ASOCIACIÓN ENTRE BRUXISMO DEL SUEÑO

Y LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Planteamiento del problema. La actividad muscular masticatoria rítmica, incluido el bruxismo

del sueño (SB), puede inducirse en individuos sanos mediante acidificación esofágica
experimental.

individuos sanos mediante acidificación esofágica experimental, que desempeña un papel

importante en la patogénesis de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

gastroesofágica (ERGE). Sin embargo, no existen pruebas sólidas que apoyen la asociación entre
el SB y la ERGE.

Objetivo. El propósito de este estudio fue investigar la asociación entre el SB y la ERGE.

Material y métodos. Cuarenta y cinco individuos fueron elegibles para participar de este estudio
observacional transversal en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Clínico de Porto
Alegre, Brasil. Los participantes fueron clasificados en 2 grupos, aquellos con y sin ERGE, según
los Criterios de Montreal y los resultados de la pH-metría/endoscopia. El diagnóstico de SB no
se evaluó en un laboratorio del sueño, sino que se basó en el autoinforme más la inspección
clínica, de acuerdo con los criterios diagnósticos mínimos de la Academia Americana de
Medicina del Sueño. Se utilizó el Inventario de Síntomas de Estrés de Lipp para evaluar el estrés
autopercibido. Se realizaron análisis univariantes y de regresión logística múltiple con el SB como
variable dependiente y la ERGE, el sexo, la edad, el índice de masa corporal y el estrés como
predictores, índice de masa corporal y estrés como predictores (a¼,05; potencia del 90%).

Resultados. La población de estudio incluyó individuos con SB sin ERGE (13,3%) e individuos con
SB con ERGE (31.1%). En los participantes con ERGE, la prevalencia de SB fue del 73,7%. Sólo la
variable ERGE se asoció significativamente con el SB (P¼,017; odds ratio 6,58; intervalo de
confianza del 95%: 1,40-30,98), aunque ajustada por estrés y edad.

Conclusiones. El bruxismo del sueño es prevalente en pacientes con ERGE, y la ERGE está
altamente asociada con el SB. (J Prosthet Dent 2013;110:349-355)

Implicaciones clínicas

El bruxismo del sueño está fuertemente asociado con la enfermedad por reflujo gastroesofágico

independientemente del estrés, la edad, el sexo o el índice de masa corporal. Los resultados de
este estudio preliminar indican una dirección interesante para investigar las vías biológicas
comunes entre estas 2 entidades.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es uno de los trastornos gastrointestinales

más frecuentes. trastornos gastrointestinales, se refiere a la disfunción digestiva en la que el
contenido gástrico y duodenal se filtra hacia arriba desde el estómago al esófago.

1 Debido a que el epitelio esofágico es no es capaz de resistir la acción digestiva de la secreción

gástrica, pueden producirse inflamaciones y lesiones de la mucosa y causar síntomas molestos
y/o complicaciones.
2 Las complicaciones de la enfermedad por reflujo son muchas y variadas, incluyendo esofagitis
(inflamación y erosión), estenosis esofágica, úlceras y esófago de Barrett (metaplasia del epitelio

epitelio esofágico, que conlleva un mayor riesgo de adenocarcinoma). Los síntomas típicos de la
ERGE son ardor de estómago y regurgitación ácida, pero las manifestaciones atípicas más
frecuentes son laringitis, tos, asma o dolor torácico no cardíaco dolor torácico

El bruxismo del sueño (SB) es un trastorno de movimiento estereotipado caracterizado por

actividad muscular masticatoria rítmica masticatoria rítmica (RMMA) y rechinar dientes durante
el sueño. Algunas de las consecuencias del SB son dolor orofacial, trastornos
temporomandibulares, fractura fractura de dientes y restauraciones dientes. La prevalencia del
SB es de aproximadamente el 8% en la población adulta sin diferencias importantes entre sexos.
Es bien sabido que el rechinamiento y el aumento de la RMMA durante el durante el sueño se
producen tras una secuencia de eventos del sistema nervioso simpático, que que incluyen un
aumento de la actividad cerebral, taquicardia, colapso de las vías respiratorias, alteración de la
actividad respiratoria y microacusticos. Sin embargo, la etiología y la fisiopatología del SB siguen
siendo desconocidas.

Diferentes factores, como las interferencias oclusales interferencias oclusales, medicación,

trastornos del sueño, estrés, ansiedad, y acidificación esofágica, pueden estar relacionados con
los mecanismos del SB. Curiosamente muchos de estos factores son comunes tanto en la ERGE
como en el SB. Por ejemplo, el estrés el estrés se ha relacionado tanto con la etiología del SB
como con la fisiopatología gástrica. afectar a la secreción ácida y a la motilidad gástrica, que son
manifestaciones típicas de la ERGE . otro factor común al SB y a la ERGE. La alteración del sueño
es otro factor común al SB y la ERGE. del sueño y puede asociarse a alteraciones de las vías
respiratorias y apnea del sueño, mientras que la ERGE y la calidad del sueño comparten una
relación bidireccional: el sueño puede puede afectar al reflujo, y éste puede influir la calidad del
sueño. Además, los síntomas de la enfermedad por reflujo son más frecuentes e intensos por la
noche. intensos por la noche, con una posible asociación entre la ERGE y la apnea. Aunque el SB
y la enfermedad por reflujo reflujo gastroesofágico comparten algunas características, no se
dispone de disponible para determinar si ambas entidades coexisten en el mismo paciente.

Recientemente, han surgido pruebas de que acidificación esofágica puede estar en la etiología
del SB. Los voluntarios con SB presentan con mayor frecuencia reflujo esofágico durante el
sueño que los sin SB, y la frecuencia de episodios de RMMA se reduce tras la administración de
un inhibidor de la inhibidor de la bomba de protones la secreción de ácido gástrico. Otros han
demostrado que la RMMA puede inducida por acidificación esofágica experimental en
voluntarios sanos. La acidificación esofágica es un elemento importante en la patogénesis de la
ERGE. ERGE.1,2 Sin embargo, no existen pruebas que apoyen la asociación entre el SB y la ERGE.
El objetivo de este estudio era determinar si existía una asociación entre el SB y la ERGE. ERGE.
La hipótesis nula era que El SB no está asociado a la ERGE.

MATERIAL Y MÉTODOS

Este estudio observacional transversal se ajusta a las directrices Strobe y fue aprobado por el
comité de ética del Hospital Clínico de Porto Alegre, Brasil (#110223).

Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito descripción oral y
escrita del estudio. El SB se consideró una variable dependiente, y la ERGE se analizada como
variable independiente de interés (predictora). La edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC)
y la presencia de estrés percibido se incluyeron como otras covariables independientes que
podrían relacionadas con el resultado y/o el predictor de interés. Los participantes con ERGE
(Grupo G) se seleccionaron entre del Servicio de Gastroenterología del Hospital Clínico de Porto
Alegre de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil entre diciembre de 2010 y diciembre de 2011.
Los acompañantes de los participantes con ERGE sin signos síntomas de ERGE y que no tomaban
antiácidos antiácidos se consideraron voluntarios sanos (Grupo NoG).

Todos los participantes debían tener al menos 18 años y un mínimo de un mínimo de 24 dientes.
Sólo aquellos que rellenaron los cuestionarios y resultados concluyentes de la endoscopia/ pH-
metría esofágica de 24 horas. se incluyeron en el estudio. Los factores factores de exclusión
fueron la presencia de médicos (incluida la enfermedad de Parkinson espasmo hemifacial,
apoplejía y otros trastornos trastornos psiquiátricos, neurológicos neurológicos o del
movimiento) IMC superior a 35 kg/m2 (obesidad mórbida)21 obesidad mórbida)21; también se
excluyeron los que recibían medicación como benzodiacepinas, antipsicóticos y psicotrópicos
que pudieran afectar al sueño; y los que presentaban maloclusión macroscópica o prótesis
dentales.9

Los participantes se clasificaron en con (Grupo G) y sin sin ERGE (Grupo NoG) según los Criterios
de Montreal,2 y en con y sin SB según los criterios según los criterios diagnósticos mínimos de
SB de la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM)3 . del Sueño (AASM).3 El
diagnóstico de El diagnóstico de ERGE se basó en los antecedentes de síntomas clásicos: al
menos pirosis y/o regurgitación leves 2 o más días por semana.2 El diagnóstico de ERGE se
confirmó por pH-metría médica y registros endoscópicos endoscópicos.2

El diagnóstico de SB no es en un laboratorio del sueño, sino que se se basó en el autoinforme y

en un clínico. Los criterios criterios diagnósticos mínimos para el SB incluían o de la pareja de
dormir de apretar o rechinamiento durante el sueño en los últimos6 meses y al menos 1 de los
siguientes síntomas: autoinforme de fatiga muscular o dolor al despertarse, presencia de
desgaste dental anormal o evidencia de desgaste de las restauraciones, hipertrofia del masetero
o molestias musculares a la palpación digital 3. palpación digital.3 El desgaste se evaluó según
los criterios establecidos por Johansson et al.22 Un examinador Un examinador calibrado, ciego
a la presencia de ERGE realizó todas las clínicas (kappa¼0,81). El IMC se calculó como el peso
dividido por el cuadrado de la estatura (kg/m2 ). Los participantes se clasificaron en obesos (IMC
de 30,0-34,9 kg/m2) y no obesos (IMC de 18,5-29,9 kg/m2 ).
Se utilizó el Inventario de Síntomas de Estrés (SSI) para evaluar el estrés autopercibido

estrés autopercibido,10 y se clasificó a los participantes como estresados (fases de alerta,

resistencia o agotamiento) o no. Se realizó un análisis univariante para cada uno de los 5
predictores seleccionados con el fin de determinar la asociación de cada uno de ellos con el SB.
Además, se aplicó un análisis para evaluar la asociación de los asociación de los predictores con
la ERGE. Todas las variables con P.2 se se introdujeron en una regresión logística múltiple, en la
que se calcularon la odds ratio (OR) y el intervalo de confianza (IC) del 95%. intervalo de
confianza (IC) del 95%. del 95%. Se aplicó la prueba de Hosmer-Lemeshow para hallar el modelo
mejor ajustado. ajustado.

Las probabilidades estimadas de padecer SB se calcularon para los participantes con y sin ERGE
según el modelo el modelo de mejor ajuste. La normalidad se con la prueba de Shapiro-Wilk
(a¼.05). Se utilizó un programa informático estadístico (WinPepi v11.1; Sagebrush Press) para
calcular la calcular el tamaño de la muestra y la para el estudio previsto. Todas las estadísticas
se calcularon con el programa informático (SPSS v13.0; BM) con un nivel de significación del 5%.

RESULTADOS

Se invitó a participar en el estudio a 526 pero sólo 45 cumplían los criterios de participaron en
el estudio. El criterio de exclusión de exclusión era un número insuficiente número insuficiente
de dientes. El número de participantes reclutados para el estudio permitió una potencia
estadística adecuada del 90% a P.05. La muestra estaba compuesta por 71,1% mujeres, 68,9%
blancos, 84,5% no obesos (IMC 25,1 4,5 kg/m2 ), con edades comprendidas entre los 20 y los 71
años (44,6 14,0 años), y con una media de 27 2,2 dientes presentes (Tabla I). A Se diagnosticó
ERGE a un total de 19 participantes, 14 mujeres y 5 hombres. El estrés percibido estaba presente
en el 51,1% de todos los voluntarios, pero fue la prevalencia global de SB fue de 44,4% (13,3%
eran individuos con
SB sin ERGE y el 31,1% eran individuos con SB con ERGE) (Fig. 1). El grupo G tenía una mayor
prevalencia de SB (73,7%) que el Grupo NoG (23,1%) observado con mayor frecuencia en el
Grupo G (42,3% NoG y 63,2% G) (datos no mostrados).

En la Tabla II se presentan algunas características gastroesofágicas de la población estudiada. La

acidez estomacal refractaria muchos participantes con ERGE confirmada (31,1% de los
participantes) a pesar de recibir medicación de protones (33,3%). Los resultados de la
endoscopia y la pH-metría confirmaron disfagia (2,2%), esofagitis (2,2%), esofagitis (2,2%) y
hernia de hiato (2,2%) asociadas a las manifestaciones típicas de la ERGE. ERGE.

El análisis univariante mostró que la ERGE (P¼,001) y la edad (P¼,04) eran las únicas las únicas
variables significativamente asociadas con el SB (Tablas I, II). Ninguna variable se asoció
linealmente con la ERGE (Tabla I), excepto la edad, con P¼,014 (datos no mostrados). Se realizó
un análisis de regresión múltiple Se realizó un análisis de regresión como variable dependiente,
la ERGE como variable independiente, y la edad y el estrés como posibles factores modificadores
previamente descritos como potencialmente asociados a la ERGE. estrés como posibles factores
modificadores previamente descritos como potencialmente asociados al SB y/o a la ERGE (P.2).
A prueba de Hosmer-Lemeshow no significativa mostró que los modelos se ajustaban bien a los
datos (modelo 1: c2 ¼5,8, P¼,57; modelo 2: c2 ¼11.1, P¼.13)

Sin embargo, el primer modelo, que se ajustó para más factores, fue elegido como el que mejor
se ajustaba (OR¼6,58, P¼,017) (Tabla III). La regresión múltiple de regresión múltiple reveló que
la ERGE fue un potente factor predictivo del SB, con una OR ajustada de 6,58 (P¼,001) en el
modelo 1 (tabla III). Sin embargo, ningún otro factor (estrés o edad) fue un factor predictivo
estadísticamente significativo en los modelos de regresión múltiple.
La eliminación del estrés del modelo de regresión (modelo 2) mantuvo la significación de la ERGE
(P¼,006) como predictor del SB (OR 7,30). El modelo 3 muestra que la ERGE por sí misma fue un
predictor significativo de la SB (OR 9,33, P¼.001). La probabilidad predicha de de padecer SB fue
de 0,72 (,139) para los individuos con ERGE y de 0,28 (,099) para los participantes sanos (Tabla
IV). sanos (tabla IV). El modelo mostró un 26,7% de discordancia (Tabla V). La distribución de SB
observados y predichos fue normalmente distribuida, como indica la prueba no significativa de
Shapiro-Wilk (P¼.213) (Fig. 3).

DISCUSIÓN

Los resultados del presente estudio apoyan el rechazo de la hipótesis nula. Específicamente, se
observó una fuerte asociación entre la variable ERGE y el resultado SB, mientras que no se
encontró asociación significativa para otros predictores en los modelos de regresión modelos

Los resultados obtenidos en esta investigación revelan una mayor prevalencia de SB en los
participantes con ERGE (73,7%) que en los individuos sanos (23,1%) (Fig. 2). Estudios previos
demostraron que cuando el pH esofágico se reduce por debajo de 5,0, el número de episodios
de RMMA aumenta.12,14 La prevalencia considerablemente alta de SB en individuos con
individuos con ERGE (73,7%), la elevada OR (OR¼6,58), y la asociación significativa con la ERGE
(P¼,017) (tabla III) sugieren que estas dos entidades pueden compartir una vía fisiopatológica o
un factor etiológico. etiológico. El análisis de regresión logística indica que la ERGE se asocia con
SB independientemente de la edad, el sexo, el IMC o el estrés y que la ERGE por sí sola es un
predictor del SB. Las razones de esta asociación no se conocen del todo. Estudios anteriores han
informado de que un aumento de la RMMA el flujo salival y la deglución demostrado en la
acidificación acidificación esofágica experimental en adultos sanos (pH 3,0-4,0).14

Sobre esta base se ha sugerido previamente que SB es el resultado de la acidez gastroesofágica

reflujo, que se produce a través de la excitación, a menudo junto con la deglución. Aunque el
presente estudio apoya una fuerte asociación entre el SB y la ERGE, la carácter observacional y
preliminar de este estudio no permitió investigar la influencia causa-efecto de la ERGE en el SB.

la ERGE sobre el SB. Sin embargo, se necesitan futuros estudios para investigar los mecanismos
implicados en la ERGE y el SB.

El estrés se observó con mayor frecuencia en individuos con ERGE (63,2%), y el 42,1% de los
individuos con ERGE experimentaron estrés en la fase de agotamiento (42,1%) en comparación
con el Grupo NoG (7,7%) (datos no mostrados). Aunque el modelo de regresión logística global
fue significativo el predictor "estrés" no fue significativo (P¼,41) (Tabla III). El estrés relacionado
con el SB9 y puede puede afectar a los síntomas relacionados con la ERGE (tanto la secreción
ácida como la percepción). Aunque no se sabe que el estrés sea la causa directa de la ERGE,
puede aumentar percepción visceral del intestino; cambiar la permeabilidad de la secreción
gastrointestinal la motilidad y la sensibilidad visceral; y aumentar la respuesta perceptiva a la
exposición ácida intraesofágica.

Estudios anteriores de estudios han demostrado que el estrés puede inducir úlceras gástricas en
ratas y que la actividad bruxista inducida por el estrés atenúa la génesis de la úlcera.15 Sato et
al15 también Sato et al15 también informaron de que el SB puede tener un efecto
terapéuticoansiedad y ayudando a regular el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal y el el
sistema nervioso autónomo.

Los resultados demostraron que el 13,3% de la población del estudio tenía SB y estaban sanos
(es decir, sin ERGE) (Fig. 1). La prevalencia del SB es del 8% en adultos sanos.5,24 Aunque el
porcentaje observado de SB (13,3%) parece cercano a los valores en la literatura para adultos
sanos adultos sanos, esta comparación no puede porque el presente estudio evaluó una muestra
de conveniencia de individuos con ERGE y sus acompañantes en un acompañantes en un servicio
de gastroenterología no representa la prevalencia de SB en el conjunto de la población. Esta
fuente de participantes se eligió porque el diagnóstico de ERGE podía confirmarse confirmarse
mediante un examen clínico examen clínico y pH-metría/endoscopia en el servicio de
gastroenterología. gastroenterología.

Un total de 19 participantes (42,2%) se les diagnosticó ERGE (Tabla I). Sólo los individuos que
tenían síntomas de pirosis y/o regurgitación al menos dos veces por semana y/o confirmación
por pH-metría de la presencia de se incluyeron en el grupo G. Aunque el presente estudio sólo
mostró ardor de estómago como el síntoma de ERGE síntomas de ERGE más frecuentes (Tabla
II), el diagnóstico típico de ERGE utilizado en este estudio se basó en la presencia de pirosis y/o
regurgitación molestas según los criterios de Montreal.2 La pirosis y la regurgitación son los
síntomas característicos de la ERGE síntomas característicos de la ERGE típica.2 este estudio
presentaban otros síntomas, como regurgitación (42,1%), dolor epigástrico (68,4%), y disfagia
(57,9%) (datos datos no mostrados), además de pirosis (73.7%). Los estudios anteriores sobre la
SB sólo se han realizado en voluntarios sanos sin antecedentes de pirosis ni síntomas típicos de
síntomas típicos de ERGE.12-14

Por ejemplo, 1 estudio señaló que la acidificación acidificación esofágica puede elevar la RMMAy
aumentar el rechinar de dientes en voluntarios sanos.14 Sin embargo, ninguno de los
voluntarios se quejó de acidez 1 después de la acidificación esofágica experimental. Otros
autores observaron que 5 de cada 10 individuos sanos con SB presentaban episodios de reflujo
con un pH esofágico inferior a 3,0 o 4,0 durante el sueño Una limitación del presente estudio es
que la actividad real del SB no se medida mediante polisomnografía, EMG o grabaciones de
audio/vídeo, sino que el se basó en el autoinforme de los participantes y en la parte de
inspección de un examen clínico según los criterios criterios mínimos de la AASM.3 Aunque los
criterios mínimos de la AASM A pesar de que los criterios mínimos de la AASM su fiabilidad y
validez para detectar no se han establecido formalmente. Además, una clasificación reciente del
SB realizada por investigadores expertos que el autoinforme del paciente más

La parte de inspección de un examen clínico sólo puede diagnosticar un SB probable.25 El

diagnóstico de SB definitivo no puede confirmado en el presente estudio, principalmente
porque algunos signos actuales de SB, como el desgaste dental, pueden no representar la
presencia actual de actividad de SB. Diente dientes podría haberse producido meses años antes
de la consulta.26 La muestra del presente estudio mujeres (71,1%), personas no obesas

no obesos (84,5%) y con una edad edad media de 44,6 14 años (Tabla I). Estas variables se
distribuyeron de forma similar entre los grupos NoG y G (datos no G (datos no mostrados). Sin
embargo, las características de población estudiada pueden afectar a los resultados de este
estudio preliminar tanto para tanto para la prevalencia de SB como para la OR calculada. Por lo
tanto, los presentes extrapolarse con precaución.

Con el fin de investigar la asociación entre el SB y la ERGE, se evaluaron 4 variables modificadoras

potenciales que podrían estar relacionadas con la patogénesis del SB o de la ERGE (edad, sexo,
estrés, etc.). relacionadas con la patogénesis del SB o de la ERGE (edad, sexo, estrés e IMC). En
el presente estudio sólo se investigaron 4 posibles factores debido el tamaño limitado de la
muestra (n¼45). El El pequeño tamaño de la muestra y el reducido número reducido de
predictores este estudio preliminar. Aunque las deben tenerse en cuenta al interpretar
interpretar los presentes resultados, el hallazgo más interesante de este estudio preliminar es
la fuerte asociación entre el SB y la ERGE, de la que se informa por primera vez.

El análisis univariante mostró que La ERGE se asocia significativamente con SB (P¼,001) y que la
edad se asocia significativamente tanto con el SB (P¼,04) como con la ERGE (P¼,014). y la ERGE
(P¼,014). Aunque la edad lineal con el SB y la ERGE, no se relaciona significativamente con el
análisis de regresión múltiple. Sin embargo, puede haber un factor predictivo modificador
conocido o predictor modificador aún desconocido, como el nivel de ansiedad, la calidad del
sueño o apnea del sueño, que esté relacionado con el SB y la ERGE, que no se no se incluyó en
los modelos de regresión pero que posiblemente podría influir la relación entre ambos. Futuros
estudios epidemiológicos futuros con muestras de mayor tamaño y más predictores de la de la
SB pueden abordar esta cuestión y la relación entre la ERGE y el SB. entre la ERGE y el SB.

Para estudiar la validez externa del modelo y determinar si las predicciones son fiables, se
calculó la probabilidad de SB para cada uno de los 2 grupos definidos por la variable ERGE (Tabla
IV). La probabilidad predicha de padecer SB es de 0,72 para los con ERGE y de 0,28 para los
participantes sanos. Los resultados mostraron buenos Los resultados mostraron buenos valores
de validez predictiva para los participantes con ERGE y normalidad de los datos (Fig. 3) (P¼.213).
datos (Fig. 3) (P¼.213). La comparación de los valores observados y predichos mostró que el
modelo podía predecir correctamente en el 73,3% de la muestra (Tabla V). Doce participantes
(26,7%) (26,7%) se clasificaron erróneamente como de acuerdo con el modelo de predicción.
predicho. Estos resultados sugieren que puede haber un factor conocido o que podría ajustar
los parámetros para que se ajusten mejor a las observaciones.

Los amplios intervalos de confianza en los modelos de regresión que predicen el SB pueden
deberse a las pequeñas cifras de algunas celdas. Aunque el tamaño de la muestra era modesta,
se utilizó una muestra de conveniencia en la existencia de ERGE; las pruebas tenían una elevada
potencia estadística; y los datos demostraron ser fiables. Así pues los resultados apoyan la
asociación entre el SB y la ERGE. De hecho, la ERGE fue un factor predictivo más potente del SB
que otros factores establecidos como el IMC, el sexo, la edad o el estrés. Aunque los resultados
aquí presentados son robustos las OR deben interpretarse con con cautela. Se necesitan más
estudios para confirmar los modelos y las OR en poblaciones de estudio diferentes y más
amplias.

CONCLUSIONES

A pesar de las limitaciones de este estudio puede concluirse que el SB es prevalente en

individuos con ERGE y que la ERGE está fuertemente asociada con el SB.

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