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Andrea Arias F. 3ero 01 1er Parcial Endodoncia. Prof.

Concetina Petrocco

Terapias Endodnticas para dientes


APICOGENESIS Y APICONFORMACIN.-

permanente

con

Rizogensis

Incompleta -

Dientes Permanentes con rizognesis incompleta: Dientes cuya formacin radicular no se


ha completado es decir el pice esta abierto. Son aquellos dientes permanentes cuya formacin
radicular se aprecia radiogrficamente incompleta es decir, la raz o races, no se han formado
en su totalidad. Lo cual dificulta su tratamiento endodntico porque no es posible crear una
matriz en apical para obturar o contra la cual obturar porque no hay constriccin apical
Caractersticas:
Dimetro del conducto radicular (espacio pulpar) relativamente grande
El dimetro apical del conducto es mayor con respecto a los tercios coronario y medio ya
que no existe contraccin apical
Menor espesor de la paredes radiculares (grosor de dentina radicular) que en un diente
maduro MAYOR FRAGILIDAD
Paredes dentinarias del conducto en apical poco calcificadas
Proporcin corono-radicular desfavorable (depende del grado de desarrollo que tenga el
diente al momento de la lesin)
Cmara pulpar ms amplia que un diente maduro
Diagnstico pulpar y periapical del diente permanente inmaduro
Existen dos tipos de fibras:
--- Fibras A --- pertenecen al plexo de raschkow que esta poco desarrollado --- Prueba de Frio y
elctrica Respuesta negativa dudosa debido a ese poco desarrollo
---Fibras A-delta --- Son las responsables del dolor agudo y de la respuesta a las pruebas de
sensibilidad trmica --- maduran de 4 a 3 aos despus de que el diente entra en oclusin
Adems otro aspecto a considerar es que apenas el diente hace erupcin es hasta 2 o 3 aos
despus que se culmina la formacin radicular.
Para
nosotros
nuestro
principal
ayudante
del
diagnstico
es
el
ENDOICE (Diclorodifluorometano DDM): emite frio entre 0 y hasta -25 y es el mejor para
lograr el estmulo y as saber bien la condicin pulpar de ese diente ya que el tratamiento va
a depender de ese diagnstico.
Vamos a tener dos diagnsticos pulpares posibles y por ende dos conductas a seguir:
PULPA VITAL: El procedimiento es conservar la vitalidad pulpar remanente para que culmine
la formacin radicular y aumente el grosor de las paredes dentinarias.
Recubrimientos pulpares directos o indirectos
Pulpotoma Vital
APICOGEN
PULPA NECRTICA: EL procedimiento va a consistir en inducir la formacin de una barrera
de tejido mineralizado en el peripice o formar dicha barrera con un producto artificial como
el MTA.
Apiconfomacin o Apexificacin
Nota: Cuando es gnesis implica que la pulpa esta vital y cuando es conformacin es porque
la pulpa se encuentra necrtica
Etiologa de las lesiones pulpo-periapicales en los dientes permanentes inmaduros

1. Caries Dental: Los estmulos capaces de producir la inflamacin necrosis de la pulpa as


como sus complicaciones periapicales, son mltiples, pero en general las bacterias y sus
productos son la principal causa de la inflamacin pulpar, generalmente los dientes ms
afectados por caries son los posteriores.
Un estudio realizado por Kekehashi y Cols en 1965 en ratas gnotobiticas (libres de bacterias)
demostraron que si se realiza exposicin pulpar y se contamina solo con la flora normal o
fisiolgica de la cavidad bucal no debera haber inflamacin pulpar, comprobando as que, las
causantes de la inflamacin pulpar son las bacterias causantes de la caries y sus productos
bacterianos.
2. Traumatismos dentales: su caractersticas son:
Los dientes ms afectados son Incisivos centrales y laterales superiores
Es ms comn una Fractura coronaria no complicada (donde no hay exposicin pulpar)
pero pudieses ocurrir una fractura complicada donde haya exposicin pulpar.
Prevalencia en nios de 7 a 12 aos
A causa de cadas o lesiones deportivas
3. Anomalas de formacin dentaria: pueden afectar al diente cuando est en pleno desarrollo
Diente invaginado o dens in dente - es una invaginacin del esmalte dentro de la corona
del diente y puede afectar en mayor o menor grado dependiendo la profundidad por
contaminacin bacteriana.
Diente evaginado y cspides en garra - es un tubrculo de tejido calcificado con un cuerno
pulpar que tiende a fracturarse y causar un exposicin pulpar por la cercana del cuerno a
la superficie.
Surco palato-Gingival- incisivos centrales y laterales superiores.
Hipoplasias del esmalte localizadas.
Consecuencias de la necrosis pulpar en los dientes permanente inmaduros
Se detiene el desarrollo radicular provocando:
Races cortas = Relacin corona raz desfavorable
Races frgiles = Aumento de la probabilidad de fractura
pice radicular abierto = Dificultad de realizar el tratamiento de conducto convencional
Contaminacin bacteriana del espacio pulpar: ser la fuerza impulsora de la destruccin
de la raz que no est totalmente formada y hueso circundante.
Conceptos a conocer:
Reparacin y regeneracin
REPARACION TISULAR: es una modalidad de curacin donde el tejido daado es reemplazado
con un tejido conectivo fibroso (cicatriz o escara); el nuevo tejido difiere del original en
anatoma y funcin, es decir solo ocupa el espacio. Por ejemplo la Dentina reparadora.
REGENRACION TISULAR: es una modalidad de curacin de heridas donde el tejido lesionado
(por ejemplo; pulpa, ligamento periodontal, hueso alveolar, mucosa gingival o bucal) es
reemplazado por un tejido IDENTICO al original, es decir cumple tanto anatoma como funcin
por que el tejido daado es reemplazado por el mismo linaje de clulas, entonces en la
regeneracin hay un reconstruccin de la arquitectura y la funcin tisular original
La mayora de los tejidos no son capaces de regenerarse y por lo tanto se reparan; mientras ms
especializada es la clula menor potencial mittico tiene y por ende su reemplazo va a depender
de clulas germinales dispersas en el tejido conjuntivo laxo cercano (pulpa Dental), entonces
cuando colocamos hidrxido de calcio lo que estamos induciendo es una cicatriz, hacemos que
las clulas de la pulpa dental creen una matriz calcificada parecida a la dentina a modo de
proteccin.

Exposicin Pulpar: cuando la pulpa queda expuesta por perdida de tejido calcificado. Hay
varios tipos:
Exposicin pulpar por caries: es una exposicin pulpar resultante de la destruccin
progresiva de la estructura dentaria por cidos y enzimas proteolticas elaboradas a travs
de la actividad microbiana; la pulpa subyacente SIEMPRE ESTARA INFLAMADA en una
extensin desconocida y variada debido a la progresin de la caries dental y eso va a
repercutir en su capacidad de respuesta.
Exposicin pulpar mecnica: es una exposicin de la pulpa accidental debido al uso de los
instrumentos dentales manuales o rotatorios en AUSENCIA de caries dental, si se
mantuvieron las condiciones aspticas pertinentes la pulpa subyacente NO DEBERA estar
inflamada.
Exposicin pulpar Traumtica: es cuando ocurre la exposicin de la pulpa debido a una
fractura del diente. La pulpa NO DEBERA estar inflamada, claro depende de las
condiciones en las que estemos, si se deja la pulpa expuesta una semana obvio se va a
inflamar, la idea es tratarla lo ms rpido posible
TERAPIAS ENDODNTICAS REPARATIVAS
RIZOGNESIS INCOMPLETAS O INMADUROS

PARA

DIENTES

PERMANENTES

CON

A. APICOGENESIS: Procedimientos endodnticos reparativos en dientes permanentes


inmaduros con PULPAS VITALES
Recubrimiento pulpar indirecto
Recubrimiento pulpar directo
Pulpotoma vital
B. APICONFORMACION: Procedimientos endodnticos reparativos en dientes permanentes
inmaduros con PULPAS NECROTICAS
Apiconfomacin con hidrxido de calcio
Apiconfomacin de barrera de MTA
Revascularizacin
Procedimientos Endodnticos Reparativos Para Dientes Permanente Con Rizognesis
Incompleta CON PULPAS VITALES
APICOGENSIS O APEXOGENSIS: Son procedimientos teraputicos realizados con el propsito
de MANTENER LA VITALIDAD PULPAR a fin de que la raz pueda continuar su formacin fisiolgica
y desarrollo apical. (Significa la creacin de un entorno para que la pulpa dental pueda continuar
con su formacin apical y lateral de la raz, por ello es esencial la preservacin dela pulpa dental
radicular en presencia de una exposicin coronal a caries o traumtica)
Objetivos:
1. Conservar la viabilidad de la vaina epitelial radicular de Hertwig
2. Mantener la vitalidad pulpar
3. Promover el cierre apical con una constriccin apical
4. Generar un puente de tejido calcificado que proteja a la pulpa remanente
Procedimientos:
1. RECUBRIMIENTO PULPAR: es el tratamiento de la una pulpa vital expuesta mediante el
sellado de la herida pulpar con un material como hidrxido de calcio o el MTA (agregado de
trixido mineral) para facilitar la formacin de dentina reparadora mantener la vitalidad
pulpar. Puede ser directo o indirecto.
Medicamentos empleados:

Hidrxido de Calcio: generalmente la presentacin pasta-pasta (Dical) se usa preferible en


exposicin pequea o mnima exposicin y polvo mezclado con anestesia generalmente
usado en Pulpotoma.
Agregado de trixido mineral MTA: no se consigue y si se consigue es muy costoso
Recubrimiento pulpar Indirecto: Es un proceso en el cual el material es colocado sobre
una delgada capa de dentina cariada remanente, la cual si es removida podra dejar expuesta
la pulpa en dientes permanentes inmaduros, se evidencia porque al pasar el explorador se
remueve tejido, generalmente se da en Odontopediatra cuando hay caries muy extensas en
dientes inmaduros donde ya sabemos desde el principio que su eliminacin va a causar
exposicin pulpar, se recomienda eliminar la mayor cantidad de tejido cariado y cuando
quede solo una capa de dentina que es techo de cmara pero est contaminada es decir se
raya con el explorador, se procede a hacer un recubrimiento pulpar directo para que la pulpa
forme dentina terciaria y as poder eliminar luego (5 meses despus aprox) lo que habamos
dejado contaminado sin causar exposicin. A veces solo es en un punto por ejemplo el techo
d un cuerno pulpar, si es as se elimina toda la dems caries y se hace el recubrimiento en
ese punto.
Indicacin: Dientes PERMANENTES INMADUROS con caries profunda y que no presentes
sintomatologa de pulpitis irreversible.

Procedimiento Clnico:
1. Anestesia y aislamiento absoluto
2. Eliminacin de la caries dejando una mnima capa de dentina reblandecida sobre la pulpa
3. Desinfeccin de la cavidad con Clorhexidina al 0,12%
4. Secado con Torundas estriles
5. Colocacin del hidrxido de calcio
6. Sellado con Ionmero de vidrio
7. Despus de aprox 5 meses, se elimina el cemento y se explora la dentina remanente para
eliminar completamente restos de dentina cariada y sellar con material definitiva
Recubrimiento pulpar directo: Consiste en la colocacin de un material dental
directamente sobre una exposicin pulpar ya sea mecnica y traumtica. Es decir donde NO
HAY INFLAMACIN PULPAR, esta premisa determina el xito del tratamiento.
Indicaciones
a. En caso de dientes permanentes con raz incompleta: En el caso de dientes permanentes
jvenes con rizognesis incompleta donde la exposicin pulpar es PEQUEA de origen
TRAUMATICO o MECANICO accidental, es decir que no haya inflamacin pulpar. En caso de ser
debido a caries el diente debe estar ASINTOMATICO y la dentina debe estar completamente
sana (hay que tener en cuenta que si la causa es caries el porcentaje de xito disminuye
considerablemente)
b. En casos de dientes jvenes con races completamente formadas:
Diente ASINTOMATICO, no debe tener sensibilidad al frio, calor o percusin
No debe tener alteraciones radiogrficas a nivel periapical
Exposicin pulpar en dentina sana (si la etiologa fue caries las probabilidades de tener
xito disminuyen)
Paciente joven con disponibilidad y motivacin para asistir a los controles clnicos
posteriores
Cmara pulpar sin evidencias de calcificaciones: su potencial de respuesta esta
disminuido
Procedimiento Clnico:
1. Anestesia y aislamiento absoluto

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Lavado con solucin fisiolgica para mantener la vitalidad.


Desinfeccin de la cavidad con Clorhexidina al 0.12%
Secado con Torundas estriles
Colocacin de hidrxido de calcio o MTA sobre el punto o donde est. la exposicin
Sellado con Vidrio ionomrico (previene la re contaminacin)
Restauracin definitiva

Controles post-Operatorios del recubrimiento pulpar (Directo e indirecto)


A la 3ra semana, 3 meses, 6 meses y 1 ao, luego anualmente hasta aprox 3 o 4 aos (hasta
que se complete la formacin radicular). Los ms importantes son los dos primeros donde se
evidencie un cambio.
Se evala la respuesta a la sensibilidad pulpar (pruebas trmicas), percusin y
radiogrficamente
2. PULPOTOMA VITAL: Es la remocin quirrgica de la porcin coronaria de una pulpa vital,
con el objeto de preservar la vitalidad de la pulpa radicular remanente.
Indicaciones:
Exposiciones pulpares amplias producto de traumatismos en dientes permanentes jvenes
con rizognesis incompleta y pulpa vital.
Dientes permanentes con rizognesis incompleta y diagnstico de pulpitis irreversible.
Siempre aunque haya dolor hay que preservar el diente permanente por ende preservar la
pulpa radicular.
Procedimiento Clnico:
1. Anestesia y aislamiento absoluto
2. Desinfeccin del diente al tratar con Clorhexidina 0.12%
3. Apertura de la cmara de acceso
4. Remocin de la pulpa cameral con cucharita de dentina
5. Lavado con solucin fisiolgica removiendo el coagulo la sangre del interior de la cmara
pulpar.
6. Control de la hemorragia con torunda estril humedecida con solucin fisiolgica haciendo
leve presin
7. Recubrir la herida (mun pulpar) con el hidrxido de calcio con anestesia o MTA: sobre la
entrada de cada conducto haciendo hemostasia.
8. Sellado con vidrio ionomrico: si es por emergencia se realiza el procedimiento y se manda
un informe solicitando la restauracin definitiva con amalgama o resina.
9. Restauracin definitiva (en mximo una semana, para garantizar el sellado)
Controles postoperatorios
A la 3ra semana, 3 meses, 6 meses y 1 ao, luego anualmente hasta aprox 3 o 4 aos (hasta
que se complete la formacin radicular)
Evaluar la respuesta a la percusin para descartar cualquier proceso periapical que se est
formando y radiogrficamente la formacin de esa barrera apical y la disminucin del lumen
del conducto. No es efectiva la prueba del frio porque no hay pulpa cameral por ende NO se
realiza.
XITO del recubrimiento pulpar y la Pulpotoma vital: el procedimiento se considera exitoso
cuando:
Hay ausencia de signos y sntomas de necrosis pulpar
Verificacin radiogrfica de la formacin del puente de tejido calcificado
Comparacin con las radiografas iniciales para comprobar la continuidad del desarrollo
radicular, tanto en longitud como en espesor de las paredes radiculares
Respuestas positivas a la prueba de sensibilidad pulpar (frio) solo en el recubrimiento pulpar.

COMPLICACIONES clnicas y biolgicas de la APICOGENESIS

Puede haber resorcin interna.


Complicaciones pulpares
Sintomatologa Dolorosa
Necrosis Pulpar
Cambio de color de la corona Clnica (ms que todo en caso de MTA)

NOTA: Para la seleccin del caso y el posible tratamiento se debe tomar en


cuenta.

Tipo de exposicin pulpar


Respuesta de la pulpa y diagnostico (vital o no vital)
Tamao de exposicin pulpar
Tipo de diente si es permanente inmaduro o maduro
Presencia de Inflamacin pulpar

Procedimientos Endodnticos Reparativos Para Dientes Permanente Con Rizognesis


Incompleta Y PULPAS NECRTICAS
Terapias:
Apiconfomacin o Apexificacin
Apiconfomacin con hidrxido de calcio
Apiconfomacin con barrera de MTA
Revascularizacin del espacio pulpar (cultura general, no ser evaluado)
APICONFORMACION O APEXIFICACION: Mtodo que promueve la formacin de una barrera
de tejido mineralizado en un diente con pice abierto, o la continuacin del desarrollo apical de
una raz completamente formada en dientes con pulpa necrtica.
Indicacin: Dientes permanentes con necrosis pulpar y rizognesis incompleta.
1. Apiconfomacin empleando Hidrxido de Calcio.
FASE I --- Control de la Infeccin --- Hidrxido de calcio ( Ca(OH)2 )
FASE II --- Induccin o estimulacin de la formacin de la barrera calcificada en apical
Hidrxido de calcio + Solsatina (rellenar todo el conducto)
FASE III --- Obturacin de conductos Convencional (luego de 3 o 4 meses)
Procedimiento Clnico
FASE I: Control de la Infeccin.
Primera Cita
1. Aislamiento Absoluto
2. Apertura de cmara
3. Remocin de la mayor cantidad de restos necrticos posibles
4. Determinan la longitud de trabajo (idealmente debe quedar ligeramente corta con
respecto al pice radiogrfico)
5. Desbridamiento del conducto, instrumentacin circunferencial con ligera presin lateral y
abundante irrigacin con hipoclorito de sodio
6. Secado con conos de papel estriles
7. Preparar una mezcla cremosa de Hidrxido de calcio + Anestesia o agua destilada en una
loseta de vidrio estril y rellenar el conducto con un cono de papel invertido o un atacador
largo
8. Limpiar los restos de hidrxido de calcio de las paredes de la cmara pulpar y colocar una
torunda estril y sellar con vidrio ionomrico

FASE II: Induccin o estimulacin de la formacin de la barrera calcificada en apical.


Segunda Cita
1. Aislamiento absoluto
2. Remocin del cemento provisional
3. Irrigacin abundante con hipoclorito de sodio y remocin del medicamento con una lima a
la longitud de trabajo previamente definida
4. Secar con conos de papel estriles
5. Mezcla ms densa de hidrxido de calcio + anestesia o agua destilada, rellenar
nuevamente todo el conducto
6. Limpiar Cmara pulpar y dejar una torunda estril
7. Sellar un Ionmero de vidrio o un material que garantice el sellado marginal de la cavidad
de acceso
FASE III: Obturacin convencional
Ultima cita: a los 12 o 24 meses
1. Tomar RX para verificar la formacin de tejido calcificado o crecimiento radicular apical
2. Aislamiento absoluto
3. Remocin de material de obturacin
4. Irrigacin abundante con hipoclorito de sodio
5. Remocin cuidadosa con limas del hidrxido de calcio respetando la longitud de trabajo
inicial
6. Probar con un cono de papel invertido si existe un tome en apical que impida el paso al
peripice
7. Secar con conos de papel estriles
8. Confeccionar un cono de gutapercha a la medida
9. Tomar RX para evaluar el adaptado del conducto
10.Realizar la compactacin lateral o vertical con gutapercha termo reblandecida de todo el
conducto
11.Sellado definitivo y toma de la RX Final
Barrera Apical: Obstruccin del foramen apical, puede ser por induccin para la formacin de
tejido duro o por la colocacin de materiales artificiales
2. Apiconfomacin empleando Barrera de MTA.
FASE I --- Control de la Infeccin --- Hidrxido de calcio ( Ca(OH)2 )
FASE II --- Induccin o estimulacin de la formacin de la barrera calcificada en apical
MTA+ Agua
FASE III --- Obturacin de conductos Convencional
Limitaciones de la Apiconfomacin o Apexificacin
La barrera calcificada que se obtiene a pesar s que radiogrficamente se observe continua
muestra histolgicamente un cierre a menudo incompleto o poroso.
Difcilmente ocurre un crecimiento o alargamiento de la raz
Elaboracin del cono principal de Gutapercha a la medida es un poco engorrosa para obturar
con la tcnica de compactacin lateral
El tiempo necesario para conseguir una barrera calcificada apical vara entre 6 y 24 meses
Las paredes dentinarias permanecen delgadas y frgiles
El uso prolongado de hidrxido de calcio puede debilitar la dentina
Revascularizacin del espacio pulpar (a modo informativo, no va para el parcial)
Se define como un procedimiento basado para reemplazar estructuras daadas incluyendo
dentina y estructura radicular por medio de una REGENERACION de clulas del complejo dentinopulpar.


1.
2.
3.

Objetivos:
Regenerar el completo dentino-pulpar que estaba necrosado.
Continuar el desarrollo radicular de los dientes inmaduros
Resolver lesiones periodonto-apicales

Indicacin: Dientes inmaduros con rizognesis incompletas con necrosis pulpar


Resultado terico: Regeneracin del tejido del rgano dentino-pulpar, alargamiento de la raz
y aumento de grosor en las paredes del conducto.
Las teoras se basan en que esa regeneracin sucede por las clulas madres de la papila
apical y otros autores indican que es por clulas que quedan vivas en esa pulpa necrtica.
Consiste primero controlar la infeccin y luego en la prxima cita se induce un sangramiento
a travs del pice y se aprovecha ese coagulo y los factores de crecimiento presentes en
sangre, se sella con MTA la entrada del conducto y se hace evaluacin radiogrfica continua,
se habla de aprox una tasa de 50% de xito en los casos reportados.
Contraindicaciones
Cuando no se logra controlar la infeccin
Pacientes alrgicos al hidrxido de calcio o algn medicamento utilizado
Cuando el pice del diente est casi cerrado en esos casos se hace una barrera apical
artificial

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