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HISTOFISIOLOGIA DEL COMPLEJO DENTINO-PULPAR (Endodoncia)

Por qu hablamos de complejo Dentino-Pulpar?


Porque conforman una unidad y funcionan en conjunto.
Desde el punto de vista embriolgico derivan del mismo tejido, de la Papila Dental
Desde el punto de vista histolgico, sabemos que existe una clula cuyo
prolongamiento va a estar en la dentino y su cuerpo en la pulpa y que se denomina
Odontoblasto. Por lo tanto, si la misma clula forma parte de lo que es pulpa y
dentina, no podemos hablar de dos tejidos independientes, porque todo lo que
ocurra en dentina va a tener su repercusin en la pulpa y visceversa.
Desde el punto de vista funcional van a funcionar en conjunto asi como tambin
desde el punto de vista patolgico. La dentina protege a la pulpa, y a la dentina la
forma la pulpa

Histofisiologa Dentinaria
Definicin
Es la porcin dura de ese complejo dentino-pulpar. Adems forma parte de la
estructura del diente. Es un tejido avascular, o sea que su nutricin va a estar dada
por la pulpa y se va a elaborar en forma rtmica (por ejemplo, hay perodos en que
se va a producir dentina ms rpido como mecanismo defensivo)

Composicin
70% de material inorgnico que es la hidroxiapatita
20% de material orgnico que es el colgeno tipo I, proteoglucanos, lipoprotenas,
etc
10% de agua en peso que no est distribuda de igual forma (cuanto ms profunda
es la dentina, ms hmeda es). Esto va a interferir con lo que es la odontologa
adhesiva. Incluso en la clnica vamos a ver que cuando se seca la cavidad, al
segundo, la cavidad vuelve a estar hmeda, y no es porque haya saliva (porque
estamos realizando aislacin absoluta)si no porque la dentina es un tejido hmedo.

Estructura

Esta caracterizada por la presencia de tbulos que la atraviesan en toda su


extensin. Por esto es considerada una membrana semi-permeable.
Tambin posee una matriz intertubular, formada por fibrillas colgenas.
Adentro de estos tbulos vamos a encontrar el prolongamiento odontoblstico, el
cual posee forma cnica, con una base hacia la pulpa y q va siguiendo una
trayectoria sinuosa a travs de la dentina. Pero adems del proceso odontoblstico
encontramos fibras nerviosas y un fludo llamado por Fish Linfa Dental. Este
lquido es un ultrafiltrado del plasma sanguneo, que tiene una funcin primordial en
todo lo que es la cintica y el dolor que puede llegar a sentir el paciente.
Los canalculos presentan numerosas ramificaciones terminales y colaterales, sobre
todo cuando nos acercamos al lmite amelo-dentinario. Esto explica que cuando
nosotros estamos trabajando en esmalte, que es un tejido acelular y avascular no
hay sensibilidad pero cuando llegamos al lmite amelo-dentinario, el paciente, si
est sin anestesia, va a sentir sensibilidad.
Hay que tener en cuenta acerca de los tbulos que no se distribuyen de igual
manera en la superficie que en la profundidad, lo que tiene un significado clinico y
teraputico; a nivel del lmite amelo-dentinario se habla de entre 10.000 y 15.000
tbulos por mm2. A nivel de la dentina media de entre 20.000 a 30.000 tbulos por
mm2 y en la dentina profunda 50.000 y 60.000 tbulos. Los dimetros de los
tbulos son entre 1 a 4 micrmetros. Por lo tanto, cuanto ms profunda es una
cavidad, mayor va ser la cantidad de tbulos dentinarios involucrados. O sea, no
solo los tbulos son ms amplios en la dentina profunda sino que tambin estn
presentes en mayor cantidad. Entonces, cuando estemos en la clnica frente a este
tipo de cavidades tenemos que saber estos datos que nos indican que cuanto ms
profunda sea la misma, ms permeable va a ser. Si es ms permeable todos
aquellos microorganismos que puedan estar alojados en esa dentina, llegan ms
rpidamente a la pulpa.
En lo que respecta a la dentina del conducto radicular, a nivel cervical, hay mayor
cantidad de tbulos (aprox 42.000 tbulos por mm2) mientras que a nivel apical
hay menor cantidad de tbulos (aprox 8.000 por mm2). Por lo tanto, a nivel del
tercio cervical del conducto radicular, tambin va a ser mayor la permeabilidad y la
filtracin microbiana. Esto es muy importante en los cuadros de gangrenas
pulpares, porque quiere decir que si esa zonas es ms permeable, va a haber mayor
carga microbiana.
La dentina tiene estructuralmente dos zonas: la dentina peritubular, que es la
dentina que rodea el tbulo, y la dentina intertubular que est entre los tbulos. La
dentina peritubular, o sea, la que forma parte de la pared del tbulo es altamente
mineralizada. El proceso de formacin comunmente es lento pero se puede acelerar
frente a agentes irritantes que es lo que se conoce como esclerosis dentinaria. La
esclorosis dentinaria es un mecanismo defensivo del complejo dentino-pulpar: el
organismo piensa que si por esa zona es donde entran y salen los nutrientes y
entran y salen esas noxas que pueden llegar a irritar a la pulpa, empieza a
engrosarse esta pared, entonces se forma ms dentina peritubular y se va cerrando
la luz del tbulo. Por lo tanto el tbulo se hace menos permeable y la luz del tbulo
disminuye.

En cambio, la dentina intertubular est formada bsicamente por fibrillas colgenas.


stas generalmente se alinean en ngulo recto con respecto a los tbulos y eso es
lo que le da la resistencia a la dentina, o sea, esa forma estructural q tiene la
dentina intertubular es la que le va a dar resistencia a la totalidad de la dentina.
Cul es la correlacin clnica de lo que estamos diciendo? Hoy deciamos que
cuanto ms profunda es la dentina, hay mayor cantidad de tbulos y que adems
son ms grandes. Por lo tanto, si yo tengo ms cantidad de tbulos que adems son
ms grandes, voy a tener menos dentina intertubular.
Esto tambin va a interferir en lo que es la odontologa adhesiva: cuando nosotros
vamos a realizar lo que es el acondicionamiento cido para la dentina para las
tcnicas de grabado cido vamos a ver que luego de realizarlo vamos a aplicar el
primer o adhesivo que es una resina fluda y se va a formar lo que se llama la capa
hbrida. Cuando la cavidad es superficial, o sea, cuando pasamos ligeramente el
lmite amelo-dentinario generalmente no vamos a colocar un protector pulpar, ni
una base cavitaria de ionmero u otro cemento porque la propia capa hbrida acta
de protector para los tbulos dentinarios, ya que como estamos en una dentina
superficial donde tenemos menos tbulos que la hacen menos permeable el propio
adhesivo se impregna entre los tbulos dentinarios y los sella. Entonces se
considera que en cavidades poco produndas no necesitamos un protector pulpar
sino que el propio adhesivo nos oficia de protector.
Acerca de la esclerosis dentinaria, existen dos tipos de esclerosis: una fisiolgica y
otra patolgica. La fisiolgica es la que transcurre comunmente con el paso de los
aos y los vamos a ver radiogrficamente en el tercio apical de la raz
fundamentalmente (se observa que el conducto se afina y a veces casi ni se
observa a nivel del tercio apical). La esclerosis patolgica se puede dar en dientes
jvenes y muy jvenes y se da en general por lesiones cariosas o por atriccin.
Cuando nosotros veamos los tratamientos conservadores pulpares vamos a ver que
vamos a apostar por diferentes tratamientos a que se forme esclerosis dentinaria
porque dijimos que la esclerosis es un mecanismo defensivo del rgano dentinopulpar.
La esclerosis dentinaria clnicamente se ve de un color ms amarronado o
anaranjado que la dentina. Por esto es fcil de visualizar.

Tipos de Dentina
Debemos tener presente que entre lo que es la pulpa y la dentina propiamente
dicha hay una matriz orgnica sin mineralizar de aproximadamente 15 micrmetros
de espesor que se llama Predentina. La predentina tiene un papel
fundamentalmente protector de la integridad de la pulpa.
La dentina primaria es la que se forma durante todo el desarrollo del diente. Una
vez que el diente erupciona se da la formacin de dentina secundaria. Esta dentina
secundaria se va formando a lo largo de la vida del diente y nosotros lo podemos
visualizar a nivel de lo que es el techo cameral y del piso cameral que se van
aproximando por la formacin de este tipo de dentina. Se va achicando lo que es
la cmara a expensas de la formacin de dentina. Esto se da naturalmente a travs

de los aos. Vamos a ver tambin que la dentina terciaria, que es un mecanismo
defensivo, se deposita tambin a nivel del techo cameral lo que va haciendo que se
estreche an ms la cmara. La dentina terciaria es una dentina ms irregular y se
forma en forma localizada en zonas adyacentes a lo que es la injuria. Presenta
menos tbulos que la dentina secundaria y se distinguen dos tipos: la dentina
reactiva y la dentina reparadora; cuando la noxa tiene un avance lento y le da
tiempo a los odontoblastos de ir formando dentina, si bien esa dentina es irregular,
es una dentina donde no se perdi la integridad de los odontoblastos que ya
existan. Esto se da generalmente en caries de avance lento, en ecosistemas
abiertos, es decir, en aquellas caries que ya estn como cavitadas y en las que el
paciente se puede higienizar mejor, mientras que, si estamos en ecosistemas
cerrados que son esas caries profundas de surco hablamos de caries de avance
muy rpido. Como el avance de la noxa es tan rpido no le da tiempo a los
odontoblastos de formar la dentina, mueren las primeras generaciones de
odontoblastos y son otras clulas que se van a diferenciar en odontoblastos. stas
pueden ser los fibroblastos o a partir de clulas mesenquimticas. En estos casos
tenemos una dentina mucho ms irregular, con mucha menos cantidad de
tbulos porque se forma ms rpido. Entonces la dentina terciaria reactiva se da en
caries de avance lento, mientras que la dentina terciaria reparadora se observa en
caries de avance rpido. En la clnica estas dentinas no se diferencian, pero s
podemos sospechar de acuerdo a lo que se dijo anteriormente. Igualmente, la
dentina reactiva es una dentina ms amarronada, que es la que suele observarse
comunmente.
Hay un tipo de dentina que se forma en fenmenos muy agresivos como la caries
rampante por ejemplo en nios donde en realidad se observa un patrn de dentina
totalmente diferente. Prcticamente se observa una dentina atubular, que se llama
Fibrodentina o Dentina de Interfase.

Permeabilidad de la Dentina
Es una de las propiedades ms importantes de la dentina porque va a determinar lo
que es la transmisin sensorial, va a influir en la adhesin de los materiales
restauradores y va a influir tambin en el mecanismo de avance de la caries. Vara
de una zona a otra del diente de acuerdo al dimetro y al nmero de los tbulos
dentinarios.
Hay otras variables que disminuyen la permeabilidad como son la dentina
esclertica y la dentina terciaria (porque tiene menor cantidad de tbulos).
Durante las maniobras operatorias, cuando nosotros estamos tallando para eliminar
caries, se van a depositar sobre esos tbulos restos orgnicos e inorgnicos que van
a sellar las paredes dentinarias. Esto se llama barro dentinario y tambin contribuye
a disminuir la permeabilidad.
Comnmente la dentina est protegida ya sea por el esmalte en lo que es corona o
por el cemento en lo que es raz. Nosotros vamos a ver situaciones en las que la
dentina queda expuesta al medio bucal y eso genera un aumento de la
permeabilidad; hay un rpido movimiento del fluido dentinario hacia el exterior y es
lo que genera los fenmenos de hipersensibilidad. Se da fundamentalmente en
casos de erosiones cervicales en una relacin cemento-esmalte que deja dentina

expuesta en la zona del cuello del diente, que son lo ms comn y tambin luego de
los tratamientos de raspado y alisado. Generalmente como el complejo dentinopulpar va a poner en marcha algn mecanismo defensivo, esto revierte, pero en
algunos pacientes estos mecanismos pueden ser un poco ms rpido y en otros un
poco ms lento por esto a veces se exige tratar la hipersensibilidad con alguna
pasta o enjuagatorio.
Por qu es que el paciente siente dolor? Ha habido varias teoras a travs del
tiempo pero en la que hoy nos basamos y que es la ms aceptada es la Teora
Hidrodinmica. sta sostiene que el movimiento del fludo dentinario a travs de los
tbulos es el mecanismo de transmisin de estmulos a los nervios pulpares. Este
movimiento de fludo puede ser en forma centrpeta o centrfuga, o sea, por ejemplo
el calor y el aire genera un movimiento del lquido hacia la pulpa, mientras que el
frio y el sondaje generan movimiento del fludo hacia el exterior. En definitiva no
importa la direccin sino que ese movimiento es el que genera el portencial de
accin que genera dolor.

Histofisiologa Pulpar
Pulpa
Es un tejido conjuntivo laxo que ocupa la parte interna del rgano dentario.Tiene
caractersticas especiales: se encuentra encerrada entre paredes mineralizadas, es
un rgano terminal desde el punto de vista neural y vascular: si bien hay algn tipo
de circulacin colateral, es mnima y se comunica a travs del periodonto a travs
de formenes, foraminas y conductos laterales. Estas propiedades le dan las
caractersticas especiales que tiene la inflamacin de este tejido. Es un tejido que
cuando se quiere inflamar y se quiera expandir se va a encontrar con las paredes
duras formadas por dentina. Lo otro importantes es la relacin que tiene con el
periodonto. Por lo tanto muchas patologas que ocurren a este nivel, van a
repercutir en el periodonto y visceversa.
Con los aos hay una dismunucin gradual de los que es la irrigacin pulpar y
tambin las clulas pulpares se van sustituyendo por fibras colgenas, lo que hace
que disminuya la capacidad defensiva de la pulpa. Lo importante es tener en claro
lo que es la edad cronolgica del paciente y lo que es la edad pulpar del paciente:
podemos tener dos pacientes de 17 aos con un molar 16 en el que derrepente uno
de esos pacientes tuvo una amalgama a los 9 aos, se le cay la amalgama, se le
hizo una resina a los 12 aos, y que cuando viene probablemente la pulpa ha
tratado de alejarse de la noxa, ha tratado de alejarse de los microorganismos, de los
tallados operatorios que constituyen una agresin para el complejo dentino-pulpar.
Esto no se da por ejemplo en un paciente de la misma edad que presenta
recin una caries de fisura. Por lo tanto, los dos son pacientes de 17 aos y los dos
tienen la pieza prcticamente en las mismas condiciones, pero si vemos la edad
pulpar no es la misma.
Nosotros vamos a tomar radiografas en la clnica que nos permitan ver como est
la pieza a nivel de los tejidos periapicales y vamos a ver fundamentalmente el
tamao de la cmara y de los conductos, lo que nos va a dar una idea de qu
respuesta reparativa nos puede llegar a dar ese paciente. Si vemos un paciente

donde prcticamente no hay cmara pulpar no podemos apostar en ese paciente a


realizar un tratamiento conservador.

Estructura
Est compuesta por clulas, fibras, sustancia fundamental, vasos y nervios y est
estratificada; se habla de una zona central, una zona rica en clulas, una zona basal
de Weill y la capa de odontoblastos que es la capa ms perisfrica.
La capa odontoblstica est compuesta por los
odontoblastos. Tambin hay capilares y terminaciones
en la porcin coronaria y por supuesto en pacientes
odontoblastos presentan uniones que lo que hacen
conjunto y es un mecanismo tambin de proteccin de

cuerpos celulares de los


nerviosas, y hay ms clulas
jvenes. Los cuerpos de los
es que funcionen como en
la pulpa.

La zona sub-odontoblstica u oligocelular o basal de Weill posee algunos capilares y


fibras nerviosas adems de pocas clulas.
En la zona rica en clulas est el mayor componente celular (fibroblastos,
macrfagos, linfocitos)
En la zona central, que es la capa ms amplia, encontramos sustancia fundamental,
clulas y fibras y fundamentalmente es donde estn los vasos sanguneos y los
nervios. Esto es lo que se llama el corazn de la pulpa o la pulpa propiamente
dicha.
Los elementos estructurales celulares son los fibroblastos, que tienen la
responsabilidad de lo que es la sntesis de fibras colgenas y tambin esas clulas
especficamente en la pulpa tienen la capacidad de diferenciarse en odontoblastos
en presencia de una noxa, al igual que las clulas indiferenciadas o
mesenquimticas. Tambin estn las clulas de defensa, que son los macrfagos,
mastocitos, clulas dendrticas y linfocitos. Gracias a estas clulas no todo lo que va
a suceder a nivel del complejo dentino-pulpar se transforma en una inflamacin
irreversible. Cuando nosotros tallamos, por ejemplo estamos agrediendo al
complejo. Pero como estn actuando permanentemente estas clulas hacen que
ese tipo de inflamaciones se reviertan y pasen desapercibidas.
Por ltimo estn las clulas especializadas que son los odontoblastos. Algunos
autores los llaman dentinoblastos porque en realidad la funcin es formar dentina.
Son clulas terminales o post-mitticas. Es decir que una vez agredidas y que
mueren no puede regenerarse.
La sustancia fundamental de la pulpa cumple una funcin importante que es que
acta como un colchn capaz de proteger las clulas y los componentes
vasculares. Tambin va a regular todo lo que es el transporte metablico y sus
componentes forman parte de lo que es un sistema hidrocoloidal; la capacidad
invasora de los microorganismos desintegra ese sistema hidrocoloidal, lo
despolimeriza, lo que explica el avance circunferencial de la inflamacin y justifica
que, frente a los estados inflamatorios pulpares, en los estados iniciales, puede ser
reversible.

Fisiologa
Tiene funcin: -Formativa: porque contribuye a la formacin de dentina.
-Nutritiva: consiste en mantener la vitalidad del tejido. Se da a
travs del flujo sanguneo y del transporte transcapilar. Eso hace que la pulpa
aporte los nutrientes y el oxgeno para las clulas pulpares. Nosotros vamos a
realizar en la clnica en paciente jvenes tratamientos conservadores pulpares,
apostando a que esa pulpa repare, se defienda.
Si nosotros damos anestesia sin vasocontrictor vamos a favorece el flujo sanguneo
en esa pieza dentaria, sobre todo cuando hablamos de anestesias terminales, no
tanto cuando se da una anestesia regional. Es decir, si estamos trabajando en el
maxilar superior y damos anestesia con vasocontrictor, por ejemplo terminal en un
12, 13,22 o 23, esta anestesia va a disminuir el calibre del vaso. Por lo tanto el flujo
sanguneo es menor. En ese flujo sanguneo vienen los elementos defensivos .
Entonces vamos a tratar de que en pacientes jvenes se d anestesia sin
vasoconstrictor para favorecer el aporte y irrigacin a esa pieza.
Tambin tenemos que saber que por el foramen entran arteriolas y vnulas, que
circulan centralmente y se ramifican formando el Plexo Capilar Sub-odontoblstico,
a nivel de la zona sub-odontoblstica.
-Nerviosa: cumple con el control vasomotor. La pulpa es capaz de
transmitir informacin a los receptores del SNC. Las fibras nerviosas se localizan por
debajo de lo que es la zona oligocelular para formar lo que se llama el Plexo de
Raschkow. Este plexo tiene fibras mielnicas y fibras amielnicas. Las fibras
mielnicas son las fibras A delta que poseen funcin sensorial, que se extienden
hacia la dentina y pueden terminar en la capa de odontoblastos, en la predentina,
en la pulpa mismo o en la dentina dentro de los tbulos. Estas fibras que terminan
dentro de los tbulos son las que van a ser estimuladas por el mecanismo
hidrodinmico. Las fibras amielnicas son las fibras C, que tienen funcin sensorial y
simptica, son de lenta conduccin y el umbral de excitabilidad es mucho ms alto.
Se ubican ms profundamente dentro de lo que es el tejido pulpar. Estas fibras
generalmente no dan respuesta frente a los test de vitalidad pulpar.
A modo de resmen, las fibras A delta se activan en la respuesta dolorosa inicial,
tienen bajo umbral y mayor velocidad de conduccin. Las fibras C participan del
dolor contnuo, sordo, difuso, difcil de localizar y est asociado ya a procesos
irreversibles porque estn ubicadas ms profundamente en la pulpa y en general se
afectan cuando es ms importante la noxa y pueden responder an despus de
que las fibras A delta sean bloqueadas. Tambin las fibras nerviosas forman parte
de lo que es la inflamacin neurognica. Est basada en la liberacin de
neuropptidos, de sustancia P y todas aquellas sustancias que generan cambios a
nivel de los vasos.
-Defensiva: se va a generar cuando los odontoblastos sean daados
o irritados. La funcin defensiva no se presenta exclusivamente en la lesin de
caries. Tambin es una agresin para el complejo, el tallado, el calor, etc. Los

mecanismos defensivos son la esclerosis tubular, la formacin de dentina de


reparacin, la inflamacin del tejido y el dolor.

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