueso donde se va a colocar el
implante, y no va haber una oseointegración)
-Movimiento del implante. (Debe tener mínimo una retención primaria ideal de unión
con el hueso, para que la cámara de coagulo que se va a formar, viaje hacia las roscas
del implante y se de la oseointegración)
-Sobrecarga oclusal. (no tomaron en cuenta ciertos factores, la prótesis está mal
diseñada y no tomaron en cuenta los tejidos blandos y su egrosamiento, lo que causa
que puede hacer acumulo de placa bacteriana se ven el metal de los implantes, etc…
)
-Placa Bacteriana.
-Inadecuada aporte vascular. ( si se deja más en contacto en una zona de hueso
avascular, que no tiene un aporte celular importante, por lo tanto va a ver la perdida
de ese implante)

ValoracioN del paciente, fase dx

Hacer una buena historia clínica, evaluar la condición sistémica y condiciones
locales del paciente.
Condiciones locales, la situación intraoral de nuestro paciente, la cual se evalúa el
tipo de edéntulimos que tenga el paciente ya sea parcial o unitario ó
edentulismo total bimaxcilar, se realiza un estudio de la dimensión vertical del
paciente, ya que puede haber una disminución de la dimensión vertical, en algunos
casos hacerle una rehabilitación protésica de tipo removible, para después devolverle
la dimensión vertical antes de colocarles los implantes.
 Primera imagen:px con ausencia bimaxilar dental,disminución de la dimensión
vertical,tto rehabilitación protésica removible para devolver la dimensión
vertical y despues colocar implantes,es un px edentulo total clase 3,y no seria
apta la carga protesica para los implantes.
Segunda imagen:Espacios mesiodistal y altura sin espacio suficiente para
reabilitacion protesica y se coloca ortodoncia para obtener espacio durante la
rehabilitación.

Valoracion del px, fase diagnostica.

2°Contraindicaciones absolutas:Básicamente son las mismas

contraindicaciones(Actualmente no existen muchas contraindicaciones absolutas) a
las cuales el px debe ser sometido a un acto quirúrgico o cirugía bucal,por ejemplo al
hacer una extracción si el paciente está comprometido sistémicamente o si no está
sistémicamente controlado,debe:

1. Controlarse primero la enfermedad.

2. En algunos casos si se administran bifosfonatos por vía endovenosa o

intravenosa,esta puede afectar la osteointegración de los implantes ya que
produce osteonecrosis por exposición ósea,aunque está en controversia todavía.

3°Contraindicaciones relativas:
1. Pacientes fumadores( osteointegración y acelerar la reabsorción ósea
alrededor del implante)
2. Estado psicológico del paciente(Buscar otra técnica rehabilitadora).

3. Pacientes con trastornos mentales(Epilepsia).

4. Paciente con mala higiene oral(Pero si la controla pasa a ser un px apto).

4.Contraindicaciones absolutas o relativas:

1. Pacientes que probablemente fueron sometidos a radiaciones por

tratamientos de cancer (zona de la cabeza y cuello),no son aptos para la colocación
de implantes.
5°Pacientes diabéticos:Si el paciente está controlado se puede tratar como un
paciente sano,si el paciente es diabético no controlado obviamente un paciente
sistémicamente comprometido donde obviamente no se integrará el implante
donde puede producir incluso un proceso infeccioso,una falla en la integración o
una falla en la cicatrización.También juega un papel fundamental es tipo de
diabetes que presenta ya sea tipo 1 o 2.

6°Paciente con alteraciones tiroideas: Se recomienda evaluar que la enfermedad

del paciente esté controlada, así como hacer una interconsulta, de ser necesario,
con el médico tratante.

¿Como evaluamos un px para implantes?Tenemos que evaluar al paciente en líneas

generales desde el punto de vista local,mental y sistémico y determinar si es apto para
para colocar implante,ya que no todos los px estan aptos para la cirugia.

¿Cuales son los caracteres(actitud y aptitud) que deben presentar un px apto para
implantes?Un paciente para implantes tiene que ser un paciente colaborador,un
paciente que tenga buen feeling con su profesional y que esté comprometido con el
tratamiento.Hay que saber seleccionar el paciente de implante porque no todos
están calificados.

¿Que aprendemos con el tiempo?Con el tiempo uno se va dando cuenta a que px

le puede colocar implantes y a cual no.
¿Que son los bifosfonatos?Los bifosfonatos son medicamentos antiresortivos que
se utilizan principalmente, en el tratamiento de osteoporosis y osteopenia, así
como en casos de metástasis a hueso de cáncer de mama, próstata y pulmón entre
otros.

¿En qué px sistémicos Controlados y alteracion craneofacial podemos lograr

éxito al colocar un implante?

1. Px con Displasia ectodérmica anhidrótica hereditaria(hipodoncia,

hipohidrosis e hipotricosis).
2. Osteoporosis

3. Diabetes o terapia con insulina

4. VIH/SIDA

5. Síndrome de Sjogren

6. Enfermedades cardiovasculares( alteraciones cardiacas hasta hipertensión)

Examen clinico facial:Se deben estudiar los tercios de los px,ya que se relaciona con
todos los examenes odontologicos.Este examen facial se raliza con el objetivo de
determianr la presencia o no de asimetrias facial-faciales .Se realizan los
siguientes estudios:
● Estudio de los tercios faciales.

● Estudio de los quintos faciales.

● Estudio de la linea interpupilar o bipupilar.

● Linea de labios.

● Linea media facial.

Y asi saber si el px tiene una sonrisa gingival,determinar como es su soporte
labial cuando sonrie,y de tal manera determinar que tipo de rehabilitacion
protesica se le va a colocar.

Ejemplo:

1.Px con sonrisa demasiado alta,y normalmente al trabajar un incisivo es dificil en

implantologia y rehabilitacion,ya que se denomina un central match es muy dificil
hacerlo unitario,normalmente o actualmente se le propone al px realizar una
carilla o una corona para poder realizar un mejor central match,ya que es mejor
que hacerlo de manera unitaria,es muy dificil que quede perfecto y mas cuando la
sonrisa es alta.
¿Que es un central match?Es una restauración dental,estética,basada en la
confección de una carilla o corona dental para un incisivo central,esta se diseñará
en un modelo de trabajo con un troquel individual

¿Cuál sería la solución a esta situación?

1. Gingivectomia en algunos casos,

2. gingivoplastia,

3. reposicionamiento labial(Tecnica quirurgica),

inflitrar toxina botulinica en la zona muscular del labio superior y asi evitar que al
sonreir o hablar el labio suba.

2.Px con sonrisa baja,nos permitira realizar rehabilitacionas de manera facil.

3.En caso del estudio lateral del px edentulo:

Un px edentulo maxilar,en el caso del maxilar superior genera un colapso del tercio
medio facial,perdida de la dimension vertical que con lleva a la realizacion del
estudio protesico antes del colocar implantes.

Examen clínico Intraoral: Que se evaluará

● Estudio del índice cariogénico como les dije anteriormente no todo paciente
es apto ya sabemos que si un paciente tiene un índice cariogénico muy alto sabemos
que no hay control de placa bacteriana y eso puede llevar a que haya
afectación de los implantes.

● La presencia de endodoncia

● enfermedad periodontal,factor más importantes

● rehabilitaciones vocales presentes anteriores y el tipo de rehabilitación a la

cual el paciente fue sometido
● posición de las papilas

Ejemplo:Px mordida clase III(Incisivos inf.por delante de los superiores)con

papilas muy retraída es un tipo gingival muy difícil de llevar fíjense que las
papilas totalmente planas,contraindicado un sellado de la papila al momento de
realizar la rehabilitación,tratamiento ya sea de cirugía ortognática o de ortodoncia
en caso de lograrse pues para equilibrar esta mordida.

¿En caso de realizar una cirugía ortognática?Se realiza para tener éxito en la
rehabilitación protésica.Consecuencias de no realizar dicha cirugía:

● incisivos superiores quedará muy proyectado

● el paciente se notara una línea esté muy marcada en superior

● el labio muy protruido.

Diagnostico por imagenes:

Anteriormente se estudiaba por panorámica se colocaba en el negatoscopio y una
plantilla de la casa comercial con las medidas de los implantes,se colocaba la
plantilla y se anotaba la medida del implante,se la pedían a la casa comercial y la
colocaban.
actualmente se usan tomografías para los px sometidos a implantes porque las
panorámicas tienen un grado de distorsión y se nos dificulta las medidas de tipo
lateral por lo tanto empezó a ser de mayor uso en la tomografía primero la
tomografía helicoidal o tomografía médica donde podemos perfectamente evaluar
la presencia de los nervios como ven aquí en el nervio dental inferior, la anchura de
los rebordes y tipo de hueso con el cual estábamos trabajando.

Las radiografías periapicales son de mucho uso sobre todo en la fase diagnóstica
para evaluar pero no para planificar,la evaluación inicial la realizamos con

un periapical o una panorámica.Y el control postoperatorio de nuestros implantes

pueden ser realizados perfectamente con radiografías periapicales tomadas con la
técnica de paralelismo donde podamos ver:

● la altura del hueso

● la ausencia de imágenes radiolúcida alrededor de los implantes

● si las conexiones de las coronas están bien asentadas en la unión corona y

el implante

● se debe estudiar la altura del hueso en relación con estructuras anatómicas

como el seno maxilar,el nervio dental inferior,la amplitud del hueso,la relación con
piezas vecinas

● recuerden que debe existir un distanciamiento adecuado entre los

implantes pero también debe haber una distancia adecuada entre los implantes y
los dientes

● presencia de patologías o cuerpos extraños

● la presencia de un adecuado trabeculado óseo el cual nos dice que hay

una buena vascularidad de ese hueso
Diagnóstico por imágenes en la radiografía periapical podemos observar:
la altura básicamente del hueso disponible es decir la distancia que tenemos
entre la zona ósea colocar los implantes con estructuras anatómicas

como el seno maxilar en superior y en inferior en estructuras como el nervio

dentario inferior y el nervio mentoniano

● la altura de hueso que va desde la cresta alveolar hasta 1.5 o 2 milímetros

de las estructuras anatómicas para evitar que haya un contacto del implante con
esas estructuras vecinas

Radiografía panorámica porcentaje de distorsión muy importante sobre todo en la

porción central por lo tanto se determina que el donde no debemos hacer
mediciones para la colocación de implantes en la zona central superior inferior
porque hay una distorsión de estos 30% y si las medidas son completas es decir si
queremos evaluar todas las panorámicas del punto de vista de medición puede
haber una distorsión el 70%.
Tomografía volumétrica de tipo Cone Beam a diferencia de una radiografía
panorámica podemos ver los cortes:es todo un corte sagital donde podemos
planificar

el implante y evaluar la cortical ósea vestibular y la platina,en el corte panorámico

podemos colocar los implantes e incluso observar una reconstrucción en tercera

dimensión para ver la planificación quirúrgica y protésica de lo que nosotros

queríamos realizar,esto es un segundo corte en el corte axial donde podemos

evaluar

fíjense la cortical lingual y la cortical vestibular la distancia que existen para ver el

tamaño y el grosor del implante que nosotros queramos colocar y una

reconstrucción

en tercera dimensión para observar los defectos óseos que podemos ver en
implantes

ya colocados o en la planificación que queramos realizar.Nos permite

evaluar:sentido cefálico caudal evaluar la distancia del reborde oseo con el nervio

dental inferior en el caso de la mandíbula y también en sentido vestíbulo lingual

para evaluar el grosor de el hueso y en la cantidad de hueso de la cual disponemos a

ver si necesitamos o no técnicas regenerativas.Posicionamiento ideal tanto del punto

de vista quirúrgico como desde el punto de vista protésico después nos vamos a la

verificación de tercera dimensión donde podemos comprobar a través de la proyección

del aditamento del implante observar dónde está emergiendo ese implante con
respecto al diente

PRIMERA LINEA CORTE SAGITAL.

SEGUNDA LINEA CORTE PANORÁMICO

CORTE AXIAL.
 RECONSTRUCCION EN 3D

Valoración de estudios de modelos Actualmente estos modelos se realizan

escaneando la boca del paciente o tomando un modelo con alginato o con silicona
se va hacia ese modelo y se pasa a un escaneo 3d que puede ser a través de un
escáner de modelos o un escáner de boca del paciente.Actualmente los encerados
también se están realizando de manera digital.
Guia quirúrgica
Guía que es personalizada y que nos permite a través de la utilización del software
ver el orificio exacto donde nosotros queremos fresar y a ese orificio se le coloca un
anillo metálico que nos da la casa comercial y ese anillo restrictivo nos permite que
al momento de pasar la fresa justo entre en el punto exacto que yo planifiqué en la
tomografía ,ejemplo: caso unitario de un incisivo central fíjense que el orificio da
justo con el símbolo de los otros dos incisivos cercanos de manera que el implante
me debe quedar en la porción del círculo es decir ligeramente llevado hacia palatino
lingual y nunca más inclinado hacia vestibular porque la cortical vestibular es la que
más se pierde.Normalmente estas guías deben ser rígidas deben ser
esterilizables,estables,tridimensionales y que no interfieran con las maniobras
quirúrgicas.La guia que actualmente se usa es la de oxidensificacion de la marca
Dersa que nos da el anillo y nos permite DENSIFICAR al momento de fresar qué
significa eso que yo el momento de llevar la fresa a una fresa especial de

oxiodensificación donde yo al momento de fresar el hueso no sale en las roscas de la

fresa sino que lo compacta hacia las pérdidas laterales de manera que yo puedo

transformar un hueso tipo 3 o tipo 4 de baja densidad hace un hueso tipo 2 por la

compactación del hueso donde voy a colocar el implante de esa manera la

estabilidad del implante va a ser muchísimo.Existen otros tipos de guías que se

usaban anteriormente que eran las guías radiografías contastadas donde se

colocaban

puntos de gutapercha para determinar la posición de las coronas de los dientes que

íbamos a sustituir y en función de esto se creaba la guía esté definitiva fíjense la guía

ya donde se iba a realizar el sistema de

fresado.
 Parte II de las Preguntas.

1.¿Cuál es la causa más común de la pérdida de un implante en la

oseointegración?

Sobrecalentamiento del hueso y procesos infecciones durante el tiempo de

oseointegracion,cuando no se realiza una irrigación adecuada,se observa a los 3
meses después de haber colocado el implante ya que cuando se va a destapar
presenta movilidad.Según los estudios es por falta de esterilización del
instrumental,o porque no se tomo en cuenta el tipo de hueso al momento de la
colocación.

2.¿Las cargas de newton de los implantes de titanio y zirconio son iguales?

Si,son las mismas,materiales de tantanio,titanio y zirconio.
3.¿La osteointegración puede verse afectada directamente por una enfermedad
sistémica o algún hábito del paciente?

Si el px esta controlado los implantes no presentaran complicación,pero de

lo contrario si lo harán.

4.¿Cuánto tiempo sería el indicado para colocar un implante en un paciente

tratado con anterioridad con bifosfonatos? Aunque puede estar
contraindicado,en algunos caos es un exito la colocacion de implantes,por ello se
debe evaluar la condicion del px.

5.Edad mínima para colocar implantes. 15 0 16,en adelante,y evitar que el implante
se quede sumergido a nivel oseo.

6.¿Implante tenga movilidad y se retire se puede volver a colocar un implante en

el lugar donde se encontraba anteriormente?Normalmente cuando retiramos un
implante ese movimiento por movimiento crea un tejido blando una fibrosis cuando
nosotros cureteamos debemos hacerlo hasta el punto que hay un hueso sangrante
un hueso que esté en buena condición,en algunos casos se puede volver a colocar
otro implante de una dimensión un poco más ancha,otra opción una regeneración
colocar hueso particulado en la zona,suturar,esperar unos meses y después abrir
con hueso formado y maduro para colocar el implante.

7.¿cómo logramos engrosar la encía queratinizada?con un periodoncista,se

realizan injertos de tejido conectivo que se deben extraer de las zona del
paladar y tuberosidad del maxilar porque brinda un grosor adecuado y
pequeño,con grasa,es fácil recuperación,se tuneliza con bisturí de lamina hacen
un colgajo en forma de túnel.

8.¿caso de un injerto óseo con uso de mallas de titanio existe un proceso de

colocación y proceso quirúrgico y parental colocar un implante sin esta

clase de injertos? La malla de titanio se expone en la mucosa crea tejido granulado

y se debe remover antes de colocar el implante,preferible membrana de colágeno
con reforzamiento de titanio reabsorbible.La tecnica es colocar la malla,hacer
regeneracion,retirar la malla y colocar el implante.

9.¿puede colocar implantes en pacientes que presenten bruxismo? Se aplica toxina

botulimica en el musculo masetero y temporal a minorando la condición por 6 meses
y asi realizar una rehabilitacion implanto soportadaya que tienden a dañar los
implantes.

10.En px fumadores no está contraindicado pero se debe estudiar la

condición particular, ya que si fuma 20 cigarrillos la oxigenación de los tejidos
esta disminuida, advertir del fracaso.

11.Concentrados favorecen a la osteointegracion,fibrina favorece siendo superior el

proceso,se usa como bio activador al momento de colocar implantes,prf.

12.implante expuesto,eliminar parte protesica para surmegir implantes y realizar

tratamiento de tejido duro y blando,actualemnte se realiza un tratado superficial del
implante alisandolo con fresas especiales y tratdo antibiotico,con regeneracion de
tejido duro con hueso particulado,o blando con tejido conectiuvo,s espera un
tiempo y se vuelve a colocar la rehabilitacion protesica,pero si es marcada de 40 o
50% se retira el implante,regenra y coloca uno nuevo.

13.Rehabilitacion total existe un numero convencional o minimo para cada

arcadas,depende de la rehabilitacion protesica a colocar,em p.
implantomucosoportada serian 4 impalntes maxilares y 2 mandibulares,pero en una
hibrida 4 superiores con inclinacion a posteriores o 6 superiores,inefirior 4
inclinacion mentoniana.

Implantomucosoportada.

Valoració deü ,fas d.

Clasificación de Lekholm y Zarb(calidad)

El hueso D1,es un hueso con mucha cortical y poco esponjoso.El hueso D2 y D3 que es el

adecuado donde tengo ligeramente la misma proporción medular y cortical,el hueso D3 es

un hueso apto pero muy suave en donde hay más medular que cortical, y el hueso tipo

D4 es el peor de todos donde cuesta mucho que el implante tenga estabilidad primaria

normalmente este hueso lo conseguimos en la zona de la tuberosidad del

maxilar,mientras que el tipo D1 y D2 en la zona anterior de la mandíbula,tipo D2 y D3

en la zona posterior de la mandíbula, tipo D3 y D2 en la zona

anterior del maxilar.

Observamos,un hueso D1 esto es una zona mentoniana fíjense que hay mucho

cortical y un poco medular.Hueso D2-D3 hay más medular que cortical y en el D4

casi no hay cortical pero un hueso muy suave fíjense que es muy esponjoso,hay mucho

trabeculado y es un hueso donde esté normalmente se fresea hasta la medida anterior

del implante si yo voy a colocar un implante de 3.5 milímetros debo fresar hasta la fresa

anterior es decir la 3.0,si yo freseo hasta la fresa del implante la 3.5 el implante va a

quedar bailando moviéndose y obviamente esto puede comprometer la osteointegración del

implante.
Puedo medir tejido duro como el tejido blando a través de un vernier o limas de
endodoncia se perforar el tejido blando para evaluar,se hace un mapeo del tejido
blando circundante para evaluar cómo está el grosor tanto del tejido duro como el

tejido blando.

Clasificación de maxilares atróficos

Es la calidad del hueso,en maxilar tenemos un reborde después de realizar una extracción
dental y vemos como con el pasar del tiempo se va produciendo una reabsorción
fisiológica del reborde hasta que queda en filo de cuchilla y posteriormente tenemos una
reabsorción muy marcada tanto en maxilar como en mandíbula.

Clasificación de Salagaray y Luengo.

Nos habla de una reabsorción a nivel del maxilar posterior es decir cuando hablamos de
una neumatización del seno maxilar ya sea donde hay más de 10 milímetros de espacio
donde perfectamente se puede colocar un implante,cuando hay entre 8 y 10 milímetros
también se puede colocar un implante,entre 7 y 4 milímetros ya se empieza a comprometer el
asunto y hay que hacer elevaciones de seno y menor a 4 milímetros como esta que estamos
viendo aquí en el círculo rojo donde no hay ningún tipo de espacio para poder colocar el
implante obviamente hay que hacer una técnica de elevación de seno.

Anatomía de la región
Estudiar la zona dentario inferior,mentoniano, y borde basal de la mandíbula, realizar en
mi tomografía el estudio de este los nervios, la cresta ósea residual, el nervio
incisivo o nasopalatino, el piso de fosas nasales y el piso del seno maxilar(maxilar
superior), también debo estudiar que la cortical externa normalmente este es mucho más
gruesa de 5.5 milímetros la interna es más fina sin embargo la que más se reabsorbe en la
cortical externa de la mandíbula como el maxilar por lo tanto los implantes siempre deben
quedar ligeramente más palatinizados que hacia vestibular,el borde basal que es el borde
inferior de la mandíbula 8 milímetros, la separación normal entre el ápice de un diente
y el dentario inferior normalmente es de 5 a 6 milímetros por lo tanto un implante
por exodoncia debo evaluar la profundidad del dentario para no dañarlo y no
producir una alteración de tipo neurosensitiva.

Maxilar superior podemos realizar técnicas de elevación ya sea por vía crestal o
vía lateral
como están viendo aquí colocó un implante y vemos que casi la mitad del implante
se encuentra inmerso en el seno maxilar por lo tanto debo realizar una técnica de
elevación de seno.
 Clasificació d l implante l implante

según diámetro,longitud y superficie.

Las medidas variarán de acuerdo a la casa comercial,en cuanto a diámetro van desde
3.3 375,4.2,5 y 6 milímetros (la la porción gruesa del implante) y cuando hablamos de
altura es esta porción y hablamos de que pueden venir de 6,8, 10 ,11.5, 13 y hasta 16
milímetros de longitud normalmente como estamos trabajando con implantes que son de
tipo cónico roscado son implantes que son más finos en la parte inferior que en la parte
superior simulando y la forma que tiene un diente natural que es más fino en la porción
apical.
En cuanto a la superficie tenemos superficies maquinadas,superficies tratadas con
diversas sustancias y superficies híbrida,pero básicamente anteriormente los
implantes eran más lisos más pulidos y actualmente vienen con más tratados de superficie
para obtener a través de la hidroxiapatita:el óxido de titanio,otras sustancias, mejor
osteointegración.
 Según su superficie también debemos determinar cuál es la cantidad de implantes
que necesita,ejemplo si vamos a sustituir solo un implante debemos colocar obviamente
un implante,si vamos a sustituir dos dientes debemos colocar dos implantes,si vamos a
sustituir tres dientes podríamos hacer un puente en el cual podríamos colocar dos
implantes dejando un espacio intermedio para realizar un puente como cuando tenemos

un pontico en una en una prótesis en el puente de fijo, la distribución la alineación esto

obviamente debemos estudiarlo más a profundidad,el paralelismo es muy importante y
el tipo de prótesis a trabajar como lo dije anteriormente ya sea híbrida ya sea atornillada
ya sea segmentada o ya sea implanto mucosoportada.

Planificació:
el espaciamiento entre el implante en sentido mesio-distal es muy importante fíjense que
yo debo realizar un estudio aquí en este caso fíjense que hay 20 milímetros de distancia
entre las raíces de mis dos dientes vecinos pero cuando mido en la porción coronal veo
que es el 20 milímetros baja a 12 milímetros entonces aquí desde el punto de vista
protésico está disminuido el espacio hay que ver entonces si se trabaja con coronas
ligeramente más pequeñas o si con un tratamiento de ortodoncia y abrir nuevamente el
espacio pero básicamente la regla nos dice de que entre implante e implante debe
haber por lo menos tres milímetros
¿porque debe haber tres milímetros? porque es el espacio necesario para que se dé un
hueso adecuado entre los dos implantes tanto para la formación de la papila entre los dos
dientes o las dos prótesis que voy a colocar así como la vascularidad que necesita este hueso
para que no se pierda yo no puedo poner dos implantes más cercano a esto porque puedo
perder la vascularidad y puede haber entonces una pérdida de hueso entre ambos
implantes.Aquí tenemos una muestra donde nos dice por ejemplo si tengo un diente natural
debo dejar 1.5 a 2 milímetros entre el diente natural y el implante después tengo el implante y
aquí ven 3 milímetros entre en un implante y otro 3 milímetros entre un implante y otro y 1.5 o
2 milímetros entre el implante y el diente natural por lo tanto lo adecuado es 1.5 entre dientes
e implantes y 3 milímetros entre cada implante para obtener una vascularidad adecuada aquí
lo vemos fíjense porque tres milímetros porque me permite mantener esta este prisma o
triángulo óseo que es el que va a permitir que la papila se inserte de manera adecuada
cuando tengo dos implantes contiguos si tengo un espacio superior a 3 milímetros entonces
voy a poder ayudar a que haya una altura de la papila muchísimo mejor y un sellado marginal
este sin embargo obviamente no es recomendable más de 3 milímetros porque ya habría un
de este distanciamiento muy marcado.
PRIMERA IMAGEN CORRECTA DEL TRIANGULO OSEO O PRISMA
PERMITE DESARROLLO DE PAPILA.
Tipo de carga

Tenemos una restauración o una carga inmediata que se realiza inmediatamente a

colocar el implante en las primeras 48 horas,carga convencional que se realiza entre los 3
y 6 meses dependiendo del tipo de huesos con el que esté trabajando,una carga
temprana que normalmente no es utilizada entre las 48 horas y los 3 meses con oclusión
de antagonista y una carga diferida se realiza después del tiempo convencional que es
entre 3 y 6 meses,podemos realizar cargas inmediatas en implantes por exodoncias sin
embargo es donde menos se recomienda porque la estabilidad del implante se puede ver
comprometida.
 Tratamient

la sobredentadura(PRF) PROTESIS IMPLANTO MUCOSOPORTADAS,porque los

soportan los implantes,la soporta también la mucosa entonces hay una carga distribuida
normalmente se colocan como lo dije anteriormente aditamentos de bola o en este caso una
pequeña barra que va a dar una retención. y sobre eso entra una hembra que está en la
prótesis y entra a presión el paciente tiene la capacidad de retirar esa prótesis en el
momento que lo desee
Y existe sistema híbrido en el cual el doctor coloca la la barra,atornilla la barra,con la
porcelana y todo lo demás y el paciente no tiene la capacidad de retirar esa prótesis por lo
tanto para el control y el mantenimiento siempre debe ir a cada cierto tiempo a su consulta

Condicione par l preparació de lech se.

Hablamos de la temperatura fíjense que les hablaba de que trabajamos a veces hasta

1000- 1200 revoluciones por minuto y eso genera un calor muy importante por lo tanto y
este estudio de ericsson y colaboradores fíjense desde el año 1983 nos dice que si el
paciente es sometido a 50 grados centígrados por un minuto al momento del fresado se
puede producir este sustitución de hueso por tejido fibroso fíjense que les dije
anteriormente que ésta era una de las causas más comunes de fibrointegración,47
grados centígrados por 5 minutos también produce fibrosis ósea ,en algunos casos
osteogénesis y por 47 grados por un minuto produce una remodelación ósea normal
es decir no afecta tanto está la temperatura adecuada máximo 47 grados y recuerden que
máximo 1 minuto como lo dijo ericcson y colaboradores.

Preparación:

3. debo realizar mi anestesia,

4. debo tener buena iluminación,

5. debe tener total ausencia de bacterias lo cual en boca es totalmente imposible por
lo tanto lo que puedo hacer es una asepsia y antisepsia de la cavidad oral y de mi
instrumental
 5. debo utilizar un bisturí nuevo una hoja única nueva recién abierta no dejarlo abierto
y después utilizarla porque se puede mediar para hacer colgajos que nos hagan una
incisión en un solo tiempo y que no haya entonces ruptura de las fibras y obviamente
después deficiencia de ese tejido blando.

Fase operatoria:
el fresado como lo dije anteriormente debe ser realizado 37 grados centígrados esto lo
logramos con una abundante irrigación tenemos fresas de tipo helicoidales en algunos
como menor superficie de fricción donde la temperatura se eleva menos tenemos una
fresa iniciadora que en algunos casos una fresa redonda pero que actualmente se está
utilizando más una fresa en forma de lanza posteriormente vienen todas las fresas de
preparación aunque bien enumeradas esté de acuerdo a lo que vayamos necesitando
hasta el número del anterior al implante y una fresa avellanadora que es la que se encarga
de aplanar el lecho para posteriormente recibir el implante.

Entonces les muestro aquí un ejemplo de un fresado donde empezamos con una fresa
redonda de 2.3 milímetros nos vamos con la fresa de 1.6,después nos vamos con la de 1.6
hasta el punto más profundo 2.0- 2.8 -3.5 medimos la profundidad con un pin de
paralelismo preparamos la avellanadora con el formador de rosca y colocamos nuestro
implante que quede a ras de hueso o por debajo del ras de hueso colocamos nuestro
tornillo de cicatrización o nuestro tornillo de cierre.
Cuando yo finalizó mi fresado como lo ven aquí fíjense el lecho ya ha abierto llevo mi
implante que normalmente lo puedo llevar con el motor quirúrgico o manualmente con
esta llave que me da la casa comercial llevo mi implante con la mano hasta que ya no

pueda más y lo termino de llevar con mi torquimetro o con mi ratchet el cual lo

va a ir bajando posteriormente hasta conseguir de 30 a 50 newtons de torque.
provisionalización de mis implantes es decir colocar una prótesis provisional que
preferiblemente no esté en contacto con el implante para que no le dé una carga
anticipada o puedo incluso colocar un provisional personalizado con mi tornillo conectado a
un implante para ir preparando el tejido blando que va a recibir la prótesis definitiva.
Injertos de tejidos oseos autologos en implantología necesitamos muchas veces
preparar los tejidos este antes de colocar los implantes lo ideal es que nuestro tejido óseo
esté totalmente preparado antes de colocar el implante por eso las regeneraciones la
mayoría de los casos se realizan en un primer tiempo y en un segundo tiempo es que
se coloca el implante aquí tenemos algunos de los sitios de dónde son tomados los injertos
normalmente en los sitios de mayor predilección para tomar injertos son las ramas de la
mandíbula en esta zona de la línea oblicua externa la,apófisis coronoides,algunos casos
tomamos de calota craneal obviamente para injertos más de mayor tamaño de costillas de
peroné, tibia y de cresta ilíaca cuando se necesitan grandes reconstrucciones sin
embargo cuando hablamos de cirugía vocal nosotros utilizamos básicamente dos

tipos de injertos:
2. los injertos aloinjertos que son huesos deshidratados desmineralizado cadavéricos
es decir es de la misma raza del humano fue extraído de un humano eso es lo que
se denomina como aloinjerto.
3. xenoinjertos cuales son materiales de tipo alto plástico o xenoinjertos como
hidroxiapatita o hueso bovino de proteína estado es decir de otra raza diferente
al humano.
 aquí tenemos algún ejemplo esto es un caso que realizamos de injerto particulado
mezclado con prf todos nuestros injertos particulados siempre los mezclamos con
concentrados plaquetarios de manera que obtenemos una manejabilidad muchísimo mejor
del el injerto al momento de colocarlo en el lecho receptor
y posteriormente colocamos membranas de colágeno como la que estamos viendo aquí de
un caso donde hicimos una regeneración en la zona canina superior, membranas de colágeno
a las cual fijamos con sutura reabsorbibles al períostio del tejido
la otra forma de realizarlo es con injertos de tipo onlay donde se obtienen a nivel
principalmente de la rama de la mandíbula o de la sínfisis del mentón y es fijado en la zona
receptora anteriormente se usaba más el bloque completo como el que están viendo aquí y
actualmente ese bloque se divide en dos segmentos para crear dos láminas esas láminas
se colocan en el lecho del receptor y se colocan hueso particulado entre las dos láminas
de manera que no es un bloque grueso que no permite que entre los vasos sanguíneos,
normalmente ese hueso se reabsorbe a muy rápido en cambio que estamos poniendo
láminas finas y hueso particulado e interpuesto en el medio de manera que la reabsorción
va a ser menor.
Elevación del seno maxilar hablamos de dos técnicas básicamente la técnica de
summers donde puedo hacer una elevación por vía cristal es decir cuando hago el
fresado de los implantes a través de este mismo fresado y aumento del material a nivel del
seno maxilar para levantar la membrana y colocar el injerto y después colocó los
implantes,técnica de tatum es una técnica de ventana lateral fíjense aquí me voy por
vestibular hago incisión levantó el hueso vestibular de la pared lateral del seno coloco mi
relleno mi injerto espero que ese injerto se integre es decir éste se forme hueso nuevo
maduro y en un segundo tiempo quirúrgico coloco mi implante es decir cuando hay
grandes reabsorción es normalmente hacemos la técnica de tatum o técnica lateral y
cuando hay pequeñas reabsorción es generalmente utilizamos la técnica de
summers cuando la el digamos el reborde es cercano a 8 milímetros.

Complicacione

Pueden ser:
7. pérdida del implante por mal higiene del paciente por una falla en la adaptación de
las prótesis por una pérdida ósea a nivel del cuello del implante esto es lo que se
conoce como periimplantitis en algunos casos puede ser detenido como lo dije
anteriormente con un tratado de superficie del implante y colocando rellenos óseos
en la zona con una buena adaptación de la prótesis y engrosando el tejido blando

8. la esencia de las heridas al momento de los injertos la colocación del implante

9. dolor intraoperatorio que les digo normalmente un implante no debe doler debe
doler suave como una extracción dental pero si el paciente está presentando un
dolor de fuerte intensidad normalmente es porque estamos en una zona anatómica
como el nervio mentoniano o el dentario inferior porque perforamos el seno maxilar
o porque estamos en el nervio nasopalatino básicamente eso es lo que produce
dolor al momento de colocar un implante
● implantes muy cercanos como lo dije anteriormente pueden hacer perder la tabla
ósea entre ambos implantes y puede haber penetración tanto del tejido duro como
el tejido blando aquí vemos una imagen de periimplantitis donde se ve al levantar el
colgajo toda la pérdida ósea, en algunos casos pues se deja se regenera o en otros
casos sencillamente se retira el implante

4. deglución del instrumental de implante fíjense en este caso un destornillador por lo

cual se recomienda amarrar los destornilladores o todo el instrumental como es
muy pequeño amarrarlo con un nylon en nuestro dedo para que en caso de
deglución nosotros podamos éste sacarlo no tanto por la deglución sino por la
broncoaspiración de esto que puede producir que el paciente pueda tener una
afectación pulmonar si hay deglución pues obviamente no pasa
4. es el desplazamiento,ejm paciente con un implante que fue colocado y desplazado
el implante hacia el seno maxilar aquí ven el postoperatorio inmediato el implante
en su posición si el implante se infecta o no hay integración sino fibra integración
fácilmente se puede desplazar hacia el seno maxilar ocasionando una complicación
bastante importante.
NEWTONS DE TORQUEL 40 0 35.DATO

Pregunta pat 2

14.Qué ocurre cuando el fresado no se realiza en secuencia,sobrecalentamiento

de fresas,necrosis o fibrointegración,debemos seguir la secuencia que nos indica la
casa comercial

15,medicacion post-cirugia,antibiotico x 7 dias,amoxicilina con acido clavulanico,de ser

alergico clindamicina por via oral,analgesico e
antiinflamatorio,ainnes,notolac,tolac,cualquier tipo de ketorolaco x los primeros 3 o 5 dias
via sublingual,clorhexidina, enjuague bucal,y en algunos casos dexametasona 8 ml x dia
intramuscular por algún proceso inflamatorio debido al procedimiento,ya que un implante
no inflama,es leve pero una regeneración ósea si(esteroides tipo dexametasona)

16.contraindicado en px con sindrome de dow,buscar otra alternativa rehabilitadora

17 se debe esperar que pase la osteitis alveolar.

Proceso de remodelación y reorganización ósea y como en la

actualidad el uso de concentrado plaquetario asiste en la
regeneración ósea.
En primer lugar hablemos de hueso este tejido de tipo conectivo duro, calcificado,
forma nuestro esqueleto, nos brinda protección, soporte, anclaje muscular para
darlo como opción y participa como depósito de iones importantes para la
homeostasis como: el calcio y el fósforo.
El hueso cortical es compacto y forma la capa más externa del hueso mientras que
en el interior vemos el hueso trabeculado con oquedades que lo hacen más poroso
y ayudan a reducir el peso, la unidad anatómica y funcional del hueso se llaman
osteonas unas laminillas superpuestas que conforman el hueso cortical en el medio
de esta se encuentra el conducto de Hawer por donde pasa un paquete vasculo
nervioso para la inervación e irrigación de la célula de tejido óseo.

Cada osteona se comunica con otra mediante el conducto de wolman que también
juega un papel en el intercambio de nutrientes, encontramos células como
osteocitos en gran parte son osteoblastos maduros estos forman el mayor
porcentaje del hueso y se encargan del intercambio de nutrientes y administran los
productos de desechos, unos se diferencian y se quedan como células de
revestimiento y otros mueren por apoptosis.

Los osteoblastos que sintetizan el componente orgánico de la matriz llamado

osteoide formado mayormente por colágeno y los osteoclastos qué son organismos
polimorfonucleares derivados de los monocitos que se encargan del proceso de
remodelado óseo.

El hueso es un tejido dinámico que constantemente se remodela en respuesta al

estrés mecánico y a cambios por factores hormonales ambientales y genéticos
donde cambia su densidad y masa desde la niñez hasta la adultez y vejez esto
ocurre en cinco fases:

1. Fase qué es la fase creciente: es cuando el hueso está en reposo.

2. La fase de activación: los osteocitos anuncian que ya no son capaces de
soportar las cargas que continuamente recaen sobre el hueso, se retrae,
exponen la matriz que atrae a los osteoclastos.
3. La fase de reabsorción: estos comienzan con la disolución y digestión de la
misma formando laguna de wouchit. Se liberan factores de crecimiento que
atraen a los osteoblastos.
4. La fase de formación: estos pavimentan la zona con el osteoide.
 5. La fase de mineralización se unen con depósito de calcio y fósforo y se
calcifica, toma aproximadamente 90 días en el hueso trabeculado y 130 días
en el hueso cortical.

Por otra parte cuando el hueso se fractura este pasa por un proceso similar, a partir
de la lesión se desencadena una respuesta inflamatoria que liberan agentes
llamados mediadores químicos para atraer a el sitio células que detienen la
hemorragia como las plaquetas y reparar el daño como células especializadas y
factores de crecimiento.

Hay una disminución del PH causado por hipoxia, ruptura de los vasos sanguíneos
lo que crea un ambiente adecuado para la desmineralización y eliminación del
ditritus celular donde actúan las células polimorfonucleares como lo son en este
caso los osteoclastos.

Después de tres a cinco días hay una formación de tejido de granulación, consiste
en: vasos, colágeno y factores de crecimiento estimulante de células diferenciales.

En el caso del hueso el colágeno servirá como una red base de donde se anclaran
células diferenciales como lo osteoblastos y condroblastos, formarán el cayo óseo
que tiene como función estabilizar esta red y servir de núcleo para la reorganización
osea, y cuando esté tejido de granulación madure finalmente se mineraliza en
ausencia de hueso por defectos congénitos o por traumatismo, por patologías y
hasta por consecuencias quirúrgicas

Este tejido puede reconstruirse por procesos fisiológicos de remodelación o

reorganización sin embargo no se garantiza la capacidad de crecimiento de manera
adecuada lo que puede llevar a problemas morfológicos, estéticos y hasta
funcionales por ejemplo: luego de extracciones múltiples de órganos dentales las
fuerzas verticales masticatorias sobre el hueso en proceso de cicatrización son
indebidamente soportadas y quedan el proceso de remodelado óseo, además que
permiten hacer acelerada reabsorción donde hay una disminución exagerada de la
dimensión vertical y pérdida de volumen necesario para la colocación de una
prótesis.
Cómo se puede ver en la imagen el hueso mandibular se reabsorbe de manera
acelerada disminuyendo su volumen y dimensión e imposibilitando la colocación
correcta de una prótesis por esto es que hay técnicas donde se puede ayudar al
hueso para que éste se regeneré de forma correcta.

La regeneración oseaguiada🡪 es una de ellas donde el injerto óseo es el principal

vehículo, los materiales sustitutos óseos pueden actuar sobre el hueso huésped por
tres mecanismos osteoconduccion, osteoinduccion y osteogénesis, a la
combinación de dos o más de ellos.

En la osteoinduccion🡪 hay crecimiento por aposición, es decir, a partir del hueso

existente y sobre el mismo.

La osteoinduccion🡪 hay una capacidad de inducir la transformación de células

indiferenciadas en osteoblastos o condroblasto.

En la osteogénesis🡪 se puede formar huesos por la presencia de células

mesenquimatosas indiferenciadas.

Los materiales de injerto osteogenos están formados por células óseas vivas que
inducen los factores de crecimiento para el hueso como las proteínas o sea
morfogenetica.

Existen injertos autologos que provienen del mismo huésped y puede ser cosechado
de la tuberosidad del maxilar, de la rama ascendente de la mandíbula y hasta del
mentón se considera que este es el único tipo de injerto en ocasionar estas tres
propiedades y ser 100% compatible pero a veces el procedimiento de
reconstrucción puede ser complicado y dependiendo del paciente es mayor el riesgo
que el beneficio por lo que se opta por injerto diferente.

También es como aloinjerto: provenientes de otros humanos. Xenoinjertos🡪

generalmente tienen origen bovino o aloplasticos con origen sintéticos.
Como vemos en la imagen hay un tipo de fresa que permite la recolección en este
caso hueso particulado o se puede hacer también una recolección de hueso en
bloque de la rama de la mandíbula.

Los demás tipos de injertos vienen también en esa presentación en hueso

particulado o en bloque no obstante la capacidad osteoconductora de esta última
no siempre es predecible y es aquí donde entra el juego de uso de concentrados
plaquetarios.

Como ya sabemos las plaquetas o trombocitos son parte del tejido mático qué son
células de menor tamaño a nuclear es son imprescindibles para la hemostasia su
principal función es formar el tapón plaquetario y se activa por medio de la cascada
de coagulación ante una hemorragia para finalmente formar una maya de fibrina.
Habiendo dicho esto los concentrados plaquetarios, actúan en el sitio de la lesión
como no sólo ayudante en la cicatrización mediante la liberación de factores de
crecimiento, tales como:

1. Factor de crecimiento fibroblastico

2. Factor de crecimiento vascular endotelial
3. Factor de crecimiento epidérmico
4. Factor de crecimiento derivado de plaquetas
5. Factor de crecimiento insulínico
6. Factores de crecimiento transportador beta 1

Sino que también suman propiedades osteoinductivas a materiales

osteoconductores como los que mencionan anteriormente para promover la
osteogénesis, estimula la quimiotaxis la proliferación y la diferenciación de células.

Los tipos de concentrados plaquetarios que se han desarrollado a través del tiempo
son PRP plasma rico en plaquetas desarrollado por el doctor MARK en 1998 que
utiliza también bobina como anticoagulante.
Luego en 1999 el doctor ANTUA desarrolló el PRFC plasma rico en factores de
crecimiento, este no utilizaba trombina sino citrato de sodio Como anticoagulante
que luego formaba un coágulo por el uso de gluconato de calcio.

El protocolo actual desarrollado por el doctor CHOUKROUN en 2001 el PRF fibrina

rica en plaquetas es un coágulo optimizado y es un concentrado plaquetario de
segunda generación el PRF básicamente es la optimización del PRP se diferencia
de este por la forma en que obtiene principalmente el PRP al igual que el PRF es
obtenido de sangre autologa centrifugada, pero el PRP utiliza anticoagulante para
mantener el estado de líquido lo cual no es favorable.

En cuanto al PRF se mantienen una matriz de fibrina con factores de crecimiento

que se libera en el tiempo luego de la cirugía posee una cuenta de leucocitos mayor
y es moldeable ya que tiene la forma de gelatinosa, la matriz de fibrina es la principal
diferencia y ventaja que tiene el PRF.

Encima del PRP actúa como andamio tridimensional para los leucocitos plaquetas
y factores de crecimiento, esta matriz permite que los contenidos sean liberados con
el tiempo de manera lenta, así los beneficios de reparación están presentes por más
tiempo, hasta 7 días luego de la cirugía también es beneficiable la maleabilidad y el
volumen del PRF ya que pueden ocupar más espacio donde el PRP no.

Células que se encuentran en la periferia pueden usar este andamio para penetrar
el sitio de acción que no es posible con la naturaleza líquida del PRP y es vital para
la osteogénesis Y angiogenesis.

Si hablamos el PRF en general hay dos tipos uno sólido y uno líquido para el PRF
se somete a una centrifugación de 708 G y en el 2014 en un avance junto al doctor
GANATY el dr CHOUKROUN cambio el uso de tubo de plástico en vez de vidrio ya
que disminuyan la imposibilidad de formación de coágulos indeseables.

Este protocolo con menor fuerza de centrifugación a 208 G llamado A-PRF o PRFA
estas formas sólidas de PRF son maleables lo que permite formar o cortarlo para
usarlos en injertos de hueso o presionar en forma chata para usarlos como
membrana por otro lado el IPRF se centrifuga aún más lento en 60 G por más
revoluciones por minuto, pero por menos tiempo lo que resulta en una suspensión
que puede ser manipulada como PRP pero mantiene la habilidad de formar una
matriz lentamente.

Una vez aplicada en el tejido esta forma de PRF puede ser inyectada en espacios
profundos de tejido, heridas abiertas mezclados con materiales de injerto, partículas
de huesos para formar estequibon.

Se traduce a hueso pegajoso por su consistencia. en la imagen podemos diferenciar

que hay diferentes tipos de colores para diferenciar diferentes protocolos de
centrifugado hay un cuadro donde se especifica los tiempos de centrifugado de
revoluciones por minuto para cada tipo de protocolo para A-PRF se va a obtener el
clot o el coágulo como tal.

Se puede obtener membrana y se puede obtener el Plot lo que viene siendo un

tapón en el color rojo.

El color verde que se llama acá S-PRF es el I-PRF que se puede utilizar para
realizar el STICKY BONE y para hacer grandes membranas.

También hay un tubo morado que también es llamado I-PRF pero éste se conserva
específicamente para tratamiento en ortopedia y estética, su amplio uso y
propiedades en cirugía bucal y maxilofacial, en la implantología donde utiliza
implantes osteointegrados se puede utilizar el STICKY BONE en la regeneración
tisular guiada para el aumento y regeneración de tejido conectivo donde se puede
utilizar el A-PRF de membrana y está se sutura, o el periostio en el aumento del
reborde alveolar donde se utiliza el bloque o STICKY BONE y a la misma vez la
membrana para suturar en la preservación alveolar se utiliza el plot o tapón,

En el levantamiento del seno maxilar en donde también se utiliza el STICKY BONE

como material de relleno y con todas las propiedades del PRF en dado caso de una
perforación de la membrana está se regenera sin ningún problema.
También vemos su uso en la rehabilitación por patologías como la osteonecrosis
que es bastante común y hasta en aplicaciones estética.

Cicatrización
La cicatrización es un proceso biológico de reparación o regeneración de un tejido dañado o
lesionado dependiendo de factores extrínsecos e intrínsecos cuya objetivo principal es la
restauración física y funcional de los tejidos en este proceso se producen fibras de colágeno para
la formación de una cicatriz y aunque algunos tejidos tienen características de cicatrización únicas
todos los hacen por mecanismos similares que pueden ser divididos en 3 etapas

1- Fase inflamatoria
• Abarca de 24-72 horas (duración) esta inicia desde la
formación del tapón plaquetario promoviendo la triplicación
y reclutamiento celular, destacan los neutrófilos que están
involucrados inicialmente en el proceso de desligamiento es
decir, aquí se da la remoción del tejido muerto y fagocitosis de
partículas bacterianas
• A medida que avanza la fase inflamatoria la célula prominente es el macrófago que
ayuda a mantener la homeostasis dentro de la herida y regula el estado inflamatorio
evitando una prolongación patológica de esta fase
• Duración: 24-72 horas
• Hemostasia
• Tapón plaquetario por colágeno expuesto

2- Fase proliferativa
• Que abarca de 4 a 21 días
• Comprende la angiogénesis que es el proceso que se forman nuevos
vasos sanguíneo , también comprende la formación de tejido de
granulación que es un tejido rosado, vascular y fibroso que
reemplaza al coagulo y está compuesto principalmente por
colágeno tipo 3
• También destacan en esta fase depósitos de colágenos, epitelizacion y retracción de la
herida
3- Fase de remodelación o maduración
• Inicia desde la 3era semana y puede durar hasta 2 años
 • Es la etapa final e implica un equilibrio entre la síntesis y la degradación de colágeno, es
decir, el colágeno que inicialmente en la cicatriz era de tipo 3 el cual no tiene una fuerza
tensil apropiada en esta fase es reemplazada por colágeno tipo 1 que es el predominante
en la piel sana (anteriormente el colágeno era de tipo 3)
• Como resultado del aumento en cantidad de colágeno pueden surgir problemas clínicos
como: cicatrices hipertróficas y los queloides pero para que aparezcan este tipo de
cicatrices no solo va a depender de la cantidad sino también de la calidad y buena
organización del colágeno

TIPOS DE CICATRIZACIÓN

1- PRIMARIA
• Los bordes de la herida están en contacto estando
suturadas o no
• En este tipo no ocurre perdida de tejido por lo que los
bordes pueden ser colocados en la posición anatómica
exacta en que se encontraban antes de la lesión
• Las incisiones quirúrgicas son un ejemplo de cicatrización
primaria o por primera intensión, en esta se realiza la aproximación inmediata de los
bordes favoreciendo el proceso de epitelizacion y de establecimiento de la barrera epitelial
por eso debemos tener en cuenta la disminución y la tensión en la línea de sutura con la
finalidad de evitar la isquemia y necrosis de los tejidos
2- SECUNDARIA
• A diferencia de la primaria aquí existe perdida de los tejidos
por lo que hay una brecha entre los bordes de la herida,
esta cicatrización se da regularmente en tejidos poco
flexibles cuyos bordes no se pueden aproximar, en este caso
se requiere de la migración en gran cantidad epitelio,
deposición de colágeno , contracción y remodelación
• Su evolución es muy lenta y genera una cicatriz de mayor tamaño en comparación a una
de primera intensión existiendo un mayor riesgo de infección de la herida
• Ejemplo de este tipo de cicatrización: alveolo dentario posterior a una exodoncia que
básicamente presenta las mismas fases mencionadas al principio pero donde hay mayor
cantidad de granulación que sirve de apoyo para que sobre él puede crecer epitelio

3- TERCIARIA
 • También llamada CIERRE PRIMARIO DIFERIDO algunos
autores usan este término para referirse a la cicatrización
que ocurre cuando 2 superficies de tejido de granulación
son aproximadas es decir, se cierra una herida después de
un periodo de cicatrización por 2da intensión
• Este es un método segura de la reparación de las heridas
contaminadas resaltando que el cierre se hace cuando se
está seguro de que se ha superado el riesgo de infección

Factores que interfieren en la cicatrización

• Cuerpos extraños
• Tensión en la herida
• Edad
• Infección
• Estado Nutricional
• Enfermedad asociada como la diabetes
• La administración de fármacos como esteroides o inmunosupresores
• Estados carenciales de vitamina C y E