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Histofisiologa Dentinaria
Definicin
Es la porcin dura de ese complejo dentino-pulpar. Adems forma parte de la
estructura del diente. Es un tejido avascular, o sea que su nutricin va a estar dada
por la pulpa y se va a elaborar en forma rtmica (por ejemplo, hay perodos en que
se va a producir dentina ms rpido como mecanismo defensivo)
Composicin
70% de material inorgnico que es la hidroxiapatita
20% de material orgnico que es el colgeno tipo I, proteoglucanos, lipoprotenas,
etc
10% de agua en peso que no est distribuda de igual forma (cuanto ms profunda
es la dentina, ms hmeda es). Esto va a interferir con lo que es la odontologa
adhesiva. Incluso en la clnica vamos a ver que cuando se seca la cavidad, al
segundo, la cavidad vuelve a estar hmeda, y no es porque haya saliva (porque
estamos realizando aislacin absoluta)si no porque la dentina es un tejido hmedo.
Estructura
Tipos de Dentina
Debemos tener presente que entre lo que es la pulpa y la dentina propiamente
dicha hay una matriz orgnica sin mineralizar de aproximadamente 15 micrmetros
de espesor que se llama Predentina. La predentina tiene un papel
fundamentalmente protector de la integridad de la pulpa.
La dentina primaria es la que se forma durante todo el desarrollo del diente. Una
vez que el diente erupciona se da la formacin de dentina secundaria. Esta dentina
secundaria se va formando a lo largo de la vida del diente y nosotros lo podemos
visualizar a nivel de lo que es el techo cameral y del piso cameral que se van
aproximando por la formacin de este tipo de dentina. Se va achicando lo que es
la cmara a expensas de la formacin de dentina. Esto se da naturalmente a travs
de los aos. Vamos a ver tambin que la dentina terciaria, que es un mecanismo
defensivo, se deposita tambin a nivel del techo cameral lo que va haciendo que se
estreche an ms la cmara. La dentina terciaria es una dentina ms irregular y se
forma en forma localizada en zonas adyacentes a lo que es la injuria. Presenta
menos tbulos que la dentina secundaria y se distinguen dos tipos: la dentina
reactiva y la dentina reparadora; cuando la noxa tiene un avance lento y le da
tiempo a los odontoblastos de ir formando dentina, si bien esa dentina es irregular,
es una dentina donde no se perdi la integridad de los odontoblastos que ya
existan. Esto se da generalmente en caries de avance lento, en ecosistemas
abiertos, es decir, en aquellas caries que ya estn como cavitadas y en las que el
paciente se puede higienizar mejor, mientras que, si estamos en ecosistemas
cerrados que son esas caries profundas de surco hablamos de caries de avance
muy rpido. Como el avance de la noxa es tan rpido no le da tiempo a los
odontoblastos de formar la dentina, mueren las primeras generaciones de
odontoblastos y son otras clulas que se van a diferenciar en odontoblastos. stas
pueden ser los fibroblastos o a partir de clulas mesenquimticas. En estos casos
tenemos una dentina mucho ms irregular, con mucha menos cantidad de
tbulos porque se forma ms rpido. Entonces la dentina terciaria reactiva se da en
caries de avance lento, mientras que la dentina terciaria reparadora se observa en
caries de avance rpido. En la clnica estas dentinas no se diferencian, pero s
podemos sospechar de acuerdo a lo que se dijo anteriormente. Igualmente, la
dentina reactiva es una dentina ms amarronada, que es la que suele observarse
comunmente.
Hay un tipo de dentina que se forma en fenmenos muy agresivos como la caries
rampante por ejemplo en nios donde en realidad se observa un patrn de dentina
totalmente diferente. Prcticamente se observa una dentina atubular, que se llama
Fibrodentina o Dentina de Interfase.
Permeabilidad de la Dentina
Es una de las propiedades ms importantes de la dentina porque va a determinar lo
que es la transmisin sensorial, va a influir en la adhesin de los materiales
restauradores y va a influir tambin en el mecanismo de avance de la caries. Vara
de una zona a otra del diente de acuerdo al dimetro y al nmero de los tbulos
dentinarios.
Hay otras variables que disminuyen la permeabilidad como son la dentina
esclertica y la dentina terciaria (porque tiene menor cantidad de tbulos).
Durante las maniobras operatorias, cuando nosotros estamos tallando para eliminar
caries, se van a depositar sobre esos tbulos restos orgnicos e inorgnicos que van
a sellar las paredes dentinarias. Esto se llama barro dentinario y tambin contribuye
a disminuir la permeabilidad.
Comnmente la dentina est protegida ya sea por el esmalte en lo que es corona o
por el cemento en lo que es raz. Nosotros vamos a ver situaciones en las que la
dentina queda expuesta al medio bucal y eso genera un aumento de la
permeabilidad; hay un rpido movimiento del fluido dentinario hacia el exterior y es
lo que genera los fenmenos de hipersensibilidad. Se da fundamentalmente en
casos de erosiones cervicales en una relacin cemento-esmalte que deja dentina
expuesta en la zona del cuello del diente, que son lo ms comn y tambin luego de
los tratamientos de raspado y alisado. Generalmente como el complejo dentinopulpar va a poner en marcha algn mecanismo defensivo, esto revierte, pero en
algunos pacientes estos mecanismos pueden ser un poco ms rpido y en otros un
poco ms lento por esto a veces se exige tratar la hipersensibilidad con alguna
pasta o enjuagatorio.
Por qu es que el paciente siente dolor? Ha habido varias teoras a travs del
tiempo pero en la que hoy nos basamos y que es la ms aceptada es la Teora
Hidrodinmica. sta sostiene que el movimiento del fludo dentinario a travs de los
tbulos es el mecanismo de transmisin de estmulos a los nervios pulpares. Este
movimiento de fludo puede ser en forma centrpeta o centrfuga, o sea, por ejemplo
el calor y el aire genera un movimiento del lquido hacia la pulpa, mientras que el
frio y el sondaje generan movimiento del fludo hacia el exterior. En definitiva no
importa la direccin sino que ese movimiento es el que genera el portencial de
accin que genera dolor.
Histofisiologa Pulpar
Pulpa
Es un tejido conjuntivo laxo que ocupa la parte interna del rgano dentario.Tiene
caractersticas especiales: se encuentra encerrada entre paredes mineralizadas, es
un rgano terminal desde el punto de vista neural y vascular: si bien hay algn tipo
de circulacin colateral, es mnima y se comunica a travs del periodonto a travs
de formenes, foraminas y conductos laterales. Estas propiedades le dan las
caractersticas especiales que tiene la inflamacin de este tejido. Es un tejido que
cuando se quiere inflamar y se quiera expandir se va a encontrar con las paredes
duras formadas por dentina. Lo otro importantes es la relacin que tiene con el
periodonto. Por lo tanto muchas patologas que ocurren a este nivel, van a
repercutir en el periodonto y visceversa.
Con los aos hay una dismunucin gradual de los que es la irrigacin pulpar y
tambin las clulas pulpares se van sustituyendo por fibras colgenas, lo que hace
que disminuya la capacidad defensiva de la pulpa. Lo importante es tener en claro
lo que es la edad cronolgica del paciente y lo que es la edad pulpar del paciente:
podemos tener dos pacientes de 17 aos con un molar 16 en el que derrepente uno
de esos pacientes tuvo una amalgama a los 9 aos, se le cay la amalgama, se le
hizo una resina a los 12 aos, y que cuando viene probablemente la pulpa ha
tratado de alejarse de la noxa, ha tratado de alejarse de los microorganismos, de los
tallados operatorios que constituyen una agresin para el complejo dentino-pulpar.
Esto no se da por ejemplo en un paciente de la misma edad que presenta
recin una caries de fisura. Por lo tanto, los dos son pacientes de 17 aos y los dos
tienen la pieza prcticamente en las mismas condiciones, pero si vemos la edad
pulpar no es la misma.
Nosotros vamos a tomar radiografas en la clnica que nos permitan ver como est
la pieza a nivel de los tejidos periapicales y vamos a ver fundamentalmente el
tamao de la cmara y de los conductos, lo que nos va a dar una idea de qu
respuesta reparativa nos puede llegar a dar ese paciente. Si vemos un paciente
Estructura
Est compuesta por clulas, fibras, sustancia fundamental, vasos y nervios y est
estratificada; se habla de una zona central, una zona rica en clulas, una zona basal
de Weill y la capa de odontoblastos que es la capa ms perisfrica.
La capa odontoblstica est compuesta por los
odontoblastos. Tambin hay capilares y terminaciones
en la porcin coronaria y por supuesto en pacientes
odontoblastos presentan uniones que lo que hacen
conjunto y es un mecanismo tambin de proteccin de
Fisiologa
Tiene funcin: -Formativa: porque contribuye a la formacin de dentina.
-Nutritiva: consiste en mantener la vitalidad del tejido. Se da a
travs del flujo sanguneo y del transporte transcapilar. Eso hace que la pulpa
aporte los nutrientes y el oxgeno para las clulas pulpares. Nosotros vamos a
realizar en la clnica en paciente jvenes tratamientos conservadores pulpares,
apostando a que esa pulpa repare, se defienda.
Si nosotros damos anestesia sin vasocontrictor vamos a favorece el flujo sanguneo
en esa pieza dentaria, sobre todo cuando hablamos de anestesias terminales, no
tanto cuando se da una anestesia regional. Es decir, si estamos trabajando en el
maxilar superior y damos anestesia con vasocontrictor, por ejemplo terminal en un
12, 13,22 o 23, esta anestesia va a disminuir el calibre del vaso. Por lo tanto el flujo
sanguneo es menor. En ese flujo sanguneo vienen los elementos defensivos .
Entonces vamos a tratar de que en pacientes jvenes se d anestesia sin
vasoconstrictor para favorecer el aporte y irrigacin a esa pieza.
Tambin tenemos que saber que por el foramen entran arteriolas y vnulas, que
circulan centralmente y se ramifican formando el Plexo Capilar Sub-odontoblstico,
a nivel de la zona sub-odontoblstica.
-Nerviosa: cumple con el control vasomotor. La pulpa es capaz de
transmitir informacin a los receptores del SNC. Las fibras nerviosas se localizan por
debajo de lo que es la zona oligocelular para formar lo que se llama el Plexo de
Raschkow. Este plexo tiene fibras mielnicas y fibras amielnicas. Las fibras
mielnicas son las fibras A delta que poseen funcin sensorial, que se extienden
hacia la dentina y pueden terminar en la capa de odontoblastos, en la predentina,
en la pulpa mismo o en la dentina dentro de los tbulos. Estas fibras que terminan
dentro de los tbulos son las que van a ser estimuladas por el mecanismo
hidrodinmico. Las fibras amielnicas son las fibras C, que tienen funcin sensorial y
simptica, son de lenta conduccin y el umbral de excitabilidad es mucho ms alto.
Se ubican ms profundamente dentro de lo que es el tejido pulpar. Estas fibras
generalmente no dan respuesta frente a los test de vitalidad pulpar.
A modo de resmen, las fibras A delta se activan en la respuesta dolorosa inicial,
tienen bajo umbral y mayor velocidad de conduccin. Las fibras C participan del
dolor contnuo, sordo, difuso, difcil de localizar y est asociado ya a procesos
irreversibles porque estn ubicadas ms profundamente en la pulpa y en general se
afectan cuando es ms importante la noxa y pueden responder an despus de
que las fibras A delta sean bloqueadas. Tambin las fibras nerviosas forman parte
de lo que es la inflamacin neurognica. Est basada en la liberacin de
neuropptidos, de sustancia P y todas aquellas sustancias que generan cambios a
nivel de los vasos.
-Defensiva: se va a generar cuando los odontoblastos sean daados
o irritados. La funcin defensiva no se presenta exclusivamente en la lesin de
caries. Tambin es una agresin para el complejo, el tallado, el calor, etc. Los