Guía para el análisis del video sobre Protocolos y Tipos de Estrés para Perfusión

Miocárdica.

1. ¿Qué elementos debería contener una historia clínica de un paciente que se va a someter a una
prueba de perfusión miocárdica?
- Atención personalizada y humanitaria, con palabras sencillas de entender
- Consentimiento informado: explicar el procedimiento al paciente y solicitar que firme el
consentimiento informado. En caso de menores de edad o discapacitados, el consentimiento debe
ser firmado por alguno de los progenitores o por el acompañante.
- Realizar en los formatos correspondientes del servicio, el resumen de la historia clínica de paciente
- En las mujeres que se encuentren en edad reproductiva se debe verificar la fecha de la ultima
menstruación y la posibilidad de embarazo.
- No se debe realizar ningún procedimiento en mujeres gestantes.
- Indagar acerca de antecedentes patológicos, quirúrgicos y familiares

2. Menciones los diferentes protocolos existentes para realizar estudios de Perfusión Miocárdica.

- Protocolo estrés - reposo (1 día):

- Solo estrés
- Protocolo estrés - reposo (2 días)
- Protocolo reposo - estrés (2 días)

3. ¿Cuándo se aplica un protocolo de solo estrés?

- Solo estrés: aplica a los pacientes que luego de la adquisición de imagen de estrés farmacológico o
físico no presentan defectos de perfusión, es decir, hay captación uniforme del radiofármaco en
todas las paredes del ventrículo izquierdo.

4. ¿Qué hallazgos se deben encontrar en la imagen para citar a un paciente a la fase de reposo en un
protocolo Estrés – Reposo 1 día?
- Si al procesar las imágenes en fase de estrés, se observa un defecto de perfusión se cita al paciente
3 horas después de la inyección y se realiza la fase de reposo que consiste en la inyección de los
isonitrilos usando 3 veces la dosis utilizada en la fase de estrés.

5. ¿Cuál es la dosis de radiofármaco a utilizar en la fase de reposo en un protocolo de Estrés – Reposo

1 día?

- Se usa 3 veces la dosis utilizada en la fase de estrés.

6. ¿Cuál es el procedimiento para un protocolo Estrés – Reposo de 2 días?

- Protocolo estrés- reposo (2 días)

o Indicaciones
▪ Condición clínica del paciente
▪ Adulto mayor que no soporte posición en cámara y tiempo de espera
▪ Paciente con IMC (índice de masa corporal > 30)
▪ Determinación médica
▪ Disponibilidad del material radiactivo
o Procedimiento:
▪ Se realiza estrés farmacológico o físico
▪ Calcular la dosis según el peso del paciente
▪ Adquirir imágenes aproximadamente 45 min pos inyección
▪ El reposo se programa para el día siguiente y la dosis a inyectar debe ser la misma
utilizada en el estrés
▪ El tiempo de disposición para el estudio es alrededor de 2 horas por día.

7. ¿Cuál es el procedimiento para un protocolo Reposo – Estrés 2 días?

- Protocolo reposo – estrés (2 días)

o Indicaciones
▪ Condición clínica del paciente (hipotensión)
▪ Paciente betabloqueado
▪ Paciente que no cumple con las indicaciones para la realización del estudio de estrés
▪ Disponibilidad del material radiactivo
o Procedimiento:
▪ Se inicia con el reposo inyectando los isonitrilos calculando la dosis según el peso del
paciente
▪ Adquirir imágenes 45 min pos inyección
▪ Programar el estrés para el día siguiente o cuando el paciente cumpla con las
condiciones requeridas para la realización del estudio
▪ La dosis a inyectar debe ser la misma utilizada en el reposo
▪ El tiempo de disposición para el estudio es de aproximadamente 2 horas por día.

8. Menciones los tres tipos de estrés que se mencionan en el video.

- Estrés farmacológico
o Con Dobutamina
o Con Dipiridamol
- Estrés físico:
o Prueba de esfuerzo
9. Para cada uno de los tipos de estrés, describa lo siguiente:

- Estrés farmacológico con dobutamina

a. 3 indicaciones (las que considere más relevantes)

i. Realizar en pacientes donde es contraindicado la prueba de estrés con
dipiridamol. Por ejemplo: enfermedad broncoespática

b. 3 contraindicaciones (las que considere más relevantes)

i. En pacientes con estenosis subaortica hipertrófica idiopática y en pacientes con
hipersensibilidad demostrada a la droga
ii. Tener precaución:
1. En pacientes hipertenso o que presenten fibrilación auricular
2. En paciente con hipertensión preexistente que pueden desarrollar una
respuesta exagerada, glaucoma
3. Anestesia con hidrocarburos, paciente con daño cerebral e insuficiencia
coronaria.
c. Mecanismo de acción (para los de estrés farmacológicos):
i. Incrementa la fuerza contráctil del miocardio que a su vez aumenta la demanda
de oxígeno del corazón.
ii. Posee una vida media corta. De dos minutos en los tejidos y los efectos
colaterales a la droga se resuelven en 5 – 10 minutos.
iii. Los betabloqueadores revierten los efectos de la dobutamina si fuera necesario.

d. Tipos de protocolos (para la prueba de esfuerzo)

i. Estrés farmacológico con Dobutamina
ii. Estrés farmacológico con Dipiridamol

e. Información que se debe obtener de la entrevista clínica

i. Verificación cruzada
ii. Confirmar la correcta preparación del paciente según las indicaciones dadas en
la asignación de la cita
iii. Diligenciar la historia clínica
iv. Explicar el procedimiento y el tiempo necesario para el examen
v. Firmar el consentimiento informado

f. Procedimiento
i. Canalizar el paciente
ii. Permeabilizar la vena
iii. Monitorización cardiaca y presión arterial
iv. Preparar la bomba de infusión de dobutamina
 v. Administrar la dobutamina de acuerdo con el peso del paciente según el inserto
del medicamento

g. Administración y cantidad de fármaco utilizado (para estrés farmacológico)

i. Administrar la dobutamina de acuerdo con el peso del paciente según el inserto
del medicamento
ii. El inicio de su acción se produce entre 60 y 120 segundos, con efecto máximo a
los 10 – 14 minutos y tiene una vida media de aproximadamente 2 minutos.
iii. Diluir justo antes de su administración: 250 mgr de Dobutamina que se llevarán
hasta 250ml de una solución de glucosa al 5% o bien de cloruro sódico al 0.9%
para su administración a través de bomba de infusión
iv. La velocidad de infusión y su duración será diferente para cada paciente,
dependiendo del peso y respuesta del paciente.
v. La dosis de infusión inicial es de 5 mcgr/kg/min, cada 5 minutos se aumenta el
ritmo a 10, 20, 30 y 40 mcgr/kg/min en raras ocasiones ha sido necesario llegar
hasta los 40 mcgr/kg/min
vi. En casos en que no se consiga una adecuada taquicardización se administra 0.6
mg de atropina
vii. Preguntar al paciente todos los síntomas que presente con el fin de detectar
cualquier efecto indeseable
viii. Igualmente se realiza una vigilancia continua del registro ECG así como un control
cada minuto de la frecuencia cardiaca y cada 5 minutos de la tensión arterial

h. Efectos adversos o colaterales

i. La mayoría de los efectos secundarios que se producen son leves y transitorios
ii. En caso de una complicación severa habrá que suspender la administración del
fármaco y tener preparados los fármacos necesarios para revertir el efecto de la
dobutamina, propanol intravenoso, o bien tratar los efectos no deseados que
aparezcan
iii. Efectos adversos:
1. Palpitaciones
2. Molestias abdominales
3. Dolor torácico
4. Calor
5. Cefalea
6. Dolor en cuello o maxilar
7. Escalofríos
8. Temblores
9. Disnea
10. Arritmias
11. Mareos
12. Hipertensión arterial
 i. Inyección del Radiofármaco
i. Inyección de 99mTc isonitrilos
ii. Se administra cuando se alcanza un adecuada taquicardización, el 85% de la
frecuencia máxima
iii. Una vez completada la estimulación farmacológica esperamos unos minutos a
que el paciente se encuentre recuperado y le indicamos que espere en la sala de
paciente inyectados durante 30-45 minutos hasta que se proceda a la adquisición
del estudio gammagráfico

- Estrés farmacológico con dipiridamol:

o 3 indicaciones (las que considere más relevantes)
▪ Incapacidad o inhabilidad para realizar el ejercicio
▪ Medicación que disminuye la sensibilidad con estrés físico como betabloqueadores
▪ Estratificación de riesgo prequirúrgico
▪ Estratificación del riesgo en el postinfarto
▪ Pacientes con marcapasos
▪ Pacientes con bloqueo de la rama izquierda
▪ Paciente con hipertensión severa no controlada

o 3 contraindicaciones (las que considere más relevantes)

▪ Alergia al dipiridamol, a la adenosina o a la teofilina
▪ Bloqueo auriculo-ventricular de 2° ó 3° grado sin marcapaso
▪ Síndrome del seno enfermo
▪ EPOC o asma controlados (riesgo de broncoespasmo)
▪ Angina inestable no controlada
▪ Periodo agudo de un infarto al miocardio (<48h)
▪ Paciente que recibe aminofilina oral
▪ Presión sistólica menor de 80mmHg
▪ Bradicardia sinusal < 40 latidos por minuto

o Mecanismo de acción (para los estrés farmacológicos)

▪ El dipiradamol aumenta el flujo coronario dilatando selectivamente los pequeños
vasos de resistencia que suministran sangre al corazón
▪ Esta vasodilatación coronaria implica la acumulación de un compuesto endógeno, la
adenosina, que es un potente vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria

o Información que se debe obtener de la entrevista clínica

▪ Verificación cruzada
▪ Preguntar el nombre de la paciente
▪ Preguntar si la paciente se encuentra en embarazo o lactando
▪ Anotar la medicación que toma el paciente
 ▪ Indagar sobre los antecedentes del paciente tales como hipertensión, diabetes,
hipotiroidismo, dislipidemia
▪ Verificar la solicitud medica y preguntar el motivo del examen
▪ Preguntar si ha presentada como dolor precordial, palpitaciones, disnea
▪ Confirmar la correcta preparación del paciente según las indicaciones dadas en la
asignación de la cita
▪ Diligenciar la historia clínica
▪ Explicar el procedimiento y el tiempo necesario para el examen
▪ Firmar el consentimiento informado
▪
o Procedimiento
▪ Previo lavado de manos realizar canalización del paciente
▪ Permeabilizar la vena
▪ Monitorización de signos vitales (colocar los electrodos y colocar el brazalete para la
toma de presión)
▪ Verificar frecuencia cardiaca, tensión arterial y oximetría

o Administración y cantidad de fármaco utilizado (para estrés farmacológico)

▪ La dosis recomendada es de 0.56 mg/kg
▪ La cantidad necesaria se envasa en una jeringa de 20 -50 ml y se diluye en 20-50ml de
solución salina
▪ La infusión debe ser lentamente, en un tiempo de 4 minutos, con el paciente en
decúbito supino
▪ La vasodilatación máxima ocurre entre los 2-4 minutos de inyectado
▪ No se requiere bomba de infusión

o Efectos adversos o colaterales

▪ Hipotensión taquicardia leve
▪ Enrojecimiento y calor
▪ Mareos
▪ Cefalea
▪ Nauseas
▪ Dolor abdominal
▪ Precordialgia
▪ Isquemia (cambios ST)

o Inyección del Radiofármaco

▪ Inyectar el radiotrazador 4-5 min después de la infusión del dipiridamol
▪ Lavar con solución salina la vena periférica después de la inyección del dipiridamol
- Estrés físico:
o Es una exploración no invasiva que a través de un ejercicio físico puede poner evidencia
alteraciones cardiovasculares

j. 3 indicaciones (las que considere más relevantes)

i. Paciente con Infarto Agudo al Miocardio con elevación del ST
ii. Paciente con bloqueo completo de la rama derecha
iii. Pacientes con valvulopatía
k. 3 contraindicaciones (las que considere más relevantes)
i. Infarto de miocardio reciente (<72 horas)
ii. Hipertensión severa, hipotensión severa
iii. Taquicardia ventricular
iv. Estenosis aortica
l. Mecanismo de acción
m. Tipos de protocolos (para la prueba de esfuerzo)
i. BRUCE
1. Valora la capacidad funciona en función del tiempo de ejercicio en METs
2. Es el más utilizado en cardiología
3. Consiste en hacer etapas de 3 minutos con una velocidad y pendiente
creciente
ii. BRUCE MODIFICADO
1. Tiene dos etapas de calentamiento de 3 minutos sin elevación de la
banda, con velocidad moderada
2. Usado en individuos mayores o con capacidad limitada al ejercicio

n. Información que se debe obtener de la entrevista clínica

i. Realizar verificación cruzada
ii. Confirmar que el paciente cumpla con las recomendaciones para el estudio
iii. Diligenciar la historia clínica
iv. Explicar el procedimiento
v. Firma el consentimiento informado

o. Procedimiento
i. Canalizar vena periférica
ii. Colocar electrodos previa limpieza de la zona de fijación
iii. Posicionar los lectrodos igual que para un ECG convencional (V1-V6)
iv. Ingresar los datos completos del paciente en el equipo
v. Escoger el protocolo que se ajuste a su edad y condición física
vi. Tomar electrocardiograma en reposo
vii. Subir el paciente a la banda
viii. Realizar medición de la presión arterial en reposo
ix. Iniciar la prueba de esfuerzo
x. Durante la prueba preguntar al paciente si tiene dolor en el pecho, cefalea.
 xi. ETAPA DE RECUPERACIÓN:
1. Realizar caminata lenta por aproximadamente 1 minuto
2. Sentar al paciente
3. Tomar tensión arterial en recuperación
4. La recuperación dura aproximadamente 5-6 minutos
5. Indicar al paciente que posterior a la prueba debe ingerir líquidos y
dirigirse a la toma de imágenes en la gammacámara

p. Administración y cantidad de fármaco utilizado (para estrés farmacológico)

i. Cuando el paciente llegue al 85% de la frecuencia máxima, inyectar el isonitrilo
ii. Lavar con solución salina