♦REVISIÓN
Revisión sobre enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE)
Jorge A Olmos,1 María Marta Piskorz,1 Marcelo F Vela2
1
División Gastroenterología. Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de Buenos Aires. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
2
División Gastroenterología y Hepatología. Mayo Clinic. Arizona, Estados Unidos.
Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46:160-172
Recibido: 18/04/2016 / Aprobado: 22/04/2016 / Publicado en www.actagastro.org el 04/07/2016
Resumen
La ERGE es una enfermedad altamente prevalente en nues-
tro país. La misma conlleva una alteración significativa en la
calidad de vida de los pacientes con los consecuentes altos cos-
tos en salud. La comprensión de su fisiopatología es de funda-
mental importancia para el uso racional de los métodos diag-
nósticos y la implementación de la terapéutica apropiada en
cada situación clínica. En esta revisión se trata a esta entidad
en base a la mejor evidencia disponible, haciendo hincapié en
los mecanismos fisiopatogénicos, la epidemiología, los métodos
diagnósticos modernos y las normas de manejo actuales.
Palabras claves. Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Gastroesophageal Reflux Disease Review
(GERD)
Summary
GERD is a highly prevalent disease in our country. It has a
deep impact in patient´s quality of life, representing extreme-
ly high costs regarding health. The correct understanding of
its pathophysiology is crucial for the rational use of diagnoses
methods and the implementation of appropriate treatment
adjusted to each individual case. In this review we evaluate
this disorder based on the best available evidence, focusing
in pathophysiological mechanisms, its epidemiology, modern
diagnosis methods and current management standards.
Key words. Gastroesophageal reflux disease.
Correspondencia: Jorge A Olmos
Av Callao 875 piso 2do. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Tel: +54 911 5950-8794
Correo electrónico: jorge.a.olmos@gmail.com
160 Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46(2):160-172
Abreviaturas
ERGE: Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
GERD: Gastroesophageal reflux disease.
ERNE: Enfermedad por reflujo no erosiva.
ERE: Enfermedad por reflujo erosiva.
EEI: Esfínter esofágico inferior.
UGE: Unión gastroesofágica.
CD: Crura diafragmática.
DIS: Espacios intercelulares dilatados.
IMC: Índice de masa corporal.
IBP: Inhibidores de la bomba de prótones.
Anti-H2: Antagonistas de los receptores de histamina-2.
NNT: Número necesario a tratar.
La ERGE ha sido definida de distintas formas a través
del tiempo, algunas de las cuales han generado confusión
y controversias. En los últimos años se han llevado a cabo
distintos consensos basados en evidencias para tratar el tó-
pico y dar una definición operativa y normas de manejo
consensuadas. El primero fue el de GENVAL 99`1 y el últi-
mo fue el “multicontinental” de Montreal en el 2006.2 En
éste se definió a la ERGE como aquel contenido gástrico
que refluye al esófago y que genera síntomas molestos y/o
complicaciones esofágicas o extraesofágicas. Recientemen-
te se han establecido las guías de ERGE, las cuales tuvie-
ron en cuenta la información previa y utilizaron el sistema
GRADE3 para establecer los niveles de evidencia.4 En estas
guías ERGE se define por consenso como los síntomas o las
complicaciones resultantes del reflujo del contenido gástri-
co hacia el esófago, la cavidad oral (incluida la laringe) o
los pulmones. Asimismo, se subdivide en dos formas: la no
erosiva (ERNE) (presencia de síntomas pero sin erosiones
en el examen endoscópico) y la erosiva (ERE) (presencia
de síntomas y erosiones en el examen endoscópico).4 Esto
tiene como finalidad establecer diferentes fenotipos que
conllevan distintas normas de manejo.
Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
Fisiopatología
Se sabe desde un principio que la ERGE es una en-
tidad multifactorial, pero existió una tendencia entre los
clínicos a explicarla como un concepto unidimensional.
En un primer momento fue equiparada a la hernia hiatal,
luego al esfínter esofágico inferior (EEI) hipotensivo y fi-
nalmente a las relajaciones transitorias del EEI. Actualmen-
te se comprendió que todos estos elementos interactúan
en la ERGE haciéndola una entidad multifactorial.5 En el
modelo fisiopatológico actual, la ERGE resulta como con-
secuencia de la interacción de distintos factores en el tracto
gastrointestinal superior. Entre ellos se incluyen el material
gástrico (ácido, pepsina, sales biliares, enzimas pancreáti-
cas) que es potencialmente nocivo para el esófago, la barre-
ra antirreflujo en la unión gastroesofágica (UGE) que tiene
como fin evitar el ascenso del contenido gástrico hacia el
esófago, y mecanismos de defensa y reparación en el epite-
lio esofágico que contrarrestan los efectos de la exposición
al ácido.6 Cuando la barrera antirreflujo se ve superada con
frecuencia de tal manera que los mecanismos de defensa se
vuelven insuficientes, el paciente desarrolla ERGE.
Barrera antirreflujo. La UGE está constituida por el
EEI y la crura diafragmática (CD).5 Normalmente estas
dos fuerzas actúan en una forma integrada y sinérgica.
Hay que resaltar que la CD juega un rol fundamental
en la prevención del reflujo inducido por esfuerzos y que
las relajaciones transitorias del EEI son un mecanismo fi-
siopatogénico más frecuente que el EEI hipotensivo.7 La
degradación mecánica de la UGE está conceptualizada
como un continuo que comienza con alteraciones fun-
cionales sutiles y termina con una hernia hiatal evidente.
Los factores que interactúan en la alteración de la UGE
tienen que ver con: la falla de sinergismo y/o la laxitud
del anclaje entre el EEI-CD, un incremento en su disten-
sibilidad como así también un incremento de la presión
intrabdominal.5 Existen además factores de riesgo para
la alteración de la UGE como la edad y la obesidad. La
obesidad central promueve la aparición de ERGE por
un aumento en la presión intraabdominal y el desarrollo
de hernia hiatal.8-10 Además de esto, la grasa abdominal
metabólicamente activa puede predisponer al desarrollo
de esófago de Barrett y al adenocarcinoma del esófago a
través de mecanismos independientes de la ERGE que
promueven la progresión de la inflamación a metaplasia
y neoplasia. Éstas incluyen alteraciones en los niveles de
adipokinas, citoquinas y quemoquinas.5, 11
Factores gástricos. El retraso en el vaciamiento gástrico
puede provocar reflujo debido a que el estómago está lleno
durante más tiempo. Asimismo, el aumento en la presión
intragástrica puede gatillar relajaciones transitorias del EEI.12
Jorge A Olmos y col
Por otro lado, se reconoce en la actualidad que el re-
flujo ácido que ocurre en el período postprandial inme-
diato tiene que ver con el llamado “acid pocket”. El mismo
es consecuencia del pool de ácido que se encuentra en el
estómago proximal por encima del quimo y que expone
al esófago ante el fracaso de la barrera antirreflujo.13-15
Con respecto a la secreción ácida gástrica y de pepsina, a
pesar que intuitivamente pensaríamos que está aumentada en la
ERGE, varios estudios muestran que no es de relevancia y hasta
está disminuida significativamente en algunos pacientes.16
Trastornos motores del esófago. Los trastornos en la mo-
tilidad del esófago están presentes en alrededor de un 30%
de los pacientes con ERGE; la motilidad esofágica inefectiva
es la alteración más prevalente.17 A pesar de la presencia de
trastornos motores en algunos pacientes con ERGE, su rele-
vancia como mecanismo patogénico todavía no es clara. De
hecho, se debate si la alteración en la motilidad del esófago
es un fenómeno primario o secundario a la inflamación.18
Saliva. La deglución de saliva promueve no sólo la pe-
ristalsis primaria sino que permite la neutralización del
reflujo ácido dada la presencia de bicarbonato.19 Varias
publicaciones reportaron que el flujo de saliva está dismi-
nuido en pacientes con ERGE.20
Reflujo biliar. El rol del reflujo biliar en la fisiopatolo-
gía de la ERGE ha sido subestimado. Sin embargo, existe
suficiente evidencia que muestra que no sólo la cantidad
sino también la composición del contenido refluido pue-
den ser importantes en la patogénesis de la ERGE. Varios
estudios muestran que la concentración total de ácidos
biliares en el aspirado del esófago está aumentada en pa-
cientes con ERGE con esofagitis moderada y severa.21, 22
La mayoría de los ácidos biliares presentes en pacientes
con ERGE no tratados con inhibidores de la bomba de
protones están en su forma conjugada (con glicina y tau-
rina) en una relación 3:1. Por otro lado, los inhibidores
de la bomba de protones provocan sobrecrecimiento bac-
teriano intestinal en una considerable proporción de pa-
cientes. Algunas de estas bacterias tienen la capacidad de
desconconjugar los ácidos biliares cambiando la propor-
ción con respecto a la forma conjugada en una relación
de 1:3. Los ácidos biliares no conjugados son solubles y
activos a un pH entre 4 y 6, y además son más dañinos
(citotóxicos) que la formas conjugadas.23
Estudios de diferentes grupos mostraron que el 60%
de los pacientes con ERGE refractario tienen tiempo de
exposición biliar patológico a pesar del tratamiento con
inhibidores de la bomba de protones.18
Mecanismos de defensa de la mucosa esofágica. Por otro
lado, hay que resaltar la importancia fisiopatológica de
los mecanismos de defensa de la mucosa esofágica. El pri-
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 Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
mero de estos mecanismos es preepitelial y tiene que ver
con la presencia de una capa de agua que tiene limitada
capacidad de buffer. Esta fina capa está principalmente
compuesta de bicarbonato de la saliva y bicarbonato se-
cretado por la glándulas de la mucosa. El segundo, inclu-
ye las proteínas de adhesión epiteliales. Éstas impiden la
difusión de hidrógeno y el paso de otras sustancias lumi-
nales como los ácidos biliares y la tripsina. Las proteínas
intercelulares están disminuidas tanto en los pacientes
con ERNE como en aquellos con ERE. El tercer nivel de
defensa es el post-epitelial e incluye la neutralización del
hidrógeno por el bicarbonato sanguíneo.18
Integridad de la mucosa esofágica. En la actualidad no
hay discusión sobre el rol que juega la alteración de la in-
tegridad de la mucosa en pacientes con esofagitis erosiva.
Hopwood describió por primera vez a fines de 1970 que
los pacientes con esofagitis tienen espacios intercelulares
dilatados (DIS) en las zonas no erosionadas.24 Más de 15
años después esto fue confirmado y aún descripto en pa-
cientes con ERNE.25-27
Actualmente se ha utilizado la medición de la impedan-
cia basal como parámetro de integridad de la mucosa. En
este sentido se ha visto que tanto los pacientes con ERE
como aquellos con ERNE tienen disminuidos los valores de
impedancia basal comparados con los controles sanos.28, 29
En conclusión, en la actualidad se acepta que la ERGE
es una enfermedad multifactorial antes que determinada por
un solo mecanismo dominante como se creía previamente.
Los factores intervinientes como la obesidad, la edad, los fac-
tores genéticos, el embarazo y el trauma pueden contribuir
al deterioro de la unión gastroesofágica, resultando en la apa-
rición de reflujo patológico y los síndromes acompañantes.
La progresión de la enfermedad a través de la perpetuación
de factores como la obesidad, la disfunción neuromuscular y
la fibrosis llevan al desarrollo de hernia hiatal evidente. Esta
última es un elemento central que impacta en la mayoría
de los mecanismos que subyacen a la ERGE (relajaciones
transitorias del EEI, EEI hipotensivo, vaciamiento gástrico,
acid pocket) y explica su asociación con la severidad de la en-
fermedad y el daño de la mucosa.
Epidemiología y síntomas
La prevalencia de ERGE en la población fue estima-
da en base a la presencia de síntomas típicos (pirosis y
regurgitación). Una revisión sistemática mostró una pre-
valencia del 10-20% en Occidente con una prevalencia
más baja en Asia.30 En Asia, la prevalencia de ERGE es
muy inferior a la de Europa y América del Norte, y tí-
picamente varía entre 2,5% y 6,7%. En Latinoamérica,
la prevalencia de ERGE en la población fue de 11,9% a
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Jorge A Olmos y col
31,3% según una revisión sistemática realizada sobre 8
estudios (1 de Argentina, 5 de Brasil y 2 de México).31 En
Argentina, fue realizado un estudio poblacional para eva-
luar la prevalencia de ERGE, utilizando un cuestionario
de auto-informe validado. La población estudiada consistió
en 1.000 individuos de 18 a 80 años de edad, provenientes
de 17 áreas representativas de la Argentina, y se estratificó
por edad, sexo, área geográfica y tamaño relativo de la po-
blación. Se incluyeron 839 sujetos con una edad media de
39,9 años +/-15,4. La prevalencia de pirosis y/o regurgita-
ción, al menos semanal, fue de 23%.32 En un metaanálisis
recientemente publicado, se consignó que Argentina junto
con EE.UU., Reino Unido, Turquía y Suecia, tienen las
prevalencias de ERGE más altas del mundo.33
Con respecto a la prevalencia de esofagitis erosiva, un
estudio realizado en nuestro país incluyó 397 pacientes
sometidos a endoscopía gastrointestinal. Los pacientes
tenían 18 a 65 años de edad y todos sufrían síntomas típi-
cos de ERGE al menos 2 días por semana. La prevalencia
de esofagitis por reflujo fue de 35%, de las cuales el 80%
fueron formas leves o moderadas y solamente un 20%
mostró formas severas. Además, el 60% tuvieron formas
no erosivas y el 5% esófago de Barrett. Las variables clí-
nicas asociadas con mayor injuria de la mucosa fueron los
síntomas de reflujo nocturno [CP: 2,55 (IC 95%: 1,55-
4,18)] y un IMC mayor a 25 kg/m2 [CP: 1,91 (IC 95%:
1,03- 3,55)].34 Estas tasas son similares a la prevalencia
observada en el estudio Canadian Adult Dyspepsia Em-
piric Treatment - Prompt Endoscopy (CADET-PE), en el
cual el 43% de los pacientes que se presentaban al con-
sultorio de atención primaria con síntomas abdominales
superiores sufría de esofagitis por reflujo.35
La incidencia de la enfermedad está creciendo en las
últimas décadas, lo cual trae como consecuencia un incre-
mento en la tasa de complicaciones -la más indeseable es
el adenocarcinoma del esófago- como así también un in-
cremento en los costos en salud. En un trabajo realizado
en EE.UU. se observó que los costos asociados a la ERGE
típica resultaron en US$ 9 billones y llamativamente los
de la ERGE extraesofágica resultaron discretamente in-
feriores a los costos globales por cáncer (US$ 50 billones
vs US$ 58 billones). Esta situación condujo en EE.UU.
a realizar una adecuación de las normas de manejo para
controlar los costos inusitados que devienen fundamen-
talmente de la sintomatología extraesofágica.36
Los síntomas se subdividen en esofágicos (pirosis y regur-
gitación) y extraesofágicos. El dolor de pecho, luego de haber
descartado patología cardiológica, puede ser un síntoma de
ERGE. El mismo anteriormente se consideraba una mani-
festación extraesofágica de reflujo y actualmente fue incluido
Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
como una manifestación esofágica. Aunque la disfagia pue-
de ser un síntoma de ERGE no complicada, su presencia
requiere una meticulosa evaluación a fin de descartar otras
entidades (trastornos motores del esófago, estenosis o ma-
lignidad), es un síntoma de alarma que requiere una pronta
evaluación. Por otra parte, los síntomas extraesofágicos in-
cluyen la tos crónica, el asma y la laringitis crónica.
Asimismo, un 38% de los pacientes pueden presen-
tar síntomas de dispepsia (epigastralgia, saciedad precoz,
náuseas, eructos) en forma concurrente (sobreposición).37
En un estudio epidemiológico basado en la población
realizado en nuestro país se observó que la sobreposición
entre ERGE y dispepsia fue del 13,6%.38
Diagnóstico
El diagnóstico de ERGE se realiza utilizando una
combinación de síntomas, estudios endoscópicos, moni-
toreo ambulatorio de reflujo y respuesta a inhibidores de
la bomba de protones (IBP).4 Los síntomas típicos (piro-
sis y regurgitación) mostraron en una revisión sistemáti-
ca una sensibilidad del 30-76% y una especificidad del
62-96% para la presencia de ERGE.39 La respuesta a la
administración empírica de IBP es una alternativa razo-
nable para confirmar la ERGE, aunque un metaanálisis
mostró algunas limitaciones de este abordaje, mostrando
una sensibilidad del 78% y una especificidad del 54%.40
El esofagograma baritado no es un estudio recomendado
para el diagnóstico de ERGE, ya que su sensibilidad para
la detección de signos de esofagitis es extremadamen-
te baja. Asimismo, la presencia de reflujo espontáneo o
provocado no aumenta la sensibilidad del test. Su única
utilidad en la actualidad es la evaluación de pacientes con
disfagia concurrente.41, 42 A pesar de que la mayoría de los
pacientes no presentarán hallazgos anormales en la endos-
copía,43 la misma debe ser la herramienta fundamental en
esta entidad ya que permite categorizar adecuadamente
la enfermedad, estableciendo los diferentes fenotipos que
conllevan distintas normas de manejo. En este sentido,
deberían suspenderse los IBP al menos 15 días previos
a la realización de la misma. Los hallazgos endoscópicos
asociados a ERGE incluyen esofagitis erosiva en sus dis-
tintos grados de severidad establecidos por la clasificación
de Los Ángeles, la estenosis péptica y el esófago de Ba-
rrett.44 Hay que tener en cuenta que los pacientes con
endoscopía normal se subdividen en varios grupos: 1)
ERNE, es decir, pacientes con endoscopía normal pero
con evidencia de ERGE en el monitoreo ambulatorio de
reflujo; 2) pacientes sin ERGE, pero con otra enferme-
dad que explica los síntomas, como por ejemplo acalasia
o esofagitis eosinofílica; y 3) pacientes sin evidencia de
Jorge A Olmos y col
enfermedad orgánica, es decir, aquellos con trastornos
funcionales como la pirosis funcional (pacientes con en-
doscopía y monitoreo ambulatorio de reflujo normales).
Por otro lado, durante la endoscopía es fundamental la
evaluación endoscópica en retroflexión del ángulo de His
a través de la clasificación válvula flap (Clasificación Hill).
Es importante recordar que los hallazgos histológicos
frecuentemente atribuidos a la ERGE tienen sensibilidad
y especificidad subóptimas, por lo tanto, en la actualidad
no está recomendada la realización de biopsias del esó-
fago de rutina en pacientes con síntomas de ERGE sin
hallazgos anormales en la endoscopía45 excepto cuando
la presentación clínica sugiere esofagitis eosinofílica, en
cuyo caso las biopsias son sustanciales para diagnosticar
esta entidad. La manometría de esófago tiene un valor
limitado para el diagnóstico primario de ERGE, ya que ni
el EEI hipotensivo ni las alteraciones motoras del esófago
son específicas de ERGE. La manometría debe ser usada
para localizar el EEI antes de la realización de impedan-
ciometría/ph y antes de considerar una cirugía antirre-
flujo, con el objeto de descartar trastornos motores del
esófago (acalasia o hipomotilidad severa) que contrain-
diquen la funduplicatura de Nissen.4 El monitoreo am-
bulatorio de reflujo (phmetría o impedanciometría/ph)
es el único test que permite determinar la presencia de
exposición ácida anormal del esófago, la frecuencia del
reflujo y la asociación entre los síntomas y los episodios
de reflujo. Tiene una excelente sensibilidad y especifici-
dad (77-100% y 85-100%, respectivamente) en pacientes
con esofagitis erosiva, aunque en pacientes con ERGE no
erosiva la sensibilidad es menor (<71%).46 El agregado de la
impedanciometría a la phmetría sola incrementa la sensibi-
lidad del monitoreo del reflujo a casi el 90% ya que permi-
te la evaluación del reflujo débilmente ácido y no ácido.47
La cápsula inalámbrica para el monitoreo de pH ofre-
ce un incremento en la tolerancia del paciente y la opción
de extender el estudio por 48 o hasta 96 hs. Esto permite
evaluar en el mismo estudio la respuesta a IBP.4 Sin em-
bargo, solo detecta pH ácido, aunque la prolongación del
estudio en el tiempo permite aumentar el rédito diagnóstico.
El monitoreo ambulatorio de pH tiene indicación en
pacientes refractarios a IBP y en la evaluación de manifes-
taciones extraesofágicas en las que haya dudas en cuanto
a su relación con ERGE y en pacientes que se vayan a
someter a una intervención quirúrgica antirreflujo.
El monitoreo ambulatorio de reflujo sirve para catego-
rizar a los pacientes en los siguientes fenotipos:
1. ERGE definido por una exposición acida patoló-
gica o episodios excesivos de reflujo ácidos o no ácidos
(fracaso de barrera)
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 Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
2. Esófago hipersensible: reflujo fisiológico con asocia-
ción temporal entre los episodios de reflujo y los síntomas.
3. Pirosis funcional. Reflujo fisiológico sin asociación
entre los síntomas y los episodios de reflujo.
Es importante destacar que el manejo ulterior va a
depender de esta categorización ya que en pacientes con
ERGE hay que optimizar el manejo antirreflujo, en cam-
bio los pacientes sin ERGE es poco probable que respon-
dan a estas medidas. Por otro lado, la asociación sintomá-
tica es otro determinante de la respuesta al tratamiento
antirreflujo, ya que los pacientes en los que hay correla-
ción temporal entre los síntomas de ERGE y los episodios
de reflujo van a presentar una mejor respuesta al trata-
miento que aquellos en los que no existe dicha asociación.
Manejo de la ERGE
Aunque está generalmente recomendado realizar mo-
dificaciones en el estilo de vida, las evidencias que las
avalan son prácticamente anecdóticas. Es importante,
por lo tanto, limitar estas recomendaciones a una dieta
saludable y evitar o utilizar con moderación alimentos o
actividades específicas que desencadenen los síntomas.5
También es razonable recomendar que se evite la ingesta
de alimentos, sobre todo con alto contenido graso, por al
menos dos o tres horas antes de recostarse, una medida
que resultó en mejoría de los síntomas de ERGE y expo-
sición esofágica al ácido en estudios caso-control.48, 49
Un abordaje mucho más importante tiene que ver con
el control del peso y del perímetro abdominal. Existen
numerosos estudios que han demostrado la correlación
entre la obesidad y la ERGE. Hay evidencia que indica la
eficacia de la reducción de peso en la diminución de los
síntomas de ERGE. Uno de estos estudios mostró que
una pequeña disminución en el IMC de 3,5 kg/m2 con-
lleva a un 40% de disminución en el riesgo de ERGE,
aún en mujeres con IMC normal.50 Asimismo, el bypass
gástrico ha demostrado ser efectivo en la reducción de los
síntomas de ERGE.51
La estrategia de manejo más aceptada para la ERGE es
la de reducir la secreción ácida gástrica. Las opciones de
tratamiento médico incluyen antiácidos, anti-H2 o IBP.
Un metaanálisis demostró un efecto placebo global del
20% en pacientes con ERGE.52 Es de resaltar que este
efecto placebo es mayor en pacientes con ERNE que con
ERE y dentro de estos últimos es mayor en los pacientes
con formas leves que en las severas. Un concepto impor-
tante para medir efectividad es el la ganancia terapéutica
que es el beneficio de la intervención sobre el placebo. En
este sentido, la ganancia terapéutica es mayor en la ERE
164 Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46(2):160-172
Jorge A Olmos y col
que en la ERNE y en las esofagitis leves más que en las se-
veras. Con respecto al control sintomático, la ganancia te-
rapéutica es mayor para la pirosis que para la regurgitación.
Los IBP han sido asociados a mayores tasas de resolu-
ción de la esofagitis y menores tasas de recaída en compa-
ración a los anti-H2 y placebo en pacientes con esofagitis
erosiva.53 En pacientes con ERGE no erosiva, una revisión
sistemática de Cochrane demostró superioridad de los IBP
frente a los anti-H2 y proquinéticos para la mejoría de la
pirosis.54 El riesgo relativo (RR) para remisión de la pirosis
en estudios controlados con placebo fue del 0,37 para IBP,
0,77 para anti-H2 y 0,86 para proquinéticos.54
Por lo antedicho, los IBP se han convertido en el tra-
tamiento de primera línea. En general, hay pocas dife-
rencias entre los distintos IBP disponibles. Sin embargo,
en pacientes con respuesta terapéutica insuficiente a dosis
estándares de IBP pueden beneficiarse del cambio a otro
IBP o de la duplicación de la dosis.5
Existen en la actualidad seis clases de IBP disponibles
(omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol, pantoprazol, esome-
prazol y dexlanzoprazol). Es importante recalcar que, aunque
globalmente la efectividad de los IBP es similar, los estudios
farmacodinámicos han evidenciado que existen algunas dife-
rencias intra-sujeto. De esto surge que cambiar de IBP es una
estrategia razonable en pacientes con respuesta insuficiente.4
El esomeprazol mostró un relativo aumento en la pro-
babilidad de curación en la esofagitis erosiva del 5% a las
8 semanas, con un NNT de 25.55 En este metaanálisis no
fue incluido el dexlanzoprazol. Todos los IBP (salvo el
dexlanzoprazol) deben ser administrados 30-60 minutos
antes de las comidas para asegurar su máxima eficacia. El
dexlanzoprazol es un IBP de liberación dual. Los estudios
comparativos (sólo con lanzoprazol) demostraron superio-
ridad con respecto a los valores de pH esofágico.56 Por otro
lado, un estudio open label demostró que es posible realizar
la disminución de la dosis en pacientes que reciben IBP a
doble dosis a una dosis única de 30 mg de dexlanzoprazol.57
A pesar de estas diferencias estadísticamente significativas
en algunos de los estudios, desde el punto de vista clínico
todos los IBP pueden considerarse equivalentes. Asimismo,
es importante reconocer que existe variabilidad intra-sujeto
en cuanto a la respuesta a distintos IBPs por diferencias en
el metabolismo de los distintos fármacos.
Debe mantenerse el tratamiento con IBP en pacientes
que han tenido complicaciones como la esofagitis erosiva en
su forma severa o el esófago de Barrett y en los pacientes con
recidiva de los síntomas luego de la suspensión de los IBP.
Por otro lado, los pacientes con ERGE no erosiva pueden ser
manejados satisfactoriamente con IBP a demanda.58 En los
pacientes con enfermedad no erosiva se observa una recaída
Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
de los síntomas en 2/3 de los pacientes a lo largo del tiem-
po.59 Cerca del 100% de los pacientes con esofagitis, Los
Ángeles C y D, recidivarán en un lapso de 6 meses.60
Las opciones terapéuticas para los pacientes con res-
puesta insuficiente a los IBP son limitadas. Los anti-H2
nocturnos han sido recomendados como una alternativa
luego de que algunos estudios demostraron control del pH
intragástrico durante la noche. Sin embargo, la taquifilaxia
parecería ser un hecho frecuente al mes de tratamiento.61
El tratamiento con drogas proquinéticas como la me-
toclopramida junto con los IBP se ha considerado como
otra opción terapéutica para estos pacientes. La meto-
clopramida ha demostrado aumentar la presión del EEI,
aumentar la peristalsis y estimular el vaciamiento gástri-
co.62 Sin embargo, el uso de metoclopramida se limita por
los efectos adversos a nivel del sistema nervioso central.63
Actualmente se sabe que en ausencia de gastroparesia no
existe un rol claro en cuanto al uso de la metoclopramida
en la ERGE.4 El mismo concepto se aplica para otros pro-
quinéticos como la domperidona.64
Tratamiento quirúrgico de la ERGE
Con respecto al tratamiento quirúrgico de la ERGE,
la opción actual es la funduplicatura laparoscópica.4 Las
indicaciones quirúrgicas incluyen el deseo de disconti-
nuar la medicación, la falta de adherencia, la presencia
de efectos adversos, la presencia de una hernia hiatal gi-
gante, la esofagitis refractaria al tratamiento médico o la
ERGE refractaria documentada. Los pacientes con docu-
mentación por impedanciometría/ph de reflujo no ácido
sintomático estando bajo tratamiento con IBP, también
son candidatos a la cirugía.65 Es poco probable que los
síntomas de dispepsia como las náuseas, vómitos y la
epigastralgia presenten mejoría luego de una cirugía. Los
síntomas típicos de ERGE (pirosis y/o regurgitación) y
con buena respuesta a IBP o los pacientes que tienen una
phmetría donde se demuestra correlación sintomática,
son los que mejor responden al tratamiento quirúrgico.66
En esta cohorte de pacientes se espera una tasa de remi-
sión en el largo término. En una revisión muy reciente de
Cochrane se evaluaron cuatro estudios (1.200 pacientes)
aleatorizados a recibir tratamiento médico o quirúrgico.67
La calidad general de la evidencia fue pobre o muy po-
bre. La diferencia entre la funduplicatura laparoscópica
y el tratamiento médico en función de la calidad de vida
(HRQol) se calculó a través de la diferencia de media es-
tandarizada (SMD), resultando ser imprecisa en el corto
término (SMD 0,14; IC 95%: 0,02-0,30), mediano tér-
mino (SMD 0,03; IC 95%: 0,19-0,24) y largo término
(SMD 0,28; IC 95%: 0,27- 0,84).
Jorge A Olmos y col
La cirugía antirreflujo es un procedimiento seguro
cuando es realizado por cirujanos experimentados. La
mortalidad postoperatoria dentro de los 30 días es rara,
según los reportes disponibles, menor al 1%.68 Por otro
lado, el efecto adverso más común asociado a la fundu-
plicatura es el síndrome de hinchazón postprandial, que
se da como consecuencia a la incapacidad de llevar aire
del estómago al esófago y se caracteriza por distensión
abdominal, saciedad precoz, náuseas, dolor epigástrico,
imposibilidad de eructar y vomitar. Se observa hasta en
el 85% de los pacientes y aparece inmediatamente luego
de la cirugía, aunque dentro del primer año suele mejorar
o resolverse.68 Por otro lado, suele observarse algún grado
de disfagia a sólidos en las primeras 2 a 3 semanas luego
de la cirugía, la cual se resuelve dentro de los 2 a 3 meses.
Sin embargo, un 3-24% de los pacientes experimentan
disfagia que persiste más allá de los 3 meses y que necesita
evaluación. La diarrea es una complicación frecuente (18-
33%) que aparece dentro de las 6 semanas de la cirugía.68
La duración de la cirugía antirreflujo en términos de con-
trol de los síntomas ha sido un tópico de interés reciente.
En el seguimiento a 10 años del Veterans Affairs Hospital
trial se observó que el 92% de los pacientes tratados médi-
camente continuaban recibiendo medicación antirreflujo
y sorprendentemente el 62% de los que habían recibido
tratamiento quirúrgico habían reiniciado la misma (50%
IBP, 50% anti-H2). Además, el 16% de los pacientes qui-
rúrgicos habían requerido una nueva cirugía antirreflujo.69
Por otro lado, los síntomas extraesofágicos no parecen
mejorar significativamente luego de la funduplicatura.
Aunque la cirugía puede ser efectiva en pacientes cuida-
dosamente seleccionados con síntomas extraesofágicos
o atípicos, la tasa de respuesta a la misma es menor que
en pacientes con pirosis.64 Es particularmente importante
evaluar detalladamente a los pacientes con la denominada
laringitis por reflujo antes de recomendar una funduplica-
tura. La respuesta a IBP es crítica. En ausencia de respuesta
al tratamiento con IBP, la cirugía es poco probable que sea
efectiva, aún con un monitoreo de reflujo anormal.70
La revisión de Cochrane concluye que existe una in-
certidumbre considerable entre los beneficios vs los daños
de la cirugía laparoscópica antirreflujo comparada con el
tratamiento médico a largo plazo y que se necesitan más
ensayos clínicos de calidad.67
La mejoría de la barrera antirreflujo a través de un
dispositivo magnético, (Linx Reflux Management System;
Torax® Medical, Inc. 4188 Lexington Avenue North. Sho-
review, MN 55126) ha mostrado efectividad en el control
de los síntomas y del pH esofágico en pacientes seleccio-
nados (síntomas típicos, respuesta al menos parcial a IBP,
Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46(2):160-172 165
 Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
hernia hiatal menor de 3 cm, ausencia de esofagitis severa:
Los Ángeles C o D).71, 72 Este dispositivo fue aprobado en el
2012 por la FDA y es el único procedimiento que restaura
la competencia mecánica de la barrera antirreflujo sin uti-
lizar el fundus gástrico. En el trabajo realizado a 5 años se
observó una mejoría en los índices de calidad de vida luego
del procedimiento de 27 a 4, disminución del uso de IBP
a 15,3%, mejoría de la regurgitación de 57% a 1,2%. Ade-
más, todos los pacientes reportaron habilidad para eructar
o vomitar si lo necesitaban.72 En esta serie se observó que la
tasa de síndrome de hinchazón postprandial fue del 52% y
disminuyó al 8,3% en un seguimiento a 5 años.72
En pacientes obesos mórbidos se observó que los tra-
tamientos quirúrgicos para la obesidad son efectivos en
el manejo de la ERGE.73 El procedimiento más efectivo
para el manejo de la ERGE en este subgrupo de pacientes
parecería ser el bypass gástrico en Y de Roux, en compara-
ción con la banda y la manga gástrica.
Los tratamientos endoscópicos para la ERGE han
sido desarrollados, pero aún no han demostrado eficacia
a largo plazo y por lo tanto no pueden ser recomenda-
dos. Estos tratamientos incluyen la radiofrecuencia del
EEI, la inyección de silicona en el EEI y la sutura endos-
cópica de la UGE.74
Potenciales riesgos asociados a los IBP
Entre los potenciales efectos adversos de los IBP se in-
cluyen: cefalea, diarrea, dispepsia en menos del 2% de los
pacientes. Otros problemas potenciales incluyen deficien-
cias de vitaminas y minerales, la asociación con neumonía
y diarrea adquirida en la comunidad, fractura de cadera
y osteoporosis, y un aumento en los eventos cardiovas-
culares en pacientes que están bajo tratamiento conco-
mitante con clopidogrel. Para aclarar estas situaciones, se
han desarrollado múltiples metaanálisis.4 Con respecto al
potencial déficit de vitamina B12 en pacientes bajo trata-
miento con IBP, hay que considerar que la absorción de
cobalamina tiene que ver en primera instancia con la pre-
sencia de ácido gástrico y pepsina, con el objeto de liberar
la cobalamina de las proteínas de la dieta. En dos revisio-
nes recientes, no se encontró evidencia que documente el
déficit de vitamina B12 en usuarios de IBP crónicos.73, 74
Sin embargo, en un estudio reciente se observó que en pa-
cientes ancianos institucionalizados que reciben IBP debe
considerarse la deficiencia de vitamina B12.75
El ácido gástrico también es necesario para la absorción
de hierro. La anemia ferropénica ha sido reportada en pa-
cientes con gastritis atrófica, resección gástrica o vagotomía.
No hay evidencia en la actualidad que demuestre el desarro-
llo de anemia ferropénica en pacientes que reciben IBP.76
166 Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46(2):160-172
Jorge A Olmos y col
El uso crónico de IBP puede promover el crecimien-
to de la microflora intestinal.77 Una revisión sistemática
mostró un incremento de la susceptibilidad a la infec-
ción por Salmonella (RR 4,2-8,3), Campylobacter (RR
3,5-11,7) y Clostridium difficile (RR 1,2-5).78 En base a
las evidencias actuales, se podría decir que el uso de IBP
puede ser un factor de riesgo para Clostridium difficile y
otras infecciones entéricas y debe ser utilizado con cautela
en pacientes susceptibles.4
El aumento en el riesgo de neumonía adquirida en
la comunidad no pudo ser claramente documentado en
asociación con el uso crónico de IBP.79-82
Con respecto al metabolismo del calcio, en el estudio
con mayor tiempo de seguimiento a la fecha, se observó
que el uso de IBP los 5 años previos no estuvo asociado
con osteoporosis.83
En el año 2009 la FDA emitió un alerta con respecto
al potencial aumento en los eventos cardiovasculares en
pacientes que utilizaban concomitantemente IBP (parti-
cularmente omeprazol, lanzoprazol y esomeprazol) y clo-
pidogrel. Esto ocurriría porque ambas drogas comparten
el CYP 2C19. Los estudios inicialmente mostraban que
existía una reducción de la inhibición plaquetaria del clo-
pidogrel en presencia de IBP.84, 85 Sin embargo, esto no
fue corroborado en estudios clínicos.86
Por otro lado, estudios recientes muestran una posible
asociación entre el uso crónico de IBP con la demencia en
mayores de 75 años (OR 1,44; IC 95% 1,36- 1,52) y con
la falla renal crónica. Hay que tener en cuenta que se trata
de estudios retrospectivos, con problemas metodológicos
y que no prueban causalidad.87-89
ERGE refractario al tratamiento con IBP
Se estima que hasta un 40% de los pacientes con
síntomas atribuidos a ERGE fallan en responder sinto-
máticamente, en forma parcial o completa, a una dosis
estándar de IBP.90 Una revisión sistemática reciente en-
contró síntomas típicos de ERGE persistentes (pirosis y
regurgitación) en un 32% de los pacientes en estudios
aleatorizados y en un 45% en estudios observacionales.91
La mayoría de los pacientes que no responden a IBP co-
rresponden a los subgrupos ERNE y pirosis funcional. Es
importante recalcar que los pacientes con pirosis funcio-
nal en realidad no tienen ERGE sino más bien un trastor-
no gastrointestinal funcional.
La definición de la ERGE refractaria continúa siendo
un punto de controversia. La mayoría de los investigado-
res creen que sólo los pacientes que exhiben una respues-
ta parcial o falta de respuesta a una doble dosis de IBP
deben ser considerados dentro de esta categoría, aunque
Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
para otros la falta de respuesta a una dosis simple de IBP
sería un criterio suficiente.
La ERGE refractaria tiene un gran impacto en la re-
ducción de la calidad de vida.91
El objetivo diagnóstico más importante en este
subgrupo de pacientes es el de diferenciar a los que tienen
ERGE persistente como causa de la refractariedad de los
síntomas, de los que no tienen ERGE. La proporción de
pacientes con ERGE extraesofágico que no responden a
IBP está menos documentada.
El primer paso en la evaluación de la ERGE refractaria
es optimizar el tratamiento con IBP, reevaluando la ad-
herencia al tratamiento y asegurándonos que la dosis sea
apropiada. Una pobre adherencia está asociada con una
falta de respuesta a IBP.92 En un estudio poblacional se
observó sólo una adherencia a IBP del 60% en pacientes
con ERGE.93 La eficacia de los IBP se maximiza cuando es
administrado antes de las comidas.94 Sólo un 46% de los
pacientes recibe los IBP de manera óptima.95 Todo pacien-
te con ERGE refractario tiene que tener chequeada la dosis
y la forma de administración de los IBP. Una vez que es-
tamos seguros de una adecuada adherencia al tratamiento,
puede intentarse rotar a otro IBP.96 Un estudio controlado
y aleatorizado en pacientes con ERGE persistente a pesar
de una dosis diaria de IBP mostró que tanto aumentar la
dosis de IBP a dos por día o cambiar a otro IBP resul-
taron en mejoría sintomática en el 20% de los pacientes,
sin una clara ventaja de una estrategia sobre la otra.97 Los
pacientes con síntomas persistentes a pesar de la optimiza-
ción del tratamiento con IBP requieren ser investigados.
A aquellos que tienen síntomas típicos se les debe realizar
una endoscopía digestiva para excluir desórdenes esofági-
cos diferentes a la ERGE, como la esofagitis eosinofílica y
además buscar erosiones (poco frecuente en este subgru-
po de pacientes), cuyo hallazgo hablaría de la persistencia
del reflujo ácido. Si la endoscopía es negativa, el siguiente
paso es el de realizar un monitoreo ambulatorio de reflujo
para cuantificar el mismo y determinar la relación entre
el reflujo y los síntomas del paciente.4 El monitoreo del
reflujo permite además la caracterización del paciente con
síntomas refractarios, ya que el estudio puede revelar: 1)
falla de los IBP, con persistencia del reflujo ácido, que re-
quiere revaluación del tratamiento y eventual aumento de
la dosis; 2) adecuado control del ácido pero persistencia
de síntomas asociados a reflujo no ácido; y 3) sin reflujo.
Entre los pacientes con ERGE refractario con un monito-
reo del reflujo negativo, aquellos que tienen pirosis pueden
ser clasificados como pirosis funcional. Por otro lado, los
que tienen síntomas extraesofágicos (asma, tos, laringitis)
necesitarán la reevaluación de causas no asociadas a reflujo.
Jorge A Olmos y col
Un aspecto a evaluar acerca del monitoreo del reflujo
es si el mismo debe realizarse tomando IBP (ON IBP) o
luego de suspender el mismo (OFF IBP). Actualmente
no existe un consenso claro en cuanto a cuál es el método
de testeo en pacientes con reflujo refractario. El tipo de
test por lo tanto se elige en base a la probabilidad pretest
de reflujo. Sin embargo, hay que considerar que el estu-
dio OFF IBP es más adecuado para la evaluación de la
asociación entre los síntomas y los episodios de ERGE
(asociación sintomática).
El monitoreo de reflujo OFF IBP (siete días luego de
la interrupción de los IBP) puede realizarse con cualquie-
ra de las técnicas disponibles (pHmetría con catéter o ina-
lámbrica, o con impedanciometría/pH). Si el monitoreo
de reflujo OFF IBP es negativo (exposición ácida normal
y asociación sintomática negativa) la ERGE es poco pro-
bable. Por lo tanto, en este grupo de pacientes pueden
suspenderse los IBP. Por otro lado, un test positivo ofrece
evidencia objetiva de reflujo, pero no provee evidencia del
mecanismo de la refractariedad del mismo.
El monitoreo de reflujo ON IBP solamente debe rea-
lizarse con impedanciometría/pH para poder evaluar el
reflujo no ácido, ya que en estos pacientes debido a la
supresión ácida, el reflujo se transforma predominan-
temente en no ácido.98, 99 Aunque es raro de encontrar,
un test con exposición ácida patológica en pacientes que
toman IBP muestra la falla terapéutica o una falta en la
adherencia. Una revisión sistemática mostró que el reflu-
jo no ácido es la causa de la mayoría de los episodios de
reflujo en pacientes refractarios y es la principal causa de
persistencia de los síntomas a pesar del tratamiento con
IBP.100 Finalmente, una impedanciometría/pH negativa
ON IBP demuestra que los síntomas del paciente no son
debidos a reflujo persistente.
En este grupo de pacientes con pirosis funcional, el
uso de drogas antinociceptivas en dosis bajas (antidepre-
sivos tricíclicos e inhibidores de la recaptación de seroto-
nina), es de suma utilidad.
Síntomas extraesofágicos: asma, tos crónica,
laringitis
El espectro clínico de las manifestaciones atribuidas
a ERGE se ha ampliado de las manifestaciones típicas
(pirosis y regurgitación), a una serie de manifestacio-
nes extraesofágicas que incluyen síntomas laríngeos
y respiratorios. Varios estudios epidemiológicos han
identificado una asociación entre la ERGE y síntomas
extraesofágicos que incluyen manifestaciones respira-
torias y laríngeas, pero no se logró establecer causa-
lidad. Una revisión sistemática encontró síntomas de
Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46(2):160-172 167
 Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
ERGE en el 59% de los pacientes con asma y pHme-
tría anormal en el 51%, pero concluyó que hay poca
información para establecer causalidad.101 Estudios de
cohorte sugirieron que la ERGE puede ser la causa de
tos crónica en el 21-41% de los casos.102 Un estudio de
casos y controles encontró asociación aumentada para
faringitis (OR: 1,60), afonía (OR: 1,81) y laringitis
crónica (OR: 2,01) en pacientes con esofagitis o es-
tenosis esofágica comparada con controles.103 El Con-
senso de Montreal reconoció que existe una relación
establecida entre ERGE y asma, tos crónica y laringi-
tis, considerando que estos trastornos habitualmente
tienen un mecanismo multifactorial y que la ERGE
suele ser un cofactor más que la causa. El Consenso
de Montreal también reconoció que los síntomas ex-
traesofágicos raramente son atribuibles a ERGE en
ausencia de síntomas típicos.2 Actualmente, las herra-
mientas diagnósticas para establecer a la ERGE como
causa de los síntomas extraesofágicos tienen serias li-
mitaciones. Por lo tanto, a estos pacientes se les debe
realizar una evaluación muy cuidadosa sobre las causas
no relacionadas a ERGE. La endoscopía digestiva alta
puede documentar la ERGE cuando se observa enfer-
medad erosiva, pero esto ocurre sólo en un tercio de
los pacientes con síntomas de ERGE104 y es aún más
rara en pacientes tratados con IBP.105 El monitoreo
ambulatorio de ERGE puede confirmar la presencia
de la misma a través de la documentación del reflujo
gastroesofágico patológico. En la actualidad se considera
que el porcentaje total del tiempo con pH < 4 es el discri-
minador más útil entre reflujo fisiológico y patológico.106
Existe una gran variabilidad en la prevalencia reportada de
pHmetría anormal en pacientes con asma, tos crónica y larin-
gitis.101, 107, 108 Por otro lado, la documentación de reflujo pa-
tológico en el monitoreo ambulatorio no establece causalidad
entre la ERGE y los síntomas extraesofágicos. Un monitoreo
de reflujo negativo obliga a descartar otras causas distintas a la
ERGE. Además de determinar la presencia o no de ERGE, el
monitoreo ambulatorio de reflujo puede ser utilizado para de-
terminar la asociación entre los síntomas y el reflujo. Los dos
métodos más utilizados para determinar esta asociación son el
índice sintomático109 y la asociación probabilística de los sínto-
mas.110 La asociación sintomática puede documentar una rela-
ción temporal entre los episodios de reflujo y los síntomas. A
pesar de esto, la sensibilidad y especificidad de este método son
limitadas y no existen estudios que avalen el tratamiento del
ERGE extraesofágico solamente basado en este parámetro.106
Los hallazgos en la laringoscopía, especialmente ede-
ma y eritema, son frecuentemente utilizados para diag-
nosticar laringitis inducida por reflujo.111 Sin embargo,
168 Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46(2):160-172
Jorge A Olmos y col
debe tenerse en cuenta que estos hallazgos se observaron
en casi el 80% de los controles sanos en un estudio pros-
pectivo.112 Además es importante tener en cuenta que los
signos de irritación laríngea pueden ser también el resul-
tado de causas diferentes de las de ERGE, como son las
alergias, el tabaco o el abuso de la voz. Por lo tanto, se
recomienda que el diagnóstico de laringitis por reflujo
no se haga en base a los hallazgos laringoscópicos. Un
metaanálisis de 8 estudios controlados y aleatorizados no
mostró ventajas de los IBP sobre el placebo en pacientes
con laringitis crónica.113
Una de las estrategias de manejo consiste en la ad-
ministración empírica de IBP en aquellos pacientes con
síntomas típicos de ERGE. Dos estudios controlados y
aleatorizados mostraron mejoría del asma luego del tra-
tamiento con IBP.114, 115 Sin embargo, un metaanálisis de
11 estudios concluyó que el tratamiento con IBP en adul-
tos con asma mejora en una pequeña proporción el flujo
espiratorio pico. Por lo tanto, no existe suficiente eviden-
cia para recomendar IBP en pacientes con asma de ma-
nera rutinaria si no existen otros síntomas de ERGE.116
Con respecto a la tos crónica, un metaanálisis de 9
estudios controlados y aleatorizados no encontró ventaja
en la administración de IBP comparado con placebo en
cuanto a la resolución total de la tos (OR: 0,46; IC 95%:
0,19-1,15), aunque sí se observó mejoría en los scores de
tos crónica en aquellos pacientes que recibieron IBP.117
Concluyendo, los IBP parecerían ser una opción razo-
nable para pacientes con asma, tos crónica o laringitis que
también tienen síntomas típicos o evidencia objetiva de
ERGE (con endoscopía positiva o monitoreo ambulatorio
de reflujo patológico). El tratamiento empírico de los pa-
cientes que no presentan síntomas típicos o datos objetivos
de ERGE, no puede ser recomendado de manera rutinaria.
Complicaciones asociadas con la ERGE
Numerosas complicaciones han sido asociadas con la
ERGE incluyendo la esofagitis erosiva, las estenosis y el
esófago de Barrett. La obesidad ha mostrado ser un fac-
tor de riesgo de enfermedad erosiva, esófago de Barrett y
adenocarcinoma.118
Aunque han sido utilizados muchos sistemas de clasi-
ficación de la esofagitis erosiva en la literatura, un sistema
de clasificación introducido en 1994 parece ser el mejor
en la práctica clínica. La clasificación de los Ángeles ha
sido validada y mostró tener buena variabilidad inter e
intra-observador.43 La esofagitis erosiva se observa en una
minoría de pacientes con ERGE sintomático, la mayoría
de éstos son Los Ángeles A o B. Las esofagitis Los Ángeles
C y D han sido descriptas como severas y tienen la me-
Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
nor tasa de curación con IBP.119 Las esofagitis severas son
más comunes en los ancianos y en general existe recaída
si no se instituye un tratamiento de mantenimiento. Está
recomendado repetir la endoscopía luego de un mínimo
de ocho semanas de tratamiento con IBP en pacientes
con esofagitis severa para descartar la presencia de un esó-
fago de Barrett.120 Por otro lado, no ha sido demostrada
la utilidad de repetir la endoscopía en pacientes que no
tienen Barrett en la endoscopía de control o en los que la
endoscopía inicial fue normal.121
Las estenosis pépticas son infrecuentes dado el uso
generalizado de los tratamientos antisecretores. Las este-
nosis tienden a ocurrir más frecuentemente en pacientes
ancianos y con una larga duración de síntomas no trata-
dos en el contexto de una motilidad esofágica anormal.122
El esófago de Barrett es la única complicación de la
ERGE con potencial de malignidad. El esófago de Barrett
se encuentra en el 5 al 15% de los pacientes a los que se
les realiza endoscopía por síntomas de reflujo.123 Las guías
actuales recomiendan que los pacientes con Barrett en-
doscópico confirmado deben ser enrolados en programas
de vigilancia en búsqueda de displasia.124
Conclusión
La ERGE, cuya prevalencia ha alcanzado proporciones
de epidemia, es una de las entidades clínicas más frecuen-
temente enfrentadas tanto por el gastroenterólogo clínico
como por el médico general y genera importantes costos
en salud. Nuestra comprensión acerca de la fisiopatología
de esta enfermedad se ha ido refinando, de tal manera que
ahora sabemos que la ERGE ocurre como una consecuen-
cia de la interacción de múltiples factores. Esta clara con-
cepción de la fisiopatología es clave para poder planificar el
enfoque diagnóstico más adecuado, y asimismo escoger el
tratamiento más racional de acuerdo a la presentación del
paciente. El uso juicioso de los métodos de diagnóstico ac-
tuales permite categorizar adecuadamente a los pacientes,
descartar patologías diferentes a la ERGE de manera pre-
cisa y orientar a la terapéutica más oportuna para cada si-
tuación clínica. En el futuro, una mejor compresión de los
mecanismos fisiopatogénicos llevará al refinamiento de las
técnicas diagnósticas, de los recursos farmacológicos y de
los procedimientos terapéuticos mínimamente invasivos.
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https://doi.org/10.30944/20117582.111

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Acalasia, una visión actual

Achalasia, a current view
Robin Germán Prieto1, Jhon Edison Prieto2, Fernando Casas3, Hernán Ballén4

1
Médico, especialista en Cirugía General, subespecialista en Gastroenterología, Centro de Enfermedades Hepáticas y Digestivas,
CEHYD SAS, Bogotá, D.C., Colombia
2
Médico, especialista en Medicina Interna, subespecialista en Gastroenterología, Centro de Enfermedades Hepáticas y Digestivas,
CEHYD SAS, Bogotá, D.C., Colombia
3
Médico, especialista en Cirugía General, subespecialista en Gastroenterología, Hospital Central de la Policía, Bogotá, D.C.,
Colombia
4
Médico, especialista en Medicina Interna, subespecialista en Gastroenterología, Hospital Central de la Policía, Bogotá, D.C.,
Colombia

Resumen
La palabra ‘acalasia’ es un neologismo de origen griego, acuñado por el médico inglés Sir Edwin Cooper en 1913,
y significa: sin calidad de relajación.
La acalasia es una enfermedad que se manifiesta clínicamente por disfagia para sólidos y para líquidos, regur-
gitación esofágica, dolor retroesternal, tos, broncoaspiración, neumonía, acidez estomacal y pérdida de peso. Su
fisiopatología corresponde a la ausencia de peristalsis esofágica e insuficiente relajación del esfínter esofágico
inferior. Estas anormalidades motoras se deben a la pérdida de las neuronas mientéricas que coordinan la pe-
ristalsis esofágica y la relajación del esfínter esofágico inferior.
Fue descrita por primera vez por Sir Thomas Willis en 1674. Aunque actualmente se considera idiopática, se han
comenzado a considerar como posibles causas las alteraciones autoinmunitarias y la predisposición genética;
además, las infecciones por virus herpes y por virus herpes zóster se han implicado como causas probables.
Su incidencia anual oscila entre 0,3 y 1,63 por 100.000 personas en adultos, con una prevalencia anual de 10 en
100.000 habitantes. Afecta por igual a los dos sexos, y el grupo etario más afectado es el de 30 a 60 años.
El diagnóstico se sospecha por los síntomas que presenta el paciente, de los cuales la disfagia es el más impor-
tante. Se confirma por medio de la endoscopia de las vías digestivas altas, el esofagograma y la manometría de
alta resolución.
El tratamiento sigue siendo paliativo y se puede orientar por el subtipo de acalasia, según la clasificación de Chi-
cago. Los mejores resultados se obtienen mediante las técnicas de dilatación neumática, miotomía laparoscópica
de Heller y, más recientemente, mediante la miotomía endoscópica peroral (Per-Oral Endoscopic Myotomy, POEM),
descrita por Haruhiro Inoue en Japón en el año 2008. Aún faltan estudios prospectivos aleatorizados con segui-
miento a largo plazo para determinar cuál es la mejor técnica.
Se presenta una revisión actualizada del tema.
Palabras clave: acalasia del esófago; trastornos de la motilidad esofágica; diagnóstico por imagen; manometría;
cirugía endoscópica por orificios naturales; miotomía.

Fecha de recibido: 12/09/2018 – Fecha aceptación: 16/11/2018

Correspondencia: Robin German Prieto, MD, Edificio Acomédica I, Calle 127 N° 19A-28, Consultorio 412, Teléfono: (317) 367-3337,
Bogotá, D.C., Colombia
Correo electrónico: rgprietoo@hotmail.com
Citar como: Prieto RG, Prieto JE, Casas F, Ballén H. Acalasia, una visión actual. Rev Colomb Cir. 2019;34:171-8. https://doi.
org/10.30944/20117582.111
Este es un artículo de acceso abierto bajo una Licencia Creative Commons - BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/deed.es

171
 Prieto RG, Prieto JE, Casas F, et al Rev Colomb Cir. 2019;34:171-8

Abstract
The ord achalasia is a neologism of ree origin, coined by the English physician Sir Ed in Cooper in 1 13,
and means no quality of relaxation. Achalasia is a disease clinically manifested by dysphagia ith both solids
and liquids, esophageal regurgitation, retrosternal pain, cough, bronchial aspiration, pneumonia, heartburn
and eight loss. hysiopathologically it corresponds to the loss of esophageal peristalsis and to an insu cient
relaxation of the lo er esophageal sphincter (LES . These motor abnormalities are due to the loss of myenteric
neurons that coordinate esophageal peristalsis and relaxation of the LES.
First described by Sir Thomas Willis in 1674, and although it is currently considered idiopathic, it has begun to
be considered as possible causes autoimmune components and genetic predisposition; viral infections by herpes
and chic enpox zoster have also been implicated as probable causes.
Its incidence ranges from 0.3 to 1.63 per 100,000 adults, ith a prevalence of 10 in 100,000 inhabitants per year. It
a ects equally any gender, and the age group bet een 30 and 60 years is the most a ected.
The diagnosis is suspected based on the symptomatology, ith dysphagia being the most important symptom. It
is confirmed ith the performance of endoscopy of the upper digestive tract, esophagogram and high resolution
manometry. The treatment remains palliative, and may be guided by the subtype of achalasia, according to the
Chicago classification. The best results are obtained by the techniques of pneumatic dilation, Heller s laparos-
copic myotomy, and more recently by the E technique (per oral endoscopic myotomy , described in 2008 in
Japan by Haruhiro Inoue. There is still a lac of prospective randomized studies ith long term follo up that
determine hich is the best technique. An updated revie of the subject is presented.
Key words: esophageal achalasia; esophageal motility disorders; diagnostic imaging; manometry; natural orifice
endoscopic surgery; myotomy.

Introducción correlación con enfermedades como la neoplasia

La palabra acalasia es un neologismo de origen
griego, acuñado por el médico inglés Sir Edwin
Cooper en 1 13, y significa: sin calidad de relaja-
ción. La acalasia es una enfermedad que se ma-
nifiesta clínicamente por disfagia para sólidos
y para líquidos, regurgitación esofágica, dolor
retroesternal, tos, broncoaspiración, neumonía,
acidez estomacal y pérdida de peso. Su fisiopa-
tología corresponde a la ausencia de peristalsis
esofágica e insuficiente relajación del esfínter eso-
fágico inferior 1,2. Estas anormalidades motoras se
deben a la pérdida de las neuronas mientéricas,
que coordinan la peristalsis esofágica y la rela-
jación del esfínter esofágico inferior 3.
Fue descrita por primera vez por Sir Thomas
Willis 4 en 1674 y, aunque actualmente se consi-
dera idiopática, se han comenzado a conside-
rar posibles causas autoinmunitarias, debido
al hallazgo de anticuerpos circulantes contra el
plexo mientérico. En otros estudios se mencio-
na una posible predisposición genética, por su
endocrina múltiple de tipo 2 (Multiple Endocrine
Neoplasia type 2, E 2 y el síndrome de Allgro-
ve; también, se han implicado como probables
causas las infecciones por virus herpes y por
herpes zóster 2.
Su incidencia anual oscila entre 0,3 y 1,63 por
100.000 personas en adultos ,6, con una preva-
lencia de 10 en 100.000 habitantes al año. Afecta
por igual a cualquier sexo, y el grupo etario de 30
a 60 años es el más afectado 7,8.
Diagnóstico
En cualquier paciente que consulte por disfagia,
se debe descartar inicialmente re ujo gastroeso-
fágico, obstrucción mecánica y procesos in a-
matorios o neoplásicos. osteriormente, se debe
estudiar la motilidad esofágica por la posibilidad
de acalasia 9.
La endoscopia de vías digestivas altas permite
descartar enfermedad erosiva por re ujo gas-
troesofágico, anomalías estructurales y cáncer

172
Rev Colomb Cir. 2019;34:171-8 Acalasia. Una visión actual

de esófago. o obstante, un resultado normal cuente, presenta las tasas de mejoría más bajas
no descarta la existencia de acalasia, ya que la (2 a 6 17 1
. El tratamiento de la acalasia se
endoscopia de vías digestivas altas puede ser enfoca en lograr la disminución de la presión del
normal hasta en el 40 de los pacientes con esfínter esofágico inferior, mediante tratamientos
acalasia 10,11. farmacológicos, endoscópicos o quirúrgicos 20,21.
El esofagograma puede mostrar el clásico as-
pecto de pico de pájaro , dilatación esofágica y
ausencia de peristalsis 12 (figura 1 .
La manometría esofágica de alta resolución
es un estudio que se basa en el análisis de la pre-
sión integrada de relajación (Integrated Relaxa-
tion Pressure, I , la presión integral contráctil
distal (Distal Contractile Integral Pressure, CI y la
latencia distal. ediante procesos algorítmicos,
estas mediciones permiten determinar alteracio-
nes de la motilidad esofágica 13. Actualmente, se
considera la prueba estándar para establecer el
diagnóstico de acalasia 8.
Según la clasificación de Chicago, versión 3.0,
se describen cuatro grandes grupos de anormali-
dades motoras esofágicas: acalasia, obstrucción
de la salida en la unión esófago gástrica, altera-
ciones mayores, y alteraciones menores 14.
Con la introducción de la manometría de alta
resolución en la década de 1 0, el diagnóstico
de acalasia se ha subdividido en tres subtipos,
que se caracterizan por falla de la relajación del
esfínter esofágico inferior, pero poseen diferentes
patrones de contracción esofágica. La acalasia de
tipo I anteriormente, clásica presenta 100
de degluciones fallidas. La acalasia de tipo II, o
acalasia con compresión esofágica, presenta pre-
surización panesofágica, al menos, en el 30 de
las degluciones. La acalasia de tipo III, o espástica,
presenta contracciones prematuras o espásticas
en el esófago distal, al menos, en el 30 de las
degluciones 1 ,16.

Tratamiento
Con base en la clasificación de Chicago, algunos
autores han sugerido que la acalasia de tipo I
responde mejor al tratamiento con la miotomía
de Heller, con tasas de mejoría del 6 al 8 ; la
de tipo II, que es la más común, presenta las tasas
de mejoría más altas (8 a con cualquier
tratamiento, y la de tipo III, que es la menos fre- Figura 1. Esofagograma: aspecto típico de ‘pico de pájaro’

173
 Prieto RG, Prieto JE, Casas F, et al Rev Colomb Cir. 2019;34:171-8

Tratamientos farmacológicos nales en forma temprana y su eficacia disminuye

Se han empleado medicamentos, como los nitra- con el paso de los años; la tasa de éxito es de tan
tos, los bloqueadores de canales de calcio y, más solo el 60 a los tres años. Se puede observar
recientemente, los inhibidores de la fosfodies- re ujo hasta en 33 de los pacientes, por lo que
terasa. Sin embargo, no hay estudios de segui- la dilatación neumática no se recomienda en pa-
miento a largo plazo y su uso ha sido previo a la cientes menores de 40 años y, en aquellos que no
subclasificación de los tipos de acalasia. Aunque mejoran con una sola dilatación neumática, se
los medicamentos relajantes del músculo liso recomienda el tratamiento quirúrgico. La prin-
pueden proporcionar algún beneficio sintomá- cipal complicación informada es la perforación
tico, no son tratamientos duraderos, a menudo esofágica, hasta en 8 de los casos 2 .
se asocian con efectos secundarios intolerables, En algunos estudios europeos multicéntricos,
y no detienen la progresión de la dilatación eso- se ha comparado la miotomía de Heller con la di-
fágica ni la retención de alimentos 13. latación neumática y se ha encontrado hasta 0
La toxina botulínica se ha empleado desde de efectividad, sin una diferencia significativa entre
1 4 y consiste en la inyección endoscópica de ellos. Se debe tener en cuenta que estos estudios
Botox en el esfínter esofágico inferior, lo que fueron anteriores a la subclasificación de la aca-
inhibe la liberación de acetilcolina de las termi- lasia 26,27. En otro estudio europeo, la efectividad
naciones nerviosas y baja el tono del esfínter. La
mejoría de la sintomatología es de hasta 78,7 al
mes del tratamiento, pero baja hasta 40,6 a los
12 meses. Aunque el procedimiento es simple y
casi sin ningún riesgo de complicación, su repe-
tición es menos eficaz y se han informado casos
de morbilidad e, incluso, de mortalidad a causa
de mediastinitis. Actualmente, sigue siendo una
alternativa en pacientes ancianos, en aquellos no
aptos para otro tipo de tratamientos y en casos
de acalasia de tipo III después de un tratamiento
quirúrgico fallido 22 24.

Dilatación neumática
La dilatación neumática se practica con un balón
dilatador cilíndrico de 30, 3 o 40 mm (figura 2 ,
que se ubica a nivel del esfínter esofágico infe-
rior mediante uoroscopia y se in a mediante un
manómetro manual. Actualmente, el más usado
en los Estados nidos es un balón de polietile-
no con marcadores radioopacos en su interior
( igi ex . ecientemente, se ha empezado a
utilizar un dilatador hidráulico de 30 mm, con-
juntamente con la tecnología FLI (Functional
Lumen Imaging Probe), con la cual no se requiere
la uoroscopia 13.
Con esta técnica se logra una mejoría de la
disfagia hasta en el 8 de los casos, pero tiene
poco efecto sobre el dolor retroesternal. Hasta
2 de los pacientes requiere sesiones adicio- Figura 2. Balón de dilatación neumática

174
Rev Colomb Cir. 2019;34:171-8
de la dilatación neumática en el tratamiento de
la acalasia de tipo II fue del 100 y, debido a su
menor costo y riesgo de perforación, los autores
la recomiendan como el tratamiento de elección
en estos casos 28.
Miotomía de Heller
Fue descrita por Ernest Heller en 1 13, y consiste
en practicar una miotomía anterior mediante una
incisión longitudinal de 7 cm en el esfínter esofá-
gico inferior, que se extienda 2 cm en el cardias
gástrico y cm en el esófago. Este procedimiento
debe ir acompañado de una cirugía antirre ujo,
siendo la de tipo or la más recomendada 13. En
1 1 se describió la miotomía laparoscópica de
Heller 2 , en uso desde hace más de dos décadas
y considerada actualmente como el tratamiento
estándar para la acalasia 24,30.
Algunos estudios muestran resultados si-
milares en cuanto a la mejoría de la disfagia,
cuando se compara la técnica laparoscópica
con la toracoscópica, pero informan una menor
incidencia de re ujo después de la primera. La
vía toracoscópica tiene, además, la desventaja
de ser técnicamente más dispendiosa y requerir
un tubo a tórax en el periodo posperatorio, por
lo cual los pacientes presentan mayor sensación
de malestar y dolor 2 .
ucha de la evidencia actual respalda el uso
de la miotomía laparoscópica de Heller, pero aún
continúa el debate apoyando el uso de la dila-
tación neumática. En un estudio aleatorizado,
multicéntrico y prospectivo (European Acalasia
Trial , se comparó la dilatación neumática con
la cardiomiotomía laparoscópica de Heller con
fundoplicatura de or, con un seguimiento de
dos años. Se encontró que todos los tipos de aca-
lasia mejoraban de manera similar con estos dos
procedimientos, pero hubo mejores resultados a
largo plazo para los pacientes con acalasia de tipo
III tratados con la cardiomiotomía laparoscópica
de Heller 14,26.
Miotomía endoscópica peroral
no de los principales pioneros en el desarro-
llo de esta técnica (Per-Oral Endoscopic Myo-
Acalasia. Una visión actual
tomy, POEM) fue rtega, que publicó su trabajo
de miotomía endoscópica submucosa en 1 80, la
cual no fue aceptada universalmente debido a la
preocupación de un alto riesgo de perforación 31.
asricha publicó un trabajo en el 2007, en el que
describió la realización de un túnel submucoso
esofágico en cerdos, contribución de gran impor-
tancia también 32.
El paradigma del tratamiento quirúrgico para
la acalasia cambió cuando Inoue practicó en el
año 2008 la primera miotomía endoscópica en un
ser humano, y posteriormente, en 2010, publicó la
primera serie de 17 pacientes con acalasia tratados
mediante miotomía endoscópica peroral, la cual
demostró buenos resultados y sin complicaciones
graves. urante el seguimiento (media de me-
ses , se necesitó tratamiento o medicación adicional
(inhibidores de la bomba de protones en un solo
paciente, que desarrolló esofagitis por re ujo 33.
Esta técnica ha sido aceptada rápidamente
en la mayor parte del mundo y se considera una
alternativa segura y efectiva para el tratamiento
de la acalasia. Los pacientes son operados bajo
anestesia general. eben tener una dieta líquida
clara durante las 48 horas antes del procedimien-
to y ayuno de 12 horas antes del mismo. Algunos
autores recomiendan una profilaxis preopera-
toria con uconazol durante siete días. Se debe
suspender la administración de clopidogrel o
de ácido acetilsalicílico durante y 7 días, res-
pectivamente, antes del procedimiento 34. El uso
de dióxido de carbono (C 2 es obligatorio, para
disminuir el riesgo de eventos adversos asociados
con la fuga de gas.
La técnica comprende cuatro pasos específi-
cos: mucosotomía, que se debe practicar entre 12
y 14 cm por encima de la unión gastroesofágica;
tunelización (sic , la cual debe extenderse 2 a 3
cm dentro del cardias gástrico por debajo de la
unión gastroesofágica; miotomía, que debe ini-
ciar a 2 cm después de la mucosotomía y termi-
nar en el sitio distal de la tunelización , y cierre
de la mucosotomía, con la técnica tradicional
mediante clips 35.
En una revisión sistemática de 2016 que in-
cluyó 1.122 pacientes, los efectos secundarios
175
 Prieto RG, Prieto JE, Casas F, et al
menores fueron capno neumoperitoneo (30,6 ,
capno neumotórax (11,0 y enfisema subcutáneo
(36,1 , y los mayores fueron fístula del medias-
tino (0,3 y sangrado (1,1 . Solo hubo un caso
de muerte (0,0 36
. En aquellos pacientes con acalasia de reciente
El análisis conjunto de tres estudios compa-
rativos entre la cardiomiotomía laparoscópica
de Heller y la miotomía endoscópica peroral,
mostró resultados similares en cuanto a efectos
secundarios, tasa de perforación y tiempo qui-
rúrgico, y una tendencia no significativa estadís-
ticamente hacia una reducción del tiempo de
hospitalización en el grupo sometido a miotomía
endoscópica peroral. Considerando que este úl-
timo es un tratamiento seguro y efectivo para la
acalasia, que mejora subjetiva y objetivamente
los síntomas relacionados con ella, se necesita
adelantar futuros estudios comparativos y alea-
torizados, para determinar cuál es el tratamiento
más efectivo a largo plazo 37 3 .
Nuevas perspectivas y futuros
tratamientos
En la última década, se ha fortalecido la hipó-
tesis de las causas inmunológicas para explicar
la fisiopatología de la acalasia. or esta razón,
se ha considerado teóricamente razonable usar
medicamentos inmunomoduladores en las pri-
meras etapas de la enfermedad 6. Se conocen tres
informes de casos, en los que se administraron
corticosteroides (prednisolona, metilprednisolo-
na o beclometasona solos o en combinación con
otros inmunosupresores (metotrexato, azatiopri-
na o ciclofosfamida , y se logró la recuperación
completa de la peristalsis, corroborada por ma-
nometría de alta resolución 2. Sin embargo, hasta
el momento, no existe evidencia definitiva que
apoye el uso de esta terapia y son indispensables
los estudios futuros.
En algunos estudios recientes, se ha demostra-
do que las células madre con potencial neurogé-
nico pueden ser implantadas, sobrevivir y migrar
con éxito dentro del intestino agangliónico. Exis-
te información preliminar de la recuperación
funcional en enfermedades gastrointestinales
de tipo agangliónico, mediante el tratamiento
176
Rev Colomb Cir. 2019;34:171-8
con células madre, incluida la acalasia 6,40. Este
hallazgo abre una ventana a futuras investigacio-
nes, que determinen la predisposición genética o
la detección temprana de la acalasia 41 43.
aparición, se han usado tratamientos antivirales
que, se cree, logran eliminar el elemento antigé-
nico y, por lo tanto, controlar la reacción inmu-
nológica 2,44.
Conclusión
La acalasia es todavía una enfermedad idiopá-
tica, en la que se han estudiado diversas causas,
incluso, las genéticas, las inmunológicas y las
virales. Aunque todavía existe un importante
desconocimiento de su fisiopatología, se sabe
que se debe a una pérdida de la peristalsis eso-
fágica y a una relajación inadecuada del esfínter
esofágico inferior.
El diagnóstico se sospecha por los síntomas
del paciente, entre los cuales la disfagia es el más
importante, y se confirma mediante endoscopia
de las vías digestivas altas, esofagograma y ma-
nometría de alta resolución.
El tratamiento sigue siendo paliativo y pue-
de estar orientado según el subtipo de acala-
sia, de acuerdo con la clasificación de Chicago.
Los mejores resultados se obtienen mediante
la dilatación neumática, la cardiomiotomía la-
paroscópica de Heller y, más recientemente, la
miotomía endoscópica peroral. o obstante, aún
faltan estudios prospectivos aleatorizados con
seguimiento a largo plazo que determinen cuál
es la mejor técnica.
Conflicto de interés: o existe ninguno.
Fuente de financiación: Este estudio fue finan-
ciado por los autores.
Referencias
1. A aiz A, unus , han S, emon , emon A.
Systematic revie and meta analysis of perioperative
outcomes of peroral endoscopic myotomy ( E and
laparoscopic Heller myotomy (LH for achalasia.
Surg Laparosc Endosc ercutan Tech. 2017;27:123 31.
doi: 10.10 7 SLE.0000000000000402
12 Esofagitis infecciosas
Luis Cortés, Vanesa Bernal
Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital de San Jorge, Huesca
Introducción
Los mecanismos de defensa del esófago frente
a la infección incluyen la salivación, el peristal-
tismo, los episodios aislados de reflujo ácido, la
integridad del epitelio y un adecuado equilibrio
entre la flora fúngica y la bacteriana (figura 1).
Este último puede verse alterado tras la admi-
nistración de antibióticos, al permitir la prolife-
ración de microorganismos que forman parte de
la flora habitual de la orofaringe. La inmunidad
humoral y, sobre todo, la inmunidad celular tie-
nen un papel primordial en la etiopatogenia de
las infecciones esofágicas. De hecho, la mayoría
de los pacientes que presentan una esofagitis in-
fecciosa tienen una alteración del sistema inmu-
ne. Así ocurre con los pacientes infectados por el
virus de la inmunodeficiencia humana1, aquellos
en tratamiento quimioterápico o radioterápico y
aquellos sometidos a trasplantes de órganos con
tratamiento inmunodepresor. En este contexto,
los agentes infecciosos más frecuentes son Can-
dida albicans, virus herpes simple, Citomegalo-
virus y Mycobacterium tuberculosis.
Estas infecciones también pueden aparecer en
el paciente inmunocompetente, asociadas habi-
tualmente a la presencia de alteraciones esofá-
gicas subyacentes (que favorecen el estasis pro-
longado del contenido luminal), o al tratamiento
con corticoesteroides tópicos inhalados. En este
contexto, el agente infeccioso más frecuente es
Candida albicans.
Por otra parte, debe considerarse que no todos
los problemas que inciden sobre el esófago de
los pacientes inmunodeprimidos guardan rela-
ción con agentes infecciosos. Por ejemplo, al-
gunos tumores como el sarcoma de Kaposi, el
linfoma o el carcinoma escamocelular pueden
afectar también al esófago de estos pacientes.
A su vez, la toma de fármacos antirretrovíricos y
OBJETIVOS DE ESTE CAPÍTULO
❱❱ Conocer los factores que influyen en el
desarrollo de infecciones en el esófago.
❱❱ Ayudar a identificar con precocidad los
síntomas que sugieren la presencia de
una esofagitis infecciosa.
❱❱ Conocer los microorganismos más
frecuentemente implicados en el desarrollo
de esofagitis infecciosas, así como los
procedimientos diagnósticos disponibles
y pautas de tratamiento.
REFERENCIAS CLAVE
1. Baehr PH, McDonald GB. Esophageal infec-
tions: risk factors, presentation, diagnosis
and treatment. Gastroenterology 1994;
106:509-32,
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Practice Guidelines for the management of
candidiasis: 2009 Update by the Infectious
Diseases Society of America. CID 2009; 48:
503-35,
3. Genereau T, Lortholary O, Bouchaud O,
Lacassin F, Vinceneux P, De Truchis P et al.
Herpes simplex esophagitis in patients with
AIDS: report of 34 cases. The Cooperative
Study Group on Herpetic Esophagitis in HIV
Infection. Clin Infect Dis 1996; 22:926-31.
otros medicamentos hace que aumente la inciden-
cia de esofagitis medicamentosas.
El presente capítulo se centra en la discusión de las
tres infecciones más frecuentemente observadas
en el esófago: 1) Candida albicans; 2) virus del her-
pes simple y 3) Citomegalovirus.
E S Ó F A G O 213
Sección 2. Esófago
Equilibrio en la zona fúngica
y bacteriana
Salivación
Peristaltismo
Inmunidad
Integridad del
humoral
epitelio
Inmunidad
celular Reflujo ácido
fisiológico
Figura 1. Causas más frecuentes de hipoproteinemia.
Infecciones por hongos
Epidemiología
El hongo que con mayor frecuencia infecta el esófa-
go es Candida albicans. Otras especies de Candidas
como C. tropicales, C. glabrata y C. parapsilosis, son
menos frecuentes. Aunque la esofagitis candidiási-
ca puede aparecer sin un factor predisponente aso-
ciado, en la mayoría de los casos se puede observar
al menos uno de los siguientes2: 1) enfermedades
que producen estasis grave, como la acalasia o la
esclerodermia (la supresión ácida sería un factor
adicional en estos pacientes); 2) el consumo recien-
te de antibióticos de amplio espectro, que rompe
el equilibrio natural entre hongos y bacterias favo-
reciendo la proliferación de levaduras; 3) glucocor-
ticoides tópicos, que se administran por vía intra-
nasal u oral para el asma o la rinitis; 4) fármacos
inmunosupresores, que interfieren con la función
de los leucocitos polimorfonucleares (corticoste-
roides, azatioprina, citostáticos); 5) condiciones
sistémicas que deterioran la función inmune del
huésped: diabetes mellitus, insuficiencia suprarre-
nal, edad avanzada, alcoholismo y malnutrición;
6) neoplasias en estado avanzado, especialmente
hematológicas (leucemias, etc.); 5) trasplante de
órganos (por ej., médula ósea) y 7) infección por
VIH, particularmente cuando el recuento de CD4 es
inferior a 200/cm3. El 40% de los pacientes con sida
desarrollan esofagitis de naturaleza infecciosa. De
214
ellos, el 50% son atribuibles a Candida albicans y
el resto a otro tipo de microorganismos. Es impor-
tante considerar que, a menudo, coexisten distin-
tos tipos de infecciones en un mismo individuo. Por
tanto, la identificación de Candidas en un examen
endoscópico no excluye una infección concomitan-
te por CMV o VHS, particularmente en pacientes
con inmunosupresión grave3 (tabla 1).
Manifestaciones clínicas
Los síntomas característicos de la esofagitis por
Candidas son la disfagia y la odinofagia. La intensi-
dad de los síntomas es variable y puede oscilar des-
de una leve disfagia orofaríngea, hasta una grave
dificultad para la deglución con signos de deshidra-
tación y malnutrición. En ocasiones, la odinofagia
únicamente se manifiesta con la deglución de be-
bidas muy calientes o muy frías. Hasta en un 25%
de los casos, los síntomas pueden estar presentes
en forma de infección leve, pacientes muy debilita-
dos o enfermos con una candidiasis mucocutánea
(CMC). En el último caso, los pacientes pueden
presentar síntomas de insuficiencia suprarrenal
–hipotensión e hiperpigmentación–, dado que la
CMC puede formar parte de un síndrome MEN-1.
En el otro extremo se sitúan los pacientes con gra-
ves neutropenias que pueden mostrar síntomas y
TABLA 1. Factores de riesgo para el desarrollo de
esofagitis infecciosas
❱ Uso de antibióticos (alteran la flora normal).
❱ Estasis esofágica debida a un trastorno motor.
Acalasia.
Esclerosis sistémica progresiva.
Divertículos.
❱ Estenosis del esófago.
❱ uimioterapia o radioterapia del esófago.
❱ Compromiso del sistema inmune.
Diabetes mellitus.
Edad avanzada.
Malnutrición.
Alcoholismo.
Abuso de drogas.
Cáncer avanzado (neoplasias hematológicas).
Uso frecuente de corticoides.
Estado postrasplante (por ej., médula ósea).
Sida.
 12. Esofagitis infecciosas

signos de sepsis, así como dolor abdominal debido
a la formación de abscesos fúngicos en el hígado,
bazo o riñón. En los pacientes con VIH, el muguet
bucal suele predecir una esofagitis concomitante,
con un valor predictivo positivo del 90% y un valor
predictivo negativo del 82%.
Diagnóstico
El método de elección para establecer el diagnós-
tico es la endoscopia digestiva alta que muestra
típicas seudomembranas o placas blanquecinas ad-
heridas a la mucosa esofágica (figura 2). Cuando és-
tas se desprenden, es característica la visión de una
escara eritematosa y friable. En las formas graves
las placas tienden a confluir, apareciendo úlceras y
seudomembranas. El diagnóstico puede confirmar-
se mediante citología por cepillado (más sensible)
o biopsias (permite excluir otras infecciones como
VHS y CMV, especialmente en el enfermo con sida
o neutropenia severa). El estudio histológico mues-
tra la presencia de inflamación y de hifas junto con
masas de hongos en desarrollo (que no suelen ob-
servarse cuando existe sólo colonización). El cultivo
puede ser útil cuando se sospecha la presencia de
Candidas resistente a los azoles, Mycobacterium
tuberculosis, esofagitis bacterianas o infecciones
por virus, en cuyo caso aquél goza de mayor sensi-
bilidad que el propio examen histológico4.
La endoscopia puede ser innecesaria en los pacien-
tes con sida que presentan disfagia u odinofagia,
si la orofaringe muestra la presencia de aftas. En
tal caso, es lícito iniciar tratamiento antifúngico
empírico, reservando la endoscopia para aquellos
que no responden al tratamiento o cuando se hace
necesario descartar otra infección concomitante.
Tal es el caso de los enfermos con síntomas graves:
náuseas y vómitos persistentes, dolor abdominal,
hemorragia gastrointestinal, tos, fiebre o diarrea;
síntomas que sugieren la implicación de otros mi-
croorganismos en la patogenia del cuadro.
Tratamiento
En el momento actual se dispone de terapias an-
tifúngicas de reconocida eficacia. Éstas incluyen
agentes poco absorbibles que ejercen un efecto tó-
pico, como la nistatina y el cotrimazol, agentes que
se absorben por vía oral como el ketoconazol, flu-
conazol e itraconazol, y agentes de uso parenteral
como la anfotericina B, fluconazol e itraconazol. La
tabla 2 muestra los agentes disponibles y las dosis
recomendadas. La elección del mejor tratamiento
depende primordialmente del grado de deterioro
de la condición inmune, de la gravedad de la infec-
ción y de la capacidad para tolerar la vía oral5. En
todos los casos es esencial identificar y corregir los
posibles factores precipitantes. Resultan de utilidad
las siguientes recomendaciones:
❱ En los pacientes inmunocompetentes se acon-
seja el uso de fluconazol por vía oral, a la dosis
de 200-400 mg/día (3-6 mg/kg) durante 14-21
días. A diferencia del ketoconazol, la absorción
del fluconazol no es pH dependiente, por lo que
puede administrarse a pacientes con hiposecre-
ción ácida debida a gastritis atrófica o a la admi-
nistración de fármacos antisecretores (anti-H2
o IBP). El fluconazol aumenta los niveles séri-

A B C D
Figura 2. Las figuras a y b corresponden a una esofagitis por Candidas. (A) Múltiples placas blanquecinas y seudomembranas
distribuidas de forma irregular por toda la circunferencia del esófago; (B) las placas confluyen configurando extensos cordones
que afectan longitudinalmente a todo el trayecto del esófago. Las figuras b y c corresponden a una esofagitis herpética; (C) las
vesículas iniciales han dado paso a la aparición de úlceras (mucosa rojiza) de bordes geográficos y ligeramente sobreelevados
(mucosa blanquecina); (D) en la mitad izquierda de la imagen se aprecia una amplia zona de mucosa superficialmente ulcerada.
Las biopsias deben tomarse del borde de las lesiones cuando se sospecha esofagitis herpética y del fondo cuando se sospecha
esofagitis por CMV.

215
Sección 2. Esófago
TABLA 2. Agentes disponibles para el tratamiento de las
esofagitis fúngicas
Agente Dosificación
❱ Tópicos
Nistatina 1-3 millones de unidades
(10-30 ml) 4-5 veces/día
Clotrimazol Una tableta de 10 mg,
5 veces al día
❱ Sistémicos
Ketoconazol 200-400 mg una vez al día,
por vía oral
luconazol 200-400 mg una vez al día,
por vía oral o i.v.
Caspofungina 50 mg una vez al día por
vía i.v.
Anfotericina B 0,3-0,6 mg/kg/día por vía i.v.
Voriconazol 200 mg dos veces al día, vía
oral o i.v.
Posaconazol 400 mg dos veces al día,
vía oral
cos de algunos fármacos como la ciclosporina,
frecuentemente utilizada para evitar el rechazo
postrasplante, o la fenitoína y puede interaccio-
nar con las warfarinas. Entre sus efectos adversos
se incluyen la aparición de náuseas y toxicidad
hepática. En caso de interacción farmacológi-
ca o desarrollo de efectos adversos, se pueden
utilizar antimicóticos tópicos, como nistatina (10-
30 ml, 4-5 veces/día durante un máximo de 14
días) o clotrimazol (10 mg, 5 veces/día durante
una semana). En caso de intolerancia a la vía oral
se puede utilizar por vía intravenosa: fluconazol
(400 mg/día), anfotericina B (0,3-0,7 mg/kg/día)
o caspofungina (50 mg/día).
❱ Enfermos con deterioro del sistema inmunoló-
gico leve o moderado (por ejemplo, enfermos
con sida y disminución de CD4, pero sin neu-
tropenia). En estos casos, la mera presencia de
lesiones en la orofaringe y síntomas esofágicos
justifica el empleo de fluconazol (por vía oral o
intravenosa según tolerancia) a la dosis de 200-
400 mg/día durante 14-21 días. Sólo si el enfer-
mo no responde favorablemente en 72 horas
debería realizarse una endoscopia con citología,
biopsias y cultivo, para excluir una infección
concomitante por otro microorganismo y/o la
presencia de una cepa resistente al fluconazol.
216
Si todo ello se descarta, se debe sustituir por
voriconazol (200 mg/12 horas, oral o intraveno-
so) o posaconazol (400 mg/12 h, solución oral).
La duración habitual del tratamiento es de 2-3
semanas a partir del inicio de la mejoría clínica.
Si el paciente no responde a esta pauta debe
contemplarse la anfotericina B vía i.v..
❱ Pacientes neutropénicos con riesgo de enfer-
medad diseminada y pacientes con resistencia
a azoles. El fármaco de elección en estos casos
es la caspofungina (50 mg/día, intravenoso, du-
rante 14-21 días). La anfotericina B por vía i.v.
(0,3-0,7 mg/kg/día) se asocia con una mayor
toxicidad, principalmente renal, pero puede
usarse en caso de infecciones multirresistentes,
infecciones por otros hongos como Aspergillus
flavus o Histoplasma capsulatum, o embarazo.
La presentación liposomal (3-5 mg/kg/día) es
mejor tolerada. Si el enfermo presenta insufi-
ciencia renal, puede optarse por administrar
fluconazol i.v. (eficacia del 80% vs 95% respecto
a la anfotericina B). En este grupo de pacientes
debe pautarse siempre una nutrición parenteral
total y valorar el empleo de estimulantes de las
colonias de neutrófilos.
Profilaxis
Se debe considerar la profilaxis en pacientes con
enfermedad VIH avanzada, neutropenia inducida
por quimioterapia, receptores de trasplante de ór-
gano sólido o de células madre, pacientes ingresa-
dos en UCI con algún riesgo de candidiasis invasiva
o aquellos con antecedente de candidiasis grave o
recurrente. En estos casos se aconseja el uso de flu-
conazol oral (200-400 mg/día).
Virus del herpes simple (VHS)
Tanto el VHS tipo 1 como el tipo 2 son capaces de
producir esofagitis, constituyendo la segunda causa
más común de esofagitis infecciosa. El VHS puede
afectar a personas sanas aunque es más frecuente
que ello ocurra en pacientes que tengan compro-
metido el sistema inmune, especialmente en aque-
llos pacientes con trasplante de órgano sólido o de
médula ósea que requieren fármacos o medidas in-
munosupresoras significativas, sin olvidar a pacien-
tes con tratamientos quimioterápicos o infectados
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
En las personas sanas, en las que es más frecuente
el VHS tipo 1, se ha descrito después de un ejercicio

físico extenuante o una situación de estrés, pudien-
do tratarse de una infección primaria o de la reac-
tivación de una infección latente. Los factores de
riesgo son similares a los descritos en las esofagitis
por Candidas debiendo incluir, además, la intuba-
ción orotraqueal y nasogástrica.
Las manifestaciones clínicas de la esofagitis suelen
agruparse en una tríada sintomática consistente
en: fiebre, odinofagia y dolor retroesternal, que no
siempre están presentes en todos los pacientes. El
dolor puede faltar en pacientes muy debilitados o
por el contrario ser muy intenso e irradiarse a la es-
palda, impidiendo la deglución y provocando disfa-
gia. A menudo, coexisten signos de gingivoestoma-
titis y lesiones herpéticas nasolabiales. Los casos en
los que exista un grave compromiso inmune pue-
den presentar signos de enfermedad diseminada
con afectación de órganos como el pulmón, hígado
y sistema nervioso central.
El diagnóstico requiere la realización de una endos-
copia. Los hallazgos endoscópicos en la esofagitis
por VHS no difieren significativamente entre los pa-
cientes inmunocompetentes o inmunodeprimidos.
Estos hallazgos consisten en lesiones típicas locali-
zadas en el esófago medio y distal, que evolucionan
desde vesículas a úlceras aisladas o coalescentes
(tabla 3), con bordes ligeramente sobreelevados,
a diferencia de las úlceras provocadas por el CMV
que tienden a ser profundas, lineales o longitudi-
nales (figura 2). La probabilidad de confirmar el
diagnóstico es mayor si las biopsias se toman del
borde de las úlceras. El examen histológico puede
mostrar células gigantes multinucleadas y cuerpos
de inclusión intranucleares tipo Cowdry A. En au-
sencia de estos signos, tiene valor la identificación
de agregados de grandes células mononucleares
(macrófagos) con núcleos convoluted. Su presencia
en el exudado adyacente al epitelio resulta sospe-
chosa de esofagitis herpética y obliga a realizar téc-
nicas de inmunohistoquímica e hibridación in situ
para confirmar la presencia del VHS. El cepillado
de la base de las úlceras puede revelar la presencia
de Candidas, no siendo infrecuente que coexistan
ambas infecciones en los pacientes inmunodepri-
midos. Las pruebas serológicas son otro método
complementario en caso de hallazgo de títulos ele-
vados de IgM que revelan una primoinfección por
el VHS. El diagnóstico diferencial de esta entidad
debe hacerse con otras causas de esofagitis infec-
ciosas (fundamentalmente Candida y CMV), sin ol-
vidar la esofagitis secundaria a la toma de pastillas
(pill esophagitis).
12. Esofagitis infecciosas
TABLA 3. Clasificación de las lesiones herpéticas en el
esófago (grados)
❱ I. Aparición de vesículas de tamaño
variable.
❱ II. lceras circunscritas, superficiales,
de bordes ligeramente sobreelevados
cubiertas de exudado fibrinoso.
❱ III. lceras confluyentes que afectan a
extensas áreas del esófago.
El tratamiento difiere en función de la intensidad
de los síntomas y el estado inmunológico del pa-
ciente. Aunque en muchos pacientes no inmuno-
comprometidos con síntomas leves la infección
se resuelve espontáneamente en dos semanas, la
mayoría recomienda tratar a los enfermos inmuno-
competentes con aciclovir (Zovirax®) a la dosis de
400 mg v.o cada 8 horas, durante 7 días. En el caso
de los pacientes inmunodeprimidos se recomienda
ampliar dicho tratamiennto a los 14-21 días. Alter-
nativamente puede utilizarse valaciclovir (1.000 mg
v.o. tres veces al día) o el famciclovir (500 mg v.o.
tres veces al día). En los pacientes con síntomas que
impiden la deglución, se hace necesaria su hospita-
lización para rehidratar al paciente y valorar la ne-
cesidad de nutrición parenteral, así como instaurar
medidas sintomáticas (tales como la administración
de soluciones tópicas de lidocaína viscosa que pue-
den aliviar los síntomas orofaríngeos) e iniciar la
administración de aciclovir por vía i.v. (5 mg/kg/día
cada 8 horas) durante 7-14 días que puede pasarse
a oral en el caso de que los síntomas reviertan. La
administración de foscarnet (40 mg/kg i.v. cada 8
horas) es un tratamiento de mayor coste y efectos
secundarios, por lo que debe reservarse para los
casos resistentes 6,7.
La profilaxis está indicada en los pacientes con sida
y en los receptores de trasplante, con serología po-
sitiva para VHS, que presentan recidivas frecuentes.
En estos casos puede administrarse aciclovir a la
dosis de 400 mg v.o. dos veces al día.
Citomegalovirus (CMV)
Las manifestaciones clínicas derivadas de la in-
fección por CMV son muy diversas y dependen
fundamentalmente del estado inmunológico del
paciente. En la mayoría de las personas inmu-
217
Sección 2. Esófago

nocompetentes, la infección por CMV suele ser tos subepiteliales y las células del endotelio. De ahí
asintomática o producir un síndrome de mono- que las biopsias deban tomarse del fondo y no del
nucleosis. Por el contrario, en los pacientes inmu- borde de las lesiones. Los signos típicos incluyen la
nocomprometidos (especialmente trasplantados y presencia de inclusiones intranucleares y la apari-
VIH) puede producir una morbilidad y mortalidad ción de un halo que, de forma característica, rodea
el núcleo de las células. A diferencia de la infección
significativa.
herpética, también pueden apreciarse pequeños
El CMV es un herpes virus ampliamente distribuido cuerpos de inclusión en el citoplasma. Los casos
con una proporción de seroprevalencia que varía sospechosos sin estos hallazgos pueden beneficiar-
entre el 40 y el 100% de la población adulta, sien- se de la inmunohistoquimia y la hibridación in situ.
En algunos puede ser necesario el cultivo de las
do factores de riesgo la edad, la raza y el nivel de
muestras obtenidas para demostrar el DNA por téc-
desarrollo socio-económico de la población. Ello
nicas de PCR. Al igual que en los casos anteriores, el
explica la elevada prevalencia de transmisión del examen citológico y el histológico puede demostrar
virus a través de transfusiones de sangre o con mo- la infección simultánea por otros virus, hongos o
tivo de un trasplante, especialmente de pulmón o bacterias (figura 3).
de corazón (75%). La probabilidad de desarrollar la
enfermedad es alta si no se efectúa profilaxis cuan- El tratamiento de primera línea consiste en la admi-
do el donante es seropositivo y el receptor es se- nistración de ganciclovir a la dosis de 5 mg/kg, por
ronegativo. La utilización de sueros antilinfocíticos vía i.v. cada 12 horas durante 3-6 semanas como
para el tratamiento del rechazo también comporta dosis de inducción, si la respuesta clínica es satis-
un elevado riesgo de infección. En el enfermo con factoria puede entonces ser sustituida por valganci-
sida, el CMV representa la causa más frecuente clovir oral (900 mg v.o. dos veces al día) hasta com-
de úlceras esofágicas, pudiendo también producir
una enteritis o una colitis que se manifiestan por
dolor abdominal y diarrea. Tales condiciones se
Paciente con sida y síntomas de esofagitis
desarrollan especialmente en pacientes con un re-
¿Puede el enfermo tomar medicación por v.o.?
cuento linfocitario de CD4 inferior a 50 /mm3, por
lo que en la actualidad su incidencia ha disminuido
notablemente desde la introducción de la terapia
antirretroviral de gran actividad (TARGA). En el su- Sí No
jeto inmunocompetente, la enfermedad por CMV
puede desarrollarse de forma primaria (primoinfec-
ción) o secundaria a la reactivación de una infec- Tratamiento empírico para
ción latente. Candida albicans
Los síntomas de la esofagitis por CMV pueden ser (Fluconazol 100 mg v.o.)
indistinguibles de los encontrados en una esofagitis
por Candida o VHS. Los enfermos suelen consultar
por disfagia, odinofagia, dolor subesternal, fiebre, Ausencia de mejoría
náuseas, vómitos y dolor abdominal. Los casos más 5-7 días
graves pueden cursar con hematemesis, melenas
y signos de perforación. No es inhabitual la forma-
ción de estenosis o fístulas como complicación evo-
lutiva de las úlceras profundas. En el enfermo con
sida puede aparecer una coriorretinitis por lo que Endoscopia
es recomendable descartar dicha entidad mediante
Cepillado (OHK, PAS, citología)
examen oftalmológico en aquellos casos diagnosti-
Examen histológico
cados de infección por CMV extraocular.
Cultivo (inmunohistoquímica, hibridación,
El diagnóstico de la esofagitis por CMV puede reali- PCR)
zarse por endoscopia. Ésta suele mostrar erosiones
de bordes serpinginosos y no sobreelevados que se
extienden por los tercios medio e inferior del esófa-
go. En las formas más graves las erosiones pueden Figura 3. Algoritmo diagnóstico en el paciente con sida
convertirse en úlceras profundas. A diferencia de la y síntomas de esofagitis.
infección por el VHS, el CMV infecta los fibroblas-

218

pletar el periodo de tratamiento. Aunque no existe
una recomendación formal, la administración de
ganciclovir en pacientes trasplantados de alto ries-
go (donante seropositivo, receptor seronegativo o
administración de anticuerpos antilinfocíticos para
el rechazo) pueden beneficiarse de la administra-
ción de ganciclovir oral o valgancoclovir, durante
un período de 3-6 meses8. Los enfermos con sida
que presentan infecciones recidivantes son tributa-
rios de una terapia de mantenimiento con valganci-
clovir por vía oral. En estos casos debe considerarse
el riesgo de mielosupresión, particularmente si van
asociados antirretrovirales como la zidovudina y la
aparición de resistencias. Los enfermos refractarios
o resistentes pueden responder al foscarnet a la
dosis de 90 mg/kg por vía i.v. dos veces al día, du-
rante 2-3 semanas, seguidos de 90-120 mg/kg en
dosis única diaria como terapia de mantenimien-
to. Si se utiliza foscarnet debe vigilarse la posible
aparición de toxicidad renal. Otra alternativa es el
cidofovir que, debido a su larga vida media, puede
ser administrado una vez por semana.
Otras causas de esofagitis infecciosas
Hongos
Además de las infecciones por Candida, se ha co-
municado la afectación del esófago por otros hon-
gos incluyendo Histoplasma capsulatum, Aspergi-
llus flavus, Blastomyces y mucormicosis.
La infección por Histoplasma capsulatum puede
ocurrir de forma primaria en pacientes inmunode-
primidos (diabéticos, tratados con corticoides o con
sida) o de forma secundaria como complicación de
una histoplasmosis pulmonar con extensión esofá-
gica a través del mediastino. En el último caso, el
diagnóstico suele efectuarse por TC torácica, dado
que la endoscopia no suele mostrar alteración mu-
cosa. Cuando el esófago se ve afectado de forma
primaria, las biopsias endoscópicas demuestran la
alteración del epitelio escamoso.
Los pacientes pueden ser tratados con ketonona-
zol, itraconazol o anfotericina B.
Aspergillus flavus requiere altas dosis de anfoteri-
cina B 2.
Bacterias
La esofagitis bacteriana es una entidad que debe
ser considerada en cualquier paciente con fiebre
y bacteriemia de origen no aclarado, particular-
mente en individuos con neutropenia secundaria
12. Esofagitis infecciosas
a quimioterapia antineoplásica. Suele tratarse
de bacterias procedentes de la flora orofaríngea
(Streptococcus viridans, estafilococo) u otras que
infectan con facilidad al enfermo con sida (Acti-
nomyces, Bartonella, Nocardia). Estos gérmenes
pueden colonizar la mucosa del esófago desvita-
lizada por la quimioterapia o radioterapia. La en-
doscopia suele mostrar una mucosa eritematosa
y ulcerada con áreas de hemorragia submucosa y
seudomembranas. La tinción de Gram y el cultivo
permiten establecer el diagnóstico y orientar el tra-
tamiento antibiótico.
Micobacterias
La afectación del esófago por micobacterias es
rara, y ocurre con más frecuencia con Mycobacte-
rium tuberculosis que con Mycobacteriun avium 9.
La esofagitis tuberculosa puede ocurrir en el con-
texto de una enfermedad pulmonar reactivada, al
deglutir elevadas concentraciones de bacilos o, por
extensión directa, desde el mediastino y/o ganglios
linfáticos.
La mayoría de los pacientes con esofagitis tubercu-
losa no muestran signos de enfermedad pulmonar
en la radiografía de tórax. El diagnóstico debe sos-
pecharse ante la presencia de disfagia y síntomas
respiratorios que, a menudo, sugieren la presencia
de una fístula esofagobronquial y se confirma por
el hallazgo endoscópico de áreas ulceradas y zonas
estenóticas (figura 4). La biopsia y la citología por
Figura 4. La tuberculosis esofágica es una entidad clínica
poco frecuente, que habitualmente se presenta como una
neoformación ulcerada de gran tamaño, semejando un
carcinoma de esófago.
219
Sección 2. Esófago
cepillado pueden mostrar granulomas caseifican-
tes con o sin presencia de bacilos ácido-alcohol
resistentes. El cultivo del esputo puede ser positivo
incluso en pacientes con Rx de tórax normal. El tra-
tamiento es idéntico al de la tuberculosis pulmonar
e incluye generalmente la administración durante
dos meses de isoniacida, rifampicina, pirazinami-
da y etambutol. Posteriormente se completará el
tratamiento con isoniacida y rifampicina durante
cuatro meses más.
Bibliografía
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of America. CID 2009; 48: 503-35.
 © 2019 Sociedad de Gastroenterología del Perú

Enfoque diagnóstico y terapéutico de dispepsia y dispepsia funcional:

ARTÍCULO DE REVISIÓN
¿qué hay nuevo en el 2019?

Diagnostic and therapeutic approach to dyspepsia and functional dyspepsia:

what’s new in 2019?
Adán Lúquez Mindiola1,2, William Otero Regino3,4, Max Schmulson5,6,7
1
Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
2
Centro de Enfermedades Digestivas, GutMédica. Bogotá, Colombia.
3
Hospital Universitario Nacional de Colombia, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
4
Centro de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Bogotá - Colombia.
5
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. México DF, México.
6
Laboratorio de Hígado, Páncreas y Motilidad, Unidad de Investigación en Medicina Experimental, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. Universidad Nacional
Autónoma de México. México DF, México.
7
Gastroenterología y Endoscopía en Práctica Médica - Centro Médico ABC, México DF, México.
Recibido: 14.05.19
Aprobado: 10.06.19

RESUMEN
La dispepsia abarca un conjunto de síntomas que se originan en la región gastroduodenal. Se caracteriza por dolor o ardor
epigástrico, saciedad precoz y llenura pos-prandial. Según la relación de los síntomas con las comidas se divide en síndrome
de dolor epigástrico y síndrome de malestar pos-prandial. Sin embargo, en la práctica clínica, frecuentemente se sobreponen.
En los últimos años se ha cambiado el paradigma de las alteraciones fisiológicas gástricas y han aumentado las evidencias que
apoya a la eosinofilia duodenal, como una alteración primaria que altera la fisiología gástrica y puede inducir la sintomatología.
Así mismo, cada día hay mayor interés en la alteración de la microbiota. El tratamiento se basa en la supresión de ácido,
procinéticos, neuromoduladores, psicoterapia, terapias alternativas y complementarias. Ningún tratamiento es universalmente
eficaz en todos los pacientes.
Palabras clave: Dispepsia; Duodeno; Microbioma gastrointestinal; Tratamiento (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT
Dyspepsia encompasses a set of symptoms that originate in the gastroduodenal region. It is characterized by pain or epigastric
burning, early satiety and post-prandial fullness. According to the relationship of symptoms with meals, it is divided into
epigastric pain syndrome and postprandial distress syndrome. However, in clinical practice, they frequently overlap. In recent
years the paradigm of gastric physiological alterations has been changed and evidence supporting duodenal eosinophilia
has increased, as a primary alteration that alters gastric physiology and can induce symptomatology. Every day there is more
interest in the alteration of the microbiota. The treatment is based on the suppression of acid, neuromodulators, prokinetics,
psychotherapy, alternative and complementary therapies. No treatment is effective in all patients.
Keywords: Dyspepsia; Duodenum; Gastrointestinal microbiome, Treatment (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN negativamente a la calidad de vida (7,8), la asistencia

Dispepsia (DP) etimológicamente significa “mala
digestión” o “indigestión (1). Las descripciones
iniciales de esta entidad se remontan a los escritos
de Hipócrates y Galeno (1). La DP describe diversas
molestias gastrointestinales superiores, de posible
origen gastroduodenal, que incluyen dolor o ardor
epigástrico, saciedad precoz y llenura pos-prandial
(2,3)
. De manera frecuente e incorrecta, se le denomina
“gastritis crónica” o “enfermedad ácido-péptica” (4). La
DP afecta al 20% de la población mundial (5), aunque
sólo el 40% consulta al médico de nivel primario (5).
No afecta la sobrevida (6), sin embargo, impacta
al trabajo y la productividad (9-11). Con frecuencia hay
presentismo (asistencia al trabajo, pero sin desempeñar
el trabajo correctamente) (10). Tiene un alto costo
económico y en Estados Unidos (USA), genera gastos
anuales superiores a 18 billones de dólares (12). Es más
frecuente en mujeres, en fumadores y en sujetos que
utilizan antinflamatorios no esteroideos (AINES) (5).
Cuando el origen de la sintomatología no se ha
estudiado, se considera que se trata de “dispepsia no
investigada” (DNI). Si en los exámenes diagnósticos se
encuentra una lesión orgánica aparente que explique
los síntomas, se denomina “dispepsia secundaria”

Citar como: Lúquez Mindiola A, Otero Regino W, Schmulson M. Enfoque diagnóstico y terapéutico de dispepsia y dispepsia funcional. Rev Gastroenterol Peru. 2019;39(2):141-52

Rev Gastroenterol Peru. 2019;39(2):141-52 141

 Enfoque diagnóstico y terapéutico de dispepsia y dispepsia funcional
(DS) y si no se encuentra una etiología, el diagnóstico
es “dispepsia funcional (DF)” (13,14). Esta última se
diagnostica con los criterios de Roma, de los cuales
la versión de Roma IV (Ver más adelante) es la más
reciente (13). De todos los pacientes con DNI, menos
del 25% tendrán DS (5), cuyas causas más frecuentes
son esofagitis erosiva (13%), ulcera péptica (10%),
cáncer gastrointestinal (menos del 1%), medicamentos,
enfermedades pancreáticas (incluyendo cáncer de
páncreas), parásitos (Giardia lamblia, Strongyloides),
enfermedades endocrinas (paratiroides, diabetes
mellitus), gastroparesia y Helicobacter pylori (H. pylori)
(menos del 5% de los infectados) (2,3). Es de anotar, que
la gastroparesia si bien puede ser causa de dispepsia
orgánica en pacientes con diabetes mellitus, por
ejemplo, también es un mecanismo subyacente que
puede estar presente en un subgrupo de pacientes
con DF. En el consenso de Kioto, en el cual se
clasificó la gastritis crónica y duodenitis, se realizó una
distinción clínica de la DP causada por H. pylori y DF
(15)
, y su diagnóstico se establece cuando los síntomas
desaparecen 6 a 12 meses, después de erradicar
la infección (15). Se desconocen los mecanismos
involucrados en la mejoría de los síntomas cuando
se erradica el H. pylori. Si bien la inflamación gástrica
producida por este microorganismo, puede producir
múltiples alteraciones en la fisiología y motilidad
gástrica (16-18), también es plausible que la mejoría
se relacione con cambios en la microbiota y no solo
por la erradicación per se del H. pylori. En un meta-
análisis reciente, se encontró que la mejoría de la DF
fue más frecuente cuando en los esquemas se utilizaba
metronidazol y tenían una duración mínima de 10
días (19). Además, se ha encontrado que la respuesta
es mayor cuando se erradica H. pylori, y los pacientes
tienen duodenitis microscópica (20). Estas observaciones
destacan fundamentalmente la importancia de la
microbiota y la disbiosis asociada a H. pylori. Mas
aún, estudios recientes han demostrado que el H.
pylori “no vive solo” en el estómago y su presencia
modifica notablemente la microbiota gástrica no solo
por las modificaciones en la secreción de ácido, sino
también, porque sus productos metabólicos, pueden
favorecer el crecimiento o la eliminación de otros
microrganismos (21). Adicionalmente, la hiposecreción
o hipersecreción de ácido, secundaria a gastritis
Tabla 1. Signos y síntomas de alarma para cáncer
gastrointestinal del tubo digestivo superior.
Disfagia progresiva
Vómito persistente
Pérdida de peso involuntaria
Melenas o hematemesis
Anemia ferropénica
Masa abdominal palpable
Antecedente familiar de cáncer gástrico o esofágico
142 Rev Gastroenterol Peru. 2019;39(2):141-52
Lúquez Mindiola A, et al
antro-corporal o antral respectivamente, determinaría
la aparición de diferentes micro-organismos en el
duodeno y en el resto del intestino delgado (22). En
la actualidad, la “disbiosis” se considera un factor
importante en la fisiopatología de la DF, y puede estar
asociada o no a H. pylori (23,24).
Más del 75% de los pacientes con DNI tienen
DF (5). En USA, Canadá y el Reino Unido, el 10% de la
población adulta tiene DF con base en los criterios de
Roma IV (25). La decisión y elección de exámenes para
descartar etiologías primarias en pacientes con DNI
es diferente según los países y regiones, dependiendo
fundamentalmente de la prevalencia de infección por
H. pylori y la incidencia de cáncer gástrico (CG) (1). En
la reciente guía conjunta de USA y Canadá, sobre el
manejo de DP, se recomienda endoscopia digestiva alta
(EDA) en pacientes mayores de 60 años (14). En México
se recomienda a los 55 años o más (26), en Colombia
(27)
y en Asia (28) a los 35 años por mayor tasa de
incidencia de CG. En contraste, en todas las guías, se
recomienda la realización de EDA a menor edad si hay
signos o síntomas de alarma independientemente de la
región geográfica, Tabla 1. Si bien, se ha considerado
que las “banderas rojas” son indicación absoluta de
EDA, diferentes estudios han encontrado que esa
sintomatología, tienen un bajo valor predictivo positivo
para tumores gastro-intestinales superiores, ulcera
péptica y esofagitis (14,29). Por lo anterior, la decisión
para EDA basada en la edad, debe ser individualizada,
teniendo en cuenta además, que si no hay mejoría
con los tratamientos empíricos, también está indicada
realizarla (14,26-28).
Clasificación de la dispepsia funcional
Roma IV (13), clasifica ahora a la DF en dos síndromes:
síndrome de malestar pos-prandial (SDPP) y síndrome
de dolor epigástrico (SDE), Tabla 2. El SDPP se caracteriza
por saciedad precoz y llenura pos-prandial, las cuales
deben estar presentes al menos tres veces por semana.
Estos síntomas deben ser crónicos y molestos, deben
estar presentes durante los tres meses previos con inicio
de síntomas al menos seis meses antes del diagnóstico
(13)
. La saciedad precoz, se identifica cuando el paciente
siente llenura al consumir una porción pequeña de
alimento, y en el interrogatorio se identifica que siente
llenura, con menos alimentos de “lo usual”. La llenura
pos-prandial, denota que el paciente se “siente lleno”
incluso muchas horas después de haber comido.
Pueden existir otros síntomas inespecíficos como
náuseas, sensación subjetiva de distensión abdominal
(bloating), eructos y pirosis. En el 80% de los pacientes
los síntomas empeoran con los alimentos (13).
El SDE se caracteriza por dolor o ardor epigástrico,
cuya frecuencia debe ser por lo menos una vez por
semana (13). El dolor puede ser inducido o aliviado
Enfoque diagnóstico y terapéutico de dispepsia y dispepsia funcional Lúquez Mindiola A, et al

Tabla 2. Criterios Roma IV para diagnóstico de Dispepsia Funcional (DF).

A. Dispepsia Funcional
Criterios diagnósticosa,b
1. Uno o más de los siguientes:
- Llenura pos-prandial molesta
- Saciedad precoz molesta
- Dolor epigástrico molesto
- Ardor epigástrico molesto
2. No evidencia de enfermedad estructural (incluyendo alteraciones en la EDA) que puedan explicar los síntomas
a
Debe cumplir criterios para A1. SDPP y A2. SDE
b
Criterios presentes durante los 3 meses previos con inicio de síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico
A1. Síndrome de Malestar Pos-prandial (SDPP)
Criterios diagnósticosa
Debe incluir uno o ambos de los siguientes al menos 3 días por semana:
1. Llenura pos-prandial molesta (es decir, lo suficientemente grave como para impactar en las actividades habituales)
2. Saciedad precoz molesta (es decir, lo suficientemente grave como para impactar en las actividades habituales)
No evidencia de enfermedad orgánica, sistémica o metabólica que pueda explicar los síntomas en las investigaciones de rutina (incluyendo
alteraciones en la EDA)
a
Criterios presentes durante los 3 meses previos con inicio de síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico
Comentarios de apoyo
- Pueden estar presentes, dolor o ardor epigástrico pos-prandial, distensión subjetiva epigástrica, eructos excesivos y náuseas
- El vómito justifica la consideración de otro trastorno
- La pirosis no es un síntoma dispéptico pero frecuentemente puede coexistir
- Los síntomas que se alivian con la evacuación de heces o gases generalmente no deben considerarse parte de la dispepsia
Otros síntomas digestivos individuales o grupos de síntomas, por ejemplo, de ERGE y SII pueden coexistir con SDPP
A2. Síndrome de Síndrome de Dolor Epigástrico (SDE)
Criterios diagnósticosa
Debe incluir por lo menos uno de los siguientes al menos 1 día por semana:
- Dolor epigástrico molesto (es decir, lo suficientemente grave como para impactar en las actividades habituales)
- Ardor epigástrico molesto (es decir, lo suficientemente grave como para impactar en las actividades habituales)
No evidencia de enfermedad orgánica, sistémica o metabólica que probablemente explique los síntomas en las investigaciones de rutina
(incluyendo alteraciones en la EDA)
a
Criterios presentes durante los 3 meses previos con inicio de síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico
Comentarios de apoyo
- El dolor puede ser inducido por ingesta de una comida, aliviado por la ingesta de una comida, o puede ocurrir durante el ayuno
- Pueden estar presentes, distensión subjetiva epigástrica, eructos y náuseas
- El vómito persistente probablemente sugiere otro trastorno
- La pirosis no es un síntoma dispéptico pero frecuentemente puede coexistir
- El dolor no cumple criterios de dolor biliar
- Los síntomas que se alivian con la evacuación de heces o gases generalmente no deben considerarse parte de la dispepsia
Otros síntomas digestivos (tales como de ERGE y SII) pueden coexistir con SDE

por los alimentos y también puede ocurrir en ayuno.
Las siguientes situaciones deben tenerse en cuenta al
hacer el diagnóstico: (13): a) Puede coexistir la sensación
subjetiva de distensión abdominal (bloating), eructos
y náuseas, b) El vómito, no hace parte del SDE y su
presencia sugiere otro trastorno, c) La pirosis puede
coexistir, aunque no es un síntoma dispéptico, sino
de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), d)
El dolor no debe cumplir las características de cólico
biliar (dolor súbito, irradiado a la espalda, de intensidad
creciente y sin oscilaciones en su intensidad) y no se
alivia con las deposiciones o con la expulsión de gases.
Esta última característica, lo diferencia del síndrome de
intestino irritable (SII). Es importante considerar que en
pacientes con SDE, pueden coexistir el SII y la ERGE (30).
La utilización de pictogramas que representan los
diferentes síntomas, ha facilitado la identificación de los
mismos, mejorando las descripciones verbales aisladas
(31)
. Estas ayudas visuales, mejoran la comprensión del
paciente sobre el significado de las preguntas y logran
una mejor evaluación y concordancia entre pacientes
y médicos sobre los síntomas de la DF (31). En la mitad
de los pacientes, estos dos síndromes se pueden
sobreponer (13). La división de DF por Roma IV es muy
útil para identificar y estandarizar los pacientes en las
Rev Gastroenterol Peru. 2019;39(2):141-52 143
 Enfoque diagnóstico y terapéutico de dispepsia y dispepsia funcional
investigaciones y poder excluir los que tienen ERGE (14).
Sin embargo, en la reciente guía de USA y Canadá,
se define DF como un cuadro clínico, caracterizado
fundamentalmente por dolor epigástrico con duración
mínima de un mes, asociado o no a saciedad precoz,
llenura pos-prandial, náuseas, pirosis o vómito, en
un paciente en quien la EDA y otras pruebas son
negativas para otras causas de DP (14). Aunque, esta
última definición, es clínicamente clara y facilita la
identificación de los pacientes, hasta el momento no
ha sido validada en trabajos de investigación (2,14).
Fisiopatología
La denominación “funcional”, de los trastornos
funcionales gastrointestinales (TFGI) ahora llamados
trastornos de la interacción intestino-cerebro (TIIC),
significa básicamente una “alteración de la función”.
No significa “enfermedad producida por el estrés”
o “ausencia de enfermedad orgánica” (13). Esta
consideración es fundamental ya que en la DF, existen
claras anormalidades orgánicas como alteración de la
motilidad, hipersensibilidad y activación del sistema
inmune innato y adaptativo (1,13,32-34), con participación
variable de los mismos, en cada paciente, lo cual hace
que en la actualidad, la fisiopatología de esta entidad,
sea muy compleja. Sin embargo, el término “funcional”
puede tener una connotación psiquiátrica por lo cual
Roma IV ha eliminado el término en la medida de lo
posible, aunque no ha sido el caso en DF. Esto no excluye
el hecho de que en pacientes con DF son frecuentes los
trastornos como ansiedad y depresión (35) y la influencia
en el eje intestino-cerebro es bidireccional (36). Las
infecciones gastrointestinales agudas, pueden inducir
la denominada “DF-Pos infección (DF-PI)”, la cual
puede aparecer en 10-20% de los pacientes, como ha
sido ratificado en un meta-análisis (37). Las principales
anormalidades gastroduodenales encontradas son
alteración del vaciamiento gástrico, de la acomodación
del fundus, hipersensibilidad duodenal a la distensión
y otros estímulos intraluminales (1-3). El vaciamiento
gástrico retardado se encuentra en el 35% de los
pacientes, y aunque hay pocos estudios, algunos han
mostrado también vaciamiento gástrico acelerado (13).
La división de DF en SDPP y SDE se basó en
la concepción de que diferentes mecanismos
fisiopatológicos podrían explicar cada uno de estos
subtipos, así como también, orientar el tratamiento
inicial de los pacientes. A este respecto, diversos estudios
han encontrado, que además de las alteraciones
motoras gástricas (retardo del vaciamiento, alteración
de la relajación del fundus, hipersensibilidad gástrica),
los pacientes con SDPP también tienen un aumento
de eosinófilos intraepiteliales en la segunda porción
del duodeno (38), (véase más adelante). En contraste,
los pacientes con SDE presentan menos alteraciones
motoras, pero tienen hipersensibilidad duodenal al
144 Rev Gastroenterol Peru. 2019;39(2):141-52
Lúquez Mindiola A, et al
ácido gástrico, a nutrientes, y a la distensión gástrica
en ayuno y pos-prandial (3,39,40). No obstante, en un
estudio reciente, no se encontró correlación entre las
alteraciones motoras gástricas con ninguno de los dos
subtipos de DF, como tampoco con la sobreposición
de ambos (41). Estos hallazgos plantean la posibilidad
de que la disfunción gástrica primaria no es el origen
de los síntomas de la DF (42) y que la división de
la DF, no permitiría orientar el tratamiento, como
inicialmente se había pensado. Hallazgos similares,
han motivado la búsqueda de alteraciones en sitios
diferentes al estómago, que pudieran explicar el origen
y alteraciones fisiopatológicas en la DF y el sitio más
estudiado al respecto es el duodeno (43-53).
En el año 2007 Talley et al. demostraron que los
pacientes adultos con eosinofilia duodenal, tenían más
riesgo de DF (54) y hallazgos similares fueron encontrados
en los niños (55). En otro estudio, ese grupo encontró
que la infiltración de eosinófilos en la segunda porción
del duodeno, fue más frecuente en los pacientes con
SDPP y el compromiso simultáneo del bulbo y la
segunda porción fue más frecuente en los pacientes
con SDE (56). En un estudio reciente hemos encontrado
eosinofilia duodenal con diferencia significativa en
pacientes con saciedad precoz (57). El aumento de los
eosinófilos en el duodeno, podría ser secundaria a la
exposición al ácido gástrico y también a diferentes
alérgenos presentes en los alimentos (50). La inflamación
y los productos secretados por los eosinófilos pueden
inducir alteraciones locales al estimular estructuras
neuronales y contraer el músculo liso, además actuar
sobre diferentes receptores (43,53). Los eosinófilos
promueven la proliferación, maduración, supervivencia
y degranulación de los mastocitos (58). Un estudio
reciente que comparó hallazgos ultraestructurales en
biopsias duodenales de pacientes con DF y controles
sanos, evidenció mayor grado de degranulación en
eosinófilos (p<0,0001) y disminución de la densidad
granular en eosinófilos (p<0,0001) (59). Con respecto
al recuento y tasa de degranulación de mastocitos los
resultados son contradictorios. Algunos han encontrado
aumento de estas dos alteraciones en pacientes con
DF comparados con los controles sanos (60,61), aunque
otros no encontraron diferencias en la degranulación
de mastocitos en pacientes con DF (62) y los pacientes
con DF tenían un contenido granular más heterogéneo
(p<0,0001) (59). En una revisión sistemática y meta-
análisis que hemos llevado a cabo sobre los mastocitos
en intestino delgado de pacientes con SII que incluyó
3 estudios en duodeno, 6 en yeyuno y 5 en el íleon,
encontramos que no hubo diferencias en el conteo
de mastocitos en el duodeno, ni en el yeyuno;
sin embargo, se encontraron incrementados en el
íleon (63). Lo anterior sugiere que el sitio de infiltración
de mastocitos, puede determinar el TIIC que se
manifiesta, ya sea SII en caso de infiltración del intestino
delgado distal y por supuesto colon, pero DF en caso
Enfoque diagnóstico y terapéutico de dispepsia y dispepsia funcional
de infiltración del intestino delgado proximal. Por otra
parte, es posible que los mastocitos en el futuro sirvan
como biomarcadores diagnósticos de SII y DF.
La inflamación secundaria a la infiltración de
eosinófilos, podría producir también alteraciones de la
motilidad antro-duodenal, aumento de la permeabilidad
de la mucosa e inducir hipersensibilidad a diferentes
sustancias (ácido, lípidos, y otros componentes de los
alimentos) (39,43,53). Además, se han descrito alteraciones
en la función neuronal, cambios estructurales en las
neuronas entéricas y células gliales en los ganglios de
la submucosa duodenal, aumento de la expresión de
factor neurotrópico derivado de las células gliales que
sirve para mantener la función de barrera epitelial,
migración de células inflamatorias principalmente
macrófagos CCR2-/CD68 positivos, disminución en la
resistencia eléctrica trans-epitelial y alteraciones en la
integridad mucosa intestinal, con expresión anormal
de proteínas de adhesión celular a nivel de las uniones
estrechas, uniones adherentes y desmosomas (47-49,52).
Esta disminución en la resistencia eléctrica trans-epitelial
puede permitir el paso de antígenos microbianos a la
submucosa que puede desencadenar una activación
inflamatoria de bajo grado cuyos mediadores pueden
estimular las terminales entéricas y así desencadenar
los síntomas de la DF (52).
Microbiota
La microbiota intestinal es un “órgano dinámico”
con variedad de funciones bioquímicas, metabólicas
Signos de alarma a cualquier
edad o
Edad >
55 años México
35 años Colombia
60 años USA
EDA
(-) (+)
Dispepsia funcional
H. pylori (+)
No mejoría
al erradicar
Figura 1. Algorritmo diagnóstico de dispepsia. EDA: endoscopia digestiva alta. UBT: test respiratorio de Urea.
H.pylori: Helicobacter pylori. USA: Estados Unidos.
Lúquez Mindiola A, et al
e inmunológicas que repercuten en la salud y
enfermedad, así como también en el eje intestino-
cerebro (64). En pacientes con DF, se han encontrado
alteraciones en la microbiota del fluído gástrico
con respecto a la de los controles sanos, siendo más
abundantes los Bacteroidetes con menor cantidad
de Proteobacteria y ausencia de Acidobacteria (65). Se
desconocen las causas de estas diferencias, aunque
podría estar involucrado el reflujo del contenido del
intestino delgado hacia el estómago, incluyendo ácidos
biliares y bacterias intestinales (66). Además, en pacientes
con DF se ha encontrado en el duodeno, aumento
relativo de Streptococcus y disminución de los géneros
anaeróbicos Prevotella, Veillonella y Actinomyces
con respecto a los controles (66). Por otra parte, en
diversos estudios, los pacientes con DF tienen con más
frecuencia sobrecrecimiento bacteriano en el intestino
delgado (SIBO), determinado mediante prueba de
aliento espirado con lactulosa (23). Se considera que en
algunos pacientes el SIBO, podría generar los síntomas
después de episodios de gastroenteritis infecciosa.
Las consecuencias metabólicas e inmunológicas
del SIBO son múltiples e incluyen entre otras las
siguientes: fermentación anormal de carbohidratos por
la proliferación aumentada de bacterias coliformes,
produciendo distensión luminal, aumento de la
permeabilidad intestinal, perpetuación de la respuesta
inmune en hospederos predispuestos (67), e incluso
induciendo la aparición de enfermedades autoinmunes
y empeorando las ya existentes (68). En cuanto a la DF-
PI, esta se presenta por lo menos 6 meses después de
un episodio de gastroenteritis aguda y los patógenos
Dispepsia No Investigada
Sin signos de alarma
Edad México < 55 años
Colombia < 35 años
USA < 60 años
UBT - Antigeno fecal H.pylori (+)
No mejoría
al erradicar
Dispepsia asociada
Dispepsia secundaria
a H. pylori
Mejoría
al erradicar
Rev Gastroenterol Peru. 2019;39(2):141-52 145
 Enfoque diagnóstico y terapéutico de dispepsia y dispepsia funcional Lúquez Mindiola A, et al

1 Paciente con plenitud posprandi al recurrente,

saciedad temprana, dolor o ardor epigástrico

2
Historia y exámen
físico

14 3 4 5
Otras enfermedades: ¿Signos de Dispepsia Considerar
tratar en alarma? No no investigada terapía empírica
consencuencia
8 Endoscopia GI alta 6 Síntomas 7 Evaluar y tratar
No Si
No con/sin biopsias resultados en consecuencia

10 9 15 Síndrome de distrés
¿Sólo HO Si ¿A normalidad Saciedad/plenitud
detectado? posprandial
identificada?
Si
(SOP)
11 16 Síndrome de dolor
Tratamiento 14 Dispepsia Dolor/ardor
de erradicación epigástrico
funcional (DF)
(SDE)
No Saciedad/plenitud 17
12 13 SOP
¿Sintomas Si Dispepsia Dolor/ardor +
resueltos? asociada a HP SDE

Figura 2. Algorritmo diagnóstico de Dispepsia Funcional (DF) de la Fundación de Roma. GI: gastrointestinal. HP:
Helicobacter pylori. “Algorritmo reproducido con autorización de la Fundación de Roma; Todos los derechos
reservados” (75).

más frecuentemente implicados son Salmonella
spp., Escherichia coli O157, Campylobacter jejuni,
Yersinia enterocolitica, Giardia lamblia, Rotavirus y
Norovirus (69). Mearin et al., encontraron que después
de gastroenteritis aguda por Salmonella enteritidis, el
riesgo de padecer DF-PI es 5,2 veces mayor que en los
sujetos no expuestos (70). Tack et al. encontraron que el
17% de los pacientes con síntomas dispépticos, tiene
antecedentes de gastroenteritis aguda y en ellos es
alta la prevalencia de alteraciones de la acomodación
gástrica atribuible a disfunción a nivel de las neuronas
nitrérgicas (71).
Diagnóstico y tratamiento
En pacientes con DNI, el abordaje diagnóstico
debe comenzar con una detallada y completa historia
clínica (3,13,14), para identificar las características de la
sintomatología (dolor, ubicación, saciedad precoz,
llenura pos-prandial, empeoramiento con los alimentos).
Así mismo, determinar la presencia de “banderas
rojas” o signos y síntomas de alarma. También se debe
indagar sobre el uso de medicamentos que producen
DP tales como aspirina, AINES y otros, precisando si
al suspenderlos, se mejora la sintomatología. Aunque
sean prominentes los síntomas pos-prandiales, no
están indicados los estudios de motilidad (vaciamiento
gástrico, acomodación, etc), ya que no hay evidencia
definitiva de la asociación de esas molestias con
trastornos de la motilidad (2,14,72,73). Si los síntomas
predominantes son náuseas y vómito, si se debe
considerar la posibilidad de gastroparesia, e iniciar el
abordaje diagnóstico y terapéutico de la misma (74).
El enfoque diagnóstico está determinado por la
recomendación local o regional para realizar EDA para
descartar neoplasias del tubo digestivo superior, con
base en la prevalencia de las mismas (14,26-28). Cuando
los síntomas aparecen por debajo de la edad en la cual
se recomienda la EDA, las opciones son investigar H.
pylori por métodos no invasivos, tales como la prueba
de aliento espirado con urea o UBT (Urea Breath Test) o
con antígenos fecales, Figura 1. Si el H. pylori es positivo,
se debe dar terapia de erradicación. En los pacientes
infectados por H. pylori, la eficacia pos-erradicación,
se obtiene en 24-84%, con un número necesario a
tratar (NNT) de 12,5 (14). Aunque los síntomas de DF no
mejoren, la erradicación del H. pylori trae beneficios
a largo plazo ya que disminuye el riesgo de úlceras y
CG (15,16). En quienes los síntomas no mejoren después
de erradicar el H. pylori, se recomienda EDA y si es
necesario, otros exámenes como ecografía hepatobiliar
o tomografía de abdomen. En la Figura 2 se presenta el
algorritmo diagnóstico de Roma IV. Dicho algorritmo

146 Rev Gastroenterol Peru. 2019;39(2):141-52

Enfoque diagnóstico y terapéutico de dispepsia y dispepsia funcional
en pacientes con DP, inicia descartando signos de
alarma. Si hay alguno presente, se debe realizar EDA y
ante la presencia de alguna anormalidad identificada,
se debe tratar al paciente en consecuencia. En caso de
encontrar H. pylori, se debe erradicar y si resuelven los
síntomas, se concluye que se trataba de DP Asociada
al H. pylori. Si no hay ninguna anormalidad en la EDA
se trata de una DF y se debe clasificar el subtipo de DF.
Así mismo, si al inicio no hay signos de alarma, se sigue
la vía de la DNI en la cual se puede dar tratamiento
empírico y si los síntomas no resuelven se debe realizar
EDA y ante la ausencia de anormalidades se diagnostica
DF y se clasifica según el subtipo de DF (75).
Luego de realizar el diagnóstico definitivo de DF,
la conducta es iniciar un inhibidor de bomba de
protones (IBP) (14). Si hay mejoría, se continúa con este
medicamento y en caso contrario, iniciar antidepresivos
tricíclicos (ATC) a dosis bajas como analgésicos
viscerales (2,14). Si la respuesta es positiva, la conducta
sería continuarlos y si no hay mejoría, se recomendaría
iniciar procinéticos (PCN). Este enfoque terapéutico es
recomendado por la guía conjunta de USA y Canadá
(14)
. El enfoque terapéutico de Roma IV, en términos
generales es similar al anterior. Sin embargo, tiene en
cuenta la clasificación de SDE y SDPP, para decidir el
tratamiento inicial con IBP en el primer subtipo o PCN
en el segundo, respectivamente. Es importante anotar,
que en el manejo de la DF es fundamental, mantener
una excelente relación médico-paciente. La evidencia
sobre la utilización de las diferentes terapias, se muestra
a continuación.
Supresión ácida
Los IBP se consideran medicamentos de primera
línea cuando los pacientes persisten con síntomas a
pesar de la erradicación de H. pylori o son negativos
para esta infección (14). En dos meta-análisis se confirmó
que su eficacia es superior a placebo, con un NNT
de 10 (14,76). No hay evidencia sobre la utilidad de los
antagonistas de receptores de Histamina-2 (H2) (2,14).
Los estudios con IBP han utilizado una dosis al día, por
lo cual no son necesarias dosis más altas (14). Si en ocho
semanas no hay mejoría, se deben suspender (2,14,77).
Como la DF es recurrente, el tratamiento con IBP
puede ser a demanda (78). El vonoprazan, un inhibidor
competitivo de los canales de potasio, solo disponible
en Japón, ha demostrado superioridad con respecto a
los IBP convencionales en la ERGE y en erradicación de
H. pylori (79,80), sin embargo, ha sido menos estudiado
en pacientes con DF. El mecanismo por el cual los IBP
mejoran los pacientes, no se conoce con exactitud,
pero puede estar relacionado, con la disminución
de los eosinófilos en el duodeno, y las diferentes
alteraciones fisiopatológicas producidas por esas
células (81). Ese efecto sistémico de los IBP es similar al
encontrado en la esofagitis eosinofílica (82). También se
Lúquez Mindiola A, et al
considera que, al suprimir el ácido, ayudaría a mejorar
la hipersensibilidad duodenal al ácido encontrada en
esos pacientes (1,39,43). La utilización de IBP ha generado
preocupación y confusión en los pacientes y en los
médicos, por los potenciales efectos adversos de esos
medicamentos en diferentes órganos y sistemas, sin
embargo, hasta el momento, solo se ha encontrado
asociación y no causalidad (83,84). Las investigaciones
realizadas que les imputan efectos adversos serios, son
estudios observacionales con múltiples sesgos, que
impiden controlar muchas variables de confusión (84) y no
satisfacen los más importantes criterios de causalidad de
Bradford Hill (85). Efectos adversos reales incluyen mayor
riesgo de encefalopatía en pacientes con cirrosis y ascitis
(83,84)
y nefritis intersticial por mecanismos idiosincráticos
(84)
, SIBO sobre todo a largo plazo, diarrea, distensión
abdominal y posible infección por Clostridium difficile (86).
Expertos (83,84,87) y diferentes asociaciones internacionales
(88,89)
, han publicado sus posiciones oficiales destacando
fundamentalmente lo anotado y enfatizando que, como
cualquier otro medicamento, su prescripción debe estar
totalmente indicada y siempre utilizando la mínima dosis
necesaria para alcanzar los objetivos terapéuticos. Los
antiácidos y sucralfato no han demostrado eficacia en
el control de los síntomas de DF y se consideran iguales
al placebo (2).
Procinéticos
La calidad de la evidencia sobre la eficacia de los
PCN en DF es baja, además no están disponibles en
muchos países y tienen efectos adversos cuando se
utilizan por períodos prolongados (2). En un meta-
análisis reciente se documentó eficacia de los PCN
en DF (90) con un NNT de 7, el cual aumenta a 12,
cuando se excluye cisapride, un procinético retirado
del mercado hace muchos años por efectos adversos
serios (91). Los autores reconocen que la calidad de la
evidencia es baja y que se necesitan ensayos clínicos
de alta calidad con adecuado tamaño de la muestra
(90)
. Expertos que han analizado esa publicación (92)
concluyen que existe notable heterogeneidad entre
los estudios incluidos y alto riesgo de sesgos. Los PCN
que demostraron eficacia significativa por encima de
placebo fueron cisapride, tegaserod y acotiamida. Sin
embargo, los dos primeros fueron retirados del mercado
de USA, aunque está disponible en algunos países
de Latinoamérica como México, y acotiamida solo
está disponible en India y Japón (92). Este último es un
novedoso gastroprocinético que aumenta la liberación
de acetilcolina en el sistema nervioso entérico vía
antagonismo de receptor muscarínico e inhibición
de acetilcolinesterasa, mejorando la acomodación y
el vaciamiento gástrico (93). En un meta-análisis que
incluyó 7 ensayos clínicos controlados, la acotiamida
mostró mejoría global de los síntomas dispépticos con
respecto a placebo, y al comparar los resultados según
los subtipos de DF, la mejoría se observó en los pacientes
Rev Gastroenterol Peru. 2019;39(2):141-52 147
 Enfoque diagnóstico y terapéutico de dispepsia y dispepsia funcional
con SDPP, sin mejoría en aquellos con SDE (94).
Los eventos adversos no fueron significativamente
diferentes con placebo (94). En un estudio reciente,
Tack et al. reportaron en pacientes con SDPP, cuya
mayoría fueron tratados con acotiamida por más de 50
semanas, que este tratamiento a largo plazo es seguro y
al parecer mejora la calidad de vida y la productividad
laboral (95). Una reciente revisión Cochrane concluyó
que, por la baja y muy baja calidad de las evidencias,
no se pudo establecer si los PCN son eficaces en DF (96).
La guía conjunta USA y Canadá recomienda estos
medicamentos como tercera línea, si no hay respuesta
a IBP y ATC, en ese orden (14).
Neuromoduladores
Su interés en DF está relacionado con el impacto del
eje cerebro-intestino en los TFGI (97). Los pacientes con
DF más frecuentemente tienen depresión y ansiedad
(98,99)
, las cuales pueden preceder hasta tres años los
síntomas y el diagnóstico del trastorno funcional (100).
La más reciente compilación de trabajos, en un meta-
análisis concluyó que los psicótropos eran eficaces en
DF, con un NNT de 6 (101). La eficacia fue encontrada para
ATC como amitriptilina e imipramina, y antipsicóticos
como sulpiride y levosupiride, sin embargo, produjeron
más efectos adversos que el placebo (101). La guía
conjunta USA y Canadá recomienda los ATC si el
paciente no responde a IBP, con la recomendación de
utilizarlos antes que los PCN (14).
Fitoterapia
Las preparaciones herbales o fitoterapia, han
sido utilizadas desde hace muchos años para tratar
Dispepsia
Funcional
H. pylori (+)
Erradicar
SDE
IBP
Procinéticos
Neuromodulares
Figura 3. Algorritmo terapéutico en Dispepsia Funcional, Roma IV. H.pylori: Helicobacter pylori. SDE: Síndrome
de Dolor Epigástrico. SDPP: Síndrome de Malestar Pos-prandial. IBP: inhibidor de bomba de protones.
148 Rev Gastroenterol Peru. 2019;39(2):141-52
Lúquez Mindiola A, et al
molestias gastrointestinales. El rikkunshito (TJ-43)
es una medicina herbal japonesa que produce
relajación del fondo gástrico y mejora el vaciamiento
gástrico (102). Su efecto farmacológico, probablemente
se relaciona con los niveles plasmáticos de des-acil
ghrelina (103). En un estudio reciente, los pacientes
quienes recibieron rikkunshito tuvieron mejoría de los
síntomas gastrointestinales, especialmente saciedad
precoz, llenura pos-prandial y distensión subjetiva, y
también mejoría de los síntomas psicológicos (104). El
iberogast (STW 5), es otro producto herbal, que ha
suscitado interés para el manejo de la DF (105). A nivel
gastrointestinal tiene los siguientes efectos: reducción de
la hipersensibilidad visceral, inhibición de la secreción
ácida gástrica, relajación del fondo y cuerpo gástrico,
y aumento de la contractilidad (105). En un estudio fue
superior a placebo (106), pero se requiere más estudios
para determinar su efectividad y seguridad (107). En
una revisión sistemática, la medicina herbal china, fue
superior a PCN en el alivio de los síntomas globales de
DP (108). Otro producto investigado, es la mezcla aceite
de menta con aceite de alcaravea y en un estudio fue
más eficaz que el placebo en pacientes con SDE y
SDPP, adicionalmente mejoró la calidad de vida (109).
Su principal efecto adverso, fue la aparición de eructos
transitorios (109).
Rifaximina
La rifaximina es un antibiótico intraluminal con
efectos antibacterianos exclusivamente en el intestino
delgado, con efectos antiinflamatorios y citoprotectores,
en el colon, que además fomenta el aumento de
bacterias benéficas (Bifidobacterium, Lactobacillus y
H. pylori (-)
SDPP
Procinéticos
Terapias opcionales?
IBP Fitoterapia
Terapia psicológica
Acupuntura
Enfoque diagnóstico y terapéutico de dispepsia y dispepsia funcional
Faecalibacterium prausnitzii) y experimentalmente
disminuye la hipersensibilidad visceral (110). Por su
excelente actividad en el intestino delgado y mínima
absorción (0,4%), es un antibiótico ideal para el SIBO. En
un estudio reciente en el cual se incluyeron 86 pacientes
con DF comparado con placebo, se encontró que este
antibiótico fue más eficaz en aliviar síntomas globales,
llenura pos-prandial/distensión abdominal subjetiva y
eructos (111). La respuesta fue mejor en las mujeres (111).
Terapia psicológica
Por la importancia del eje intestino - cerebro en
DF, se ha planteado la utilidad de estas terapias. Existe
controversia sobre la eficacia de las intervenciones
psicológicas (psicoterapia, psicodrama, terapia cognitiva-
conductual, relajación e hipnoterapia) en DF (2,107). Una
revisión Cochrane concluyó que eran ineficaces (112). Sin
embargo, en el meta-análisis de la guía USA y Canadá se
encontró que eran eficaces en reducir los síntomas en DF,
con un NNT de 3 (14), aunque los autores reconocieron
que la calidad de la evidencia es baja y se requieren
estudios mejor diseñados (14). Un inconveniente
adicional para las investigaciones con esta intervención,
es que no es fácil evitar los sesgos, por la dificultad en el
cegamiento para la asignación del tratamiento (2).
Acupuntura
La acupuntura que comprende la acupuntura
manual, electroacupuntura y acuestimulación eléctrica,
se ha encontrado que puede mejorar los desórdenes de
motilidad gastrointestinal (113). En una revisión Cochrane,
se encontró que esta intervención no fue superior a
cisapride, domperidona o itoprida, en la reducción de
los síntomas en DF (114), aunque los trabajos incluidos
eran de mala calidad. La electroacupuntura, fue
superior al procedimiento fingido (sham), en un ensayo
clínico con 200 pacientes con DF refractaria (115). Sin
embargo, se necesitan más estudios y a largo plazo para
poder evaluar la eficacia de esta terapia (116).
Conclusiones
La DF es una entidad frecuente en la cual los
mecanismos patogénicos no están bien dilucidados.
Según estudios recientes, la división que hace Roma
IV en SDE y SDPP con base en los mecanismos
fisiopatológicos, no se correlaciona con las alteraciones
en la sensibilidad y función motora gástrica
respectivamente y tampoco con la respuesta terapéutica.
Recientemente, se ha encontrado que el duodeno un
sitio clave dentro de la fisiopatología y el tratamiento
de la DF, especialmente en el subtipo SDPP, por lo cual
los expertos recomiendan tomar biopsias de duodeno
en los pacientes con DNI. Por la pobre correlación
entre los síntomas y alteraciones fisiopatológicas, en
la actualidad el tratamiento de estos pacientes es un
Lúquez Mindiola A, et al
reto. Ningún tratamiento es universalmente eficaz
probablemente por la gran heterogeneidad de los
pacientes (117). Los diferentes tratamientos actualmente
disponibles, han sido críticamente revisados por
expertos y la más reciente recomendación, ha sido la
guía conjunta USA y Canadá la cual propone iniciar el
tratamiento con IBP y según respuesta, ATC y PCN. Las
terapias complementarias, alternativas y emergentes,
se utilizan en pacientes quienes persisten sintomáticos,
sin embargo, los estudios con estos tratamientos son de
baja calidad. En la Figura 3, se presenta un algorritmo
de tratamiento para los pacientes con SDE y SDPP (117).
Conflicto de interés: los autores declaran no tener
conflictos de interés.
Financiamiento: Ninguno.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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and management of that cursed dyspepsia. Clin Gastroenterol
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 GASTRITIS
• Enfermedad inflamatoria aguda o
crónica de la mucosa gástrica
producida por factores exógenos y
endógenos que produce síntomas
dispépticos atribuibles a la
enfermedad y cuya existencia se
sospecha clínicamente, se observa
endoscópicamente y que requiere
confirmación histológica.
 ETIOLOGIA
• Factores exógenos • Factores endógenos
• 1. Helicobacter pylori y otras • 1. Acido gástrico y pepsina
infecciones • 2. Bilis
• 2. AINES • 3. Jugo pancreático
• 3. Irritantes gástricos • 4. Uremia
• 4. Drogas • 5. Inmunes
• 5. Alcohol
• 6. Tabaco
• 7. Cáusticos
• 8. Radiación
 PATOGENIA
• El daño de la mucosa gástrica depende del tiempo de
permanencia del factor o factores injuriantes, jugando un
rol importante la capacidad que tiene la mucosa gástrica
a través de la denominada barrera gástrica para resistir a
estos factores o a los efectos deletéreos de sus propias
secreciones.
 MECANISMOS DE DEFENSA
• Preepiteliales: la barrera de moco,
el bicarbonato y los fosfolípidos,
estos últimos aumentan la
hidrofobicidad superficial de la
membrana celular e incrementan
la viscosidad del moco.
• Epiteliales: capacidad de
restitución del epitelio por las
células existentes a nivel de la
región lesionada, los
transportadores acidobásicos que
transportan el bicarbonato hacia el
moco y a los tejidos subepiteliales y
extraen el ácido de estos sitios, los
factores de crecimiento epitelial, las
prostaglandinas y el óxido nítrico.
 MECANISMOS DE DEFENSA
• Subepiteliales: el flujo sanguíneo
que descarga nutrientes y
bicarbonato en el epitelio, y la
adherencia y extravasación de los
leucocitos, que inducen lesión
hística y quedan suprimidos por las
prostaglandinas endógenas.
 PATOGENIA
• El trastorno de uno o más de estos componentes defensivos por factores
etiológicos de la gastritis originan la lesión de la mucosa permitiendo la
acción del ácido, proteasas y ácidos biliares en mayor o menor grado y que
pueden llegar hasta la lámina propia, sitio en el que producen lesión
vascular, estimulan las terminaciones nerviosas y activan la descarga de
histamina y de otros mediadores.
 GASTRITIS AGUDA
• Gastritis agudas: infiltrado • Fármacos, agentes químicos, físicos,
inflamatorio que es la isquemia, presencia de un
predominantemente neutrofílico y bezoar, congestión vascular
es usualmente transitorio en su (gastropatía de la hipertensión
naturaleza, puede acompañarse portal, insuficiencia cardiaca, etc.),
de hemorragia de la mucosa, traumas locales como por sondas
erosiones y si las lesiones son muy nasogástricas y las úlceras de
severas asociarse a sangrado. Cameron relacionadas a erosiones
o ulceraciones longitudinales en el
dorso de los pliegues gástricos
localizados dentro de una hernia
diafragmática-
GASTRITIS AGUDA
 GASTRITIS CRONICA
• Infiltrado con linfocitos, células • Estas gastritis crónicas en el curso
plasmáticas o ambas, sí además de su evolución presentan
presentan polimorfonucleares toma alteraciones degenerativas de las
la denominación de gastritis células epiteliales con reducción de
crónica activa. la cantidad de glándulas
acompañada de áreas variables
de atrofia glandular tomando el
nombre de gastritis crónica
atrófica, en las que pueden
aparecer zonas de metaplasia
intestinal localizadas en la mucosa
fúndica como en la pilórica.
GASTRITIS CRONICA
 METAPLASIA INTESTINAL
• En la metaplasia intestinal el epitelio
de las glándulas gástricas atróficas
es reemplazado por células
columnares absortivas y células
caliciformes semejantes al del
intestino, que si recuerdan el patrón
de intestino delgado se les conoce
como metaplasia completa,
mientras que las de patrón colónico
se les denomina metaplasia
incompleta, siendo esta última
considerada lesión premaligna.
METAPLASIA INTESTINAL
 OTRAS GASTRITIS
• Cándida, CMV, strongyloides, criptosporidium.
• Granulomatosas: TBC, sífilis, sarcoidosis, Crohn.
• Otras: urémica, Sd Zollinger Ellison, Enfermedad de Menetrier
 GASTRITIS ATRÓFICA CORPORO
FUNDICA
• Gastritis atrófica corporal difusa,
denominada también como gastritis
autoinmune o gastritis tipo A
• Se asocia con anemia perniciosa,
asociada a anticuerpos anticélulas
parietales u oxínticas, factor intrínseco y
la bomba productora de protones con
aclorhidria o hipoclorhidria de acuerdo
al grado de atrofia, deficiencia de
vitamina B12, y en casos avanzados
aparición de anemia perniciosa,
incrementándose el riesgo de cáncer
gástrico y de tumores carcinoides.
 DIAGNOSTICO
• Para el diagnóstico de gastritis no existe una buena correlación de las
manifestaciones clínicas, los hallazgos endoscópicos e histológicos, ya que
es posible encontrar en ocasiones severas gastritis en individuos
asintomáticos o mucosas gástricas normales en pacientes con síntomas
acentuados atribuibles a gastritis.
 CLINICA
• Ardor, dolor o molestias postprandiales en epigastrio, llenura precoz, pirosis,
nausea, distensión abdominal, síntomas que también pueden estar
presentes en dispepsia no ulcerosa, úlceras o neoplasias gástricas o
duodenales y aún en el colon irritable.
• Hemorragias crónicas o agudas que podrían llegar a ser masivas con
hematemesis y melena.
 ENDOSCOPIA
• Edema, eritema, mucosa hemorrágica, punteados hemorrágicos,
friabilidad, exudados, erosiones, nodularidad, pliegues hiperplásicos,
presencia de signos de atrofia de la mucosa dada por visualización de
vasos submucosos con aplanamiento o pérdida de los pliegues
acompañados o no de placas blanquecinas que corresponden a áreas de
metaplasia intestinal.
• Estos signos endoscópicos pueden localizarse topográficamente a nivel del
antro, cuerpo o en todo el estómago, denominándose gastritis antrales,
gastritis corporal o pangastritis respectivamente
 DIAGNÓSTICO
• Hallazgos histológicos: No se debe abusar del diagnóstico de gastritis,
por lo que se requiere realizar la biopsia para confirmación
histológica, establecer la presencia o ausencia de Helicobacter pylori
o de otras formas de gastritis especificas.
 DIAGNOSTICO LABORATORIO
• Detección de H pylori
• Pruebas serológicas para anticuerpos contra Citomegalovirus, Herpes, Sífilis,
anticuerpos contra células parietales gástricas, factor intrínseco y de la
bomba de protones productora de ácido
• En algunos casos el examen de heces puede aclarar la etiología como en
el caso de strongyloidiasis. Ante la sospecha de Síndrome de Zollinger Ellison,
el dosaje de gastrina puede definir el diagnóstico
 TRATAMIENTO
• Dieta (alcohol, tabaco, café, aji, picantes ???)
• Suspender los AINES y aspirina (de ser posible)
• Bloquedores H2 (Ranitidina 150 a 300 mg 1 o 2 veces al día)
• IBP (Omeprazol, esomeprazol, pantoprazol de 20 a 40 mg 1 o 2 veces al dia,
lansoprazol dexlansoprazol 30 a 60 mg al dia)
• Erradicación del H pylori
• Tratamiento gastropatías específicas (Antibióticos, antivirales, corticoides,
inmunosupresores)
• Vigilancia clínica y endoscópica
 Hemorragia digestiva alta (HDA)

• Pérdida sanguínea producida

por una lesión situada en el
tracto gastrointestinal sobre el
ángulo de Treitz
 HDA epidemiología

• Una de las condiciones clínicas mas prevalentes de los

servicios de Urgencia y Gastroenterología
• Incidencia de 48 a 160 casos por 100.000 habitantes por
año
• Las lesiones de origen péptico son su causa mas
frecuente
• Descenso HDA, aumento de HDB
 Presentación clínica

• Hematemesis
• Melena
• Hematoquecia
• En una serie de pacientes con hematoquecia grave el 74% tenía
lesiones colónicas, el 11% lesiones gastroduodenales y un 9%
lesiones de intestino delgado. En un 6% no logró demostrarse la
causa del sangrado.
• Anemia.
 Causas HDA

• Ulcera gastroduodenal
• Gastritis y duodenitis
• Cáncer (esofágico, gástrico, duodenal)
• Síndrome de Mallory Weiss
• Hemorragia por Hipertensión portal (Várices esofágicas y GDHP)
• Esofagitis por reflujo
• Estomago en sandía
• Angiodisplasias
• Lesión de Dielafoy
 Causas HDA

Ulcera gástrica Ulcera duodenal

 Causas HDA

Gastritis Duodenitis
 Causas HDA

Cancer de esófago Cáncer gástrico

 Causas HDA

Síndrome de Mallory Weiss Sangrado Variceal

 Causas HDA

GDHP Esofagitis por reflujo

 Causas HDA

Angiodisplasias Estómago en sandía

Clasificación de Forrest de las úlceras
gastroduodenales
 Evaluación inicial

• HISTORIA CLINICA
• Indagar síntomas de reflujo, disfagia, vómitos con esfuerzo, pérdida de
peso, cirugía gástrica previa, quimioterapia, discrasias sanguíneas.
• Ingesta de fármacos (AINES, anticoagulantes, antiagregantes
plaquetarios, betabloqueantes e hipotensores)
• Indagar datos que orienten a una hepatopátia crónica (ingesta enólica,
hepatitis B o C, estigmas cutáneos de hepatopatía crónica)
• Confirmar que se trate de una hemorragia (descartar falsas melenas por
alimentos o medicamentos, descartar epistaxis o hemoptisis, tacto
rectal, aspirado por SNG, urea elevada)
 Evaluación inicial peor pronóstico

• Forma de presentación del cuadro (Hematemesis o con

inestabilidad hemodinámica)
• Edad del paciente (sobre 65 años)
• Enfermedades asociadas (comorbilidad cardiovascular,
neumológica, neurológica, renal, neoplásica)
 Evaluación de la volemia

• HDA leve: asintomático, SV normales, piel normocoloreada

• HDA moderada: TA sistólica mayor a 100 mmHg, discreta
vasoconstricción periférica (palidez, frialdad).
• HDA grave: TA sistólica menor a 100 mmHg, FC 100 a 120 ppm,
• Taquipnea, intensa vasoconstricción periférica (palidez intensa,
frialdad, sudoración), agitación, oliguria.
• HDA masiva: Shock hipovolémico, intensa vasoconstricción
periférica y colapso venoso, estupor o coma, anuria.
 MEDIDAS GENERALES

• Disponer de un buen acceso venoso, 2 vías periféricas 14 o 16G

• Via central en casos graves y luego de fluidoterapia inicial por vía
periférica.
• Analítica: biometría, urea, creatinina, glucosa, electrolitos, tiempos de
coagulación, tipificación sanguínea.
• Sonda vesical en en la HDA grave
• ECG y valoración cardiológica en pacientes con cardiopatía o mayores a
60 años.
• Pacientes con inestabilidad hemodinámica o graves considerar UCI.
 Reposición de la volemia

• Se debe realizar con cristaloides o coloides, a un ritmo que

permita conseguir una TAS mayor a 100 mmHg y una diuresis
mayor a 30 ml/hora.
• Ajustar la reposición a las necesidades de cada caso.
 Transfusión sanguínea

• Estrategia transfusional restrictiva: transfundir glóbulos rojos

cuando la Hb sea inferior a 7 g/dl para mantenerla entre 7 y 9
g/dl.
• En pacientes con enfermedades cardiovasculares (síndrome
coronario agudo, enfermedad cardiaca isquémica, accidente
cerebrovascular, ataque isquémico transitorio) considerar la
transfusión de glóbulos rojos cuando la Hb sea inferior a 9 g/dl
• Coagulopatía considerar plasma fresco
• Plaquetopenia inferior a 50000 considerar transfusión de
plaquetas.
 Criterio para dedicir el alta de emergencia
sin endoscopia en HDA

• Sospecha de HDA y un puntaje menor a 2 en el índice de Glasgow

Blatchford se puede considerar el alta sin necesidad de una
endoscopía digestiva alta
Escala de Blatchford
 Tratamiento clínico

• Si el paciente tiene 2 o mas puntos del índice de Glasgow

Blatchford iniciar tratamiento
• 1: Omeprazol 80 mg IV en bolo, seguido de 80 mg cada 12 horas o
en bomba de infusión a 8 mg/hora.
• Si se sospecha de hemorragia variceal iniciar ocreótide 50 ug en
bolo seguido de 50 ug hora por 3 a 5 días y antibiótico (ceftriaxona
1 gramo cada 24 horas).
• Tramitar endoscopía digestiva alta preferentemente antes de las
24 horas del ingreso, y en casos graves o con sospecha de HDA
variceal antes de las 12 horas.
 Consideraciones previas a la endoscopia

• Pacientes graves riesgo de broncoaspiración. Considerar

intubación orotraqueal.
• Valorar riesgo-beneficio en síndrome coronario agudo,
insuficiencia respiratoria o sosecha de perforación.
• Complicaciones de la endoscopía: broncoaspiración,
hipoventilación, hipotensión, perforación y hemorragia.
• Riesgo de la endoscopía es máximo en: infarto agudo de
miocardio, arrítmias graves, insuficiencia cardíaca o respiratoria
grave y en pacientes incapaces de cooperar.
 Tratamiento endoscópico HDA no variceal

• Indicado en pacientes con sangrado activo o vaso visible no

sangrante (Lesiones pépticas Forrest IA, IB y IIA). En II B
discutido. En lesiones II C y III no se requiere tratamiento
endoscópico.
• En ulcera gástrica y neoplasias hay que tomar biopsias para
estudio anatomopatológico. Si las características de la lesión
desaconsejan la toma de biopsias por riesgo de hemorragia, es
preferible tomarlas en una segunda endoscopía.
Tecnicas de tratamiento endoscópico

Técnica inyectable Método térmico

Técnicas de tratamiento endoscópico

Técnica mecánica Técnica mecánica

 Tratamiento endoscópico

Ligadura con bandas de goma Ligadura de bandas de goma

 Alta precoz luego de la endoscopía

• Los pacientes con puntaje menor o igual a 2 en el índice

de Rockall pueden ser dados de alta precozmente luego
de la endoscopía.
Indice de Rockall
 Medidas generales en la HDA variceal

• La reposición de la volemia debe ser restrictiva para no aumentar

la HTP
• Antibióticos
• Prevención de la encefalopatía hepática
 Fracaso del tratamiento endoscópico

• Segundo tratamiento endoscópico

• Angiografía con microembolización
• Tratamiento quirúrgico
• TIPS
• Derivación portosistémica quirúrgica
 Prevención de resangrado

• HDA no variceal: tratamiento del H pylori, evitar AINES

• HDA variceal: betabloqueantes
45 Cálculos biliares
y sus complicaciones
Carla Jerusalén, Miguel Ángel Simón*
Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
*Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología. Universidad de Zaragoza.

Introducción OBJETIVOS DE ESTE CAPÍTULO

La litiasis biliar es una de las principales enfer-
medades digestivas en la actualidad. Su preva-
lencia en los países occidentales oscila entre el
10% y el 20%, siendo mayor en edades avanza-
das y mujeres. Aunque la mayoría de las litiasis
biliares son silentes, en un 20% de los casos apa-
recen síntomas o complicaciones.
En función de su composición podemos diferen-
ciar tres tipos de cálculos: 1) cálculos de coles-
terol que representan el 75% de los cálculos en
los países occidentales, 2) cálculos de pigmentos
marrones (20%) formados fundamentalmente
por sales de calcio de bilirrubina no conjugada
y 3) cálculos de pigmentos negros (5%) que se
asocian típicamente a hemolisis crónica, cirrosis
y pancreatitis y cuyo componente principal es el
bilirrubinato cálcico1,2. Los cálculos de colesterol
y los de pigmentos negros se forman en la ve-
sícula, mientras que los cálculos de pigmentos
marrones pueden originarse en el árbol biliar y
en la vesícula, siendo el resultado de infecciones
anaerobias de la bilis e infestaciones parasita-
rias.
Aunque los cálculos biliares se pueden localizar
en cualquier punto del árbol biliar, la localiza-
ción más frecuente es la vesícula (85%). El 10%
de los individuos presentan coledocolitiasis con-
comitante y en unos pocos sólo hay cálculos en
la vía biliar. La existencia de cálculos en las vías
intrahepáticas es excepcional en países occiden-
tales3.
Epidemiología
La prevalencia de colelitiasis tiene una varia-
bilidad geográfica y étnica importante. Las
prevalencias más elevadas se observan en las
poblaciones con ancestros amerindios, siendo
❱❱ Conocer las causas, historia natural y
complicaciones de la litiasis biliar.
❱❱ Conocer los recursos disponibles para
establecer el diagnóstico de la litiasis biliar
y sus complicaciones.
❱❱ Proporcionar criterios para el tratamiento
de las complicaciones de la litiasis biliar.
REFERENCIAS CLAVE
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Ponce J, Gomollón F, Martín de Argila C,
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LS, Sleisenger M, eds. Sleisenger & Fordtran.
Enfermedades gastrointestinales y hepáticas.
Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento,
7.ª Ed. Editorial Médica Panamericana, S.A.,
Buenos Aires, 2004:1126-1152.
particularmente frecuente en Chile, y en las pobla-
ciones escandinavas. Prevalencias intermedias se
observan en poblaciones afroamericanas y las más
bajas corresponden a las poblaciones negras del
frica subsahariana y a la población del Este Asiáti-
co. También existen diferencias en cuanto a la com-
posición de los cálculos. En los países occidentales,
los cálculos de colesterol son los más frecuentes,
mientras que en Asia oriental, los cálculos pigmen-
tarios marrones son los predominantes1.

P Á N C R E A S Y V Í A S B I L I A R E S 667
 Sección 5. Páncreas y vías biliares

Factores de riesgo y factores protectores
(tabla 1)
Existen tres factores de riesgo principales para el
desarrollo de cálculos biliares. En primer lugar,
la edad. A medida que avanza la edad, la bilis se
vuelve más litogénica aumentando la prevalencia
de cálculos. El sexo femenino (probablemente por
influencia de los estrógenos) también aumenta el
riesgo. inalmente la obesidad que se asocia a un
aumento en la producción y posterior eliminación
de colesterol por las vías biliares2. No es infrecuen-
te, en este contexto, la aparición de un cólico biliar
tras una dieta de adelgazamiento con pérdida ace-
lerada de peso, debido a la eliminación masiva de
colesterol por las vías biliares.
Entre los factores protectores deben destacarse el
ácido ascórbico o la vitamina C, el consumo mode-
rado de café y el consumo de proteínas vegetales.
Historia natural
Colelitiasis asintomática
En la mayoría de los pacientes (60-80%), la colelitia-
sis es asintomática y se diagnostica incidentalmen-
te al indicar una ecografía por otros motivos (figu-
ra 1). El riesgo medio anual de desarrollar síntomas
es del 2% y la incidencia anual de complicaciones y
cáncer de vesícula es 0,3% y 0,02% respectivamen-
te4. Por ello, no es necesario realizar colecistecto-
mía profiláctica a todos los pacientes. Existen varias
excepciones a esta recomendación2,4:
❱ Pacientes con alto riesgo de desarrollar cáncer

I
de vesícula:
TABLA 1. Factores de riesgo asociados a la formación de Existencia de pólipos vesiculares con creci-
litiasis biliar miento rápido o mayor de 1 cm.
Vesícula en porcelana.
❱ Factores de riesgo asociados a la formación de
cálculos de colesterol. Cálculo mayor de 3 cm.
Edad. Mujer joven de origen amerindio.
Sexo femenino.
❱ Pacientes con riesgo mayor de desarrollar sínto-
Obesidad.
mas:
Pérdida de peso rápida.
Joven con anemia drepanocítica. En estos pa-
Nutrición parenteral total.
cientes las crisis de dolor abdominal podrían
Embarazo. hacer difícil el diagnóstico diferencial con un
Multiparidad. cólico biliar o una colecistitis aguda.
ármacos.
– Estrógenos exógenos.
– Anticonceptivos orales.
– Clofibrato.
– Octreótido.
– Ceftriaxona.
Hipertrigliceridemia o niveles bajos de HDL.
Diabetes resistente a la insulina.
Enfermedades del íleon terminal.
– Enfermedad de Crohn.
Lesiones en la médula espinal.
Etnia (nativos americanos y escandinavos).
❱ Factores de riesgo asociados a la formación de
cálculos de pigmentos negros.
Figura 1. Imagen ecográfica de litiasis biliar. El cálculo (C ) se
Anemia hemolítica crónica. observa como una imagen hiperecogénica en el interior de
Cirrosis hepática y pancreatitis. la vesícula biliar (VB) que deja una sombra acústica (S) bien
definida. LHD: lóbulo hepático derecho.

668

S
❱ Otro subgrupo de pacientes que podría benefi-
ciarse de una colecistectomía profiláctica serían
aquellos en los que se realiza cirugía abdominal
por otro motivo, especialmente si es cirugía ba-
riátrica, y en el transplante cardiaco.
Colelitiasis sintomática no
complicada: cólico biliar simple
Aproximadamente, el 65% de los pacientes sinto-
máticos presentarán recurrencia clínica en los dos
primeros años con una incidencia anual de compli-
caciones del 1-2%.
ClíniCa
El único síntoma atribuible a la colelitiasis es el
I
dolor biliar. Se produce por la obstrucción intermi-
tente del conducto cístico por un cálculo y se ma-
nifiesta como un episodio de dolor visceral, locali-
zado en el epigastrio-hipocondrio derecho. En un
50% de los casos el dolor irradia hacia el hombro
derecho o la escápula, y se manifiesta como un do-
lor constante, que aumenta gradualmente durante
15 minutos-1 hora, se mantiene durante 1 hora o
más y desaparece lentamente. Cuando el dolor se
prolonga por un tiempo superior a 5-6 horas, debe
sospecharse la posibilidad de una colecistitis agu-
da. A menudo se acompaña de diaforesis, náuseas,
vómitos e inquietud. El gas, la distensión abdomi-
nal, la flatulencia y la dispepsia no están relaciona-
dos con los cálculos en sí mismos. Estos síntomas
se encuentran con una frecuencia parecida en pa-
cientes sin colelitiasis y, por tanto, no cabe esperar
que la colecistectomía resuelva estos síntomas. La
exploración física suele ser normal en el curso de
un cólico biliar simple, mostrando únicamente lige-
ra hipersensibilidad a la palpación en el hipocon-
drio derecho.
DiagnóstiCo
Los parámetros de laboratorio son normales en un
cólico biliar que no se acompaña de complicacio-
0ro- nes. El patrón oro para el diagnóstico es la ecografía
abdominal, única exploración necesaria para certi-
ficar la presencia de cálculos en la vesícula biliar (fi-
gura 1). Se trata de una técnica inocua, de bajo cos-
te y disponible en la mayoría de los centros con una
sensibilidad y especificidad superior al 95% para los
cálculos de tamaño superior a 4 mm2. Típicamen-
te detecta cálculos móviles, declives y con sombra
acústica posterior. Cuando la sospecha clínica es
elevada y la ecografía es negativa, puede indicarse
una ecoendoscopia.
↑
45. Cálculos biliares y sus complicaciones
La colecistografía oral se utiliza, fundamentalmen-
te, cuando la vesícula biliar no se puede identificar
mediante ecografía (por ejemplo: cuando está llena
de cálculos y contraída) y para valorar la motilidad
vesicular y la permeabilidad del cístico antes de ini-
ciar un tratamiento de disolución oral o litotricia.
La tomografía computarizada del abdomen (TC) y la
resonancia magnética (RMN) no son necesarias en
ausencia de complicaciones. Pro
tratamiento
d
Durante el episodio de cólico biliar se aconseja
reposo digestivo, calor local y analgesia. Se reco-
mienda el uso de AINE, ya que además de aliviar los
síntomas, pueden prevenir la progresión del cuadro
hacia una colecistitis aguda5.
Tras la presentación de un primer episodio de cóli-
co biliar se debe proponer la realización de colecis-
tectomía diferida. La colecistectomía laparoscópica
o la de pequeña incisión permite una menor estan- p
cia hospitalaria que la colecistectomía abierta, sin
que existan diferencias significativas en cuanto a la
tasa de complicaciones o mortalidad6.
El tratamiento no quirúrgico presenta baja eficacia
y altas tasas de recurrencia. Por ello, sólo debe-
ría ofrecerse a aquellos pacientes con alto riesgo
quirúrgico o que no deseen someterse a cirugía6
(figura 2). El tratamiento médico más usado actual-
mente es el tratamiento oral disolutivo. Se utiliza
ácido ursodesoxicólico (a dosis de 8-10 mg/kg de
E
peso/día, antes de acostarse). Este ácido disuelve
los cálculos, disminuyendo la secreción biliar de
colesterol y desaturando la bilis. El tratamiento se
mantiene hasta que se comprueba la disolución
de los cálculos en dos ecografías consecutivas rea-
lizadas en un intervalo de un mes y se debe inte-
rrumpir si no es bien tolerado por el paciente, si
presenta complicaciones de la colelitiasis durante
el mismo o si los cálculos no se han disuelto en 6
meses. En el hipotético caso de que la disolución
sea parcial después de 6 meses, el tratamiento
puede prolongarse hasta 2 años, interrumpiendo
el mismo si no se logra la disolución total de los
mismos. Este tratamiento únicamente es aplicable
a pacientes muy seleccionados (menos del 15% de
los pacientes sintomáticos) (tabla 2). El tratamiento
disolutivo tiene éxito en un 20-70% de los pacien-
tes tratados, con un riesgo de recidiva del 50% a los
5 años. En los cálculos de tamaño superior a 10 mm
se puede asociar litotricia extracorpórea.
3
669
 Sección 5. Páncreas y vías biliares

Paciente con
colelitiasis

No - Actitud expectante
Sintomático
- Colecistectomía profiláctica en
situaciones especiales (ver texto)
Sí

¿Cálculos radiolucentes?
¿Riesgo quirúrgico No 10 mm Tratamiento
aceptable? Vaciamiento vesicular correcto sintomático
Cístico permeable
Sí
Sí

Colecistectomía Tratamiento disolutivo oral

laparoscópica litotricia extracorpórea

Figura 2. Algoritmo terapéutico para colelitiasis sintomática.

Actualmente, se encuentran en fase de investiga- res, síndrome de Mirizzi, vesícula en porcelana y la

ción otros fármacos que podrían ser útiles: ezeti-
miba, estatinas o moduladores de los receptores
nucleares involucrados en la secreción biliar de
lípidos.
Colelitiasis sintomática con
complicaciones
Las complicaciones de la colelitiasis incluyen: cole-
cistitis aguda, coledocolitiasis que puede producir
colangitis o pancreatitis aguda biliar, fístulas bilia-
neoplasia vesicular.
Colecistitis aguda
La colecistitis aguda (CA) es una entidad clínica ca-
racterizada por la inflamación de la pared vesicular.
Su mortalidad global está en torno al 10%, siendo
mayor en las formas acalculosas, en pacientes con
una edad igual o superior a los 75 años y en pre-
sencia de ciertas comorbilidades (diabetes, inmu-
nodeprimidos )7.

TABLA 2. Criterios para el tratamiento disolutivo de litiasis etiopatogenia

biliar
❱ Características necesarias para administrar trata-
miento disolutivo oral.
Colelitiasis sintomática y sin complicaciones
(preferiblemente cólicos biliares leves y poco
frecuentes).
Conducto cístico permeable, comprobado
mediante colecistografía oral, y vaciamiento de
la vesícula correcto.
Cálculos de colesterol de pequeño tamaño
(diámetro 10 mm, preferiblemente 6 mm).
La litiasis biliar es la causante del cuadro en el
90% de los pacientes. Dos factores determinan la
progresión a CA: el grado y la duración de la obs-
trucción. Si la obstrucción del conducto cístico es
parcial y de corta duración el paciente experimen-
ta un cólico biliar. Si la obstrucción es completa y
duradera se produce un aumento en la presión in-
travesicular que asociado a la irritación mucosa, la
activación de la respuesta inflamatoria aguda y la
disminución del flujo vascular de la pared, secun-
dario a la distensión, conducen a la aparición de
esta complicación7. La infección de la bilis proba-
blemente tiene un papel aditivo, pero secundario,

670

al desarrollo de CA, ya que sólo el 50% de los pa-
cientes la presentan. Los microorganismos hallados
más comúnmente son: Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterococcus faecalis, Enterobacter
spp y Streptococcus faecalis. En los casos más gra-
ves pueden encontrarse también anaerobios como
Bacteroides fragilis o Clostridium perfringens8.
DA A A 9
Clínica
El síntoma principal es el dolor abdominal agudo,
constante, en HCD, de duración mayor de 5 horas,
típicamente irradiado a espalda, y que se acompa-
ña frecuentemente de náuseas, vómitos y fiebre
que oscila entre 37,5 C y 39 C. En la exploración
física destaca un área de hipersensibilidad en HCD
y la palpación manual durante la inspiración pro-
funda a ese nivel produce dolor y cese inspiratorio
(signo de Murphy). En pacientes ancianos, espe-
cialmente si son diabéticos, el cuadro clínico puede
no ser típico y no es inhabitual que el enfermo no
manifieste dolor, por lo que es preciso un elevado
índice de sospecha. En algunos de estos casos, la
CA puede expresarse por las manifestaciones de
una sepsis con hipotensión.
Algunos signos, como inestabilidad hemodinámica,
fiebre alta, acidosis metabólica o íleo indican ma-
yor gravedad y obligan a considerar la presencia de
una colecistitis gangrenosa o una perforación de la
vesícula.
pruebas de laboratorio
En un paciente con CA, el laboratorio suele infor-
mar de la presencia de una leucocitosis con neu-
trofilia (puede observarse neutropenia en casos de
sepsis grave) y un incremento de la proteína C reac-
tiva (PCR). En algunos casos puede observarse un
leve incremento de la actividad aminotransferasa y
de los niveles de amilasa, habitualmente inferiores
a 3 veces el límite superior de la normalidad (LSN),y
hasta en un 20% de casos, sobre todo en pacientes
con CA grave, ictericia con niveles de bilirrubina in-
feriores a 4 mg/dl. Ello refleja la inflamación y ede-
ma de la vía biliar o a la compresión directa de la vía
por la vesícula distendida. Sin embargo, concentra-
ciones superiores deben hacer sospechar coledo-
colitiasis o síndrome de Mirizzi (ver más adelante).
pruebas de imagen
La técnica de elección es la ecografía abdominal
y es suficiente para confirmar el diagnóstico en la
45. Cálculos biliares y sus complicaciones
TABLA 3. Criterios diagnósticos para colecistitis aguda
❱ A. Signos locales de inflamación.
1. Signo de Murphy.
2. Dolor, masa o sensibilidad en HCD.
❱ B. Signos sistémicos de inflamación.
1. iebre.
2. Elevación de PCR ( 3mg/dl).
3. Leucocitosis.
❱ C. Hallazgos de imagen característicos de CA.
Ver descripción en tabla 4.
Diagnós co efini o
(1) Un ítem en A y un ítem en B son positivos.
(2) C confirma el diagnóstico de sospecha.
NOTA: Nivel PCR 3 mg/dl con imágenes ecográficas
compatibles tiene una sensibilidad y especificidad
de 97% y 76% respectivamente, y un valor predictivo
positivo de 95%.
mayoría de los casos (figura 3). Su sensibilidad y es-
pecificidad son del 88% y 80% respectivamente, y a
pesar de que es una técnica operadordependiente,
tiene un valor predictivo positivo del 92%. Los sig-
nos ecográficos que apoyan el diagnóstico han sido
enumerados en la tabla 4. Una gammagrafía con
derivados del ácido iminodiacético (HIDA) marcado
con Tc puede ser de utilidad cuando existe duda
diagnóstica a pesar de la exploración ecográfica.
La TC abdominal sólo es necesaria si se sospechan
complicaciones (figura 4).
tratamiento
medidas generales
El manejo de la CA precisa de ingreso hospitalario,
reposo en cama, dieta absoluta, fluidoterapia, anti-
bioterapia y analgesia.
❱ analgesia. Se recomienda el uso de AINE que
además de aliviar el dolor, pueden alterar la his-
toria natural del cuadro como se ha explicado
previamente.
❱ An iote a ia A . El tratamiento con ATB
es aconsejable salvo en aquellos pacientes con
un cuadro leve en quienes la observación y el
tratamiento con AINE pueden ser suficientes.
671
 Sección 5. Páncreas y vías biliares

Figura 3. Diagnóstico ecográfico de colecistitis aguda. A) Vesícula biliar (VB) con presencia de múl-
tiples cálculos en su interior y un engrosamiento con laminación de su pared. LHD: lóbulo hepático
derecho; B) barro biliar con varias litiasis en su seno. Marcado engrosamiento parietal. Ecos en la
zona superior vesicular que corresponden a gas intravesicular. Cortesía del Dr. Juan Nerín. Unidad
de Ecografía Digestiva del HCU Lozano Blesa de Zaragoza.

modificar la pauta. En los casos leves-modera-

TABLA 4. Criterios ecográficos para el diagnóstico
de colecistitis aguda
❱ Signo de Murphy ecográfico: dolor con el transduc-
tor colocado.
❱ Engrosamiento de la pared vesicular 4 mm (si el
paciente no tiene hepatopatía crónica y/o ascitis
y/o insuficiencia cardiaca derecha).
❱ Aumento del diámetro vesicular 8 cm.
❱ Demostración de litiasis biliar.
❱ Colecciones líquidas pericolecísticas.
❱ Presencia de barro biliar.
❱ Trilaminación de la pared vesicular.
❱ Banda intermedia continua y focal hiperecogénica.
Los factores que se deben tener en cuenta en el
momento de elegir la antibioterapia son: la ac-
tividad antimicrobiana contra los gérmenes más
frecuentes, la gravedad de la CA, la presencia de
insuficiencia renal o hepática, la toma previa de
ATB por el paciente y las resistencias locales. El
coste es una variable importante a considerar.
Inicialmente, se comienza con una pauta empí-
rica y se realizan hemocultivos y cultivos biliares
siempre que sea posible. Si se reciben cultivos
positivos para algún germen no cubierto se debe
dos puede ser suficiente con una monoterapia
con piperacilina-tazobactam (4/0,5 g iv/ 6 horas)
o una cefalosporina de primera o segunda ge-
neración. En los casos más graves se debe ad-
ministrar ATB de mayor espectro. De primera
elección serían las cefalosporinas de tercera o
cuarta generación asociadas a metronidazol8. Es
importante tener en cuenta que el uso inapro-
piado de ATB de amplio espectro puede incre-
mentar las resistencias antibióticas. En la tabla 5
se muestran varias pautas empíricas eficaces en
este contexto.
tratamiento quirúrgico
La colecistectomía es el tratamiento de elección
para la CA (figura 5). Ello es así por diversas razo-
nes, pero fundamentalmente por el hecho de que
aquellos casos que finalmente se resuelven con
tratamiento médico-conservador (50% aproxima-
damente), precisarán un reingreso por un evento
similar, al menos en el 20% de los casos. Todo ello
comporta morbilidad, pérdida de calidad de vida
(y en algunos casos de productividad laboral) y un
elevado coste sanitario. El cómo y el cuándo
realizar la colecistectomía ha sido tema de debate
durante años.

672
 45. Cálculos biliares y sus complicaciones

Figura 4. La TC abdominal está indicada si se sospechan complicaciones. A) Absceso perivesicular en relación

con una colecistitis aguda. Se observa una colección líquida heterogénea que capta contraste en su periferia
(flechas) adyacente a la vesícula biliar (VB). LHD: lóbulo hepático derecho; LHI: lóbulo hepático izquierdo; A:
aorta; E: estómago; B: bazo. B) Colecistitis enfisematosa. Se observa la presencia de abundante gas en el
lecho vesicular (flechas). Cortesía del Dr. Francisco Uribe. Servicio de Radiología. Hospital San Jorge de Huesca.

TABLA 5. Opciones de tratamiento antibiótico empírico

para cubrir gérmenes gram negativos y anaerobios

❱ Monoterapia.
Ampicilina-sulbactam (3 g/6 h).
Piperacilina-tazobactam (4,5 g/6 h).
Ticarcilina-clavulánico (3,1 g/4 h).
❱ Terapia combinada
Cefalosporina de 3. gen. (ej: ceftriaxona
1 g/24 h) metronidazol (1,5 g/24 h iv).
❱ Pautas alternativas (de segunda elección).
luorquinolona ( ej: levofloxacino/24 h)
Metronidazol ( 1,5 g/24 h iv).
Monoterapia con carbapenem (imipenem
500 g/6 h, meropenem 1 g/8 h o ertapenem
1 g/24 h).

❱ n o es e o ento ó o a a ea i a
la colecistectomía en los casos de Ca?
Varios RCT han demostrado que la colecistectomía
por vía abierta de forma temprana (en los primeros
7 días desde la aparición de los síntomas) no incre-
menta la morbi-mortalidad respecto a la cirugía
diferida (a partir de la 6. semana) y presenta una
menor estancia hospitalaria y un menor tiempo
operatorio. Sin embargo, la cirugía diferida incre-
menta el riesgo de nuevas complicaciones de ori-
gen biliar en el tiempo de espera10.
Figura 5. La colecistectomía es el tratamiento de elección de la
colecistitis aguda. Cortesía del Dr. Lamata. Servicio de Cirugía
General. Hospital Clínico de Zaragoza.
A pesar de los resultados de algunos estudios pre-
liminares que informaban elevadas tasas de con-
versión a cirugía abierta cuando los enfermos eran
tratados de un modo precoz por laparoscopia, los
resultados de metaanálisis posteriores han demos-

673
 Sección 5. Páncreas y vías biliares

trado que estos temores eran infundados. Una re- ❱ n o ea i a co ecistosto a

visión sistemática11 que evaluó los resultados de la
En los pacientes de alto riesgo quirúrgico con enfer-
colecistectomía laparoscópica precoz frente a dife-
medades graves, como insuficiencia hepática, pul-
rida en la CA ha permitido establecer las siguientes
monar o cardiaca, es preferible la colecistostomía
conclusiones:
que la colecistectomía. Tras resolverse el cuadro se
No hay diferencias significativas entre ambos debería realizar colecistectomía laparoscópica si el
procedimientos en lo que se refiere a compli- estado general del paciente lo permite.
caciones o tasas de conversión a colecistecto-
Por todo ello podemos concluir que la colecistec-
mía abierta.
tomía laparoscópica en los primeros 7 días desde
La estrategia precoz disminuye la estancia la aparición de los síntomas es el tratamiento de
hospitalaria y evita el riesgo de cirugía de elección en la colecistitis aguda en los pacientes
urgencia por episodios no resueltos o recu- promedio (figura 6).
rrentes, que además presentan altas tasas de
conversión.
Un 17,5% de los casos de cirugía diferida
acaban precisando cirugía de urgencia en el
tiempo de espera, cifra que probablemente
Paciente con colecistitis
sea mayor en la práctica clínica habitual ya
aguda (CA)
que en muchas ocasiones el tiempo de espe-
ra es superior a las doce semanas.
Al comparar los resultados de los casos in-
tervenidos en los primeros 4 días y los inter- Dieta absoluta
venidos en los primeros 7 días tampoco se Fluidoterapia
encuentran diferencias. Sin embargo, ningún Analgesia
Antibioterapia
RCT ha evaluado el tratamiento quirúrgico
óptimo de la CA según la gravedad del cua-
dro.
❱ o ecistecto a a ie ta o a a oscó ica ¿> 7 días de Sí Colecistectomía
evolución? electiva
A pesar de que desde hace años la colecistectomía
laparoscópica es el tratamiento de elección en la No
colelitiasis sintomática, existían dudas acerca de su
indicación en el caso de la CA, debido a la elevada ¿Riesgo quirúrgico No Colecistectomía
aceptable? percutánea
tasa de lesiones de la vía biliar principal (entre el
1,3% y el 5,5%, según las series) que presentaba. Sí
Sin embargo, la experiencia adquirida ha hecho
que la incidencia de estas lesiones en la actualidad Sí Colecistectomía
¿CA acalculosa? percutánea
esté alrededor del 0,4%, por lo que hoy en día es
considerada como el tratamiento de elección de la
No
CA. Se ha comprobado que la tasa de mortalidad
es similar a la de la cirugía abierta, siendo la mor-
Colecistectomía
bilidad incluso algo menor en el caso de la colecis- laparoscópica
tectomía laparoscópica. En pacientes con CA grave,
debe ser realizada por un cirujano experto. Si las
condiciones anatomoquirúrgicas son difíciles, no se
debe dudar en convertir a cirugía abierta, o incluso Figura 6. Diagrama de decisión terapéutica para colecistitis
a colecistostomía, con el propósito de prevenir po- aguda.
sibles lesiones12.

674

Colecistitis aguda alitiásica
Alrededor del 10% de las CA ocurren en ausencia
de cálculos biliares. En la mayoría de las ocasio-
nes sucede en pacientes en estado crítico, o bien
asociada a diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca
congestiva, insuficiencia renal terminal o sida.
La tasa de mortalidad está en torno al 30 %, debido,
en gran medida, a su rápida evolución a gangrena
y perforación. Dada la inespecificidad del cuadro
clínico es preciso un alto grado de sospecha en
pacientes en estado crítico, con hallazgos clínicos
compatibles con sepsis o ictericia sin ninguna otra
causa que lo justifique.
Aunque la colecistectomía ha sido históricamente
el tratamiento de elección, actualmente la cole-
cistostomía percutánea se ha convertido en una
alternativa eficaz y mínimamente invasiva, sobre
todo en pacientes de alto riesgo quirúrgico. En el
caso de no obtener una mejoría a las tres semanas
de la colocación del drenaje, se debería reconside-
rar el diagnóstico, y en caso de confirmación, reali-
zar una colecistectomía de forma urgente.
Colecistitis enfisematosa
Es una entidad poco frecuente, con una mortali-
dad en torno al 15%. Es más prevalente en el sexo
Figura 7. Colecistitis enfisematosa o gangrenosa en un un paciente con diabetes mellitus. El diagnóstico se sospechó tras obser-
var en la radiografía simple de abdomen una imagen redondeada de densidad aérea en el cuadrante superior derecho (flechas).
Debido a la presencia de gas en la pared vesicular, en la ecografía abdominal no se puede identificar correctamente la vesícula,
apareciendo únicamente un arco hiperecogénico (puntas de flecha).
45. Cálculos biliares y sus complicaciones
masculino y en pacientes con diabetes mellitus y
enfermedad vascular periférica. La ecografía po-
see una sensibilidad y una especificidad menores
que la radiografía simple o que la TC (figura 7). Los
gérmenes aislados con mayor frecuencia son Clos-
tridium y E. coli. La colecistectomía inmediata es el
tratamiento de elección (figura 5).
Coledocolitiasis (CDL)
Se define como la presencia de cálculos en los con-
ductos biliares.
etiopatogenia
Los cálculos de la vía biliar pueden provenir de la
vesícula biliar o formarse en el conducto. En los paí-
ses occidentales, el 95% de los pacientes con CDL
tienen también colelitiasis. A la inversa, solo el 10-
15% de los pacientes con colelitiasis tienen una CDL
concomitante3.
ClíniCa
Aproximadamente el 10% de los pacientes con CDL
permanecen asintomáticos durante años, pero las
pruebas disponibles indican que su evolución natu-
ral no es tan benigna como en las colelitiasis asin-
tomáticas.
675
 Sección 5. Páncreas y vías biliares

La obstrucción biliar por cálculos suele ser incom- ❱ Ecoendoscopia y colangiorresonancia

pleta. Cuando se produce de forma aguda, el pa-
Ambas tienen una sensibilidad y especificidad para
ciente presenta dolor, similar al del cólico biliar
detectar CDL comparables con la colangiopancrea-
simple, aunque generalmente más prolongado, e
tografía retrógrada endoscópica (CPRE). Su princi-
ictericia, habitualmente moderada y de curso in-
pal inconveniente es que carecen de posibilidades
termitente. Si la obstrucción se desarrolla gradual-
terapéuticas.
mente se puede manifestar como prurito o ictericia
solamente. En las obstrucciones de larga duración ❱ CPRE
(más de 5 años) puede producirse una cirrosis biliar
secundaria. Hoy en día, es considerada el patrón oro para el
diagnóstico y tratamiento de la CDL y tiene una sen-
DiagnóstiCo sibilidad y especificidad del 95% aproximadamen-
te. Sin embargo, la posibilidad de causar yatrogenia
pruebas de laboratorio
explica que cuando la probabilidad de CDL es baja,
Las alteraciones de laboratorio observadas en la deban realizarse primero otros estudios menos in-
CDL reflejan la dificultad para la excreción del flu- vasivos (figura 8).
jo biliar y explican la elevación de los enzimas de
❱ Colangiografía transhepática percutánea
colestasis (fosfatasa alcalina y GGT), presentes en
el 94% y 91% de los pacientes, respectivamente. Se trata de una prueba en desuso, limitada a situa-
Cuando la obstrucción es parcial, los niveles de ciones especiales. Se realiza principalmente cuan-
bilirrubina plasmática no están elevados (colesta- do la CPRE no está disponible o no ha tenido éxito
sis anictérica o disociada). No es infrecuente, sin técnicamente, aunque actualmente se utiliza la
embargo, encontrar elevaciones transitorias de la ecoendoscopia para facilitar la exploración.
bilirrubina cuya magnitud suele ser proporcional
al grado de obstrucción. No es inhabitual detectar tratamiento
niveles en torno a 2 y 5 mg/dl y generalmente no La coledocolitiasis se asocia a una elevada tasa de
superiores a 12 mg/dl. Los picos transitorios de complicaciones graves, incluso en pacientes asin-
aminotransferasas o amilasa indican paso del cál- tomáticos por lo que se recomienda realizar trata-
culo del colédoco al duodeno2. miento en casi todos los casos.
pruebas de imagen
La obstrucción de la vía biliar produce dilatación
que se puede detectar mediante pruebas de ima-
gen. Sin embargo, hay que tener en cuenta, que en
pacientes que han tenido ataques recurrentes de
colangitis o en aquellos en quienes la obstrucción
es poco intensa o intermitente, el conducto puede
no aparecer dilatado.
❱ Ecografía abdominal
El examen con ultrasonidos es la prueba de elec-
ción para iniciar la investigación de un paciente con
sospecha de CDL, aunque sólo llegan a visualizarse
en el 50% de los casos. Sin embargo, su sensibilidad
para detectar la dilatación del colédoco (superior a
6 mm en pacientes con vesícula y a 8 mm en cole-
Figura 8. Coledocolitiasis. La CPRE permite el diagnóstico y la
cistectomizados) es de un 75% aproximadamente2. extracción de los cálculos del colédoco tras la realización de
❱ TC abdominal una esfinterotomía. Colangiografía en la que se observan varios
defectos de repleción redondeados en el interior del colédoco
La TC convencional tiene mayor sensibilidad en la compatibles con coledocolitiasis. Imagen endoscópica de una
detección de la CDL que la ecografía (70-90%) pero esfinterotomía endoscópica y de la extracción de un cálculo del
colédoco con ayuda de la cesta de Dormia, una vez realizada la
su disponibilidad es menor y comporta mayor coste esfinterotomía
y radiación para el paciente.

676

Existen varias opciones terapéuticas que incluyen
el tratamiento de disolución, las técnicas de inter-
vención radiológicas y endoscópicas y la cirugía. La
estrategia más adecuada dependerá de muchos
factores: presentación clínica, comorbilidad del
paciente, experiencia de los especialistas, técnicas
disponibles... (figura 9).
te a ca
Generalmente es el tratamiento de elección. La es-
finterotomía es el tratamiento que más se emplea
en la CLD y tiene éxito en más del 90% de los casos
(figura 8). Consiste en la sección del esfínter biliar
de la papila y el infundíbulo papilar. Una vez abier-
to, los cálculos pueden salir de forma espontánea,
o bien se extraen mediante cestas de alambre o un
balón de oclusión. La CPRE terapéutica presenta
una tasa de mortalidad inferior al 1% y una tasa de
complicaciones del 5-10%, que incluyen hemorra-
gia digestiva, pancreatitis, colangitis y perforación
retroduodenal. Su aplicación está limitada en pa-
cientes con divertículos duodenales, en pacientes
con coledocoyeyunostomía en de Roux, en gas-
trectomizados con reconstrucción tipo Billroth II y
cuando existen cálculos de gran tamaño (mayores
de 2 cm)6.
En ocasiones, cuando no se pueden extraer los cál-
culos, la inserción de una prótesis biliar plástica o
un catéter nasobiliar es un tratamiento puente
en espera del tratamiento definitivo. Incluso, hay
varios estudios que muestran, que los cálculos dis-
Coledocolitiasis (CDL)
CDL conocida antes CDL identificada durante
de la colecistectomía la colecistectomía
Conversión a
Colecistectomía colecistectomía
CPRE/EE
laparoscópica abierta
preoperatoria
+ +
y +
Exploración Exploración
colecistectomía
intraoperatoria del colédoco y
laparoscópica
del colédoco extracción del
cálculo
Figura 9. Algoritmo diagnóstico en la coledocolitiasis.
45. Cálculos biliares y sus complicaciones
minuyen su tamaño permitiendo la extracción pos-
terior con CPRE. El tratamiento definitivo con pró-
tesis sólo debería ser considerado en pacientes con
importante comorbilidad y esperanza de vida corta.
En pacientes con coledocolitiasis de gran tamaño
se emplean métodos alternativos como la litotricia
mecánica, litotricia piezomecánica, litotricia con lá-
ser o litotricia extracorpórea con ondas de choque
tras colocar un drenaje endoscópico. Recientemen-
te se ha introducido la dilatación neumática forzada
con balones de más de 15 mm tras realizar esfinte-
rotomía endoscópica con buenos resultados.
La litotricia mecánica es una opción terapéutica
cuando la extracción de cálculos mediante CPRE es
técnicamente difícil por diversos factores: cálculos
de gran tamaño, impactación del cálculo en colédo-
co no dilatado, litiasis sobre estenosis Tiene éxito
en el 90-95% de los casos.
Cualquiera que sea el abordaje terapéutico de la
CDL debe proponerse la colecistectomía ulterior
de forma programada, salvo en ancianos con otras
comorbilidades graves.
CompliCaCiones De la ColeDoColitiasis
o angi s ag a A
Es una infección sistémica que tiene como origen la
infección del árbol biliar.
❱ Etiopatogenia2, 7
CDL en
colecistectomizados
CPRE/EE Si tubo
Colecistectomía de Kehr:
laparoscópica extracción
radiológica
CPRE/EE del cálculo
postoperatoria
677
 Sección 5. Páncreas y vías biliares
Para que se produzca una CLA es necesaria la com-
binación de dos factores: 1) infección biliar, y 2)
incremento de la presión intraductal en la vía bi-
liar. La forma de colonización bacteriana de la vía
biliar más frecuente es la vía ascendente desde el
duodeno, pero existe otra vía más inusual que es la
vía portal. Generalmente, esta colonización en au-
sencia de obstrucción no suele progresar a CLA. Sin
embargo, si hay incremento de presión intrabiliar,
aumenta la permeabilidad del epitelio, permitien-
do la traslocación bacteriana al sistema vascular
venoso hepático (reflujo colangiovenoso) y final-
mente la bacteriemia. Así, la CLA progresa desde
una infección biliar local a un cuadro de infección
sistémica.
La coledocolitiasis es la causa más frecuente de
CLA (85%), pero hay muchas otras causas de obs-
trucción (estenosis biliares benignas o malignas,
infecciones parasitarias, anomalías congénitas de
los conductos biliares ) que pueden producirla.
Cuando la obstrucción es completa, como suele
ocurrir en las estenosis malignas, es más difícil que
se produzca reflujo duodenobiliar de bacterias,
siendo menos frecuente la aparición de CLA en es-
tos casos. Sin embargo, hay que tener en cuenta,
que el grado de regurgitación de las bacterias de
la bilis hasta la sangre venosa es directamente pro-
porcional a la presión biliar, y por tanto, al grado
de obstrucción. Por ello, las manipulaciones instru-
mentales de una vía biliar con un grado de obstruc-
ción elevado se infectan con frecuencia.
Generalmente, las bacterias aisladas en la bilis tie-
nen un origen gastrointestinal. Las bacterias aeró-
bicas aisladas más frecuentemente son Echerichia
coli, Klebsiella, Enterococcus y Enterobacter, Strep-
tococcus spp, Pseudomona y Proteus son menos
frecuentes. También se aíslan a menudo bacterias
anaeróbicas, como Clostridium y Bacteriodes, pero
en la mayoría de estos pacientes se trata de infec-
ciones polimicrobinas junto a gérmenes aerobios.
No debe olvidarse que en las CLA nosocomiales,
sobre todo las relacionas con intervenciones qui-
rúrgicas previas o manipulaciones instrumentales,
son frecuentes las bacterias multirresistentes (Sta-
lococcus meticilinresistente, nterococcus metici-
linresistente, Pseudomona ).
❱ Clínica
La CLA se caracteriza clínicamente por dolor abdo-
minal en hipocondrio derecho o epigastrio, fiebre,
generalmente alta y con escalofríos, e ictericia (tría-
da de Charcot). Cuando se añade confusión mental
678
y shock se denomina pentada de Reynolds, general-
mente asociada a una CLA grave y alta mortalidad.
La fiebre y el dolor abdominal son los signos más
frecuentes, presentando una incidencia cada uno
de ellos del 80% o más. Sin embargo, la ictericia
sólo se observa en un 60-70% de los casos. La inci-
dencia de la tríada completa es menor del 70% y la
de la pentada de Reynolds es extremadamente rara
(3,5-7,7% de los pacientes). En pacientes de edad
avanzada, diabéticos o en tratamiento con corti-
coesteroides los cuadros de CLA se presentan fre-
cuentemente de manera atípica. Por ello, es impor-
tante un alto grado de sospecha para no retrasar
el diagnóstico y el comienzo del tratamiento. Los
pacientes con historia de litiasis biliar, cirugía biliar
previa o inserción de prótesis biliar tienen más pro-
babilidades de desarrollar una CLA.
Las CLA pueden clasificarse en función de su grave-
dad, de manera que los casos en los que responden
de forma satisfactoria al tratamiento son clasifica-
dos como leves y aquellos en los que se detecta
disfunción multorgánica son categorizados como
graves. La ausencia de ambos criterios indicaría un
grado moderado 13. La mortalidad global se sitúa en
el 10-30%.
En pacientes con CLA grave que ha pasado desaper-
cibida pueden producirse abscesos intrahepáticos
como complicación tardía.
❱ Diagnóstico
El diagnóstico de CLA se basa en la asociación de
signos y síntomas de infección con los propios de
una obstrucción biliar.
Pruebas de laboratorio
Los hallazgos de laboratorio indican inflamación
(leucocitosis y elevación de proteína C reactiva) y
colestasis (hiperbilirrubinemia y elevación de tran-
saminasas, fundamentalmente GGT y A). Se obje-
tiva elevación de A y GGT en más del 90% de los
casos. No es infrecuente la elevación de las transa-
minasas (AST y ALT) que refleja un aumento en la
permeabilidad de la membrana de los hepatocitos,
fenómeno común en la obstrucción biliar acompa-
ñada de infección. De ahí la frecuencia con que el
perfil hepático muestra un patrón mixto de citolisis
y colestasis en una colangitis aguda.
En todos los pacientes con sospecha de CLA deben
obtenerse hemocultivos y cultivos de bilis, si es po-
sible. La tasa de hemocultivos positivos oscila entre

el 21-71% y generalmente, los gérmenes aislados
son los mismos que se encuentran en la bilis13.
Pruebas de imagen
La ecografía y la TC permiten valorar la existencia
de dilatación de vía biliar, generalmente secundaria
a obstrucción, o la etiología de la misma. También
nos permiten detectar posibles complicaciones
como los abscesos hepáticos. El resto de las prue-
bas ya han sido comentadas con anterioridad.
❱ Tratamiento
El tratamiento de la CLA se dirige hacia los dos com-
ponentes etiológicos del cuadro: la obstrucción y la
infección. Así, se basa en la combinación de anti-
bioterapia y el drenaje biliar.
Tratamiento antibiótico (ATB)
En todos los pacientes en los que se sospeche una
CLA se debe comenzar tratamiento antibiótico em-
pírico tan pronto como sea posible y siempre tras la
extracción de hemocultivos.
La duración del tratamiento antibiótico depen-
derá de la gravedad del cuadro y de la respuesta
clínica al tratamiento. En las formas leves, 2 ó 3
días de ATB pueden ser suficientes. En las formas
moderadas o graves, el tratamiento antibiótico de-
bería mantenerse como mínimo durante 5-7 días.
Algunos casos necesitan un tratamiento más pro-
longado, ante la presencia de bacteriemia o mala
respuesta clínica al mismo (persistencia de fiebre,
no descenso de leucocitosis o niveles de PCR ).
Para la elección del tratamiento antibiótico intrave-
noso se deben tener en cuenta los mismos factores
que en el caso de colecistitis aguda. Además, un
factor en controversia actualmente es la penetra-
ción biliar del antibiótico, ya que se sabe que en
presencia de obstrucción la eliminación biliar de
los antibióticos es prácticamente nula. El contexto
clínico también es importante ya que, por ejemplo,
se conoce que los anaerobios son más frecuentes
en los cuadros graves. De la misma manera, las CLA
nosocomiales en muchas ocasiones son causadas
por gérmenes multirresistentes como se ha expli-
cado previamente.
La pauta más aceptada en el momento actual es la
combinación de una penicilina de amplio espectro
con un inhibidor de b-lactamasa, como por ejem-
plo: piperacilina-tazobactam 4-5 g/6 horas. Ade-
más, la combinación piperacilina-tazobactam sería
de elección si Pseudomona spp fuese el organismo
45. Cálculos biliares y sus complicaciones
causante. El uso de cefalosporinas de tercera o
cuarta generación (ej: ceftriaxona 1 g/24 h) asocia-
do a metronidazol (1,5 g/24 h) también es un ré-
gimen antibiótico adecuado y bastante extendido.
No obstante, hay que tener en cuenta que no cubre
el espectro de los enterococos. Si los antibióticos de
primera elección no son efectivos o no se pueden
utilizar por la existencia de alergias, las fluorquino-
lonas o los carbapenems constituyen una buena
alternativa (tabla 5).
En aproximadamente un 80% de los casos, la infec-
ción se controla mediante tratamiento médico (el
estado del paciente mejora en 6-12 horas), permi-
tiendo una evaluación etiológica y un manejo elec-
tivo similar a los casos de ictericia sin colangitis. Sin
embargo, en un 15% de los casos el estado clínico
empeora y es obligado realizar un drenaje biliar
precoz14.
Drenaje biliar15
Métodos de drenaje
El drenaje biliar se puede realizar mediante CPRE,
colangiografía transparietohepática (CTPH), drena-
je guiado por ecoendoscopia o cirugía abierta. Los
dos primeros métodos son los más usados. No hay
ensayos clínicos aleatorizados y controlados que
los comparen. Sin embargo, la CTPH presenta una
mayor tasa de complicaciones, mayor gravedad
de las mismas, hospitalización más larga y es más
agresiva para el paciente. Por ello, la CPRE sigue
siendo el método de elección y, sólo en el caso de
que no esté disponible o fracase en la resolución
del cuadro, se realiza CPTH. Mediante CPRE se pue-
den colocar prótesis o drenajes nasobiliares que se-
rían suficientes para lograr un adecuado drenaje bi-
liar. La adición de esfinterotomía es recomendable,
si las condiciones del paciente lo permiten, ya que
en muchas ocasiones será el tratamiento definitivo.
La utilización de drenaje mediante ecoendoscopia
todavía está poco extendida y el drenaje quirúrgico
urgente se reserva para aquellos pacientes en quie-
nes han fallado los métodos anteriores o no han
resultado factibles.
¿Cuándo realizar el drenaje?
Si la CLA es grave o moderada debería realizarse lo
antes posible. Para los casos leves, que responden
favorablemente al tratamiento médico, se reco-
mienda llevarlo a cabo en las primeras 24-48 horas.
Como siempre, la colecistectomía está indicada tras
la resolución de la colangitis aguda de origen biliar.
679
 Sección 5. Páncreas y vías biliares

profilaxis nas. La obstrucción suele ser intermitente, lo que

La manipulación de una vía biliar obstruida conlleva
un riesgo elevado de provocar colangitis aguda. Se
recomienda tratamiento antibiótico siempre que
no se consiga un drenaje biliar completo hasta que
se logre el mismo. Más controvertido es el uso de
dosis única previa.
Complicaciones menos frecuentes
ístula colecistoentérica e íleo biliar
(figura 10)
Se produce una fístula colecistoentérica cuando un
cálculo de la vesícula biliar (generalmente situado
en el cuello) atraviesa su pared y se introduce en
una víscera hueca El duodeno es el punto de en-
trada más frecuente. Inicialmente los síntomas son
similares a los de una colecistitis aguda, aunque a
veces son asintomáticas.
Si el cálculo es mayor de 20 mm de diámetro puede
producir obstrucción al entrar y migrar por el intes-
tino produciéndose un íleo biliar. Esta complicación
de la colelitiasis es más frecuente en mujeres ancia-
dificulta el diagnóstico. No es infrecuente que estas
pacientes presenten una clínica de vómitos paroxís-
ticos recidivantes con intervalos libres de síntomas
de duración variable hasta que se produce la im-
pactación definitiva. Ésta suele ocurrir con mayor
frecuencia en el área ileocecal por ser la más es-
trecha (60%). Cuando la obstrucción se produce en
la salida gástrica recibe el nombre de síndrome de
Bouveret. Sólo entre un 50% y 70% de los pacientes
tienen datos clínicos de obstrucción de intestino
delgado. La ictericia acompaña al cuadro en un 15%
de los pacientes.
La prueba diagnóstica de elección es la Rx de ab-
domen. Los datos característicos son: obstrucción
intestinal, neumobilia y visualización de un cálculo
biliar en localización aberrante. Hay que destacar
que sólo de un 10% a un 20% de los cálculos son
radioopacos.
La resolución del cuadro es, prácticamente siem-
pre, quirúrgica. Se centra en extraer el cálculo para
solucionar la obstrucción. Generalmente, y ante la
naturaleza urgente de la técnica, la edad avanzada
de los pacientes y la complejidad de la fístula co-
lecistoentérica, se realiza inicialmente enterotomía

Figura 10. Íleo biliar. Radiografia simple de abdomen con una imagen cálcica de unos 3 cm en cuadrante inferior izquierdo y
discreta distensión de asas de intestino delgado. Corte sagital de la TC en el que se visualiza el cálculo impactado a nivel de un
asa de intestino delgado. Corte transversal de la TC en el que se observa la presencia de aire en el interior de la vesícula, así
como aerobilia (flechas), consecuencia de la fístula colecistoduodenal formada.

680

quirúrgica para extraer el cálculo y revisión del in-
testino para descartar la presencia de más cálculos.
Posteriormente, en un segundo tiempo, se realiza
una colecistectomía programada con reparación de
la fístula.
Síndrome de Mirizzi (figura 11)
Existen dos tipos de síndrome de Mirizzi. En el tipo I,
un cálculo situado en el cuello de la vesícula o en el
cístico comprime extrínsecamente al colédoco pro-
duciendo obstrucción. En el tipo II, un cálculo se ha
introducido en el colédoco a través de una fístula
colecistocoledocócica produciendo obstrucción. Clí-
nicamente se manifiesta por episodios repetidos de
dolor abdominal, fiebre e ictericia.
Vesícula en porcelana
Es una calcificación intraparietal de la pared vesicu-
lar, generalmente asociada a cálculos. No produce
síntomas por sí misma, pero incrementa el riesgo
de carcinoma de la vesícula hasta un 20%, sobre
todo si la calcificación es focal. Por ello, es reco-
mendable la realización de una colecistectomía
profiláctica. En las radiografías de abdomen o en la
Figura 11. Síndrome de Mirizzi. Colangiografía con la presencia de dos defectos de repleción (flechas) en el conducto cístico
que hacen impronta en el colédoco. Colangiografía con un defecto de repleción asimétrico y fijo en el colédoco (flechas) que se
correspondió con la existencia de un gran cálculo impactado en el conducto cístico.
45. Cálculos biliares y sus complicaciones
TC se puede visualizar la calcificación intraparietal
característica.
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pathogenesis, and classification of biliary sto-
nes (common bile duct and intrahepatic). Best
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stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;
20:1017-29.
681
♦MANUSCRITO ORIGINAL

Actualización en el manejo inicial de la pancreatitis aguda

Martín Guidi,1 Cecilia Curvale,1 Analía Pasqua,2 Hui Jer Hwang,1 Hugo Pires,3 Sandra Basso,4
Diego Haberman,5 Pilar Vizcarra,3 Marisa Canicoba,6 Raúl Matanó,1 Oscar Mazza2
1
Hospital de Alta Complejidad en Red “El Cruce”. Florencio Varela, provincia de Buenos Aires.
2
Hospital Italiano de Buenos Aires. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
3
Hospital Interzonal General de Agudos “General San Martín”. La Plata, provincia de Buenos Aires.
4
Hospital de Gastroenterología “Dr. Carlos Bonorino Udaondo”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
5
Centro Rossi. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
6
Hospital Nacional “Alejandro Posadas”. El Palomar, provincia de Buenos Aires.

Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(4):307-323

Recibido: 31/01/2018 / Aceptado: 03/11/2019 / Publicado online: 17/12/2019

Resumen hospitalización. Cada sección de este documento presenta

La pancreatitis aguda (PA) es una condición inflamatoria
del páncreas que puede causar injuria local, síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica, fallo orgánico y muerte.
Es una de las patologías gastrointestinales que más común-
mente requieren hospitalización. Su manejo ha cambiado
en los últimos años debido a una mejor comprensión de
su fisiopatología, la evolución del arsenal terapéutico, los
avances en el soporte nutricional, la correcta utilización de
los antibióticos y las mejoras en las técnicas miniinvasivas
para el tratamiento de las complicaciones locales. Las so-
ciedades médicas realizan guías de tratamiento multidisci-
plinario y estandarizado que no llegan a tener repercusión
clínica, ya que el grado de cumplimiento internacional de
ellas es escaso. Este reporte está focalizado en diez medi-
das trascendentes para el manejo inicial (dentro de las 72
horas) de la PA, período en el cual la toma de decisiones
puede alterar el curso de la enfermedad y la duración de la
Correspondencia: Cecilia Curvale
Av. Calchaquí 5401, Florencio Varela. provincia de Buenos Aires,
Argentina / Tel.: 11-40878193
Correo electrónico: cecicurvale@hotmail.com
recomendaciones claves vinculadas a cada tópico, seguido
de un resumen de recomendaciones.
Palabras claves. Pancreatitis aguda.
Update on the initial management of acute
pancreatitis
Summary
Acute pancreatitis (AP) is an inflammatory condition of
pancreas that can cause local injury, systemic inflammatory
response syndrome, organ failure and death. It is one of
the gastrointestinal pathologies that most commonly require
hospitalization. Its management has changed in recent years
due to a better understanding of its pathophysiology, the
evolution of the therapeutic arsenal, advances in nutrition-
al support, the correct use of antibiotics and improvements
in minimally invasive techniques for the treatment of local
complications. The medical societies carry out multidisci-
plinary and standardized treatment guidelines that do not
have clinical repercussions, since the degree of internation-
al compliance of them is scarce. This report focuses on ten
important measures for the initial management (within 72
hours) of the PA, a period in which decision-making can
alter the course of the disease and the length of hospital-
ization. Each section of this document presents key recom-
mendations linked to each topic, followed by a summary of
recommendations.
Key words. Acute pancreatitis.

Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(4):307-323 307

 Actualización en el manejo inicial de la pancreatitis aguda
Abreviaturas
PA: Pancreatitis aguda.
PAL: Pancreatitis aguda leve.
FO: Fallo orgánico.
PAM: Pancreatitis aguda moderada.
PAG: Pancreatitis aguda grave.
PAC: Pancreatitis aguda crítica.
EUS: Ecoendoscopía.
HAART: Terapia antirretroviral altamente efectiva.
NPI: Necrosis pancreática infectada.
Pa/FiO2 : Presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de
oxígeno.
BISAP: Bedside index for severity of acute pancreatitis.
SIRS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
AINES: Antinflamatorios no esteroides.
PCA: Bomba de analgesia controlada por el paciente.
NMDA: N-metil de aspartamo.
ANDT: Antidepresivos tricíclicos.
5HT: 5 hidroxitriptamina.
PCR: Proteína C reactiva.
TC: Tomografía computada.
MN: Malnutrición.
MODS: Síndrome de disfunción múltiple de órganos.
NE: Nutrición enteral.
SN: Soporte nutricional.
LB: Litiasis biliar.
CPRE: Colangiopancreatoscopía retrógrada endoscópica.
La pancreatitis aguda (PA) es una condición inflama-
toria del páncreas que puede causar injuria local, síndro-
me de respuesta inflamatoria sistémica, fallo orgánico y
muerte. Es una de las patologías gastrointestinales que
más comúnmente requieren hospitalización en todo el
mundo, con una incidencia anual reportada de 13-45
casos cada 100.000 personas en EE.UU. y un gasto en
salud que excede los 2,5 billones de dólares.1 En Latino-
américa se reportó en 2006 una incidencia de 15,9 casos
cada 100.000 habitantes en Brasil, una prevalencia del
3% en México, en 2001, y en Perú, según las estadísti-
cas del Ministerio de Salud del año 2009.2, 3 Su mane-
jo ha cambiado en los últimos años debido a una mejor
comprensión de su fisiopatología, la evolución del arsenal
terapéutico, los avances en el soporte nutricional, la co-
308 Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(4):307-323
Martín Guidi y col.
rrecta utilización de los antibióticos y las mejoras en las
técnicas miniinvasivas para el tratamiento de las compli-
caciones locales. En un paciente con PA está demostrado
que la identificación de los signos de gravedad durante las
primeras 72 horas mejora el pronóstico y reduce la mor-
talidad. En los últimos años se han publicado diferentes
guías de tratamiento. Un estudio publicado por Anders-
son y colaboradores en 2012 concluye que solo el 51% de
los hospitales de Suecia disponen de un protocolo estan-
darizado de tratamiento, aunque la gran mayoría están
interesados en participar en un registro sobre PA.4 En
otro estudio realizado en Gran Bretaña, Irlanda y Canadá
solo el 23% de los hospitales encuestados disponen de un
grupo multidisciplinario para el manejo de la PA.5 Otros
dos estudios indican un grado muy bajo de cumplimiento
de las medidas principales de las guías de tratamiento pu-
blicadas.6, 7 En resumen, las sociedades médicas realizan
guías de tratamiento multidisciplinario y estandarizado
que no llegan a tener repercusión clínica, ya que el gra-
do de cumplimiento internacional de esas guías es escaso.
Este reporte está focalizado en diez medidas trascendentes
para el manejo inicial (dentro de las 72 horas) de la PA,
período en el cual la toma de decisiones puede alterar el
curso de la enfermedad y la duración de la hospitaliza-
ción. Cada sección de este documento presenta recomen-
daciones claves vinculadas a cada tópico, seguidas de un
resumen de recomendaciones en la Tabla 3.
Definiciones
Pancreatitis aguda leve (PAL): Se caracteriza por la au-
sencia tanto de necrosis (peri) pancreática como de fallo
orgánico (FO).
Pancreatitis aguda moderada (PAM): Se caracteriza
por la presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pan-
creática estéril o FO transitorio.
Pancreatitis aguda grave (PAG): Se caracteriza por la
presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancreática
infectada o FO persistente.
Pancreatitis aguda crítica (PAC): se caracteriza por la
presencia de necrosis (peri) pancreática infectada y FO
persistente (peor pronóstico que la PAG).
FO transitorio: datos de FO que se resuelven en un
período de 48 horas tras la aplicación de medidas de so-
porte adecuadas.*
FO persistente: datos de FO que no se resuelven en
un período 48 horas tras aplicar las medidas de soporte
adecuadas.*
*La Surviving Sepsis Campaing considera que de no
Actualización en el manejo inicial de la pancreatitis aguda
presentarse respuesta favorable luego de la aplicación de
las medidas de reanimación se podría clasificar el cuadro
como FO persistente, sin necesidad de aguardar 48 horas.
Definición de FO: criterios de Marshal modificados.
Pancreatitis aguda: consideraciones diagnós-
ticas
En la práctica cotidiana se acepta que el diagnóstico
de PA requiere, al menos, dos de los siguientes tres cri-
terios: dolor abdominal característico, amilasa y/o lipasa
(triacilglicerol acilhidrolasa) plasmáticas > 3 veces su valor
de referencia máximo y/o evidencia radiológica de pan-
creatitis.8, 9
Sin embargo, cualquier combinación de estos criterios
merece sus consideraciones.
El dolor característico es epigástrico, de inicio agudo,
intenso, persistente y, a menudo, irradiado a dorso, pero
en algunos pacientes el dolor puede no ser típico.
Es importante tener en cuenta que la lipasa y/o ami-
lasa pueden estar elevadas < 3 veces su valor de referencia
máximo y esto podría explicarse por las diferencias en la
cinética de ambas enzimas, ya que la lipasa comienza a
elevarse dentro de las 4-8 horas posteriores al inicio de
la PA, presenta un pico a las 24 horas y comienza a des-
cender dentro de los 8-14 días, mientras que la amilasa a
menudo aumenta a las 6-24 horas, usualmente presenta
un pico a las 48 horas y típicamente tiende a normalizarse
durante los siguientes 5-7 días. Además, la determinación
de amilasa puede ser normal en pancreatitis causadas por
alcohol o por hipertrigliceridemia.8
Existen aislados casos publicados de PA con lipasa y
amilasa normales y esto podría atribuirse a una determi-
nación muy temprana o muy tardía en la evolución de la
PA, entre otras posibilidades tales como los sueros hiper-
lipémicos en las PA por hipertrigliceridemia marcada.10-12
Por otra parte, además de la PA, existen otras situacio-
nes que pueden presentar elevación de estas enzimas.13 La
lipasa se produce principalmente en las células acinares
pancreáticas, pero también en la lengua, esófago, estóma-
go, duodeno, leucocitos, tejido adiposo, hígado y pulmo-
nes; sus niveles pueden aumentar en pancreatitis crónica,
tumores pancreáticos, colecistitis aguda, úlceras duodena-
les, infarto u obstrucción intestinal, trauma, infección por
VIH, cetoacidosis diabética y otras condiciones asociadas
con isquemia pancreática prolongada. Además, dado que
la lipasa se excreta por vía renal, puede estar elevada en el
plasma de pacientes con una tasa de filtrado glomerular
deteriorada. La macrolipasemia es otra causa de aumento
del nivel plasmático de lipasa. Los pacientes diabéticos
Martín Guidi y col.
parecen tener niveles basales de lipasa mayores que los
no diabéticos.8 En el caso de la amilasa, existen fuentes
extrapancreáticas de la misma y puede estar elevada por
diferentes causas (macroamilasemia, insuficiencia renal,
enfermedad de las glándulas salivales o ginecológicas,
apendicitis, colecistitis, obstrucción o isquemia intestinal,
úlcera péptica).
En el caso de los pacientes críticamente enfermos,
internados en unidades cerradas por diferentes motivos
(infarto de miocardio, por ejemplo), el diagnóstico de
una PA es especialmente dificultoso ya que suelen estar
imposibilitados de manifestar dolor, por sedación y de-
terioro de la conciencia, y pueden presentar múltiples
causas de hiperlipasemia y/o hiperamilasemia.14, 15 Los
pacientes con cetoacidosis diabética pueden presentar do-
lor abdominal y elevación de enzimas pancreáticas por
la misma condición.15 Otra causa de dolor abdominal e
hiperenzimemia podría ser la inflamación de tejido pan-
creático ectópico (pancreatitis ectópica).16 En todos estos
escenarios las imágenes tienen un rol importante y, en el
caso de la tomografía, es conveniente recordar que el uso
de contraste iodado podría estar contraindicado, depen-
diendo del caso.
Independientemente de todas estas consideraciones,
en la práctica diaria el valor de las enzimas pancreáticas
no es un parámetro útil para predecir severidad, definir
pronóstico ni establecer el momento adecuado para re-
iniciar la alimentación, realizar una colecistectomía (de
ser pertinente de acuerdo con la etiología) o externar a
un paciente. La medición seriada de enzimas pancreáticas
luego de confirmado el diagnóstico de PA no resulta de
utilidad en líneas generales; una excepción podría ser la
presencia de signos clínicos de inflamación pancreática o
peripancreática persistente.17, 18
Con respecto a las imágenes, en la práctica cotidiana
la ecografía es el estudio inicial por imagen más utiliza-
do. La tomografía computada y la resonancia magnética
usualmente no son necesarias para establecer el diagnós-
tico de pancreatitis, y tienen un rol principalmente en
los casos donde existe duda diagnóstica.8 La resonancia
magnética con técnica de colangiopancreatografía permi-
te establecer el diagnóstico de PA y también definir su
etiología en muchos casos.
Recomendaciones
• El diagnóstico de PA requiere, al menos, dos de los
siguientes tres criterios: dolor abdominal característico,
amilasa y/o lipasa plasmáticas > 3 veces su valor de refe-
rencia máximo y/o evidencia radiológica de pancreatitis.
Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(4):307-323 309
 Actualización en el manejo inicial de la pancreatitis aguda
• La tomografía computada y la resonancia mag-
nética usualmente no son necesarias para establecer el
diagnóstico de pancreatitis y tienen un rol especial-
mente en los escenarios que planteen dudas diagnós-
ticas.
• El valor de las enzimas pancreáticas no es un pa-
rámetro útil para predecir severidad, definir pronósti-
co ni establecer el momento adecuado para reiniciar la
alimentación, realizar una colecistectomía o externar a
un paciente.
Etiología de la pancreatitis aguda
La inflamación aguda del páncreas es el resultado
de la combinación de varios factores, incluyendo me-
canismos obstructivos, tóxicos, anomalía anatómica
y/o genética.
El diagnóstico etiológico de la PA es crucial para pre-
venir la recurrencia. En la mayoría de los casos no hay
dificultad en definir la causa. Sin embargo, aproximada-
mente el 20-30% de los pacientes presentan PA idiopáti-
ca a pesar del análisis de laboratorio (incluye trigliceride-
mia y calcemia), la ecografía abdominal, la tomografía y/o
la colangior resonancia magnética.
En nuestro medio, la litiasis biliar es la principal causa
de PA, mayor al 80%, seguida por el alcohol.19, 20 Sola-
mente el 2% de las colelitiasis asintomáticas y el 2-3% de
los alcohólicos van a desarrollar PA.21, 22
Dado que la microlitiasis no diagnosticada por eco-
grafía abdominal es responsable de 60-80% de las PA
idiopáticas, se sugiere una segunda línea de estudios como
la colangioRMN y la ecoendoscopía (EUS).23, 24
En pacientes en quienes ya se descartó causa litiásica
y alcohólica, debe solicitarse trigliceridemia y calcemia en
las primeras horas de la admisión, debido a que el ayuno
y el estado hipercatabólico disminuyen su concentración
en sangre rápidamente.19, 25
Las drogas más estudiadas como causantes de PA
son: la azatioprina y 6-mercaptopurina (riesgo de PA:
3,2-6%), mesalazina, metronidazol, codeína, enalapril,
isoniazida, simvastatina, ácido valproico, terapia antirre-
troviral altamente activa (HAART).26, 27
El tabaquismo es un factor de riesgo independiente
para PA. En la PA de causa no biliar los fumadores activos
(más de 20 paquetes-año) tienen 2 veces más riesgo (RR:
2,29; IC95%: 1,63-3,22) comparados con no fumadores.
El efecto tóxico del tabaco es sinérgico con el alcohol,
de manera que en fumadores con consumo de alcohol (>
400 gr/mes) se incrementa 4 veces el riesgo de sufrir PA
310 Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(4):307-323
Martín Guidi y col.
(RR: 4,12; IC95%: 1,98-8,6). Los fumadores que dejan
el hábito tóxico disminuyen el riesgo de PA a niveles co-
rrespondientes de los no fumadores después de 20 años
de la suspensión.28, 29
El consumo de cannabis podría ser responsable del
2% de los casos de PA idiopática.30
Entre el 5 y 7% de la PA puede ser causada por tu-
mores periampulares sólidos o tumores quísticos de pán-
creas. Se deben considerar estas etiologías principalmente
en personas mayores de 40 años.23
Recomendaciones
• En nuestro país la etiología biliar es la causa más
frecuente de PA, seguida del consumo de alcohol.
• Descartadas ambas, calcemia y trigliceridemia deben
solicitarse dentro de las primeras horas.
• El tabaquismo es un factor independiente de PA.
Debe descartarse patología tumoral en pacientes mayores
de 40 años con PA idiopática.
Predictores de severidad
Los pacientes con PA tienen cursos clínicos variables,
con un 20% de episodios severos, alcanzando en este gru-
po una mortalidad del 30%.31-33 Predecir el grado de se-
veridad es uno de los puntos claves en el manejo inicial
de la PA, ya que define el traslado a centros de referencia,
el ingreso en unidad de cuidados intensivos y/o la imple-
mentación de terapéuticas específicas.34, 35
Gran cantidad de scores han sido diseñados, valida-
dos y puestos a prueba durante las últimas décadas, sin
embargo, persisten las inconsistencias y la falta de con-
senso. Los scores más históricos y precisos (APACHE y
RANSON) están conformados por múltiples determi-
naciones y se completan a las 48 horas del ingreso, lo
que les resta practicidad clínica, mientras que los mar-
cadores individuales promisorios no están ampliamente
disponibles.
Los principales determinantes de mortalidad en
el curso de una PA son el fallo persistente de órgano
(FOP) durante la primera semana, y la necrosis pancreá-
tica infectada (NPI), pasados los 5-7 días del inicio del
cuadro.35, 36 El FOP se define como aquel que se pro-
longa por más de 48 horas con compromiso de alguno
de los siguientes parámetros: PaO2/Fio2, creatininemia,
tensión arterial (score de Marshall).37 Un score de 2 o más
puntos en cualquier órgano implica la presencia de fallo
de órgano (Tabla 1).
Actualización en el manejo inicial de la pancreatitis aguda
Tabla 1. Score de Marshall: severidad de pancreatitis aguda.
Score de Marshall 0 1
Respiratorio (PaO2/Fio2) > 400
Renal < 1,4
Cardiovascular (TA sistólica en mmHg) > 90
Responde a fluidos
Los predictores de mayor efectividad en las primeras
48 horas son la escala de la Sociedad Japonesa (que cuen-
ta con 21 determinaciones) y el BISAP (Bedside Index
for Severity of Acute Pancreatitis) (Tabla 2). Este último
cuenta con una sensibilidad de 72%, especificidad 99%,
valor predictivo positivo 83%, valor predictivo negativo
98%.35, 38, 39 Sus principales ventajas son: simplicidad y
capacidad de ser calculado con mínimos requisitos. La
mortalidad de los pacientes se incrementa significativa-
mente a partir de los 3 puntos, alcanzando un 22% con
los 5 puntos.
Tabla 2. Índice de severidad de pancreatitis aguda: BISAP.
Score BISAP
1. BUN > 25 mg/dl
2. Deterioro del estado mental (escala de Glasgow < 15)
3. SIRS: definido como 2 o más de los siguientes:
a. Temperatura < 36 ºC o > 38 ºC
b. Frecuencia respiratoria > 20 x minuto o PaCO2 < 32 mmHg
c. Frecuencia cardíaca > 90 x minute
d. Leucocitos < 4.000 o >12.000 cel/mm3 o reticulocitos > 10%
4. Edad > 60 años
5. Derrame pleural
El diagnóstico de síndrome de respuesta inflamato-
ria sistémica (SIRS), que forma parte de los criterios del
BISAP, cuenta con la mayor sensibilidad entre los marca-
dores tempranos (95%), pero carece de valor predictivo
positivo (15%).35 Esto generaría un falso pronóstico de
gravedad entre pacientes con cuadros leves (principal-
mente en poblaciones de baja incidencia), pero evitaría
descuidar a pacientes de curso severo. Complementar este
Martín Guidi y col.
2 3 4
301-400 201-300 101-200 < 101
1,4-1,8 1,9-3,6 3,6-4,9 > 4,9
< 90 < 90 < 90 < 90
No responde a fluidos pH < 7,3 pH < 7,2
score con otras determinaciones, como las que forman
parte del BISAP, incrementa la especificidad y mejora la
exactitud diagnóstica.40
La presencia de dos o más de los ítems previos implica
el diagnóstico de SIRS. Cuanto más precoz sea su inicio
en el curso de la PA, con más cantidad de determinacio-
nes positivas y más prolongado en el tiempo (> 48 horas):
mayores posibilidades de severidad en el curso de la PA.41
Entre las determinaciones individuales, la urea y el
hematocrito han demostrado tener valor pronóstico. Un
valor de urea elevado al ingreso, que no disminuye luego
de 24 horas de hidratación amplia, se correlaciona con
aumento de la mortalidad. En el mismo sentido, la he-
moconcentración (definida con un hematocrito > a 44)
se asocia con necrosis pancreática.34, 42
Si bien no forman parte de las determinaciones del
ingreso, vale la pena comentar que la proteína C reactiva
ha sido validada como marcador de severidad, y la pro-
calcitonina predice con elevada exactitud el desarrollo de
necrosis pancreática. Aunque se encuentran disponibles
y su determinación resulta muy sencilla, ambas deben
ser medidas alrededor de las 72 horas del comienzo del
cuadro, lo cual les resta significancia en el momento de
mayor definición.34, 35, 42
Debe remarcarse el concepto de que los valores de
amilasa y lipasa tienen relevancia en el diagnóstico del
episodio de pancreatitis y no así en el pronóstico de esta.
Los actuales sistemas pronósticos han alcanzado su
máxima eficacia de predicción. Las combinaciones so-
fisticadas de determinaciones bioquímicas y estudios por
imágenes incrementan mínimamente la exactitud tornan-
do engorrosa su aplicación clínica.43
Recomendaciones
• El fallo de órgano persistente (score de Marshall) y la
infección del tejido pancreático y/o peripancreático son
los determinantes de severidad.
Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(4):307-323 311
 Actualización en el manejo inicial de la pancreatitis aguda
• Se sugieren como marcadores pronósticos el BISAP
(que incluye SIRS) + uremia y hematocrito (al ingreso y a
las 24 horas de un tratamiento de hidratación adecuado).
• Amilasa y lipasa NO son determinantes de severidad
ni de pronóstico.
Tratamiento del dolor en la PA
El páncreas recibe inervación simpática, parasimpática
y sensorial. Casi toda la inervación sensorial del páncreas
proviene del sistema esplácnico izquierdo, pero algunas
fibras esplácnicas derechas cruzan la línea media para
inervarlo. En contraste con el sistema nervioso somático,
en el visceral no existe distinción precisa entre recepto-
res sensoriales nociceptivos y no nociceptivos. Al parecer,
cuanto más intenso es el estímulo, y más receptores lo
captan, más se transforma este de inocuo a nocivo. Por
ello, la lesión localizada de una víscera abdominal no sue-
le ser nociva, mientras que la estimulación generalizada,
como la distensión de un órgano hueco o la inflamación
sí causan dolor.
El dolor atribuido a inflamación pancreática a menu-
do se irradia al tórax o a los flancos, y causa espasmos re-
flejos de la musculatura de la espalda, que aparecen como
consecuencia de la convergencia del sistema nervioso so-
mático con aferentes viscerales en el asta medular dorsal.
Las respuestas simpáticas descendentes ocasionadas por la
percepción dolorosa producen una serie de alteraciones
indeseables, como íleo, taquicardia, agitación, hiperten-
sión, aumento del consumo de oxígeno, etc., que pueden
controlarse, al menos en parte, con una buena analgesia.
Las intervenciones analgésicas en la PA suelen basarse
en la administración IV de drogas analgésicas. Los fárma-
cos más utilizados pertenecen a los grupos de los AINES
y los opioides. Existen también intervenciones analgési-
cas más complejas o invasivas, como el bloqueo peridural
lumbotorácico, con buenos resultados analgésicos, aun-
que aún se espera mayor evidencia, especialmente en los
pacientes con inestabilidad hemodinámica.44 También
existen alternativas terapéuticas como el bloqueo inter-
pleural o del plexo celíaco.
Los opiáceos pueden ser una opción apropiada para el
tratamiento del dolor en pancreatitis aguda. Comparados
con otras opciones analgésicas, pueden reducir la necesi-
dad de analgesia complementaria. Actualmente, no hay
diferencias en el riesgo de complicaciones de la pancreati-
tis ni en los eventos adversos clínicamente graves entre los
opiáceos y otras opciones de analgesia.
Los AINES conforman un amplio grupo de drogas.
312 Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(4):307-323
Martín Guidi y col.
Entre las más utilizadas para el tratamiento del dolor
agudo se encuentran el ibuprofeno, el diclofenac, el ke-
torolac y los denominados AINES atípicos, dipirona y
paracetamol. Son buenos analgésicos para el dolor leve
a moderado, aunque encuentran techo analgésico a dosis
máximas. Ibuprofeno 2400 mg/día, diclofenac 150 mg/
día y ketorolac 90 mg/día son las dosis recomendadas.
En el caso del ketorolac no debe utilizarse más de cinco
días por el alto riesgo de complicaciones gastrointestina-
les (úlcera, perforación, hemorragia) y renales. La dipiro-
na o metamizol merece alguna consideración aparte, es
una excelente droga analgésica y antipirética, con escasa
acción antiinflamatoria y algún mecanismo de acción a
nivel central en las vías de neuromodulación. Las dosis de
dipirona pueden variar de 1 a 1,5 gr cada 6-8 horas.
Así como los AINES encuentran techo en su acción
analgésica, los opioides potentes no lo tienen. Esta es la
principal ventaja del uso de opioides en el tratamiento
del dolor moderado a severo. El opioide más extendi-
do en el uso clínico es la morfina, y existen alternativas
como meperidina, buprenorfina, tramadol, etc. Ningu-
no de ellos ha demostrado tener mejores resultados. Si
bien se propone que la acción anticolinérgica de la me-
peridina contrarresta la acción sobre el esfínter de Oddi,
no hay evidencia clínica de este beneficio. También po-
dría tener un mejor perfil terapéutico el tramadol, que
además de tener acción agonista Mu, actúa en la mo-
dulación del asta posterior medular; sin embargo, este
opioide tiene techo de dosis.
Las dosis de los opioides equipotentes por vía intra-
venosa en el manejo del dolor agudo son las siguientes:
Meperidina: 1 mg/kg + 3-4 mg/kg/día. Rescates: 0,3
mg/kg/dosis.
Morfina: 0,15 mg/kg + 0,3 – 0,5 mg/kg/día. Rescates:
0,03 mg/kg/dosis.
Tramadol: 1 mg/kg + 3-4 mg/kg/día. Rescates: 0,3 mg/
kg/dosis.
El uso de bombas de analgesia controlada por el pa-
ciente (PCA) reduce el consumo total de opioides y au-
menta la calidad de la analgesia.
El hecho de que la nocicepción es un mecanismo
complejo con sistema de modulación a diferentes nive-
les hace posible el uso de analgesia multimodal, es decir
la sumatoria de fármacos que actúen a diferentes niveles
de la vía del dolor. Es común la asociación de un AINE
con acción periférica y un opioide con acción central. Asi-
mismo, se pueden sumar otras drogas con mecanismos
de acción diferentes a modo de coadyuvantes, podemos
Actualización en el manejo inicial de la pancreatitis aguda
nombrar a la ketamina por sus acciones sobre el receptor
N-metil de aspartamo (NMDA), o a los antidepresivos
tricíclicos (ANDT) por sus acciones sobre la 5 HT, así
como la gabapentina y la clonidina.
Figura 1. Escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (modificada por Vargas Schaffer).45
Persistencia del dolor
- Segundo escalón:
Primer escalón:
Uso de opioides de baja
Uso de AINES potencia (codeína, etc.)
(paracetamol, aspirina)
+/- drogas no
+/- drogas adyuvantes opiáceas/AINES
(ketamina, ADTC,
gabapentina, clonidina) +/- drogas adyuvantes
Resucitación con fluidos en PA
En la PA, la inflamación del páncreas y la respuesta
inflamatoria sistémica asociada conducen a la extrava-
sación de fluidos al tercer espacio. En los casos severos
se produce hipovolemia, hipoperfusión y falla orgánica.
La hipovolemia afecta la microcirculación pancreática y
puede influir en el desarrollo de necrosis, además de com-
prometer las funciones renal y cardíaca. El objetivo de la
hidratación es mejorar el volumen de fluidos circulante,
para mejorar la oxigenación tisular. Por todo lo expuesto,
la hidratación es uno de los puntos trascendentales en el
manejo de la PA en etapas tempranas.
En la resucitación de fluidos deben evaluarse tres pará-
metros: tipo de hidratación, protocolo de administración
y medición de respuesta al tratamiento implementado.
Respecto del tipo de hidratación, la mayoría de los
trabajos y guías recomiendan el uso de cristaloides, en
particular el Ringer lactato, basados en trabajos que eva-
lúan la mejoría de la proteína C reactiva (PCR) y de la
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).46, 47 No obstante,
la supremacía del Ringer lactato sobre otros cristaloides
no ha podido demostrarse en otros estudios, que argu-
mentan la falta de impacto en la evolución final.48-53 El
Martín Guidi y col.
La OMS ha desarrollado la escalera analgésica para
los pacientes con dolor oncológico, que se ha adaptado al
manejo del dolor agudo y crónico no oncológico con el
transcurso del tiempo (Figura 1).
+
Cuarto escalón:
Tercer escalón:
Uso de opioides de alta
Tratamiento
intervencionista
potencia (morfina, etc.) +/- opioides de alta
potencia
+/- drogas no
opiáceas/AINES +/- drogas no
opiáceas/AINES
+/- drogas adyuvantes
+/- drogas adyuvantes
uso de coloides se desaconseja, por el riesgo de falla renal
y muerte, principalmente ante sepsis severa, con acuerdo
en toda la literatura.53-55
En el protocolo de administración, varios trabajos han
demostrado que la hidratación rápida y no controlada au-
menta los riesgos de infección, síndrome compartimen-
tal, necesidad de asistencia respiratoria mecánica y mor-
talidad.46, 47, 51, 54, 56-60 Por otro lado, la hidratación escasa
también es inapropiada.
Debe tenerse en cuenta que la influencia favorable de
la hidratación sobre la cascada inflamatoria ocurre en las
primeras veinticuatro horas, pero el paciente en ocasiones
llega más allá de este lapso.
La velocidad óptima de infusión es de 5-10 ml/h/kg;
en la mayoría de los pacientes, la infusión de 2500-4000
ml en las primeras 24 horas es adecuada. No obstante,
debe individualizarse según edad y comorbilidades.
La evaluación de la respuesta es fundamental; para ello
deberán considerarse parámetros hemodinámicos, pre-
sión arterial media de 65-85 mmhg, frecuencia cardíaca
menor a 120/min, respiratoria, saturación de oxígeno y
diuresis (mayor a 0,5-1 ml/h/kg peso) y parámetros bio-
Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(4):307-323 313
 Actualización en el manejo inicial de la pancreatitis aguda
químicos como hematocrito, urea, creatinina y lactato.
En pacientes en unidad de terapia intensiva se utilizan
parámetros invasivos: variación de volumen sistólico e in-
tratorácico. La presión venosa central ha demostrado no
ser un marcador adecuado.61-63
Pese a la gran cantidad de trabajos que aluden al tema,
aún hay muchos aspectos que reforzar con evidencia clara.
Recomendaciones
• Realizar hidratación con cristaloides, sin que se pue-
dan recomendar alguno en particular.
• Velocidad de infusión a considerar según comorbi-
lidades.
• Realizarla dentro de las primeras 24 horas de la PA.
• Monitorear la respuesta con parámetros clínicos y
bioquímicos.
Utilidad de la tomografía computada en las pri-
meras 72 horas
Aquellos pacientes que al momento de su admisión
hospitalaria reúnan los dos primeros criterios no van a
requerir estudios por imágenes para confirmar el diag-
nóstico. De ser necesaria una evaluación mediante imá-
genes, en esta etapa de la enfermedad la ecografía abdo-
minal es por disponibilidad, costo y rapidez el método
más utilizado.
La tomografía computada (TC) es una técnica de
gran disponibilidad y cuenta con grandes ventajas, par-
ticularmente vinculadas a su confiabilidad y precisión,
siendo en la actualidad el método de elección ante la
duda diagnóstica.
El protocolo adecuado incluye imágenes en las si-
guientes fases:
• Fase sin contraste intravenoso: permite evaluar la es-
tructura y densidad basal del páncreas.
• Fase parenquimatosa pancreática: se obtiene aproxi-
madamente a los 40 segundos del inicio de la inyección
del contraste intravenoso. Es la fase de máximo realce del
parénquima pancreático y donde observaremos alteracio-
nes focales y/o defectos de perfusión.
• Fase portal: se realiza aproximadamente a los 65
segundos; contribuye a la detección y caracterización de
complicaciones locales.
La PA es una enfermedad dinámica y evolutiva, que
consta de dos fases. La fase temprana tiene una duración
aproximada de una semana y el pronóstico está determi-
314 Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(4):307-323
Martín Guidi y col.
nado por la magnitud y duración del SIRS. Consideran-
do lo expresado es simple comprender que la TC no tiene
un rol establecido en la fase temprana de la PA. Las imá-
genes se correlacionan pobremente con la severidad del
cuadro, el estatus anatómico del páncreas y las eventuales
complicaciones locales no predicen gravedad, la cual está
determinada por la presencia de falla multiorgánica.
La TC permite determinar complicaciones loca-
les tempranas, entre las que se destacan las colecciones
necróticas agudas. De todas maneras, su presencia no
modifica la conducta en las primeras 72 horas, excep-
cionalmente van a necesitar resolución y no es necesario
documentarlas.64, 65
La capacidad de la TC para detectar necrosis permi-
te estratificar a los pacientes, de acuerdo con el subtipo
de PA, en edematosa o necrotizante. En la fase temprana
este método tiene baja sensibilidad en el diagnóstico de
necrosis, la cual se desarrolla paulatinamente a medida
que se instala y persiste la hipoperfusión (consecuencia de
alteración en la microcirculación). En los primeros días
algunas áreas hipodensas en las imágenes pueden generar
confusión entre edema (pancreatitis edematosa / intersti-
cial) o presencia de necrosis establecida. En la fase tardía,
las necrosis, tanto pancreática como peripancreáticas, se
delimitan, teniendo la TC elevada precisión en su deter-
minación.66, 67
En definitiva, las indicaciones para la realización de
una TC en las primeras 72 horas de una PA son escasas.
No tiene indicación para el diagnóstico de la enfer-
medad, excepto que la clínica y/o el laboratorio no sean
concluyentes. En este escenario, la ecografía abdominal
suele ser la primera modalidad de imagen. De no ser
categórica, la TC tendría un rol, dada su capacidad de
establecer diagnósticos alternativos a PA que cursan con
cuadro clínico similar.
Respecto de la etiología de la PA, la TC tampoco cum-
ple un rol determinante. La causa biliar, la más frecuente,
suele diagnosticarse mediante laboratorio y ecografía.
No es útil para definir en forma certera el subtipo de
pancreatitis en los primeros días, ya que subestima la ne-
crosis en la fase temprana. No tiene rol pronóstico donde
los scores clínicos predicen mejor la severidad.
Recomendaciones
• La TC tiene indicación establecida en las primeras
72 horas de la enfermedad ante un paciente que presente
deterioro clínico significativo o signos de sepsis que hagan
sospechar infección de una colección necrótica aguda.
Actualización en el manejo inicial de la pancreatitis aguda
Uso racional de antimicrobianos
La utilización de antimicrobianos en las primeras 72
horas de la PA es un tema controversial. Por un lado,
es indiscutible su rol en el tratamiento de las infecciones
establecidas, y se ha propuesto que evitaría el desarrollo
de infecciones locales o sistémicas. Por otro lado, su uso
inapropiado está asociado a numerosos efectos adversos,
como la emergencia de resistencia antimicrobiana, el des-
plazamiento hacia infecciones fúngicas o el surgimiento
de diarrea por antimicrobianos, incluyendo la infección
por C. difficile.68-70
Considerando la fisiopatogenia de la PA, es espera-
ble la presencia de un síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS) durante las primeras 48 horas de evolu-
ción, por lo que su identificación no es motivo suficiente
para indicar antibioticoterapia.71 Asimismo, las infeccio-
nes más frecuentes en esta etapa son extrapancreáticas
(colangitis concomitante, bacteriemia, neumonía, infec-
ción del tracto urinario, infección asociada a catéter), con
una incidencia de 25-32%,72, 73 las cuales requieren un
manejo diagnóstico y terapéutico particular.
Una de las complicaciones más devastadoras de la
PA es la necrosis (peri)pancreática infectada (NPI), con
una incidencia del 18% y una mortalidad asociada del
15-35%.74, 75 Sin embargo, su presentación suele ser tar-
día, con una mediana de 13-26 días desde la hospitali-
zación.75-78 Solo en el 7% de los casos fue diagnosticada
durante los primeros 7 días.79, 80 Se ha propuesto que la
presencia de gas en la zona de necrosis (peri)pancreática,
el compromiso extenso (>30%), la bacteriemia previa,
valores de hematocrito mayores a 50% y procalcitonina
elevada son factores de riesgo para presentar NPI ulterior,
aunque no de forma concluyente.75, 77, 81, 82 Dado que la
patogenia de la NPI suele ser por traslocación intestinal,
los microorganismos más frecuentemente involucrados
son enterobacterias (E. coli, K. pneumoniae), seguidas
por P. aeruginosa, Enterococcus spp, Staphylococcus spp y
cándida, siendo polimicrobiana en hasta el 32% de los
casos.77, 83 Estudios observacionales realizados en centros
de tercer nivel de atención identificaron que el 35-56%
de los microorganismos causantes de la NPI eran multi-
rresistentes, impactando en la elección del tratamiento
empírico inicial.84, 85
Frente a la sospecha de NPI en las primeras 72 horas,
tras descartar otras causas de persistencia de SIRS o em-
peoramiento clínico, y considerando su baja frecuencia
en esta etapa, se sugiere la toma de hemocultivos y even-
tual punción con aguja fina guiada por imágenes de la
zona de necrosis para tinción de Gram, cultivo y antibio-
grama, teniendo en cuenta que esta técnica presenta falsos
Martín Guidi y col.
negativos en 20%-29% y falsos positivos en 4%-10%.81
Muestras de múltiples sitios pueden aumentar el rédito.86
Las opciones de tratamiento empírico inicial de la NPI,
basadas en la penetración pancreática y la potencial resis-
tencia antimicrobiana, son imipenem o meropenem en
monoterapia, piperacilina-tazobactam en monoterapia, o
cefepime más metronidazol, a ajustar según aislamiento
microbiológico.81, 85
Respecto del uso profiláctico de antimicrobianos en
la PA, numerosos metaanálisis de estudios recientes han
reportado su falta de eficacia para evitar infecciones extra-
pancreáticas, NPI y reducir la mortalidad asociada a las
mismas.81, 87-89
Recomendaciones
• No se recomienda el uso de profilaxis antibiótica
en la PA.
• En caso de sospecha de infección, evaluar causas ex-
trapancreáticas en primera instancia.
• Frente a la sospecha de NPI en esta etapa, inten-
tar documentarla: gas (peri) pancreático y/o cultivo de
punción con aguja fina positivo para microorganismo
compatible.
• Ante falta de evidencia de infección, suspender los
antimicrobianos lo antes posible.
• Involucrar al Servicio de Infectología en la toma de
decisiones tras el manejo inicial.
Manejo nutricional en PA en sus primeras 72
horas
La PA es una enfermedad altamente metabólica con
activación de una cascada inflamatoria, en la que la tera-
pia nutricional puede modular el estrés oxidativo, man-
tener la función intestinal, preservar la estructura acinar,
disminuir el catabolismo evitando la malnutrición (MN)
o agravamiento de esta, y obtener el equilibrio inmuno-
inflamatorio.90
Se recomienda realizar una evaluación nutricional
dentro de las 24-48 horas de ingreso a la institución, para
determinar la presencia y el grado de MN y permitir una
intervención nutricional adecuada (Figura 2).91, 92 Los pa-
cientes con PA deberán clasificarse con un nivel modera-
do a elevado de riesgo nutricional, por el impacto de la
enfermedad en el estado nutricional.90, 93
Requerimientos calórico-proteicos:8, 94
En PA leve (PAL) = 25-30 kcal/kg/d de energía y 1,2-
1,5 g/kg/d de proteínas.
Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(4):307-323 315
 Actualización en el manejo inicial de la pancreatitis aguda
Figura 2. Manejo nutricional en PA.
Pancreatitis aguda leve
Evaluación nutricional dentro de
las 24-48 h. Formular una Pancreatitis aguda moderada
intervención nutricional apropiada
Pancreatitis aguda grave
Iniciará NP: si no es bien
tolerada la NE, cuando
no se cubren los requeri-
mientos nutricionales,
ante íleo prolongado
En PA moderada (PAM) - PA grave (PAG) = 35 kcal/
kg/d de energía y 1,5-2 g/kg/d de proteínas.*
*(Este límite debe reducirse a 15-20 kcal/de peso ac-
tual/día en los casos SIRS o MODS y cuando el paciente
está en riesgo de síndrome de realimentación).
1. Nutrición en PAL
• Inicio nutrición oral
Se recomienda iniciar alimentación por vía oral tem-
prana (dentro de las 24-48 horas)48, 88, 93 una vez que dis-
minuya el dolor abdominal y los marcadores inflamato-
rios comiencen a mejorar, sin necesidad de esperar a que
el dolor o los parámetros bioquímicos (amilasa y/o lipasa)
se resuelvan completamente, y cuando los pacientes ma-
nifiesten tener apetito, ya que es factible y segura.9, 68, 95-97
Aproximadamente, el 20% de los pacientes experimentan
una recaída del dolor cuando comienzan con alimenta-
ción oral.90, 93 En caso de no poder iniciar la vía oral al 3°-
4° día,48, 88 la vía de elección será la nutrición enteral (NE)
en pacientes que requieran soporte nutricional (SN).90
• Composición del plan de alimentación.
Líquidos claros versus dieta sólida con bajo contenido
de grasa.
316 Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(4):307-323
Martín Guidi y col.
Inicio alimentación VO (24-48 horas).
Tipo alimentación: sólida baja en grasas,
rica en hidratos carbono y proteínas
Preferible la VO
En el caso de no poder iniciar (3°-4° d)
se recomienda iniciar SN (NE)
Tipo de SN: NE
Tipo de fórmula: polimérica o
semielemental
Tipo de vía: gástrica
Forma infusión: continua
La alimentación oral sólida, comparada con una dieta
con líquidos claros, es bien tolerada y nutricionalmente
más beneficiosa, ya que disminuye la estadía hospitala-
ria, se recomienda una alimentación rica en hidratos de
carbono y proteínas, con bajo contenido de grasa.90, 92, 93,
98
En cuanto a la consistencia, se puede considerar una
dieta blanda, debido a que el aumento en la ingesta de
grasa produce saciedad precoz y retraso en el vaciamien-
to gástrico. En este caso, reduciendo la cantidad total de
grasa en cada comida y / o la utilización de fuentes de
grasas líquidas podrían mejorar la ingesta oral y promover
el vaciamiento gástrico.90 Se considerará iniciar con fibra
soluble en aquellos pacientes que experimentan diarrea
como resultado de la inflamación pancreática.90
2. Nutrición en PAM
Este subgrupo de pacientes con PA tiene falla orgá-
nica transitoria, que desaparece dentro de las 48 horas.
Al igual que con todos los tipos de PA es preferible la vía
oral, pero en caso de no poder iniciarla al 3°- 4° día, la
NE es la vía de elección en pacientes que requieran SN.
3. Nutrición en PAG
• Cuándo iniciar SN y tipo de SN
La alimentación temprana puede mejorar la MN aso-
Actualización en el manejo inicial de la pancreatitis aguda
ciada a la PA y reducir significativamente la tasa de infec-
ción.90, 93, 99 Las Guías de Práctica Clínica recomiendan en
aquellos pacientes que no toleren la vía oral y que requie-
ran SN emplear NE, tan pronto como sea posible (dentro
24-48 horas).88, 90, 92-94, 98 La NE es la vía de elección.
• Vías de acceso, tipo de fórmula y métodos de admi-
nistración
Las guías actuales recomiendan administrar la NE a
través de la vía gástrica o yeyunal.90, 92, 93 Ambas vías de
nutrición son factibles y seguras.48, 88, 90 En cuanto al tipo
de fórmula enteral se pueden utilizar tanto las poliméricas
como las semielementales.90, 93 No hay evidencia sobre el
uso de fórmulas enterales enriquecidas con farmaconu-
trientes: probióticos,90, 93 prebióticos, simbióticos, argi-
nina,90 glutamina,90 ácidos grasos ω 3,90 no habiéndose
apreciado mejoría clínica significativa con el uso de estos
inmunonutrientes en los pacientes con PAG. Se necesitan
más trabajos randomizados para establecer la eficacia y
seguridad de estas fórmulas en pacientes con PA.90 Las
fórmulas enterales con fibras mixtas (solubles e insolu-
bles) no se recomiendan en pacientes con riesgo de isque-
mia intestinal o dismotilidad severa, por lo que probable-
mente deberían evitarse en las fases iniciales de la PAG.90
Método de administración: se recomienda administrar la
fórmula a través de infusión continua sobre la cíclica.92
NP: debe ser utilizada como terapia de segunda línea
si la NE no es tolerada, cuando no se logra cubrir los
requerimientos nutricionales o ante la presencia de íleo
prolongado.48, 92, 93, 100 Tipo de fórmula parenteral: podría
considerarse el uso glutamina (que la solución de aminoá-
cidos contenga 0,3-0,57 g/kg/día) por un lapso de 5 a 10
días6, 9 pero no de forma rutinaria en pacientes críticos.96
CPRE: indicaciones en la pancreatitis aguda
La litiasis biliar (LB) es la causa más común de PA.101
La CPRE resulta ser efectiva para resolver la obstruc-
ción biliar, con tasas de éxito superiores al 90%. Sin em-
bargo, es una práctica que conlleva riesgo de eventos ad-
versos, especialmente en pacientes que cursan PA.102
Desde hace varias décadas se discute el rol de la CPRE
en pacientes con PA. Múltiples estudios fueron diseña-
dos para evaluar su seguridad y beneficio. Estos presentan
diferencias importantes en lo que respecta a criterios de
selección de pacientes, severidad de la PA e indicación de
la colangiografía.103-106
El trabajo de Oria y colaboradores tuvo como objeti-
vo evaluar si la terapéutica endoscópica precoz era capaz
de reducir el score de falla orgánica durante la primera
Martín Guidi y col.
semana y limitar la extensión de las lesiones pancreáticas
y peripancreáticas. Los autores concluyeron que, a pesar
de la existencia de obstrucción biliar, no hubo beneficios
en realizar CPRE precoz en el curso de la enfermedad.107
Un metaanálisis realizado en 2012 concluyó que en
casos de PA biliar asociada a colangitis la CPRE precoz
disminuyó significativamente la mortalidad, como así
también las complicaciones locales y sistémicas. No ocu-
rrió lo mismo cuando se trató de obstrucción biliar sos-
tenida.108
Con la evidencia actual, la realización de CPRE en PA
podría resumirse de esta manera:109
• PA leve: no está indicada la CPRE.
• PA con colangitis: indicación de CPRE precoz.
• PA severa: estaría indicada la CPRE ante signos de
empeoramiento clínico asociados a obstrucción biliar
sostenida.
Es importante destacar que:109
• No se ha demostrado que la realización de la CPRE
durante la evolución de una PA provoque exacerbación o
empeoramiento del curso de esta.
• Por último, está bien establecido que la desobstruc-
ción de la vía biliar no modifica la evolución de la PA.
Oportunidad de la colecistectomía en la PA biliar
Hasta el 80% de los casos detectados en la Argentina
tendrán como etiología la presencia de litiasis biliar.101
La publicación original de Acosta en 1974 tuvo el in-
menso valor de establecer la relación entre la migración
transpapilar de una litiasis canalicular y la fisiopatología
de la PA biliar.110
Por tal motivo, la remoción quirúrgica de la vesícula
biliar cobra importancia como el principal gesto tera-
péutico para evitar la recurrencia de este cuadro.111 Por
lo general, con la demostración de la litiasis vesicular es
suficiente para atribuir a esta la causa de la pancreatitis.
Por ende, salvo que el paciente tenga firmes anteceden-
tes como tabaquismo o alcoholismo severo, o dudas en
la presentación clínica, no son necesarios mayores estu-
dios para categorizar a una pancreatitis como de proba-
ble origen biliar.
Por tal motivo, la colecistectomía disminuye el ries-
go de volver a padecer otro episodio de PA a menos del
10%.112 Ese porcentaje de recurrencia incluye tanto a pa-
cientes con litiasis coledociana residual o recidivada, como
a pacientes con otra causa subyacente distinta a la LB.
Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(4):307-323 317
 Actualización en el manejo inicial de la pancreatitis aguda
El mejor momento en la evolución de una PA para
realizar la colecistectomía ha sido motivo de controversias
en las últimas décadas. En la actualidad, sin embargo, se
ha logrado llegar a ciertos consensos desde un punto de
vista conceptual.
En los casos de PA severa la colecistectomía debe dife-
rirse hasta la completa resolución del cuadro inflamatorio
local y sistémico.113 No tiene sentido operar a un paciente
en el curso de una falla orgánica, o ante la presencia de
colecciones líquidas o necróticas agudas. Se corre el riesgo
de infectar colecciones estériles, y de lidiar con mayores
dificultades técnicas por el proceso inflamatorio. En el
caso excepcional de coexistir una colecisitis aguda con
una pancreatitis severa se puede contemporizar la situa-
ción con una colecistostomía percutánea.
Por otra parte, en los casos de PA no severa, se acon-
seja realizar la colecistectomía laparoscópica en forma
precoz.114 Aun así, existen controversias de qué tan pre-
cozmente debe realizarse. Hasta las guías publicadas pre-
sentan diferencias en este punto. Algunos autores procla-
man realizar la colecistectomía entre las 2 a 4 semanas
posteriores al alta. Sin embargo, diferir el acto quirurgico
puede ser riesgoso ya que, en la espera, pueden ocurrir
eventos biliopancreáticos agudos (33,8%) y pancreatitis
recurrentes (15%).115
Por tal motivo, la mayoría de los centros presenta
como criterio actual realizar la colecistectomía en ausen-
cia de colecciones líquidas o necróticas, luego de resuelto
el cuadro clínico, sin presencia de disfunción orgánica y
en la misma internación del ataque.113, 116, 117
Algunos autores proclaman incluso la colecistectomía
en las primeras 48 h de internación, en casos leves. Sin
embargo, este concepto no es universalmente acepta-
do.118, 119
En cuanto a cuál es la mejor estrategia para lidiar con
una eventual litiasis coledociana, la discusión se centra
en cuatro alternativas. Una resuelve todo por vía laparos-
cópica mediante la instrumentación de la vía biliar, y las
otras 3 utilizan la CPRE. Estas últimas opciones son:
1. CPRE inicial y colecistectomía laparoscópica pos-
terior.
2. Colecistectomía laparoscópica + colangiografía in-
traoperatoria + CPRE posoperatoria.
3. Colecistectomía laparoscópica + colangiografía in-
traoperatoria + instrumentación biliar laparoscópica.
La primera opción corre el riesgo de realizar 70% de
CPRE no terapéuticas, ya que al momento de realizarse
318 Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(4):307-323
Martín Guidi y col.
el lito ya habrá migrado a duodeno. Por tal motivo sería
aconsejable certificar previamente la litiasis canalicular
mediante ecografía, resonancia o ecoendoscopía.
La segunda opción corre el riesgo de que la CPRE po-
soperatoria fracase en la extracción del cálculo condenan-
do al paciente a un nuevo procedimiento para lograrlo.
La tercera opción es una estrategia que ha demostrado
ser segura en pacientes con PA no severa en nuestro medio.
Por otra parte, la descompresión biliar de urgencia
mediante CPRE debería quedar relegada principalmente
a pacientes con coexistencia de colangitis aguda y
pancreatitis.56, 108
Recomendaciones
• En la PA severa la colecistectomía debe diferirse has-
ta la resolución del cuadro inflamatorio local y sistémico.
• En las PA no severas, la colecistectomía debe reali-
zarse precozmente para evitar la recurrencia de un ata-
que, preferentemente en la misma internación, previo al
alta. La vía laparoscópica pura o combinada con el uso
de CPRE selectiva perioperatoria son las estrategias más
utilizadas en nuestro medio.
Conclusiones
La PA es una enfermedad trascendente que afecta a millo-
nes de personas en el mundo entero. Este trabajo intenta
reducir las variaciones que existen en el enfoque inicial de
la PA en nuestro medio, y promover los cuidados de alta
calidad para los pacientes que la padecen. Se han descrip-
to diez medidas, cada una de ellas por un especialista en
el tema, primordiales durante las primeras 72 horas de la
admisión, período en el cual la toma de decisiones puede
alterar el curso de la enfermedad y la duración de la hospi-
talización. Las medidas a adoptar deben caracterizarse por
su aplicabilidad y sencillez. Por ello, deseamos que este ar-
tículo resulte una herramienta útil en el manejo inicial de
la PA. En el horizonte, la llave para mejorar los resultados
posiblemente será el desarrollo de terapias que se orien-
ten específicamente a minimizar la respuesta inmunoló-
gica causada por la autodigestión pancreática. Mientras
tanto, deberíamos evitar el denominado “síndrome de
la PA solitaria”, definido como aquella PA abandonada
en una sala sin vigilancia posterior. Para ello disponemos
de tratamientos protocolizados y multidisciplinarios que
aseguran la gestión y seguridad del paciente que ingresa al
hospital con una PA.
Para finalizar, adjuntamos una tabla con un resumen y las
recomendaciones (Tabla 3).
Actualización en el manejo inicial de la pancreatitis aguda Martín Guidi y col.

Tabla 3. Resumen y recomendaciones.

Diagnóstico Requiere dos de los siguientes tres criterios: dolor abdominal característico, lipasa y/o amilasa plasmáticas > 3
veces su valor de referencia máximo, y/o evidencia radiológica de pancreatitis.

Etiología En nuestro país la etiología biliar es la causa más frecuente de PA, seguida por el consumo de alcohol.

Predictores de severidad Se sugieren como marcadores pronósticos el BISAP (que incluye SIRS) + uremia y hematocrito (al ingreso y a las
24 horas de un tratamiento de hidratación adecuado).

Manejo del dolor La analgesia es fundamental en el tratamiento de la PA. No existe una pauta analgésica de elección basada en la
evidencia. Los fármacos deben elegirse en función de la intensidad del dolor, desde los analgésicos no opiáceos
hasta los opiáceos.

Hidratación Realizar hidratación con cristaloides dentro de las primeras 24 horas, monitoreando la respuesta con parámetros
clínicos y bioquímicos.

Rol de las imágenes La TC está indicada en las primeras 72 horas, ante un paciente que presente deterioro clínico significativo o
signos de sepsis que hagan sospechar infección de una colección necrótica aguda.

Uso racional de antibióticos No se recomienda el uso de profilaxis antibiótica en la PA.

Nutrición en PA Iniciar alimentación temprana (24-48 horas) por vía oral, sólida baja en grasa. En el caso de no poder iniciar (3°-
4° d) se recomienda iniciar SN (NE).
NP: cuando no es tolerada la NE, no se cubran requerimientos nutricionales o el íleo es prolongado.

CPRE en PA PA leve: no está indicada la CPRE.

PA con colangitis: indicación de CPRE precoz.
PA severa: estaría indicada la CPRE ante signos de empeoramiento clínico asociados a obstrucción biliar
sostenida.

Timing de la colecistectomía en PA En la PA severa la colecistectomía debe diferirse hasta la resolución del cuadro inflamatorio local y sistémico.
En las PA no severas, la colecistectomía debe realizarse precozmente para evitar la recurrencia de un ataque.

Referencias 6. Foitzik T, Klar E. (Non-)compliance with guidelines for the ma-

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Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(4):307-323 319

43 Pancreatitis crónica
y sus complicaciones
J. Enrique Domínguez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Santiago
Concepto
La pancreatitis crónica se define como una enfer-
medad inflamatoria crónica del páncreas, con fi-
brosis del parénquima y pérdida de tejido funcio-
nal que comporta en fases avanzadas insuficiencia
exocrina y endocrina de la glándula. Clásicamente
se considera la pancreatitis crónica como una le-
sión irreversible, que persiste e incluso progresa
a pesar de eliminar el factor etiológico primario.
No obstante, el conocimiento más profundo de la
enfermedad, sobre todo de sus distintas etiologías,
obliga a aceptar la posibilidad de reversibilidad del
proceso en determinados casos, con la aplicación
de las medidas terapéuticas oportunas. El ejemplo
más claro en este sentido lo constituye la pancreati-
tis crónica autoinmune, cuyas lesiones pueden me-
jorar e incluso desaparecer con el tratamiento es-
teroideo, y la pancreatitis crónica obstructiva, que
puede mejorar tras el tratamiento de la obstrucción
del conducto pancreático.
Desde el punto de vista histológico, la pancreatitis
crónica está definida por la presencia de un infiltra-
do inflamatorio crónico, fibrosis del parénquima y
pérdida progresiva de tejido exocrino, con relativa
preservación de islotes de Langerhans y del epitelio
ductal. La aparición de calcificaciones y atrofia glan-
dular constituye el estadio final de la enfermedad.
Epidemiología
La pancreatitis crónica puede permanecer asin-
tomática durante años, por lo que basar su diag-
nóstico en síntomas sugestivos conlleva inexora-
blemente un infradiagnóstico de la enfermedad.
Aunque el abuso de alcohol sigue siendo la causa
más frecuente, cerca de la mitad de los pacientes
diagnosticados presentan una etiología distinta al
alcohol1. Debe conocerse, por otra parte, que la
susceptibilidad del páncreas al alcohol muestra una
importante variabilidad interindividual, de forma
OBJETIVOS DE ESTE CAPÍTULO
❱❱ Conocer la patogenia y los factores de
riesgo involucrados en el desarrollo de la
pancreatitis crónica.
❱❱ Describir las características clínicas de la
pancreatitis crónica y los procedimientos
disponibles para su diagnóstico.
❱❱ Facilitar guías para un enfoque terapéutico
de los pacientes con pancreatitis crónica y
sus complicaciones.
REFERENCIAS CLAVE
1. Domínguez Muñoz JE. Diagnosis of chronic
pancreatitis: Functional testing. Best Pract
Res Clin Gastroenterol 2010.
2. Domínguez Muñoz JE. Chronic pancreatitis
and persistent steatorrhea: What is the
correct dose of enzymes? Clin Gastroente-
rol Hepatol 2011;9:541-6.
3. LaRusch J, Whitcomb DC. Genetics of
pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol
2011;27:467-74.
4. Braganza JM, Lee SH, McCloy RF, Mc-
Mahon MJ. Chronic pancreatitis. Lancet
2011;377:1184-97.
que sujetos que ingieren cantidades socialmente
aceptadas de alcohol pueden igualmente pade-
cer la enfermedad. A todas estas dificultades hay
que añadir la escasa sensibilidad de los métodos
diagnósticos no invasivos, tanto funcionales como
de imagen, que limitan la relevancia de cualquier
resultado epidemiológico poblacional. Todos estos
factores condicionan en gran medida la exactitud
de los datos publicados. En España, por ejemplo,
la incidencia de pancreatitis crónica alcanza cifras
P Á N C R E A S Y V Í A S B I L I A R E S 645
Sección 5. Páncreas y vías biliares
de 14 nuevos casos por 100.000 habitantes y año
y una prevalencia de unos 18 casos por 100.000
habitantes. Sin embargo, estudios en autopsias
demuestran la presencia de pancreatitis crónica
en más del 70% de sujetos alcohólicos que fallecen
por causas no relacionadas con el alcoholismo. Al
ser una enfermedad incurable, la prevalencia de la
pancreatitis crónica, depende de la incidencia de la
enfermedad y de la supervivencia de los pacientes.
Estudios publicados demuestran una supervivencia
media desde el momento de diagnóstico de entre
12 y 20 años. Aceptando la incidencia de 14 nuevos
casos por 100.000 habitantes y año, aunque muy
probablemente está infravalorada en función de
los datos expuestos más arriba, y una superviven-
cia media de 16 años, la prevalencia real de la en-
fermedad es superior a los 200 casos por 100.000
habitantes.
Clasificación etiopatogénica
Se conocen distintos factores predisponentes para
el desarrollo de pancreatitis crónica. Según la clasi-
ficación actual TIGAR-O, éstos pueden ser divididos
en tóxico-metabólicos, idiopáticos, genéticos, au-
toinmunes, pancreatitis aguda grave y recurrente y
obstructivos (tabla 1)2. El avance producido en los
últimos años en el conocimiento etiopatogénico de
la pancreatitis crónica hace que progresivamente
vayan disminuyendo los casos alcohólicos e idio-
páticos, mientras aumentan básicamente los casos
autoinmunes y, sobre todo, aquellos relacionados
con mutaciones genéticas1:
❱ En los países industrializados, el alcohol es la
causa del 50-70% de los casos de pancreatitis
crónica. El daño pancreático inducido por al-
TABLA 1. Clasificación etiológica TIGAR-O de la
pancreatitis crónica
❱ Tóxico-metabólica.
Alcohol, tabaco.
Hipercalcemia, insuficiencia renal crónica.
❱ Idiopática.
❱ Genética.
Mutaciones del PRSS1, SPINK1, C TR.
❱ Autoinmune.
❱ Recidivante.
Pancreatitis aguda grave o recidivante.
❱ Obstructiva.
646
cohol es probablemente multifactorial, inclu-
yendo fenómenos de hipertensión intraductal,
disminución del flujo sanguíneo pancreático,
estrés oxidativo, toxicidad directa sobre la célu-
la acinar, cambios en la síntesis proteica, incre-
mento de la respuesta inflamatoria, y/o estimu-
lación de la fibrogénesis pancreática.
❱ Distintas taciones gen cas se han relacio-
nado con la activación intracelular del tripsinó-
geno (PRSS1), que es causa de pancreatitis he-
reditaria, con la disminución de la capacidad de
inactivación de tripsina intracelular (SPINK1) y
con la alteración de la secreción de bicarbonato
(C TR), que predisponen al desarrollo de pan-
creatitis crónica3.
❱ En la actualidad se reconocen dos tipos de pan-
c ea s a toin ne. El tipo 1 se asocia a afec-
tación autoinmune de otros órganos (colangitis
esclerosante, enfermedad inflamatoria intesti-
nal, etc.) y elevación de los niveles séricos o ti-
sulares de IgG4; por el contrario, el tipo 2 afecta
exclusivamente al páncreas y presenta niveles
séricos de IgG4 normales4. El reconocimiento
de esta etiología autoinmune es de suma im-
portancia por su buena respuesta al tratamien-
to esteroideo.
❱ Los cambios de reparación producidos tras un
episodio de anc ea s ag a g a e o tras
episodios de pancreatitis aguda recidivante
pueden conducir a la aparición de fibrosis pan-
creática, fenómenos obstructivos y de atrofia
glandular, factores que determinan la progre-
sión hacia pancreatitis crónica.
❱ Por último, cualquier o st cción e con cto
anc e co puede favorecer el desarrollo de
atrofia glandular en los segmentos proximales.
Manifestaciones clínicas
El diagnóstico de la pancreatitis crónica se ve li-
mitado porque el índice de sospecha clínica en
ausencia de alcoholismo crónico suele ser bajo.
Los síntomas y signos de pancreatitis crónica son
inespecíficos. La edad de presentación clínica está
en relación con la etiología de la enfermedad. En
la pancreatitis crónica alcohólica los síntomas apa-
recen frecuentemente entre la tercera y la quinta
década de la vida. Las formas hereditarias, sin em-
bargo, suelen debutar en las primeras dos décadas
de la vida, en forma de episodios de pancreatitis
aguda recidivante. Las formas idiopáticas y otras
formas pueden debutar en edades más tardías.
❱ El o o abdominal es el síntoma más frecuen-
te. Habitualmente se localiza en epigastrio y
frecuentemente irradia a la espalda o al hipo-

condrio izquierdo. Es muy frecuente que el do-
lor no guarde una clara relación con la ingesta.
Ello obedece a que la causa más frecuente de
dolor es la infiltración inflamatoria de los ner-
vios intrapancreáticos. Cuando el dolor es de
predominio postprandial, debe sospecharse un
proceso obstructivo ductal pancreático. El dolor
secundario a pancreatitis crónica puede ser más
o menos continuo, pero frecuentemente apare-
ce de forma recidivante, con ausencia de dolor
entre las crisis. La pancreatitis crónica supone
hasta el 3% de los pacientes con dispepsia no
investigada y la cuarta parte de los pacientes
diagnosticados de dispepsia funcional tipo sín-
drome de dolor epigástrico, lo que da una idea
de su elevada prevalencia real5. Ocasionalmen-
te, la primera manifestación clínica de una pan-
creatitis crónica es un episodio de pancreatitis
aguda. Contrariamente a lo que ocurre en la
pancreatitis crónica de inicio precoz, en la de
comienzo tardío, el dolor es poco frecuente y de
intensidad menos relevante.
❱ La presencia de diarrea crónica con esteatorrea
es una manifestación tardía de la enfermedad,
y requiere de la pérdida de más de un 90% de
la función exocrina pancreática. Sin embargo,
y debido al retraso diagnóstico de muchos pa-
cientes, hasta un tercio de los casos presentan
insuficiencia pancreática exocrina en el momen-
to del diagnóstico de la enfermedad. La pérdi-
da de la función exocrina se produce de forma
progresiva, a lo largo de muchos años. Esto hace
que el paciente con pancreatitis crónica adap-
te progresivamente su dieta, a menudo de un
modo inconsciente, evitando comidas ricas en
grasa, lo que justifica la ausencia de diarrea en
muchos casos. De hecho, no es inhabitual en-
contrar pacientes con insuficiencia pancreática
exocrina y estreñimiento. Es interesante reseñar
que alrededor del 6% de los pacientes diagnos-
ticados de síndrome de intestino irritable con
predominio de diarrea presentan en realidad
pancreatitis crónica con insuficiencia pancreáti-
ca exocrina y, de hecho, el tratamiento enzimá-
tico sustitutivo se asocia a la desaparición de los
síntomas6.
❱ La insuficiencia pancreática endocrina se ma-
nifiesta en forma de hiperglucemia y diabetes
mellitus insulinodependiente. Este hallazgo es,
lógicamente, poco específico de pancreatitis
crónica, pero cualquier diabetes de difícil con-
trol, con tendencia a la hipoglucemia, debe ha-
cer sospechar la presencia de esta enfermedad.
No es infrecuente que una pancreatitis crónica
idiopática de inicio tardío debute como diabetes
43. Pancreatitis crónica y sus complicaciones
mellitus en un sujeto en la sexta década de la
vida.
❱ La pancreatitis crónica se asocia a alteracio-
nes de la motilidad gastrointestinal que son la
causa de s nto as is cos, de predominio
postprandial. Son frecuentes la hinchazón ab-
dominal y el meteorismo por sobrecrecimiento
bacteriano, así como la pesadez postprandial.
Estos síntomas dispépticos tipo dismotilidad
pueden constituir la única manifestación clínica
de una pancreatitis crónica.
❱ La i a e eso es una manifestación muy
tardía de la pancreatitis crónica y su origen es
multifactorial, pudiendo estar involucrada una
reducción de la ingesta condicionada por las
molestias abdominales postprandiales, la mal-
digestion secundaria a insuficiencia pancreática
exocrina y el alcoholismo crónico.
Métodos diagnósticos
Las dificultades clásicas asociadas a la toma de
biopsias del páncreas han limitado el papel de la
histología en el diagnóstico de la pancreatitis cró-
nica. Aunque el advenimiento y desarrollo de la
ecografía endoscópica y la punción guiada por la
misma pueden y deben cambiar esta situación en
un futuro, el diagnóstico de la pancreatitis crónica
sigue basándose en la demostración de los cambios
morfológicos y/o funcionales que son consecuencia
de las lesiones histológicas.
Pruebas de imagen
La pancreatitis crónica determina la aparición de
lesiones histopatológicas de curso progresivo que
condicionan alteraciones tanto ductales, como pa-
renquimatosas. Las primeras pueden detectarse
por colangiopancreatografía retrógrada endoscópi-
ca (CPRE), colangiopancreatografía por resonancia
magnética (CPRM) o ultrasonografía endoscópi-
ca (USE). Las segundas pueden demostrarse por
USE, tomografía computarizada (TC) o resonancia
nuclear magnética (RNM). Tanto unas como otras
pueden definirse de acuerdo con la clasificación de
Cambridge (tabla 2). En la actualidad se considera
la USE como el método más sensible y eficaz para
el diagnóstico de pancreatitis crónica mediante la
valoración de los criterios que se muestran en la
tabla 37. La CPRM con secretina (sCPRM) asociada
a la RNM con gadolinio ofrecen una eficacia diag-
nóstica similar a la USE. La decisión de realizar USE
o sCPRM RNM en pacientes con sospecha de pan-
creatitis crónica depende básicamente de la dispo-
nibilidad de estas técnicas en los diferentes ámbitos
y de la experiencia del explorador en la evaluación
647
Sección 5. Páncreas y vías biliares

pancreática. La TC muestra una sensibilidad clara-
mente inferior a la USE y a la sCPRM/RNM en casos
no avanzados de la enfermedad, mientras que la
CPRE en la actualidad ha perdido en gran medida
su papel diagnóstico. Tanto la ecografía abdominal
como la radiografía simple de abdomen muestran
una sensibilidad muy baja para el diagnóstico de
pancreatitis crónica, limitándose prácticamente a
los casos avanzados de calcificaciones pancreáticas.
A D A A
La USE permite el estudio con alta definición tan-
to del parénquima pancreático como del conduc-
to principal y sus colaterales7. Su sensibilidad es
muy alta para la detección de cambios precoces
de pancreatitis crónica. Una ventaja adicional es
la posibilidad de llevar a cabo una punción guiada
del parénquima pancreático para su estudio histo-
patológico. Los criterios ecoendoscópicos de pan-
creatitis crónica se resumen en la tabla 3. Aunque
los estudios de eficacia diagnóstica en pancreatitis
crónica siempre están limitados por la ausencia de
un patrón oro aceptado, la presencia de 3 o más
criterios ecoendoscópicos de pancreatitis crónica
es muy sugestiva de la presencia de esta enferme-
dad, con una especificidad que aumenta progresi-
vamente a medida que se incrementa el número
de criterios8. De hecho, el diagnóstico es altamente
probable en casos con 5 o más criterios, mientras
que es dudoso en casos con 3-4 criterios. Además,
los estudios que emplean la histología como patrón
oro demuestran que la pancreatitis crónica en es-
tadios iniciales puede presentarse con menos de
3 criterios ecoendoscópicos de la enfermedad. Más
recientemente, y con el fin de optimizar la eficacia
diagnóstica de esta técnica, un grupo de expertos
ha dividido los criterios ecoendoscópicos en ma-
yores y menores en la denominada clasificación
de Rosemont (tabla 3)7. No obstante esta clasifica-
ción no ha sido todavía adecuadamente validada.

TABLA 2. Criterios para el diagnóstico morfológico de la pancreatitis crónica mediante CPRE o sCPRM (criterios ductales)
y TC o RNM (criterios parenquimatosos)
Criterios ductales Criterios parenquimatosos

Cambios equívocos CPP normal y < 3 ramas colaterales Ligero aumento del tamaño
anormales glandular
Cambios leves CPP normal y > 3 ramas colaterales Ligero aumento del tamaño
anormales glandular y parénquima
heterogéneo
Cambios moderados CPP irregular y/o ligeramente dilatado Contorno glandular irregular, y/o
quistes 10mm, y/o pancreatitis
focal
Cambios graves CPP marcadamente irregular Calcificaciones, y/o quistes
y dilatado, y/o calcificaciones intraductales 10 mm, y/o afectación de
órganos vecinos

CPRE colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; sCPRM colangiopancreatografía por resonancia magné-

tica tras inyección iv de secretina; TC tomografía computarizada; RNM resonancia nuclear magnética;
CPP conducto pancreático principal.

TABLA 3. Criterios ecoendoscópicos de pancreatitis crónica

Criterios parenquimatosos Criterios ductales

Puntos hiperecogénicos con sombra acústica Cálculos en conducto pancreático principal

Lobularidad con o sin patrón en panal de abeja
Puntos hiperecogénicos sin sombra acústica
uistes
Bandas hiperecogénicas
Contorno irregular del conducto pancreático principal
Dilatación de ramas colaterales
Dilatación del conducto pancreático principal
Márgenes hiperecogénicos del conducto pancreático
principal

648

A B
C D
Figura 1. Hallazgos ecoendoscópicos de pancreatitis crónica.
A) Lobularidad del parénquima pancreático. B) Puntos y
bandas hiperecogénicas. C) Calcificaciones pancreáticas.
D) Pseudoquiste.
AA ADA A
AD A permite evaluar el grado de fibrosis parenquimato-
Las alteraciones ductales que definen la presencia
de pancreatitis crónica se resumen en la tabla 2.
La eficacia de la CPRM para el estudio del sistema
ductal pancreático es muy elevada. No obstante, es
imprescindible el estudio pancreático basal y tras
inyección intravenosa de secretina para obtener
unas cifras de sensibilidad diagnóstica adecuadas9.
Sin el empleo de secretina, el valor de la CPRM es
claramente inferior a la de otras técnicas de ima-
gen para el estudio del sistema ductal pancreático
y su uso no es recomendable. Teniendo esto en
cuenta, la concordancia entre la CPRE y la sCPRM
en el diagnóstico de pancreatitis crónica oscila en-
Figura 2.Colangiopancreatografía por resonancia magnética
tras inyección de secretina en un paciente con pancreatitis
crónica. Irregularidad del conducto pancreático principal con
dilatación de colaterales y presencia de un pequeño cálculo
prepapilar (flecha).
43. Pancreatitis crónica y sus complicaciones
tre el 83-100% en la detección de dilatación duc-
tal, el 70-92% en la identificación de estenosis, y el
92-100% en la detección de defectos de repleción
intraductal, según las series. La sensibilidad de la
sCPRM en el diagnóstico de pancreatitis crónica es
cercana al 90%, con un valor predictivo negativo de
enfermedad de hasta de un 98%. La sCPRM permi-
te, por último, disponer de información indirecta
sobre la capacidad funcional del páncreas exocrino
mediante la evaluación del volumen de secreción.
Otras ventajas de la sCPRM frente a la CPRE son el
hecho de ser una prueba no invasiva y, por tanto, no
asociada a la morbilidad de aquélla y su capacidad
para evaluar los segmentos proximales a una obs-
trucción total del conducto pancreático.
Las alteraciones parenquimatosas que caracterizan
a la pancreatitis crónica se muestran en la tabla 2.
El papel de la TC en el diagnóstico de pancreatitis
crónica es muy limitado. Su utilidad en la práctica
clínica se centra básicamente en la detección de las
complicaciones de la enfermedad. La eficacia de la
RNM es muy similar a la de la TC pero, sin embargo,
sa a través del estudio dinámico de la intensidad
de señal pancreática tras la inyección intravenosa
de gadolinio. Una relación de intensidad de señal
pancreática tras gadolinio vs basal inferior a 1,7 en
la fase arterial, y/o un pico retrasado de realce tras
la inyección de gadolinio presenta una sensibilidad
cercana al 80% y una especificidad del 75% en el
diagnóstico de pancreatitis crónica precoz, com-
parado con una sensibilidad del 50% obtenida me-
diante el análisis de las alteraciones morfológicas
del parénquima pancreático9. Estas características,
junto a la posibilidad de realizar la sCPRM en la
misma sesión, hacen de la RNM un método óptimo
Figura 3.Resonancia nuclear magnética con gadolinio de un
paciente con pancreatitis crónica. Relación intensidad máxi-
ma de contraste vs basal menor a 1,7. Máximo realce del
parénquima pancreático obtenido en fase venosa tardía.
649
Sección 5. Páncreas y vías biliares
para el diagnóstico por imagen de pancreatitis cró-
nica, claramente superior a la TC.
Pruebas de función pancreática
Las pruebas que permiten evaluar la función exocri-
na del páncreas incluyen básicamente métodos que
requieren intubación duodenal, métodos orales y
métodos en heces (tabla 4). La eficacia diagnóstica
de estas pruebas es muy variable, lo que obliga a
una elección adecuada de las mismas en función
de su indicación. El diagnóstico funcional de la pan-
creatitis crónica en fases iniciales solo es posible
mediante los métodos de intubación duodenal. Por
el contrario, otras pruebas como la cuantificación
de grasa fecal y el test del aliento con 13C-triglicé-
ridos mixtos son de elección para el diagnóstico de
insuficiencia pancreática exocrina con maldigestión
grasa en pacientes previamente diagnosticados de
pancreatitis crónica. Entre ambos extremos se sitúa
el test de elastasa fecal, cuya utilidad se centra en
el diagnóstico de pacientes con pancreatitis crónica
moderada o grave.
D A D D A El objetivo del test de aliento con 13C-MTG es el
Se basan en la cuantificación de la secreción pan-
creática de enzimas y/o bicarbonato en muestras
de jugo duodenal obtenidas mediante intubación
duodenal durante la estimulación submáxima del
páncreas con secretina y/o CCK o ceruleína. El test
clásico de secretina-CCK es el más eficaz para el
diagnóstico de pancreatitis crónica, con cifras de
sensibilidad y especificidad que alcanzan el 95%10.
No obstante, este test tiene los inconvenientes de
su invasividad (requiere de la colocación de una
sonda nasoduodenal), complejidad, elevado coste
y falta de estandarización, por lo que su empleo
queda reducido a unidades especializadas en en-
fermedades del páncreas. Más recientemente ha
sido desarrollado el test endoscópico de función
pancreática que, a diferencia del test clásico, obtie-
ne el jugo pancreático mediante la aspiración del
contenido duodenal tras la inyección de secretina
en el curso de una endoscopia digestiva alta10. El
futuro del diagnóstico funcional de la pancreatitis
crónica pasa probablemente por el test endoscópi-
TABLA 4. Test de función pancreática con aplicabilidad clínica actual
Test de intubación duodenal Test orales
Test de secretina-CCK Test de aliento con 13C-MTG
Test endoscópico
MTG triglicéridos mixtos; C A coeficiente de absorción grasa.
650
co (cuantificación de la concentración de bicarbo-
nato tras inyección de secretina) durante la realiza-
ción de una ecoendoscopia en casos en los que los
hallazgos ecoendoscópicos no sean concluyentes.
D A A A
A A D
La cuantificación de grasa fecal (test clásico de
Van de Kamer) sigue siendo el patrón oro para el
diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina
con maldigestión grasa. Se basa en el cálculo del
coeficiente de absorción grasa mediante el conoci-
miento de la grasa ingerida y excretada durante 72
horas consecutivas. Este método tiene importantes
inconvenientes tanto para el paciente (dieta es-
tricta con una cantidad concreta de grasa durante
5 días y recolección de la cantidad total de heces
excretadas durante los últimos 3 días) como para
el personal de laboratorio (trabajo con un volumen
elevado de heces). Este hecho, unido al desarrollo
del test de aliento con 13C-MTG, hace de la cuantifi-
cación de grasa fecal un test poco adecuado para la
práctica clínica diaria.
diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina
con maldigestión grasa como alternativa al test de
cuantificación fecal de grasa en pacientes con pan-
creatitis crónica conocida. Tras la administración
de una comida de prueba con 13C-MTG se evalúa
mediante espectrometría de masas o infrarrojos el
porcentaje de 13CO2 recuperado en aire espirado,
que es proporcional a la cantidad de grasa digerida
(normal 29% a las 6 horas)10. Este test, que permi-
te reemplazar a la cuantificación de grasa fecal en
la práctica clínica, es muy eficaz en el diagnóstico
de maldigestion grasa, así como en el control de la
eficacia del tratamiento enzimático sustitutivo.
Dentro de la cuantificación de enzimas pancreáticas
en una muestra aislada de heces, la quimotripsina
fecal se ha visto claramente superada por la cuan-
tificación de elastasa fecal. La elastasa es más sen-
sible y específica que la quimotripsina y es un buen
test de cribado de pancreatitis crónica en pacientes
Test en heces
Cuantificación de grasa fecal (C A)
Elastasa fecal
uimotripsina fecal

con sospecha clínica de esta enfermedad. El test de
elastasa fecal es muy simple y fácilmente aplica-
ble a la práctica clínica. Los pacientes con cambios
moderados o graves de pancreatitis crónica tienen
típicamente una concentración fecal de elastasa in-
ferior a 200 g/g10. La cuantificación de la actividad
de quimotripsina fecal muestra una baja eficacia
en el diagnóstico de pancreatitis crónica. Su uso ha
quedado relegado al control del cumplimiento tera-
péutico con suplementos pancreáticos.
Diagnóstico de pancreatitis crónica
en la práctica clínica (figura 4)
La clave diagnóstica en pancreatitis crónica es una
adecuada sospecha clínica. La situación de menor
dificultad la constituye el paciente con pancreati-
tis aguda recidivante o de una pancreatitis aguda
alcohólica o idiopática, dado que todas estas con-
diciones requieren de una exploración adecuada
del páncreas. La presencia de dolor epigástrico que
no cede con inhibidores de la bomba de protones o
que se irradia a la espalda, o incluso de un dolor de
espalda (dorsal bajo o lumbar alto) sin patología os-
teoarticular o renal que lo justifique, obligan a sos-
pechar enfermedad pancreática. Lo mismo ocurre
con el paciente que refiere una historia de into-
lerancia a las comidas grasas, la aparición de una
diabetes mellitus de difícil control con tendencia
a la hipoglucemia (en este caso es imprescindible
descartar un cáncer de páncreas), o la presencia de
episodios de diarrea crónica o de repetición, espe-
cialmente si se asocian a la ingesta de grasa o de
Sospecha clínica de
pancreatitis crónica
Ecoendoscopia
o sCPRM/RNM
Diagnóstico de Estudios normales, persiste
pancreatitis crónica sospecha clínica
Descartar insuficiencia
Diagnóstico
pancreática exocrina
etiológico
y endocrina
Figura 4. Algoritmo diagnóstico de pancreatitis crónica en la práctica clínica.
43. Pancreatitis crónica y sus complicaciones
pérdida de peso. Todas estas circunstancias obligan
a descartar patología pancreática (pancreatitis cró-
nica o cáncer de páncreas). Un elevado nivel de sos-
pecha debe tenerse igualmente en pacientes con
enfermedades asociadas de origen autoinmune.
En caso de sospecha elevada, el primer méto-
do diagnóstico a aplicar es la ecoendoscopia o la
sCPRM/RNM. En el resto de casos con sospecha
clínica de pancreatitis crónica es adecuado comen-
zar el estudio con una ecografía abdominal y la
cuantificación de elastasa fecal. La sensibilidad de
la ecografía abdominal para el diagnóstico de pan-
creatitis crónica es muy baja, pero la demostración
de calcificaciones y/o marcada dilatación del Wir-
sung es altamente específica de la enfermedad. La
elastasa fecal debe ser utilizada en asociación a la
ecografía abdominal. Si la sospecha clínica persiste
y la ecografía abdominal es normal, debe realizar-
se una USE o, como alternativa, la sCPRM RNM
en función de la disponibilidad y de la experiencia
local. La normalidad de estas pruebas permite des-
cartar la presencia de enfermedad pancreática. La
realización de USE o sCPRM RNM es igualmente
necesaria en pacientes diagnosticados de pancrea-
titis crónica mediante ecografía y/o test de función
para una adecuada caracterización y estadificación
de la enfermedad. Tras el diagnóstico, es necesaria
la realización de un test de aliento con 13C-MTG o
cuantificación de grasa fecal para detectar insufi-
ciencia pancreática exocrina y, en su caso, estable-
cer la indicación de tratamiento enzimático susti-
tutivo.
Ecografía abdominal
elastasa fecal
Diagnóstico distinto a
pancreatitis crónica
651
Sección 5. Páncreas y vías biliares
De suma importancia es realizar un diagnóstico
etiológico, ya que el enfoque terapéutico depende
en gran medida del mismo. El estudio debe de in-
cluir una adecuada anamnesis (consumo de alcohol
y tabaco, enfermedades asociadas, antecedentes
de enfermedades pancreáticas y autoinmunes),
estudios apropiados de imagen del páncreas y, en
determinados casos, la realización de estudios de
inmunidad y genéticos.
Enfoque terapéutico
El tratamiento de la pancreatitis crónica incluye
tres aspectos primordiales: identificar y corregir la
causa de la enfermedad, controlar sus manifesta-
ciones clínicas (dolor, maldigestion y diabetes melli-
tus) y tratar las complicaciones (ver más adelante).
Respecto al tratamiento etiológico, resulta obligada
la abstinencia absoluta de alcohol y de tabaco en
todos los casos independientemente de la etiología
de la enfermedad. El tratamiento con corticoides
es de elección en pancreatitis crónica de etiología
autoinmune, mientras que el tratamiento endoscó-
pico o quirúrgico de un proceso obstructivo ductal
está indicado en pancreatitis obstructiva. En ambos
casos, es posible la reversibilidad o mejoría de la
lesión pancreática.
Tratamiento del dolor
Existen cuatro causas básicas de dolor abdominal
en pancreatitis crónica. Cada una de ellas puede
tener un enfoque terapéutico diferente:
❱ n a ación ag a e nc eas estos pacien-
tes presentan episodios recidivantes de reagu-
dización de la pancreatitis crónica, hallándose
frecuentemente asintomáticos entre los epi-
sodios. Clínicamente los episodios de reagudi-
zación se comportan como pancreatitis aguda,
habitualmente leve y, por tanto, el tratamiento
del dolor en estas circunstancias es similar al del
proceso agudo. Algunos autores recomiendan
el tratamiento con antioxidantes de manteni-
miento en un intento de disminuir la frecuen-
cia de las reagudizaciones, aunque la evidencia
científica al respecto es muy limitada.
❱ nfi t ación in a ato ia e as te inaciones
ne iosas int a anc e cas: la inflamación
neural y perineural es una constante en pan-
creatitis crónica y probablemente la causa más
relevante y frecuente de dolor en estos pacien-
tes. En estos casos la administración de analgé-
sicos es la base del tratamiento. La presencia
de una masa inflamatoria, habitualmente de
cabeza de páncreas, causante de dolor, puede
ser tratada adecuadamente, con una buena res-
652
puesta clínica, mediante la resección quirúrgica
de la misma.
❱ i e tensión int a cta e int a anc e ca
el dolor secundario a hipertensión intrapan-
creática presenta típicamente un predominio
postprandial. En estos casos, el tratamiento
debe ir dirigido a reducir la secreción postpran-
dial pancreática. La administración de derivados
de somatostatina, el tratamiento endoscópi-
co de obstrucciones del conducto pancreático
principal, o las intervenciones de derivación
quirúrgica del conducto pancreático constitu-
yen el armamentario terapéutico global en este
escenario. El tratamiento de elección lo consti-
tuye el drenaje quirúrgico (pancreaticoyeyunos-
tomía laterolateral), que consigue una mayor
eficacia analgésica y calidad de vida que el dre-
naje endoscópico11. No obstante, la respuesta
analgésica al drenaje endoscópico mediante la
colocación de un stent plástico puede permitir
predecir la respuesta a la derivación quirúrgica,
por lo que puede ser empleado como técnica
inicial para una mejor selección del paciente
candidato a la cirugía.
❱ o icaciones pseudoquistes pancreáticos cró-
nicos, obstrucción del colédoco intrapancreático
o de segmentos duodenales pueden causar dolor
abdominal en pacientes con pancreatitis crónica.
Aunque el papel de estas complicaciones en la
patogenia del dolor en estos pacientes es discu-
tible, su presencia requiere en todo caso de un
tratamiento adecuado.
El primer paso en el tratamiento del dolor en pan-
creatitis crónica lo constituye siempre la a s nen-
cia a so ta e e i as a co ó icas ta aco. Esta
medida consigue eliminar el dolor incluso en más
de un 50% de los pacientes. Una dieta pobre en gra-
sas con el fin de reducir la estimulación postpran-
dial de la secreción pancreática solo tiene sentido
en pacientes con dolor de predominio postpran-
dial en los que, en cualquier caso, el tratamiento
de descompresión endoscópica o quirúrgica es de
elección.
La administración mantenida de an o i antes (se-
lenio 600 mg/día vitamina C 540 mg/día b-caro-
teno 9.000 U/día vitamina E 270 U/día metioni-
na 2 g/día) es recomendable en todo paciente con
pancreatitis crónica, no solo por su efecto positivo
sobre el dolor, sino también en un intento de frenar
la progresión del proceso inflamatorio. La eviden-
cia científica sobre el papel de los antioxidantes en
la progresión de la enfermedad es, sin embargo,
inexistente.

El tratamiento analgésico se realiza siguiendo el
protocolo habitual escalonado: 1) analgésicos no
opioides, 2) asociación de analgésicos no opioides
con un opioide suave (p. ej.: tramadol), 3) opioides
potentes (p. ej.: morfina, buprenorfina, parches de
fentanilo) (tabla 5). Paracetamol y metamizol son
los fármacos de elección en el tratamiento inicial
del dolor por pancreatitis crónica. En determinados
casos en los que se sospecha un importante com-
ponente inflamatorio, puede ser de utilidad asociar
un antiinflamatorio no esteroideo a los analgésicos
anteriores. La evidencia científica actual permite
recomendar el uso de analgésicos habitualmente
empleados en el tratamiento del dolor neuropáti-
co (pregabalina) en pacientes con respuesta insu-
ficiente al tratamiento analgésico inicial y antes de
prescribir un fármaco opioide12.
La inhibición de la secreción pancreática mediante
altas dosis de en i as anc e cas puede ser de uti-
lidad en algunos pacientes con dolor de predominio
postprandial, pero su eficacia es, al menos, contro-
vertida. El uso de derivados de la so atosta na en
el tratamiento del dolor en la pancreatitis crónica está
limitado a casos concretos, como prueba del papel
patogénico de la secreción pancreática en el origen
del dolor. Ello ayuda a seleccionar pacientes para tra-
tamientos más invasivos, básicamente quirúrgicos.
Los casos de dolor secundario a obstrucción del
conducto pancreático principal por estenosis, pseu-
doquiste o cálculos, pueden beneficiarse del trata-
miento endoscópico de dichos procesos. La eficacia
de estos procedimientos (esfinterotomía pancreáti-
ca, dilatación con balón del Wirsung, colocación de
endoprótesis, extracción de cálculos, etc.) es con-
trovertida y depende de una adecuada selección de
los pacientes11.
TABLA 5. Analgésicos empleados para el tratamiento del dolor en pancreatitis crónica y su dosis
Tipo de fármaco Nombre
Analgésicos no opioides Paracetamol
Metamizol
Antiinflamatorios no esteroideos Diclofenaco
Naproxeno
Antiepilépticos Pregabalina
Opioides de baja potencia Tramadol
Opioides potentes entanilo
Buprenorfina
Morfina
43. Pancreatitis crónica y sus complicaciones
El tratamiento quirúrgico mediante resección de
una masa inflamatoria de páncreas y/o el drenaje
del conducto pancreático principal mediante pan-
creaticoyeyunostomía latero-lateral es muy efecti-
vo en el alivio del dolor secundario a pancreatitis
crónica (figura 5)13. No obstante, su eficacia dis-
minuye a largo plazo, por lo que nuevamente es
fundamental una buena selección, tanto del can-
didato quirúrgico como de la técnica a realizar. En
este sentido, la adecuada respuesta analgésica a la
descompresión endoscópica es un buen factor pre-
dictivo de respuesta a la descompresión quirúrgica.
Por último, señalar como alternativa temporal
el o eo e e o ce iaco mediante inyección
percutánea o guiada por ecoendoscopia de cor-
ticoides básicamente en pacientes con adicción
a los opiáceos, en un intento de suspender dicho
tratamiento. Algunos autores proponen el uso de
a iote a ia a bajas dosis como tratamiento del
dolor grave e intratable por los métodos anteriores
en pacientes con pancreatitis crónica sin dilatación
ductal ni masa inflamatoria y, por tanto, sin clara
indicación quirúrgica.
La figura 6 resume las distintas opciones terapéu-
ticas para el tratamiento del dolor en pancreatitis
crónica en función de su probable etiopatogenia.
Tratamiento de la insuficiencia
pancreática exocrina
La insuficiencia pancreática exocrina define la si-
tuación en la cual el páncreas no es capaz de man-
tener su función digestiva normal. Por tanto, y por
definición, la insuficiencia pancreática exocrina
se asocia a maldigestión y cualquier paciente con
Dosis habitual
0,5-1 g/6-8 h
500 mg/6-8 h
50-100 mg/8-12 h
250-500 mg/12 h
150-300 mg/12 h
50-100 mg/6-8 h
25-50 g/h (parche transdérmico)
35-52,5 g/h (parche transdérmico)
5-10 mg/4-8 h
653
Sección 5. Páncreas y vías biliares

insuficiencia pancreática exocrina requiere trata-
miento enzimático sustitutivo independientemen-
te de su modo de expresión clínica. La esteatorrea
clínicamente evidente no es frecuente en la pan-
creatitis crónica, ya que la reducción progresiva de
la función pancreática a lo largo de los años hace
que el paciente adapte su dieta limitando la ingesta
de grasas, frecuentemente de manera inconscien-
te. Así, no es raro encontrar pacientes con maldi-
gestion grasa y estreñimiento. La pérdida de peso
como manifestación de insuficiencia pancreática
exocrina es un signo demasiado tardío. Es frecuen-
te la presencia de datos bioquímicos de malnutri-
ción, por maldigestion, en pacientes por otra parte
asintomáticos. Por ello, es importante descartar
la presencia de insuficiencia pancreática exocrina
mediante un test de aliento con 13C-MTG o cuanti-
ficación del coeficiente de absorción grasa en todo
paciente diagnosticado de pancreatitis crónica13.
Como alternativa, una adecuada valoración nutri-
cional antropométrica y bioquímica permite detec-
tar pacientes con un estado nutricional deficiente
y, por tanto, con alta probabilidad de insuficiencia
pancreática exocrina. Del mismo modo, hallazgos
morfológicos compatibles con pancreatitis crónica
avanzada, como la presencia de calcificaciones y la
dilatación del conducto pancreático principal, se
asocian muy frecuentemente a insuficiencia pan-
creática exocrina14.
El tratamiento de la insuficiencia pancreática exocri-
na se basa en la administración de preparados enzi-
máticos en minimicroesferas (con el fin de asegurar
el vaciamiento gástrico de las enzimas en paralelo
con el de la comida), y con cubierta entérica con
el fin de evitar la inactivación de la lipasa mediada
por el ácido gástrico. Se recomienda la ingesta de
estos preparados junto con las comidas principales.
La dosis inicial debe ser de 40.000-50.000 Eur.Ph.U.
de lipasa en cada comida y 20.000-25.000 Eur.Ph.U.
con la merienda15. Esta dosis es suficiente para nor-
malizar la digestión en más de la mitad de los casos
de insuficiencia pancreática exocrina secundaria a
pancreatitis crónica16. En caso de respuesta insufi-
ciente, demostrada bien por test de aliento o por
la no normalización del estado nutricional, la aso-
ciación de un inhibidor de la bomba de protones
a dosis doble (antes de desayuno y cena) permite
normalizar la digestión grasa en la mayoría de los
pacientes, al elevar el pH en intestino proximal y
así facilitar la liberación de la lipasa en los tramos
proximales del intestino y evitar la precipitación de

A B

C D E

Figura 5. Intervención de Puestow. A) Puede apreciarse el Wirsung tortuosamente dilatado en un paciente con una pancrea-
titis crónica y dolor intratable (wirsungrafía preoperatoria). B) TC abdominal en la que se aprecia la dilatación del Wirsung.
C) Pancreatectomía longitudinal. D) Imagen del yeyuno con el que se va a realizar la anastomosis. E) Cierre de la anastomosis
pancreaticoyeyunal. Por cortesía de los Drs. Omedes y Ligorred.

654

las sales biliares17. En caso de respuesta insuficien-
te debe incrementarse progresivamente la dosis de
enzimas hasta 80.000-100.000 Eur.Ph.U. en cada
comida (40.000-50.000 Eur.Ph.U. con la merienda),
así como descartarse causas extrapancreáticas de
maldigestion, básicamente sobrecrecimiento bac-
teriano.
Las e i as iet cas, salvo la abstinencia alcohó-
lica, juegan un papel secundario en el tratamiento
de la insuficiencia pancreática exocrina. Salvo en
pacientes con dolor de predominio postprandial, la
restricción de la grasa en la dieta no es necesaria.
Solo en los casos excepcionales de esteatorrea in-
controlable mediante las medidas comentadas ante-
riormente se recomienda la sustitución de las grasas
de la dieta por triglicéridos de cadena media.
Tratamiento de la insuficiencia
pancreática endocrina
Aunque la insuficiencia pancreática endocrina se-
cundaria a pancreatitis crónica debe ser tratada
por endocrinólogos, conviene conocer sus hechos
diferenciales con respecto a la diabetes mellitus
primaria. Básicamente, la diabetes secundaria a
pancreatitis crónica se asocia a alteración de la sín-
tesis y liberación tanto de insulina como del resto
de hormonas de los islotes de Langerhans, como el
glucagón. Por ello, estos pacientes presentan una
importante tendencia a los episodios de hipogluce-
mia, que dificultan el tratamiento insulínico.
Complicaciones y su tratamiento
Todo paciente diagnosticado de pancreatitis cró-
nica debe ser sometido a revisiones periódicas.
Como norma general, un control analítico anual
incluyendo hemograma y bioquímica habitual, y
una ecografía abdominal son suficientes junto con
la anamnesis y la exploración física para descartar
complicaciones relevantes. Otras exploraciones
más invasivas o costosas, como la ecografía endos-
cópica, la sCPRM RNM o la TC deben reservarse a
situaciones de duda diagnóstica o para planificar la
terapéutica más adecuada en cada caso. Las com-
plicaciones relevantes que deben ser descartadas
en cada control, se muestran en la tabla 6.
Las complicaciones más frecuentes de la pancreati-
tis crónica incluyen los pseudoquistes pancreáticos
y la estenosis del colédoco intrapancreático con
ictericia obstructiva secundaria. Hasta un tercio de
los pacientes con pancreatitis crónica desarrollan
pseudoquistes, habitualmente únicos y frecuente-
mente asintomáticos. Un pseudoquiste pancreáti-
co crónico debe tratarse solo en caso de producir
síntomas (habitualmente dolor o intolerancia ali-
43. Pancreatitis crónica y sus complicaciones
Abstinencia de alcohol y tabaco
Antioxidantes
Probable origen
obstructivo
Descompresión – Analgésicos no
endoscópica opioides/AINE
Descompresión
quirúrgica
Pregabalina
Analgésicos
opioides
Resección
quirúrgica
Figura 6. Tratamiento del dolor abdominal secundario a pan-
creatitis crónica. El paso al siguiente escalón terapéutico está
justificado en caso de fracaso del tratamiento aplicado.
(+) Descompresión endoscópica eficaz en términos de alivio
del dolor. (-) Descompresión endoscópica ineficaz en térmi-
nos de alivio del dolor.
menticia) o si se complica (infección, rotura, pseu-
doaneurisma). El tamaño del pseudoquiste per se
no es indicación de tratamiento. Siempre que sea
posible, un pseudoquiste pancreático debe drenar-
se endoscópicamente, bien a través de la papila, si
existe comunicación entre el quiste y el conducto
pancreático, o mediante drenaje transgástrico o
transduodenal guiado por USE, en caso contrario.
El drenaje percutáneo o quirúrgico es la alternati-
va en caso de fracaso o imposibilidad de drenaje
endoscópico. La erosión de una arteria por el quis-
te con producción de un pseudoaneurisma es una
complicación grave. El tratamiento de elección en
estos casos lo constituye la embolización del vaso
afecto guiada por radiología vascular.
La progresión del proceso fibrótico del parénqui-
ma pancreático conlleva la estenosis del colédoco
intrapancreático en hasta la mitad de los casos de
pancreatitis crónica, y su tratamiento es quirúrgico.
655
Sección 5. Páncreas y vías biliares
En estos casos, el tratamiento de drenaje biliar en-
doscópico mediante la colocación de endoprótesis
solo puede considerarse como un tratamiento pro-
visional en aquellos casos en los que el tratamiento
quirúrgico definitivo se retrase por cualquier mo-
tivo.
Otras complicaciones poco frecuentes (menos del
5%) incluyen la trombosis de la vena esplénica o
trombosis portal, cuyo tratamiento es el de sus
complicaciones (hemorragia digestiva alta por va-
rices esofágicas o gástricas), la estenosis duodenal,
cuyo tratamiento es quirúrgico, o el absceso pan-
creático. No debe olvidarse que la pancreatitis cró-
nica supone un factor de riesgo para el desarrollo
de cáncer de páncreas, que alcanza hasta el 4% a
los 20 años tras el diagnóstico de la enfermedad18.
Por último, los pacientes con pancreatitis crónica
son frecuentemente bebedores y fumadores, por
lo que presentan el riesgo de las enfermedades ex-
trapancreáticas propias de estos hábitos.
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656
TABLA 6. Complicaciones de la pancreatitis crónica
❱ Pseudoquiste pancreático.
❱ Absceso pancreático.
❱ Estenosis biliar.
❱ Obstrucción duodenal.
❱ Cáncer de páncreas.
❱ Trombosis de la vena esplénica y/o portal.
❱ Pseudoaneurisma.
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 8 Estreñimiento
Fermín Mearin, Agustín Balboa, Miguel A. Montoro
Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos
Servicio de Aparato Digestivo. Centro Médico Teknon. Barcelona
Unidad de Gastroenterología del Hospital de San Jorge. Huesca

Introducción OBJETIVOS DE ESTE CAPÍTULO

El estreñimiento constituye un motivo muy fre-
cuente de consulta entre los pacientes que acu-
den a centros de Atención Primaria. Aunque la
mayoría de estos enfermos pueden ser tratados
eficazmente por el médico de familia, algunos
son derivados a servicios de Gastroenterología
para recibir una atención especializada. Discer-
nir qué tipo de pacientes será subsidiario de
pruebas complementarias específicas, es una
decisión importante que requiere de un juicio
clínico bien ponderado. Éste debe de susten-
tarse en el conocimiento de las claves que pro-
porciona la historia, el examen físico y algunas
pruebas analíticas elementales. El objetivo del
presente capítulo es proporcionar al lector los
recursos necesarios para establecer un diag-
nóstico clínico eficiente y el modo en que estos
pacientes pueden ser tratados de una manera
coste-efectiva.
Definiciones y nomenclatura
Para las sociedades occidentales, los límites nor-
males del ritmo deposicional oscilan entre tres
deposiciones diarias como máximo y tres de-
posiciones semanales como mínimo. Debe ha-
cerse notar que estas frecuencias consideradas
normales se hicieron públicas para atenuar la
preocupación, a menudo obsesiva, de las socie-
dades occidentales por los hábitos defecatorios.
Sin embargo, aunque el médico suele centrar
su atención en la frecuencia del ritmo deposi-
cional, los resultados de una encuesta realizada
sobre población general demuestran que este
síntoma tiene significados diversos para las per-
sonas1. Así, el 52% entiende por estreñimiento
la necesidad de un esfuerzo defecatorio excesi-
vo o desproporcionado; un 44% considera que
padece estreñimiento cuando exterioriza heces
duras y de escaso volumen y un 34%, cuando no
❱❱ Describir los tipos de estreñimiento
y proporcionar las claves para una
evaluación diagnóstica coste-efectiva.
❱❱ Conocer los recursos terapéuticos
disponibles para el tratamiento del
estreñimiento crónico funcional y las
bases para un uso racional de los mismos.
❱❱ Describir someramente las complicaciones
asociadas al estreñimiento y su
pronóstico.
REFERENCIAS CLAVE
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and pharmacological therapies in chronic
idiopathicconstipation: systematic review
and metaanalysis. Gut 2011;60:209-18.
consigue evacuar, a pesar de experimentar el de-
seo consciente de la defecación. Solo el 32% de la
población define el estreñimiento como una baja
frecuencia en el ritmo deposicional. Otras acepcio-
nes incluyen la sensación de evacuación incomple-
ta o la simple ausencia de deseo por la defecación
(tabla 1). Por lo tanto, desde la perspectiva global
del médico y del paciente, una función defecatoria
saludable es aquella en la que la persona realiza,

S Í N T O M A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S F R E C U E N T E S 147
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 1. Distintas acepciones del estreñimiento para el litar la expulsión (extracción digital o compresión
paciente 1 del suelo pélvico), o evacúa menos de tres veces
por semana (tabla 2)2.

❱ Esfuerzo y/o dificultad excesivos para expulsar el Estreñimiento funcional

contenido fecal.
❱ Heces de menor volumen y consistencia dura.
❱ Deseo de defecar sin conseguirlo.
❱ Disminución en la frecuencia de las
deposiciones.
❱ Sensación de evacuación incompleta.
❱ Ausencia de deseo de defecar.
al menos tres evacuaciones por semana, es indolo-
ra y se realiza sin un esfuerzo excesivo. Además el
individuo debe alcanzar una sensación de desocu-
pación completa del recto. Los criterios de Roma III
han permitido conciliar la dispersión de criterios y
acepciones, incorporando términos cuantitativos y
cualitativos.
Estreñimiento
Según los criterios de Roma III se considera que
un paciente sufre estreñimiento cuando en más
del 25% de las deposiciones, presenta dos o más
de los siguientes síntomas: precisa de un esfuer-
zo excesivo, presenta heces duras o caprinas, no
logra una sensación confortable de desocupación
rectal, tiene sensación de obstrucción en el área
anorrectal, utiliza maniobras manuales para faci-
Los pacientes con un cuadro de estreñimiento que
no puede ser atribuido a una patología orgánica
reconocible o al efecto de un fármaco estreñi-
miento secundario se considera que padecen un
trastorno primario o funcional de la función defe-
catoria. Como en cualquier trastorno funcional se
trata de pacientes con un cortejo sintomático ge-
neralmente de curso crónico y recidivante que no
puede ser atribuido a una alteración estructural o
bioquímica. De acuerdo con los criterios de Roma
III, la definición de estreñimiento funcional preci-
sa que el paciente haya presentado en los últimos
3 meses y con un inicio de los síntomas al menos
6 meses antes del diagnóstico, dos o más de los
síntomas asociados al estreñimiento expuestos
con anterioridad (tabla 2). Además, las heces líqui-
das deben ser infrecuentes si no hay consumo de
laxantes y el paciente no debe reunir criterios de
síndrome del intestino irritable (SII) (no debe tener
dolor abdominal relacionado con la deposición)2.
Epidemiología
La prevalencia de estreñimiento entre la pobla-
ción general oscila entre un 2% y un 28% según las
fuentes consultadas3-6. Este amplio rango de varia-
bilidad refleja, en gran medida, la diversidad de
acepciones y definiciones de este síntoma (véase

TABLA 2. Criterios de Roma III para el diagnóstico de estreñimiento 2

❱ 1. Debe reunir dos o más de los siguientes síntomas:

Esfuerzo defecatorio en más del 25% de las deposiciones.
Heces duras o caprinas en más del 25% de las deposiciones.
Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las deposiciones.
Sensación de obstrucción anorrectal en más del 25% de las deposiciones.
Necesidad de maniobras manuales para facilitar la defecación en más del 25% de las deposiciones
Menos de tres deposiciones por semana.
❱ 2. Heces líquidas infrecuentes si no hay uso de laxantes.
❱ 3. No debe reunir criterios para síndrome del intestino irritable.

Estos criterios deben cumplirse en los últimos 3 meses, con inicio de los síntomas al menos 6 meses antes del
diagnóstico.

148

más arriba). El estreñimiento es más frecuente en
las clases sociales más bajas7. Durante la infancia es
más frecuente en los niños, pero en la edad adulta
afecta más al sexo femenino que al masculino, en
una relación aproximada de 3:1. Por encima de los
65 años, la prevalencia aumenta en ambos sexos,
de forma que un 34% de las mujeres y un 26% de
los varones se autodefinen como estreñidos. Estas
cifras aumentan en personas ancianas hospitaliza-
das o en instituciones geriátricas7.
Calidad de vida
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
se ve notablemente deteriorada en los pacientes
con estreñimiento funcional8. Su carácter crónico
y recurrente y el disconfort propiciado por los sín-
tomas referidos repercuten de manera clara y evi-
dente sobre el bienestar psicológico9. Este hecho es
más significativo entre los pacientes que muestran
un tiempo de tránsito colónico normal (véase más
adelante). En un estudio realizado sobre una pobla-
ción en la que se detectó una prevalencia de estre-
ñimiento funcional del 7,8%, el estreñimiento llegó
a afectar a la función mental en mayor medida que
otros trastornos funcionales como la pirosis funcio-
nal, la dispepsia funcional y el SII10. Recientemente
se ha validado en nuestro país un cuestionario es-
pecífico de CVRS para pacientes con estreñimiento,
una herramienta muy útil si queremos valorar por
ejemplo el impacto de un tratamiento11.
Repercusiones económicas
Aunque solo una minoría de los pacientes con es-
treñimiento llega a consultar con el médico (1,2%),
solo en los EE.UU., esta cifra representa más de 2,5
millones de consultas facultativas anuales. Un 4%
de estas personas (100.000/año) son derivadas a
un medio especializado. El impacto económico de
este problema viene condicionado por tres hechos:
1) el coste de los laxantes, que en los EE.UU. re-
presenta entre 350-400 millones de dólares, solo
en productos dispensados sin receta médica; 2) el
coste de las exploraciones complementarias. Por
ejemplo, la colonoscopia, una exploración frecuen-
temente indicada para excluir una dolencia orgáni-
ca, implica un gasto aproximado de 150 en nues-
tro país. Por lo tanto, es una grave responsabilidad
del clínico determinar qué pacientes deben ser o
no tributarios de una atención especializada. 3) Un
tercer aspecto a considerar es el gasto imputable a
las complicaciones, a menudo graves, asociadas al
8. Estreñimiento
estreñimiento. En los niños, las infecciones urina-
rias, la enuresis nocturna y el reflujo vesicoureteral;
en los ancianos, la úlcera estercorácea, el prolapso
rectal, la incontinencia y el vólvulo con isquemia.
Muchos de estos problemas constituyen un factor
determinante del traslado de pacientes de edad
avanzada, desde sus hogares hasta instituciones
cerradas, lo que también grava los costes sanita-
rios12,13.
Tipos de estreñimiento
El tipo más frecuente de estreñimiento es el deno-
minado estreñimiento crónico simple o constipa-
ción idiopática . Existen, sin embargo, otras causas
de estreñimiento condicionadas por la presencia de
alteraciones orgánicas o por un trastorno secun-
dario de la función motora, cuyo origen puede re-
lacionarse con el consumo de determinados fárma-
cos o con la presencia de enfermedades sistémicas
de naturaleza endocrinometabólica, neurógena o
neuromuscular (tabla 3). Es importante discernir la
presencia de cualquiera de estas afecciones, dado
que su identificación y tratamiento ayudan a corre-
gir el trastorno, evitando con ello incomodidad a
los pacientes, pruebas complementarias superfluas
y un coste inapropiado para las administraciones
sanitarias13.
Estreñimiento secundario a una
dolencia orgánica gastrointestinal
❱ Enfermedad del tracto digestivo superior: algu-
nas circunstancias como la acalasia, la estenosis
pilórica y las neoplasias, pueden provocar estre-
ñimiento relacionado con un menor grado de
vaciamiento del alimento (figura 1).
❱ Enfermedades que causan obstrucción del co-
lon: la obstrucción de la luz intestinal determina
la aparición de un estreñimiento, generalmente
asociado a otros síntomas de cierre abdominal.
Deben distinguirse las causas extraluminales de
las intraluminales. Entre las primeras cabe citar
algunas que pueden resolverse con tratamien-
to conservador (hernias reductibles, bridas,
vólvulos) y otras que requieren una resolución
quirúrgica (compresión extrínseca por tumores
o mesenteritis retráctil). Respecto a las causas
intraluminales, la mayoría de ellas obedecen a
tumores o a procesos de naturaleza isquémica
o inflamatoria que ocluyen la luz durante la fase
149
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 3. Causas secundarias de estreñimiento debidas a cicatricial: diverticulitis, colitis isquémica o en-
alteraciones de la función neuromuscular fermedad inflamatoria.
❱ Alteraciones anorrectales: determinadas patolo-
❱ Enfermedades endocrinometabólicas: gías que afectan al anorrecto como fisuras, he-
Diabetes mellitus: acidosis, neuropatía. morroides, fístulas o tumores pueden favorecer
Hipotiroidismo. la aparición o agravamiento de un estreñimiento,
Uremia. al provocar una hipertonía del esfínter anal.
Hipercalcemia.
Porfiria. Estreñimiento secundario a
eocromocitoma. enfermedades que alteran la función
Glucagonoma.
motora del colon
Panhipopituitarismo.
Intoxicación por plomo. ❱ Trastornos endocrinometabólicos: algunos tras-
❱ Causas neurógenas: tornos metabólicos van acompañados de estre-
– Enfermedades que afectan al sistema nervioso ñimiento (tabla 3). Los más frecuentes son el
entérico. hipotiroidismo y la diabetes mellitus. El hipoti-
Enfermedad de Hirschsprung. roidismo provoca un trastorno motor que en-
Hipoganglionosis. lentece el ritmo eléctrico básico intestinal14. En
Hiperganglionosis (displasia neuronal intestinal). la mayoría de los casos, éste se corrige al resti-
Ganglioneuromatosis. tuir la función tiroidea a la normalidad. La dia-
Enfermedad de Chagas. betes también puede provocar estreñimiento.
Neuropatía visceral paraneoplásica (Ca de De hecho, un 60% de los pacientes diabéticos
pulmón, tumor carcinoide). muestran formas leves o moderadas de estre-
– Trastornos que comprometen a la inervación ñimiento. El trastorno puede llegar a ser grave
extrínseca del colon. en los casos que cursan con neuropatía autóno-
Traumatismos medulares. ma15. Dentro de este apartado debe considerar-
Mielomeningocele sacro. se igualmente la hipercalcemia que acompaña
Tabes dorsal. al hiperparatiroidismo, la sarcoidosis o el cáncer
Esclerosis múltiple. (hipercalcemia paraneoplásica).
Tumores.
❱ Enfermedades neurógenas: la actividad motora
– Enfermedades que afectan al cerebro.
del colon depende de una adecuada coordina-
Demencia.
ción de distintos sistemas que incluyen la iner-
Accidentes vasculares cerebrales.
vación extrínseca (simpática y parasimpática) y
Esclerosis múltiple.
el propio sistema nervioso entérico. Una disre-
Enfermedad de Parkinson.
gulación de estos sistemas puede conducir a es-
Neoplasias.
tados de constipación, bien por alteraciones del
– Trastornos psiquiátricos.
sistema nervioso central o del sistema nervioso
Depresión.
periférico (tabla 3).
Psicosis.
Anorexia nerviosa ❱ Alteraciones del sistema nervioso entérico: el
❱ Enfermedades que afectan al músculo liso ejemplo más representativo de este trastorno
intestinal: es la enfermedad de Hirschsprung, caracteri-
Miopatías congénitas o adquiridas que originan zada por una ausencia de células ganglionares
pseudoobstrucción intestinal.
intramurales, tanto en la submucosa como en el
Miopatía hereditaria del esfínter anal
interno.
plexo mientérico. Este defecto anatómico deter-
Esclerosis sistémica progresiva.
mina un fallo en la relajación del esfínter inter-
Amiloidosis.
no del ano, en respuesta a la distensión rectal,
Distrofias musculares (por ej.: distrofia
y una dilatación progresiva del colon proximal.
miotónica). El diagnóstico viene sugerido por la manometría
❱ ármacos (véase tabla 5). anorrectal al demostrar la ausencia del reflejo
rectoanal inhibitorio, y se confirma mediante
biopsia rectal. Aunque la mayoría de los casos

150

Figura 1. Algunos casos de estreñimiento están condicio-
nados por un menor vaciado del alimento al intestino. La
imagen corresponde a un esófago tortuosamente dilatado
en un paciente con acalasia.
se descubren en los seis primeros meses de
vida, algunos pacientes son descubiertos en
edades más avanzadas, al estudiar un estreñi-
miento crónico inveterado.
❱ Enfermedades que afectan a la inervación ex-
trínseca del colon: en este apartado se incluyen
básicamente los traumatismos que provocan
lesiones medulares, sobre todo los que inciden
sobre los segmentos sacros de la médula. Debe
considerarse que la integración neural, tanto del
control esfinteriano, como de la actividad pro-
pulsora del recto-sigma, se localiza fundamen-
talmente en el nivel D5-S3. Una grave lesión
medular a este nivel conduce a un estado de
constipación grave asociada tanto a un estado
de hipomotilidad, como a un descenso del tono
y sensibilidad del recto. Otros trastornos que al-
teran la inervación extrínseca incluyen el mielo-
meningocele sacro, la tabes dorsal, la esclerosis
múltiple y los tumores.
❱ Enfermedades del sistema nervioso central: los
accidentes vasculares cerebrales, las neoplasias
que afectan al cerebro y la demencia senil pue-
den alterar la percepción visceral o deteriorar
la atención sobre el hábito regular de la defe-
cación, abocando a estados de estreñimiento.
8. Estreñimiento
TABLA 4. Factores que explican la aparición de
estreñimiento en la enfermedad de Parkinson
❱ Inactividad física.
❱ Disminución del nº de neuronas que contienen
dopamina en el plexo mientérico.
❱ Hipomotilidad secundaria al efecto anticolinérgico
de las drogas antiparkinsonianas.
❱ Fallo en la relajación del músculo estriado del suelo
pélvico.
La enfermedad de Parkinson, puede provocar
estreñimiento de origen multifactorial16 (tabla
4). A su vez, la esclerosis múltiple, que puede
afectar tanto al cerebro como a la médula, con-
duce a situaciones de constipación.
❱ Enfermedades psiquiátricas: en la depresión,
la constipación puede ser una manifestación
somática del trastorno afectivo o una conse-
cuencia del efecto anticolinérgico de los anti-
depresivos. En una mujer joven con signos de
adelgazamiento, el estreñimiento obliga a con-
siderar la anorexia nerviosa en el diagnóstico
diferencial. inalmente, la constipación puede
ser el primer motivo de consulta de un cuadro
psicótico.
Enfermedades que alteran la
musculatura lisa intestinal
Algunas enfermedades pueden producir estre-
ñimiento al alterar el músculo liso de la pared in-
testinal. Entre ellas deben citarse las miopatías
congénitas o adquiridas que provocan cuadros de
pseudoobstrucción intestinal, la miopatía heredita-
ria del esfínter anal interno, la esclerosis sistémica
progresiva, en la que el músculo liso es sustituido
por tejido fibroso y las distrofias musculares (in-
cluyendo la distrofia miotónica), en las que puede
existir afectación concomitante del músculo liso y
estriado17.
ármacos
Se ha descrito una amplia miscelánea de fármacos
causantes de estreñimiento. Entre ellos cabe desta-
car la utilización de opiáceos, frecuentes en el con-
trol del dolor crónico de pacientes oncológicos y los
medicamentos con propiedades anticolinérgicas.
Entre ellos, los antidepresivos tricíclicos, anties-
pasmódicos, fenotiacinas, utilizadas como agentes
151
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 5. Medicaciones de uso frecuente que pueden afectar a la función colónica y causar estreñimiento*

Grupo farmacológico Indicaciones comunes Ejemplos

Antiácidos Alivio del ardor y la pirosis Fórmulas con aluminio

Bismuto Terapia anti-Helicobacter pylori Subsalicilato de bismuto
Ranitidina-bismuto
Anticolinérgicos Alivio de los síntomas del Parkinson, Diciclomina, amitriptilina,
depresión, ansiedad y nerviosismo levodopa y carbodopa
Anticonvulsivantes Antiepilépticos y trastornos vertiginosos Fenitoína, ácido valproico
Antidepresivos Tratamiento de la depresión Amitriptilina, imipramina
Antihipertensivos Control de la hipertensión Metildopa, clonidina
Antipsicóticos Tratamiento de la esquizofrenia Haloperidol, risperidona
Quelantes de las sales biliares Hipercolesterolemia Colestiramina, colestipol
Calcioantagonistas Tratamiento de la angina Diltiazem, nifedipina,
y de la hipertensión verapamilo
Suplementos de calcio Osteopenia y osteoporosis Carbonato cálcico, fosfato cálcico
Suplementos de hierro Anemia y deficiencias de hierro Sulfato ferroso
Opiáceos Alivio del dolor oncológico Fármacos que contienen morfina o
codeína
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neurolépticos y las drogas antimuscarínicas em- Estreñimiento crónico idiopático

pleadas en el Parkinson. Los calcioantagonistas, los
antiácidos que poseen aluminio en su composición
y los recientemente incorporados antagonistas de
los receptores de la serotonina, también deben ser
considerados entre la lista de fármacos capaces de
justificar la aparición de estreñimiento (tabla 5).
Trastornos anorrectales
o del suelo pélvico
Se trata de problemas que afectan de forma selecti-
va a la región anorrectal o el suelo pélvico generan-
do una seria dificultad para completar la evacua-
ción. Estos incluyen el rectocele o prolapso rectal,
más frecuente en mujeres con antecedentes de
histerectomía, el síndrome del periné descendente
(debilidad de los músculos del periné), igualmente
frecuente en mujeres con antecedentes de trau-
mas obstétricos y el síndrome de la úlcera solitaria
del recto. Todos estos problemas se asocian a un
esfuerzo defecatorio excesivo, proctostasia, y sen-
sación de evacuación incompleta. Algunos de ellos
pueden beneficiarse de un tratamiento quirúrgico.
(estreñimiento simple o primario)
En la mayoría de los pacientes no logra identificarse
una causa reconocible que explique los síntomas.
Tales casos presentan un estreñimiento idiopático
y su patogenia se relaciona con un trastorno prima-
rio de la motilidad colónica o anorrectal. Durante
largo tiempo se ha estimado que las dietas pobres
en fibra y la inactividad física ejercen una influencia
determinante en la aparición de este trastorno. Sin
embargo, no existen claras evidencias que susten-
ten estos postulados18-22. Algunos pacientes mejo-
ran con el ejercicio físico y suplementos de fibra.
Otros, sin embargo, no obtienen una mejoría con-
sistente. La tabla 6 enumera los factores de riesgo
tradicionalmente vinculados al estreñimiento cró-
nico idiopático.
Fisiopatología
Desde un punto de vista fisiopatológico el estre-
ñimiento primario puede categorizarse en cuatro
subgrupos12.

152
 8. Estreñimiento

TABLA 6. Factores ambientales que han sido relacionados

con la aparición de estreñimiento Músculo
Recto puborrectal

❱ Sexo femenino.
❱ Edad avanzada.
❱ Inactividad física.
❱ Ingesta baja en calorías.
❱ Ingesta deficitaria en fibra.
❱ Bajo nivel socioeconómico.
❱ Bajo nivel educativo.
❱ Consumo de fármacos (tabla 5).
❱ Depresión.
❱ Historia de abusos o maltratos físicos
o psicológicos.

❱ Disfunción cólica o estreñimiento por tránsito Esfínter anal

lento. En este tipo se identifica una progresión
lenta y defectuosa del contenido fecal desde el
colon proximal hasta el colon distal y recto. Den-
tro de esta categoría se han descrito dos subti-
pos: a) Inercia cólica, propiamente dicha, cuya
patogenia se relaciona con un descenso del nú-
mero de ondas propulsivas de alta amplitud. Su
ausencia determina un tiempo superior de per-
manencia del residuo fecal en el colon derecho.
b) El segundo grupo está constituido por pacien-
tes que presentan un incremento de la actividad
motora descoordinada en el colon distal que, al
oponer una resistencia al bolo fecal, favorece la
retropropulsión de las heces.
❱ Obstrucción funcional distal. En esta categoría
se incluyen un grupo heterogéneo de trastornos
caracterizados por una disfunción anorrectal
selectiva que provoca una dificultad para la
eyección del bolo fecal. El más importante es la
disinergia rectoesfinteriana o disfunción de los
músculos del suelo pélvico. Básicamente con-
siste en una ausencia de la relajación o incluso
contracción paradójica del músculo puborrectal
y del esfínter externo durante la defecación (fi-
gura 2). Ello conduce a un esfuerzo defecatorio
desproporcionado. Algunos pacientes presen-
tan ambos trastornos (constipación de tránsito
lento y obstrucción funcional distal).
❱ Percepción rectal anómala. Este subgrupo de
pacientes no experimenta el deseo normal de
la defecación porque cuando llegan las heces al
recto no lo notan. En algunos casos, este fenó-
interno
Canal anal
Esfínter anal
externo
Figura 2. Anatomía de la región rectoesfinteriana y pubo-
rrectal. En la disinergia rectoesfinteriana el esfínter externo
no se relaja durante el esfuerzo de la defecación, sino que se
contrae, de forma paradójica, aumentando la presión.
meno viene favorecido por el hecho de reprimir
de forma voluntaria la defecación debido a con-
dicionantes personales o de tipo social8.
❱ Disminución de la prensa abdominal. En algu-
nos pacientes la expulsión de las heces se ve
dificultada por la imposibilidad de aumentar la
presión abdominal, y por ende la intrarrectal,
durante la maniobra defecatoria. Este es el caso
de los enfermos con lesiones medulares altas,
con miopatías, o personas de edad avanzada.
Evaluación diagnóstica
Historia clínica
La anamnesis constituye la piedra angular para una
aproximación coste-efectiva al paciente con estre-
ñimiento. De hecho, en el ámbito de una consulta
especializada, aquella debería ser guiada por un
cuestionario dirigido con el fin de no soslayar nin-
gún aspecto relevante13. A continuación se enume-
ran los aspectos que pueden proporcionar informa-
ción crucial para el diagnóstico:

153
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
❱ Edad. Como en otros trastornos funcionales, la
edad debe ser justamente ponderada a la hora
de evaluar la probabilidad de una lesión malig-
na. De hecho, el cáncer colorrectal debe de ser
firmemente considerado en cualquier persona
que consulta por este problema a partir de los
50 años. La sospecha adquiere mayor peso es-
pecífico cuando existen antecedentes familiares
de neoplasias colorrectales o cuando el enfer-
mo refiere otros síntomas de alarma (véase más
adelante).
❱ Comorbilidades. Como ya se ha mencionado,
la coexistencia de determinadas enfermedades
puede explicar la presencia de estreñimiento
(tabla 3). Es importante, por consiguiente, re-
cabar información acerca del padecimiento de
enfermedades endocrinometabólicas como la
diabetes o el hipotiroidismo, enfermedades
desmielinizantes como la esclerosis múltiple, al-
teraciones medulares de naturaleza infecciosa,
traumática o tumoral, especialmente si afectan
a la cola de caballo, y alteraciones congénitas
como el mielomeningocele sacro o la propia en-
fermedad de Hirschsprung, un diagnóstico que
puede pasar desapercibido durante la infancia.
Algunos cuadros como la enfermedad de Par-
kinson pueden producir estreñimiento, no solo
por el impacto que ejercen sobre la actividad
motora del colon, sino por las propiedades anti-
colinérgicas de algunos de los fármacos emplea-
dos para su tratamiento.
❱ Fármacos. a se ha insistido en la necesidad de
verificar la posible influencia que cualquier me-
dicación pueda ejercer sobre un estreñimiento
de reciente aparición (tabla 5). En ocasiones,
el paciente olvida mencionar la toma habitual
o frecuente de algunos medicamentos de libre
prescripción y de uso muy común incluyendo
antiácidos que contienen calcio o aluminio en
su composición o analgésicos que contienen co-
deína.
❱ Descripción del síntoma guía. Como en cual-
quier otro apartado de la medicina clínica, una
correcta descripción del síntoma guía constitu-
ye una valiosa ayuda para orientar la etiología
del trastorno. El clínico dispone de siete pregun-
tas claves para cumplir este objetivo23.
1. ¿Cuándo comenzó el estreñimiento?
La duración del problema guarda una relación
inversa con la posibilidad de encontrar una
154
causa orgánica. Así, con la excepción de la en-
fermedad de Hirschsprung, el estreñimiento de
larga duración sugiere el padecimiento de un
trastorno funcional idiopático. Por el contrario,
un cambio reciente en el hábito intestinal, en un
sujeto que ordinariamente presentaba un ritmo
deposicional regular, debe hacer sospechar la
existencia de una dolencia orgánica.
2. ¿En qué consiste realmente su estreñimien-
to?: ¿ausencia de deseo o esfuerzo excesivo
durante la evacuación?
El paciente que no experimenta la sensación
espontánea de defecar, al menos de un modo
frecuente y regular, probablemente padece
una constipación originada por un trastorno
de la motilidad (tránsito lento) o ha suprimido
los reflejos defecatorios normales por falta de
hábito (percepción rectal anómala). Por su par-
te, los pacientes que refieren dificultad para la
evacuación (esfuerzo defecatorio excesivo, sen-
sación de bloqueo anorrectal o de evacuación
incompleta), pueden ser portadores tanto de un
problema orgánico (impactación fecal, carcino-
ma de recto), como funcional.
3. ¿Ha observado un cambio reciente en el há-
bito deposicional?
Aun en el caso de que se trate de un paciente
con estreñimiento habitual, un cambio recien-
te en el hábito intestinal debe alertar sobre el
padecimiento de una lesión orgánica. Una ex-
cepción a esta regla es el trastorno del ritmo
deposicional que se inicia coincidiendo con un
cambio en los hábitos higienicodietéticos, con
la aparición de un suceso vital estresante o un
viaje, o con la toma de determinados fármacos.
4. ¿Cada cuánto tiempo efectúa una deposi-
ción?
Aunque los actuales criterios de Roma contem-
plan otras acepciones para definir el estreñi-
miento, la frecuencia del ritmo deposicional
sigue siendo primordial para mensurar la mag-
nitud del problema. Con frecuencia el pacien-
te contesta con poca precisión a ésta y a otras
cuestiones relacionadas con las características
de las deposiciones. Este aspecto puede mejo-
rar sensiblemente mediante la administración
de un diario de síntomas donde el enfermo pue-
de consignar con mayor detalle la información
solicitada por el clínico.

Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 6
Completamente
Tipo 7
líquidas
5. ¿Cómo son las deposiciones?
Debe interrogarse al paciente sobre la consis-
tencia, aspecto y morfología de las deposicio-
nes. Nuevamente, puede requerirse la ayuda de
sistemas de apoyo visual como la escala de Bris-
tol que ha demostrado ser una herramienta de
gran valor para describir la forma y consistencia
de las heces (figura 3).
6. ¿Tiene la sensación de haber vaciado el in-
testino por completo?
Una respuesta negativa implica la existencia
de residuos fecales en la luz rectal (proctosta-
sia) o una ausencia de relajación adecuada de
los músculos rectales y pélvicos, tras la expul-
sión de las heces. La distinción puede hacerse
fácilmente por examen digital o proctoscopia,
dado que normalmente no existen heces en
la luz rectal, salvo inmediatamente antes de la
deposición.
8. Estreñimiento
Tránsito lento
Figura 3. La escala de Bristol
(por ej., 100 horas) permite evaluar de forma
sencilla el aspecto y
características de las heces.
Tránsito rápido
(por ej., 10 horas)
7. ¿Tiene dolor coincidiendo con la deposición?
El estreñimiento funcional rara vez se caracte-
riza por dolor importante. El dolor abdominal
cólico de intensidad relevante, particularmente
si se asocia con un estreñimiento de aparición
reciente, sugiere obstrucción intestinal. Debe
recordarse, no obstante, que el dolor cólico o
el malestar abdominal que alivia tras la deposi-
ción constituye uno de los criterios de Roma III
para el diagnóstico de SII. En este último caso,
los síntomas suelen ser intermitentes y no de
carácter progresivo, como ocurre en el enfer-
mo con una neoplasia colorrectal estenosante.
inalmente el dolor anorrectal que aparece du-
rante o después de la defecación sugiere la pre-
sencia de una patología del canal anal (fisura,
hemorroides).
❱ Síntomas de alarma. Algunos síntomas sugie-
ren poderosamente la presencia de una dolen-
155
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

cia orgánica y obligan a realizar pruebas com-

plementarias para certificar la sospecha clínica.
Entre ellos tiene gran valor la pérdida de peso
inexplicable y la presencia de sangre o pus en
las heces. El moco no se considera un produc-
to patológico, aunque a menudo está presente
en las heces de pacientes con grandes pólipos
vellosos del colon (figura 4). El dolor abdominal
intenso en forma de crisis intermitentes debe
de sugerir la posibilidad de una porfiria aguda
intermitente o una intoxicación por plomo. El
dolor abdominal postprandial cólico e inten-
so que se acompaña de distensión abdominal
sugiere obstrucción. Debe tenerse en cuenta
que cualquier antecedente familiar de cáncer
colorrectal, enfermedad inflamatoria o enfer-
medad celiaca aumenta la probabilidad de una
patología orgánica en estos pacientes (algunos
enfermos con celiaquía padecen estreñimien-
to). inalmente, el clínico debe de estar atento
a cualquier síntoma sospechoso de hipotiroidis- Figura 4. Imagen de un pólipo velloso en el sigma. Los
mo, incluyendo la sensación de frío, el aumento pólipos adenovellosos pueden ser causa de pérdida de moco
de peso y la alopecia. en la deposición.
❱ nto as gast ointes na es asocia os No es
infrecuente que un paciente con estreñimiento
crónico de origen funcional presente otros sín- suceso vital estresante ocurrido en los últimos
tomas gastrointestinales como pirosis, plenitud meses (pérdida de un ser querido, separación
postprandial, saciedad precoz, náuseas, hincha- conyugal, enfermedad grave) haya propiciado
zón o flatulencia. Ello refleja el padecimiento de la aparición de los primeros síntomas o hacer
un trastorno funcional que afecta a la globalidad que el enfermo comience a preocuparse por
del aparato digestivo. Algunos de estos pacien- una clínica hasta entonces infravalorada. Debe
tes deberán ser categorizados como portadores observarse cualquier cambio en el estilo de vida
de un SII. o en el patrón de comportamiento, y buscar de
❱ s o e i a itos iet cos Es importan- forma intencionada síntomas que puedan suge-
te recabar información sobre los hábitos dieté- rir el comienzo de una depresión; por ejemplo,
ticos del paciente, incluyendo número de inges- insomnio, pérdida de energía o de vitalidad,
tas en las 24 h, aporte diario de fibra y volumen falta de concentración, pérdida de autoestima
de líquidos ingerido. Algunos pacientes omiten o sentimientos de desesperanza o culpabilidad.
voluntariamente el desayuno por diversas razo- No es raro que detrás de un estreñimiento gra-
nes. Ello representa un inconveniente impor- ve y refractario exista una historia de abusos o
tante dado que el reflejo gastrocólico es más maltratos físicos o sexuales en épocas anterio-
intenso por las mañanas, al despertarse o tras el res (incluso en la infancia). Con frecuencia este
desayuno. No ingerir alimento en un momento tipo de información no es fácil de obtener en
tan propicio es privar al colon de un importante la primera visita, pero puede aflorar en visitas
estímulo fisiológico. sucesivas, si el clínico ha sido capaz de ganar el
crédito y la confianza de su paciente17,24.
❱ Consumo de laxantes. Es igualmente impor-
tante interrogar al enfermo sobre la utilización Exploración física
habitual de laxantes debiendo consignar la for-
mulación, dosis y periodicidad de la adminis- La exploración física puede proporcionar signos
tración. A veces, existe una historia familiar de sugestivos de neuropatía, endocrinopatía o enfer-
abuso de laxantes. medad sistémica. Algunos datos de la exploración
❱ Factores psicosociales. Antes de finalizar la his- abdominal pueden ser de valiosa ayuda. Tal es el
toria clínica, el médico debería obtener infor- caso de una cicatriz de laparotomía previa, la pre-
mación acerca del motivo que ha conducido al sencia de distensión o peristaltismo de lucha o la
enfermo a consultar. No es infrecuente que un palpación de una masa en el abdomen. No es infre-

156

cuente la palpación de heces duras en el cuadrante
inferior izquierdo del abdomen. Es igualmente im-
portante realizar un examen minucioso de la región
perineal y del recto. La inspección anorrectal puede
revelar escoriaciones, la presencia de fisuras o de
hemorroides. Un ligero pinchazo en los cuatro cua-
drantes de la región perianal permite comprobar la
preservación del reflejo anal (contracción del esfín-
ter). Su ausencia permite sospechar la presencia de
una neuropatía. inalmente, el tacto rectal puede
detectar la presencia de una estenosis, una masa o
sangre mezclada con las heces. Debe aprovecharse
el tacto rectal para explorar la respuesta del esfínter
anal externo al esfuerzo simulado de la defecación.
Esta maniobra debería provocar la relajación del
esfínter anal externo y del perineo descendente.
La ausencia de este fenómeno sugiere obstrucción
funcional o disinergia rectoesfinteriana (anismo)25.
Exámenes de laboratorio
Una analítica elemental, incluyendo hemograma y
VSG, así como las determinaciones bioquímicas ha-
bituales, calcemia y hormonas tiroideas pueden ser
de utilidad, para evaluar la condición general del
paciente, detectar signos de alarma (p. ej.: anemia
microcítica) o una condición endocrinometabólica
que pudiera explicar los síntomas (p. ej.: diabetes,
hipotiroidismo). Otras investigaciones más avanza-
das como el estudio de porfirinas en orina, niveles
plasmáticos de cortisol, parathormona (PTH) o
anticuerpos antinucleares deberían solicitarse úni-
camente sobre la base de una fundada sospecha
a b
c d
8. Estreñimiento
clínica. En algunas ocasiones puede ser de utilidad
investigar la presencia de leucocitos o sangre oculta
en las heces. De hecho, la colitis ulcerosa que afecta
al colon izquierdo puede cursar con estreñimiento.
Pruebas complementarias
ExPlOrACiOnES PArA DESCArTAr
lESiOnES ESTruCTurAlES
❱ rx simple de abdomen: A menudo, una radio-
grafía simple de abdomen proporciona pruebas
en relación con una excesiva cantidad de heces
en el colon y puede ser de utilidad en la valo-
ración de pacientes ancianos con estreñimiento
inveterado que requieren ser valorados en el
área de urgencias. No es infrecuente que la pro-
pia Rx simple de abdomen muestre la imagen
típica de un vólvulo de sigma o la presencia de
una impactación fecal en la ampolla rectal.
❱ Enema opaco. El enema opaco es de escasa uti-
lidad; permite evaluar el tamaño y morfología
del colon y establecer el diagnóstico de un doli-
cocolon o un megacolon, pero pocas veces exis-
te una relación entre la longitud o el diámetro
del colon y la intensidad del estreñimiento. A su
vez, el enema baritado puede descubrir una es-
tenosis residual de origen isquémico o inflama-
torio (colitis isquémica o enfermedad de Crohn)
o la presencia de una neoplasia colorrectal que
estenosa de forma parcial la luz del colon (figura
5). La diverticulosis es una condición que puede
Figura 5. El enema opaco permite apreciar
una estenosis de origen neoplásico o
inflamatorio. Estas últimas pueden origi-
narse durante la fase de colagenización
reparativa de una lesión ulcerativa de origen
isquémico, actínico o inflamatorio. a) Visión
radiológica de un carcinoma estenosante del
colon ascendente. b) Imagen endoscópica
del mismo tumor. c) Enema opaca que
muestra una estenosis de origen inflama-
torio en el ángulo esplénico en un paciente
de 42 años con enfermedad de Crohn. d)
Imagen endoscópica de una estenosis de
naturaleza inflamatoria en un paciente con
enfermedad de Crohn.
157
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
estar o no asociada al estreñimiento y que se de-
muestra mejor en un estudio baritado (figura 6).
❱ Colonoscopia. El examen endoscópico del colon
goza de una mayor sensibilidad para la detec-
ción de pólipos y neoplasias colorrectales, así
como para la evaluación de condiciones infla-
matorias (p. ej.: colitis ulcerosa) que, a menudo,
cursan con estreñimiento y que pueden pasar
desapercibidas en un estudio radiológico. A su
vez, permite la toma de biopsias para el estudio
anatomopatológico de estas enfermedades (fi-
gura 5).
ExPlOrACiOnES PArA EvAluAr
lA FunCión mOTOrA DEl COlOn
El estudio funcional de la defecación y de la fisiopa-
tología del estreñimiento es útil no solo desde un
punto de vista diagnóstico, sino también terapéu-
tico ya que en algunos casos permite la utilización
de técnicas de reeducación (biofeedback). Las téc-
nicas que aportan información acerca de la función
y motilidad recto-cólica incluyen: la manometría
anorrectal, la electromiografía del suelo pélvico, el
estudio del tiempo de tránsito colónico, el estudio
de la motilidad colorrectal y el estudio dinámico de
la defecación.
❱ manometría anorrectal. Es una técnica que
permite obtener información tanto de la pre-
sión generada por la actividad contráctil del
recto, como de la actividad de la región esfin-
teriana. A su vez, permite realizar una estima-
ción de la sensación rectal, de su complianza y
del funcionamiento del reflejo rectoanal. Este
tipo de información es importante para excluir,
por ejemplo, la disfunción observada en la en-
fermedad de Hirschsprung. Normalmente, la
distensión provocada por un balón intrarrectal
provoca una relajación del esfínter interno del
ano, mediada por el reflejo mientérico. Esta res-
puesta refleja está ausente en la enfermedad de
Hirschsprung. A su vez, la manometría permite
evaluar la función anorrectal durante el acto de
la defecación (figura 2). En condiciones norma-
les, cuando el individuo experimenta el deseo
consciente de la defecación, se eleva la presión
del recto, a la vez que se inicia la fase de relaja-
ción del esfínter externo del ano. Este mecanis-
mo sincrónico y voluntario forma parte de una
conducta aprendida. La incapacidad para llevar
a cabo este movimiento de forma coordinada
constituye la piedra angular en la fisiopatología
de la disinergia rectoesfinteriana. En este tras-
158
Figura 6. La diverticulosis es una condición frecuentemente
asociada a estreñimiento que se demuestra mejor en un
estudio baritado. La imagen demuestra la presencia de
numerosos divertículos en el colon descendente.
torno, el intento de la defecación se ve frustra-
do por una ausencia de relajación o incluso un
incremento paradójico de la presión del esfínter
externo provocando una verdadera obstrucción
funcional distal25. Algunos de estos pacientes
muestran, a su vez, un incremento en el umbral
sensorial del recto, asociado en ocasiones, a
un incremento en la complianza del recto. Este
trastorno condiciona que el nivel de presión ne-
cesario para suscitar el deseo de la defecación
sea más alto en estos enfermos. La manometría
permite evaluar también este aspecto25.
❱ ect o iog a a e s e o ico La actividad
eléctrica de los músculos del suelo pélvico se
registra mediante electromiografía. Para ello se
utilizan electrodos que recogen la actividad del
esfínter anal y del músculo puborrectal tanto en
reposo, como durante la contracción voluntaria
y la defecación. Esta técnica es útil para el estu-
dio del estreñimiento provocado por disinergia
rectoesfinteriana. En estos casos, se registra un
aumento de la actividad eléctrica de la muscu-
latura esfinteriana y puborrectal durante el in-
tento de defecación. Las molestias que ocasiona
la electromiografía han hecho que su uso haya
disminuido y se utilice más la manometría.
❱ st io e e o e t nsito co ónico Se
trata de una técnica muy útil para determinar
la velocidad del tránsito del contenido fecal a

través del colon, soslayando la inexactitud con
que los pacientes hacen referencia al ritmo y
frecuencia de sus hábitos defecatorios (no es in-
habitual, por ejemplo, que el tiempo de tránsito
colónico sea normal en pacientes severamen-
te estreñidos en los que subyace algún tipo
de psicopatología). La medición del tiempo de
tránsito colónico se realiza de acuerdo al méto-
do de Metcalf-Chaussade que permite el cálculo
del tiempo de tránsito colónico y segmentario
con la práctica de una única radiografía realiza-
da al cuarto día y otra al séptimo día tras ingerir
dos cápsulas que contienen 10 marcadores só-
lidos radiopacos durante tres días consecutivos
(figura 7)26.
❱ st io e a o i a co ónica El estudio de
la motilidad colónica entraña numerosas dificul-
tades técnicas por lo que es una técnica todavía
con escasa aplicación clínica. Puede realizarse
mediante registro de presiones intraluminales
por manometría o de la actividad mioeléctrica
por electromiografía. Su mayor utilidad es el
registro de la actividad motora en niños con
constipación grave. La ausencia de ondas pro-
pulsoras de gran amplitud es sinónimo de un
trastorno grave de la motilidad y podría apoyar
la indicación de una resección cólica segmenta-
ria o total25.
Figura 7. Imagen radiológica de un estudio de tránsito colónico. Pueden verse los marcadores radiopacos distribuidos a lo largo
del colon.
8. Estreñimiento
❱ Estudio dinámico de la defecación. La dinámica
de la defecación se puede estudiar mediante la
observación de las maniobras de expulsión de
un balón introducido en el recto, y también me-
diante técnicas radiológicas tales como el proc-
tograma y la defecografía.
Durante las maniobras de expulsión del balón
intrarrectal se pueden valorar, el comporta-
miento del esfínter anal, la capacidad expulsiva,
así como el volumen intrarrectal, lo que puede
ayudar a detectar pacientes estreñidos con disi-
nergia del suelo pélvico27.
El proctograma utiliza un balón relleno de con-
traste que se introduce en el interior del recto.
Posteriormente se practican radiografías del pa-
ciente sentado tanto en reposo como durante el
intento de defecación. De esta forma se valora
el ángulo anorrectal, el nivel de descenso peri-
neal durante la defecación y la capacidad de ex-
pulsión del balón. Además, permite identificar
posibles alteraciones de la pared rectal como el
rectocele.
La defecografía se realiza introduciendo en el
recto 150 ml de una solución de bario de con-
sistencia similar a la de las heces, y observando
a través de un sistema de vídeo al paciente en
reposo y durante el intento de defecación. Con
159
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

esta técnica se valoran los mismos parámetros
que con el proctograma y, además, se observa
la apertura del canal anal y el vaciado del recto.
Algoritmo de actuación
El manejo del enfermo estreñido comienza con una
valoración global e individualizada de cada caso28.
Este principio es importante dado que a menudo
se dictan normas generales que pueden resultar in-
adecuadas para un paciente concreto. Como ya se
ha mencionado, la historia y el examen físico pro-
porcionan las claves esenciales para una correcta
orientación. Los enfermos deben ser interrogados
acerca de la frecuencia de sus movimientos intes-
tinales, así como de la consistencia de las heces, el
esfuerzo necesario para la defecación, la sensación
de evacuación incompleta y la presencia de sangre
en la deposición. El cáncer de colon, por ejem-
plo, debería sospecharse en cualquier paciente
de más de 50 años que refiere un cambio recien-
te en el ritmo deposicional, con sangre visible en
las heces, especialmente si presenta una historia
familiar positiva. Deben revisarse todos los fárma-
cos que toma el enfermo, incluyendo aquellos de
libre prescripción, y llevar a cabo una breve historia
dietética que permita estimar la cantidad de fibra
ingerida. El examen del recto permite explorar el
tono del esfínter y la relajación voluntaria del mús-
culo puborrectal, así como la presencia de masas o
sangre en la ampolla rectal. Una analítica elemental
puede descubrir condiciones subyacentes como la
diabetes o el hipotiroidismo que pueden contribuir
a la patogénesis de los síntomas. A su vez, una colo-
noscopia o un examen baritado del colon permiten
excluir cualquier lesión estructural. Sin embargo,
este tipo de exploraciones implican un coste adicio-
nal por lo que su indicación debería restringirse a
los pacientes con síntomas o signos de alarma. Los
estudios que permiten evaluar la función motora
anorrectal se reservan para casos seleccionados
(véase más arriba). Las figuras 8 y 9 muestran en
forma de algoritmo la secuencia de actuación ante
un paciente con estreñimiento de reciente apari-
ción y la pauta recomendada para el diagnóstico
del paciente con estreñimiento crónico29.

Considerar: Considerar:
Anamnesis, exploración física,
Fármacos Endocrinopatía
analítica elemental
Gestación Depresión

Sospecha de patología
Esfuerzo defecatorio Signos Cambio reciente en
anorrectal aguda (fisura
excesivo - Sensación de de cierre estilo de vida y/o dieta
anal, congestión hemo-
bloqueo anorrectal abdominal Suceso vital estresante
rroidal, absceso)

Tacto rectal
Inspección anal Rectosigmoidoscopia Introducir cambios
Rx simple
Anuscopia Manometría dietéticos/laxantes/
de abdomen
anorrectal1 evaluar otros T D3

Fecaloma impactado
Neoplasia Oclusión
Obstrucción funcional mecánica/íleo2
distal

1
Indicar según el contexto clínico
2
Véase capítulo 25: “Oclusión y seudooclusión intestinales”.
3
TFD: trastornos funcionales digestivos.

Figura 8. Algoritmo diagnóstico en un paciente con estreñimiento de reciente aparición.

160
 8. Estreñimiento

Anamnesis, exploración física, Considerar enfermedad

Considerar Hemograma, VSG, glucemia, sistémica o
fármacos Ca, Mg, TSH endocrinometabólica

Sí ¿Síntomas de alarma?
No
¿Sospecha de daño estructural?

Enema opaca vs. ¿Criterios de

colonoscopia intestino irritable

No Sí
Evidencia de patología
orgánica
Tratamiento
Sí No Estreñimiento crónico
idiopático

Tratamiento
Ensayo terapéutico.
Cambios de estilo
de vida y dieta

Ausencia de respuesta

Patrón de defecación Esfuerzo excesivo para

infrecuente la defecación

Tiempo de tránsito Manometría anorrectal (MA)

colónico (TTC) Test de expulsión con balón (TEB)
Defecografía (D )

Retención de Disfunción del suelo pélvico

Tránsito Defecto anatómico
Normal radiomarcadores
lento – Enfermedad de Hirschsprung
en el recto
– Prolapso (rectocele)
Sensación rectal disminuida
Evaluación psicológica – Alteración sensorial
– Neuropatía

Figura 9. Algoritmo diagnóstico en un paciente con estreñimiento crónico.

161
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Tratamiento
El tratamiento del estreñimiento crónico primario
o idiopático debe desglosarse en cuatro apartados:
1) Medidas higienicodietéticas y educativas; 2) Uso
racional de laxantes; 3) Biorretroalimentación (bio-
feddback); y 4) Cirugía.
Medidas higienicodietéticas
EDuCACión
El manejo integral del paciente con estreñimien-
to debería incluir una breve explicación sobre la
fisiología de la defecación. Con frecuencia los mé-
dicos son instruidos en una serie de consejos que
podrían ser beneficiosos para los pacientes, pero
pocas veces el médico dispone del tiempo suficien-
te para explicar al enfermo la importancia de estas
medidas educativas. Esta dificultad, podría sosla-
yarse entregando al paciente una hoja informativa
donde se razonen este tipo de medidas. Es impor-
tante que la información escrita pueda ser asumi-
ble por la mayoría de las personas con un nivel in-
telectual medio. Debe subrayarse que los consejos
acerca de determinados hábitos dietéticos o del
estilo de vida deberían apoyarse en una explicación
fisiopatológica comprensible. La tabla 7 muestra un
ejemplo que puede ser modificado o adaptado a
cada entorno. Brevemente, los enfermos deberían
ser instruidos sobre la importancia de un ejercicio
regular, la necesidad de incrementar el contenido
de fibra en la dieta, la ingesta de líquidos abundan-
tes (1,5-2 litros/24 h) y el beneficio que comporta
el adoptar un horario regular para la defecación
(especialmente después del desayuno) y también
el perjuicio que conlleva reprimir con frecuencia el
deseo consciente de la evacuación.
FibrA DiETéTiCA
El promedio de consumo de fibra en el mundo oc-
cidental oscila entre 10-15 gramos por día. Un in-
cremento de 15-20 gramos, hasta completar la can-
tidad de 30 gramos al día determina un aumento
del volumen de las deposiciones, una disminución
de su consistencia y una reducción del tiempo de
tránsito colónico30. Este hecho es particularmen-
te cierto en aquellos pacientes con estreñimien-
to y tránsito colónico normal. Los enfermos con
un tiempo de tránsito enlentecido, obstrucción
funcional distal o megacolon suelen empeorar al
aumentar la ingesta de fibra. El salvado de trigo
constituye la fuente principal de aporte de fibra
(44 g/100 g). Algunos pacientes, sin embargo, re-
162
chazan este suplemento, optando por otras formu-
laciones de mejor sabor. En este sentido, el enfer-
mo debe de ser instruido para leer el etiquetado de
los alimentos que incorporan fibra (p. ej.: cereales)
para verificar su contenido porcentual (All-Bran®:
26,70%; Cornflakes®: 11%; Krispies®: 4,51%). Otros
alimentos como las legumbres y algunas frutas
como los kiwis o las ciruelas pasas poseen una
cantidad de fibra considerable. Debe explicarse al
paciente que el efecto terapéutico de la fibra no es
tan inmediato como el obtenido con otros laxantes
y que su administración, a menudo va acompañada
por un cuadro transitorio de flatulencia debido al
incremento en la producción de gas por parte de
las bacterias intestinales. Por este motivo, se reco-
mienda que el aporte de suplementos de fibra se
realice de un modo gradual28.
Laxantes
Los laxantes siguen siendo el recurso más utilizado
para tratar el estreñimiento. Un informe mostró
que solo en los EE.UU. el gasto en laxantes de libre
prescripción, sin receta médica alcanzó la cifra de
821 millones de dólares. Su clasificación, mecanis-
mo de acción y efectos secundarios han sido objeto
de recientes revisiones sistemáticas y metaanáli-
sis29,31,32. Uno de los mayores inconvenientes para
evaluar de forma crítica los resultados de estos
estudios es que la mayoría de ellos han emplea-
do como parámetro de eficacia clínica la frecuen-
cia de las deposiciones, obviando otros síntomas,
igualmente importantes para el paciente, como el
esfuerzo defecatorio, la emisión de heces duras o la
sensación de evacuación incompleta, aspectos que
deberían ser tenidos en consideración en inves-
tigaciones futuras. A continuación se resumen las
propiedades, indicaciones y efectos adversos más
frecuentes de los laxantes más utilizados.
AgEnTES FOrmADOrES DE vOlumEn
A
Muchos pacientes no se sienten confortables con
el suplemento de fibra en la dieta y el médico aca-
ba prescribiendo preparados comercialmente dis-
ponibles conocidos como agentes formadores de
volumen o mucílagos. Su mecanismo de acción es
similar al de la fibra dietética y requieren ser ad-
ministrados junto con abundante agua. Entre ellos
se incluyen mucílagos naturales obtenidos a partir
de la semilla del psilio (procedentes de plantas del
género Plantago) o de algas marinas (agar-agar) y
otros derivados semisintéticos de la fibra vegetal
como la metilcelulosa y carboximetilcelulosa. La
 8. Estreñimiento

TABLA 7. Información escrita donde se explican las funciones del colon y la importancia de algunas medidas
higienicodietéticas para evitar el estreñimiento

❱ El colon es un órgano cuya misión primordial es favorecer la propulsión (arrastre) del contenido procedente del
intestino delgado y facilitar su expulsión a través del ano (defecación). Diariamente, entran en el colon unos 1.000
cm3 de líquido procedente de los jugos digestivos y de la propia ingesta. El colon es capaz de reabsorber la mayoría
de este líquído, reduciendo la cantidad de agua de las heces a la décima parte aproximadamente (100 cc). La fibra
que contiene la dieta retiene agua en las heces contribuyendo de este modo a que éstas aumenten de volumen, se
vuelvan más blandas y se deslicen mejor a lo largo del intestino. Por la misma razón, ingerir un volumen de 1,5-2
litros diarios de agua puede ser beneficioso para mejorar la función intestinal.
❱ El colon descendente es un conducto a través del cual las heces son conducidas hasta el sigma, un segmento
donde las heces son almacenadas, permitiendo que gran parte de su contenido acuoso se absorba a través de la
mucosa. La incorporación del bolo fecal desde el sigma hasta el recto tiene lugar por medio de un movimiento pe-
ristáltico. Este último suele desencadenarse en respuesta al llenado del estómago, un fenómeno que conocemos
como reflejo gastroentérico o gastrocólico. Éste suele ser más enérgico tras el desayuno, si bien algunas personas
perciben esta sensación en la práctica totalidad de las comidas. Por esta razón, es buena costumbre adquirir el
hábito regular de intentar la evacuación cuando el enfermo percibe esta sensación después de las comidas.
❱ Una vez que las heces alcanzan el recto, la distensión de sus paredes pone en marcha el deseo consciente de la
defecación, al tiempo que se relaja el esfínter interno del ano. En este momento se inicia la fase voluntaria de la
defecación. Durante esta fase tiene lugar la relajación de los músculos del suelo de la pelvis y del esfínter externo
del ano (un músculo que en condiciones normales evita la salida espontánea de las heces o incontinencia). La
contracción de las paredes del recto y de la propia musculatura abdominal y del diafragma permiten finalmente la
exteriorización del bolo fecal. Del conocimiento de estos mecanismos se deducen tres importantes consecuencias
prácticas:
El ejercicio físico permite fortalecer los músculos del abdomen haciendo más efectiva la prensa abdominal en
el momento de la evacuación.
La fase voluntaria de la defecación es una conducta aprendida durante la infancia. Algunas personas, sin
embargo, tienen dificultades para relajar el esfínter externo del ano y los músculos del suelo de la pelvis en el
momento de la defecación. Incluso pueden experimentar una contracción paradójica y no deseada de estos
músculos. Este fenómeno determina que el esfuerzo necesario para la defecación sea desproporcionado.
De hecho, algunos pacientes experimentan una sensación de bloqueo anorrectal, precisando de maniobras
manuales para favorecer la extracción de las heces. Es importante que este tipo de personas intenten relajarse
durante el acto de la defecación, buscando un lugar cómodo y apropiado, evitando la sensación de urgencia y
distrayendo su atención mediante la lectura de un texto relajante. En algunas clínicas especializadas se dispo-
ne de métodos de reeducación (biofeedback) para mejorar este tipo de estreñimiento.
Reprimir el deseo consciente de la defecación de forma frecuente o continuada acaba por alterar la coordi-
nación de los mecanismos descritos y puede conducir a situaciones de estreñimiento crónico. En definitiva,
el ejercicio regular, una ingesta adecuada de fibra y de líquidos, así como el adquirir el hábito de intentar
la defecación cuando surge el deseo consciente y espontáneo de la misma (especialmente después del desayu-
no), así como procurar un ambiente cómodo y relajado, puede mejorar el estreñimiento de una proporción
mayoritaria de los pacientes, evitando con ello un consumo excesivo o inadecuado de laxantes.

dosis debe incrementarse de un modo gradual,
dado que poseen los mismos efectos secundarios
que la fibra dietética.
lAxAnTES OSmóTiCOS
laxantes salinos
Se trata de sales de magnesio (hidróxido, citrato o
sulfato de magnesio) o de sodio (fosfato de sodio),
este último reservado como solución evacuan-
te para la limpieza intestinal antes de un enema
baritado o una colonoscopia. La eficacia de este
tipo de laxantes se basa en que tanto el magnesio
como el ion sulfato son escasamente absorbidos
por el tubo digestivo, por lo que tienen un efecto
osmótico dentro de la luz intestinal, incrementan-
do con ello el contenido de agua de las heces y la
frecuencia deposicional. Además de este mecanis-
mo se les atribuye también un efecto mediado por

163
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
prostaglandinas (PGE2) o por hormonas (colecisto-
quinina). Debido a su bajo coste y eficacia, la Aso-
ciación Americana de Gastroenterología (AGA) los
recomienda como primer paso cuando las medidas
higienicodietéticas no han sido suficientes. Las sa-
les de magnesio se desaconsejan en casos de insu-
ficiencia renal por su toxicidad.
Azúcares no absorbibles
Cuando el tratamiento con fibra no es suficiente,
otra de las opciones terapéuticas válidas son los
azúcares no absorbibles. Estos incluyen el manitol,
sorbitol, lactulosa, lactitol y polietilenglicol. Al llegar
al colon intactos, son metabolizados por las bacte-
rias del colon, formando por un lado, ácidos grasos
de cadena corta que tienen un efecto osmótico y
estimulante de la motilidad, y, por otro, anhídri-
do carbónico, que es el responsable de uno de los
principales efectos secundarios de estos fármacos:
la flatulencia. Por su aplicabilidad en la clínica des-
tacan la lactulosa, el lactitol, y más recientemente,
el polietilenglicol, que incluso ha demostrado ser
más eficaz que la lactulosa tal como se comprueba
en un reciente metaanálisis33. El polietilenglicol se
emplea además como solución evacuante para lim-
piar el colon de forma rápida antes de efectuar un
enema de bario o una colonoscopia. Al igual que los
anteriores, este tipo de laxantes de acción rápi-
da son de utilidad en todas aquellas condiciones
en las que se desea evitar un esfuerzo defecatorio
intenso como ocurre en patologías agudas del ca-
nal anal, después de la cirugía rectal o durante el
embarazo. Su uso continuado se asocia a una pér-
dida de efectividad clínica, por lo que se aconsejan
ciclos terapéuticos cortos e intermitentes. El lactitol
y la lactulosa siguen siendo de elección en el enfer-
mo cirrótico con encefalopatía hepática.
A D A A A
A
Los agentes de contacto también denominados
laxantes estimulantes actúan sobre el plexo mien-
térico activando la peristalsis y promoviendo la
secreción de agua y electrolitos. Bajo esta denomi-
nación se incluyen los derivados antraquinónicos
(sen, cáscara sagrada o áloe) y los polifenólicos (fe-
nolftaleína, bisacodilo y picosulfato sódico). Existe
controversia acerca de los efectos nocivos que el
uso continuado de estos agentes produce sobre el
plexo mientérico29. En cualquier caso, se desacon-
seja un uso frecuente o prolongado de este tipo de
laxantes por el riesgo de causar disturbios hidro-
electrolíticos (hiponatremia, hipopotasemia). Su
164
uso debería reservarse para tratar episodios transi-
torios de estreñimiento intenso o cuando el enfer-
mo no ha respondido a otro tipo de regímenes. La
melanosis coli es una pigmentación característica
de la mucosa del colon que aparece en personas
que consumen regularmente derivados antraqui-
nónicos (figura 10).
AgEnTES EmOliEnTES
A D D D
En este grupo se incluyen el dioctilsulfosuccinato
sódico, también denominado docusato sódico y
los aceites minerales incluyendo el aceite de pa-
rafina. Actúan como detergentes favoreciendo la
mezcla del componente graso de las heces con el
componente hidrófilo. El resultado es un reblan-
decimiento de las heces, por lo que resultan muy
beneficiosos en personas encamadas, en ancianos
que presentan frecuentes episodios de impacta-
ción fecal y en pacientes que reciben opiáceos
para el tratamiento del dolor. El aceite de parafina
ejerce además un efecto lubricante que favorece el
deslizamiento de las heces. Cuando se administran
aceites minerales existe el riesgo de neumonitis
lipoideas por aspiración. Por este motivo resul-
tan desaconsejables en pacientes encamados con
dificultades para incorporarse o en personas con
problemas neurológicos que hacen difícil la deglu-
ción. Se ha comunicado que el consumo crónico de
aceite mineral produce malabsorción de vitaminas
liposolubles. Sin embargo, este efecto solo ha sido
descrito en niños que ingerían aceite mineral junto
con las comidas. Se recomienda, por consiguiente,
que su administración se lleve a cabo en momentos
en que el estómago este vacío de alimento28.
Figura 10. Imagen endoscópica de una melonosis coli.

PrEPArADOS DE uSO rECTAl
A secreción intestinal en el tratamiento del estreñimiento
La administración de enemas debe de ser firme-
mente considerada como alternativa en pacientes
con heces acumuladas en la región rectosigmoide,
un hecho frecuente en pacientes con constipación
crónica y en enfermos que permanecen internados
en residencias geriátricas28. La administración de
cualquiera de los laxantes mencionados con an-
terioridad suele producir dolor cólico y distensión
abdominal en este tipo de pacientes. Pueden em-
plearse enemas de agua templada en un volumen
no superior a 600 cm3 o enemas de fosfato sódico
(igualmente efectivos). Se desaconseja, sin embar-
go, el uso de enemas de agua jabonosa dado que
se han comunicado casos de colitis con necrosis
mucosa y shock anafiláctico13.
glicerina
Se utiliza en forma de supositorios y es de gran uti-
lidad en niños y ancianos. Estimula la evacuación al
promover la incorporación rápida de líquidos hacia
la luz intestinal, ejerciendo además un efecto lubri-
cante sobre las heces. Los supositorios de glicerina
pueden ayudar a conseguir un hábito defecatorio,
pero no son un buen tratamiento para el estreñi-
miento.
Estreñimiento difícil de tratar
ESTrEñimiEnTO COn TránSiTO lEnTO
En condiciones ideales, el estreñimiento grave aso-
ciado a un tiempo de tránsito lento (inercia cólica)
debería ser tratado con agentes procinéticos que
estimulasen de forma selectiva el peristaltismo del
colon. Desafortunadamente, y desde la retirada de
la cisaprida o del tegaserod por sus efectos adver-
sos cardiovasulares, tal agente no está disponible
para su uso clínico. La tabla 8 muestra un listado
de fármacos con efecto laxante que se han utilizado
en pacientes que no han respondido al tratamien-
to con los laxantes comentados con anterioridad y
otros nuevos laxantes cuyo desarrollo está ya muy
avanzado34. Así, la colchicina (0,6 mg/8 h) o el miso-
prostol, en ensayos controlados y doble ciego han
demostrado acortar el tiempo de tránsito colónico
y mejorar la frecuencia del ritmo deposicional35.
Entre los nuevos laxantes procinéticos, que son
agonistas de los receptores 5HT4, la prucaloprida
es el fármaco cuyo desarrollo está más avanzado,
estando ya comercializada en algunos países euro-
8. Estreñimiento
TABLA 8. Agentes procinéticos y estimulantes de la
❱ Parasimpaticomiméticos:
Betanecol.
Neostigmina.
❱ Agonistas de la motilina:
Eritromicina.
❱ Antagonistas de la CCK:
Dexloxiglumida.
❱ Estimulantes de la motilidad y la secreción:
Misoprostol.
Colchicina.
❱ Agonistas de los receptores 5-HT4:
Prucaloprida.
Velusetrag.
ATI-7505.
❱ Estimulantes de la secreción:
Lubiprostona.
Linaclotida.
peos. En un reciente metaanálisis en el que se re-
unían datos de siete estudios clínicos se concluye
que prucaloprida es significativamente más eficaz
que el placebo en el control del estreñimiento32.
Otros agonistas 5-HT4 que están siendo desarrolla-
dos son el velusetrag y el ATI-7505.
Otra reciente opción de tratamiento son los laxan-
tes estimulantes de la secreción, de los que hay ya
dos fármacos desarrollados: la lubiprostona, co-
mercializada en Estados Unidos de América, y la li-
naclotida que se encuentra en la fase final de desa-
rrollo, y que muy probablemente se comercializará
próximamente tanto en Europa como en Estados
Unidos. Ejercen su acción estimulando la secreción
intestinal de cloro lo que se acompaña de un au-
mento de la secreción de agua en la luz intestinal.
Ambos fármacos han demostrado su eficacia en el
control del estreñimiento, tanto aislado como aso-
ciado al SII en varios ensayos clínicos comparados
con placebo32,36. Además linaclotida ha mostrado
tener efecto antinociceptivo controlando no solo el
estreñimiento sino también el dolor abdominal en
pacientes con SII36.
Estos nuevos laxantes probablemente puedan re-
emplazar en el futuro a los laxantes estimulantes,
evitando con ello sus efectos deletéreos25.
165
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

Obstrucción funcional distal

Los casos de estreñimiento producidos por disfun-
ción del suelo pélvico o disinergia rectoesfinteriana
pueden responder al tratamiento con biorretroali-
mentación o biofeedback, una técnica cuyo objeti-
vo es restablecer el patrón normal de la defecación
mediante la utilización de un programa de reedu-
cación basado en un sistema de apoyo visual que
permite al paciente comprobar, en la pantalla de
un ordenador, la adecuada relajación esfinteriana
durante la maniobra defecatoria37. Mediante este
procedimiento, el 60-70% de los pacientes pueden
mejorar no solamente la disinergia rectoesfinteria-
na, sino el umbral de percepción sensorial rectal,
deteriorado en el 60% de aquellos. A menudo se
requieren varias sesiones para obtener buenos re-
sultados38.
impactación fecal
Algunos pacientes crónicamente estreñidos, fre-
cuentemente encamados o de muy avanzada edad,
presentan fenómenos de impactación fecal que Figura 11. Imagen de un fecaloma impactado en la ampolla
requieren de una extracción digital del fecaloma rectal con gran distensión del colon.
(figura 11). Esta maniobra puede ser extremada-
mente molesta e incluso dolorosa, requiriendo de
sedación e incluso anestesia. Tras la extracción T7, que presentan muy frecuentemente estreñi-
deben adoptarse medidas para prevenir nuevos miento (86%) con dificultad defecatoria, debido a
episodios. En algunos casos se hace necesaria la incapacidad para aumentar la presión intraabdo-
administración de supositorios de glicerina o de minal y a la ausencia de relajación anal durante la
bisacodilo que pueden alternarse con enemas de maniobra defecatoria; patrón B, en pacientes con
agua templada o de fosfato sódico (véase más arri- lesión medular por debajo de T7 y con reflejos sa-
ba). Alternativamente, algunos pacientes pueden cros preservados, en los que el estreñimiento no
beneficiarse de la administración de laxantes sali- es tan frecuente (50%) pero tienen importante di-
nos u osmóticos. Un estudio multicéntrico y doble ficultad evacuatoria debida a que aunque en este
ciego ha demostrado que la administración de una caso pueden aumentar la presión intraabdominal,
solución de polietilenglicol (PEG-4000) a la dosis de presentan un aumento de la resistencia anal y de
14,6 g dos veces al día mejora no solamente la fre- la presión del esfínter anal externo que dificulta la
cuencia de las deposiciones, sino que disminuye su defecación; y patrón C, en pacientes con lesión me-
consistencia y el esfuerzo defecatorio39. dular por debajo de T7 y sin reflejos sacros, en los
Estreñimiento en el paciente con lesión medular que el estreñimiento no es tan frecuente pero sí lo
es la incontinencia anal, debido fundamentalmente
La lesión medular es un problema médico, social y a una incapacidad para aumentar la resistencia anal
económico de primera magnitud. Estos pacientes y la presión del esfínter anal externo41. Según las ca-
tienen en muchas ocasiones dificultad de control racterísticas del paciente pueden necesitar laxantes
de los esfínteres, de forma que el 77% requiere del orales o rectales, tacto rectal, enemas, e incluso in-
uso de laxantes para conseguir una evacuación, el
yección de toxina botulínica en el esfínter anal para
68% precisa tacto rectal, y un 18% necesita más
lograr una evacuación satisfactoria.
de una hora para la defecación40. Se han definido
3 patrones neuropatofisiológicos dependiendo de
Cirugía en el estreñimiento refractario
la altura del nivel de la lesión medular y de si los
reflejos sacros están preservados o no: patrón A, La cirugía debería ser considerada como el últi-
en pacientes con lesión medular por encima de mo recurso para el tratamiento del estreñimiento

166
 8. Estreñimiento

crónico inveterado. Antes de considerar esta alter- Megacolon funcional adquirido

nativa debe excluirse la presencia de un trastorno
neuromuscular generalizado con afectación de
la globalidad del intestino, siendo imprescindible
realizar una manometría gastrointestinal25. Las op-
ciones incluyen la colectomía segmentaria, la colec-
tomía subtotal con anastomosis ileorrectal o la co-
lectomía total con ileostomía. El advenimiento de
la cirugía laparoscópica ha contribuído a disminuir
el trauma operatorio. Es importante subrayar que
la colectomía no mejorará los síntomas que depen-
den de una obstrucción funcional distal a menos
que la disinergia haya sido corregida con anteriori-
dad. Igualmente, la colectomía no proporciona ali-
vio a los pacientes estreñidos con dolor abdominal
o problemas psicosociales25,42,43.
Estreñimiento en el niño, el anciano
Su prevalencia es superior entre niños trastornados
y portadores de psicopatías. Su tratamiento con-
siste en la descompresión total y continuada del
intestino dilatado en exceso (figura 12). La adminis-
tración de varios enemas diarios asociados o no a
un laxante suave puede ayudar al colon a recuperar
su tono muscular.
Vólvulo de sigma
Con frecuencia los pacientes con un dolicomegaco-
lon funcional adquirido presentan fenómenos de
torsión (vólvulo) del sigma que requieren de una
desvolvulación endoscópica o quirúrgica para evi-
tar la necrosis gangrenosa del asa comprometida
(figura 13).

y la mujer embarazada Resumen y conclusiones

El estreñimiento que aparece en edades extremas El estreñimiento constituye la causa más frecuente
de la vida o en el embarazo representa una situa- de consulta médica por síntomas gastrointestinales
ción especial cuyo abordaje escapa al propósito entre la población general. El consumo de laxantes
editorial de esta obra. Existen excelentes revisiones y la utilización de recursos humanos y técnicos en
de los problemas gastrointestinales en la infancia, el ámbito especializado elevan considerablemente
el enfermo anciano y el embarazo, donde el lector los costes sanitarios para el manejo de este proble-
puede ampliar esta información44,45. ma de salud. Por dicho motivo, es necesario selec-
cionar cuidadosamente a aquellos pacientes que
Complicaciones del estreñimiento serán tributarios de una evaluación especializada.
La decisión de llevar a cabo una prueba comple-
Impactación fecal
Como ya se ha mencionado, ocurre con frecuencia
en pacientes ancianos, debilitados o sometidos a en-
camamiento prolongado. La acumulación de las he-
ces en la ampolla rectal es un fenómeno progresivo,
que endurece paulatinamente el bolo fecal, dificul-
tando su eliminación. La disquecia inicial va dando
paso de forma paulatina a una ausencia de deseos
por defecar, debido a la pérdida de tono muscular
que implica la progresiva distensión de aquella. No
es infrecuente la aparición de una diarrea paradó-
jica con incontinencia, por rebosamiento de heces
líquidas por encima del fecaloma. El diagnóstico no
es difícil si se efectúa un tacto rectal. En los casos
de duda puede procederse a una proctoscopia. Su
tratamiento ha sido comentado más arriba.

lcera estercorácea
Suele ser una consecuencia de la situación anterior
y su patogénesis hay que buscarla en la necrosis is-
quémica secundaria a la compresión ejercida por el
Figura 12. Megacolon adquirido en un caso de constipación
fecaloma. Su localización habitual es la cara poste-
crónica.
rior del recto.

167
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Figura 13. Imagen del vólvulo de sigma. Obsérvese la típica
imagen radiológica en “grano de café”.
mentaria para excluir una lesión estructural debe
sustentarse en los datos que proporciona la historia
clínica, el examen físico y una analítica elemental.
El cáncer de colon es una causa rara de estreñi-
miento, siendo más probable en aquellos pacien-
tes mayores de 50 años, que presentan un cambio
reciente en el ritmo intestinal, particularmente si
presentan síntomas de alarma, incluyendo la pre-
sencia de sangre en las heces, la pérdida de peso
y la existencia de una historia familiar positiva. El
tratamiento de un estreñimiento crónico idiopáti-
co incluye básicamente medidas educativas y un
uso juicioso de laxantes. Aunque la mayoría de los
pacientes responden a este tipo de medidas, algu-
nos casos seleccionados requerirán una evaluación
compleja de la función motora anorrectal y un ma-
nejo especializado del problema. La disinergia rec-
toesfinteriana puede beneficiarse de técnicas de
biorretroalimentación (biofeedback), en tanto que
la cirugía se reserva para casos muy seleccionados
de constipación grave secundaria a inercia cólica.
Antes de tomar una decisión de este tipo se hace
necesaria una profunda evaluación psicológica del
paciente.
168
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 Gastroenterol. latinoam 2015; Vol 26, Supl Nº 1: S 12-S 17

Artículos de Revisión

Hemorragia digestiva baja

Roque Sáenz F.

Servicio
Gastroenterología,
Departamento de Lower gastrointestinal bleeding
Medicina, Facultad de
Medicina Universidad
del Desarrollo, Clínica
Lower GI bleeding originates distal to the angle of Treitz. Bleeding could be trivial or even massive and
Alemana de Santiago. risky. It represents one third of the total of GI bleeding cases. It is more frequent in men and older patients.
Its mortality is considered among 3-6%. It has worse prognosis if it begins during hospital stay. It is less
Recibido: 6 de abril
de 2015 severe than upper GI bleeding and stops spontaneously in 80% of cases. There is less consensus regarding
Aceptado: 14 de its treatment than in case of upper GI bleeding. Nine percent is originated in the small bowel and 6% has
mayo de 2015 an undetermined origin. It could be active, recent, or chronic. Acute: with less than 3 days of persistence,
Correspondencia a: causing hemodynamic instability, anemia and/or need for blood transfusion. Chronic: any rectal slow or
Dr. Roque Sáenz intermittent bleeding. The need for a transfusion or the occurrence of hemodynamic instability are rare. I
Fuenzalida
Teléfono: [+56 2] 258
tis necessary to identify the bleeding site, for therapy. It recurs in about 25% of cases. Colonoscopy is the
66032 most relevant study, allowing for diagnosis and localized therapy. Endoscopic hemostatic interventions
rsaenz@alemana.cl are available with several options. “Haemospray” has merged as a modern promising new device. Non-
invasive imaging studies are becoming more and more relevant and available, as well as interventional
radiology for therapeutic purposes; a modern approach to this pathology. It helps to obtain information
about bleeding activity, its anatomic origin, and also focuses the study, in order to perform endo-vascular
therapy or suggests the localized endoscopy approach. This review represents our approach to the mana-
gement of lower GI bleeding.
Key words: Lower gastrointestinal bleeding, colonoscopy, CT- tomography, management.

Escenario clínico1-3 Las hemorragias crónicas se presentan con sangre

Es importante conocer las causas de sangrado
oculto, moderado y grave. Las diferencias de enfo-
que en pacientes estables e inestables y las opciones
terapéuticas, desde las mini invasivas hasta la ciru-
gía4.
Es importante considerar la estabilización del
paciente y su transferencia a un hospital con mayo-
res recursos, privilegiando técnicas mini-invasivas
y manejo multidisciplinario con gastroenterólogo,
radiólogo intervencionista, intensivista y cirujano5.
La presentación más común de la hemorragia di-
gestiva baja (HDB) es la hematoquezia; puede haber
rectorragia, melena, inestabilidad hemodinámica,
anemia y dolor abdominal.
Hematoquezia es sangre en el papel después de de-
fecar o mezclada con las deposiciones. Rectorragia es
expulsión de sangre fresca (roja, brillante), sin deposi-
ciones, y melena, deposiciones negras características.
Se presenta frecuentemente como rectorragia o he-
matoquezia, y puede aparecer como melena en casos
de constipación o tránsito lento.
En tránsito acelerado o sangrado masivo, 10% de
los casos de rectorragia obedecen a hemorragia diges-
tiva alta (HDA)6.
oculta en deposiciones, episodios ocasionales de
melena, o incluso rectorragia en pequeña cuantía o
anemia ferropriva.
El definir el sitio de origen de la hemorragia o su
pronóstico ha sido impreciso.
Enfrentamos la HDB según el escenario clínico,
como HDB aguda, crónica o masiva.
La estabilidad hemodinámica y la forma de sangrar
indicarán el orden en el cual realizar procedimientos
diagnósticos y terapéuticos. Un hematocrito de inicio
menor de 35%, signos vitales anormales luego de una
hora de iniciado el manejo médico, y la presencia de
abundante sangre al examen rectal, indican de HDB
grave y pronóstico adverso.
Evaluar presencia de patología orificial, causa
frecuente de sangre fresca. Dolor anal, prurito, sangre
roja fresca en el papel, sugieren fisura anal o patología
hemorroidal. La inspección anal, anoscopia y examen
rectal son de regla.
En todos los casos de HDB, confirmados o con sos-
pecha de origen orificial, se debe realizar un estudio
con colonoscopia diagnóstica preventiva. El motivo
por el cual el paciente se realiza el procedimiento
es porque se encuentra motivado por descartar otras
lesiones coexistentes.

S 12
HEMoRRAGIA DIGESTIVA BAJA - R. Sáenz F.
La HDB asociada a elevación del BUN o bilirrubi-
na, hace más probable el origen alto. Una sonda naso-
gástrica puede ayudar al diagnóstico. La presencia de
aspirado gástrico claro no descarta la HDA. La pre-
sencia de bilis hace menos probable el sangrado alto.
La presencia de sangre, coágulos o “coffee ground
material” significa realizar endoscopia digestiva alta.
La disponibilidad, sencillez y certeza de la endosco-
pia digestiva alta, apoyan su realización para descartar
fuente de sangrado en el tubo digestivo superior.
La sonda nasogástrica, descartada la HDA, sirve
para la preparación intestinal: 3-4 litros de PEG (1 litro
cada 30 min). El PEG o la fosfosoda (45 ml x 2) son
usualmente administrados vía oral. Permiten una pre-
paración adecuada del colon en 3-4 h. Los proquiné-
ticos evitan vómitos y aseguran el avance del laxante.
En niños y jóvenes se evaluará alergia a la leche
de vaca, pólipos, divertículo de Meckel, enfermedad
inflamatoria intestinal, además de patología orificial.
En pacientes añosos, en quienes aumenta este diag-
nóstico7, pensar en enfermedad diverticular, angio-
displasia, enfermedad isquémica, cáncer colorrectal,
enfermedad inflamatoria intestinal, pólipos, uso de
AINE, lesiones actínicas (antecedentes de radiotera-
pia) y descartar la patología orificial. Considerar otras
malformaciones vasculares. En mujeres jóvenes, plan-
tear endometriosis y programar el estudio próximo a
la menstruación.
Indicaciones y contraindicaciones específicas
para procedimientos diagnósticos y
terapéuticos7,8
Es necesario el enfoque de acuerdo al escenario
clínico y disponibilidad de recursos. (Concepto de
cascadas).
Pacientes con sangrado activo o con inestabilidad
hemodinámica requieren diagnóstico urgente y una
intervención para lograr la hemostasia.
La colonoscopia precisa el sitio de sangrado en
HDB, entre 72-86%, alcanzando el ciego hasta en
95%. El rendimiento de la colonoscopia es mayor, en
forma precoz. Los pacientes con HDB en quienes se
realizó colonoscopia tienen una estadía hospitalaria
menor9. Permite diagnosticar la mayoría de las causas
de HDB, además de tratar en forma directa los casos
de HDB aguda.
Para la mayoría de los pacientes con HDB la colo-
noscopia es la única intervención necesaria10.
No requiere de sangrado activo para diagnosticar
y tratar la fuente del sangrado. (Electrocoagulación,
clips hemostáticos, Hemospray®, etc.).
La angiografía, los métodos modernos de imagen
y la cirugía, aparecen en instancias de sangrado que
no permiten estabilización o preparación de colon,
Gastroenterol. latinoam 2015; Vol 26, Supl Nº 1: S 12-S 17
Artículos de Revisión
en sangrado intermitente o lesiones fuera del alcance
del colonoscopio11. Pueden conducir a un diagnóstico
precoz, con terapia dirigida y más costo-efectiva,
evitando procedimientos innecesarios. Suelen ser de
mayor utilidad en sangrado activo12.
La cintigrafía con glóbulos rojos marcados es me-
nos exacta y disponible y ha perdido terreno frente a
otros estudios de imágenes.
Si la hemorragia arterial es de 0,5 ml/min, la arte-
riografía puede demostrar extravasación del contraste
al lumen, identificando el sitio de la hemorragia. Es
un procedimiento efectivo, pero invasivo; se asocia
a complicaciones como daño renal por contraste,
daño arterial e isquemia mesentérica. Su rendimiento
es variable ya que requiere un sangrado activo y la
mayoría de las HDB son intermitentes. Suele ser de
difícil acceso en algunos escenarios, pero posee alta
especificidad para localizar el sitio del sangrado y
permite un diagnóstico preciso en patología vascular
característica. La arteriografía informa sobre alteracio-
nes vasculares neoplásicas y su localización exacta, o
el aspecto radiológico inequívoco de la angiodisplasia
además, permite intervención hemostática endarterial.
El angio-TC multi-corte, nueva herramienta diag-
nóstica no-invasiva, ha desplazado al resto de estudios
de imágenes como enfoque inicial13-18.
Es una herramienta cada vez más disponible. Eva-
lúa el tronco celíaco y arterias mesentéricas, además,
permite obtener imágenes y caracterización de irriga-
ción de la pared intestinal, malformaciones vasculares
locales y del sitio de la hemorragia. Orienta respecto
del sitio de sangrado, su causa, magnitud y sugiere
la estrategia terapéutica adecuada. Tiene sensibilidad
de 70% para detectar vasos anormales en la pared
colónica, contraste venoso precoz y ensanchamiento
de arterias distales.
Es útil para representar la irrigación esplácnica y la
anatomía de las ramas arteriales mesentéricas.
Se usan microcoils, partículas de alcohol polivi-
nílico o trombina (coágulos autólogos), para ocluir
vasos sangrantes, reemplazando infusiones de vaso-
presina o terlipresina intrarteriales, con resultados más
permanentes. La vasopresina intra-arterial reduce la
hemorragia en 70-80%, pero transitoriamente. El uso
de somatostatina es controversial.
La disminución del flujo esplácnico permite una
detención espontánea del sangrado, facilitando el
tratamiento endoscópico local.
El enema baritado no tiene utilidad en el estudio
de la HDB y debe evitarse. Tiene bajo rendimiento
y dificulta estudios endoscópicos o angiográficos
posteriores.
La HDB puede originarse en el intestino delgado.
La enteroscopia de empuje doble o monobalón y la
cápsula endoscópica mejoran el enfoque en el estudio
de la HDB20.
S 13

Artículos de Revisión
La cápsula endoscópica es considerada “gold
standard” en HDB de origen oscuro. Su costo es una
limitante, no obstante, se debe considerar su costo-
beneficio. En 58% de los pacientes tiene hallazgos
positivos en cápsula endoscópica versus 28% con
otros estudios de imágenes. Se utiliza luego de una co-
lonoscopia negativa. Existen evidencias que aconsejan
su uso precoz como primer examen en hemorragias
del tubo digestivo medio.
La enteroscopia es útil también en estudio de he-
morragias digestivas de origen oscuro o en aquellos
con estudio angiográfico, cintigráfico o cápsula con
definición de área específica a explorar o tratar. Su
uso como instrumento diagnóstico/terapéutico de
primera línea debe evaluarse con estudios controlados
randomizados.
Los enteroscopios actuales permiten la realización
de tratamientos locales como coagulación, polipec-
tomías o resecciones de mucosa, con el tratamiento
quirúrgico-endoscópico definitivo de dichas lesiones.
La cápsula endoscópica es fácil de realizar, no re-
quiere sedación, y es un procedimiento que cada vez
es más barato y disponible. La enteroscopia es un exa-
men largo, requiere sedación, requiere de un experto
para su realización y de la tecnología más actualizada
posible. Si la cápsula endoscópica muestra una lesión
se realizará la enteroscopia para biopsiar o realizar el
tratamiento local.
Los enteroscopios de doble y mono balón exploran
mayor extensión y tienen mayor maniobrabilidad. El
enteroscopio “spiro”, utiliza la disposición anatómica
en espiral del intestino delgado, facilitando su ejecu-
ción.
Excepcionalmente se realiza un estudio endoscó-
pico intraoperatorio, por hemorragia persistente de
probable origen en el intestino delgado o en caso de
no disponer de enteroscopia para su estudio.
La resección del segmento sangrante es una alter-
nativa. Los cirujanos deben ser parte, desde el inicio,
del equipo que evalúa los casos de HDB, tomando
las mejores y más oportunas decisiones terapéuticas.
La cirugía está indicada con transfusión de más de
6 unidades de glóbulos rojos, hemorragia persistente
o recurrente e inestabilidad hemodinámica. Con sitio
de hemorragia conocido se puede realizar una resec-
ción segmentaria. Si éste es incierto, se realizaría
una colectomía total si no se identifica el sitio en el
intraoperatorio. La mortalidad global de la cirugía en
esta condición clínica es de 5-10%.
En pacientes añosos y con comorbilidades, la deci-
sión de realizar cirugía debe considerarse precozmente
y evitar la politransfusión, inestabilidad, disfunción
cardiovascular o trastornos de la coagulación. En
ocasiones contribuye una exploración endoscópica
intraoperatoria, con o sin enterotomía.
La hemorragia continua, persistente o clínicamente
S 14
HEMoRRAGIA DIGESTIVA BAJA - R. Sáenz F.
significativa, obliga a realizar un estudio durante la
hemorragia, usando los recursos disponibles: Angio-
TC, angiografía de urgencia, embolización, uso de
cápsula endoscópica, cintigrafía con glóbulos marca-
dos e ileocolonoscopia.
La colonoscopia tendría su lugar hoy, después de la
Angio TC, donde se disponga de este recurso y se rea-
liza antes de la arteriografía o cirugía, focalizando su
estudio en la zona señalada de actividad de la hemo-
rragia. La HDB persistente o con repercusión clínica
y hemodinámica significativa requiere de radiología
intervencional (embolización) o cirugía.
Algoritmo de aproximación a la HDB
Lo primero, en casos graves, es reanimar y hospi-
talizar en una unidad de mayor complejidad e iniciar
la reanimación al mismo tiempo que el estudio etio-
lógico comenzando por la instalación de vía venosa
gruesa y realizar exámenes de laboratorio básicos.
Estudio de coagulación, hemoglobina, clasificación
de grupo sanguíneo. La preparación del colon con
polietilenglicol es una buena opción.
Es frecuente la medicación que disminuye la capa-
cidad de coagular y debe considerarse en el manejo.
Angio-TC en el diagnóstico y manejo
de la hemorragia digestiva aguda13-18
Una vez estabilizado el paciente, lo que correspon-
de es identificar la causa y lugar de sangrado para su
tratamiento correspondiente.
La colonoscopia tendría sólo 52,9% de sensibili-
dad, por las dificultades para obtener un colon limpio
y visión óptima.
La angiografía convencional se utiliza hoy con
fines terapéuticos, una vez identificada una lesión
vascular.
La TC multi-detector está disponible en la mayor
parte de los hospitales modernos. Es el examen de
elección con sus imágenes de alta resolución. Sería
positivo con sangrado de hasta 0,35 ml/min.
Se realizan reconstrucciones multi-planares o
tridimensionales con mejor definición de la lesión
sangrante.
El diagnóstico se sustenta en la observación de
extravasación del contraste yodado al lumen, esto es
presencia de un foco de atención en fase arterial y que
se intensifica en fase portal o venosa.
Este foco puede ser lineal, espiroidal, en jet o nu-
mular. Las limitantes son la radiación y las precaucio-
nes necesarias respecto al uso de contrastes.
Aparece precozmente en el algoritmo en casos
de sangrado significativo y que se cuente con esta
tecnología.
Gastroenterol. latinoam 2015; Vol 26, Supl Nº 1: S 12-S 17
HEMoRRAGIA DIGESTIVA BAJA - R. Sáenz F.
Técnica de la colonoscopia19
Comienza con la reanimación y estabilización
cardiovascular del paciente sangrante, se debe iniciar
inmediatamente la preparación del colon.
Realizar la colonoscopia en las primeras 12-24 h
del ingreso hospitalario.
En el caso de Angio TC, arteriografía o cintigrafía
previas, se focaliza el estudio en los segmentos com-
prometidos.
En procedimientos prolongados, evitar sobre-
distender el colon y el intestino delgado, (válvula
ileocecal incompetente). Una opción es utilizar CO2
cuando esté disponible. El procedimiento debe incluir
la ileoscopia terminal. La ausencia de sangre a este
nivel hace improbable el origen en el intestino del-
gado. El retiro es cuidadoso y metódico, en busca de
hemorragia activa o estigmas de hemorragia, similar
a lo que se realiza en la HDA. Se debe realizar lavado
local de cada segmento; un irrigador endoscópico
facilita esta acción.
Preparación del paciente
Previo al estudio, el paciente y familiares deben
estar informados sobre la situación clínica, probable
evolución, plan de diagnóstico y/o tratamiento, riesgos
asociados y posibles soluciones. Se requiere firma
del consentimiento informado para realizar todos
los procedimientos necesarios para resolver el caso,
incluyendo la cirugía.
Sedación
Es recomendable contar con un anestesiólogo,
quien se hará cargo de la reanimación y estabilidad
cardiovascular, durante el tiempo necesario.
Equipamiento y accesorios
Utilizar instrumental con canal de trabajo ancho
y asistencia de un técnico de endoscopia experimen-
tado.
Disponer de todos los accesorios necesarios en
óptimas condiciones. Inyectores, APC, Heather pro-
be, electrocauterio, clips, loops y ligaduras elásticas;
últimamente, Hemospray® o polvo hemostático. Je-
ringas de 100 ml o irrigador para el lavado vigoroso
y permanente, y paciencia del endoscopista. Se puede
inyectar por el canal de trabajo, fluidos detergentes
que permitan mejorar la visión. El agua oxigenada
debe evitarse, porque produce burbujas al contacto
con la sangre, dificultando la visión.
Gastroenterol. latinoam 2015; Vol 26, Supl Nº 1: S 12-S 17
Artículos de Revisión
Descripción de los procedimientos hemostáticos
La terapia endoscópica local se utiliza en aquellos
pacientes con sangrando activo, que sangran en forma
recurrente o tienen una lesión potencialmente sangran-
te susceptible de terapia endoscópica.
Algunas veces el vaso sangrante se observa en el
domo de un divertículo. Se debe buscar dirigídamente
este sitio como origen de la hemorragia. En estos ca-
sos se debe usar clips o ligaduras elásticas.
Si se demuestra una hemorragia originada en un
divertículo, sin identificar el vaso, inyectar epinefrina
en su borde. Si se identifica una arteria a este nivel,
tratar con terapia local.
Si el sitio de la hemorragia muestra sangre fresca.
Se observa en las proximidades del epicentro coágulos
y líquido color rojo vinoso.
Si se detecta el sitio de origen del sangrado, inyec-
tar solución de epinefrina 1:10.000 o 1:20.000. En pa-
cientes añosos o con patología vascular, la epinefrina
debe ser restringida o usada diluida.
En vaso visible se debe usar métodos combinados
como inyectoterapia y endoclips o algún método tér-
mico. En coágulo adherente, guillotinarlo y tratar la
lesión subyacente con precisión. El uso de Heather
probe, APC y electrocauterio tiene similares resul-
tados.
Se debe marcar la lesión utilizando tinta china
(SPOT) o un clip hemostático para permitir su fácil
identificación, para nuevos estudios, tratamiento local
o cirugía. En vaso no sangrante, o sospechoso, usar
algún método térmico.
El uso local de epinefrina en angiodisplasias o
angiomas no es aconsejable previo al APC. Las lesio-
nes desaparecen con la vasoconstricción, haciendo el
tratamiento posterior casi imposible.
Usar solución salina para realizar una pápula
submucosa, sobre todo en el ciego y colon derecho,
haciendo estos procedimientos más seguros. También
se aconseja aspirar el exceso de aire para asegurar un
grosor aceptable de la pared.
Aspectos particulares de la HDB
Las causas más frecuentes de hemorragia digestiva
baja son la enfermedad diverticular y la angiodispla-
sia.
El 60% de los pacientes con HDB tiene divertícu-
los; habitualmente no son la causa de la hemorragia.
Los portadores de divertículos colónicos que usan
AINEs están en riesgo elevado de presentar HDB. (La
mitad de los pacientes con sangrado diverticular ha-
bría consumido AINEs). La lesión local corresponde
a erosiones, sangrado activo y vaso visible.
La hemorragia diverticular se presenta como hema-
toquezia, sangre color marrón o rojo brillante.
S 15

Artículos de Revisión
Las angiodisplasias son causa frecuente de HDB
y se ubican habitualmente en colon derecho y ciego.
Si se confirman como origen de la hemorragia o son
el único hallazgo en un paciente con HDB iterativa,
deben ser tratadas.
El 30-40% de los pacientes con hemorragias ocul-
tas positivas tienen angiodisplasias. La colonoscopia
detecta 80-90% de los casos y es potencialmente
terapéutica.
Estudios de autopsia muestran angiodisplasias en
50% de los casos.
Otras causas de HDB que requieren tratamiento
endoscópico son las ectasias vasculares y las lesio-
nes de Dieulafoy. En estos casos se recomienda usar
inyectoterapia más algún procedimiento endoscópico
como coagulación o tratamiento térmico o mecánico
(clips y ligaduras elásticas).
En algunos casos en que el vaso es difícil de tratar,
o se ha detectado mediante la angio-TC un sangrado
evidente, se recurre a la radiología intervencionista
(embolización) o cirugía.
En el sangrado rectal, la colonoscopia es el examen
primero. A veces no es posible en pacientes inestables
o puede no diagnosticar la causa. Las imágenes 3D de
MDCT y Angio-CT ofrecen una opción diagnóstica,
especialmente en sangrado activo e inestabilidad he-
modinámica. Las causas más frecuentes de esta situa-
ción son várices rectales, malformaciones vasculares,
colitis isquémica, enfermedad inflamatoria intestinal,
colitis infecciosa y cáncer rectal18.
El uso de CT angiografía con multidetector
(MDCT), gracias a su velocidad, resolución, técnicas
multiplanares y capacidades angiográficas permiten
excelente visualización tanto del intestino delgado
como del grueso. Es un excelente método tiempo-
eficiente para dirigir y planificar la terapia16.
El 2-6% de las HDB significativas corresponden
a enfermedad inflamatoria. Son más frecuentes en
enfermedad de Crohn que en colitis ulcerosa; el san-
grado puede ser difuso. En ocasiones se identifica un
vaso en una úlcera, susceptible de terapia local. La
cirugía es necesaria en alrededor de 20-30% de estos
casos. La colitis infecciosa causa lesiones difusas, que
responden al tratamiento específico.
La colitis isquémica es la tercera causa de HDB. Se
presenta como complicación de otro estado mórbido
como enfermedad arterial oclusiva, envejecimiento
de la población, consumo de cocaína, atletas de alto
rendimiento, cirugía cardiovascular con hipotensión
y el uso de terapia hormonal. Es más frecuente en
el ángulo esplénico, colon descendente y sigmoides.
Sospechar compromiso isquémico ante la presencia
de vesículas azules, áreas ulceradas y la presencia de
vasos con escaso o nulo sangrado al biopsiar. Puede
haber compromiso asimétrico. Se puede ver estenosis,
en especial si se trata de un segundo episodio.
S 16
HEMoRRAGIA DIGESTIVA BAJA - R. Sáenz F.
Ante la presencia de una mucosa de aspecto azul
oscuro, negro o verde, se recomienda manejo quirúr-
gico, evitando perforación y peritonitis.
En caso de estenosis vascular crítica, realizar ci-
rugía, radiología intervencionista con angioplastia o
endoprótesis.
Los pólipos también son causa de hemorragia y
deben ser tratados con polipectomía.
La polipectomía o mucosectomía es causa frecuen-
te de sangrado iatrogénico. Es necesario prevenir el
sangrado en estos casos, utilizando clips o loops,
inyectoterapia con epinefrina, que produce vasocons-
tricción, permitiendo mejor coagulación y la inflama-
ción local de la arteria que permite la hemostasia. La
constricción con el asa por algunos minutos permite
que se active la coagulación dentro de los vasos para
luego electro-coagular y resecar la pieza.
El sangrado postpolipectomía debe tratarse de in-
mediato con re-resección con asa del tallo, inyección
de adrenalina, electrocoagulación, APC, etc., o con
elementos mecánicos como clips y loops.
En 2-5% casos de polipectomías pueden sangrar
hasta el día 17, post procedimiento (5° día en prome-
dio); la mitad requiere transfundirse.
Se recomienda suspender AINEs, Ginko-biloba,
aspirina® y anticoagulantes antes de la polipectomía
(5 días antes).
Reemplazar temporalmente anticoagulantes por he-
parina subcutánea. En pacientes con riesgo de sangrar,
usar electrocoagulación y clips y loops.
La sobre distensión temporal puede generar falla
transitoria en la circulación, provocando lesiones ulce-
radas en la mucosa precozmente post-procedimiento.
No ocurre con uso de CO2.
El cáncer de colon es causa de HDB, para estos
casos el tratamiento local está indicado en lesiones
incipientes y como paliación. La mayoría de los cán-
ceres de colon que sangran deben someterse a cirugía.
El uso de Hemospray local es una alternativa actual.
La colitis o rectitis actínica es también causa co-
mún de HDB. La indicación de radioterapia a la pelvis
esta aún vigente en pacientes con cáncer de próstata
o ginecológico.
Las arañas vasculares (spiders) son causa de estas
hemorragias. Es útil el tratamiento local con APC o
coagulación multipolar. En recto inferior usar retro-
flexión.
Conclusión3-5
Hemos realizado una revisión de aspectos relevan-
tes, prácticos y actualizados del manejo de la HDB.
Cada vez más importante, es el aporte en el diag-
nóstico de estudios de imágenes como la Angio-TC,
que precisan en forma no invasiva los datos del san-
grado digestivo; actividad, localización y magnitud.
Gastroenterol. latinoam 2015; Vol 26, Supl Nº 1: S 12-S 17
HEMoRRAGIA DIGESTIVA BAJA - R. Sáenz F.

Artículos de Revisión

Aportan en terapéutica con embolización mediante
catéteres angiográficos y sustancias que ocluyen el
vaso sangrante.
La colonoscopia diagnóstica terapéutica es el mé-
todo más ampliamente disponible y eficaz. Se cuenta
con métodos de hemostasia endoscópica como la
inyectoterapia, clips y loops, APC y hemospray entre
otros.
Resumen
La hemorragia digestiva baja (HDB) se origina
distal al ángulo de Treitz. Se puede presentar desde
un sangrado trivial, hasta una hemorragia masiva
con riesgo vital. La HDB representa un tercio de los
casos de hemorragia gastrointestinal. Más frecuente
en hombres y pacientes añosos. Tiene una mortali-
dad entre 3-6%. De peor pronóstico si se presentare
durante la hospitalización. Menos grave que la alta;
cesa espontáneamente en 80% de los casos. Existe
menos consenso terapéutico que en la hemorragia di-
gestiva alta. El 9% se origina en el intestino delgado.
En 6% de los casos no se puede determinar su origen.
Puede presentarse como activa, reciente o crónica.
Aguda: con menos de 3 días de evolución, que cause
inestabilidad hemodinámica, anemia y/o necesidad de
transfusión. Crónica: cualquier hemorragia a través
del recto, con pérdida de sangre lenta o intermitente.
La necesidad de transfusión o inestabilidad hemodi-
námica son raras. Es necesario identificar el sitio de
sangrado para su terapia, ya que recurre en 25% de
los casos. La colonoscopia es el estudio más rele-
vante, que permite diagnóstico y terapia localizada.
Existen intervenciones endoscópicas que permiten la
hemostasia con varias opciones, a las que se agrega
recientemente el Hemospray®. Destaca el progresivo
y relevante rol del estudio de imágenes no-invasivo
en el enfrentamiento diagnóstico de la HDB, como
gran avance en el enfrentamiento moderno de esta
patología. Evidencia la actividad del sangrado, el ori-
gen anatómico, focaliza el estudio, y permite realizar
terapia endo-vascular o focalizar la terapia endoscó-
pica. El presente artículo, señala nuestra forma de
enfrentar la HDB.
Palabras clave: Hemorragia digestiva baja, colo-
noscopia, angiotomografía, manejo.

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 https://doi.org/10.31434/rms.v6i2.645
Revista Médica Sinergia
Vol.6 Num.2, Febrero 2021, e645
revistamedicasinergia@gmail.com

Síndrome intestino irritable

Irritable bowel syndrome

1
Dra. Nathalya Zeledón Corrales
Área de salud de Oreamuno, Cartago, Costa Rica
https://orcid.org/0000-0001-9540-1840

2
Dr. José Antonio Serrano Suárez
Investigador independiente, San José, Costa Rica
https://orcid.org/0000-0003-0304-1986

3
Dr. Sebastián Fernández Agudelo
Investigador independiente, San José, Costa Rica
https://orcid.org/0000-0002-3871-6827

Recibido Corregido Aceptado

25/08/2020 16/09/2020 05/12/2020

RESUMEN
El síndrome de intestino irritable es una patología frecuente en la práctica clínica. Está caracterizado
por dolor abdominal, alteración en el hábito intestinal, distensión abdominal y flatulencias. Los criterios
Roma IV son una herramienta para ayudar al clínico a definir el diagnóstico y la necesidad de realizar
pruebas en el paciente. No hay una causa especifica identificada, es conocido que existe una alteración
en el eje bidireccional cerebro-intestino el cual está influenciado por múltiples factores. Existen 4
subtipos, síndrome de intestino irritable con constipación, con diarrea, mixto e inespecífico. De acuerdo
con el subtipo se designa el mejor tratamiento. Existen terapias farmacológicas y no farmacológicas que
permiten brindar al paciente el enfoque multidisciplinario que requiere esta patología debido a su
heterogénesis.

PALABRAS CLAVE: síndrome intestino irritable; colitis; enfermedades del sistema digestivo; diarrea;
estreñimiento.
ABSTRACT
Irritable bowel syndrome is a frequent pathology in clinical practice. It is characterized by abdominal pain,
alteration in bowel habit, bloating and flatulence. The Rome IV criteria are a tool to help the clinician
define the diagnosis and the need to carry out tests on the patient. There is no specific cause identified,
it is known that there is an alteration in the bidirectional brain-intestine axis which is influenced by multiple
factors. There are 4 subtypes, irritable bowel syndrome with constipation, with diarrhea, mixed and
nonspecific. According to the subtype, the best treatment is designated. There are pharmacological
and non-pharmacological therapies that allow providing the patient with the multidisciplinary approach
1
Médica general, graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), cod. MED15226 Correo: nathaliazeledon30@gmail.com
2
Médico general, graduado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), cod. MED15665. Correo: jose_serrano07@hotmail.com
3
Médico general con Maestria universitario en Fisiología de la Universidad de Valencia, graduado de la Universidad de Ciencias Médicas
(UCIMED), cod. MED15221 . Correo: sebastian.fernandez.cr.1992@gmail.com

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 Síndrome intestino irritable - Dra. Nathalya Zeledón Corrales, Dr. José Antonio Serrano Suárez, Dr. Sebastián Fernández Agudelo
that this pathology requires due to its heterogenesis.
KEYWORDS: irritable bowel syndrome; colitis; digestive system diseases; diarrhea; constipation.
INTRODUCCIÓN
El síndrome del intestino irritable (SII) es un
trastorno gastrointestinal funcional común.
Esta afección crónica es caracterizada por
dolor abdominal, alteración en el hábito
intestinal, distensión abdominal e hinchazón
(1).
Los criterios de Roma IV, fueron
establecidos por un grupo de expertos en
trastornos gastrointestinales funcionales y
constituyen el estándar actual para
diagnosticar el SII. Según estos criterios el
SII se clasifica en cuatro subtipos: SII con
diarrea, SII con estreñimiento, SII con
síntomas mixtos de estreñimiento y diarrea,
o SII inespecífico (2).
Con una prevalencia del 10% al 20% el SII
tiene un impacto negativo en la calidad de
vida de las personas y productividad laboral,
como consecuencia los pacientes sufren
disminución en sus ingresos, dificultad a la
hora de socializar y de viajar.
Además, representa una carga
socioeconómica importante porque los
pacientes afectados utilizan más recursos
sanitarios (1,3).
El SII es una condición heterogénea
compleja con patogenia multifactorial por lo
que no existe un tratamiento que sea
beneficioso para todos los pacientes. El
tratamiento debe ser individualizado basado
en el subtipo y gravedad de cada paciente
(2).
El objetivo de este trabajo es revisar la
bibliografía más actualizada para
comprender mejor esta patología y así tomar
mejores decisiones en cuanto a manejo y
terapia para estos pacientes.
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MÉTODO
Para esta revisión bibliográfica la búsqueda
de información se realizó en la base de datos
PubMed y Scielo. Se utilizaron los siguientes
descriptores: Síndrome de intestino irritable,
Colitis, Distensión abdominal. Fueron
seleccionados artículos científicos de
revisión y metaanálisis publicados entre el
2016 y el 2020. Para la selección de las
publicaciones se analizó el texto completo y
se identificaron las más relevantes para
desarrollar el artículo.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia mundial del SII es del 10% al
20%. Es el trastorno gastrointestinal más
comúnmente diagnosticado. El SII a menudo
se manifiesta en la infancia, aunque la
prevalencia máxima parece ser en la edad
adulta temprana. Las mujeres se ven
afectadas en una proporción de 2: 1 con
respecto a los hombres y hasta la mitad de
las personas afectados buscan atención
médica (4).
En 2018 se realizó un estudio liderado por
expertos en el campo del SII y financiado por
la industria farmacéutica donde se destacó
la importancia de considerar el efecto del SII
en todo el mundo. El estudio de reveló que a
las personas con SII les toma en promedio 4
años recibir un diagnostico con la sensación
de que su médico no las toma en serio.
Además, el estudio mostró que las personas
pueden sentirse estigmatizadas por su
diagnóstico y pueden experimentar
problemas para acceder a un tratamiento y
apoyo efectivo (3).
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FISIOPATOLOGÍA inflamatorias como el factor de necrosis

tumoral alfa, la interleucina 6, el factor de
La fisiopatología del SII es compleja y inducción linfocitario, el factor de
multifactorial. Todavía no se ha determinado crecimiento nervioso y la interleucina 1.
una causa especifica. Numerosos estudios La inflamación provocada por estos
han desarrollado hipótesis sobre la factores causa un aumento en la
fisiopatología del SII. Existen varios factores permeabilidad de la barrera con una
o mecanismos involucrados en la consecuente pérdida de fluido intersticial
patogénesis del SII capaces de ejercer hacia la luz intestinal que puede explicar
influencia en el eje bidireccional cerebro- la aparición súbita de diarrea y el
intestino así como en el intestino de manera estreñimiento al normalizarse los niveles
local (4). Dentro de estos se pueden resaltar: (4).

• Genética: muchos pacientes con SII

• Trastornos en la motilidad y
refieren tener familiares con el mismo
sensibilidad visceral: en los pacientes
diagnóstico, los estudios han analizado
con SII se ha demostrado que hay un
la agregación familiar del SII y sugieren
aumento de retención de gas
un componente genético subyacente.
acompañado de una disminución en la
Las investigaciones se han centrado en
velocidad del tránsito intestinal desde el
tratar de identificar posibles marcadores
duodeno hasta el recto. Este aumento de
genéticos en el SII. Se ha sugerido que
los niveles de gas acompañado del
un polimorfismo genético en el promotor
tiempo de tránsito intestinal causa un
de la región del gen SLC6A4 que codifica
aumento en la sensación de distensión
el transportador de recaptación de
abdominal y dolor visceral en sujetos con
serotonina (SERT) podría estar asociada
SII (4).
con el SII. Otros estudios han
identificado variantes patogénicas raras
• Alimentación: los pacientes con
en genes que codifican sacarasa-
frecuencia refieren que ciertos alimentos
isomaltasa, un canal de sodio
desencadenan sus síntomas
dependiente de voltaje, lo que sugiere
abdominales. Algunos pacientes con SII
que los síntomas del SII en una pequeña
han reportado un beneficio sintomático al
proporción de pacientes podrían estar
reducir las cantidades de oligosacáridos
relacionados con intolerancia a los
fermentables, disacáridos,
disacáridos o canalopatías iónicas. A
monosacáridos y polioles (FODMAP) en
pesar de estos hallazgos todavía falta
su dieta. Estas moléculas tienen un
esclarecer si realmente contribuyen a los
efecto osmótico, lo que aumenta la carga
mecanismos fisiopatológicos (3).
de líquido en el tracto gastrointestinal y
aumenta la distensión intestinal.
• Sistema inmunitario y trastornos de la También conducen a la fermentación
barrera epitelial: los pacientes que bacteriana con una mayor producción de
sufren de SII suelen tener un aumento en gas en el tracto intestinal (5).
varias células proinflamatorias como los
mastocitos y los linfocitos, así como un • Microbioma y disbiosis
aumento en ciertas citocinas gastrointestinal: investigaciones han

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evidenciado que una interrupción en la
biodiversidad, riqueza y composición del
microbiota intestinal (proceso llamado
disbiosis), juega una función clave en la
patogénesis del SII. La disbiosis puede
ocurrir a través de varios mecanismos
como crecimiento excesivo o la
desaparición de especies bacterianas
específicas, alteraciones en la riqueza de
bacterias y mutación o transferencia de
genes. En pacientes con SII, la disbiosis
gastrointestinal se ha asociado con un
aumento de la percepción visceral del
dolor y una mayor permeabilidad de la
mucosa provocada por defectos en la
barrera epitelial mucosa, que interfiere
con la homeostasis inmune intestinal y
posteriormente promueve la inflamación
intestinal y aumenta la activación
inmunitaria celular y mucosa. También
se ha asociado con cambios en la
motilidad intestinal y alteraciones del
sistema nervioso entérico. Existe
también un eje microbiota- intestino-
cerebro ya que se demostró que la
microbiota intestinal puede verse
afectada en cuanto a motilidad intestinal,
secreción y función inmune, por la
actividad cerebral (6).
• Factores psicológicos:
tradicionalmente, el SII se ha visto como
un trastorno del cerebro-intestino debido
a su alta asociación con condiciones
psiquiátricas y psicológicas coexistentes.
El estrés, la ansiedad o la depresión se
asocia con frecuencia al SII y a la
exacerbación de síntomas. La
interacción entre el sistema nervioso
central y el sistema entérico es
importante en la fisiopatología del SII y
funciona de manera bidireccional. El
sistema nervioso central puede alterar la
fisiología intestinal, como la motilidad o la
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sensibilidad visceral, que, a su vez media
en la sintomatología del SII, como el
tránsito y el hábito intestinal o la
percepción del dolor. Del mismo modo,
los cambios en el intestino pueden dar
retroalimentación al cerebro, lo que
resulta en efectos sobre el bienestar
psicológico y la salud. Es importante
tener en cuenta que los síntomas
psicológicos pueden haberse
desarrollado como consecuencia de la
gravedad y el efecto del SII en el
paciente, o podrían haber estado
presentes antes del inicio de los
síntomas gastrointestinales (1,3).
• Sexo femenino: hay una mayor
prevalencia de SII en pacientes
femeninas,
Las variaciones biológicas en las
hormonas sexuales, los mecanismos
serotoninérgicos, las vías del dolor, los
problemas psicosociales y la
comorbilidad uroginecológica dan como
resultado diferencias entre pacientes
femeninos y masculinos. Las mujeres
presentan mayor percepción del dolor,
esto se ve manifestado en los efectos de
las hormonas sexuales en la sensación
del dolor, una mayor activación de los
centros asociados con las emociones
cerebrales durante la estimulación
visceral, el estrés, el dolor en los
primeros años de la vida y diferencias en
los mecanismos serotoninérgicos (7).
CLÍNICA
Los síntomas característicos del SII pueden
ser variados dependiendo de la vía
fisiopatológica que sea dominante en cada
paciente. El dolor abdominal es a menudo el
principal síntoma de esta enfermedad y
usualmente se asocia a la defecación,
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aunque es normal que esté presente
también durante períodos de estreñimiento.
La distensión abdominal también es un
síntoma común y está asociado a un
aumento en la cantidad de gas intestinal que
puede llevar a un aumento del meteorismo.
El SII tiene un componente interesante ya
que puede variar el patrón defecatorio de los
sujetos y producir tanto diarrea como
estreñimiento. Este comportamiento puede
ser predominantemente de uno de estos dos
tipos o puede tener un componente mixto. La
frecuencia y la forma de las deposiciones
está directamente relacionado al subtipo de
SII que se padezca (2–4). En la FIGURA 1
se puede apreciar la escala de Bristol que es
una herramienta útil para poder medir
objetivamente el patrón de heces y así poder
determinar si predomina más la diarrea o el
estreñimiento.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de SII comienza con una
historia clínica detallada. Aparte de evaluar
la clínica detallada anteriormente es
importante tomar en cuenta la cronicidad de
los síntomas (2).
Manning y colaboradores fueron los
primeros en proponer un método para
diagnosticar el SII basado en la presencia de
ciertos síntomas gastrointestinales
reportados por el paciente. Esto condujo al
desarrollo de los criterios de Roma que, en
los últimos 20 años, se han convertido en el
estándar de oro para el diagnóstico de SII.
La versión más reciente, Roma IV, se publicó
en 2016 (8). En la TABLA 1 se citan los
criterios de Manning y los criterios de Roma
IV.
Los criterios deben cumplirse durante los
últimos tres meses y los síntomas haber
comenzado un mínimo de seis meses antes
del diagnóstico (9). Los estudios muestran
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que la sensibilidad y la especificidad de los
criterios de Roma oscilan entre 69% –96% y
72% - 85%, respectivamente (2).
Según los criterios Roma IV, el SII se
clasifica en cuatro subtipos: SII con diarrea,
SII con estreñimiento, SII con síntomas
mixtos de estreñimiento y diarrea, o SII no
especificado. En la TABLA 2 se citan los
criterios para los subtipos de SII. Los
criterios Roma IV para subtipos de SII se
basan en la percepción del paciente de su
tipo predominante de consistencia de heces
utilizando la escala de Bristol. Determinar el
patrón de síntomas predominantes de un
paciente es útil para guiar el manejo ya que
los subgrupos responden de manera
diferente a las diversas intervenciones
terapéuticas. Se debe recalcar que los
patrones de síntomas individuales pueden
cambiar con el tiempo (10).
Diferentes guías y estudios sobre el manejo
del SII establecen que, si un paciente
presenta síntomas que cumplen con los
criterios Roma IV y no presenta signos de
alarma, el médico puede hacer un
diagnóstico positivo de SII sin recurrir a
exámenes de gabinete. Solicitar estudios de
laboratorio o morfológicos de forma rutinaria
no está respaldado por la evidencia
científica, a excepción de que el médico
observe signos de alarma o sospecha clínica
de patología orgánica o metabólica (1,9).
Si el médico tiene la sospecha de que existe
otra patología puede realizar más estudios
con el objetivo de descartar patología
orgánica. Se recomienda solicitar exámenes
sencillos primero como un examen de
sangre, pruebas de función metabólica.
Estas pruebas deben ir dirigidas en orden de
aclarar una sospecha clínica especifica
como por ejemplo si el paciente además
presenta síntomas relacionados con
hipertiroidismo o hipotiroidismo se deben
solicitar pruebas de función tiroidea o si el
 Síndrome intestino irritable - Dra. Nathalya Zeledón Corrales, Dr. José Antonio Serrano Suárez, Dr. Sebastián Fernández Agudelo

FIGURA 1. Escala de heces de Bristol

Fuente: . "File:Escala de Bristol.1.png" by Cabot Health, Bristol Stool Chart is licensed with CC BY-SA 3.0.
To view a copy of this license, visit https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0

TABLA 1. Criterios diagnósticos del síndrome de intestino irritante

Criterios de Manning Criterios de Roma IV

Para establecer el diagnóstico de SII debe de haber Para establecer el diagnóstico de SII debe de haber
3 o más criterios positivos:
1. Alivio del dolor con la defecación
2. Heces pastosas al inicio del dolor
3. Inicio del dolor asociado a un aumento de
los movimientos intestinales
4. Distensión abdominal visible
5. Diarrea con moco
6. Sensación de evacuación incompleta
dolor abdominal recurrente por más de un día a la
semana por 3 meses o más durante los últimos 6
meses previos al diagnóstico asociado a dos o más
criterios positivos:
1. Dolor asociado a la defecación
2. Cambios en la frecuencia de las heces
3. Cambios en la apariencia de las heces

Fuente: traducida y adaptado por Zeledón N. y Fernández S. de Sultan S, Malhotra A. Irritable Bowel Syndrome.
Ann Intern Med. 6 de junio de 2017;166(11):ITC81-96.

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TABLA 2. Criterios diagnósticos de los suptipos de síndrome de intestino irritante

Subtipo
SII-C (SII con predominio de estreñimiento)
SII-D (SII con predominio de diarrea)
SII-M (SII con hábitos intestinales mixtos)
SII-U (no clasificado)
Abreviatura: SII: síndrome de intestino irritante
Criterio de Roma IV
>25% de las heces catalogadas con la Escala de
Bristol 1-2 y <25% de las heces catalogadas con la
Escala de Bristol 6-7
>25% de las heces catalogadas con la Escala de
Bristol 6-7 y <25% de las heces catalogadas con la
Escala de Bristol 1-2
>25% de las heces catalogadas con la Escala de
Bristol 1-2 y >25% de las heces catalogadas con la
Escala de Bristol 6-7
Los paciente cumples con los criterios para el
diagnóstico de SII pero su patrón de heces no se
puede categorizar en ninguno de los otros subtipos

Fuente: traducido y adaptado de Grad S, Dumitrascu DL. Irritable Bowel Syndrome Subtypes: New Names for Old Medical
Conditions. Dig Dis. 2020;38(2):122-7

paciente recientemente recibió antibióticos 280µg/g. Se vio que valores mayores a

es importante descartar una infección por
Clostridium difficile por lo que se debe
realizar un análisis de heces (2,8).
Es importante tener en cuenta la medición de
biomarcadores para el diagnóstico del SII.
Un metaanálisis desarrollado en el 2015 por
Menees et al. Donde se compararon
diferentes marcadores séricos y fecales en
adultos con SII revelo las siguientes
conclusiones:
• Primero, la proteína C reactiva demostró
tener una alta probabilidad predictiva
para el SII de hasta 45,7% a los 1,3mg/dl
en sangre. Pero esta bajó
considerablemente a menos de 10% a
los 2,7mg/dl.
• Segundo, la velocidad de
eritrosedimendación (VES) tuvo un valor
predictivo de 6,9% a 10mm/h.
• Tercero, la calprotectina fecal tiene un
valor predictivo de 11,6% a 20µg/g de
heces y de 7,6% a los 1000µg/g con una
probabilidad pico de 18,8% a los
100µg/g de asocian a >15% de
probabilidad de SII. Se determinó que
esta prueba tiene un alto valor predictivo
negativo pero un muy bajo valor
predictivo positivo por lo que es capaz de
excluir el SII.
• Cuarto, la lactoferrina fecal tiene 74% de
valor predictivo positivo a los 2960µg/g
de heces, pero es incapaz de diferenciar
entre SII y enfermedad inflamatoria
intestinal por lo que su utilidad
diagnóstica es limitada (11).
Ninguno de los marcadores séricos o fecales
es capaz de identificar con precisión el SII,
pero la proteína C reactiva y la calprotectina
fecal sirven para descartar enfermedad
inflamatoria intestinal en pacientes con
síntomas de SII. Es razonable que el médico
tratante ordene niveles de proteína C
reactiva y calprotectina fecal como un
examen complementario para aumentar la
seguridad en el diagnóstico de SII, sin
embargo, no es recomendable utilizarlo

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como única herramienta diagnostica ya que TRATAMIENTO

no tiene suficiente valor predictivo positivo y
solo sirven para excluir diagnósticos
diferenciales. La lactoferrina y la VES no
demostraron ser de utilidad en esta patología
(2,8,11).
Con la evidencia disponible, no se
recomienda la realización de colonoscopía
en individuos jóvenes con sospecha de SII,
sin signos de alarma, esta debe reservarse
para personas mayores o que presenten
exámenes de gabinete alterados o signos de
alarma (8).
No se ha demostrado que la realización de
radiología simple de abdomen o de enema
opaco tenga utilidad para encontrar
características morfológicas que ayuden a
realizar el diagnóstico (9).
El tratamiento del síndrome de intestino
irritable requiere un enfoque
multidisciplinario debido a su heterogénesis.
Se debe iniciar identificando el subtipo de SII
y la gravedad de los síntomas que presenta
el paciente para así determinar el mejor
tratamiento. Los pacientes deben estar
tranquilos sobre el curso benigno del SII, es
muy importante explicar las distintas terapias
al paciente para lograr un correcto apego al
tratamiento. Existen medidas
farmacológicas y no farmacológicas que han
demostrado mejorar considerablemente los
síntomas (1,2,12).
No farmacológicos

• Dieta: inicialmente se recomienda

SIGNOS DE ALARMA realizar cambios en la dieta. Se debe dar
educación nutricional al paciente sobre
Es importante también tomar en cuenta los
alimentos que podrían desencadenar
signos de alarma a la hora de hacer el
síntomas como distención y dolor
diagnóstico de esta patología ya que estos
abdominal. Se ha demostrado que la
nos ayudan a identificar otros diagnósticos
dieta baja en oligosacáridos
diferenciales del SII que pueden
fermentables, disacáridos,
potencialmente ser mucho más graves (2).
monosacáridos y polioles (FODMAP)
Los signos de alarma incluyen pérdida de
reduce los síntomas en pacientes con
peso, despertar nocturno debido a síntomas
SII. La disminución de los alimentos
gastrointestinales, sangre en las heces,
fermentables reduce la distensión
antecedentes familiares de cáncer de colon
gaseosa, alterando así la respuesta al
o enfermedad inflamatoria intestinal, uso
dolor (12). El paciente debe evitar
reciente de antibióticos y fiebre (2,8).
comidas grasosas, legumbres, repollo,
coliflor, brócoli, algunos carbohidratos,
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES exceso de cafeína y bebidas
carbonatadas. Investigaciones
Entre los diagnósticos diferenciales para el
científicas han demostrado que algunos
SII podemos destacar las patología
pacientes muestran mejoría de síntomas
tiroideas, la infección por Clostridium difficile,
al llevar una dieta libre de gluten, sin
enfermedad celiaca, enfermedad
embargo, no todos presentan este
inflamatoria intestinal, diverticulitis, la colitis
beneficio. Es muy importante que los
microscópica y las neoplasias intestinales
cambios en la dieta se realicen bajo
principalmente el cáncer de colon y recto
supervisión nutricional (1,2). Aunque el
(2,4,5).
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incremento de fibra en la dieta se ha constipación ya que como efecto

recomendado durante muchos años se secundario podría empeorar el
ha visto que las fibras insolubles pueden estreñimiento (12,14).
exacerbar algunos síntomas
principalmente en pacientes con SII-C. • Antidiarreicos: están indicados en el
Sin embargo, existen reportes de SII-D. La Loperamida actúa prolongando
pacientes se han visto beneficiados al el tránsito intestinal. Dicho medicamento
aumentar la fibra en la dieta (1,12). mejora la consistencia de las heces; sin
embargo, no causa alivio en el dolor
• Atención psicológica: es importante abdominal. Se debe de tomar en cuenta
brindar educación sobre estrés que su uso continuo no ha demostrado
psicosocial y crear estrategias para que una mejoría de síntomas.
los pacientes puedan manejar el estrés. La Asociación Canadiense de
El ejercicio moderado, prácticas como Gastroenterología (CAG según sus
yoga y la meditación pueden ayudar a siglas en inglés) no lo aconseja teniendo
disminuir el estrés. en cuenta que es una recomendación
Es importante buscar otras causas de condicional por su evidencia de muy baja
estrés como trastornos del sueño ya que calidad.
al corregirlos se ha visto mejoría (2). Se Otro medicamento utilizado es el
realizó un estudio para determinar cuál eluxodoline, un agonista de los
tratamiento no farmacológico era más receptores opioides μ y κ y antagonista
efectiva para el SII, dentro de las terapias del receptor opioide δ, que actúa
que se analizaron se encuentran el mejorando la consistencia de las heces y
manejo del estrés, terapia cognitivo reduce el dolor abdominal en algunos
conductual, terapia de relajación, pacientes. Dentro de los efectos
hipnoterapia y meditación. secundarios presenta nauseas,
No se logró identificar cuales tienen estreñimiento y dolor abdominal. La CAG
mejores resultados, pero se observó una lo recomienda para tratar el SII con
mejoría considerable en los pacientes diarrea, pero solo como tratamiento
con cualquier subtipo de SII que sintomático y no como tratamiento de
realizaron este tipo de terapia. Se ha uso diario (5,15,16).
visto que a largo plazo la hipnoterapia es
la que demostró mejores resultados (13). • Antagonistas del receptor 5-
hidroxitriptamina (5-HT) tipo 3: como
Farmacológicos: el Alosetrón y Ondasetron los cuales
tienen un efecto sobre las neuronas
• Antiespasmódicos: son utilizados
entéricas, periféricas y centrales que
independientemente del subtipo de SII,
afectan la regulación del dolor visceral,
representan la primera línea para aliviar
las secreciones gastrointestinales y el
dolor abdominal tipo cólico y espasmos.
tránsito colónico, los cuales se
Actúan relajando el musculo liso y
relacionan con la fisiopatología del SII.
causan alivio por periodos cortos de
Actualmente está indicado solo en
tiempo. Sin embargo, su uso tiene que
mujeres con SII-D grave (13).
ser limitado en el subtipo de SII con

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• Secuestradores de sales biliares:
como colestiramina que se une a los
ácidos biliares lo que puede aumentar el
tiempo de tránsito de las heces (4).
• Laxantes: estos medicamentos son
utilizado para los pacientes que
presentan SII con constipación. Este
grupo de medicamentos tiene un efecto
positivo en reducir la constipación, pero
no tiene efectos sobre el dolor
abdominal. Dentro de los más
comúnmente utilizados se puede
mencionar lactulosa, leche magnesia y
polietilenglicol (PEG). El PEG es de los
más utilizados ya que presenta menos
efectos adversos y proporciona una
reducción del discomfort abdominal. Si
los síntomas de estreñimiento persisten
o si el paciente no puede tolerar el PEG,
se puede adicionar lubiprostone o
linaclotida. El lubiprostone es un
activador de los canales de cloro que
suavizan las heces y facilita la
evacuación de estas, también ha
demostrado ser útil en el manejo del SII
(2,5,12).
• Antidepresivos: los antidepresivos
tienen propiedades analgésicas además
de mejorar del estado de ánimo. Los
antidepresivos tricíclicos (TCAS según
sus siglas en inglés) reducen el tiempo
de tránsito intestinal por sus efectos
anticolinérgicos, lo que favorece su uso
en el SII con diarrea. Un metaanálisis
realizado en el 2015 concluyó que los
antidepresivos tricíclicos en adultos
fueron significativamente más efectivos
que el placebo para mejorar los síntomas
globales del SII (14). También se ha
demostrado que los inhibidores
selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRR) mejoran los síntomas
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con respecto al placebo, mientras que
los inhibidores de la recaptación de
serotonina y norepinefrina tienen poca
evidencia para respaldar su uso (12).
• Probióticos: los probióticos son
utilizados para lograr una homeostasis
en la microbiota intestinal. Dentro de los
efectos adversos presenta un aumento
en la producción de gas, causando
meteorismo y distención abdominal. Se
realizó un metaanálisis donde se
observó que el uso de un solo probiótico
por 8 semanas es beneficial para los
pacientes. Sin embargo, concluyó que se
necesita más investigación científica
para recomendarlo como tratamiento
(4,16,17).
• Canabinoides: dentro de las nuevas
alternativas de tratamiento se ha
utilizado canabidiol (CBD) que se podría
recomendar para SII ya que se ha visto
una disminución en dolor abdominal y
espasmos, sin embargo se necesita más
investigación para considerarlo como
tratamiento (4,18).
En la TABLA 3 se resumen los principales
tratamientos específicos para los subtipos
SII-C y SII-D.
CONCLUSIÓN
El SII es una condición prevalente y
multifactorial con un alto impacto
socioeconómico que afecta de manera
significativa la calidad de vida de los
pacientes. Si el paciente cumple con los
criterios Roma IV, no presenta signos de
alarma y el médico no sospecha de patología
orgánica se puede realizar el diagnóstico de
SII sin necesidad de enviar exámenes de
laboratorio.
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TABLA3. Principales tratamientos para los subtipos de síndrome de intestino irritable

Subtipo Terapias farmacológicas
• Fibras solubles como el lubiprostone y el PEG
3350.
SII-C (SII con predominio de estreñimiento)
• Fibras insolubles.
• Agua.
• Loperamida.
• Eluxodoline.
• Antiespasmódicos como la hiosciamina y la
diciclomina.
SII-D (SII con predominio de diarrea) • ISRR y TCAS como la fluoxetina y las
amitriptilina. Secuestradores de sales biliares
como la colestiramina.
• Antagonistas del receptor 5HT3 como el
alosetron
Abreviatura: SII: síndrome de intestino irritante. TCAS: antidepresivos tricíclicos. ISRR: inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina
Fuente: adaptada de Defrees DN, Bailey J. Irritable Bowel Syndrome: Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment.
Prim Care Clin Off Pract. 1 de diciembre de 2017;44(4):655-71.

El tratamiento de cada paciente debe ser Existen múltiples factores o mecanismos

individualizado de acuerdo con el subtipo de
SII que presente. Además, la terapia debe
ser multidisciplinaria y orientada con
respecto a los factores de riesgo de cada
paciente. Las terapias no farmacológicas
como cambios en la dieta, manejo del estrés,
terapia cognitivo conductual, terapia de
relajación, hipnoterapia y meditación han
demostrado ser efectivas en los pacientes.
capaces de ejercer influencia en el eje
bidireccional cerebro-intestino los cuales no
son comprendidos completamente y algunos
todavía no han sido estudiados por lo que
brindan una ventana de investigación para
desarrollar mejores terapias y dar mejor
calidad de vida a los pacientes de difícil
manejo.

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60 Cirrosis hepática
Vanesa Bernal*, Jaume Bosch**
* Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital de San Jorge, Huesca
**Unidad de Hepatología. Instituto de Enfermedades Digestivas y Metabólicas IDIBAPS. CIBERehd
Hospital Clinic. Barcelona. Universidad de Barcelona
Introducción
La cirrosis constituye la culminación de un largo
proceso que aboca finalmente a la formación de
septos fibrosos y nódulos de regeneración, que
representan el sustrato morfológico de esta en-
fermedad (figura 1). La fibrosis hepática juega
un papel determinante en la evolución a cirrosis
a partir de diversas enfermedades hepáticas, y
consiste en un aumento difuso de la matriz ex-
tracelular en respuesta a un daño persistente en
el hígado.
El alcohol y el virus de la hepatitis C siguen sien-
do los dos factores etiológicos más frecuente-
mente implicados en nuestro medio, seguidos
de la enfermedad por depósito de grasa no al-
cohólica. Cuando no se logra identificar ninguna
de estas causas, debe realizarse una minuciosa
investigación para descartar enfermedad auto-
inmune, genética o metabólica, toxicidad por
fármacos, así como cirrosis de causa biliar o con-
gestiva (tabla 1).
La historia natural de la cirrosis se caracteriza
por una fase asintomática, denominada cirrosis
hepática compensada, seguida de una fase sin-
tomática y rápidamente progresiva, en la que se
manifiestan complicaciones derivadas de la hi-
pertensión portal y de la insuficiencia hepática.
Esta última fase se conoce como cirrosis hepática
descompensada. El fenómeno clave que marca
el paso de una fase a la siguiente, es el aumento
de la presión portal. A lo largo de este capítulo
analizaremos como acontece la progresión de la
cirrosis y sus principales consecuencias1.
Hipertesión portal y vasodilatación
esplácnica
La hipertensión portal se define como un incre-
mento del gradiente de presión portal (la dife-
OBJETIVOS DE ESTE CAPÍTULO
❱❱ Describir el origen de la hipertensión portal
en la cirrosis hepática y las consecuencias
clínicas del shunt porto-sistémico.
❱❱ Conocer el impacto de la cirrosis hepática
sobre otros órganos y sistemas.
❱❱ Proporcionar recursos para una
aproximación al diagnóstico de la cirrosis
hepática y recomendaciones para el
manejo general de estos pacientes.
REFERENCIAS CLAVE
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jhep.2010.06.004
rencia entre la presión portal y la presión en la vena
cava inferior o en la vena suprahepática). Los valo-
res normales son de 1 a 5 mmHg. El método más
utilizado para medir el gradiente de presión por-
tal consiste en la determinación del gradiente de
presión en la vena hepática (GPVH) definido como
H Í G A D O 867
Sección 6. Hígado

TABLA 1. Clasificación etiológica de la cirrosis.

❱ Alcohol
❱ Hepatitis vírica
❱ Obstrucción biliar
Cirrosis biliar primaria
Cirrosis biliar secundaria
ej., colangitis esclerosante primaria
❱ Enfermedad metabólica congénita
Hemocromatosis
Enfermedad de Wilson
Déficit de alfa-1-antitripsina
ibrosis quística
Galactosemia
Glucogenosis tipos III y IV
Tirosinemia
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Telangiectasia hemorrágica hereditaria
❱ Enfermedad metabólica adquirida
Esteatohepatitis no alcohólica
❱ Causas vasculares
Hígado de estasis crónico.
Enfermedad veno-oclusiva del hígado
❱ Hepatitis autoinmune
❱ Drogas y toxinas
❱ Sífilis
❱ Sarcoidosis
❱ Bypass yeyuno-ileal
❱ Hipervitaminosis A
❱ Idiopática o criptogenética
la diferencia entre la presión venosa hepática de
enclavamiento (u ocluida) y la presión libre. Existe
hipertensión portal cuando el GPVH está eleva-
do. Si la elevación es inferior a 10 mmHg, consi-
deramos que la hipertensión portal es subclínica,
mientras que valores del GPVH mayores o iguales
a 10 mmHg definen lo que se denomina como hi-
pertensión portal clínicamente significativa pues a
partir de estos valores pueden aparecer todas las
complicaciones de la hipertensión portal.
El factor inicial que conduce a la aparición de hi-
pertensión portal en la cirrosis es el aumento de la
resistencia vascular hepática. Tradicionalmente se
pensaba que este aumento de la resistencia vascu-
Figura 1. Histología de la cirrosis hepática: la imagen muestra
las dos características más relevantes: nódulos de regenera-
ción y septos fibrosos (Cortesía del Dr. Marigil).
lar se debía exclusivamente a un factor mecánico,
ligado a la distorsión de la arquitectura vascular
originada por la fibrosis, los nódulos de regene-
ración y fenómenos de microtrombosis u oclusión
vascular. Sin embargo, hoy sabemos que a este
componente, relativamente fijo del incremento de
la resistencia vascular, se suma otro componente
dinámico, dependiente de la contracción activa
de las células estrelladas perisinusoidales, que se
activan en la cirrosis hepática y desarrollan capa-
cidades contráctiles que les permiten funcionar
como pericitos sinusoidales. También se incluyen
a los miofibroblastos periportales y las células del
músculo liso de las vénulas portales.
La activación de estos elementos contráctiles se
ve favorecida por un estado de disfunción endo-
telial en los sinusoides, que da lugar a una insu-
ficiente producción de factores vasodilatadores
endógenos, como el óxido nítrico (ON), junto con
el aumento de factores vasoconstrictores, como el
tromboxano A2, la endotelina y el sistema renina-
angiotensina.
El conocimiento de estos mecanismos resulta de
gran importancia, dado que el componente diná-
mico de la resistencia vascular intrahepática es
reversible y, por tanto, una diana terapéutica. De
hecho, la mayoría de los tratamientos existentes
para la hipertensión portal se centran en la correc-
ción de las alteraciones hemodinámicas mediante
fármacos vasoactivos (terlipresina, somatostati-
na, betabloqueantes no selectivos). A su vez, el
componente mecánico podría modificarse favora-
blemente mediante tratamientos que mejoren la
enfermedad hepática subyacente (abstención de
alcohol, tratamiento antiviral, fármacos antifibró-
ticos, etcétera).

868

esión s a
Sustrato Sustrato
dinámico morfológico
Incremento de la
resitencia vascular
intrahepátia
HIPERTENSIÓN PORTAL
Aumento del
flujo venoso
portal
Desarrollo
de colaterales
portsistémicas
Circulación
(Shunt p-s)
hiperdinámica
Figura 2. Factores implicados en la hipertensión portal del
enfermo con cirrosis hepática..
El aumento de la presión portal determina la aper-
tura y desarrollo de una extensa red de colaterales
portosistémicas, cuya finalidad es derivar una pro-
porción significativa del flujo esplácnico hasta la cir-
culación general, sin pasar por el hígado. Ello com-
porta múltiples consecuencias relevantes, entre
las que destaca la formación de varices esofágicas,
evento clave en la historia natural de la cirrosis he-
pática. De otra parte el shunt portosistémico permi-
te que bacterias o productos bacterianos de proce-
dencia intestinal alcancen la circulación general, lo
que favorece la liberación de citocinas (mediadoras
de la inflamación) que promueven tanto la síntesis
de óxido nítrico (ON), como de prostaciclina (PGI2)
en la circulación extrahepática, donde provocan
una intensa vasodilatación y atenúan la respuesta
a estímulos vasoconstrictores. inalmente, a través
del shunt circulan péptidos gastrointestinales con
poder vasoactivo (por ejemplo, glucagón) que es-
capan al catabolismo hepático ejerciendo efectos
vasodilatadores sistémicos. Éstos y otros mecanis-
mos vinculados a la intervención de péptidos vaso-
60. Cirrosis hepática
dilatadores con efectos paracrinos (VIP, calcitonina,
sustancia P) y/o la intervención de endocannabio-
noides y de un reflejo neural sensorial que inhibe
el tono vascular, se conjugan para inducir un estado
de vasodilatación esplácnica. Este fenómeno con-
tribuye a explicar la disfunción circulatoria obser-
vada en la cirrosis hepática con hipertensión portal,
con repercusiones sobre el pulmón y la circulación
renal2. La vasodilatación esplácnica es responsable
de la circulación hiperdinámica, que se manifiesta
por un descenso de la presión arterial y de la resis-
tencia vascular periférica, aumento del gasto car-
diaco y elevación del aflujo de sangre al territorio
portal. Este hiperaflujo contribuye a elevar y man-
tener la hipertensión portal en fases avanzadas de
la cirrosis (figura 2)3. El estrés de rozamiento (shear
stress) provocado por la circulación hiperdinámica,
a través de la inducción de eNOs (óxido nítrico sin-
tetasa endotelial), constituye otra fuente de produ-
ción de ON1.
En años recientes se ha comprobado asimismo que
en la cirrosis se activan fenómenos angiogénicos
dependientes del factor de crecimiento vascular de-
rivado de endotelio (VEG ) y de plaquetas (PDG ), y
que este fenómeno contribuye en gran medida a la
progresión de la cirrosis y de la hipertensión portal,
pues contribuyen a la activación de las celulas es-
trelladas, a la fibrogénesis e inflamación hepáticas,
y a la vasodilatación esplácnica y formación de co-
laterales portosistémicas. De hecho, al antagonizar
la vía de señalización de VEG /PDG se disminuye
muy significativamente la fibrosis hepática, la vaso-
dilatación esplácnica, la formación de colaterales y
la presión portal, por lo que se han propuesto te-
rapias antiangiogénicas para el tratamiento de la
hipertensión portal y la cirrosis4,5.
Historia natural de la cirrosis
La historia natural de la cirrosis comprende dos
períodos bien diferenciados. Durante el primer
período, el enfermo permanece asintomático
y, de hecho, la enfermedad puede permanecer
oculta durante años, de tal manera que su descu-
brimiento ocurre de forma accidental, al detectar
una hepatomegalia de borde duro y cortante o el
hallazgo de anomalías de laboratorio en el curso
de una analítica rutinaria (cirrosis compensada). El
segundo período se caracteriza por una fase clínica
rápidamente progresiva marcada por el desarro-
llo de complicaciones (cirrosis descompensada).
La progresión de la cirrosis va a depender direc-
tamente de la causa y de su posible tratamiento.
869
Sección 6. Hígado
Por ejemplo, el desarrollo de complicaciones en un
paciente con cirrosis hepática de etiología alcohó-
lica que continúa consumiendo alcohol es rápido,
como también puede serlo la estabilización de la
enfermedad en el caso de que se mantenga la abs-
tinencia alcohólica.
Recientemente, se ha propuesto un nuevo esque-
ma en la historia natural de la cirrosis que describe
cuatro fases con unas características clínicas y un
pronóstico bien diferenciados6:
❱ Estadio 1: ausencia de varices esofágicas y de
ascitis: 1% de mortalidad al año.
❱ Estadio 2: varices esofágicas sin antecedente de
hemorragia y sin ascitis: 3,4% de mortalidad al
año.
❱ Estadio 3: presencia de ascitis con o sin varices
esofágicas: 20% de mortalidad al año.
❱ Estadio 4: hemorragia gastrointestinal por hi-
pertensión portal, con o sin ascitis: 57% de mor-
talidad al año.
Los estadios 1 y 2 corresponden a pacientes con la
fase de cirrosis hepática compensada mientras que
los estadios 3 y 4 corresponden con la fase de cirro-
sis hepática descompensada (figura 3).
La incidencia de hepatocarcinoma celular es del 3%
al año independientemente del estadio de la cirro-
sis. Su presencia se asocia a una progresión más rá-
pida de un estadio a otro y, por lo tanto, a un peor
pronóstico. Aunque las complicaciones propias de
la fase descompensada se describen con mayor
minuciosidad en otras secciones de esta obra, el
lector puede encontrar en este capítulo una des-
cripción somera de la fisiopatología de la cirrosis
hepática y su interrelación con la evolución natural
de la cirrosis, incluyendo los eventos claves de las
diferentes fases de esta enfermedad.
Eventos clave en el curso clínico
de la cirrosis hepática compensada
En el momento del diagnóstico de la cirrosis hepá-
tica, aproximadamente la mitad de los pacientes se
encuentran en una fase compensada. El acúmulo
de fibrosis es un proceso lento y asintomático re-
lacionado con la actividad inflamatoria de la enfer-
medad de base. La formación de septos fibrosos y
pequeños nódulos se asocia significativamente con
un aumento de la presión portal. La progresión de
la fibrosis y de la hipertensión portal condicionan
870
el desarrollo de varices esofágicas o episodios de
descompensación.
La prevalencia de varices en esta fase es del 44%,
mientras que en la fase de cirrosis descompensada
es del 73%. A partir de un gradiente de presión por-
tal por encima de 10 mmHg, se pueden presentar
varices y otras complicaciones de la hipertensión
portal.
La mortalidad en esta fase es baja, estimándo-
se en un 2-4% al año, siendo más importante en
el subgrupo de pacientes con varices esofágicas7.
En ellos se incrementa la mortalidad a expensas
de la asociada a episodios de sangrado por varices,
cuya mortalidad es de alrededor del 15% a las 6
semanas.
Eventos clave en el curso clínico
de la cirrosis hepática descompensada
Ascitis e hidrotórax, hiponatremia
dilucional y síndrome hepatorrenal
En una etapa inicial de la cirrosis, cuando la pre-
sión portal supera un umbral crítico y aumenta la
concentración de óxido nítrico, se produce una
vasodilatación sistémica y, como consecuencia,
una disminución de la volemia efectiva que acti-
va los mecanismos de compensación, como el eje
renina-angiotensina-aldosterona (RAA), el sistema
nervioso simpático y la secreción no osmótica de
ADH (vasopresina). Estos sistemas favorecen la re-
tención de Na y H2O, a la vez que tienden a evitar
una disminución adicional de la resistencia perifé-
rica, normalizando la homeostasis circulatoria. En
tal situación, la retención de Na se desactiva y el
enfermo no desarrolla ascitis.
En una fase más avanzada, la disfunción circulatoria
se acentúa, bien sea por la propia evolución natural
de la enfermedad o por la intervención de un factor
intercurrente (transgresión enólica, intervención
quirúrgica, sepsis, hemorragia). En cualquiera de
estas circunstancias, el trastorno hemodinámico
se agrava, de manera que los mecanismos mencio-
nados resultan inadecuados para mantener la ho-
meostasis circulatoria. Ello provoca una exacerbada
retención de Na y H2O, fenómeno que, unido a la
trasudación linfática secundaria a la hipertensión
portal, explica la formación de ascitis (figura. 4).
Un tiempo después, la disminución del aclaramien-
to de agua libre inducido por la ADH determina
una desproporcionada retención de agua, supe-
 60. Cirrosis hepática

1%
No varices
Estadio 1
No ascitis
i osis e ca 7% 7%
co ensa a 3,4%
Estadio 2 Varices
No ascitis
6,6% Éxitus
Varices ± 20%
Estadio 3
Ascitis
i osis e ca 7,6% 4%
esco ensa a
57%
Estadio 4 HDV ±
Ascitis

HDV: Hemoragia digestiva varicosa

Figura 3. Historial natural de la cirrosis hepática: probabilidad de progresión al año según el estadio clínico..

La vasoconstricción arteriolar renal inducida por las

Figura 4. Descompensación ascítica en un paciente con
cirrosis hepática de etiología enólica. Obsérvese la circulación
colateral en el flanco derecho del abdomen.
rior a la de Na, lo que explica la coexistencia de una
baja concentración plasmática de aquél, en pre-
sencia de un pool sistémico elevado (hiponatremia
dilucional)2.
sustancias vasoactivas descritas provoca isquemia
renal. Durante un tiempo, el riñón es capaz de com-
pensar esta situación, incrementando la producción
de sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, óxi-
do nítrico, péptidos natriuréticos), lo que permite
mantener el estado de la función renal. Sin embar-
go, a medida que se agrava el trastorno hemodiná-
mico, aumenta la producción de sustancias vaso-
constrictoras, provocando intensa vasoconstricción
arteriolar, descenso del filtrado glomerular y fallo
prerrenal. Este esquema fisiopatológico explica
cómo la administración de AINEs, en el paciente
con cirrosis y ascitis, puede precipitar un fallo renal,
al inhibir la producción local de prostaglandinas y
romper el equilibrio existente entre elementos va-
sodilatadores y vasoconstrictores (figura 5). El capí-
tulo 62 explica con detalle las distintas fases evolu-
tivas de la ascitis y de los trastornos de la función
renal en el enfermo con cirrosis hepática.
El hidrotórax hepático consiste en la acumulación de
líquido en la cavidad pleural y puede llegar a afectar
al 10% de los pacientes con cirrosis y ascitis (figura
6). Aunque el mecanismo fisiopatológico exacto se
desconoce, diversas observaciones indican que la
causa más probable es el paso de ascitis a la cavidad
pleural a través de pequeños defectos diafragmáti-
cos. Este paso de una cavidad a otra es favorecido
por la presión intratorácica negativa. Se pueden ob-

871
Sección 6. Hígado
Vasodilatación esplácnica
Infrallenado del compartimiento vascular
Eje renina-angiotensina- Sistema nervioso simpático
aldosterona
Retención de NA
1
Producción adecuada de
vasodilatadores (PGS, NO)
Función renal
conservada
Figura 5. Fisiopatología de los trastornos de la función renal del cirrótico con hipertensión portal.
servar casos de hidrotórax sin ascitis concomitante o
con ascitis grado I. Ello acontece cuando el trasvase
de líquido al espacio pleural ocurre en una tasa equi-
valente a su producción en el abdomen8.
Hemorragia por varices
esofagogástricas
El incremento de la presión portal y los fenómenos
de angiogénesis asociados promueven la apertura
de colaterales y la consiguiente formación de va-
rices esofagogástricas, que desvían una parte del
flujo sanguíneo hacia la vena cava. Globalmente, la
probabilidad de que un enfermo con cirrosis hepá-
tica desarrolle varices esofágicas es del 5% al año de
establecer el diagnóstico y del 12% a los tres años.
Este hecho no es probable que ocurra sin un gra-
diente de presión portal superior a 10 mm Hg9. Con
el tiempo, el aumento de la presión portal produce
una dilatación progresiva de la variz y un adelgaza-
miento de su pared. Cuando la presión hidrostática
872
ADH
(norepinefrina) (vasopresina)
Aclaramiento de agua libre
(hiponatremia dilucional)
Vasoconstricción
arteriolar renal
Predominio de
elementos vasoconstrictores
(adenosina, endotelina,
angiotensina II)
Insuficiencia renal
3
funcional
intravaricosa supera el límite elástico de su pared, se
genera una tensión excesiva que produce su rotura
(teoría de la explosión). El riesgo es más alto entre
los pacientes con mala función hepática y varices
de gran tamaño o con signos de color rojo (estrías
longitudinales o manchas de color rojo cereza sobre
la superficie de la variz) (figura 7). Por ejemplo, un
paciente con un grado Child C, ascitis a tensión y
varices de gran tamaño con signos endoscópicos de
riesgo, presenta una probabilidad de sangrado del
76%. La tabla 2 muestra los parámetros de Child-
Pugh para evaluar la función del hígado10.
Cualquier circunstancia que conduce a un deterioro
significativo de la función hepática o a un agrava-
miento de la hipertensión portal puede ser el de-
tonante de un episodio de sangrado. Es el caso de
una transgresión enólica, una cirugía mayor recien-
te, una infección bacteriana (especialmente la pe-
ritonitis bacteriana espontánea) o una transfusión
de hemoderivados.
 60. Cirrosis hepática

de la función cerebral, responsable de un conjun-

Figura 6. Imagen de un hidrotórax en un caso de cirrosis
hepática.
La mortalidad de la HDA por hipertensión portal os-
cila entre un 10-15% para cada episodio y depende,
no solamente del carácter exanguinante del san-
grado, sino de otros factores, como la magnitud del
incremento del GPVH (GPVH mayor de 20 mmHg),
la coexistencia de otra patología (fallo renal, hetitis
alcohólica, hepatocarcinoma, trombosis portal) y la
aparición de recidiva precoz (mayor frecuente en
las primeras 48 horas) o el fallo multiorgánico que
conlleva el deterioro de la función hepática.
Encefalopatía hepática
El shunt portosistémico y la insuficiencia hepática
explican, en gran medida, la aparición de este sín-
drome caracterizado por una disfunción reversible
to de síntomas y signos neuropsiquiátricos (figura
8). Los factores que contribuyen al desarrollo de
este síndrome no han sido totalmente aclarados,
existiendo diversas hipótesis no excluyentes entre
sí11-13. El hígado es capaz de aclarar la mayoría de
toxinas que son conducidas desde el intestino a
través de la vena porta, evitando con ello su incor-
poración a la circulación sistémica. En fases avanza-
das de la enfermedad, el shunt portosistémico y el
deterioro de la función hepática permiten la incor-
poración de elevadas concentraciones de toxinas,
principalmente amonio, de procedencia intestinal
a la circulación general. Como consecuencia se
puede producir edema cerebral y encefalopatía. A
este fenómeno también contribuye la emaciación
muscular característica del enfermo con cirrosis
avanzada debido a que el músculo también inter-
viene en la conversión del amonio en glutamina.
El amonio circulante sensibiliza al cerebro frente a
posibles daños e interfiere con su normal funcio-
namiento, contribuyendo al desarrollo de encefa-
lopatía (el lector puede ampliar información sobre
la patogénesis de la encefalopatía hepática en el
capítulo 63). Cuando un paciente cirrótico con hi-
pertensión portal desarrolla un cuadro de encefa-
lopatía, con frecuencia logra identificarse un factor
precipitante. Éste puede provocar encefalopatía,
bien por deteriorar la función hepatocelular, bien
por incrementar la carga proteíca en la luz intestinal

TABLA 2. Clasificación de Child-Pugh modificada para evaluar el estado de la función hepática. Fuente: Arun J Sanyal.
Prediction of variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Uptodate, 2006.

Puntuación asignada

Parámetro 1 2 3
Bilirrubina (mg/dl) 2 2-3 3
Albúmina (g/dl) 3,5 2,8-3,5 3,5
Tiempo de protrombina
Segundos sobre el control 1-3 4-6 6
INR 1,7 1.8-2.3 2,3
Ascitis Ausente Leve Moderada
Encefalopatía No Grado I-II Grado III-IV

Grado A (5-6 puntos): enfermedad bien compensada;

Grado B (7-9 puntos): el compromiso de la función del hígado empieza a ser significativo;
Grado C (10-15): enfermedad gravemente descompensada.

873
Sección 6. Hígado

Figura 7. Signos endoscópicos de riesgo para la hemorragia por varices esofágicas: a) varices esofágicas de gran tamaño; b)
manchas rojas sobre la superficie de la variz; c) “red wale marks” (estrías longitudinales y sinuosas de color rojo sobre la superfi-
cie de la variz) sobre unas varices de gran tamaño..

o por inducir cambios en el tono gabaérgico inhibi-

TABLA 3. Factores precipitantes de encefalopatía dor de la transmisión cerebral (tabla 4). Por ejem-
hepática plo, una hipopotasemia puede explicar la aparición
de una encefalopatía hepática en un paciente que
❱ 1. Drogas ha presentado vómitos, diarreas o un tratamiento
Benzodiazepinas
con diuréticos. Se aduce que, en estas circunstan-
cias, se produce una salida del potasio intracelular
Narcóticos
para replecionar los depósitos extracelulares. Para
Alcohol garantizar una carga neutral en el interior celular,
❱ 2. Incremento en la producción de amonio el K intracelular es sustituido por H . La acido-
Ingesta excesiva de proteínas sis tubular renal consiguiente genera una síntesis
Estreñimiento compensadora de amonio por parte del riñón. La
Hemorragia gastrointestinal
alcalosis metabólica, que a menudo acompaña a
los estados de hipopotasemia, determina, además,
Infección
que el ion amonio (NH4) –que no atraviesa la ba-
Trastornos hidroelectrolíticos (hipopotasemia) rrera hematoencefálica–, sea convertido en amo-
Alcalosis metabólica níaco (NH3), que sí puede penetrar en el cerebro.
❱ 3. Deshidratación Son distintos ejemplos que subrayan la necesidad
Vómitos de que el clínico sea capaz de identificar qué factor
Diarrea
ha podido desencadenar un estado de encefalopa-
tía, dado que su rápida corrección es esencial para
Hemorragia
resolver este cuadro. La tabla 3 muestra un listado
Diuréticos de los factores que pueden precipitar un estado de
Paracentesis de gran volumen encefalopatía14.
❱ 4. Shunt portosistémico
TIPS (DPPI) Infecciones
Derivación porto-cava (quirúrgica) Las infecciones bacterianas constituyen una ma-
Espontáneo nifestación común en la cirrosis hepática. Compa-
❱ 5. Oclusión vascular (isquemia) rado con el 5-7% de tasa de infección nosocomial
Trombosis de vena porta
descrita en la población general, los pacientes con
cirrosis presentan una tasa del 30-40%. Los factores
Trombosis de arteria hepática
de riesgo más importantes para el desarrollo de in-
❱ 6. Hepatocarcinoma fecciones son la hemorragia gastrointestinal y el de-
terioro avanzado de la función hepática. Las infec-
ciones más frecuentes son la peritonitis bacteriana

874

Trastornos del sueño
Euforia/depresión
Desorientación
Grado de EH Asterixis
O I II
Figura 8. Evolución de la encefalopatía hepática.
espontánea (25%), infecciones del tracto urinario
(20%), neumonía (15%) y bacteriemia espontánea
(12%). La mortalidad en pacientes cirróticos que
desarrollan infecciones bacterianas es alta, entre el
25-50%15.
La secuencia de hechos fisiopatológicos que favo-
recen el desarrollo de infecciones en los pacientes
con cirrosis comienza en la luz intestinal, donde se
ha comprobado una elevada incidencia de sobre-
crecimiento bacteriano, un aumento de la per-
TABLA 4. Síntomas que permiten sospechar
el padecimiento de un hepatocarcinoma
en el curso evolutivo de la cirrosis hepática
❱ Dolor continuo y gravativo en el hipocondrio
derecho
❱ Pérdida progresiva de peso
❱ iebre de origen no aclarado
❱ Hemoperitoneo agudo
❱ Crisis paroxísticas de disnea (microembolismos
pulmonares)
❱ Dolores óseos generalizados (metástasis)
❱ Poliglobulia (eritropoyetín dependiente)
❱ Hipocalcemia (parathormona dependiente)
❱ Hipoglucemia (insulín-dependiente)
❱ Diarrea crónica
60. Cirrosis hepática
Conducta inapropiada
Somnolencia
Confusión
Inconsciencia
Psiquiátricos
Síntomas neurológicos
Nistagmus Coma
Ataxia e e os a te a os i a e e e os
III IV
Uptodate 2006 (ref 11)
meabilidad intestinal y alteraciones del sistema in-
mune. Todo ello favorece la migración de bacterias
procedentes de la luz intestinal hasta los ganglios
linfáticos y, desde allí, hasta la circulación general.
Este hecho se conoce como traslocación bacteriana
y se considera el principal mecanismo en la pato-
génesis de la infección en la cirrosis. Los factores
que predisponen al sobrecrecimiento bacteriano
son la hipomotilidad intestinal y probablemente el
consumo de inhibidores de la bomba de protones.
El aumento de la permeabilidad intestinal se debe
a alteraciones estructurales del intestino, principal-
mente congestión vascular, edema, aumento de los
espacios intracelulares e inflamación. inalmente,
en el paciente con cirrosis se han descrito diversas
alteraciones inmunes tanto a nivel local (intestinal)
como sistémico que favorecen la traslocación bac-
teriana. La principal defensa frente a las infeccio-
nes hematógenas es el sistema reticuloendotelial,
localizado en el hígado y encargado de eliminar
las bacterias y sus productos. Este objetivo está
comprometido en los pacientes con cirrosis debido
a la existencia de shunts portosistémicos y a una
disfunción de las células de Kup er. También se ha
descrito una reducción en la actividad bactericida
de las células fagocíticas, de la capacidad de opso-
nización y de los niveles de complemento. Todo ello
explica por qué los pacientes con niveles bajos de
proteínas en el líquido ascítico (menor de 1 g/dl)
presentan un mayor riesgo de peritonitis bacteria-
na espontánea (véase capítulo 64).
875
Sección 6. Hígado
TABLA 5. Signos que pueden encontrarse en la exploración
física del enfermo con cirrosis hepática.
❱ Arañas vasculares
❱ Telangiectasias
❱ Eritema palmar
❱ Estrías ungueales
❱ Enrojecimiento del 1/3 distal de las uñas
❱ Dedos en palillo de tambor
❱ Contractura de Dupuytren
❱ Ginecomastia
❱ Atrofia testicular
❱ Distribución feminoide del vello pubiano
❱ Hepatomegalia
❱ Esplenomegalia
❱ Circulación colateral en los flancos del abdomen
❱ Circulación periumbilical en “cabeza de medusa”
❱ Signo de Cruveilhier-Baumgarten
❱ Abdomen distendido (“en batracio”)
❱ oetor hepático
❱ Ictericia
❱ Asterixis
❱ Equimosis y hematomas
❱ Lesiones por rascado
❱ Hiperpigmentación 1
1
En hemocromatosis y cirrosis biliar primaria.
Miocardiopatía cirrótica
Como consecuencia de la hipertensión portal, el
paciente con cirrosis hepática presenta una circula-
ción hiperdinámica caracterizada por un aumento
del gasto cardiaco y un descenso de la resistencia
vascular sistémica. Este fenómeno nace como un
mecanismo compensatorio del sistema nervioso
central frente a la disminución de la volemia efec-
tiva y a la hipoxia tisular producida por la vasodila-
tación esplácnica y el shunt portosistémico. Con la
progresión del fallo hepático, la circulación hiper-
dinámica se agrava, los mecanismos de compensa-
ción se tornan insuficientes y se ha propuesto que
en determinadas circunstancias, como la sepsis y
el síndrome hepatorrenal tipo 1, el gasto cardiaco
puede llegar a disminuir ( miocardiopatía del cirró-
tico). Los mecanismos etiopatogénicos implicados
876
son complejos, habiéndose observado alteraciones
en los receptores beta-adrenérgicos y en el ECG y
ecocardiografía, así como un aumento de sustan-
cias cardiodepresoras y vasodilatadoras, como el
óxido nítrico.
Las principales características de la miocardiopatía
del cirrótico son:
❱ unción sistólica normal en reposo, pero que se
puede convertir en patológica cuando el pacien-
te es sometido a un estrés, ya sea fisiológico o
farmacológico.
❱ Disfunción diastólica en reposo y bajo estrés.
❱ Alteraciones electrofisiológicas como la presen-
cia en el electrocardiograma de un intervalo T
prolongado.
❱ Alteraciones estructurales y posibles cambios
histológicos en el corazón.
❱ Niveles elevados de marcadores séricos suges-
tivos de disfunción cardiaca.
Estas características deben estar presentes en
ausencia de enfermedad cardiaca conocida e inde-
pendientemente de la etiología de su enfermedad
hepática.
La verdadera importancia de la miocardiopatía ci-
rrótica es desconocida y puede haber sido subesti-
mada ya que en la práctica clínica no es frecuente
observar en estos enfermos síntomas de insufiencia
cardiaca. Ello guarda relación con el patrón hemo-
dinámico mencionado previamente (disminución
de la postcarga y aumento del gasto cardiaco) que
explica que el corazón funcione aparentemente con
normalidad y que esta entidad habitualmente pase
inadvertida. Sin embargo, estudios electrofisiológi-
cos han permitido documentar alteraciones en el
comportamiento cardiaco 40-60% de pacientes con
cirrosis. En esta fase de la enfermedad, cualquier
evento clínico que exija mayor rendimiento al siste-
ma cardiocirculatorio (trasplante hepático, PBE, co-
locación de una DPPI, etc.) puede desencadenar un
cuadro de insuficiencia cardiaca descompensada
así como un síndrome hepatorrenal. Sin embargo,
ello contrasta con la evidencia clínica de ausencia
de episodios de insuficiencia cardiaca en la inmen-
sa mayoría de pacientes tratados con DPPI, incluso
en el contexto de complicaciones agudas o de asci-
tis refractaria y síndrome hepatorrenal. Obviamen-
te, son precisos datos más estrictos que cambios
electrocardiográficos no específicos para definir
una alteración como una real miocardiopatía, por

Pulmón
Hematíes
Arteria pulmonar
Shunt derecha-izquierda
Reducción en la capacidad
Hipoxemia
de difusión pulmonar
Figura 9. Fisiopatología del síndrome hepatopulmonar: los hematíes tienden a circular por el centro de los capilares. Cuando el
lecho arteriolo-capilar está dilatado, los hematíes se alejan del alvéolo, lo que explica su menor saturación de O2 a su paso por el
pulmón (shunt dcha.-izqda.).
las implicaciones pronósticas que este diagnóstico
lleva aparejadas.
Se ha sugerido que complicaciones como la perito-
nitis bacteriana espontánea y la traslocación bacte-
riana estén relacionadas con la miocardiopatía del
cirrótico16.
Síndrome hepatopulmonar
e hipertensión portopulmonar
El síndrome hepatopulmonar se produce por la va-
sodilatación del lecho arteriolo-capilar pulmonar,
así como la aparición de anastomosis arteriove-
nosas, predominantemente localizadas en las por-
ciones más declives del pulmón, condicionando un
efecto shunt derecha-izquierda. En estas circuns-
tancias, un porcentaje de la sangre dependiente del
flujo de la arteria pulmonar no se satura suficien-
temente de oxígeno (O2) a su paso por el pulmón
(figura 9). Estos pacientes presentan alteraciones
en la relación ventilación/perfusión, así como una
reducción en la capacidad de difusión pulmonar y
una desaturación de oxígeno (síndrome hepatopul-
monar). No es infrecuente, por consiguiente, en-
contrar a enfermos con cirrosis hepática y una PaO2
en el rango de 60-70 mmHg (figura 10). Existen dos
signos que permiten sospechar el padecimiento de
un síndrome hepatopulmonar. La ortodeoxia con-
60. Cirrosis hepática
Vena pulmonar
O2
Alteración
ventilación-perfusión
siste en el descenso de la PaO2 mayor de 10%, al
incorporarse desde la posición de decúbito. La pla-
tipnea expresa el acortamiento de los movimientos
respiratorios al adoptar la sedestación, momento
en que el desplazamiento de la sangre a las porcio-
nes más declives acentúa el deterioro en la relación
ventilación/perfusión. En fases más avanzadas, el
síndrome hepatopulmonar provoca disnea de mo-
derados esfuerzos, cianosis y acropaquia, síntomas
que generalmente revierten tras el trasplante17.
La hipertensión portal es una de las causas recono-
cidas de hipertensión arterial pulmonar. La hiper-
tensión portopulmonar se define por la presencia
de una presión arterial pulmonar media superior a
25 mmHg junto con una presión capilar pulmonar
enclavada inferior a 15 mmHg, en un paciente con
hipertensión portal. El mecanismo fisiopatológi-
co de esta entidad no se conoce con exactitud. El
desarrollo de hipertensión portal y la circulación
hiperdinámica son elementos claves que pueden
contribuir a los cambios vasculares observados
en la hipertensión portopulmonar (hipertrofia del
músculo liso vascular, fibrosis concéntrica de la
capa íntima, arteriopatía plexogénica y vasculitis
necrotizante). El hecho de que esta complicación
pueda aparecer en el mismo contexto clínico que
el síndrome hepatopulmonar, sugiere que ambas
entidades pueden compartir un mismo origen sien-
877
Sección 6. Hígado

do el grado de disfunción endotelial el que deter-

mine el desarrollo de una u otra (una descripción
más detallada de ambos síndromes se expone en
el capítulo 65)18.

Expresión de la enfermedad por órganos

y sistemas
Síntomas y signos constitucionales
La cirrosis hepática se acompaña frecuentemen-
te de desnutrición proteinocalórica. Su incidencia
y gravedad varía en función de la etiología de la
cirrosis, siendo más frecuente en la cirrosis alco-
hólica y en la cirrosis biliar primaria avanzada. Los
mecanismos que producen la desnutrición son
múltiples e interrelacionados entre sí, destacando
la disminución de la ingesta, la malabsorción gas-
trointestinal, el aumento del gasto energético y la
presencia de un estado hipercatabólico persistente.
La anorexia es más frecuente en la hepatopatía de
origen enólico. No en vano, la ingesta de alcohol
aporta 7 calorías por cada gramo consumido. Este
hecho contribuye a la malnutrición característica
de estos pacientes, al disminuir la necesidad de Figura 5. Angiografía pulmonar que muestra la presencia de
ingerir una dieta equilibrada. El alcohol produce dilataciones del lecho vascular en las porciones más declives
malabsorción intestinal y maldigestión debido a del pulmón (reproducida con permiso de Michael J. Krowka,
su efecto tóxico directo. Una colestasis prolonga- M.D [ref 6]).
da también produce una malabsorción de lípidos
y favorece la hiporexia. Por último, en la cirrosis
existe un estado hipermetabólico que produce un fección bacteriana, debiendo obtenerse muestras
aumento del gasto energético en reposo y que para el análisis bacteriológico de sangre, orina y
se relaciona con el aumento de la actividad beta- líquido ascítico (capítulo 64). Otras causas implica-
adrenérgica y del TN - 19. Como consecuencia de la das en la etiología de una fiebre de bajo grado son
desnutrición calórico-proteica se produce pérdida la endotoxinemia circulante, el déficit en el catabo-
de peso, astenia, osteoporosis y atrofia muscular. lismo hepático de pirógenos esteroideos (etiocola-
Todo esto repercute notablemente en la calidad de nolona) o la presencia de un hepatocarcinoma.
vida del paciente y en su pronóstico vital. De hecho,
tradicionalmente se pensaba que la ingesta de una Síntomas gastrointestinales
dieta hiperproteica podía precipitar un episodio de
encefalopatía hepática aconsejando por este moti- La hipertrofia de parótida es un hallazgo frecuente,
vo dietas muy restrictivas. Sin embargo, el consu- especialmente en la cirrosis alcohólica (50%).
mo prolongado de una dieta hipoproteica puede En otra sección de este capítulo se ha informado
empeorar el estado nutricional, favorecer la atrofia sobre la importancia del desarrollo de colaterales
muscular y precipitar o empeorar la encefalopatía gastroesofágicas en la patogénesis de la hemorra-
hepática. gia digestiva por hipertensión portal. La endoscopia
La febrícula es un signo constitucional frecuente en permite detectar la presencia de varices esofago-
la cirrosis avanzada. Su origen podría relacionarse gástricas antes de que éstas originen complicacio-
con la liberación de sustancias pirógenas produci- nes. Ello es muy importante, pues disponemos en
das por la necrosis hepatocelular. Este hecho ocu- la actualidad de tratamientos eficaces para reducir
rre con mayor probabilidad en el paciente enólico, el riesgo de sangrado. Una proporción significativa
coincidiendo con un brote de hepatitis alcohólica. de estos pacientes desarrollan, además, varices
Siempre debe considerarse la posibilidad de una in- rectales, que es preciso distinguir de las hemorroi-

878

des. La hemorragia por rotura de varices rectales es
menos amenazante para la vida, pero se han descri-
to casos de hemorragia grave o persistente que re-
quieren la colocación de un balón, escleroterapia e
incluso procedimientos de derivación portosistémi-
ca20. En algunos pacientes la endoscopia puede re-
velar signos de ectasia vascular (gastropatía portal
hipertensiva). Su importancia radica en la frecuen-
cia con que provoca anemización consecutiva a
pérdidas de sangre oculta o a verdaderos episodios
de hemorragia digestiva. Ésta puede venir precipi-
tada por fenómenos de vasocongestión, isquemia
e hipoxia tisular. Igualmente, se ha documentado
una mayor prevalencia de hernia hiatal, así como
de gastropatía por alcohol y úlcera péptica.
La diarrea es un síntoma frecuente entre los en-
fermos con cirrosis hepática. Su patogenia podría
relacionarse con fenómenos de malabsorción aso-
ciados a la ingesta crónica de alcohol, sobrecreci-
miento bacteriano intestinal y, en ocasiones, el
propio tratamiento de la encefalopatía hepática
con disacáridos no absorbibles (lactulosa, lactitol).
inalmente, en la cirrosis es característico el de-
sarrollo de cálculos biliares pigmentarios. Su pa-
togenia se relaciona con una hiperproducción de
bilirrubina (hiperesplenismo). Los cálculos de bili-
rrubinato cálcico son más amorfos que los de coles-
terol. Por tanto, los episodios de impactación biliar
son menos frecuentes. La pancreatitis crónica es
más común cuando el alcohol ha sido la causa de
la enfermedad20.
Síntomas neurológicos
a se ha mencionado la importancia de la ence-
falopatía portosistémica en el origen de los sínto-
mas neuropsiquiátricos típicos de la enfermedad
avanzada. El flapping tremor o asterixis es un signo
característico que aparece en relación con una su-
presión del sistema reticular descendente. Su inhi-
bición conduce a estados de rigidez, anormalidades
en los reflejos piramidales y flapping20. Este último,
sin embargo, no es específico de la encefalopatía
hepática. De hecho, se ha descrito en otras anoma-
lías metabólicas, como en la uremia, hipoglucemia,
intoxicación por barbitúricos y narcosis por dióxido
de carbono. Se trata de un fenómeno bilateral y re-
versible, directamente relacionado con los niveles
de amonio en sangre.
En estados avanzados de la cirrosis puede apreciar-
se exageración de los reflejos tendinosos profun-
dos con signo de Babinski, rigidez de la musculatura
60. Cirrosis hepática
periférica y signos característicos de degeneración
hepatolenticular. Se han descrito casos de mielopa-
tía portosistémica, expresados como una mielitis
transversa con signos de paraplejía espástica.
Otras manifestaciones se relacionan con el consu-
mo crónico de alcohol y la desnutrición, y no con
la hepatopatía crónica propiamente dicha. Tal es el
caso de la encefalopatía de Wernicke o la neuro-
patía periférica, que puede observarse hasta en el
40% de los pacientes con cirrosis de etiología alco-
hólica.
Alteraciones hematológicas
Los trastornos en la hemostasia constituyen la
manifestación hematológica fundamental en la ci-
rrosis hepática. No en vano, todos los factores de
la coagulación, excepto el factor VIII, son sintetiza-
dos en el hígado. Este hecho se había considerado
como un factor de riesgo para fenómenos hemo-
rrágicos, si bien esto se limita a los enfermos con
trombocitopenia extrema (menor de 25.000 por
mm3), alteraciones en la función plaquetaria o es-
tados de fibrinólisis. La coagulopatía intravascular
diseminada no es frecuente en la cirrosis hepática,
salvo en casos de sepsis sobreañadida o en los por-
tadores de un shunt de Le Veen. Recientemente, se
ha descrito un aumento del riesgo de trombosis en
los pacientes con cirrosis hepática. Los principales
anticoagulantes endógenos (proteína C, proteína S
y antitrombina III) también se sintetizan en el híga-
do y en los pacientes con cirrosis se ha observado
una disminución de su producción favoreciendo un
estado de hipercoagulabilidad.
La anemia es un rasgo comúnmente observado
en los enfermos con cirrosis. Su patrón puede ser
microcítico, debido a pérdidas gastrointestinales,
macrocítico, por déficit de folato (alcohol) o mixto.
Con frecuencia, la anemia se asocia a leucopenia
o trombocitopenia, como una manifestación de hi-
peresplenismo. En otras ocasiones, la hemólisis se
ve enmascarada por un incremento de la síntesis
eritrocitaria y sólo puede sospecharse por la pre-
sencia de reticulocitosis, hiperbilirrubinemia no
conjugada o un aumento de la LDH. Ello ocurre con
frecuencia en pacientes portadores de una DPPI.
Otros pacientes muestran acantocitosis, debido a
la acumulación de colesterol libre en la membrana
de los hematíes. Ello resulta más frecuente cuando
la hemólisis va asociada a hipercolesterolemia e in-
filtración masiva de grasa por alcohol (síndrome de
Zieve). El alcohol provoca, a su vez, hemosiderosis,
879
Sección 6. Hígado
rasgo comúnmente observado en la cirrosis de este
origen.
Sistema musculoesquelético
Es bien conocida la osteopenia dependiente de una
malabsorción de vitaminas liposolubles en la cirro-
sis biliar primaria. Algunos pacientes con cirrosis de
etiología alcohólica desarrollan osteoporosis. Su
mecanismo no es bien conocido, pero puede tener
relación con un deterioro de la función osteoblásti-
ca o un aumento de la resorción ósea. El sedenta-
rismo, frecuente en los pacientes con enfermedad
hepática avanzada, también favorece la amioatro-
fia y la osteopenia. Éste es un aspecto importante,
porque la pérdida de masa ósea puede acelerarse
en el postrasplante, debido a los esteroides y otros
factores que conducen a una mayor incidencia de
fracturas y colapsos vertebrales. En raras ocasio-
nes, se ha documentado la presencia de periostitis,
dedos en palillo de tambor y sinovitis. La contrac-
tura de Dupuytren es el resultado de un engrosa-
miento y acortamiento de la fascia palmar (figura
11) y se atribuye a una proliferación de fibroblastos
y a un anormal depósito de colágeno en la fascia.
Su prevalencia es superior entre la cirrosis alcohóli-
ca, pero también se ha observado en personas con
hábito tabáquico y enólico, diabetes, algodistrofia y
en la enfermedad de Peyronie.
Sistema dermatológico
En la cirrosis hepática son característicos algunos
estigmas cutáneos. Aisladamente poseen poca es-
pecificidad, pero la confluencia de varios de ellos
en un mismo paciente resulta orientativa para
sospechar el padecimiento de la enfermedad. En-
tre ellos destacan, por su prevalencia, los spiders
o arañas vasculares, consistentes en lesiones vas-
culares con una pequeña arteriola central rodeada
de pequeños vasos (figura 11). Pueden apreciarse
predominantemente en la cara, tronco y extremi-
dades superiores. Las arañas vasculares no son es-
pecíficas de la cirrosis hepática. De hecho, pueden
verse también en el embarazo, los estados de mal-
nutrición e incluso en personas normales. Aunque
su patogenia es desconocida, se aduce que guar-
da relación con una alteración en el metabolismo
de las hormonas sexuales, habiéndose observado
un aumento en la relación estradiol/testosterona
libre. Su número y tamaño guardan relación con
la probabilidad de presentar una hemorragia di-
gestiva por varices y síndrome hepatopulmonar. El
eritema de las eminencias tenar e hipotenar es un
880
hallazgo inespecífico que puede aparecer en otras
entidades, como el embarazo, el hipertiroidismo y
la artritis reumatoidea. Otros signos característicos
son los cambios observados en las uñas. A menu-
do se aprecian unas bandas o estrías horizontales
blanquecinas separadas entre sí por otras zonas de
color normal (uñas de Muehrcke). Su patogenia se
ha relacionado con estados de hipoalbuminemia.
De hecho, también se observan en el síndrome
nefrótico. Es también característica la desaparición
de las lúnulas ungueales y el enrojecimiento de la
porción distal de las uñas.
Sistema endocrino
El fallo hepático en el catabolismo de algunas hor-
monas condiciona la aparición de algunas anoma-
lías endocrinológicas en la cirrosis hepática21. El
alcoholismo, por ejemplo, origina una sobrepro-
ducción de débiles esteroides andrógenos que son
transformados en estrógenos en los tejidos perifé-
ricos (piel, tejido adiposo, músculo y hueso). El hi-
perestrogenismo contribuye a la formación de spi-
ders, y eritema palmar, así como a los cambios en la
distribución del vello corporal. La ginecomastia es
un signo típico, agravado por el uso de espirolacto-
na, y consiste en la proliferación de tejido glandular
en la mama del varón.
El hipogonadismo representa un efecto directo del
consumo de alcohol y menos de la cirrosis en sí20.
De hecho, no es habitual en otro tipo de cirrosis,
salvo en la hemocromatosis donde existe un de-
pósito de hierro, tanto en la hipófisis, como en los
testículos. Ambos sexos son afectados por eleva-
das tasas de infertilidad, cambios en los caracteres
sexuales secundarios y pérdida de la líbido. En el
varón se ha documentado atrofia testicular, impo-
tencia y oligospermia. En la mujer son caracterís-
ticas la oligomenorrea y una disminución en los
niveles de estradiol y progesterona. No obstante,
el embarazo es posible y puede culminar con éxito.
La prevalencia de diabetes es superior entre los
pacientes con cirrosis hepática. Suele manifestarse
por hiperglucemia, leve glucosuria e intolerancia
a la glucosa. Su origen debe relacionarse con una
resistencia periférica a la acción de la insulina. No
son habituales, sin embargo, las lesiones vasculares
o la cetoacidosis.
Los pacientes críticos, principalmente aquellos en
shock séptico, pueden presentar una insuficiencia,
funcional o relativa, del eje hipotálamo-hipófisis-
adrenal que disminuye la respuesta cardiovascular

al estímulo del sistema renina-angiotensina-aldos-
terona y del sistema nervioso simpático, y aumenta
la mortalidad. En los pacientes con cirrosis hepática
se ha descrito una alta incidencia de insuficiencia
adrenal relativa, independientemente de la presen-
cia de sepsis o inestabilidad hemodinámica, que se
relaciona con la gravedad de la enfermedad. Sin
embargo, la administración de dosis bajas de hidro-
cortisona en los pacientes cirróticos críticos, no ha
demostrado beneficio en cuanto a disminución de
la mortalidad22.
a se ha mencionado la importancia del hiperal-
dosteronismo secundario en la patogénesis de la
retención de sodio en el cirrótico con hipertensión
portal. inalmente, se han documentado niveles re-
ducidos de hormonas tiroideas, fiel reflejo de una
disminución de su síntesis hepática, así como eleva-
ciones de los niveles plasmáticos de PTH, relaciona-
dos con hipovitaminosis D. Esta última anomalía es
más frecuente en la cirrosis biliar primaria.
Asociaciones oncológicas
Algunas neoplasias inciden con mayor frecuencia
en el enfermo cirrótico. Ello puede guardar relación
con la mayor prevalencia de determinados hábitos
tóxicos, como el consumo de tabaco y alcohol, lo
que justifica una mayor frecuencia de cáncer orofa-
ríngeo o de esófago, o con mecanismos complejos
60. Cirrosis hepática
Figura 11. Signos frecuentemente encontrados en la ci-
rrosis hepática. A la izquierda superior: una araña vascular
(obsérvese la arteriola central). En la derecha superior:
arañas vasculares y telangiectasias en la región pectoral.
En la inferior: contractura bilateral de Dupytren.
inductores de enzimas microsomales, capaces de
activar procarcinógenos y de deteriorar la repara-
ción del DNA. Así, se ha documentado una mayor
prevalencia de cáncer de páncreas, cardias, colon y
del propio hígado.
El hepatocarcinoma es un fenómeno ligado a la
historia natural de la cirrosis, particularmente si su
etiología guarda relación con el alcohol, el virus de
las hepatitis B y C, la hemocromatosis o la porfiria
hepatocutánea tarda. Aunque el espectro de posi-
bilidades sintomáticas de este tumor es amplio (ta-
bla 4), algunos hepatomas pueden diagnosticarse
en pacientes asintomáticos, en una fase en la que
la cirugía de exéresis, el propio trasplante o la alco-
holización del tumor, pueden llegar a ser curativas.
Ello se consigue cuando se efectúan programas de
cribado basados en la realización de ecografías de
control23.
Diagnóstico
El proceso diagnóstico de una cirrosis hepática in-
cluye cuatro fases primordialmente:
❱ Sospechar la enfermedad.
❱ Confirmar el diagnóstico.
❱ Establecer la etiología.
❱ Estratificar el riesgo.
881
Sección 6. Hígado
Sospechar la enfermedad
El descubrimiento de una cirrosis hepática puede
llevarse a cabo por distintas circunstancias24:
❱ El hallazgo de estigmas característicos de una
enfermedad crónica del hígado en el examen
físico.
❱ El descubrimiento de anomalías de laboratorio
en el curso de una analítica rutinaria.
❱ La aparición de signos de descompensación de
la enfermedad.
❱ El hallazgo de cirrosis hepática en el curso de
una laparotomía o de una necropsia indicadas
por otra causa.
HallazGOS En El ExamEn fíSIcO
Como ya se ha mencionado, los enfermos con cirro-
sis hepática presentan a menudo una serie de es-
tigmas característicos cuya mera presencia permite
despertar la sospecha clínica (tabla 5). Algunos de
los signos se descubren al palpar el abdomen del
enfermo en el curso de una exploración rutinaria.
La exploración del abdomen en los enfermos con ci-
rrosis hepática permite descubrir en muchos casos
una hepatomegalia de borde duro, cortante o no-
dular. La ausencia de hepatomegalia, sin embargo,
no excluye la enfermedad e incluso puede sugerir
un peor pronóstico (la atrofia del hígado es un sig-
no de enfermedad avanzada). La esplenomegalia es
un hallazgo igualmente frecuente. Aunque su pre-
sencia se ha relacionado con la hipertensión portal,
no existe una correlación clara entre el tamaño del
bazo y el grado de hipertensión portal, por lo que
es probable que en su patogenia intervengan otros
factores. La presencia de ascitis viene sugerida por
la presencia de matidez en ambos flancos. Sin em-
bargo, se requiere una acumulación de al menos
1.500 cc de líquido en la cavidad peritoneal para
que este signo sea evidente en la exploración físi-
ca. Aunque la vena umbilical suele obliterarse en
el momento del nacimiento, en los casos de hiper-
tensión portal avanzada llega a repermeabilizarse
permitiendo que la sangre del sistema venoso por-
tal pueda drenar a través de las venas de la pared
abdominal determinando la aparición de una típica
cabeza de medusa en la parte anterosuperior
del abdomen. En algunos casos se identifica un
murmullo o zumbido venoso a la auscultación que
refleja el paso rápido de la sangre desde el terri-
torio venoso portal hasta la vena umbilical (signo
de Cruveilhier-Baumgarten). Este signo se hace más
882
patente al incrementar la presión con la maniobra
de Valsalva. El descubrimiento de cualquiera de es-
tos signos debe alertar al clínico acerca del pade-
cimiento de una enfermedad hepática avanzada y
ordenar una investigación.
anOmalíaS dE labOratOrIO
No es infrecuente que el diagnóstico de una cirrosis
hepática venga sugerido por la detección de ciertas
anomalías de laboratorio que aparecen al indicar
una analítica rutinaria, a menudo en el contexto
de un screening de salud laboral. Es muy habitual
que un enfermo con una hepatopatía crónica sea
derivado a un medio especializado por haberse
detectado alteraciones en las pruebas de función
hepática , término a menudo utilizado de forma
incorrecta, dado que esta nomenclatura debería
ceñirse únicamente a las pruebas que exploran la
capacidad biosintética del hígado (concentración
de albúmina y tiempo de protrombina, básicamen-
te). Otras alteraciones, como el nivel de amino-
transferasas (transaminasas) o de fosfatasa alcalina
o GGT, expresan otro tipo de alteraciones (daño
necroinflamatorio o colestasis, respectivamente). A
continuación se desglosan las anomalías de labora-
torio más frecuentemente observadas en la cirrosis
hepática.
❱ aminotransferasas (aSt/alt). El aumento
de la actividad aminotransferasa refleja daño
necroinflamatorio en mayor o menor grado.
Usualmente los niveles de AST y ALT están leve-
mente elevados en la cirrosis hepática, aunque
es frecuente que sean normales. Aunque la re-
lación AST/ALT suele ser inferior a 1 (salvo en las
hepatopatías de origen enólico) en realidad, a
medida que una enfermedad hepática crónica
progresa hacia cirrosis, esta relación puede in-
vertirse. Una elevación marcada de las transa-
minasas en el contexto de una cirrosis hepática
debe sugerir una agresión de origen tóxico (fár-
macos o alcohol), una hepatitis vírica injertada o
un daño isquémico inducido por shock o colap-
so cardiovascular.
❱ fosfatasa alcalina. Esta enzima suele estar ele-
vada pero menos de dos o tres veces el rango
normal. Elevaciones más altas deben sugerir
una cirrosis de origen biliar (colangitis esclero-
sante primaria o cirrosis biliar primaria). Tam-
bién se observa elevación de la fosfatasa alcali-
na en casos de hepatocarcinoma.

❱ a ag ta i t ans e asa La elevación
de la GGT en la cirrosis hepática es un hecho
inespecífico. Cuando existe un componente co-
lestásico, su elevación ocurre de forma paralela
a la de la fosfatasa alcalina. Una elevación signi-
ficativa aislada debe sugerir alcoholismo activo
o inducción enzimática por fármacos.
❱ bilirrubina. Los niveles de bilirrubina pueden
ser normales en la cirrosis compensada pero, a
medida que la enfermedad progresa, se elevan
de un modo gradual. De hecho, la bilirrubina es
uno de los parámetros utilizados en la clasifica-
ción de Child-Pugh para evaluar el estado de la
función hepática. En los pacientes con cirrosis
biliar primaria, la elevación de los niveles de bi-
lirrubina constituye un indicador de mal pronós-
tico y una indicación para plantear el trasplante
de hígado.
❱ albúmina. La albúmina es sintetizada exclusi-
vamente por el hígado. De ahí que sus niveles
desciendan a medida que la función hepática
se deteriora. Debe considerarse que una tasa
baja de albúmina puede verse también en la in-
suficiencia cardiaca congestiva, en el síndrome
nefrótico y en la enteropatía pierdeproteínas
(capítulo 26).
❱ tiempo de protrombina. El hígado interviene
en la síntesis de la mayoría de las proteínas im-
plicadas en los mecanismos de la coagulación.
Por lo tanto, el tiempo de protrombina refleja
con gran precisión el estado de la función hepá-
tica y aumenta gradualmente en la medida que
ésta se deteriora.
❱ Globulinas. Las gammaglobulinas pueden estar
incrementadas en la cirrosis hepática con hiper-
tensión portal. De hecho, sus niveles constitu-
yen, en gran medida, un marcador indirecto del
grado de shunt portosistémico. Ello obedece a
que las bacterias de procedencia intestinal no
fagocitadas por las células de Kup er estimulan
al sistema inmunocompetente incrementando
los niveles séricos de Igs. Una marcada eleva-
ción de IgG debe de sugerir una posible etiolo-
gía inmune. La IgM está elevada en más del 90%
de los pacientes con cirrosis biliar primaria.
❱ na sérico. La hiponatremia es común en los
pacientes con cirrosis hepática con ascitis y se
relaciona con la incapacidad del riñón para ex-
cretar agua libre, debido a un incremento de los
niveles de ADH (capítulo 62).
60. Cirrosis hepática
❱ K sérico. La elevación de los niveles del potasio
sérico suele ocurrir en enfermos cirróticos trata-
dos con diuréticos de acción distal (espirolacto-
na, triamterene, amiloride). La hipopotasemia
puede ser el resultado de pérdidas relacionadas
con el uso de diuréticos del asa, vómitos o dia-
rrea. Puede ser un factor inductor de encefalo-
patía (véase más arriba).
❱ alteraciones hematológicas. En la cirrosis he-
pática es común observar diversas alteraciones
hematológicas, incluyendo trastornos de la coa-
gulación y diversos grados de citopenia.
anemia. Puede tener un origen multifacto-
rial e incluye pérdidas crónicas de sangre por
el tubo digestivo, déficit de ácido fólico, toxi-
cidad directa por alcohol, hiperesplenismo y
supresión de la médula ósea.
trombocitopenia. La plaquetopenia es un
fenómeno común atribuido a la hipertensión
portal y a la esplenomegalia congestiva. El
bazo puede llegar a secuestrar el 90% de las
plaquetas circulantes, aunque es raro obser-
var niveles de plaquetas inferiores a 50.000
cc.
leucopenia y neutropenia. Son también una
consecuencia del hiperesplenismo.
alteraciones de la hemostasia. La cirrosis he-
pática conduce a la aparición de numerosas
alteraciones hemocoagulativas, asociadas al
deterioro de la función del hígado. Éstas inclu-
yen, no solamente un descenso de las proteí-
nas que intervienen en los mecanismos de la
coagulación, sino fenómenos de coagulación
intravascular diseminada, deficiencia de Vit
K, estados de disfibrinogenemia y fibrinolisis
que, unidos a la trombocitopenia ya mencio-
nada, contribuyen a la diátesis hemorrágica
característica de la cirrosis.
SIGnOS dE dEScOmPEnSacIón
En algunos pacientes, la cirrosis hepática no se
descubre hasta que aparece una descompensación
(figura 3). Ésta puede ocurrir de forma espontánea
o relacionarse con un factor precipitante1,14,24. No
es infrecuente, por ejemplo, que una infección bac-
teriana sea el detonante de un primer episodio de
ascitis o de encefalopatía (capítulo 64). Otras cir-
cunstancias que pueden ser determinantes de los
primeros síntomas son: una transgresión enólica
(a menudo asociada a una exacerbación del daño
883
Sección 6. Hígado
necroinflamatorio), una cirugía mayor reciente o
la propia hemorragia por varices esofagogástricas.
Ante un primer episodio de hemorragia digestiva
por hipertensión portal, en una cirrosis hepática
hasta entonces inadvertida, debe considerarse la
posibilidad de una trombosis portal que complica
la evolución de un hepatocarcinoma insospechado.
De hecho, no es excepcional que las primeras ma-
nifestaciones de la cirrosis guarden relación con la
aparición de un hepatoma injertado sobre la enfer-
medad de base23. En este caso, el paciente puede
presentarse con dolor sordo y continuo en el hipo-
condrio derecho, pérdida de peso, fiebre inexplica-
ble o un hemoperitoneo agudo (tabla 4).
laParOtOmía O nEcrOPSIa
inalmente, no es inhabitual que una cirrosis hepá-
tica sea descubierta en el curso de una laparotomía
indicada por otra causa o durante el examen post
mortem de un paciente fallecido por otra enferme-
dad. De hecho, en algunas series históricas, hasta
un 30-40% de los casos de cirrosis eran diagnostica-
dos en el curso de una autopsia25.
Confirmar el diagnóstico
El patrón oro para el diagnóstico de la cirrosis hepá-
tica es el examen histológico del hígado24. Éste pue-
de ser obtenido por medio de una biopsia hepática
transcutánea dirigida por ultrasonidos (técnica más
habitual) o por otros procedimientos, incluyendo la
biopsia hepática obtenida por laparoscopia o por
vía transyugular. En otras ocasiones la biopsia se
obtiene en el curso de una laparotomía (incluyendo
el momento del trasplante hepático).
La biopsia hepática posee una sensibilidad del 80-
100% para el diagnóstico, en dependencia del pro-
cedimiento utilizado y del tamaño y número de las
muestras obtenidas. En algunas ocasiones, el exa-
men histológico puede incluso sugerir la causa de la
enfermedad, especialmente en los casos de estea-
tohepatitis no alcohólica y en algunas enfermeda-
des de causa metabólica, incluyendo la hemocro-
matosis hereditaria, la enfermedad de Wilson y el
déficit de -1-antitripsina.
En la práctica clínica habitual, sin embargo, habi-
tualmente se establece el diagnóstico de cirrosis
hepática de acuerdo con criterios clínicos, bio-
lógicos y de imagen, especialmente si existe una
etiología clara. Un ejemplo sería un paciente con
alcoholismo inveterado que presenta estigmas de
hepatopatía crónica, ascitis y un hígado de borde
884
cortante y nodular, con signos de hiperesplenismo,
alteraciones evidentes de la función hepática y una
marcada hipergammaglobulinemia. Un paciente de
estas características probablemente pueda evitar la
biopsia hepática y con ello soslayar el riesgo poten-
cial de complicaciones asociadas al procedimiento.
Los datos que proporciona una prueba de imagen
como la ecografía pueden ser suficientes, al de-
mostrar la presencia de un hígado de ecoestructura
heterogénea, borde festoneado y signos indirec-
tos de hipertensión portal. Distinta es la situación
de un paciente que presenta episodios de ascitis
recurrente sin apenas alteraciones de la función
hepática, y sin otras alteraciones biológicas suges-
tivas (hiperesplenismo, hipergammaglobulinemia),
máxime cuando no existe una etiología sugestiva
(alcoholismo, infección por el virus de la hepatitis
C, etc.). Establecer un diagnóstico de cirrosis hepá-
tica en un caso de estas características puede ser
muy arriesgado e incluso pasar por alto un cuadro
de hipertensión portal de otro origen (por ejem-
plo, un síndrome de Budd-Chiari o una pericarditis
constrictiva).
Recientemente, se ha incorporado una nueva téc-
nica para evaluar el grado de fibrosis, la cirrosis e
incluso la hipertensión portal. Se trata de la elas-
tografía hepática, una técnica incruenta, sencilla y
rápida, que utiliza una onda de vibración pulsátil
y otra de ultrasonidos que se transmiten al tejido
hepático (evalúa un volumen 100 veces superior
al de la biopsia). La velocidad de propagación de la
onda de ultrasonidos se correlaciona con la dure-
za del tejido e, indirectamente, con el estadio de
fibrosis hepática. Valores de elastografía de transi-
ción superiores a 13,6 KPa en un paciente con una
infección por virus C de la hepatitis o a 20 KPa en un
paciente alcohólico son fuertemente sugestivos de
la existencia de cirrosis hepática.
Determinar la causa de la cirrosis
Una vez establecido el diagnóstico de cirrosis hepá-
tica, es obligado llevar a cabo una investigación para
determinar la causa de la enfermedad. Las dos cau-
sas más frecuentes en el mundo occidental son el
alcoholismo y el virus de la hepatitis C. Hoy en día,
el diagnóstico de cirrosis criptogenética representa
menos del 15% de los casos, debido probablemen-
te al creciente reconocimiento de la esteatohepati-
tis no alcohólica (EHNA) como causa de enferme-
dad hepática crónica (capítulo 56). En cualquier
caso, es importante disponer de información clara

sobre la etiología de la cirrosis, dado que ello puede
ser esencial para adoptar determinadas decisiones
terapéuticas, proporcionar consejo genético a los
familiares y predecir ciertas complicaciones. Ejem-
plos claros son las cirrosis de origen autoinmune,
que pueden obtener un beneficio tangible con la
administración de corticosteroides e inmunosu-
presores; la hemocromatosis, que puede mejorar
de forma espectacular tras iniciar un programa de
flebotomías, o la cirrosis secundaria al virus de la
hepatitis B, indicación firme de tratamiento anti-
viral con un análogo de nucleótidos/nucleósidos
potente, rápido y con un perfil de resistencias ópti-
mo, como son entecavir y tenofovir. Determinadas
causas de cirrosis como las producidas por virus o
la propia hemocromatosis suponen un riesgo ma-
yor de hepatocarcinoma que otras entidades, como
la hepatitis autoinmune o la EHNA y requieren, por
tanto, un programa de vigilancia más exhaustivo.
Las tablas 6 y 7 muestran las claves clínicas y los
procedimientos esenciales para alcanzar un diag-
nóstico etiológico en la cirrosis hepática24.
Estratificar el riesgo
Actualmente, el riesgo de mortalidad en los pacien-
tes con cirrosis se estratifica de acuerdo con el es-
tadío en el que se incluye el paciente basado en el
sistema propuesto en la Conferencia de Consenso
de Baveno IV (figura 3)6. Sin embargo, la mayoría
de los pacientes con cirrosis hepática compensada
desarrollarán un episodio de descompensación o
un hepatocarcinoma antes de morir. Es por ello que
en la práctica clínica resulta más interesante estra-
tificar a los pacientes en fase compensada según el
riesgo de desarrollo de estos eventos. Ello permite
implantar estrategias de cribado o medidas preven-
tivas. Ambos acontecimientos, el episodio de des-
compensación o el desarrollo de hepatocarcinoma,
están íntimamente relacionados con la presencia
de hipertensión portal clínicamente significativa y
el grado de insuficiencia hepática, valorado por el
índice MELD, un índice pronóstico que incluye en
una fórmula matemática compleja, la bilirrubina, el
INR y la creatinina.
En los pacientes en fase descompensada, la pun-
tuación total en la clasificación de Child-Pugh (tabla
2) o el antecedente de hemorragia digestiva, insu-
ficiencia renal o hepatocarcinoma, son los factores
predictivos independientes más importantes rela-
cionados con el riesgo de muerte.
60. Cirrosis hepática
Recomendaciones generales en el manejo
de la cirrosis hepática
Una vez establecido el diagnóstico de cirrosis he-
pática, el enfermo debe ser controlado en un me-
dio especializado. La periodicidad de los controles
depende, en gran medida, de la condición clínica
del enfermo. Es importante que el paciente sea
evaluado por un mismo facultativo en las visitas
sucesivas. De hecho, en pocas enfermedades cró-
nicas resulta tan necesario un especialista de ca-
becera . Este concepto no está en contraposición
con la intervención, a menudo crucial, de un médi-
co de familia bien preparado que, sin duda, forma
parte del equipo que atiende a estos pacientes.
Los enfermos deben ser informados de la natura-
leza de su enfermedad y de los recursos disponi-
bles para su tratamiento, incluyendo el trasplante
hepático. Aunque esta información puede y debe
ser proporcionada por su propio médico, existen
páginas informativas dirigidas a pacientes con
cirrosis hepática en numerosas fuentes de reco-
nocida solvencia científica (www.uptodate.com),
incluyendo asociaciones nacionales (www.aeeh.
org) e internacionales (www.easl.ch; www.aaasld.
org) dedicadas al estudio de las enfermedades del
hígado y fundaciones que proporcionan numero-
sos recursos a los pacientes con enfermedades del
hígado (www.liverfoundation.org). El tratamiento
de estos pacientes incluye una serie de recomen-
daciones generales, la prevención de complicacio-
nes y el manejo de las descompensaciones26.
Recomendaciones generales
Dieta
Los enfermos con enfermedad compensada no re-
quiren una dieta específica. Es más, hoy en día, exis-
ten claras evidencias que apoyan la necesidad de no
restringir ninguno de los principios inmediatos esen-
ciales (incluyendo las proteínas) dado que el estado
de nutrición es esencial en estos pacientes14,19. Por
supuesto, deben evitarse todas aquellas sustancias
que pueden contribuir a exacerbar el daño hepático,
especialmente el alcohol y algunos remedios her-
barios, que pueden resultar hepatotóxicos. Sin em-
bargo, se debe recomendar la ingesta de alimentos
como fruta, verdura fresca y chocolate negro, que
por su alto contenido en antioxidantes pueden favo-
recer un descenso de la presión portal27.
885
 TABLA 6. Claves clínicas y procedimientos esenciales para el diagnóstico etiológico de la cirrosis hepática.
886
a sa Datos e i e io ógicos
Alcohol 40-60 g de alcohol/día 15
años ( 20-30 g en la mujer)
VHC Antecedentes de transfusión de
sangre o hemoderivados.
Adicción a drogas por vía
parenteral.
Exposición nosocomial.
Otros: acupuntura, tatuajes...
VHB Antecedentes de transfusión de
sangre o hemoderivados.
Adicción a drogas por vía parenteral.
Contacto con pareja HbsAg ( ).
Transmisión vertical.
Otros: acupuntura, tatuajes
EHNA Coexistencia de sobrepeso,
diabetes o dislipemia, bypass
digestivo para el tratamiento de la
obesidad, entre otros factores de
riesgo (capítulo 49).
Ausencia de un consumo significativo
de alcohol.
Cirrosis Predominio franco en la mujer
biliar ( 90%)
primaria
ani estaciones c nicas
Desde casos asintomáticos hasta
formas graves de hepatitis alcohólica
con anorexia marcada, ictericia,
fiebre, hepatomegalia y ascitis.
Desde casos asintomáticos hasta
formas severas de descompensación.
Coexistencia de manifestaciones
extrahepáticas sugestivas:
- Crioglobulinemia
- Aplasia medular
Desde casos asintomáticos
hasta formas severas de
descompensación.
Obesidad.
Dismetabolismo (síndrome ).
Síntomas precedidos de un largo
período asintomático.
Asintomática. Astenia, prurito e
hiperpigmentación. Hepatomegalia
( frecuente esplenomegalia).
Laboratorio/
e as co e enta ias
Elevación desproporcionada de
AST en relación a la ALT ( 2).
Niveles de AST y ALT generalmente
inferiores a 300 UI/l.
VCM aumentado.
Elevación significativa de GGT si
enolismo activo.
ALT AST
Anti-VHC ( )
RNA-VHC ( )
ALT AST
HbsAg ( )
HbeAg y DNA-v ( )
Anti-Hbe ( ) y DNA-v ( )
(formas mutantes)
Coexistencia frecuente de:
- Hiperglucemia
- Hipercolesterolemia.
osfatasa alcalina ( 3 veces).
Aumento de colesterol.
Elevación de IgM y de AMA.
Elevación tardía de los niveles de
bilirrubina plasmática.
isto og a
Necrosis centrolobulillar.
Hialina de Mallory.
Infiltración por PMN.
ibrosis perivenular.
Extensión de la fibrosis al resto del
lobulillo si persiste el hábito enólico.
Permite evaluar severidad histológica
y estimar la influencia de otros
factores concomitantes (ej.: alcohol).
Presencia de HbcAg en el núcleo de
los hepatocitos.
Presencia de HbsAg en citoplasma.
Permite evaluar severidad histológica
y estimar la influencia de otros
factores concomitantes (ej.: alcohol).
Alteraciones indistinguibles de la
hepatopatía por alcohol.
Obliteración y posterior destrucción
y desaparición de los ductos biliares
precedida de cambios inflamatorios.
icaciones te a cas
Abandono del hábito enólico.
Complejo B.
Sección 6. Hígado
Es posible plantear tratamiento
antiviral en casos seleccionados de
cirrosis compensada.
Posibilidad de indicar
antivirales específicos
(lamivudina, adefovir, entecavir)
gammaglobulina anti-VHB en caso
de trasplante.
Control de los factores metabólicos
asociados a la patogenia de la
EHNA, incluyendo el sobrepeso.
Reposición de vitaminas
liposolubles (A,D,K,E).
cido ursodesoxicólico.
 TABLA 7. Claves clínicas y procedimientos esenciales para el diagnóstico etiológico de la cirrosis hepática.

Laboratorio/
a sa Datos e i e io ógicos ani estaciones c nicas e as co e enta ias isto og a icaciones te a cas

Colangitis Predominio en el varón ( 90%). Prurito. Elevación de fosfatasa alcalina Ductopenia progresiva. Reposición de vitaminas
esclerosante Coexistencia con enfermedad Esteatorrea. y GGT con AMA (-). Cambios inflamatorios menos liposolubles (A,D,K,E).
primaria inflamatoria intestinal, Malabsorción de vitaminas Ig M elevados (50%). prominentes que en la cirrosis cido ursodesoxicólico.
especialmente colitis ulcerosa (90% liposolubles (A, D, K, E). P-Ancas positivos. biliar primaria. Metronidazol.
cuando se efectúa biopsia rectal). Osteopenia y osteoporosis. Haplotipo DRw52 del HLA (50-100%)
Colangitis de repetición. CPRE/CRMN: áreas de estenosis
Puede debutar con colangiocarcinoma multifocales con dilataciones saculares
o con cáncer de colon. de los conductos biliares.
Ausencia de cirugía previa. VIH (-)
Hepatitis Predominio en la mujer. Episodios fluctuantes de remisión Hipergammaglobulina marcada. Infiltrado de células mononucleares Corticoesteroides.
autoinmune Coexistencia con otros y exacerbación. ANA, ASMA, anti-actina, anti-LSP/LP portales y periportales. Inmunosupresores
fenómenos autoinmunes. o ANCA (tipo 1). Presencia de células plasmáticas. (azatioprina,
Anti-LKM-1 o anti-ALC (citosol) (tipo 2). ormación de rosetas. mercaptopurina).
Considerar síndrome overlap
(AMA ) y colangiopatía
autoinmune (ANA, ASMA ).
Hemocromatosis Historia familiar de cirrosis. Diabetes, hiperpigmentación, Saturación de transferrina 60% ndice hepático de hierro 1,9 lebotomías.
hereditaria Comorbilidades asociadas. seudogota, miocardiopatía, ( 50% en la mujer) en más del 90% de sugiere un estado homocigótico. Especial vigilancia para el
Los estados heterocigóticos no hipogonadismo. los estados homocigóticos. IHH: cribado de hepatoma.
suelen desarrollar cirrosis, salvo erritina 300 ng/mL ( 200 ng/ml en ( mol/g / edad en años).
que existan otros factores asociados: mujer) sugieren sobrecarga de hierro.
-Hepatitis viral Test genético de hemocromatosis.
-EHNA.
Enfermedad de 45 años. Síntomas extrapiramidales. Ceruloplasmina: 20 mg/dl Concentración de Cu tisular: D-penicilamina.
Wilson Historia familiar. Anillo de Kayser leischer. ( 85% de los casos). 250 mcg/g de tejido seco. Trientina.
Hepatitis fulminante. Cu sérico no unido a ceruloplasmina Trasplante hepático.
25 mcg/dl.
Cupruria 100 mcg (1,6 mmol).
Déficit de alfa- Niños. Enfisema pulmonar. Niveles de alfa-1-AT 11 mol Inclusiones globulares PAS Trasplante hepático.
1-antitripsina Adultos con enfermedad Paniculitis necrotizante. (80 mg/dl) son compatibles positivas en el citoplasma.
pulmonar obstructiva Glomerulonefritis con un déficit severo.

887
60. Cirrosis hepática

crónica (2-3%). membranoproliferativa.

Sección 6. Hígado
Ejercicio
En general, el ejercicio regular y moderado es bien
tolerado por los pacientes que presentan una en-
fermedad bien compensada. Debe conocerse, sin
embargo, que, en pacientes con enfermedad avan-
zada, especialmente si han desarrollado ascitis o
presentan varices esofágicas, el ejercicio puede
incrementar la presión intravaricosa y precipitar
una hemorragia digestiva. Este riesgo desaparece
en pacientes que reciben tratamiento con betablo-
queantes no selectivos.
Medicaciones
El médico debe tener conocimiento de los medi-
camentos que el paciente toma regularmente y
aconsejar al enfermo sobre el riesgo potencial de
complicaciones asociadas a su consumo. Como regla
general, los pacientes con una disfunción hepática
leve o moderada pueden tomar las medicaciones
prescritas habitualmente en el resto de las personas
sanas. Sin embargo, a medida que la función hepáti-
ca empeora, la susceptibilidad a padecer efectos ad-
versos aumenta debido a cambios en la farmacociné-
tica. Un problema de creciente interés es el manejo
del dolor en la cirrosis hepática. Algunas recomenda-
ciones deben llevarse a cabo en este contexto.
❱ El paracetamol sigue siendo el fármaco de elec-
ción en primera instancia. Debe considerarse,
no obstante, que, en el enfermo con alcoho-
lismo activo, el riesgo de hepatotoxicidad por
paracetamol aumenta considerablemente, de-
biendo limitarse a un máximo de 2 g/día.
❱ El uso de AINE va asociado a un riesgo incre-
mentado de hemorragia por varices, insuficien-
cia renal y resistencia al tratamiento diurético
en el enfermo con ascitis.
❱ El consumo de inhibidores de la CO -2 implica
menos riesgo de estos efectos adversos, pero
incrementa el riesgo de accidentes cardiovascu-
lares. Se carece de experiencia contrastada de
su utilización en el enfermo con cirrosis por lo
que su recomendación no puede ser sustentada
en evidencias.
❱ Los opiáceos deben ser utilizados con precau-
ción en el enfermo con cirrosis hepática. Tanto
el fentanilo (frecuentemente utilizado como
sedoanalgesia en endoscopia), como la meta-
dona, parecen seguros. La morfina puede ser
utilizada a dosis más reducidas y en intervalos
más prolongados. La codeína y el tramadol
888
pueden tener efectos impredecibles, por lo que
no pueden recomendarse, debiendo recurrir a
otras alternativas.
Profilaxis de infecciones
En los enfermos con cirrosis hepática debería cono-
cerse su estado de inmunización frente a los virus
de las hepatitis A y B y, en su caso, proceder a la va-
cunación frente a éstos, dado que la exacerbación
del daño necroinflamatorio que produce la infec-
ción aguda puede tener consecuencias fatales en
un enfermo con una cirrosis subyacente. Igualmen-
te debe considerarse la vacunación anual frente a
gripe, neumococo y el virus influenza.
amiliares
Los familiares de un paciente con cirrosis hepática
deben conocer la naturaleza de la enfermedad y,
en algunos casos, ser informados de la convenien-
cia de ser investigados para detectar precozmente
alguna de las causas de enfermedad crónica del
hígado de carácter hereditario (por ejemplo, la en-
fermedad de Wilson y la hemocromatosis).
Prevención de complicaciones
Hemorragia por varices
Es esencial indicar una endoscopia en el momen-
to del diagnóstico para comprobar si el paciente
ha desarrollado varices esofágicas. Si no es así, es
razonable verificar este punto cada 2 años. Si el
enfermo desarrolla varices esofagogástricas, espe-
cialmente si no son pequeñas (grado I) o presentan
signos de riesgo, debe recibir tratamiento con beta-
bloqueantes o ligadura endoscópica para disminuir
el riesgo del primer episodio de sangrado (véase
capítulo 61).
Detección precoz de encefalopatía
hepática
En las visitas de control es importante investigar la
presencia de cualquier síntoma o signo sugestivo
de encefalopatía. A menudo, los primeros síntomas
consisten en dificultad para conciliar el sueño o una
somnolencia inapropiada. Este punto es importan-
te, por cuanto el enfermo puede decidir tomar me-
dicaciones sedantes que pueden agravar un estado
de encefalopatía incipiente o poner en peligro la
vida del paciente y la de otras personas (al propiciar
un accidente de circulación, por ejemplo).

Cribado del hepatocarcinoma
El riesgo de desarrollar un hepatocarcinoma es
más alto entre los pacientes con cirrosis hepática,
especialmente aquellas producidas por virus, la
hemocromatosis y la porfiria hepatocutánea tarda.
Es pertinente, por lo tanto, efectuar un cribado de
esta complicación potencialmente letal, mediante
la determinación periódica de los niveles plasmá-
ticos de alfafetoproteína y un examen ecográfico
cada 6 meses.
Manejo de las descompensaciones
El tratamiento de la ascitis y de los trastornos de la
función renal, así como las medidas para el control
y prevención de la hemorragia por hipertensión
portal, las infecciones bacterianas y la encefalopa-
tía, han quedado expuestos en los capítulos de-
dicados específicamente a estas complicaciones.
No obstante y a modo de glosario, merecen ser
comentados algunos de los avances más signifi-
cativos de las últimas décadas, por el impacto
que han tenido sobre la supervivencia de estos
pacientes28-31:
❱ La detección precoz de la peritonitis bacteriana
espontánea (infección espontánea del líquido
ascítico) mediante el análisis del líquido ascítico
obtenido tras una paracentesis. La administra-
ción iv de cefalosporinas de 3. generación y
la expansión plasmática con seroalbúmina han
mejorado de forma significativa el pronóstico de
estos pacientes32.
❱ El advenimiento de nuevos métodos farmaco-
lógicos y endoscópicos para el control y pre-
vención de la hemorragia digestiva por varices
esofágicas, incluyendo la colocación de bandas
elásticas, que logran interrumpir el flujo sanguí-
neo a través de la variz29.
❱ El papel decisivo de nuevos métodos no quirúr-
gicos para derivar la corriente sanguínea desde
el territorio portal hasta la circulación sistémica,
mediante la implantación de un shunt portosis-
témico transyugular (DPPI o TIPS). Este procedi-
miento ha resultado eficaz, tanto para el rescate
de los pacientes con hemorragia digestiva no
respondedores a los fármacos vasoactivos y al
tratamiento endoscópico, como para aquellos
pacientes considerados de alto riesgo (Child B
con hemorragia activa en el momento de la en-
doscopia y Child C)28.
60. Cirrosis hepática
❱ Los nuevos conceptos sobre el manejo de la
encefalopatía hepática, donde se subraya la
importancia de garantizar el estado nutricional
del enfermo, haciendo prevalecer este aspecto
sobre las restricciones en el aporte de proteínas
en la dieta, uno de los enfoques más clásicos en
el manejo de este síndrome11,14,19.
❱ inalmente, el concepto de que el enfermo con
cirrosis hepática puede beneficiarse de un tras-
plante hepático (TH), cuando las expectativas de
un tratamiento conservador son inferiores a las
que ofrece esta modalidad terapéutica en tér-
minos de supervivencia31.
Evaluación del riesgo quirúrgico
Con relativa frecuencia se plantea la necesidad
de una cirugía (electiva o urgente) en un enfer-
mo con cirrosis hepática. El riesgo de mortalidad
y de complicaciones en estos pacientes es mayor
y su magnitud depende de la gravedad de la en-
fermedad hepática, del procedimiento quirúrgico
y del tipo de anestesia. Las tablas 8 y 9 describen
los factores comúnmente asociados a un mayor
riesgo y las contraindicaciones formales para la
cirugía, respectivamente. Las intervenciones que
requieren una laparotomía, incluyendo la colecis-
tectomía, la gastrectomía y la colectomía, así como
la cirugía cardiovascular comportan, en general,
peor pronóstico. Globalmente, la estimación del
riesgo quirúrgico puede llevarse a cabo con una
razonable aproximación mediante la clasificación
de Child-Pugh. Varios estudios cifran el riesgo de
mortalidad postoperatoria en un 10, 31 y 76% para
los pacientes pertenecientes a los estadios A, B y
C, respectivamente. Por otro lado, en los pacien-
tes con un grado A de Child, pero con hipertensión
portal significativa, el riesgo de desarrollar ictericia,
ascitis o encefalopatía en el postoperatorio es alto.
El sistema de puntuación de MELD, un modelo es-
tadístico que permite predecir la supervivencia en
pacientes en diferentes estadios de la enfermedad,
ha demostrado una buena correlación con la clasi-
ficación de Child-Pugh, en la predicción de supervi-
vencia, especialmente en situaciones de cirugía de
emergencia.
Existen excelentes revisiones acerca de las reco-
mendaciones a seguir para optimizar los resultados
de la cirugía en los enfermos con cirrosis hepática
donde el lector puede ampliar la información. Estas
recomendaciones incluyen medidas para mejorar
las condiciones hemocoagulativas (vit. K, plasma
889
Sección 6. Hígado
TABLA 8. Factores predictivos de morbimortalidad en los
pacientes con cirrosis hepática sometidos a cirugía.
❱ Asociados al tipo de cirugía
Abdominal
a) Colecistectomía
b) Gastrectomía
c) Colectomía
Hepatectomía
Cirugía cardiaca
Cirugía de emergencia
❱ Asociados al tipo de paciente
Ictericia
Ascitis
Encefalopatía
Infección
Hipertensión portal avanzada
Child-Pugh BC
Anemia
Hipoxemia
Hipoalbuminemia
Tiempo de protrombina ( 2,5 por encima
del control que no se corrige tras vit. K iv).
fresco, factor VIIA recombinante), un tratamiento
agresivo de la ascitis (dado que aumenta el riesgo
de dehiscencia de suturas y de eventración posto-
peratoria), así como de los trastornos electrolíticos
y de la función renal. La presencia de hipokaliemia
y/o alcalosis metabólica, por ejemplo, aumentan
el riesgo de arritmias. Igualmente se aconseja un
control estricto de todos los factores que pueden
precipitar una encefalopatía hepática. Aunque la
cirugía, por sí misma, no representa un factor de
riesgo de hemorragia por hipertensión portal, se
aconseja prudencia en la reposición de líquidos
para evitar una sobreexpansión plasmática exce-
siva. inalmente, y puesto que los pacientes con
cirrosis hepática a menudo están malnutridos, se
recomienda un soporte nutricional perioperatorio,
dado que éste reduce las complicaciones postope-
ratorias y la mortalidad a corto plazo33.
Resumen
La cirrosis hepática representa una de las principa-
les causas de morbimortalidad en el mundo occi-
890
TABLA 9. Contraindicaciones a la cirugía electiva en
pacientes con hepatopatía.
❱ Hepatitis alcohólica aguda
❱ Hepatitis viral aguda
❱ Cirrosis hepática (Child C)
❱ Hepatitis fulminante
❱ Hepatitis crónica grave
❱ Alteración grave de la coagulación:
3 segundos a pesar tras administración de vit. K
Plaquetas 50.000 mm3
❱ Complicaciones extrahepáticas:
Insuficiencia renal aguda
Cardiomiopatía
Hipoxemia
uente: riedman, LS. The risk of surgery in patients
with liver disease. Hepatology 1999;26-1617.
dental. El abuso de alcohol y la infección por el VHC
constituyen las causas más frecuentes en nuestro
medio. La mayoría de las manifestaciones clínicas
y biológicas de esta enfermedad tienen su origen
en el deterioro progresivo de la función hepática y
en las consecuencias del shunt portosistémico aso-
ciado a la hipertensión portal. El diagnóstico viene
sugerido por el hallazgo de estigmas característicos
en el examen físico, el descubrimiento de anoma-
lías de laboratorio en el curso de una analítica ru-
tinaria o por la aparición de signos de descompen-
sación de la enfermedad. Aunque el manejo de la
cirrosis y de sus complicaciones requiere de un me-
dio especializado, el médico de atención primaria
puede desempeñar un papel primordial, si conoce
los principios básicos que ayudan a prevenir y tratar
las complicaciones.
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1):S01-S46 36
© Prensa Médica Latinoamericana. 2010 ISSN 0250-3816 - Printed in Uruguay - All rights reserved.

Hepatitis virales
Coordinador: Dr. Federico García Fasoli. Asistente de Clínica Médica. Facultad de Medicina. UdelaR. Montevideo.

Introducción tratamiento específico dirigido a la erradicación del mismo.

Se reconocen además virus que determinan hepatitis,
Dra. Marcela Zurmendi llamados no hepatotropos primarios, que provocan la infla-
Profesora Adjunta de Clínica Médica. Internista. Infectóloga. mación del paréquima hepàtico en el contexto de otros cua-
Facultad de Medicina. UdelaR. Moontevideo. dros clínicos. Éstos son los virus de la familia Herpesviridae,
como el Virus Herpes Simple 1, y 6, Virus Epstein Barr, Virus
Dr. Federico García Varicela Zoster, y Citomegalovirus.
Asistente de Clínica Médica. Facultad de Medicina. UdelaR.
Montevideo.

Las hepatitis virales son enfermedades infecciosas fre-

virus de Hepatitis A
cuentes, que representan un grave problema de salud públi-
dra. verónica Bartesaghi
ca. Determinan la inflamación del parénquima hepático, en
Residente de Medicina Interna. Facultad de Medicina.
general mediada por una respuesta inmune, y en algunos
UdelaR. Hospital Maciel.
casos un efecto citopático directo.
En su etiología se reconocen los virus hepatotrópos pri-
ePIdeMIologíA
marios, reconociéndose los virus de hepatitis A (VHA), el vi-
rus de hepatitis B (VHB), virus de hepatitis C (VHC), virus de
El virus de la hepatitis A (VHA) es la causa más frecuente
hepatitis D (VHD) y el virus de la hepatitis E (VHE). Desde el
de hepatitis viral en todo el mundo. Se estima que 1,5 millo-
punto de vista clínico éstos se manifiestan de forma similar,
nes de casos clínicos de hepatitis A se producen cada año (1).
si bien la gran diferencia es la posibilidad de evolución a la
La infección por el VHA está estrechamente relacionada con
cronicidad.
el nivel socioeconómico. La prevalencia de anticuerpos anti-
Se describen 4 fases clínicas características en todas las
VHA en la población general varía de 15 a 100% en diferen-
hepatitis:
tes partes del mundo (2).
Una fase de incubación, variable según el tipo de hepati-
Aparece en brotes individuales en general vinculados a
tis. Una fase prodrómica en la cual predominan los síntomas
núcleos cerrados o en brotes epidémicos.
inespecíficos, con mialgias, artralgias, repercusión del esta-
do general, febrícula y hepatalgia. Posteriormente aparece
una fase ictérica, la cual puede no existir, y posteriormente
una fase de convalecencia.
Los virus VHA y VHE son virus de transmisión fecal-oral,
relacionados estrechamente con el nivel socioeconómico, y
que pueden presentarse en brotes epidémicos, destacándo-
se que determinan hepatitis aguda, en general autolimitadas,
excepto en pacientes embarazadas con infección por VHE
en la cual puede determinar cuadros graves, destacando que
ninguna de las dos evoluciona a la cronicidad.
El VHB es una enfermedad de transmisión parenteral,
sexual predominantemente, que evoluciona a la cronicidad
determinando cirrosis y hepatocarcinoma en un porcentaje
variable, dependiendo fundamentalmente de la edad de ad-
quisición. Fig. 1. Extraído de: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta,
El VHD es un virus defectivo, que necesita del VHB para EE.UU.:10.

provocar infección y que puede determinar cuadros más gra-

ves. Su distribución es universal, con grandes variaciones
El VHC es también un virus de transmisión parenteral, geográficas, existiendo zonas de alta, mediana y baja ende-
que determina una hepatitis crónica en un porcentaje eleva- micidad (Figura 1). En las zonas de alta endemicidad la infec-
do, con variadas manifestaciones extrahepáticas, existiendo ción se adquiere en la primera infancia, siendo habitualmente

Curso de Actualización para Postgrados. Semana Médica del Hospital Maciel 2010, Montevideo. Sala Sagra . 26 al 29 de mayo de 2010.
Correspondencia: Dr. Federico García Fasoli. E-mail: fedegf@montevideo.com.uy
Semana Médica del Hospital Maciel 2010
asintomática, por lo que la prevalencia de anticuerpos en la
edad adulta supera el 90%. En las zonas de baja endemi-
cidad la enfermedad ocurre principalmente en adolescentes
y adultos jóvenes, sobre todo en grupos de riesgo, presen-
tándose como enfermedad clínicamente evidente y de mayor
severidad. Esta historia natural puede modificarse con la in-
munización activa.
En nuestro país la enfermedad es endemo-epidémica y
tiene una prevalencia intermedia aunque con variaciones en
relación a la edad y a las condiciones sanitarias.
cArActerístIcAs
Se trata de un virus miembro de la familia de los Picor-
navirus. Posee un ARN de cadena lineal simple. Sólo existe
un serotipo, pero se han descrito múltiples genotipos (7); sin
embargo, presentan una íntima relación antigénica por lo que
la infección con uno de ellos confiere inmunidad frente a los
demás. No se sabe si el genotipo influye en la gravedad de la
presentación clínica o en el pronóstico (1,3,5).
PAtogeNIA
La infección por VHA se transmite principalmente por vía
fecal-oral y por contacto directo interpersonal o por la ingesta
de alimentos o aguas contaminadas. El virus puede transmi-
tirse por contacto sexual y aunque es raro, se han descrito
casos de transmisión sanguínea. Tiene alta transmisibilidad
entre las personas que tienen un contacto estrecho y prolon-
gado (1-3).
Los grupos de riesgo son los siguientes: niños, especial-
mente lactantes, viajeros a zonas endémicas, cuidadores de
niños y de enfermos, usuarios de drogas inyectables, hombres
que tienen sexo con hombres, pacientes con enfermedad he-
pática, pacientes con trastornos de la coagulación, manipula-
dores de alimentos y zonas con bajo nivel socioeconómico (2,6).
Conocer éstos grupos de riesgo es útil y deben ser tenidos
en cuenta al momento de realizar la inmunización activa.
La puerta de entrada es esencialmente la mucosa intestinal,
excretándose los viriones por la bilis; sin causar lisis celular
directa, por lo cual se invoca un efecto citopático inmuno-
mediado. La inmunopatogénesis de la hepatitis A se corre-
laciona con las características clínicas de la enfermedad. La
relación inversa entre la edad y la severidad de la presen-
tación clínica podría estar relacionada con la inmadurez del
sistema inmune en individuos más jóvenes. De esta forma,
los niños se transforman en fuentes de infección, pues per-
manecen asintomáticos e infectantes por mayores períodos
de tiempo, incluso hasta 5 meses luego de la viremia inicial
(2)
.
El VHA puede sobrevivir en el ambiente durante perío-
dos prolongados y es resistente al éter y al ácido. Es inacti-
vado por altas temperaturas, formol y cloro.
clíNIcA
La hepatitis A es una enfermedad infecciosa, aguda y
autolimitada.
Las características clínicas de la HVA aguda, no difieren
de las de otros tipos de hepatitis, pudiendo ir desde formas
asintomáticas hasta fulminantes.
Clásicamente se describen 4 fases clínicas:
Período de incubación
Varía de 10 a 50 días con un promedio de 30 días (1,6).
Siendo el período de mayor transmisibilidad (2).
37
fase prodrómica preictérica
Se caracteriza por síntomas inespecíficos, con náuseas,
vómitos, astenia, anorexia, hepatalgia, mialgias, disgeusia, y
febrícula.
Fase ictérica
La ictericia suele estar precedida de coluria, existen for-
mas colestásicas, siendo el VHA el patógeno más frecuente-
mente involucrado en las formas ictéricas.
fase de recuperación-convalescencia
La recuperación clínica completa puede llevar hasta 6
meses.
El VHA nunca evoluciona a la cronicidad y las pruebas
de función hepática se normalizan siempre antes de un año.
MANIfestAcIoNes MeNos frecueNtes
Colestasis
Coliuria, hipocolia e ictericia.
Insuficiencia hepática fulminante
Desarrollo de fallo hepático grave dentro de las primeras
8 semanas del inicio de los síntomas. Se observa en menos
de 1% de los casos de infección por VHA (6).
Hepatitis recidivante
Se estima una incidencia de 1 a 11%, se produce de 4 a
15 semanas tras la enfermedad inicial y las anomalías clíni-
cas y bioquímicas son similares al cuadro inicial.
Manifestaciones extrahepáticas
Artritis, crioglobulinemia, vasculitis cutánea, insuficiencia
renal, pancreatitis, prolongación del PR y del QT, convulsio-
nes, mononeuritis múltiple, Guillén Barré, anemia aplásica y
mielitis transversa (6).
diagnóstico serológico
En el inicio de la enfermedad se detectan anticuerpos
séricos frente al VHA. Al comienzo se identifican IgM e IgG
específicos antiVHA (Figura 2). Tras 3-12 meses IgM des-
aparece y persiste IgG, la que confiere inmunidad de por vida
(4)
. El diagnóstico de infección aguda por VHA se realiza ante
el hallazgo de IgM anti VHA en una persona con síntomas y/o
signos bioquímicos de hepatitis (1).
Figura 2. Serología de la hepatitis A. Extraído de: Stapleton JT and Lemon
SM. Hepatitis A and hepatitis E. In: Hoeprich PD, Jordan MC, and Ronald AR,
eds. Infectious Diseases, 5th ed. Philadelphia, Lippincott Co, 1994:790-797,40
with permission (http://lww.com). Summary of clinical, virologic, and serologic
findings in uncomplicated acute hepatitis A.
38
trAtAMIeNto
No existe tratamiento antiviral específico para la infec-
ción aguda por el VHA. El tratamiento es de sostén y de ma-
nejo ambulatorio. La internación debe reservarse para aque-
llos pacientes con insuficiencia hepatocítica. Varios estudios
controlados han demostrado que tras la resolución de los sín-
tomas la actividad normal no enlentece la recuperación. La
modificación de la dieta no ha demostrado mejorar los sínto-
mas, acortar la enfermedad ni mejorar el pronóstico. Pueden
emplearse antieméticos en pacientes con náuseas o vómitos.
Debería evitarse el alcohol en la enfermedad aguda. Los fár-
macos antivirales no están recomendados (9). Se recomien-
da evitar toda medicación con opioides y/o hipnóticos por el
riesgo de sedación. Se puede continuar con tratamiento con
anticonceptivos orales, aunque por lo general deben evitarse
todos los fármacos salvo los claramente necesarios (9).
PreveNcIóN
La tendencia mundial actual es hacia la inmunización
activa, con una buena relación costo efecto, junto con las
mejoras en las condiciones sociosanitarias.
Existen 2 tipos de inmunización, la pasiva y la activa:
Inmunización activa contra el vHA
La indicación de la vacunación debe basarse en la ende-
micidad de la hepatitis. En los países donde la hepatitis A es
altamente endémica, la exposición al VHA es casi universal a
la edad de 10 años. En éstos países la hepatitis A es general-
mente un problema menor de salud pública y en gran escala
las actividades de inmunización contra ésta enfermedad no
deberían llevarse a cabo.
En los países con baja endemicidad pero donde la inci-
dencia de la hepatitis puede ser elevada en ciertos grupos,
la vacunación contra la hepatitis A puede ser recomendada.
En los países de endemicidad intermedia, donde la
transmisión se produce principalmente de persona a per-
sona, el control de la hepatitis A puede lograse a través de
programas de vacunación generalizada (4). Durante los bro-
tes epidémicos se recomienda la vacunación en relación a
la epidemiología de la hepatitis A en la comunidad y la po-
sibilidad de implementar un programa rápido extendido de
vacunación (11).
En nuestro país, la vacunación contra el VHA ésta inclui-
da en el esquema de vacunación obligatoria desde el 2005,
con una primera dosis a los 15 meses de edad y una segun-
da dosis a los 21 meses de edad (4,8).
En la actualidad se dispone de 2 vacunas a virus inacti-
vados. Ambas son muy inmunogénicas y eficaces, logrando
niveles protectores de anticuerpos en los primeros 30 días
desde la dosis inicial en niños, adolescentes y adultos entre
97 y 100% (1,2).
En diferentes estudios controlados se han detectado
niveles protectores de anticuerpos hasta 25 años después
de la inmunización, aunque faltan estudios prospectivos al
respecto (9). Este hecho concluyó que no es necesaria la ad-
ministración de una dosis de refuerzo, cómo se creía ante-
riormente (2).
Un esquema de vacunación acelerado puede utilizarse
previo a viaje a zonas endémicas y consiste en la administra-
ción de 3 dosis a los días 0, 7 y 21, seguido de una dosis de
refuerzo al año.
Desde el año 2007 se recomienda la vacunación post
exposición en pacientes sanos, menores de 40 años en lugar
de la inmunidad pasiva (8).
Arch Med Interna 2010; XXXII(Supl 1)
Inmunización pasiva
Se utiliza como profilaxis a personas que viajan a zonas
de alta endemicidad y en la post-exposición al VHA.
La administración de inmunoglobulinas debe realizarse
dentro de las 2 semanas de haber estado en contacto con
el paciente infectado, con una eficacia superior al 85% (10).
Es costosa y sólo proporciona protección a corto plazo (3-5
meses) (3,8).
BIBlIogrAfíA
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Infecciosas, Principios y Práctica Vol 1 (Mandell,G.L., Bennet,
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wer .
Hepatitis viral B
dra. lorena vargas
Residente de Clínica Médica. Facultad de Medicina. UdelaR.
Hospital Maciel.
dr. Nicolás Asteggiante
Residente de Clínica Médica. Facultad de Medicina. UdelaR.
Hospital Maciel.
INtroduccIóN
El virus de la hepatitis B (VHB) es una causa frecuen-
te de enfermedad hepática infecciosa endémica en todo el
mundo, habitualmente aguda y autolimitada, que en un por-
centaje variable de casos evoluciona a la cronicidad y es ca-
paz de desarrollar cirrosis y hepatocarcinoma.
Representa un problema sanitario mundial importante lo
que obliga a intervenciones terapéuticas para mejorar la ex-
pectativa de vida.
Semana Médica del Hospital Maciel 2010
ePIdeMIologíA
Si bien su incidencia está disminuyendo globalmente en
los últimos años debido a los programas de vacunación, exis-
ten 350-400 millones de personas infectadas de forma cróni-
ca (1). Un 15 a 40% de éstas últimas van a desarrollar cirrosis,
insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular; dependien-
do dicha evolución de factores relacionados con el huésped
y el propio virus (1-3).
Aunque la distribución es universal; existe gran variabili-
dad geográfica, dependiendo fundamentalmente de la vía de
contagio y de la edad de adquisición de la infección (Figura 1).
MecANIsMos de trANsMIsIóN (1,4)
Sexual: vía principal de contagio, responsable de hasta
un 30%.
Parenteral: transfusión sanguínea, usuarios de drogas
intravenosas (UDIV) compartiendo jeringas, hemodiálisis e
instrumental quirúrgico contaminado.
Vertical: madre-hijo y perinatal, cursando habitualmen-
te en forma asintomática, pasando 70-90% a la cronicidad,
pudiendo desarrollar en la evolución cirrosis y hepatocarci-
noma.
Horizontal: contacto estrecho intrafamiliar, probablemen-
te por lesiones imperceptibles.
La infección aguda adquirida en la niñez (antes de los 5
años) pasa a la cronicidad hasta en 50%, mientras que la ad-
quirida posteriormente el riesgo de evolución a la cronicidad
es de 5 a 10%.
Uruguay se ubica en áreas de baja prevalencia para la
hepatitis B crónica (0,3 a 2%) (Ministerio de Salud Pública
(MSP). División Epidemiología.) y la vía principal de contagio
es la parenteral, constituyéndose como población de riesgo
los UDIV. (5).
Fig. 1. Geographic distribution of hepatitis B infection worldwide, 2006. (Data
from Center for Disease Control. Travelers’ health: yellow book. Atlanta, GA:
U.S. Department of Health and Human Services, CDC; 2008.
geNoMA y MutAcIoNes
El VHB es un virus ADN, miembro de la familia Hepadna-
viridae, siendo su único huésped natural el hombre. Está for-
mado por dos cadenas de ADN con cuatro fragmentos. El pri-
mer fragmento, codifica del antígeno de superficie (HBsAg).
El segundo, denominado Core/pre-C sintetiza una proteína
en la cual se identifican dos zonas la pre-Core y Core, la
transcripción de este fragmento dará lugar al antígeno e y al
antígeno del Core (HBeAg y HBcAg). Los otros 2 fragmentos
codifican proteínas no estructurales (Figura 2).
39
Existen 8 genotipos (A-H) que presentan una distribu-
ción geográfica característica. En Uruguay el genotipo más
frecuente es el F (5-7).
Fig. 2.
Su genoma presenta una elevada tasa de mutación de-
bido a la ausencia de mecanismos de reparación de errores
durante la replicación viral. Así se generan una diversidad
de variantes genéticas o quasiespecies. Muchas no tendrán
traducción clínica pero muchas de ellas determinan una no
respuesta a los tratamientos antivirales, cuadros clínicos más
graves e incluso la posibilidad de eludir la respuesta inmune.
Dichas mutaciones se dividen en naturales y secundarias a
tratamientos antivirales. (3)
Dentro de las mutaciones naturales, la más importante
es la denominada G1896A, que determina la síntesis de la
proteína core sin la fracción precore, lo que implica la ausen-
cia de secreción del HBeAg.
Se han descripto otras mutaciones sobretodo en el gen
S que puede determinar mutaciones de escape a la vacuna,
escape a la inmunoprofilaxis secundaria, así como la ausen-
cia de HBsAg, expresándose serológicamente por la ausen-
cia del anticuerpo anti-HBc; otra mutación afecta al antígeno
de superficie que produce una forma viral frente a la cual los
anticuerpos inducidos por la vacunación no son protectores.
Por último, se describió una mutación múltiple donde el VHB
no expresa ningún antígeno viral.
En cuanto a las mutaciones producidas por tratamientos
antivirales, estos provocan mutaciones en el gen de la poli-
merasa. La más conocida es la llamada YMDD secundaria al
tratamiento con Lamivudina. Más recientemente se ha des-
crito la mutación que genera resistencia al Adefovir.
El VHB ingresa por interacción con receptores de su-
perficie del hepatocito siendo discutido su efecto citopático
directo, invocándose un mecanismo inmunomediado. Es im-
portante destacar que se excretan viriones completos e in-
completos, sobretodo fragmentos de pared celular que con-
tienen el antígeno de superficie Australia (HBsAg), y antígeno
e del core (HBeAg), lo cual tiene implicancias en la respuesta
inmune y en el diagnóstico serológico.
clíNIcA e HIstorIA NAturAl de lA eNferMedAd
Las manifestaciones clínicas y las diferentes fases de la
infección no se diferencian del resto de las hepatitis.
Hepatitis aguda
La hepatitis aguda puede ser asintomática, sintomática
ictérica o anictérica, o fulminante (1% de los casos) (3).
El diagnóstico se sospecha por el antecedente epidemio-
lógico, la clínica, la elevación de las transaminasas y se con-
firma por la positividad de los marcadores virales entre las 2
y 8 semanas tras la exposición (Figura 3).
40
El HBsAg, es marcador de infección, aparece 1 a 3 se-
manas tras la exposición, desapareciendo entre las 22 a 24
semanas (1).
El HBeAg, es marcador de replicación viral activa, apa-
rece en el suero dos semanas posteriores a la aparición del
HBsAg y desaparece con rapidez antes que lo haga el antí-
geno de superficie. Los anticuerpos antiantígeno e (anti-HBe)
se pueden detectar en el suero cuando ya no se detecta el
antígeno e (cercano las 22 semanas) y pueden estar presen-
tes hasta 1 a 2 años luego de la resolución de la infección.
El anti-HBc aparece 3 a 5 semanas luego de la aparición
del HBsAg en sangre. Pueden detectarse hasta 6 años luego
de la resolución de la infección. Son de dos tipos, IgM e IgG.
El anti-HBc IgM es el único marcador de infección aguda. No
se detecta antígeno core en sangre porque el mismo no es
secretado de forma activa, como sucede con el antígeno e, y
permanece en el núcleo del hepatocito.
En la clínica habitual puede aparecer como único mar-
cador de infección por VHB los anticuerpos anti-HBc (con
HBsAg y anti-HBs negativos). Esto puede suceder por varias
razones: la primera posibilidad es que se trate de un falso po-
sitivo, pero no se detectará ADN-VHB en sangre. La segunda
posibilidad es que se trate de una infección oculta por VHB
donde no se detecta el antígeno de superficie, ni el anticuer-
po contra el antígeno de superficie, llamado período ventana,
la detección de ADN-VHB será positiva. La última posibilidad,
es que se trate de una infección pasada muchos años atrás
y no se detecten los anti-HBs por haberse perdido los estí-
mulos antigénicos, en este caso no se detectará ADN viral.
El ADN viral se detecta por técnica de PCR, es indicador
de replicación viral activa, se utiliza para monitorizar la res-
puesta al tratamiento, aparece en sangre poco después del
antígeno de superficie.
Fig. 3. Serología VHB aguda
La evolución del proceso es hacia la curación en 90 a
95% de los casos, con normalización de las transaminasas
y seroconversión de los marcadores virales: negativización
del HBsAg, aparición anti-HBs el que puede persistir durante
años y le confiere protección contra la reinfección y AcHBc
IgG positivo.
De 5% a 10% de los casos de adultos inmunocompe-
tentes, la hepatitis B evoluciona a la cronicidad y 1% puede
desarrollar fallo hepático agudo con elevada mortalidad.
Esta historia natural puede verse modificada por la co-
infección con el virus de la hepatitis D (VHD), situación que
determina un mayor riesgo de hepatitis fulminante (3).
La coinfección por el VHC y VIH determinan cuadros
más agresivos, con mayor tendencia a la cronicidad y con un
ritmo evolutivo acelerado.
Por último, la HVB aguda en el contexto de una hepato-
patía crónica, alcoholismo o tratamiento con inmunosupreso-
Arch Med Interna 2010; XXXII(Supl 1)
res puede tener un curso más agresivo.
Hepatitis crónica
Como ya fue mencionado, la edad de adquisición de la
infección determina la probabilidad de evolución a la cronici-
dad. En la infección perinatal es de 90%, si se produce 1 y
5 años, evolucionará a la cronicidad el 30-50% y 5-10% de
los adultos inmunocompetentes (1,3,8). Se caracteriza la hepa-
titis B crónica por un proceso dinámico en el cual pueden
reconocerse diferentes fases que no son necesariamente
secuenciales.
Estas fases están en relación con el nivel de replicación
viral y la respuesta inmunológica del huésped (inmunotole-
rancia, inmunoeliminación inactiva y de reactivación). Se ca-
racteriza por la persistencia del HBsAg por más de 6 meses,
ADN-VHB mayor de 10.000 copias/ml, elevación de las tran-
saminasas en forma persistente o intermitente y biopsia he-
pática con actividad necroinflamatoria (índice de Knodell > 4).
Fig. 4. Serología crónica VHB
Se distinguen dos tipo de pacientes, los infectados con la
cepa salvaje que serán HBeAg positivos (aproximadamente
el 50%) y los infectados por la cepa mutante precore HBeAg
negativos:
Hepatitis crónica B con HBeAg positivo: presenta el HBe-
Ag positivo, niveles de replicación viral constantes, planteán-
dose la existencia de una inmunotolerancia, lo que explica
porque la infección perinatal, con un sistema inmune aún in-
maduro y con una actividad T helper escasa, tiene un mayor
riesgo de evolución a la cronicidad. Luego de años, en un 10
a 15% de los pacientes infectados, puede verse una serocon-
versión dada por la aparición de anticuerpos anti-HBe. Esto
se asocia con una mejoría clínica, funcional e histológica,
que se denomina aclaramiento del HeAg. De estos pacien-
tes, un 1% anual evolucionará a la resolución espontánea de
la enfermedad, con desaparición del HBsAg y aparición del
anticuerpo anti-HBs.
Hepatitis crónica B con HBeAg negativo que no expresa
el HBeAg y tienen índices de replicación ADN-VHB, se pre-
sentan generalmente en sujetos de edades más avanzadas y
tienen una mayor actividad histológica. Más de 50% presen-
tan cirrosis hepática en el momento del diagnóstico y altos
niveles de replicación.
Estos dos tipos de hepatitis evolucionan hacia la cirrosis
con una frecuencia anual entre 2 y 5,4%. Existen factores
de riesgo para evolucionar a cirrosis como ser: la replicación
viral, genotipo C, HBeAg negativo, coinfección con VHD,
VHC y/o VIH. Otros factores de riesgo descriptos son la ma-
yor edad, sexo masculino, estadío de fibrosis hepática en el
momento del diagnóstico, ingesta de alcohol y/o fármacos
hepatotóxicos.
Semana Médica del Hospital Maciel 2010
El riesgo de desarrollo anual de hepatocarcinoma es de
0,1% en portadores asintomáticos, 1% en hepatitis crónica
sin cirrosis y de 2,2% en pacientes con cirrosis.
Portador asintomático
Presenta HBsAg positivo más de 6 meses, HBeAg nega-
tivo y Anti-HBe positivo, ADN-VHB menos a 10.000 copias/
ml, valores de transaminasas normales de forma persistente,
y biopsia hepática con nula o mínima actividad necroinfla-
matoria (índice de Knodell < 4). La posibilidad de resolución
completa de la enfermedad es de 1 a 2% anual.
trAtAMIeNto
El objetivo del tratamiento es la supresión permanente
de la replicación viral (niveles de ADN viral indetectables) y
la remisión de la enfermedad hepática, evitando el desarrollo
de cirrosis y hepatocarcinoma.
En pacientes con HBeAg positivo la seroconversión a
anti-HBe, es otro de los objetivos terapéuticos.
La desaparición del genoma viral no debe ser un objetivo
terapéutico (9,10).
Indicaciones de tratamiento vHB crónica
Deben tenerse en cuenta varios elementos antes de de-
cidir tratar al paciente con hepatitis B. Entre los parámetros
se incluyen el nº de copias de ADN viral, el valor de transa-
minasas, la presencia de HBAg e, la presencia de cirrosis
y en casos seleccionados la biopsia hepática que muestre
elementos inflamatorios y de fibrosis.
tabla I
CONDUCTA EXPECTANTE
ASAT <2
EVENTUAL BIOPSIA
veces lo
(en > 40 años, con AF de
ADN normal
HBAg e hepatocarcinoma)
viral
POSITIVO TRATAMIENTO
>20.000 ASAT>2
(esperar pérdida del HBAg
veces lo
e espontáneamente por 6
normal
meses)
En este grupo de pacientes se prefiere el uso de IFN
alfa pegilado, el tenofovir y/o el entecavir, siendo el objetivo
terapéutico la negativización del AgVHBe y la aparición de
anti HBAge.
Los pacientes que presentan HBAg e negativo, es decir
aquellos con la variante mutante precore también se benefi-
cian del tratamiento con antivirales. En estos se inicia el trata-
miento con valores menores de ADN viral y también tomando
en cuenta el valor de transaminasas:
< 2.000 copias de ADN viral y transaminasas normales, no
tratar
> 2.000 copias de ADN viral y transaminasas levemente ele-
vadas, deben realizarse biopsia hepática para definir tra-
tamiento.
> 2.000 copias de ADN viral y transaminasas elevadas al
doble de su valor normal, deben recibir tratamiento, con
IFN alfa pegilado, tenofovir o entecavir, por plazos pro-
longados aún no establecidos, como no existe un objeti-
vo o end point claramente establecido.
Por último, los pacientes con cirrosis secundaria a VHB
deben recibir tratamiento si están compensados y si son
41
HBAge positivos, en caso de ser negativos no se debe tratar.
Se recomienda el uso de entecavir y/o tenofovir, no recomen-
dándose el uso de interferón. En caso de cirrosis descom-
pensada, independientemente de la presencia del antígeno e
no se recomienda tratamiento y debe ser enviado a un centro
de transplante hepático. (9,10)
trAtAMIeNto eN sItuAcIoNes esPecIAles
coinfección vHd
El objetivo es la supresión de la replicación del virus D,
lo cual se sigue habitualmente de una mejoría en las tran-
saminasas y de la inflamación y necrosis hepática. El único
tratamiento aprobado a la fecha es el IFN alfa; los estudios
más recientes señalan un mejor resultado con el interferón
pegilado.
coinfección vHc
No existe aún recomendación basada en estudios rando-
mizados, se está probando tratamiento con ribavirina e IFN
pegilado.
coinfección vIH
Depende de la presencia o no de tratamiento antirretro-
viral de alta eficacia para el VIH. En pacientes no tratados y
en aquellos que no se vislumbra tratamiento TARGA en breve
plazo se recomienda IFN alfa o adefovir. En caso de recibir
TARGA se recomienda la asociación de lamivudina más te-
nofovir o emtricitabina.
tratamiento inmunosupresor
En pacientes que reciben tratamiento quimioterápico y/o
inmunomoduladores se ha visto un aumento de la replicación
viral y de las transaminasas, en general cursando una hepa-
titis asintomática (60%) (9). Esta reactivación se ve con más
frecuencia en pacientes tratados con el uso de corticoides y
con el uso de rituximab.
Por tanto, todo paciente que será sometido a estos tra-
tamientos deben ser estudiados con HBsAg y anti-HBc para
realizar profilaxis. Debe tenerse en cuenta el número de co-
pias ADN viral. Se recomienda el uso de lamivudina y/o tel-
bivudina en pacientes con tratamientos cortos. En pacientes
con tratamientos prolongados se recomienda el uso de teno-
fovir o entecavir.
Screening de hepatocarcinoma
Debe realizarse de manera seriada con ecografía abdo-
minal y/o dosificación de alfabeto poteína cada 6-12 meses,
en pacientes de alto riesgo:
- Pacientes con cirrosis y/o AF de hepatocarcinoma
- Hombres asiáticos > 40 y mujeres > 50 años, o africanos
> 20 años.
- ASAT elevadas persistentemente y/o ADN viral elevado
persistentemente elevado.
La respuesta al tratamiento incluye:
- Normalización de las transaminasas
- Descenso del ADN-VHB < 10.000 copias/ml
- Disminución de los niveles de HBeAg o detección de
anti-HBe
- Mejoría histológica al menos dos grados sobre la previa
Se considera respuesta completa lo anteriormente ex-
puesto más la pérdida del HBsAg. (9)
Profilaxis
La infección por VHB es prevenible, con programas de
educación sexual y reproductiva para la población, políticas
42 Arch Med Interna 2010; XXXII(Supl 1)

de promoción de salud dirigidas a los grupos de riesgo, como 6. Cordeiro, N, Taroco. R, Chiaparelli. H, Virus de las hepatitis. En:
son UDIV y personal de salud; además de la implementación Temas de bacteriología y virología. (27); 477-513.
de medidas de bioseguridad en diálisis, trasplante y servicios 7. Mitchell L. Shiffman, Management of Acute Hepatitis B. Cl Liv
Dis 14 (2010) 75–91
de hemoterapia.
8. Aguilera. A, Romero. S, Benito, J. Regueiro, F. Epidemiología y
vacuna Clínica de las hepatitis víricas. Enf Inf Microb Cl 2006;24(4):264-
Desde 2000 se incorpora al Esquema Nacional de Va- 76
cunación la vacuna contra la hepatitis B (incorporada en 9. Anna.S, McMahon,B. Chronic Hepatitis B: Update 2009. AASLD
la pentavalente que se administra a los 2, 4 y 6 meses de PRACTICE GUIDELINES. Hepatology 2009; 50(3): 1-36.
vida). El objetivo de la vacunación es prevenir la infección. 10. Zoulim,F Perrillo, Hepatitis B: Reflections on the current ap-
Existen dos generaciones de vacunas. En la actualidad se proach to antiviral therapy. J Hep 2008;48: S2-S19.
utilizan las de segunda generación, que se obtienen por téc-
nicas de ingeniería genética, y está formada por fracciones
purificadas del antígeno de superficie. Se administra en tres
dosis, una inicial, a los dos y a los seis meses de la pri-
Hepatitis c
mera, e inducen una respuesta protectora de anticuerpos
dra. gabriela torres
antiantígeno de superficie en un 95% de los adultos vacu-
Residente de Clinica Médica. Facultad de Medicina. UdelaR.
nados. Se considera como títulos protectores de anti-HBs
Montevideo.
aquellos mayores a 10 UI. La determinación de los títulos de
anti-HBs con el objetivo de confirmar la seroconversión se
INtroduccIóN
realiza en pacientes con muy alto riesgo, o tras punciones
accidentales con material HBsAg positivo, o personas con
El virus de la hepatitis C (VHC) es el agente causal más
cierto grado de inmunodeficiencia, adolescentes (G12-14) y
frecuentemente vinculado a las hepatitis postranfusionales,
grupos de riesgo.
siendo una de las causas más frecuentes de enfermedad he-
pática terminal y de transplante hepático. Aproximadamente
Inmunoprofilaxis pasiva
un 80% de los infectados por VHC evolucionará a la cronici-
Contiene una concentración de anti-HBs de 100.000 UI/
dad y hasta un 20% desarrollará cirrosis y hepatocarcinoma.
ml. Es eficaz frente a la profilaxis de la trasmisión vertical,
Además la gran variabilidad antigénica y el escaso conoci-
sexual, accidente laboral y reinfección en trasplantado. Se
miento de la respuesta inmune hacen que a la fecha no exis-
utiliza combinada con la vacunación. Debe ser administrada
ta aún una vacuna disponible (1).Se transmite con relativa fa-
dentro de las 24 horas siguientes al contacto. Dicha protec-
cilidad por vía parenteral, sobretodo por exposición a sangre
ción se mantiene por 30 días.
y fluídos corporales, conociéndose solamente 2 reservorios:
No existen contraindicaciones para la vacunación contra
humanos y chimpancés.
hepatitis B o la administración de inmunoglobulina durante el
embarazo y lactancia.
ePIdeMIologíA
Deben ser vacunados en el momento del nacimiento to-
dos los recién nacidos de madres con antígeno de superficie
En el año 2000 la OMS estimó en 170 milllones la preva-
positivo durante el embarazo y deberían recibir inmunopro-
lencia de la infección por VHC en el mundo; para el año 2004,
filaxis todos los recién nacidos de madres cuyo HBsAg se
el G.B of VHC Working Group, al servicio de la OMS estimó
desconoce en el parto.
una prevalencia de 130 millones de infectados en el mundo,
No está contraindicada la vacuna contra la HB en pa-
por lo cual se estima su incidencia viene en descenso. Es
cientes infectados VIH. Los pacientes VIH positivos que no
responsable de 27% de las cirrosis y de 25% de los hepa-
están infectados con el VHB deben ser vacunados. Se ha
tocarcinomas (1,6). No existen datos de prevalencia en la po-
observado una menor respuesta antigénica en pacientes
blación general en nuestro país. Los estimados por tamizaje
severamente inmunodeprimidos, por lo que se recomienda
en bancos de sangre muestran una seroprevalencia menor a
realizarla con niveles de CD4 > a 200/mm3.
2%, valor que puede subestimar la prevalencia real del virus,
En pacientes inmunodeprimidos (en tratamiento antineo-
ya que los donantes son una población muy seleccionada (7).
plasicos, trasplante) deben recibir profilaxis y se puede pro-
La distribución por edades presenta dos picos, un grupo en-
longar el esquema de vacunación aumentando en número de
tre 30 y 45 años cuya infección deriva principalmente del uso
dosis de la misma.
de drogas intravenosas y otro grupo de mayores de 65 años
a consecuencia transfusiones (8).
BIBlIogrAfíA

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Semana Médica del Hospital Maciel 2010
etIologíA y PAtogeNIA
El VHC es un ARN virus de la familia de los Flavivirus,
género Hepacivirus, descubierto en 1989. Es una partícula
viral esférica de 30-60 nm, con una envoltura lipoprotéica
que contiene dos glucoproteinas transmembrana (E1 y E2) y
una nucleocápside formada por una única proteína, conocida
como antígeno del core que contiene en su interior una cade-
na simple de ARN (1,2).
La cadena de ARN codifica para una sola poliproteína de
3.000 aminoácidos que se escinde en una serie de proteínas
estructurales (proteínas de membrana y la proteína de la nu-
cleocápside C: Core-C), y no estructurales con actividades
funcionales. Los aislamientos de VHC indican la presencia
de altos niveles de variabilidad genética existiendo seis ge-
notipos predominantes, con amplia variabilidad geográfica.
En cuanto al genotipo predominante en el Uruguay, en un
estudio realizado en nuestro país, de 125 pacientes con VHC
con viremia positiva un 68,8% correspondieron al genotipo 1,
un 25,5% al genotipo 3 y un 5,8% al genotipo 2 (2,3). La impor-
tancia en el conocimiento del genoma viral viene dado por las
diferentes tasas de respuesta al tratamiento.
. aislada de ARN VHC no prueba la resolución de la infección.
Fig. 2. OMS 2009 – Global Overview.
El ciclo viral del VHC se inicia con la unión de la par-
tícula viral al hepatocito a través de la interaccion entre la
glucoproteina E2 y moléculas que se cree juegan papel de
receptores. Luego de la replicación viral el genoma se en-
capsida en el retículo endoplasmático siendo exteriorizado
por exocitosis (2,4,5).
El VHC posee una alta frecuencia de mutaciones debida
a la alta tasa de error de las ARN polimerasas, enzimas que
carecen de mecanismos de reparación de errores (1,2).
PAtogéNesIs
El mecanismo íntimo de lesión hepática aún está por de-
terminarse, se involucra un efecto citopático directo del virus,
daño inmunomediado por actividad T citotóxica y por secre-
ción de citoquinas proinflamatorias. Los estudios realizados
durante la infección natural en los seres humanos indican
que la cronicidad de la hepatitis C está relacionada con la
rápida producción de partículas virales, una falta de respues-
ta de las células T y la aparición de variantes del VHC (mu-
tantes) que escapan al control inmunológico. La esteatosis
hepática es también un rasgo característico de la hepatitis C
y contribuye a la progresión de la enfermedad hepática y al
desarrollo fibrosis.
Mecanismos de transmisión
Es un virus de transmisión parenteral, sanguínea pre-
dominantemente. Mientras que las transfusiones de sangre
43
y hemoderivados explican la mayoría de las infecciones ad-
quiridas antes de 1994, actualmente la mayoría de las ad-
quisiciones de la infección a VHC se relaciona con el uso
de drogas intravenosas y con la hemodiálisis, así como con
el transplante de órganos. Los accidentes laborales con ob-
jetos punzantes tienen un riesgo de transmisión de un 3%.
Hay que destacar que no existe tratamiento específico post
exposición. Otras vías capaces de transmitir VHC pero con
una muy baja probabilidad de transmisión son: tatuajes, agu-
jas de acupuntura y la colocación de piercing (8,9,16). Existe a
su vez transmisión perinatal, lo cual explica hasta un 15%
del total de las hepatitis C. El riesgo oscila entre un 4 a 6%,
aumentando el riesgo si existe coinfección por el VIH (8,10). La
vía sexual es posible pero mucho menos frecuente que por el
VHB, siendo el riesgo < 1% por año de exposición (4). Existe
un alto porcentaje en el que no se detecta una clara noción
de posible vía de adquisición, y no está claro si se transmite
si no hay solución de continuidad (8,10).
MANIfestAcIoNes clíNIcAs
Hepatitis aguda
Habitualmente es asintomática o paucisintomática, solo
un 25% de los pacientes refieren síntomas que son similares
a los de otras formas de hepatitis viral, apareciendo a las 7- 8
semanas luego de la exposición. Las fases de incubación,
prodrómica, ictérica y de resolución no varían significativa-
mente con el resto de las hepatitis (2). Cabe destacar, que los
niveles de ALT sérica pueden ser muy variables en la etapa
aguda, y que la normalización de ALT no es un marcador fia-
ble de recuperación, ya que hay pacientes que permanecen
con alta carga de viremia con valores normales de transami-
nasas. Se destaca además que una única muestra negativa
Esto conlleva la repetición de la prueba 12 meses posterio-
res al diagnóstico para probar que la infección se ha resuel-
to (11,12). Los estudios demuestran que cerca de un tercio de
los pacientes son capaces de negativizar el ARN-VHC des-
pués de la infección inicial. Esta negativización ocurre más
frecuentemente en aquellos que han desarrollado un cuadro
de hepatitis aguda sintomática, sobretodo ictérica, pacientes
de sexo femenino, afroamericanos, menores de 45-50 años
y con pico elevado de ALT durante la enfermedad aguda (11).
Más de 60% de los pacientes no son capaces de eliminar
la infección, dando lugar a una hepatitis crónica(8).
Hepatitis crónica
Se define que un paciente es portador de una hepatitis
crónica C cuando presenta una alteración de las transami-
nasas > 1,5 veces el valor normal por más de 6 meses, con
una infección por virus C confirmada por determinaciones
serológicas y virológicas. Un 25% pueden tener bioquímica
normal, a pesar de tener viremia detectable y distintos grados
de lesión histológica (16). La escasa o nula sintomatología oca-
siona un subdiagnóstico o un diagnóstico tardío, pudiendo
evolucionar a cirrosis y hepatocarcinoma en forma silente.
Se ha visto que la elevada tasa de mutaciones permi-
te al virus escapar de la vigilancia inmune, denominándo-
se fenómeno de escape. Así, se explica porque luego de la
replicación viral en el hígado, con la subsiguiente viremia y
elevación de transaminasas, sobreviene una etapa de des-
censo con una mejoría de todos los parámetros hasta que
se genera una nueva generación de VHC (mutantes de es-
cape) y se reitera el ciclo (5). La velocidad de progresión de la
enfermedad no es uniforme, 1/3 tienen un perfil de elevada
agresividad, desarrollando cirrosis en menos de 20 años (lla-
44
mados fibrosadores rápidos), 1/3 tienen una evolución lenta
(fibrosadores lentos), y el tercio restante tienen una evolución
intermedia (8,13).
La progresión hacia la cirrosis tiene como factores de
riesgo: sexo masculino, alcoholismo, la coinfección por el
VIH y VHB. El riesgo de desarrollar hepatocarcinoma es de 1
a 4% anual en los individuos que desarrollan cirrosis por VHC
(8)
. Una serie de estudios clínicos indican que la esteatosis
hepática es un hallazgo frecuente en pacientes con VHC y
que podría desempeñar un papel relevante en la progresión
de la enfermedad.
Manifestaciones extrahepaticas de la hepatitis C: gene-
ralmente son manifestaciones de autoinmunidad que inclu-
yen: glomérulonefritis, queratoconjutivitis, artritis, vasculitis
sistémica, porfiria cutánea tarda, crioglobulinemia.
dIAgNóstIco de lABorAtorIo
Dos clases de pruebas se utilizan en el diagnóstico:
pruebas serológicas que detectan anticuerpos específicos
frente al virus de la hepatitis C (anti-VHC tipo IgG) indicado-
res de infección resuelta o presente; y la detección de ARN
viral. Estos ensayos no tienen ningún papel en la evaluación
de la severidad de la enfermedad o del pronóstico (14).
Serología: En los casos de infección aguda por el VHC,
la aparición de anticuerpos luego de la exposición oscila en-
tre 3-8 semanas. La técnica de screening serológica que se
usa es ELISA. Se utiliza también el MEIA con una especifici-
dad cercana a 99%
Pruebas moleculares: Las pruebas moleculares detec-
tan ARN del VHC siendo un elemento de replicación viral,
aparece en suero luego de 1-2 semanas post exposición.
(8,12,14). Puede ser cualitativo o cuantitativa por técnica de
PCR o transcripción amplificada mediada (TMA)ambas con
una especificidad cercana al 100%(2).
tabla I. Interpretación de resultados AAsld Practice
guideline - Modificado
AntivHc ArN vHc Interpretación
Positivo Positivo Infección Aguda
Infección curada y/o infección
Positivo Negativo
crónica con viremia baja
Negativo Positivo Infección aguda y/o falso positivo
Negativo negativo Sin infección por VHC
genotipificación
La determinación del genotipo del VHC tiene valor en
predecir la respuesta al tratamiento.
Indicación de screning para VHC:
- Usuarios de drogas intravenosas
- Hepatitis no A no B
- Hepatitis crónica con elementos de autoinmunidad
- Transplantados antes del 1992
- Hijos de madres con HCV
- Exposición laboral
- VIH
- Hemofílicos transfundidos antes 1995
- Pacientes en hemodiálisis
Tabla adaptada de “Recommendations for prevention
Arch Med Interna 2010; XXXII(Supl 1)
and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-re-
lated chronic disease.” Centers for Disease Control and Pre-
vention. Recomm Rep 1998;47(RR-19):1-39.
Indicación de biopsia hepática: una biopsia hepática
debe ser considerada en pacientes con transaminasas per-
sistentemente elevadas así como para obtener información
sobre la etapa de fibrosis ya sea con fines pronósticos o para
decidir tratamiento (Clase IIa, Nivel B) (16).
trAtAMIeNto
El objetivo del tratamiento de la hepatitis C es la depu-
ración completa del virus, a diferencia de la hepatitis B. La
infección por VHC puede ser erradicada por completo(16).
Indicaciones de tratamiento
Hepatitis C crónica con elevación de la ASAT > 1,5 veces
el valor normal por 6 meses.
PCR RNA HVC detectable en el suero.
Enfermedad hepática compensada.
Fibrosis portal en PBH.
Manifestaciones extrahepáticas del virus C, como son
crioglobulinemia mixta, vasculitis, glomérulonefritis membra-
noproliferativa y porfiria cutánea tarda, independientemente
del grado de afectación hepática (16).
Debe existir abstinencia de drogas y alcohol, y ausencia
de contraindicaciones a la terapia.
Factores asociados a mala respuesta al tratamiento:
- sexo masculino
- edad > 40 años
- carga viral > 800.000 U/ml
- genotipo diferentes al 2 y 3
- negativización lenta del ARN del VHC
- estadío de fibrosis
La respuesta al tratamiento se realiza monitorizándose
la carga viral durante el tratamiento, y según ésta se define
el tiempo y la dosis a administrar e incluso la interrupción
del mismo. Los pacientes con buena respuesta al tratamiento
pueden erradicar la infección por VHC, determinándose res-
puesta serológica sostenida a aquel individuo que presenta
luego del tratamiento y a los 6 meses del mismo, la negati-
vización del ARN viral (15). Se denomina respuesta virológica
precoz (RVP) aquella en la cual la carga viral disminuye al
menos 2 logaritmos decimales en la semana 12 de tratamien-
to. Así, los pacientes que no presenten una RVP se interrum-
pe el tratamiento. A su vez, existe un subgrupo con respuesta
virológica rápida, que negativizan el ARN viral medida por
PCR, presentando a largo plazo una respuesta virológica
sostenida (RVS). La duración del tratamiento depende de la
RVP y del genotipo (15,16).
El tratamiento actual está basado en la asociación de
ribavirina más interferón pegylado subcutáneo una vez por
semana, siendo este el tratamiento que ha demostrado ma-
yores tasas de respuesta virológica sostenida (16). La duración
del tratamiento varía según el genotipo, carga viral y predic-
tores de buena respuesta.
ProfIlAxIs
No hay vacunas disponibles para el VHC, siendo de
difícil realización dada la gran variabilidad antigénica deter-
minada por la alta tasa de mutaciones. No existe además
profilaxis pasiva con Ig luego de exposiciones accidentales.
BIBlIogrAfíA
Semana Médica del Hospital Maciel 2010
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15. Strader.D, Wright.T, Thomas.D, Seeff.L Diagnosis, Manage-
ment, and Treatment of Hepatitis C AASLD Practice Guideline
Hepatitis d o delta
Dra. Sofía San Román
Residente de Clínica Médica. Facultad de Medicina. UdelaR.
Montevideo.
INtroduccIóN
El virus de la hepatitis D es un virus defectivo que ne-
cesita del VHB para su propia replicación y expresión. Fue
aislado por primera vez en 1980, y desde ese momento se
ha asociado a formas agudas y crónicas más severas de en-
fermedad hepática.
ePIdeMIologíA
Infrecuente, 5% de pacientes con hepatitis B crónica se
coinfectan con el VHD (1,2,4).
Es endémica en las mismas zonas que la hepatitis B,
siendo de transmisión principalmente por vía parenteral
(UDIV), siendo la vía sexual menos eficiente que la de VHB,
y muchísimo menos frecuente la vía perinatal (4).
etIoPAtogeNIA
Presenta desde el punto de vista taxonómico un pare-
cido con los viroides y los ARN virus de los vegetales (1,2,4).
45
Es un virus de 36 nm de diámetro, satélite, y defectivo que
necesita por tanto del VHB para su propia replicación y ex-
presión. Requiere además que éste se esté replicando para
poder infectar (1,2,4).
Presenta una envoltura constituida por el HBsAg (que
toma del VHB), y que en su interior contiene el antígeno delta
(HDAg) y una molécula de ARN (4). La síntesis del VHD supri-
me de forma temporal la replicación del VHB. (oms)
clíNIcA
Presenta las mismas fases que el resto de las hepatitis,
con un período de incubación de 60 a 90 días.
Se debe tener alta sospecha de infección por virus hepa-
titis D en las siguientes situaciones:
hepatitis aguda B especialmente en drogadictos
hepatitis aguda de etiología desconocida en portador
crónico HBsAg.
agravación de una hepatitis B crónica
pacientes con infección VHB que se tornan anti-HBe po-
sitivos, pero persisten signos de hepatitis crónica.(1,2,4)
Se pueden distinguir 3 patrones clínicos:
Coinfección: en forma simultáneacon la adquisición del
VHB, con anti-HBc IgM positivo. Suele producir hepatitis agu-
da, indistinguible clínicamente de la hepatitis aguda B. En
UDIV puede producir con más frecuencia fallo hepático fulmi-
nante. El riesgo de progresión a la cronicidad depende de la
HB, aunque la coinfección en parte protege de la evolución a
la cronicidad de la hepatitis B (4).
Sobreinfección, superinfección: en paciente con HBsAg
positivo, anti-HBc IgG. Cursa como una hepatitis aguda gra-
ve, o como una exacerbación clínica de una hepatitis crónica.
La progresión a la cronicidad es lo más frecuente, induciendo
una enfermedad hepática más severa, de rápido progresivi-
dad, y determinando cirrosis hepática y mayor prevalencia de
hepatocarcinoma. (2,4,OMS)
dIAgNóstIco
Requiere los marcadores diagnósticos de VHB y se con-
firma con anti-VHD. Aparece antígeno delta (HDAg) seguido
de la respuesta anti-delta en forma de IgM e IgG. La respues-
ta IgM aparece en forma temprana, y de manera transitoria
pero persiste durante la infección crónica por lo que no es útil
para diferenciar fase aguda de crónica. La IgG anti-delta es
indetectable una vez desaparecido el HBsAg (1,2,4).
trAtAMIeNto
No existe tratamiento específico; el mismo está dirigido
a tratar la hepatitis B. Todas las estrategias para disminuir
la prevalencia del virus de hepatitis B son efectivas para el
virus D.
No existe al momento actual inmunización pasiva ni ac-
tiva para el VHD.
Hepatitis e
Dra. Sofía San Román
Residente de Clínica Médica. Facultad de Medicina. UdelaR.
Montevideo.
INtroduccIóN
46
La hepatitis por virus E es considerada una enfermedad
emergente a nivel mundial (7). La infección es en general au-
tolimitada y no requiere tratamiento específico. Sin embargo
puede determinar cuadros severos en embarazadas y en
personas con hepatopatía crónica. Tiene una mortalidad de 1
a 3% y en embarazadas llega hasta un 15-25% (1,4,7).
ePIdeMIologíA
Es una enfermedad enigmática que plantea interrogan-
tes epidemiológicas que carecen de respuesta. Si bien preva-
lece en países en vías de desarrollo, (África, Asia, y México)
los anticuerpos (anti-HVE) tienen una distribución global (1,4,7).
Se trasmite por vía fecal oral en general por ingesta de
aguas contaminadas. Se discute si existe transmisión por vía
sexual y/o vertical (4). La cloración del agua para consumo
destruye el VHE. (OMS)
Fig. 1. Geographic distribution of hepatitis E. Source: Centers of Disease Con-
trol and Prevention (CDC), Atlanta, EE.UU.:11.
A diferencia de la hepatitis A es infrecuente el contagio
persona- persona (1%), y se produce mayormente en adultos
jóvenes, en brotes epidémicos.
Podría corresponder a una zoonosis, ya que se detecta-
ron Ac anti-VHE en gran cantidad de animales, (cerdos, ga-
tos, ovejas, vacas, monos, y ratas) (4,7).
etIologíA
Es un ARN virus de 27-34 nm de diámetro, de forma ico-
saédrica, simétrica, y no encapsulado (OMS). Existen 4 genoti-
pos diferentes (5).
La lesión hepática es sobre todo inmunomediada, por
sobre el efecto citopático directo.
clíNIcA
Cursa las mismas 4 fases de las hepatitis, con un perío-
do de incubación promedio 40 días. Clínicamente se presen-
ta indistinguible de la hepatitis A, si bien la severidad de las
infecciones por VHE es algo mayor que la de las infecciones
por virus A, con una mortalidad cercana al 1% (1,4,7,OMS). La
insuficiencia hepática fulminante aparece en el 0,5 a 3% de
los pacientes, siendo un grupo de riesgo elevado las muje-
res embarazadas. También la coinfección con VHA determi-
na habitualmente cuadros más graves y con mayor mortali-
dad. (1, 4,7)
La infección por VHE, no evoluciona a la cronicidad (1,4,7).
dIAgNóstIco
Se realiza por la determinación de anticuerpos IgM-VHE,
Arch Med Interna 2010; XXXII(Supl 1)
en la fase aguda y posteriormente IgG-VHE. La fase de con-
valecencia se asocia a un grado variable de IgG, (duración
promedio entre 1 y 4,5 años), lo que genera interrogantes
acerca de la protección ante una nueva re infección.Se de-
mostró la persistencia de anticuerpos a los 14 años, aunque
no se pudo determinar si se trató de una reexposición. (4,7)
trAtAMIeNto
No existe tratamiento específico, se debe hacer medidas
de sostén. Actualmente no se cuenta con vacunas, ni con
inmunoprofilaxis pasiva, las que están en etapa de desarrollo
Hepatitis virus No Hepatotropos
Dra. Sofía San Román
Residente de Medicina Interna. Facultad de Medicina.
UdelaR. Montevideo.
INtroduccIóN
Los virus de la familia Herpesviridiae que producen he-
patitis son el citomegalovirus (CMV) o herpesvirus humano
5; el virus de Epstein-Barr (VEB) o herpesvirus humano 4; el
virus herpes simple (VHS) o herpesvirus humano1; el virus
varicela-zóster (VVZ) o herpesvirus humano 3, y el herpesvi-
rus humano 6 (HVH6).
Son ADN virus, que determinan inflamación hepática
por efecto citopático directo. Los hepatocitos no son la diana
principal de los virus herpes, por ello la hepatitis no es una
manifestación característica de esta enfermedad (8).
Se caracterizan por determinar una infección latente
de por vida siguiendo a la primo-infección y reactivarse de
acuerdo al estado inmunitario del paciente.
ePIdeMIologíA
Las infecciónes por VHS, VVZ, CMV y VEB, tienen una
alta prevalencia en la población general, siendo en adultos
inmunocompetentes de hasta un 50 a 90%.
clíNIcA
En general los virus de la familia Herpes ocasionan una
hepatitis leve, de curso benigno, autolimitado, en el contexto
de otras manifestaciones clínicas. La expresión clínica de la
infección es variable, pudiendo pasar con frecuencia inadver-
tida. La hepatitis clínica no es habitual (2,8).
La presentación como hepatitis fulminante por VHS es
excepcional, pero puede ocurrir en neonatos, embarazadas,
e inmunodeprimidos, y es importante conocerla por su grave-
dad y posibilidad de tratamiento
El compromiso hepático de laboratorio es habitual en la
mononucleosis por CMV, y VEB.
En receptores de trasplante hepático, la hepatitis a CMV
es la manifestación más común.
dIAgNóstIco
El diagnóstico de enfermedad es clínico-serológico, rara
vez se requiere la realización de biopsia hepática para su
confirmación.
Se plantea que la infección aguda por VEB o CMV pue-
de determinar un falso positivo para anti-VHE y por tanto en
Semana Médica del Hospital Maciel 2010 47

estos casos debe solicitarse ADN VHE que será negativo. BIBlIogrAfíA

trAtAMIeNto 1. Dienstag. J, Hepatitis viral crónica cap. 112 en Enfermedades

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Fuente: Enferm. Infecc. Microbiol.clin.2006;24(6):392-8. Modificado