PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURA

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PROYECTO: MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA PARA RIEGO DE LOS SISTEMAS DE RIEGO MENOR CUEVA I, LLACA, OJO DE AGUA EN EL
ANEXO DE CHULIBAYA DEL DISTRITO DE ILABAYA - PROVINCIA DE JORGE BASADRE - DEPARTAMENTO DE TACNA
I. IDENTIFICACION GENERAL
1.1. Fecha y hora del trabajo : _____________________________________
Duracion:
1.2. Motivos de la ejecucion de
trabajos:..........................................................................................................................................................................................................
1.3.Trabajos en altura(partida a ejecutar):

1.4. Numeros de trabajadores:

NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA

Experiencia en Experiencia en
Trabajos en
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO Altura FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO Trabajos en Altura FIRMA
Años Meses Años Meses
1
6
2
7
3
8

4
9
5
10

II. PELIGROS Y RIESGOS DE TRABAJOS EN ALTURA

Descripcion Medidas de Control Descripcion Medidas de Control
Caidas de personal __________________________ Caidas de personal ____________________________

__________________________ ____________________________
Caidas de personal __________________________ Caidas de personal ____________________________
__________________________ ____________________________
Caidas de personal __________________________ Caidas de personal ____________________________
__________________________ ____________________________
Caidas de personal __________________________ Caidas de personal ____________________________
__________________________ ____________________________

III.MEDIDAS DE SEGURIDAD
Del lugar de trabajo SI NO NA Del equipo de proteccion personal e instrucciones SI NO NA
El personal recibio entrenamiento y/o capacitacion en trabajos en
Se ha aislado y señalizado el area de trabajo en nivel inferior (suelo)
altura
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o
coberturas se han colocado sistemas o medidas(ejemplo Si los trabajos se han de realizar a mas 15 mts. De altura el
sogas,cables,tablones). personal cuenta con certificacion medica respectiva

Del punto anterior;en caso de emergencia se han señalizado las salidas El personal cuenta con EPP Basico y
inmediatas y estas ofrecen estabilidad en caso de evacuacion Especializado(arnes,barbiquejo,etc)
Se realizo una inspeccion visual;en tierra firme del equipo de
Se han colocado barandas (1.20 de altura con respecto al piso y travesaños
proteccion contra caidas (cinturones,lineas de
intermedios
anclaje,areneses ,cuerdas,ganchos,conectores)
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilzar en los Se recalco al personal que siempre debe estar enganchado a u
trabajos en altura. linea de anclaje,de tal forma que nunca este desprotegido.
Si el equipo de proteccion contra caidas dificulta el trabajo a
realziar,se colocara red a una distancia <1m con respecto al punto
Del sistema de Proteccion Contra caidas SI NO NA de trabajo
Se ha realizado check list en andamios,tapas,pasadizo,elevadores ,etc;
Si por la labor el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro;se
verificando que todos sus elementos esten completos y ensamblados
ha considerado doble linea de anclaje.
correctamente.
Los sistemas de proteccion contracaidas mantienen una distancia minima de
tres metros con respecto a las lineas de alta tension. OTROS
SI NO NA
El terreno donde se coloca el andamio esta nivelado en su defecto se han Se requiere algun permiso de trabajo adicional,según la actividad a
colocado calzas que ofrezcan la seguridad respectiva realizar
Es indispensable considerar la presencia de un observador que
Los andamios,según su altura estan asegurados y/o arriostrados a estructuras advierta al personal de entorno la posible caida de materiales y/o
estables y fijas eliminando la posibilidad de colapsamiento carga.

Las plataformas debidamente aseguradas y de considerarse tablones estos

tienen un minimo de 5cm de espesor;60 cm de ancho y sobresalen de 20 a 30
cm limitado por topes

Los puntos de anclaje y lineas de vida estan ubicados por encima del nivel del Se ha considerado equipo de comunicación como:radios,linterna de
hombro del trabajador colores,etc.

COMENTARIOS / OBSERVACIONES:
Firma: Firma: Firma:

Nombre y Apellido Jefe de grupo y/o Capataz Firma y sello del Ing. Seguridad y/o Asistente de SST V.B. del Residente y/o Responsable Tecnico
 PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURA
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

"MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA PARA RIEGO DE LOS SISTEMAS DE RIEGO MENOR CUEVA I, LLACA, OJO DE AGUA EN EL ANEXO DE
CHULIBAYA DEL DISTRITO DE ILABAYA - PROVINCIA DE JORGE BASADRE - DEPARTAMENTO DE TACNA"
I. IDENTIFICACION GENERAL
1.1. Fecha y hora del trabajo : _____________________________________
Duracion:
1.2. Motivos de la ejecucion de
trabajos:..........................................................................................................................................................................................................
1.3.Trabajos en altura(partida a ejecutar):

1.4. Numeros de trabajadores:

NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA

Experiencia en
Experiencia en
Trabajos en
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO Altura FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO Trabajos en Altura FIRMA
Años Meses Años Meses
1
6
2
7
3
8

4
9
5
10

II. PELIGROS Y RIESGOS DE TRABAJOS EN ALTURA

Descripcion Medidas de Control Descripcion Medidas de Control
Caidas de personal __________________________ Caidas de personal ____________________________

__________________________ ____________________________
Caidas de personal __________________________ Caidas de personal ____________________________
__________________________ ____________________________
Caidas de personal __________________________ Caidas de personal ____________________________
__________________________ ____________________________
Caidas de personal __________________________ Caidas de personal ____________________________
__________________________ ____________________________

III.MEDIDAS DE SEGURIDAD
Del lugar de trabajo SI NO NA Del equipo de proteccion personal e instrucciones SI NO NA
El personal recibio entrenamiento y/o capacitacion en trabajos en
Se ha aislado y señalizado el area de trabajo en nivel inferior (suelo)
altura
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o
coberturas se han colocado sistemas o medidas(ejemplo Si los trabajos se han de realizar a mas 15 mts. De altura el
sogas,cables,tablones). personal cuenta con certificacion medica respectiva

Del punto anterior;en caso de emergencia se han señalizado las salidas El personal cuenta con EPP Basico y
inmediatas y estas ofrecen estabilidad en caso de evacuacion Especializado(arnes,barbiquejo,etc)
Se realizo una inspeccion visual;en tierra firme del equipo de
Se han colocado barandas (1.20 de altura con respecto al piso y travesaños
proteccion contra caidas (cinturones,lineas de
intermedios
anclaje,areneses ,cuerdas,ganchos,conectores)
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilzar en los Se recalco al personal que siempre debe estar enganchado a u
trabajos en altura. linea de anclaje,de tal forma que nunca este desprotegido.
Si el equipo de proteccion contra caidas dificulta el trabajo a
realziar,se colocara red a una distancia <1m con respecto al punto
Del sistema de Proteccion Contra caidas SI NO NA de trabajo

Se ha realizado check list en andamios,tapas,pasadizo,elevadores ,etc;

Si por la labor el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro;se
verificando que todos sus elementos esten completos y ensamblados
ha considerado doble linea de anclaje.
correctamente.
Los sistemas de proteccion contracaidas mantienen una distancia minima de
tres metros con respecto a las lineas de alta tension. OTROS
SI NO NA
El terreno donde se coloca el andamio esta nivelado en su defecto se han Se requiere algun permiso de trabajo adicional,según la actividad a
colocado calzas que ofrezcan la seguridad respectiva realizar
Es indispensable considerar la presencia de un observador que
Los andamios,según su altura estan asegurados y/o arriostrados a estructuras advierta al personal de entorno la posible caida de materiales y/o
estables y fijas eliminando la posibilidad de colapsamiento carga.

Las plataformas debidamente aseguradas y de considerarse tablones estos

tienen un minimo de 5cm de espesor;60 cm de ancho y sobresalen de 20 a 30
cm limitado por topes

Los puntos de anclaje y lineas de vida estan ubicados por encima del nivel del Se ha considerado equipo de comunicación como:radios,linterna de
hombro del trabajador colores,etc.

COMENTARIOS / OBSERVACIONES:
Firma: Firma: Firma:

Nombre y Apellido Jefe de grupo y/o Capataz Firma y sello del Ing. Seguridad y/o Asistente de SST V.B. del Residente y/o Responsable Tecnico
CHECK LIST DE EQUIPO DE PROTECCION CONTRA CAIDAS
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ACTIVIDAD: "MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA PARA RIEGO DE LOS SISTEMAS DE RIEGO MENOR CUEVA I,
LLACA, OJO DE AGUA EN EL ANEXO DE CHULIBAYA DEL DISTRITO DE ILABAYA - PROVINCIA DE JORGE BASADRE -
DEPARTAMENTO DE TACNA"
ARNES CODIGO: OPERATIVIDAD
Item de evaluación
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
CERTIFICACION: 1 CONDICION DEL TEJIDO O CORREA SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1.1. Fibras externas cortadas,desgastadas/desgarradas
1.2. Costuras,cortes o rotura del tejido
1 1.3. Grietas
1.4. Estiramiento excesivo
1.5. Deterioro general

2 1.6. Corrosion por exposicion a acidos o productos quimicos

1.7. Quemaduras
1.8. Otros.
2 ARGOLLAS EN "D" O ANILLOS
2.1. Con deformaciones o desgaste excesivo(dobladura,etc)
2.2. Picaduras,grietas
2.3. Deterioro general
2.4. Corrosion
2.5. Otros.
3 HEBILLAS
3.1. Desgaste excesivo o deformaciones(dobladuras,etc.)
3 3.2. Picaduras,grietas
3.3. Deterioro general
3.4. Defecto de funcionamiento
3.5. Corrosion
3.6. Otros.
LINEA DE ANCLAJE : Item de evaluacion OPERATIVIDAD
CODIGO:
CERTIFICACION: 4 LINEA DE SUJECION SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
4.1. Cortes o rotura del tejido o correa,deshilachadas,destrenzadas
4.2. Desgaste ,deformacion o desgarro
4 4.3. Estiramiento o elongacion excesivos
4.4. Corrosion
4.5. Quemaduras
4.6. Otros.
5 GANCHOS DE RESORTE (MOSQUETON)
5.1. Desgaste excesivo ,deformaciones
5.2. Picaduras ,grietas
5.3. Resortes con fallas
Ajuste inadecuado o incorrecto de los cierres de resortes o de
5.4.
seguridad enganches
5.5. Deterioro general
6 5.6. Corrosion
Abertura de garganta excesiva respecto al diametro del elemento
5.7.
5 a la cual se debe fijar (fijaciones).
6 AM0RTIGUADOR
6.1. Cortes
6.2. Deformaciones
6.3. Deterioro general

COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

Firma: Firma: Firma.:

Nombre y Apellido Jefe de grupo y/o Firma y sello del Ing. Seguridad y/o V.°.B°. Responsable del Proyecto:
Capataz Asistente de SST
 CHECK LIST DE EQUIPO DE PROTECCION CONTRA
CAIDAS
UNIDAD DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO - SG - 014 - USST - MDCGAL
“MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA PARA RIEGO DE LOS SISTEMAS DE RIEGO MENOR CUEVA I, LLACA, OJO
DE AGUA EN EL ANEXO DE CHULIBAYA DEL DISTRITO DE ILABAYA - PROVINCIA DE JORGE BASADRE -
DEPARTAMENTO DE TACNA”
ARNES CODIGO: OPERATIVIDAD
Item de evaluación
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
CERTIFICACION: 1 CONDICION DEL TEJIDO O CORREA SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1.1. Fibras externas cortadas,desgastadas/desgarradas
1.2. Costuras,cortes o rotura del tejido
1 1.3. Grietas
1.4. Estiramiento excesivo
1.5. Deterioro general

2 1.6. Corrosion por exposicion a acidos o productos quimicos

1.7. Quemaduras
1.8. Otros.
2 ARGOLLAS EN "D" O ANILLOS
2.1. Con deformaciones o desgaste excesivo(dobladura,etc)
2.2. Picaduras,grietas
2.3. Deterioro general
2.4. Corrosion
2.5. Otros.
3 HEBILLAS
3.1. Desgaste excesivo o deformaciones(dobladuras,etc.)
3 3.2. Picaduras,grietas
3.3. Deterioro general

3.4. Defecto de funcionamiento

3.5. Corrosion
3.6. Otros.
LINEA DE ANCLAJE : Item de evaluacion OPERATIVIDAD
CODIGO:
CERTIFICACION: 4 LINEA DE SUJECION SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
4.1. Cortes o rotura del tejido o correa,deshilachadas,destrenzadas
4.2. Desgaste ,deformacion o desgarro
4 4.3. Estiramiento o elongacion excesivos
4.4. Corrosion
4.5. Quemaduras

4.6. Otros.
5 GANCHOS DE RESORTE (MOSQUETON)
5.1. Desgaste excesivo ,deformaciones
5.2. Picaduras ,grietas
5.3. Resortes con fallas
Ajuste inadecuado o incorrecto de los cierres de resortes o de
5.4.
seguridad enganches
5.5. Deterioro general
6 5.6. Corrosion
Abertura de garganta excesiva respecto al diametro del elemento
5.7.
5 a la cual se debe fijar (fijaciones).
6 AM0RTIGUADOR
6.1. Cortes
6.2. Deformaciones
6.3. Deterioro general

COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

Firma: Firma: Firma.:

Nombre y Apellido Jefe de grupo y/o Firma y sello del Ing. Seguridad y/o V.°.B°. Responsable del Proyecto:
Capataz Asistente de SST
 CHECK LIST DE INSPECCION DE ANDAMIOS
UNIDAD DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO -
SG - 015 - USST - MDCGAL

“MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA PARA RIEGO DE LOS SISTEMAS DE RIEGO MENOR CUEVA I, LLACA, OJO
DE AGUA EN EL ANEXO DE CHULIBAYA DEL DISTRITO DE ILABAYA - PROVINCIA DE JORGE BASADRE -
DEPARTAMENTO DE TACNA”
OPERATIVIDAD
ASPECTOS GENERALES A EVALUAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
1. El andamio fue inspeccionado por el supervisor
responsable de la tarea antes de su uso.
2.El andamio cuenta con la tarjeta verde(apto oara
su uso) o roja (no usar).
3.El andamio mantiene verticalidad y horizontalidad
en todo momento.
4.El personal fue debidamente capacitado en
trabajos de altura.
5. El personal utiliza el arnes del cuerpo de cuerpo
entero con linea de anclaje en alturas mayores a
180 metros.
6.El andamio esta firmemente asegurado a una
estructura fija contra moviementos.
7.Diagonales o crucetas completas en buen
estado.
8.Diagonales o crucetas bien
aseguradas(pin/pasador/grapas)
9.Panel de plataforma de trabajo cubre todo el
ancho del andamio (0.60 metros).
10.Tablones o paneles estan aseguradas con
tacos y alambres son utilizados mayores a 2".
11.Tablones sin grietas,nuedos,otros defectos
relevantes.
12. Orden y limpieza en la plataforma de trabajo.

13.Barandas y rodapie en la plataforma de trabajo.

14.Linea de vida debidamente asegurada por

encima de la cintura.

15.Los usuarios del anadamio utilizan

adecuadamente los EPP's.

16.Soleras en los pies derechos del andamio.

17.Ruedas del andamio bloqueadas para evitar

desplazamiento.

18.Herramientas y materiales son izados.

19.La distancia de separacion de un andamio o el

paramento vertical de trabajo es menor a los 30
cm..Si esta distancia es mayor a los 30 cm. Cuenta
con baranda interior.
20.Se ha aplicado procedimientos de cambio de
ubicación si es que se ha movido el andamio hacio
otro lugar,se ha modificado parte de la estructura
del mismo, o se utiliza un andamio diferente al
tubular.
21.Se ha aplicado el procedimiento de aislamiento
de energia en caso exista proximidad de lineas de
energia electrica,maquinaria en movimiento,
productos quimicos,u otra fuente de energia cerca
de la estructura.
Autorizacion:
Verificando la lista anterior,certifico que el
andamio reune las condiciones de seguridad y
proteccion exigidas y por lo tanto se peude
trabajar,en constancia firmo: Firma Firma Firma Firma Firma Firma
COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

Firma: Firma: Firma.:

Nombre y Apellido Jefe de grupo y/o Firma y sello del Ingeniero y/o Asistente de V.B. Residente / Responsable Tecnico:
Capataz Seguridad