“Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”

“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

ANEXO E1
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN (SICE)

Datos de la Institución Educativa

DRE UGEL
Nombre
Código Modular Tipo de Gestión
Modalidad Teléfono
Dirección
Región Provincia
Distrito

Datos del concurso

Nombre del Proyecto
Puesto Puntaje
Área
Enlace web de los
documentos del proyecto
Castellano o Lengua
originaria
Seudónimo

Datos del Estudiante

Tipo de documento Número de
documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Sexo
Edad Nivel/Grado
Grado/Año Sección
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico

Datos del Docente Asesor

Tipo de documento Número de
documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Especialidad
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico

Datos del padre, madre o Apoderado

Tipo de documento Número de documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Parentesco
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico

208
208
 ANEXO E2

DECLARACIÓN ÉTICA

Declaro tener conocimiento de toda la información y normas generales para la

inscripción, participación y exposición en EUREKA Virtual 2021, declaro igualmente que
el proyecto que se presenta corresponde a la indagación realizada por el grupo que
represento y no corresponde al proyecto realizado por otra persona. Además, los datos
contenidos en el proyecto no son falsos sino productos de la indagación y no es copia
de otra indagación que se haya presentado en ediciones anteriores de la Feria Escolar
Nacional de Ciencia y Tecnología.

Firma docente asesor (a) Huella índice

derecho

SE ADJUNTA

Acreditación firmada por el/la director(a) de la Institución Educativa

Formulario de Presentación del Resumen del Proyecto (F2)
Un (1) informe del proyecto en versión digital
Un (1) cuaderno de experiencia o de campo en versión digital
Constancia de acreditación de participar en un Club de Ciencias acreditado por
la DRE/GRE (indispensable para la tercera y cuarta etapa)
Declaración Jurada del docente asesor (F8)
Carta de compromiso del padre o madre de familia (F9)
Autorización para la grabación en video y fotografías de menores de edad (F10)
Fotografía del estudiante con su proyecto y 03 fotografías del desarrollo mismo
del proyecto, ambas con resolución de 2309 x 2762 (de carácter obligatorio
para la tercera y cuarta etapa)

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA IIEE

 ANEXO E3

FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DEL RESUMEN DEL PROYECTO

Título del Proyecto:

Nombre del docente asesor

No debe exceder las 250 palabras. Puede incluir además posibles aplicaciones y
proyectos futuros. El resumen debe de enfocarse en el proyecto desarrollado y limitar
las referencias a los proyectos previos.

El resumen debe contener lo siguiente:

a) Planteamiento del problema y/o pregunta de indagación:

b) ¿En qué consiste el proyecto?

c) ¿Cuáles son los procedimientos o la metodología empleada?

d) ¿Cuáles son los principales resultados?

e) Conclusiones

f) Enlace del video: Colocar con letra imprenta o copiar directamente el enlace
desde la página de reproducción

210
210
 g) Enlace web de la versión traducida al castellano del informe y cuaderno de
campo en lengua originaria: Colocar con letra imprenta el enlace web

Firma del docente asesor:

Fecha: