FUNDACIÓN SALEM

Sector Santa Teresa Av. 109ª casa 132 al frente del

Marcado Periférico la Candelaria

Ficha de control de Niños y Adolecentes

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Datos del Niño o Adolecente

Apellidos y Nombres
Cédula Escolar o
Edad: Sexo:
Cédula de Identidad
Fecha de Nacimiento Municipio
Estado Ciudad
¿Surdo o Diestro?
Teléfonos
Correo Electrónicos

Datos de la Madre
Apellidos y Nombres
Cedula de Identidad Nº Profesión Edad:
Grado de
Fecha de Nac. Instrucción
Lugar de Nac.
Dirección de
Habitación
Teléfonos de Contacto Correo Electrónico
Lugar y Dirección
laboral
Teléfono de Trabajo Estado Civil

Datos del Padre

Apellidos y Nombres
Cedula de Identidad Nº Profesión Edad:
Grado de
Fecha de Nac. Instrucción
Lugar de Nac.
Dirección de
Habitación
Teléfonos de Contacto Correo Electrónico
Lugar y Dirección
laboral
Teléfono de Trabajo Estado Civil

Datos del Representante:

Apellidos y Nombres
Cedula de Identidad Nº Profesión Edad:
Grado de
Fecha de Nac. Instrucción
Lugar de Nac.