ANEXO A1 FICHA DE

INSCRIPCIÓN

Datos del concurso

Título de la obra

Categoría Disciplina

Castellano o Lengua
originaria o LSP Seudónimo

Variantes del NO
quechua

Url (Enlace web del trabajo)

Datos del Estudiante

Tipo de documento DNI Número de documento

Apellido Paterno

Nombre

Edad Nivel/Ciclo SECUNDARIA

Grado/Año Sección “

Teléfono fijo Celular

Correo electrónico

Dirección

Tiene necesidad educativa especial (SI/NO) NO

Tipo de discapacidad
Necesita intérprete (Lengua originaria y/o LSP) SI ( ) NO ( x )

Datos del padre, madre o tutor o Apoderado

Tipo de documento DNI Número de documento

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombre Parentesco

Teléfono fijo Celular

Correo electrónico