FRACTURAS ABIERTAS

DRA. ADANIA MORALES

DOCENTE: DR.VALLEJOS.
OBJETIVOS

➢ Definición de fractura abierta

➢ Evaluación del paciente (A,B,C,D)
➢ Microorganismos frecuentes en fracturas abiertas
➢ Clasificación de las fracturas abiertas
➢ Clasificación de lesiones en partes blandas
➢ Tasas de infección según fractura
➢ Objetivo del tratamiento de fracturas abiertas
➢ Profilaxis antitetánica
➢ Tratamiento de fracturas abiertas.
➢ Complicaciones
➢ Criterios de amputación de extremidad.
DEFINICIÓN

 Son lesiones complejas que afectan al hueso como a las partes blandas circundantes.

 Es la fractura en la que la ruptura de la piel y las partes blandas subyacentes generan una comunicación entre la
fractura y el medio externo.
 La piel representa la principal barrera mecánica contra la infección, y cuando se produce una fractura abierta la
herida resulta contaminada de inmediato por flora de la piel o ambiental.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES

 Staphilococcus Aureus
 Streptococcus SP
 Pseudomna auroginosa
 Enterobacter o proteus
 S. Aureus MRSA
 Enterococcus resistente a vancomicina
 Gram negativos multiresistentes
 Clostridium
EVALUACIÓN DE LAS FRACTURAS ABIERTAS

 Mecanismo de lesión
 Estado de partes blandas
 Grado de contaminación
 Características de la fractura

Esto nos permite determinar

➢ Clasificación de la fractura
➢ Régimen terapéutico
➢ Pronostico
 CLASIFICACIÓN DE GUSTILLO ANDERSON
TIPO MECANISMO/ HERIDA FRACTURA LESION PARTES
CONTAMINACION BLANDAS

I Baja energía, limpia < 1 cm Transversa, oblicua, corta Mínima lesión de

partes blandas
II Contaminación y energía > 1 cm Conminución moderada Sin lesión extensa de
moderada partes blandas
(Avulsiones, colgajos)
III Traumatismo de alta energía/ No valorable Gran conminución e Lesión extensa de
Herida contaminada inestabilidad de los partes blandas,
fragmentos incluyendo músculo,
piel, y estructuras
neurovasculares
SUB CLASIFICACIÓN GUSTILLO ANDERSON III

TIPOS MECANISMO HERIDA FRACTURA TEJIDOS

BLANDOS
IIIA Alta energía, lesión por No valorable Fracturas conminutas y Cobertura de partes
aplastamiento segmentarías blandas adecuada, cierre
directo con tejidos blandos.
IIIB Contaminación masiva No valorable Despegamiento perióstico Despegamiento perióstico
y exposición de la fractura.
Requiere técnicas de
reconstrucción secundaria
con colgajo local o libre
para la cobertura de la
fractura
IIIC Cualquiera No valorable No valorable Cualquier fractura abierta
con lesión vascular asociada
que requiera reparación,
independientemente de la
lesión de partes blandas
CLASIFICACIÓN DE OESTERN AND TSCHERNE

Grado I Herida abierta con una pequeña herida punzante sin contusión cutánea,
contaminación bacteriana negligente, patrón de fractura de baja energía.
Grado 11 Lesiones abiertas con contusiones de piel pequeña y tejidos blandos, contaminación
moderada, patrones de fracturas variables
Grado 111 Fracturas abiertas con contaminación grave, daño extenso de tejidos blandos, a
menudo lesión arterial o neuronales asociadas.
Grado 1V Fracturas abiertas con amputaciones completas o incompletas
CASOS ESPECIALES

 Fracturas segmentarias
 Fracturas expuestas con mas de 6 horas de evolución
 Fracturas en ambiente agrícola
 Fracturas expuestas por arma de fuego
 Fracturas expuestas por catástrofes naturales o heridas de guerra
 Amputaciones traumáticas
 Fracturas expuestas con lesión neurovascular
TASAS DE INFECCIÓN POR TIPO DE GA

➢ Tipo I 0-2%
➢ Tipo II 2-5%
➢ Tipo IIIA 5-10%
➢ Tipo IIIB 10-50%
➢ Tipo IIIC 25-50%
Tipo 1 TIPO III

Tipo II
SITUACIONES QUE AFECTAN LA EVOLUCIÓN DE LA FRACTURA

 Tipo de lesión
 Alta o baja energía
 Localización y extensión de la lesión
 De los tejidos blandos
 Del hueso
 Grado de contaminación
 Estado de salud del paciente
 Tratamiento inicial
PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN

▪ Administración inmediata de antibióticos

 Lavado y desbridamiento
 Profilaxis antitetánica
PROFILAXIS DE TÉTANO

 Iniciar en sala de emergencias

 Toxoide 0.5 ml independientemente de la edad o inmunoglobulinas < 5 años 75 U, 5-10 años 125 U
 Pacientes > 10 años reciben toxoide de 250 U e inmunoglobulina
 Utilizar dos jeringas diferentes en dos puntos diferentes
 La profilaxis antitetánica dependerá de:
❖ Historial de vacunacion completa 3 dosis
❖ Fecha de vacunación mas reciente
❖ Gravedad de la herida
ANTIBIOTICOTERAPIA

Tipo de fractura Tratamiento de Alergia a penicilinas

elección
Tipo I y Tipo II Cefazolina 1 gr c/8h Vancomicina 1gr c/12 hrs
Gentamicina 160 mg ID/ Gentamicina 160 mg ID
Clindamicina
Tipo III A y B Cefazolina 1 gr c/8h Vancomicina 1gr c/12 hrs
Gentamicina 160 - 240 mg Gentamicina 160 – 240 mg
ID/ clindamicina ID

Tipo IIIC Cefazolina 1 gr c/8h Vancomicina 1gr c/12 hrs

Gentamicina 160- 240 mg Gentamicina 160 – 240 mg
ID ID
Penicilina G 4,000,000 al Clindamicina 2-4 gr ID
ingreso y luego IV C/4H
CONSIDERACIONES ESPECIALES

Herida Antibiótico

AGUA DULCE Fluroquinolona y Cefalosporina 3ta , 4ta generación

Levofloxacino 500 IV C/12 hr + Ceftriaxona 2 gr Iv ID

AGUA SALADA Cloxacilina 500 mg C/6 hrs IV + Ceftazidima o

fluroquinolona
TRATAMIENTO DE LA HERIDA

 Lavado y desbridamiento
 La irrigación podrá ser 3 litro de salino según tipo de GA, debe ser pulsátil de alta presión
 La piel y tejido celular subcutáneo se desbridan cortando hasta dejar bordes sangrantes
 El tejido muscular viable lo podemos identificar por: capacidad de sangrado, color,
contractibilidad, consistencia
 Los fragmentos de hueso cortical sin partes blandas insertadas, debe desbridarse, los
fragmentos articulares deben conservarse
CIERRE DE LA HERIDA

 La herida puede cerrarse si las partes blandas son disponibles

 El cierre diferido corresponde entre día 3 y 7
 Previene la infección por anaerobios:
 Facilita el drenaje
 Permite desbridamientos de seriados
 Revisión de la herida
RECONSTRUCCIÓN DE PARTES BLANDAS

 Realizado a partir de fracturas GA tipo IIIB

 Esta debe realizarse en los primeros 7 días de lo contario condiciona complicaciones relacionadas con el colgajo e
infecciones debajo de este
 Es importante por que contribuye a mecanismo de defensa del huésped, evita una infección secundaria, evita daño
óseo, tendinoso, articular y nervioso.
ESTABILIZACIÓN DE FRACTURA

 UNA ESTABILIZACION ADECUADA

1. Protege las partes blandas de la lesión
2. Facilita la respuesta del huésped frente a bacterias
3. Facilita la curación de heridas
4. Facilita la movilización de heridas
 La estabilización depende de:
➢ Hueso afectado
➢ Porción del hueso afectado
➢ Afectación de partes blandas
▪ Técnicas para estabilización
✓ Férula, yeso
✓ Enclavado endomedular
✓ Fijadores externos
✓ Osteosíntesis con placa y tornillos
Enclavado endomedular Placas de os
COMPLICACIONES

 Lesión neurovascular
 Síndrome compartimental
 Infección de partes blandas
 Trombo embolismo
 Pseudoartrosis
 Osteomielitis
 Amputación de extremidad
ESCALA DE MESS
¿ QUE HACER?
 PLANES DE EMERGENCIA

 NVO
 Canalizar branula 18-16
 Líquidos Solucion Hartman 2000 ml a chorro (ATM), luego 1000 ml c/4 Hrs ( Valorar hemodinámica)
 Cefazolina 2gr IV STAT
 Gentamicina 160 mg IV STAT
 Ketorolaco 30mg IV STAT
 Tramadol 100 mg IV STAT
 RANITIDINA 50 mg IV STAT
 Omeprazol 40 mg IV STAT
 Toxoide tetánico 0.5 IM (Ver esquema de vacunación)
 Exámenes
➢ BHC
➢ GLICEMIA, CREATININA , TP, TPT, Tipo y RH , HIV, CPK.
➢ RX AP y lateral de cráneo, RX PA de tórax, Rx Panorámica de pelvis, Rx extremidad lesionada
❖ USG FAST
 Normas
 Posición semifowler
 Oxigeno 3 lts x min
 Valorar catéter vesical
 Consentimiento informado
 Anuncio operatorio
 Acciones medicas
 Irrigar a presión pulsatil lesión con SSN 0.9%
 Cubrir con apósitos esteriles y colocar inmovilización

 Por ultimo notificar al ortopedista al turno.

BIBLIOGRAFIA

1. Manual de urgencias quirúrgicas 4ta edición, mayo 2011 , editor Dr. Eduardo Lobo Martinez
2. Fracturas abiertas evaluación y clasificación A. Combalía Aleu, S. García Ramiro, J. M. Segur Vilalta y R. Ramón
Soler Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Instituto Clínic del Aparato Locomotor. Hospital Clínico
Universitario. Barcelona.
3. Revista medica de Costa Rica y Centro america, fracturas expuestas, abordaje inicial, Karla Castro Lopez
4. ELSEVIER, Revista española de cirugía ortopédica y traumatología, fracturas abiertas, J.M Muñoz Vives , P Caba
Doussoux
Muchas Gracias