154
7
Trabajo de parto y partos
normales y anormales
ERRNVPHGLFRVRUJ
Carol L. Archie, MD
Ashley S. Roman, MD, MPH
TRABAJO DE PARTO Y PARTO
FUNDAMENTOS PARA
EL DIAGNÓSTICO
▶ El trabajo de parto es una secuencia de contracciones uterinas
que da por resultado el borramiento y dilatación del cuello
uterino y los esfuerzos voluntarios de pujo que conducen a la
expulsión de los productos de la concepción a través de
la vagina.
▶ El parto es el modo de expulsión del feto y de la placenta.
▶ Patogenia
El trabajo de parto y el parto constituyen un proceso fisioló-
gico normal que la mayoría de las mujeres experimenta sin
complicación alguna. El objetivo del manejo de este proceso
es fomentar un parto seguro tanto para la madre como para
el neonato. Además, el personal debe esforzarse por hacer
que la paciente y quienes la apoyan se sientan bienvenidos,
cómodos e informados a lo largo del proceso del trabajo de
parto y el nacimiento. Debe alentarse el contacto físico entre
el neonato y sus progenitores; hacer el máximo esfuerzo por
fomentar la interacción familiar y apoyar el deseo de unión
de la familia. La función del obstetra o la partera y del equipo
asistente es anticipar y manejar las complicaciones que
pudieran surgir y dañar a la madre o al feto. Al tomarse la
decisión de intervenir, debe considerarse detalladamente, ya
que conlleva tanto beneficios como riesgos. En la mayoría de
los casos, el mejor manejo puede ser la observación cercana
y, en caso necesario, una cauta intervención.
▶ Preparación fisiológica para
el trabajo de parto
Antes del inicio del trabajo de parto verdadero, es común que
se presenten diversos cambios fisiológicos preparatorios. El
asentamiento de la cabeza del feto en el borde de la pelvis,
conocido como aligeramiento, por lo general sucede dos o
más semanas antes del trabajo de parto en el primer embarazo.
En mujeres que ya han tenido hijos, es frecuente que el alige-
ramiento no suceda sino hasta el inicio del trabajo de parto.
Desde el punto de vista clínico, es posible que la madre note
un aplanamiento de la parte superior del abdomen y una cre-
ciente presión sobre la pelvis. Este descenso del feto con fre-
cuencia se acompaña de una disminución de los malestares
asociada con el amontonamiento de los órganos por debajo
del diafragma (p. ej., acidez y falta de aire), y de un aumento
en la incomodidad pélvica y en la frecuencia de la micción.
Durante las últimas 4 a 8 semanas de embarazo se presen-
tan contracciones uterinas indoloras de frecuencia cada vez
mayor. Estas contracciones, conocidas como contracciones
de Braxton Hicks, pueden ocurrir con mayor frecuencia, a
veces cada 10 a 20 min, y con mayor intensidad, durante las
últimas semanas del embarazo. Cuando estas contracciones
se presentan a principios del tercer trimestre, es necesario
diferenciarlas del verdadero trabajo de parto pretérmino. Más
adelante, se convierten en causa común del “falso trabajo de
parto”, que se distingue por la falta de cambios cervicales en
respuesta a las contracciones.
Durante el curso de varios días a varias semanas antes del
inicio del trabajo de parto verdadero, el cuello uterino empieza
a ablandarse, borrarse y dilatarse. En muchos casos, cuando se
inicia el trabajo de parto, el cuello uterino ya tiene una dilata-
ción de 1 a 3 cm de diámetro. Por lo general, esto es más
pronunciado en la paciente multípara, ya que el cuello uterino
tiende a encontrarse relativamente más firme y cerrado en las
mujeres nulíparas. Con el borramiento cervical, se puede expul-
sar el tapón mucoso del canal cervical. Cuando esto sucede, el
inicio del trabajo de parto se indica, en ocasiones, por la apari-
ción de una pequeña cantidad de moco teñido de sangre pro-
veniente de la vagina que se conoce como señal de sangre.
▶ Mecanismo del trabajo de parto
El mecanismo del trabajo de parto en presentación de vér-
tice consiste en el encajamiento de la parte de presentación,
flexión, descenso, rotación interna, extensión, rotación ex-
terna y expulsión (cuadro 7-1). El progreso del trabajo de
parto se encuentra dictado por las dimensiones y confi-
guración de la pelvis, el tamaño del feto y la fuerza de las
contracciones. En esencia, el trabajo de parto procede por
la vía de menor resistencia; es decir, por la adaptación de
 TRABAJO DE PARTO Y PARTOS NORMALES Y ANORMALES 155

Cuadro 7-1. Mecanismos del trabajo de parto: presentación de vértice.

Rotación externa
Encajamiento Flexión Descenso Rotación interna Extensión (restitución)
Generalmente sucede En la mayoría de los Depende de la arqui- Sucede durante el Viene después de la Después de su expulsión,
en las etapas tardías casos se observa una tectura pélvica y de descenso. Después distensión del peri- la cabeza por lo general
del embarazo o al buena flexión, la cual las relaciones cefalo- del encajamiento, el neo por parte del gira a la posición que
iniciarse el trabajo auxilia al encaja- pélvicas. El descenso vértice suele girar hacia vértice. junto con la ocupó originalmente
de parto. El modo de miento y el descenso suele progresar la posición transversa; cabeza se detiene durante el encajamiento.
entrada al estrecho (hay extensión en las lentamente. después debe hacerlo por debajo de la sín- Enseguida descienden
superior depende de presentaciones de hacia la posición ante- fisis. La extensión se los hombros (por una vía
la configuración de la frente y cara). rior o posterior para termina al momento similar a la que describió
pelvis. pasar por las espinas del parto de la la cabeza), giran en
ciáticas, momento en el cabeza. dirección anteropos-
cual, al llegar el vértice terior para el parto, la
al perineo, se gira de cabeza regresa a su
una posición posterior a posición al momento del
una anterior. nacimiento. Entonces se
lleva a cabo el parto del
cuerpo del bebé.

los diámetros más pequeños posibles de la parte de presen-
tación a las dimensiones y contornos más favorables de las
vías de parto.
La secuencia de eventos en la presentación de vértice es la
siguiente:
A. Encajamiento
Normalmente sucede a finales del embarazo en la primigesta,
durante las últimas dos semanas. En el caso de pacientes mul-
típaras, el encajamiento suele suceder al inicio del trabajo de
parto. En 70% de las mujeres con una pelvis ginecoide, la
cabeza ingresa al estrecho superior en posición occipitotrans-
versa (figuras 7-1 y 7-2).
B. Flexión
En la mayoría de los casos, la flexión es esencial tanto para el
encajamiento como para el descenso; por supuesto, variará si
la cabeza es pequeña en relación con la pelvis o si la pelvis es
inusualmente grande. Cuando el encajamiento de la cabeza
es inadecuado —o si existe una reducción significativa del

Ginecoide Androide Platipeloide (plana) Antropoide

▲ Figura 7-1. Flexiones de la cabeza fetal en los cuatro principales tipos pélvicos. (Reproducida con autorización de Danforth
DN, Ellis AH. Midforceps delivery: A vanishing art? Am J Obstet Gynecol 1963; 86:29-37.)
 156 CAPÍTULO 7
▲ Figura 7-2. Encajamiento occipitoanterior izquierdo.
estrecho de la pelvis (como en el caso de la pelvis de tipo plati-
peloide)— puede haber cierto grado de deflexión, si no es que
una extensión propiamente dicha. Esto sucede en los casos de
presentación de frente (deflexión) o de cara (extensión).
C. Descenso
Por lo general, el descenso es progresivo y se ve afectado por las
fuerzas del trabajo de parto y por el adelgazamiento del segmento
uterino inferior. También hay otros factores que desempeñan
una función (p. ej., configuración pélvica y tamaño y posición
de la parte de presentación). Mientras mayor sea la resistencia pél-
vica o más débiles las contracciones, más lento será el descenso,
mismo que continúa de manera progresiva hasta el parto del feto;
los demás movimientos se superponen al mismo (figura 7-3).
D. Rotación interna
Cuando la cabeza desciende hasta el estrecho medio, se pre-
senta la rotación, de modo que la sutura sagital ocupa el diá-
metro anteroposterior de la pelvis. La rotación interna empieza
cuando la parte de presentación llega al nivel de las espinas
ciáticas. Los músculos elevadores del ano forman una honda
en forma de V que tiende a girar al vértice en dirección ante-
rior. En casos de vértice en posición occipitoanterior, la cabeza
necesita girar 45°, pero necesita 135° en vértice occipitopos-
terior para pasar por debajo del arco púbico (figura 7-4).
▲ Figura 7-3. Descenso en posición occipitoanterior
izquierda.
▲ Figura 7-4. Rotación anterior de la cabeza.
E. Extensión
Debido a que el estrecho inferior está dirigido hacia arriba y
adelante, la extensión debe suceder antes de que la cabeza
pase a través del mismo. A medida que la cabeza continúa su
descenso, hay un abultamiento del perineo, seguido del coro-
namiento, el cual tiene lugar cuando el diámetro mayor de la
cabeza fetal se ve rodeado por el anillo vulvar (figura 7-5).
En este momento, el parto espontáneo es inminente.
F. Rotación externa
La rotación externa (restitución) sucede después del parto de la
cabeza cuando gira a la posición que ocupó durante el encaja-
miento. Después de esto, los hombros descienden por una vía
similar a aquella que siguió la cabeza. El hombro anterior gira
de manera interna cerca de 45° para pasar por debajo del arco
púbico para su expulsión (figura 7-6). A medida que esto sucede,
la cabeza regresa a la posición que ocupó al momento del parto.
▶ Datos clínicos
En el trabajo de parto verdadero, la mujer suele estar cons-
ciente de las contracciones durante la etapa inicial. La inten-
sidad del dolor depende de las relaciones fetales/pélvicas, de
la fuerza de las contracciones uterinas, y del estado emocional y
físico de la paciente. Hay pocas mujeres que no experimentan
▲ Figura 7-5. Extensión de la cabeza.
 TRABAJO DE PARTO Y PARTOS NORMALES Y ANORMALES
▲ Figura 7-6. Rotación externa de la cabeza.
algún tipo de incomodidad durante las primeras etapas del
trabajo de parto; algunas describen una ligera lumbalgia que
irradia hacia el frente y a la parte inferior del abdomen. Cada
contracción empieza con un aumento gradual de la intensi-


dad y después de su punto máximo sobreviene una rápida
disipación del dolor; por lo general, la contracción se encuen-
tra en su punto más álgido antes de que se presente el dolor.

VTP
EF
NFEJDBNFOUPT
Z
UJFNQP


La dilatación del canal de parto inferior y la distensión del peri-
neo durante la segunda etapa del trabajo de parto casi siempre
provocan dolor.
El trabajo de parto normal es un proceso continuo que se
ha dividido en tres etapas para propósitos de estudio, donde
la primera se subdivide en dos fases adicionales, la fase latente

QSPUFÓOB
Z
HMVDPTB
FO
PSJOB
Z

y la fase activa.
t
-B
QSJNFSB
FUBQB
EFM
USBCBKP
EF
QBSUP
FT
FM
JOUFSWBMP
FOUSF


QSFTFOUBDJØO
Z
DÈMDVMP
DMÓOJDP

su inicio y la dilatación cervical completa.
t
-B
TFHVOEB
FUBQB
FT
FM
JOUFSWBMP
FOUSF
MB
EJMBUBDJØO
DFSWJ-

EJMBUBDJØO
Z
CPSSBNJFOUP
DFSWJ-
cal completa y el nacimiento del lactante.
t
-B
UFSDFSB
FUBQB
FT
FM
QFSJPEP
FOUSF
FM
OBDJNJFOUP
EFM
MBD-
tante y la expulsión de la placenta.
En sus estudios clásicos del parto de 1967, Friedman presentó
datos que describían el proceso del parto espontáneo al
paso del tiempo. Observó que la duración de la primera etapa
en pacientes primíparas varía de 6 a 18 h, mientras que en las
pacientes multíparas el rango varía de 2 a 10 h. El límite infe-
rior normal para la tasa de dilatación cervical durante la fase
activa es de 1 cm/h en los primeros embarazos, y de 1.5 cm/h
en embarazos subsiguientes. En la primípara, la segunda fase
tiene una duración de 30 min a 3 h, y de 5 y 30 min en muje-
res multíparas; se informó que para ambos tipos de pacien-
tes, la duración de la tercera etapa es de 0-30 min para todo
embarazo. Estos datos, aunque de extrema utilidad como
pautas, no deben utilizarse como límites temporales estrictos
que dicten la necesidad de intervención si no se han satisfe-
cho. Aun si se utilizara un enfoque estadístico (numérico)
para definir lo “anormal”, la cifra límite no se encontraría en
un rango medio, sino en el quinto percentil (p. ej., 25.8 h para
la primera etapa del trabajo de parto en una primigesta). Lo
más adecuado es tomar en cuenta el cuadro clínico general y
utilizar el progreso del trabajo de parto para estimar la pro-
babilidad de que suceda un parto vaginal exitoso.
157
La primera etapa del trabajo de parto se evalúa por medio de
la velocidad del cambio del borramiento cervical, la dilata-
ción cervical y el descenso de la cabeza fetal. La frecuencia y
duración de las contracciones uterinas por sí mismas no son
una medición adecuada del progreso del trabajo de parto. La
segunda etapa del trabajo de parto se inicia después de la dilata-
ción cervical completa. El progreso de esta etapa se mide a través
del descenso, flexión y rotación de la parte de presentación.
▶ Tratamiento
Las mujeres que mayores probabilidades tienen de tener un
parto normal son aquellas que hayan recibido una atención
prenatal adecuada sin complicaciones maternas o fetales impor-
tantes, y que se encuentran en las 36 semanas de gestación o
más. Siempre que se evalúa a una mujer embarazada en cuanto
al trabajo de parto, deben valorarse y anotarse los siguientes
factores:
t
.PNFOUP
EF
JOJDJP
Z
GSFDVFODJB
EF
MBT
DPOUSBDDJPOFT
estado de las membranas y antecedentes de hemorragia,
así como cualquier movimiento fetal.
t
"OUFDFEFOUFT
EF
BMFSHJBT
cantidad y contenido de la última ingesta por vía oral.
t
&YQFEJFOUF
EF
MPT
DVJEBEPT
QSFOBUBMFT
DPO
FTQFDJBM
BUFO-
ción a resultados prenatales de laboratorio que impacten
el manejo intraparto y posparto inmediato (p. ej., infec-
ción por HIV y virus de la hepatitis B).
t
4JHOPT
WJUBMFT
EF
MB
NBESF
patrón de contracciones uterinas.
t
'SFDVFODJB
DBSEJBDB
GFUBM
del peso fetal.
t
&TUBEP
EF
MBT
NFNCSBOBT
cales (a menos que esté contraindicado, por ejemplo, por
placenta previa), y estación de la parte de presentación.
Si no se detecta alguna complicación durante la valoración
inicial y se determina que la paciente se encuentra en los pró-
dromos del trabajo de parto, puede diferirse el ingreso hospita-
lario para el parto. Al ingresar a una paciente, deben obtenerse
mediciones de hematocrito y hemoglobina, así como pruebas
de coagulación en caso de que se requieran unidades de sangre
con compatibilidad cruzada. También deben obtenerse el grupo
sanguíneo, tipo Rh y detección de anticuerpos.
▶ Primera etapa del trabajo de parto
En la primera etapa del parto normal, se le puede permitir a
la mujer embarazada que deambule o se siente en una silla
cómoda, según lo desee. Si se encuentra en cama, debe desalen-
tarse la posición supina. Las pacientes en trabajo de parto activo
deben evitar la ingestión de alimentos sólidos. Tienen permi-
tido ingerir líquidos claros, trozos de hielo o preparaciones para
humedecer su boca y labios. Cuando se requieran cantidades
importantes de líquidos y calorías a causa de un trabajo de parto
prolongado, deben administrarse por vía intravenosa.
El pulso y presión arterial maternos deben anotarse al
menos cada 2 a 4 h durante el parto normal, y con mayor
 158 CAPÍTULO 7
frecuencia en caso indicado. Debe monitorearse el equilibrio
de líquidos de la madre (es decir, producción de orina e
ingestión oral e intravenosa) y evitarse tanto la deshidrata-
ción como la sobrecarga con líquidos.
El manejo de la incomodidad y el dolor durante el parto
es una parte necesaria de la buena práctica obstétrica. La
petición de la paciente es justificación suficiente para pro-
porcionar alivio del dolor durante el parto. Los analgésicos y
las técnicas analgésicas específicas se discuten en el capí-
tulo 24. Algunas pacientes toleran el dolor del parto con la
ayuda de técnicas que aprendieron en programas de prepa-
ración para el parto. Algunos métodos comunes de prepara-
ción incluyen Lamaze, Bradley, Read, hipnoterapia y yoga
prenatal. Aunque las técnicas específicas varían, es frecuente
que estas clases enseñen el alivio del dolor a través de la apli-
cación de principios de educación, apoyo emocional, contacto
físico, relajación, respiraciones rítmicas y enfoque mental. El
personal a pie de cama debe estar enterado de estas técnicas
de manejo del dolor y apoyar la decisión de la paciente en
cuanto a su uso. Cuando estos métodos no logran proporcio-
nar un adecuado alivio del dolor, algunas mujeres solicitan
asistencia médica y estas peticiones deben respetarse. Es impor-
tante explicar el uso de técnicas adecuadas de analgesia médica
a la paciente y a quien le acompañe en el alumbramiento, y
su uso debe alentarse si está indicado desde el punto de vista
médico.
El monitoreo fetal busca confirmar el bienestar del feto;
puede llevarse a cabo de manera intermitente o continua,
dependiendo de la presencia o ausencia de factores de riesgo
para un desenlace perinatal adverso. En pacientes sin facto-
res de riesgo obstétricos significativos, es aceptable el moni-
toreo continuo o intermitente. Si se realiza un seguimiento
intermitente, debe auscultarse la frecuencia cardiaca fetal o
se debe evaluar el trazo en el monitor electrónico al menos
cada 30 min durante la fase activa de la primera etapa del
parto o cada 15 min durante la segunda etapa. En pacientes
con factores de riesgo obstétricos como hipertensión, res-
tricción del crecimiento intrauterino, diabetes o gestaciones
múltiples, se recomienda el monitoreo fetal continuo.
Las contracciones uterinas pueden monitorearse mediante
palpación, con un tocodinamómetro o por medio de un caté-
ter de presión intrauterina colocado en la cavidad amniótica.
Este último método es de particular utilidad cuando se sos-
pecha el progreso anormal del parto o cuando la paciente
requiere oxitocina para la inducción del parto.
Se da seguimiento al progreso del trabajo de parto por me-
dio del examen del cuello uterino. Durante la fase latente,
en especial una vez que se han roto las membranas, los tactos
vaginales deben hacerse con prudencia a fin de disminuir
el riesgo de infección intrauterina. Durante la fase acti-
va, el cuello uterino debe valorarse cada dos horas. Deben
registrarse el borramiento y dilatación cervicales, así co-
mo la estación y posición de la cabeza del feto (figu-
ra 7-7). Es posible que se requieran exámenes adicionales
para determinar si se ha llegado a una dilatación completa
cuando la paciente sienta la necesidad de pujar, para buscar
un prolapso de cordón umbilical o para llevar a cabo una
−3
−2
−1
0
+1
+2
+3
▲ Figura 7-7. Estaciones de la cabeza fetal. (Reproducida
con autorización de Benson RC. Handbook of Obstetrics &
Gynecology. 8a. ed. Los Altos, CA: Lange, 1983.)
estimulación del cuero cabelludo fetal en caso de que se
detecte una desaceleración significativa de la frecuencia
cardiaca fetal.
La rotura terapéutica de las membranas fetales (amnioto-
mía) se ha descartado como medio de inducción cuando se
utiliza por sí sola. Además, la rotura artificial de las membra-
nas aumenta el riesgo de corioamnionitis y la necesidad de
antibióticos (en especial si el trabajo de parto es prolongado),
así como el riesgo de prolapso del cordón umbilical si la parte
de presentación no se encuentra encajada. Aún así, la amnio-
tomía puede proporcionar información acerca del volumen
de líquido amniótico y la presencia de meconio. La rotura de las
membranas también puede ocasionar un aumento en la con-
tractilidad uterina. La amniotomía no debe llevarse a cabo
de forma rutinaria, sólo cuando se requiera de monitoreo
uterino, y puede ser de utilidad para potenciar la contractilidad
uterina si está indicada en la fase activa del trabajo de parto.
Debe tenerse cuidado al realizar el tacto en busca del cordón
umbilical y evitar desalojar la cabeza fetal. La frecuencia
cardiaca fetal debe registrarse antes, durante e inmediata-
mente después del procedimiento.
▶ Segunda etapa del trabajo de parto
Al inicio de la segunda etapa del trabajo de parto, la madre por
lo general siente necesidad de pujar con cada contracción.
Esta presión abdominal, junto con la fuerza de las contraccio-
nes uterinas, es lo que expulsa al feto. Durante la segunda
etapa del trabajo de parto se mide el descenso de la cabeza del
feto para evaluar el progreso del parto. El descenso del feto se
valora midiendo la relación de la porción ósea de la cabeza del
feto relativa al nivel de las espinas ciáticas de la madre (esta-
ción) (figura 7-7). Cuando la porción anterior del cráneo del
feto se encuentra al nivel de las espinas ciáticas, la estación es
“0”. El método que respalda el American College of Obstetri-
cians and Gynechologists para describir la estación es calcular
el número de centímetros a partir de las espinas ciáticas. Por
ejemplo, cuando la porción anterior de la cabeza se encuentra
 TRABAJO DE PARTO Y PARTOS NORMALES Y ANORMALES
2 cm por encima de las espinas ciáticas, se informa que se
encuentra en una estación –2; cuando la porción anterior del
cráneo se encuentra 3 cm por debajo de las espinas ciáticas,
se dice que la estación es +3. Algunos médicos encuentran
útil referirse a la estación en tercios estimados de la pelvis
materna. Una correlación aproximada de estos dos métodos
sería la siguiente: 2 cm = +1, 4 cm = +2 y 6 cm = +3.
Por lo general, la segunda etapa tiene una duración
aproximada de 30 min a 3 h en mujeres primigestas y de 5 a
30 minutos en multíparas. La duración mediana es de 50
min para una primigesta y 20 min para una multípara. Estos
tiempos pueden variar dependiendo de los esfuerzos de pujo
de la madre, de la calidad de las contracciones uterinas y del
tipo de analgesia.
▶ Parto
Cuando se observa el coronamiento de la cabeza fetal, el parto
es inminente. El manejo cuidadoso por parte del médico y
el esfuerzo controlado por parte de la madre minimizarán el
traumatismo perineal. La episiotomía de rutina es innece-
saria y se asocia con un aumento en pérdidas de sangre
materna, aumento del riesgo de daño al esfínter anal (exten-
sión de tercer grado) y de la mucosa rectal (extensión de
cuarto grado), con la consecuente demora en la reanudación
de la actividad sexual de la paciente. Una extensión adicional
se sigue de la extrusión de la cabeza del introito. Una vez
fuera, deben limpiarse las vías respiratorias de sangre y
líquido amniótico mediante una perilla de succión. Primero
debe limpiarse la cavidad bucal, seguida de la limpieza de las
narinas.
Una vez despejadas las vías respiratorias debe utilizarse el
dedo índice para verificar si el cordón umbilical se encuentra
alrededor del cuello. En caso de ser así, el cordón normal-
mente puede deslizarse por encima de la cabeza del neonato.
Si el cordón está demasiado apretado, puede cortarse des-
pués de su pinzamiento a ambos extremos.
▲ Figura 7-8. Parto del hombro anterior.
159
▲ Figura 7-9. Parto del hombro posterior.
El parto del hombro anterior se ayuda mediante una cui-
dadosa tracción descendente sobre la cabeza externamente
girada (figura 7-8). Después, se facilita el parto del hombro
posterior mediante una suave tracción ascendente sobre la
cabeza (figura 7-9). Si se utiliza fuerza excesiva, puede dañarse
el plexo braquial. Después de estas maniobras, se ayuda a la
expulsión del cuerpo, piernas y pies mediante una suave
tracción sobre los hombros.
Después del parto se debe infundir la sangre de la pla-
centa al neonato si éste se sostiene por debajo del introito
de la madre. La demora en el pinzamiento del cordón puede
provocar una hiperbilirrubinemia neonatal a medida que la
sangre adicional se transfiere al neonato. Por lo general, un
neonato vigoroso puede pasar directo del introito al abdo-
men y a los brazos de una madre saludable y alerta. Colocar
al neonato en contacto directo con la piel de la madre (abdo-
men contra abdomen) resulta en un calentamiento óptimo
del recién nacido. Entonces el cordón que se ha pinzado a
ambos extremos, puede cortarse entre las dos pinzas ya sea
por el médico, la madre o su pareja.
▶ Tercera etapa del trabajo de parto
Inmediatamente después del nacimiento del bebé, deben ins-
peccionarse el cuello uterino y la vagina en busca de lacera-
ciones sangrantes, y realizar su reparación quirúrgica según
sea necesario. La curación de las laceraciones vaginales debe
llevarse a cabo mediante material de sutura reabsorbible
calibre 2-0 o 3-0. La inspección y reparación del cuello uterino,
vagina y perineo son más fáciles antes de que el sangrado
uterino producto de la separación de la placenta obstaculice
la visualización.
Por lo general, la separación de la placenta ocurre dentro
de los siguientes 2 a 10 min después del final de la segunda
etapa, pero puede tardar hasta 30 min o más para separarse
de manera espontánea. Los signos de la separación placentaria
son los siguientes: 1) sangre fresca procedente de la vagina,
2) hay un alargamiento del cordón umbilical fuera de la
vagina, 3) se eleva en fondo del útero y 4) el útero se vuelve
firme y globular. Cuando aparecen estos signos es seguro
 160 CAPÍTULO 7

aplicar tracción sobre el cordón. La tracción suave, con o sin

contrapresión entre la sínfisis y el fondo para evitar el des- Cuadro 7-2. Método de puntuación pélvica de Bishop para la
inducción electiva del parto.
censo del útero, permiten el parto.
Después de la salida de la placenta, la atención debe diri- Puntos
girse a evitar un exceso de sangrado posparto. Las contraccio-
Examen 1 2 3
nes uterinas que reducen este sangrado pueden intensificarse
por medio de un masaje uterino, la infusión de una solución Dilatación cervical (cm) 1–2 3–4 5–6
diluida de oxitocina, o ambas. Debe examinarse la placenta
Borramiento cervical (%) 40–50 60–70 80
para asegurarse de su salida completa y detectar anormalida-
des placentarias. Estación de la parte de presentación −1,−2 0 +1, 2

▶ Puerperio Consistencia del cuello uterino Media Suave ...

Posición del cuello uterino Media Anterior ...

El puerperio es el periodo después del parto hasta aproxima-
damente las seis semanas posparto. El periodo posparto La inducción electiva del parto puede llevarse a cabo de manera segura cuando
inmediato (dentro de la primera hora después al nacimiento) la puntuación pélvica es de 9 o mayor.
(Modificado y reproducido con autorización de Bishop EH. Pelvic scoring for
es un momento crítico para la adaptación fisiológica y emo-
elective induction. Obstet Gynecol 1964; 24:266.)
cional tanto para la madre como para el neonato. Durante
esa hora se deben monitorear con atención la presión arterial,
pulso y hemorragia uterina de la madre. Es durante este mo-
de una adecuada valoración de la madre y del feto. Deben
mento que se presentan la mayoría de las hemorragias pos-
evaluarse también los riesgos, beneficios y alternativas a la
parto, en gran medida como resultado de la relajación uterina,
inducción en cada caso, y explicarse a la paciente. Sin indi-
a causa de la retención de fragmentos de la placenta o por lace-
caciones médicas para la inducción debe confirmarse la
raciones que no fueron reparadas. Las hemorragias ocultas
madurez fetal, ya sea mediante las fechas exactas del emba-
(p. ej., formación de hematomas de la pared vaginal) pueden
razo, las mediciones ecográficas del primer trimestre, análi-
manifestarse mediante un aumento de dolor pélvico.
sis del líquido amniótico, o todas. La valoración del estado
Al mismo tiempo, el vínculo de la madre con el neonato
del cuello uterino en términos del borramiento y suavidad es
se encuentra en evolución y, de preferencia, se inicia el ama-
importante para predecir el éxito de la inducción, y se reco-
mantamiento. El inicio temprano del amamantamiento es
mienda antes de cualquier inducción electiva (cuadro 7-2).
benéfico para la salud tanto de la madre como del lactante.
Por lo general, la inducción debe realizarse en respuesta a
Ambos se benefician porque los bebés se encuentran alertas
indicaciones específicas y no hacerse por elección antes de
y programados para afianzarse a la mama durante este periodo.
las 39 semanas de edad gestacional.
Para la madre, el amamantamiento acelera la involución del
útero, con lo que se reducen las pérdidas de sangre al aumen-
tar las contracciones uterinas. Para el recién nacido, hay A. Indicaciones
diversos anticuerpos en la leche materna que le proporcio- Las siguientes son algunas indicaciones comunes para la
nan una inmunidad pasiva en contra de ciertas infecciones. inducción del parto:
Así también, la inmunoglobulina (Ig) A, secretora presente
1. Maternas. Preeclampsia, diabetes mellitus, cardiopatías.
en cantidades significativas en la leche materna, protege los
intestinos del bebé al evitar que bacterias dañinas entren a 2. Fetales. Embarazo prolongado, incompatibilidad Rh,
las células de la superficie de la mucosa intestinal. También anormalidad fetal, corioamnionitis, rotura prematura de las
se cree que los linfocitos maternos pasan a través de la pared membranas, insuficiencia placentaria, sospecha de restric-
intestinal del neonato e inician procesos inmunológicos que ción del crecimiento intrauterino.
aún no se comprenden del todo. Además de los beneficios
inmunológicos, la leche materna es la fuente nutricional B. Contraindicaciones
ideal para el recién nacido, es económica y abundante. Dadas
Las contraindicaciones absolutas a la inducción del parto
todas estas ventajas (la anterior es sólo una lista parcial de
incluyen pelvis estrecha; placenta previa; cicatrices uterinas a
sus beneficios), alentar el amamantamiento exitoso es una
causa de cesárea clásica anterior, miomectomía que haya
importante meta de salud.
penetrado al endometrio, histerectomía o cirugía de unifica-
ción; y postura transversa del feto.
▶ Inducción y aceleración del parto La inducción del parto debe llevarse a cabo con cautela en
La inducción del parto es el proceso de iniciar el parto por las situaciones que siguen: presentación de nalgas, oligo-
medios artificiales; la aceleración es la estimulación artificial hidramnios, gestación múltiple, gran multiparidad, cesárea
de un parto que se ha iniciado de manera espontánea. La anterior con cicatriz transversal, prematuridad, sospecha de
inducción del parto debe llevarse a cabo únicamente después macrosomía fetal.
 TRABAJO DE PARTO Y PARTOS NORMALES Y ANORMALES
▶ Complicaciones de la inducción del parto
A. Para la madre
En muchos casos, la inducción del parto expone a la madre
a mayor afectación e incomodidad que una demora juiciosa
seguida del parto vaginal o por cesárea. Deben tenerse en
cuenta las siguientes situaciones de riesgo: 1) fracaso de la
inducción con aumento de riesgo de un parto por cesárea; 2)
inercia uterina y prolongación del trabajo de parto; 3) parto
tumultuoso y contracciones tetánicas del útero que provo-
quen la separación prematura de la placenta, rotura del útero
y laceración del cuello uterino; 4) infección intrauterina; y 5)
hemorragia posparto.
B. Para el feto
Un parto inducido expone al feto a riesgo de prematurez si la
fecha estimada de concepción se ha calculado de manera
errónea. Un parto precipitado puede ocasionar daños físicos.
Puede presentarse prolapso del cordón umbilical después de
una amniotomía. La administración poco prudente de oxi-
tocina o una observación inadecuada durante la inducción
podrían conducir a anormalidades de la frecuencia cardiaca
fetal o al nacimiento de un bebé con bajas puntuaciones Apgar.
▶ Métodos de maduración cervical
La maduración cervical anterior a la inducción del parto
puede facilitar el inicio y progresión del trabajo de parto y
aumentar las probabilidades de un parto vaginal, sobre todo
en primigestas.
A. Prostaglandinas
Existen dos formas de prostaglandinas que comúnmente se
utilizan para la maduración cervical anterior a la inducción a
término: misoprostol (PGE1) y dinoprostona (PGE2). Aunque
sólo la dinoprostona, disponible en forma de gel de prosta-
glandina, está aprobada por la Food and Drug Administration
para este uso; el misoprostol se utiliza ampliamente para la
maduración cervical. Aunque éste y la dinoprostona aplicados
a nivel local por vía intravaginal producen mejorías significa-
tivas en la puntuación Bishop, un metaanálisis de ensayos
controlados aleatorizados centrados en la maduración cervi-
cal y la inducción del parto encontró que el tiempo al parto era
más breve y la tasa de partos por cesárea era inferior en el
grupo de misoprostol.
La dinoprostona se comercializa en una jeringa de dosis
única que contiene 0.5 mg de (PGE2) en 2.5 ml de gel viscoso
de dióxido de silicón coloidal y triacetina. La jeringa se conecta
a una sonda de plástico suave para su aplicación intracervical y
la sonda se protege para evitar la aplicación del gel por arriba
del orificio externo del cuello uterino. El misoprostol se
fabrica en tabletas no ranuradas de 100 μg y en tabletas ranu-
radas de 200 μg, que se pueden administrar por vía oral,
vaginal o rectal. La PGE2 no debe utilizarse en pacientes con
antecedentes de asma, glaucoma o infarto de miocardio. Las
161
hemorragias vaginales de origen desconocido, la corioam-
nionitis, rotura de membranas y parto anterior por cesárea,
son contraindicaciones relativas al uso de prostaglandinas
para la maduración cervical.
Para la maduración cervical y la inducción a término, se
administra el misoprostol por vía vaginal a una dosis de 25 μg
cada 4 a 6 h. En el caso de la dinoprostona, se deben permitir
12 h para la maduración cervical, momento después del cual
es necesario iniciar la inducción con oxitocina. Tanto el PGE1
como la PGE2 tienen efectos secundarios y perfiles de riesgo
similares que incluyen desaceleración de la frecuencia car-
diaca fetal, sufrimiento fetal, cesárea de urgencia, hipertoni-
cidad uterina, náuseas, vómito, fiebre e infección periparto.
No obstante, una revisión de la literatura actual no arrojó
diferencias significativas en efectos secundarios informados
entre grupos de control y de tratamiento con prostaglandi-
nas para la maduración cervical.
B. Sonda con balón
Se pasa una sonda de Foley con un balón de 25 a 50 ml hasta
la porción supravaginal del cuello uterino por encima del
orificio interno mediante pinzas de tejido. A continuación,
el balón se infla con solución salina estéril y la sonda se saca
con cuidado hasta el nivel del orificio cervical interno; este
método debe inducir la maduración cervical al cabo de 8 a
12 h. Cuando el balón se salga por sí mismo, el cuello uterino
se encontrará dilatado 2-3 cm, lo que hará posible la amnio-
tomía, aunque puede no haber cambios en el borramiento.
C. Dilatadores higroscópicos
Se elaboran tientas de laminaria con los tallos desecados de
las algas de agua fría Laminaria digitata o L. japonica. Al colo-
carse en la porción supravaginal del cuello uterino durante 6
a 12 h, la laminaria aumenta en diámetro entre 3 y 4 veces
mediante la extracción del agua de los tejidos cervicales, con
lo que poco a poco se inflan y expanden el cuello de la matriz.
También se ha observado que los dilatadores sintéticos como
el lamicel, una esponja de polímero de alcohol polivinílico
impregnada con 450 mg de sulfato de magnesio, y el dilapam,
está hecho de un polímero hidrófilo estable no tóxico de polia-
crilonitrilo, son muy eficaces para la dilatación mecánica del
cuello uterino.
▶ Métodos para la inducción del parto
A. Oxitocina
La administración intravenosa de una solución altamente
diluida de oxitocina es el medio médico más eficaz para la
inducción del parto. La oxitocina exagera el patrón rítmico
inherente a la motilidad uterina, que con frecuencia se
vuelve clínicamente evidente durante el tercer trimestre y
aumenta a medida que se acerca el final del embarazo.
La dosis necesita individualizarse. La administración de
oxitocina se determina por medio de una evaluación bioló-
gica: debe determinarse la dosis mínima efectiva posible para
 162 CAPÍTULO 7
cada paciente y después utilizarla para inducir y mantener el
trabajo de parto. Este método requiere una constante obser-
vación por parte de asistentes calificados.
En la mayoría de los casos es suficiente añadir 1 ml de
oxitocina (10 unidades de oxitocina por litro de solución
de dextrosa al 5% en agua [1 mU/ml]). Un régimen acepta-
ble de infusión de oxitocina es iniciar la inducción o acelera-
ción con 1 mU/min, de preferencia por medio de una bomba
de infusión u otro sistema de dosificación preciso, y aumen-
tar la dosis de oxitocina en incrementos de 2 mU a intervalos
de 15 minutos.
Al presentarse contracciones de 50-60 mm Hg (mediante
monitor de presión interna) o de 40-60 seg de duración (según
el monitor externo) a intervalos de 2.5-4 min, debe dejar de
aumentarse la dosis de oxitocina. Siempre que se identifique
una estimulación excesiva o que se presente sufrimiento
fetal, es indispensable discontinuar la infusión de oxitocina,
que puede reiniciarse en cuanto se normalice la frecuencia
cardiaca fetal y en el patrón de actividad uterina.
B. Amniotomía
Se ha observado que las desaceleraciones tempranas y varia-
bles de la frecuencia cardiaca fetal son comunes con la amnio-
tomía. No obstante, ésta puede ser una manera eficaz para
inducir el parto en casos cuidadosamente seleccionados con
altas puntuaciones de Bishop. La salida del líquido amnió-
tico acorta los haces musculares del miometrio, por lo que se
aumentan la fortaleza y duración de las contracciones, lo que
produce una secuencia más rápida de contracciones. Las
membranas deben romperse mediante un gancho de amnio-
tomía. No debe hacerse esfuerzo alguno por rasgar las mem-
branas ni debe desplazarse la cabeza hacia arriba para drenar
el líquido amniótico. Debido a que no se ha comprobado que
la amniotomía es eficaz en la aceleración uniforme del trabajo
de parto, se recomienda ingresarla a la fase activa del tra-
bajo de parto antes de realizar una amniotomía de aceleración.
En casos específicos, aun a expensas de un leve aumento en
el riesgo de morbilidad infecciosa, es posible que la amnio-
tomía pueda acortar la duración del parto sin aumentar ni
reducir la incidencia de parto quirúrgico.
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