Br.

Ariadna Pardo
CAPAS DE LA PIEL
Epidermis: epitelio estratificado plano:
 Estrato basal: presencia de células con actividad mitótica
 Estrato espinoso: contienen proyecciones cortas
 Estrato granuloso: células contienen granulos abundantes
 Estrato lucido: limitado a la piel gruesa
 Estrato corneo: células queratinizadas

Dermis: ubicada inferior a la membrana basal. Se compone de dos capas:

 Dermis papilar: tc laxo. alta densidad de fibroblastos, y colágeno dispuestas al
azar.
 Dermis reticular: baja densidad celular y una malla gruesa y organizada de fibras
de colágeno. Es la capa más grande y se ubica profunda a la dermis papilar.
Hipodermis: capa de tejido adiposo, con tejido conjuntivo.
HERIDAS
Solución de continuidad de los tejidos corporales tras sufrir un traumatismo.CLASIFICACIÓN:
1. Por el mecanismo de producción:
 Punzantes:
o heridas de forma circular
o más profundas que superficiales.
o Por objetos terminados en punta.
 Cortantes o incisas:
o heridas con bordes bien definidos y regulares.
o Por objetos con filo que producen cortadas de forma
longitudinal lineales y de profundidad variable.
 Corto-punzante: producida por objetos agudos y afilados. Tijeras,
cuchillos, huesos fracturados.
 Contusas:
o Producida por elementos romos  piedras, palos, puños,
objetos duros.
o Edema y hematoma
o no se produce una solución de continuidad de la piel, porque el objeto que lo produce es un objeto romo
(no cortante) que impacta de forma contundente con el cuerpo, generando lesión de tejidos profundos
 Inciso-contusas
 Abrasión:
o son producidas por fricción o rozamiento de la piel con superficies duras.
o Hay perdida de la capa mas superficial de la piel
 Arrancamiento, tracción o avulsión:
o bordes muy separados o contusos,
o con frecuencia por perdida de sustancia dérmica o existe un fragmento de piel unido a la superficie cutánea
por un pedículo, de cuyas dimensiones dependerá que se mantenga viable o se haga necrótico.
o Cuando ocurre en el cuero cabelludo  scalp
 Mordeduras: animales o humanos.
 Empalamiento: se produce cuando los objetos traumáticos causante de lesión se introducen por un orificio natural
del cuerpo (nariz, ano, boca)
Br. Ariadna Pardo
2. por su profundidad:
 excoriaciones: solo afecta la epidermis
 superficial: solo afecta a la dermis y/o TCS
 profunda: atraviesan tejido subcutáneo, aponeurosis, musculos, vasos
y tendones
 penetrante: penetran alguna cavidad natural (abdominal, torax,
craneo)
 perforante: atraviesan una viscera hueca

3. por su estado bacteriológico:

 limpias: cuando tienen menos de 6 horas de evolución con mínimo daño tisular y no penetrante.
 Contaminadas: cuando tienen más de 6 horas, penetrantes o con gran daño tisular.

HERIDAS QUIRÚRGICAS
Es toda aquella solución de continuidad de piel, mucosa o tejidos subyacentes realizada por el cirujano, con el fin de
acceder a cualquier territorio del organismo.
Br. Ariadna Pardo
CLASIFICACIÓN HERIDAS QUIRURGICAS
La infección de la herida quirúrgica guarda relación directa con el tipo de herida quirúrgica que se maneja, por tanto
conviene conocer esta clasificación bacteriológica de las heridas, pues con base en ella es posible emitir diagnóstico y
pronóstico más fehacientes, o emplear algunas medidas terapéuticas que incluso eviten el desarrollo de la infección,
como puede ser dejar sin suturar una herida contaminada y esperar la cicatrización por segunda intención o efectuar un
cierre primario diferido una vez que se resuelva el foco de contaminación.

Tipo I  No contacto con tubo respiratorio, ni digestivo ni genitourinario No profilaxis

Limpia  No traumático
 Generalmente son cirugías programadas con preparación óptima
preoperatoria y normas de asepsia y antisepsia.
 Los indicadores de infección son menores de 3%
Tipo II  Se abre un conducto u órgano potencialmente contaminado, como Si profilaxis
Limpia-contaminada el tubo digestivo, respiratorio o genitourinario de forma controlada,
sin salida de material
 Los indicadores establecen menos de 10% de este tipo de pacientes
debería infectarse. Y cuando ocurre es con microflora endógena.
Tipo III  Son aquellas heridas en donde existe contacto de gérmenes Si profilaxis
Contaminada patógenos con los tejidos intervenidos

Por ejemplo; salida de contenido del tubo digestivo, cirugía biliar

con bilis infectada, cirugía genitourinaria con orina infectada.
 los indicadores muestran una tasa desinfección hasta de 20%
Tipo IV  En estas heridas existe material séptico como pus, materia fecal, en Tratamiento
Sucia contacto con la herida. Salida de pus o heces. antibiótico
Ejemplo: apendicitis perforada con absceso peritoneal, perforación
intestinal.

 Ocurre hasta en 40% de los enfermos.

Profilaxis quirúrgica

La profilaxis antibiótica trata de prevenir la infección del sitio quirúrgico:

 herida (donde ha demostrado mayor efectividad)
 cavidades.

Se inicia en la inducción anestésica y generalmente se realiza con una dosis, pero si se precisa repetir dosis (pérdida
hemática > 1.500 ml, cirugía larga…) normalmente se administran dentro de las primeras 24 horas.

Habitualmente se usa la vía parenteral, pero en el caso de cirugía digestiva se puede utilizar la vía oral, prescribiendo
antibióticos que no se absorben en el tubo digestivo.

El uso de antibióticos profilácticos sistémicos preoperatorios está indicado en cirugía limpia-contaminada y contaminada
Br. Ariadna Pardo
Manejo de las heridas
Factores a considerar: Curación de heridas:
 Grado de perdida tisular, 1. Explicar a la persona herida qué queremos hacer.
 grado de contaminación, 2. Lavarse las manos, colocarse guantes estériles.
3. Quitar la ropa que cubra la lesión.
 infraestructura,
4. Lavar la herida con agua estéril o solución fisiológica.
 tipo de anestesia necesaria, 5. Lavar la herida desde el centro a los bordes con gasa, soluciones
 complejidad del tratamiento jabonosas o cepillo quirúrgico.
 necesidad de aseo quirúrgico 6. Si existe tejido necrótico o fibrina, desbridarlo.
7. Retirar todo el jabón con agua estéril y secarla, proceder a la
HERIDA LIMPIA - NO INFECTADA: sutura si amerita o no.
1. Limpieza:
 Lavado con solución fisiológica,
 aplicación de solución antiséptica (Povidona yodada),
 delimitación del sitio quirúrgico con campos estériles,
 aplicación de anestesia local (infiltración desde el exterior hacia el centro).

2. Escisión de los bordes.

 Descontaminación quirúrgica, en heridas cuyos bordes no estén a más de 2 cm de separación, realizando la
extirpación limitada de sus bordes en un margen próximo de 2 mm.
 En sectores con alta irrigación (cuero cabelludo, cara, cuello y manos) y/o expuestos a sufrir secuelas estéticas o
funcionales se puede prescindir de la escisión de los bordes.

La cicatrización por segunda intención o el

3. Sutura primaria:
cierre diferido debe plantearse en :
 Sólo en heridas no infectadas.
La técnica de cierre van de lo más simple a lo más complejo:  quemaduras, mordeduras,
 cierre simple  heridas con pérdida de tejido
 cierre con deslizamiento de colgajo importante,
 injertos de piel  contaminación severa.
 rotación de colgajos
En estos casos se realizará un aseo prolijo
 colgajos a distancia bajo anestesia.
 colgajos microquirúrgicos

 En caso de duda (contaminación), tras la escisión se difiere la sutura y si no se confirma pasados 3-5 días, se
repite la escisión y se realiza sutura primaria retardada.
Contraindicaciones de la sutura primaria:
 Heridas asistidas tardíamente o cuando se ha superado el plazo de latencia bacteriana,
 aquellas con marcado componente contuso y daño tisular extenso,
 heridas asociadas a importante contaminación telúrica (asta de toro, arma de fuego),
 aquellas muy contaminadas por elementos o cuerpos extraños (tierra o ropa) o por floras bacterianas muy
patógenas (mordeduras, acaecidas en pozos sépticos, cloacas, mataderos).
En estos casos la cicatrización es por segunda intención, excepto si son de cara, cavidades, articulación o vasos
(cicatrización por primera intención).
Br. Ariadna Pardo

HERIDA INFECTADA
1. Descontaminación y desbridamiento:
 Desbridamiento quirúrgico
o extirpación de esfacelos sin incluir tejido sano,
o empleo de sistemas de drenajes o
Para un mejor resultado
o colocación en declive de espacios muertos para evitar el acúmulo de
estético y funcional, debemos:
exudados
-Evitar la tensión tisular.
-Suturar la herida por planos
 Desbridamientos incruentos (quimico o enzimático)
para evitar invaginaciones.
o condicionan un lento pero eficaz efecto exudativo en el que la herida va
-Elegir el material de sutura
eliminando los microorganismos y restos necróticos,
según el tejido a reparar (tipo y
o se aplican apósitos humedecidos en solución fisiológica o salina.
grosor).
o Método de carrel  solución de dakin (hipoclorito sódico)
-Elegir entre sutura continua,
o Varidasa (estreptoquinada y estreptodornasa)
separada, intradérmica,
adhesivos químicos o tela
2. Cierre definitivo de las heridas en granulación:
 Una vez obtenido el tejido de granulación sano, con ausencia de fibrina
o exudación.
 Dependiendo de su extensión, localización y tiempo transcurrido podrá realizarse:
 una cicatrización por segunda intención (cuando la herida tarda en granular o sus bordes
parecen alejados, mientras tanto se aplicarán apósitos que eviten la adhesión y el
arrancamiento del neo-epitelio)
 aplicación de trasplantes o injertos cutáneos.

Manejo posterior de la herida

1. Profilaxis del tétanos: Según el tiempo transcurrido:

o < 3 días: Toxoide tetánico 0,5 cc IM (inmunidad activa).
o > 3 días: Vacuna antitetánica (inmunidad pasiva), administración de antitoxina tetánica 50.000-100.000 UI IM.

2. Analgésico y anti-inflamatorio (primera 72 h), luego sólo analgésico.

3. Antibióticoterapia según profundidad y elementos comprometidos:

o En caso de heridas superficiales se recomienda Cefadroxilo o macrólidos.

4. Retiro del material de síntesis:

 Cara: 4-6 días.
 Cuero cabelludo: 7-9 días.
 Cara anterior del tronco y extremidad superior: 8-10 días.
 Cara posterior del tronco y extremidad inferior: 10-14 días.
 Articulaciones: 14 días.
 Abdomen y resto: 7-10 días.
Br. Ariadna Pardo

HERIDAS CONTUSAS
La clínica se presenta con dolor, tumefacción, y cambios en la coloración de la piel.

Se produce luego del traumatismo  Vaso espasmo reflejo, y bloqueo de las terminaciones nerviosas dolorosas de la
región, dando una etapa pauci sintomática, o de estupor traumático. Este efecto dura 1 – 2 horas.

Luego de esto aparecen los síntomas locales de dolor, tumefacción por edema, y pueden aparecen flictenas de
contenido seroso o sero hemático cuando la contusión es muy severa.

Clasificación de las heridas contusas

 Primer grado = Dolor + Edema casi inapreciables. La lesión de pequeños vasos  Equimosis – Petequias.
 Segundo grado = Dolor, Tumefacción – Edema, y colección de líquido es más evidente.
 Tercer grado = Dolor – tumefacción severa. Se asocia a lesión de tejidos profundos de la zona de la lesión, se
produce necrosis de la zona en forma de escaras. Inicia pálida  insensible  grisácea  negra con desecación

Tratamiento de las heridas contusas

 Se indica reposo + inmovilización (en posición funcional + elevado para facilitar drenaje venoso – linfático).
 Aplicación de frio (bolsas de hielo) + tratamiento con antiinflamatorias / analgésicos / antiflogísticos.

En caso de las primarias, con esto es suficiente;

En las de segundo grado  es necesario el vendaje de compresión para favorecer el drenaje de líquido coleccionado en
la lesión; y en casos de mayor colección la punción – drenaje incisional.

En las de 3er grado debido a la necrosis, se debe hacer desbridamiento de las regiones necróticas, y tratar como una
herida atendida tardíamente.
Br. Ariadna Pardo

Complicaciones de la herida
I. Hematoma:
 En cirugías cervicales, hematomas grandes pueden causar compresión traqueal y comprometer la vía aérea.
 El riesgo de formación de hematoma parece estar incrementado en presencia de extensa disección subcutánea y
de falta de aproximación de los tejidos.
 Suelen reabsorberse salvo aquéllos que se infectan o que están a tensión que requieren apertura y drenaje.

II. Seromas: acumulación de liquido

 Los seromas o colecciones linfáticas se desarrollan con mayor frecuencia en abordajes quirúrgicos que incluyan
disección en áreas próximas a territorios linfáticos
 región inguinal, tras una amputación abdominoperineal o tras mastectomía radical.

 En caso de ser grandes o sintomáticos, se pueden tratar con  punción-aspiración, y es posible que se
necesiten repetidas aspiraciones, incluso catéteres de drenaje

III. Infección de la herida

 La infección del sitio quirúrgico es la infección nosocomial más frecuente en los servicios quirúrgicos.
 La simple presencia de bacterias dentro de la herida no resulta inevitablemente en infección.
 La probabilidad de infección de herida y la causa de la infección depende del tipo de operación realizada, siendo
mayor en cirugía del colon.

Microorganismos mas frecuentemente involucrados:

a) Heridas quirúrgicas que no afectan al periné y operaciones en las que no estén involucrados el tracto biliar o
gastrointestinal  staphylococcus aureus o estreptococos
b) Heridas que afecten al periné u operaciones GI o biliar  gramnegativos y anaerobios.

Cronología bacteriana de la infección de la herida

 Precoz (24-48h): s. pyogenes  fascitis necrotizante, clostridium  gangrena gaseosa.
 A los 4-6 días posoperatorios: staphylococcus
 Más de 7 días posoperatorios: bacilos gram- y otros anaerobios.

Clínica
 Incremento de dolor
 Inflamación y eritema
 fiebre
 si progresan se forma colecciones y supura.
 Usualmente entre el 5° y el 10° dia posoperatorio, salvo que este causada por anaerobios o S. pyogenes

Tratamiento
 apertura de la herida para drenar el material purulento y evaluar los tejidos afectados.
 Si la reacción local es grave (celulitis extensa) o se presentan signos sistémicos, es aconsejable la utilización de
antibióticos por vía sistémica.
Br. Ariadna Pardo

IV. Fascitis necrotizante

Infección poco habitual de los tejidos blandos:

o con importante afectación de tejido celular subcutáneo o fascia superficial que puede extenderse a la piel,
fascia profunda e incluso músculo
o síntomas sistémicos graves.

Agente etiológico: Se atribuye al estreptococo betahemolítico del grupo A , solo o conjuntamente con otros gérmenes.

Factores predisponentes:
 enfermedad subyacente (diabetes mellitus, alcoholismo, inmunosupresión, obesidad…) que favorece su
presentación, pero también se han descrito casos en pacientes sanos.
 En el 80% de los casos se produce por extensión de una lesión de la piel. En el 20% no se encuentran lesiones
en la piel.
Clínica:
 Es precoz (primeras 24 h),
 caracterizada por un dolor desproporcionado al grado de lesión,
 acompañado de malestar general.
 Evoluciona en los siguientes días hacia un aspecto hemorrágico de las lesiones y flictenas llenas de líquido
obscuro, para transformarse en azuladas y escamosas.
 Finalmente, el paciente entra en shock séptico debido a las toxinas liberadas por las bacterias.

Los pilares del tratamiento son:

 Antibioterapia de amplio espectro: penicilina-clindamicina o clindamicina- metronidazol.
 Cirugía: realizar una rápida y agresiva exploración y desbridamiento de la herida.
 Optima oxigenación de los tejidos, pudiendo estar indicada la cámara hiperbárica.
 Soporte nutricional.
 Reanimación.

 Gangrena de fournier:
Es una enfermedad infecciosa caracterizada por una fascitis necrotizante de evolución fulminante que afecta a la región
perineal, genital o perianal.

 Presenta una rápida progresión y alta letalidad

 Su origen es una infección, generalmente inadvertida, en la zona perineal por traumatismo, absceso perianal o
tras manipulaciones (enemas, cirugía anal…).  polimicrobiana:
o tanto por bacterias aerobias (Escherichia coli) y anaerobias (Bacteroides), que colonizan esta área.

 en pacientes con importante patología de base, como enolismo crónico, diabetes mal controlada o
inmunodeprimidos.
 El tratamiento debe ser agresivo siguiendo los pilares descritos previamente.
Br. Ariadna Pardo

V. Deshidencia de la herida y evisceración:

Se define como la separación de la fascia aproximada. Habitualmente está asociada a incisiones de laparotomías.

Evisceración  Si afecta a todos los planos de la pared abdominal, se producirá exposición de vísceras
Evisceración cubierta  ocasionalmente tapada sólo por la piel.

Generalmente se produce en pacientes que presentan factores que perjudican la cicatrización o posoperatorios
complicados con íleos, vómitos o tos continua.

Clínica

 Usualmente se manifiesta en forma de salida de un líquido seroso o serohemático (“agua de lavar carne”) por la
herida operatoria, entre el 5.o y el 10.o día posoperatorio.

Tratamiento
El tratamiento dependerá de los tejidos afectos:

 Si existe integridad de la fascia que permite contener las asas intestinales, con tránsito positivo,
 o se trata de un paciente que no tolera una segunda cirugía, de forma excepcional se puede dejar cerrar por
segunda intención (a veces se acelera el proceso con sistemas como el VAC), fajando al paciente y demorando la
cirugía una vez se haya formado una eventración.
 Si existe evisceración con exposición de asas, es indicación de cirugía urgente para reparar la pared, pues
presenta una mortalidad de hasta un 20%.
Br. Ariadna Pardo
CICATRIZACIÓN
La cicatrización en los seres vivos es la restitución del tejido lesionado para subsanar la solución de continuidad y
puede llevarse a cabo de dos diferentes formas:

 La regeneración: es la restitución anatómica y funcional del tejido;

o se lleva a cabo con tejido idéntico al perdido
o y no sólo cubre el defecto morfológico, sino también subsana la función, que se reproduce ad integrum,
como la realizaba el tejido anterior.
o La capacidad de regeneración es muy limitada en el ser humano y se reduce a unos cuantos tejidos; los
principales sitios de regeneración son parénquima hepático, epidermis y mucosa intestinal.

 La reparación: cubre el defecto anatómico pero con tejido “de relleno”, es decir, conjuntivo
o que no conserva la función anterior y, como su nombre lo indica, sólo logra “tapar el hueco”.

Elementos que influyen en la cicatrización de las heridas

Positivos
Elementos locales:
 apego a las normas de asepsia y antisepsia
 incisión nítida con instrumental de corte bien afilado
 manejo cuidadoso y delicado de tejidos durante la cirugía
 evitar dejar espacios muertos que propicien acumulación de liquidos corporales como suero o sangre que
fomentan la infección.
 selección y uso adecuado de los materiales de sutura, tipo y calibre
 usar canalizaciones cuando se requiera drenar secreciones
 cuidados de la herida en el posoperatorio:
o sobre todo evitar contaminación de la herida durante las primeras fases de la cicatrización por lo que se
recomienda cubrir con apósitos las primeras 24 horas.

Por tanto, cuando la solución de continuidad de los tejidos se produce en circunstancias no quirúrgicas como los
traumatismos, el proceso inflamatorio que sigue a la lesión variará en:

 intensidad, extensión y duración según:

o el caso en especial,
o el mecanismo de producción,
o el agente o instrumento y su composición (madera, metal, vidrio, etc.),
o la magnitud del daño,
o el tipo (contusión, arrancamiento, machacamiento, corte, sección, calor, frío, etc.) y
o la profundidad,

y por tanto, la inflamación no será la mínima como en el caso de un acto quirúrgico bien ejecutado, por lo que la
duración del proceso cicatrizal, volumen de la cicatriz y efecto estético tampoco serán los de la situación ideal que se
planteó antes.
Br. Ariadna Pardo
Negativos:
Elementos locales:
 riego sanguíneo  isquemia, necrosis
 infección
 tamaño de la herida
 mala técnica: sutura a tensión, movilidad excesiva, espacios muertos, restos necróticos.
 Aplicación de medicamentos y sustancias químicas en la herida
 Objetos extraños
 Lesión mecánica
Elementos generales:
 Edad
 estado nutricional:
o se deben corregir los estados hipoproteinémicos
o déficit de vitamina c y vitamina A,  hace la herida inestable, tiene una fase exudativa mas prolongada
con inhibición de síntesis de colágeno.
o Oligoelementos: cobre, hierro y zinc
 participan en el metabolismo del colágeno,
 para la hidroxilación de prolina  hierro,
 para la actividad de la colagenasa y la síntesis proteínica  calcio y magnesio,
 influye en la epitelización y el aumento de la cohesión  zinc
 Corticoides: inhibe la reparación por depresión de la respuesta inflamatoria y pos reducción del procolageno
 Hipoxemia: cualquier factor que disminuya la presión parcial de oxígeno y su aporte a la herida infl uye de
manera negativa en la cicatrización.
 Citotoxicos (quimioterapia), radiaciones ionizantes
 Diabetes: mayor riesgo en paciente mal controlados
 Sepsis
 Uremia
 Shock
 Insuficiencia hepática
 Obesidad

Factores que influyen negativamente en la cicatrización:

 heridas traumáticas y contaminación de los tejidos
 perdida de sustancia tisular por traumatismo
 intensidad del proceso inflamatorio consecutivo al traumatismo
 mecanismos de producción del traumatismo
 intensidad y extensión del tejido afectado
 magnitud y tipo de daño (contusión, quemadura, abrasión, machacamiento)
Br. Ariadna Pardo
Tipos de cierre de las heridas en cirugía

I. Primera intención o cierre primario:

 La aproximación de los tejidos o bordes de la herida de manera inmediata.
 Este tipo de cierre se logra con:
o engrapadoras, vendoletes (menos deseables y limitados a casos muy específicos) o,
o material de sutura quirúrgico.
 En heridas con mínima contaminación bacteriana, hemorragia controlable y sin tejido necrótico ni cuerpos
extraños.

Ejemplo típico de la intervención quirúrgica programada en un paciente bien preparado desde el preoperatorio y
técnicamente bien atendido en el transoperatorio.

II. Segunda intención o cierre primario tardío:

 la aproximación de los bordes de la herida se realiza varios días después que se produjo la solución de
continuidad.
 No se sutura la herida y se deja que cicatrice espontáneamente mediante el crecimiento de tejido de
granulación  llamado asi por su aspecto vascular en forma de pequeños gránulos que proliferan del fondo de
la herida hacia la superficie y por la formación del puente epitelial. Está indicado en:
o Heridas muy contaminadas.
o Cuando el tratamiento se ha demorado mas de 6-8 horas
o Cuando hay trayectos muy irregulares
o Mordeduras humanas y de animales con tratamiento antibiótico (amoxicilina-clavulánico)

 En estos casos se debe realizar desbridamiento, eliminando esfacelos y cuerpos extraños y si procede, se
realizara drenaje de colecciones purulentas.
 Se añade al tratamiento quirúrgico, antibióticos y profilaxis antitetánica.

Esta forma de cierre se efectúa sobre todo en las heridas contaminadas, en las que no conviene suturar de inmediato
porque se propicia la infección, lo que obligaría a retirar las suturas luego de constituido el absceso, drenar y proceder a
curaciones una o varias veces al día de acuerdo con el caso, así como a esperar una cicatrización por segunda intención,
llamada también por granulación.
Br. Ariadna Pardo
III. Tercera intención o sutura primaria diferida
 Heridas que no se suturan inmediatamente por el riesgo de infección
 Se deja que cicatricen por segunda intención durante 4-5 días.
 Si tras este tiempo, se considera que el riesgo de infección ha disminuido  procede a una escisión o Friedrich
(extirpación de 2mm o mas de borde cutáneo) y sutura

IV. Cuarta intención

Son aquellas heridas en las que existe gran pérdida de sustancia y es necesario el uso de injertos

Un injerto se define como un segmento de tejido (único o combinación de varios) que ha sido privado totalmente de su
aporte sanguíneo y del punto de unión a la zona donante antes de ser transferido a la zona receptora.

 Los injertos cutáneos se utilizan para cubrir heridas imposibles de cerrar primariamente.
 A veces se emplean injertos para cubrir de forma temporal un defecto que va a ser reparado posteriormente de
forma más precisa y estable

Clasificación de los injertos:

1. Según los agentes dadores y receptores:
 Autoinjerto (proviene del mismo individuo).
 Isoinjerto (proviene de individuos genéticamente idénticos).
 Aloinjerto u homoinjerto (éste proviene de individuos de la misma especie).
 Xenoinjerto o heteroinjerto (proviene de individuos de distinta especie).

2. Según su composición:
 Simples: constituidos por un tejido único (piel, mucosa, dermis, grasa, fascia, nervios, vasos sanguíneos, hueso,
cartílago, tendón).
 Compuestos: constituidos por más de un tejido.
Br. Ariadna Pardo
Colgajo: implica el transporte de tejido desde un área dadora hasta un área receptora, manteniendo su conexión
vascular con el sitio de origen. La excepción es el colgajo libre, en el cual el nexo vascular es interrumpido, pero luego
restituido con técnicas microquirúrgicas en el área receptora.

 El colgajo anterolateral de muslo, basado en perforantes de la arteria descendente de la arteria circunfleja

femoral lateral, es un colgajo idóneo para la reconstrucción de partes blandas de pequeño y mediano tamaño.
Habitualmente se utiliza en la reconstrucción de cabeza, cuello y extremidad inferior

Terapia VAC: también conocida como terapia de presión negativa

El tratamiento de las heridas complejas supone, en la mayoría de casos, una
evolución tórpida y prolongada. Por ello, en la actualidad se utilizan
terapias alternativas.

Ésta se utiliza manteniendo el abdomen abierto en procesos de:

 sepsis abdominal,
 síndrome compartimental abdominal y
 control de daños en cirugía por traumatismos abdominales.

Ayuda a eliminar el líquido extravascular:

 mejorando la perfusión
capilar,
 la oxigenación,
 el aporte de nutrientes y
 factores de crecimiento
tisular, con la consiguiente
aceleración del crecimiento
del tejido de granulación.

Disminuye, asimismo, la carga bacteriana

y su efecto nocivo sobre la granulación.
Las complicaciones de la terapia son
mínimas y pese a que su coste inicial es
alto, la disminución de la estancia
hospitalaria por la aceleración en la
cicatrización y la comodidad para el
paciente, ha hecho que su uso sea muy
difundido.
Br. Ariadna Pardo
FASES DE LA CICATRIZACIÓN
1. Fase de sustrato, también llamada inflamatoria, exudativa o retardante
Fase de tipo vascular e inflamatorio, donde se produce un coagulo de fibrina en la herida y al mismo tiempo llegan
células inflamatorias que garantizaran su limpieza posterior.

Predomina los días 1 a 4.

 fase retardante  retraso de la fibroplasia activa durante este lapso,

 inflamatoria  en este tiempo la inflamación es notable.
 fase del sustrato, más adecuada  periodo durante el cual se crea o genera la base o cimiento que dará paso a
la cicatrización ideal.

Cuanto más larga sea la reacción inflamatoria, más se prolonga también la fase de sustrato, es decir, su duración se
relaciona de modo directo con la proporción del daño, del traumatismo causado en el tejido.

Sus componentes son:

 Etapa vascular:
 Vasoconstricción inicial:
o primera medida encaminada a restringir la pérdida de sangre en la zona lesionada
o la luz de los pequeños vasos se cierra por retracción
 vasodilatación intensa con exudación del plasma y proteínas y aumento de la permeabilidad capilar que
permite que las células circulantes lleguen al foco de la herida
 ocurre gracias a histamina, complemento c3a y c5a y las prostanglandinas.

 Respuesta hemostática :
 En las heridas agudas el componente vascular subendotelial queda al descubierto (FVW y colágeno) lo que
provoca activación de los mecanismos de coagulación y agregación plaquetaria.

a) ocurre agregación plaquetaria  tapones hemostáticos en arteriolas y capilares

b) se liberan una diversidad de sustancias:
 lisosomas, trombospondina, fibronectina, factor plaquetario 4, proteasas
 conducen a la activación del sistema cinina-plasmina  produce ciclo local de aumento de permeabilidad:
 más plaquetas, adhesividad aumentada y refuerzo de la estasis local.
 Se desencadena la cascada de la coagulación (vía intrínseca y extrínseca) y aparecen redes de fibrina 
formación del coagulo inicial.

 Respuesta celular:
La respuesta celular comienza en 12 a 16 horas de que la herida se produjo.
 aparecen altas cantidades de leucocitos polimorfonucleares, seguidos de una gran preponderancia de
macrófagos.
 Los leucocitos contienen gránulos citoplásmicos:
o una fuente de enzimas
o participan en la fagocitosis
 En esta fase del sustrato aparecen después células redondas, linfocitos, macrófagos y monocitos, así como
células cebadas que al parecer liberan polisacáridos y enzimas, incluyendo histamina y una diversidad de
enzimas hidrolíticas que intervienen en la absorción de los residuos y en la resorción de colágeno.
Br. Ariadna Pardo
Se sabe que las células inflamatorias regulan la reparación de la matriz del tejido conjuntivo

2. Fase proliferativa, conocida también como del tejido conjuntivo o fibroblástica

Predomina los días 5 a 20. Una vez que empiezan a remitir las respuestas agudas de la hemostasia y la inflamación, se
coloca el andamio para la reparación de la herida mediante la angiogenia, la fibroplasia y la epitelización

a) Angiogenia: proceso de formación de nuevos vasos sanguíneos, necesario para mantener un entorno apropiado
para la cicatrización de las heridas.

Tras una lesión, las células endoteliales activadas  degradan la membrana basal de las vénulas poscapilares,
permitiendo que las células migren a través de este resquicio.

Estas células endoteliales migratorias se dividen, formando túbulos o luces  Finalmente se deposita una
membrana basal y se forma un capilar maduro.

 implica interacciones entre las células y entre las células y la matriz, moduladas por moléculas de
adhesión presentes en la superficie de las células endoteliales.

b) Fibroplasia: Los fibroblastos son células especializadas que se diferencian a partir de las células
mesenquimatosas en reposo del tejido conjuntivo.

Tras una lesión, los fibroblastos (normalmente inactivos y poco numerosos) son quimioatraídos hacia el foco
inflamatorio, donde se dividen y producen los componentes de la MEC.

Función primordial:
 sintetizar colágeno, que empiezan a producir durante la fase celular de la inflamación.  resistencia
del tejido cicatrizal
 secreta los mucopolisacáridos  contribuye a orientación de las fibras y a la polimerización
 remodelación de la herida al transformarse en colágeno maduro y desaparecer como célula

La síntesis de colágeno decae después de 4 semanas, y finalmente se equilibra con la destrucción producida por la
colagenasa (MMP-1). En ese momento, la herida entra en una fase de maduración del colágeno.

La resistencia de tensión de la herida se relaciona en forma directa con la concentración de colágeno y con la calidad de
éste.

c) Epitelización:
Las uniones celulares apretadas del epitelio contribuyen a su impermeabilidad, mientras que la zona de la membrana
basal proporciona soporte estructural y unión entre la epidermis y la dermis.

Durante la fase proliferativa, la resistencia de tensión de la herida de la piel, aponeurosis y toda la pared abdominal
alcanza cuanto más 30% de la resistencia original de los tejidos, esto es, la que tenían antes de ser incididos, por lo que
durante este lapso se imponen las medidas de precaución correspondientes a fi n de evitar dehiscencia.

d) Contracción de la herida:

Se da por los miofibroblastos, los cuales llegan a la herida, y ahí por su acción contráctil reducen la misma, para
favorecer la reparación.
Br. Ariadna Pardo
3. Fase de remodelación, también llamada resortiva o de diferenciación
Se inicia a partir del día 21 de producida la herida y dura varios meses.

La contracción de la herida consiste en el movimiento centrípeto de la piel circundante en todo su espesor, que reduce
la cantidad de tejido cicatricial desorganizado.

Por el contrario, la contracción de la herida es una constricción física o una limitación funcional que se produce como
consecuencia del proceso de contracción de la herida.

Aun al cabo de 100 días los tejidos cicatrizales no recuperan su resistencia tensional original, hecho que ha de tomar
muy en cuenta el cirujano.

Remodelación:
 La población de fibroblastos disminuye y la densa red de capilares se retrae.
 La resistencia de la herida aumenta rápidamente en un plazo de 1-6 semanas y después se estabiliza hasta 1 año
después de producirse la lesión
 Las cicatrices tienen una resistencia a la tracción que equivale al 30% de la que posee la piel intacta.
 La resistencia a la rotura aumenta después de 21 días, aproximadamente, debido en gran parte a los enlaces
cruzados. Aunque los enlaces cruzados del colágeno hacen que la herida se contraiga aún más y se vuelva más
resistente, la cicatriz es también más frágil y menos elástica que la piel normal.

En esta fase:
 disminuyen de manera gradual las células de inflamación aguda y crónica,
 cesa la angiogénesis
 termina la fibroplasia, restableciendo el equilibrio entre síntesis y degradación de colágeno

 en todo este proceso participan enzimas como colagenasas y proteasas elaboradas por diversas células que
incluyen:
 las de la inflamación, fibroblastos y epiteliales,
 todo ello influye en el tamaño de la cicatriz, en su color, elasticidad y resistencia de tensión.

Cicatrización normal:

La cicatrización normal es aquella que se da dentro de los plazos esperados, sin que conlleve distensión, retracción,
elevación, adherencia a cambios profundos, ni cambios de coloración. No produce dolor, ni alteración funcional.
Br. Ariadna Pardo
CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA
Cicatriz hipertrófica Queloide
Surge por un desarrollo excesivo de miofibroblastos, que Cicatriz exuberante
conlleva una tendencia a la retracción y tiene importantes por exceso de
repercusiones funcionales. colágeno, Se
considera un tumor
 No sobrepasa los límites de la herida benigno
 Tienden a ser regresivas con el tiempo
 Pueden prevenirse  rebasa los
 Aparecen en el curso de 4 semanas después del límites de la piel sana.
traumatismo  No remiten CON EL TIEMPO
 Por lo general ocurren en área de tensión y  No pueden prevenirse y son refractarios al
superficies flexoras. tratamiento medico y quirúrgico
 Aparecen 3 meses a años después de la agresión
El tratamiento consiste en una Z-plastia.  Son más frecuentes en región preesternal y
espalda, así como en sujetos de raza negra
Ambas ocacionan prurito, ardor y dolor.

Dada su gran tendencia a la recidiva tras la cirugía, se

intentan tratamientos conservadores mediante:
 infiltración intralesional de triamcinolona
(asociado o no a anestésicos locales),
 presoterapia,
 láminas de silicona,
 colchicina oral…
Si la respuesta no es satisfactoria, se puede realizar
extirpación en bloque, aunque el riesgo de recidiva es alto.

1. heridas crónicas:
Casi toda herida que no cicatriza luego de 3 meses es considerada crónica; tiene gran importancia clínica ya que
estas heridas sin cicatrizar de larga data; tienen alta probabilidad de desarrollo de Malignidad à Los bordes
volteados de la herida son un signo de malignidad de la misma.
2. CICATRIZ DOLOROSA
 Dolor debido a la formación de neuromas.
 Se tratan con infiltración de anestésicos locales y, si no se resuelve, se puede practicar una simpatectomía.
3. ULCERAS CICATRICIALES REBELDES
 Éstas se ocasionan cuando la proliferación del tejido conjuntivo estrangula la formación de yemas vasculares,
produciendo isquemia.
 En situaciones prolongadas puede llegar a producirse un carcinoma epidermoide cutáneo, que en el caso de las
cicatrices posquemadura, recibe el nombre de úlcera de Marjolin.
 Z-plastia:
El objetivo de esta intervención es mejorar los movimientos de flexión y extensión de la zona afectada.
1. anestesia local por infiltración, con lidocaína simple al 1 o 2%.
2. incisión en Z con ángulos de 60° sobre la piel afectada, para después cruzar los colgajos invirtiendo su posición.
3. La sutura con puntos simples de material monofilamento delgado
(puede ser nailon 4-0) se dirige del vértice de los colgajos hacia el
ángulo del lecho receptor