ANEXO A1

FICHA DE INSCRIPCIÓN

Datos de la Institución Educativa/CEBA/CEBE

DRE UGEL

Nombre

Código Modular Tipo de Gestión

Modalidad Teléfono

Dirección

Región Provincia

Distrito

Datos del Director/a

Tipo de documento Número de

documento

Nombre Apellido Paterno

Apellido Materno Celular

Correo Electrónico

Datos del concurso

Título de la obra

Categoría Disciplina

Castellano o Lengua
originaria o LSP Seudónimo

Variantes del
quechua

Url (Enlace web del trabajo)

Datos del Estudiante

Tipo de documento Número de

documento

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombre Sexo

Edad Nivel/Ciclo

Grado/Año Sección

Teléfono fijo Celular

Correo electrónico

Dirección

Tiene necesidad educativa especial (SI/NO)

Tipo de discapacidad

Necesita intérprete (Lengua originaria y/o LSP) SI ( ) NO ( )

Datos del Docente Asesor/a

Tipo de documento Número de

documento

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombre Especialidad

Teléfono fijo Celular

Correo electrónico

Dirección

Datos del padre, madre o tutor o Apoderado

Tipo de documento Número de

documento

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombre Parentesco

Teléfono fijo Celular

Correo electrónico