Bases Fisiológicas del Electrocardiograma

La actividad cardiaca se comporta como un

vector que presenta propiedades al igual
que todos los vectores, como la magnitud,
dirección y sentido. Estos vectores dan
origen en el tiempo a las cinco ondas de
deflexión de un complejo normal de
electrocardiograma (onda P, Q, R, S y T).

Sabemos que la despolarización inicia en el

nodo sinusal (1 en la imagen), que es un
grupo de células cargadas especializadas
que generan su propia despolarización. Por
lo tanto, el primer paso es la
despolarización de ambas aurículas
(fenómeno que se propaga de la derecha
hacia la izquierda) así como también desde
este nodo sinusal por vías internodales hacia el nodo auriculoventricular.

Posteriormente (2), después de que el nodo auriculoventricular alcanza el potencial ocurre la

despolarización del tabique interventricular en una dirección desde la izquierda hacia la derecha.

Luego (3) se despolariza la región anterior del septum o del tabique interventricular, específicamente
hacia la dirección del vértice del corazón.

Posteriormente (4) se despolariza la parte de la masa ventricular en una dirección de dentro hacia
fuera. Es decir, primero se despolariza el endocardio hacia el epicardio, fenómeno que en la
repolarización ocurre de manera inversa; primero se repolariza el epicardio para luego repolarizarse
el endocardio. Esto se debe principalmente a que el epicardio posee potenciales de acción de una
duración menor que la duración de los potenciales de acción de los cardiomiocitos del endocardio,
es decir, tiene fases de meseta (fase 2), es una fase más corta en duración que la fase de meseta de los
cardiomiocitos del endocardio.

Luego (5) ocurre la despolarización de la porción posterior de la base del ventrículo izquierdo. Esto
se va hacia la región posterior.

El último paso (6) es la despolarización completa de ambos ventrículos.

El Electrocardiograma
(ECG)

Es una herramienta estándar

utilizada para medir y evaluar tanto
cuantitativamente como
cualitativamente la actividad eléctrica
del corazón. Es un registro de estas
pequeñas señales extracelulares producidas por el movimiento de los potenciales de acción a través
de los cardiomiocitos.

Como ya mencionamos, sabemos que el registro del ECG es posible gracias a la suma de múltiples
vectores generados por la corriente extracelular que se propaga por el medio extracelular a todos
lados. Es por eso que el ECG queda registrado en la superficie corporal.

Este examen se realiza mediante un aparato llamado

electrocardiógrafo, que tiene la capacidad de poder
filtrar los ruidos o artefactos en la señal atribuibles
específicamente a la actividad eléctrica de los músculos
esqueléticos que, al ser tejido excitable de la misma
forma que el músculo cardíaco, también producen potenciales de acción y de corrientes
extracelulares propagables a todos lados. Es por eso que esta actividad podría ser visible en un
electrocardiograma cardíaco si es que no existiera la capacidad de filtrar el ruido de la actividad
muscular.

El ruido más importante que se genera en un electrocardiograma tiene que ver con la actividad
muscular esquelética relacionada con el tono muscular. Este tono muscular es el que se permite
filtrar mediante el electrocardiógrafo, el cual permitirá registrar exclusivamente la señal
proveniente del corazón. Por eso, una de las recomendaciones es que el paciente se quede quieto lo
mayormente posible durante la realización de un ECG.

Además, el electrocardiógrafo amplifica la diferencia de potencial y lo convierte en un conjunto de

líneas y deflexiones que se van a trazar en un sistema gráfico (como un papel milimetrado o un
monitor digital el cual también podría ser impreso posteriormente) lo que constituye el trazado
electrocardiográfico.

En la imagen de arriba a la izquierda se ve el electrocardiógrafo clínico bastante utilizado que

permite la visualización en directo en el monitor e impresión para un posterior informe.

En la imagen del centro se observa un electrocardiógrafo digital que permite almacenar la

información en un computador que puede imprimirse de ser necesario. Hay electrocardiógrafos con
mayor poder de filtrado de la señal eléctrica del músculo esquelético, al punto que se puede realizar
un electrocardiograma de esfuerzo (filtrando la contracción del músculo esquelético).

La imagen de la derecha muestra un electrocardiógrafo cuyo tamaño es un poco más grande que una
moneda. Son equipos bastante útiles en registros de ECG por periodos prolongados, como un holter
de la actividad cardíaca. Estos equipos permiten por ejemplo el registro de 36 horas continuas de
ECG. Tiene un número de canales reducido comparado con el electrocardiógrafo clínico (no tiene las
doce derivaciones, sino que muchas veces presenta tres o seis del plano frontal), pero es una gran
ventaja para detectar alteraciones en el ritmo no presentadas en todo momento.

El ECG es un examen de rutina ya que no es invasivo, además nos puede entregar información
bastante relevante en un examen inicial del paciente. El ECG permite:

➔ Determinar alteraciones del ritmo y la conducción

➔ Determinar la orientación del eje eléctrico del corazón
 ➔ Estimar el tamaño relativo de los ventrículos (si tienen un tamaño normal y tienen un grado
de hipertrofia)
➔ Pesquisar áreas de isquemia o necrosis en el miocardio
➔ Pesquisar alteraciones electrolíticas (en los niveles de K+)
➔ Verificar los efectos de algunos fármacos, por ejemplo: cómo están actuando las terapias con
beta bloqueadores, antiarrítmicos, etc.)

Estandarización del registro electrocardiográfico

➔ El papel se mueve a una velocidad de 25 mm por segundo, esto en la escala del tiempo
(horizontal).
➔ En la escala horizontal, cada milímetro equivale a 0,04 segundos (eje del tiempo).
➔ En la escala vertical, cada milímetro equivale a 0,1 mV (escala de la amplitud).
En general en la escala del papel, que por lo general sale impresa, 25 mm representan a 1 segundo y
10 mm equivalen a 1 mV.

En el registro del ECG tenemos escalado el eje vertical en mV, tenemos

la amplitud de 0 mV, aquí no hay diferencia de potencial, por eso
tenemos una línea isoeléctrica y las deflexiones que van hacia arriba
del 0 son positivas y las que van hacia abajo son negativas, en el +1 hay
10 mm, es decir 1 mV, hacia abajo también hay 10 mm y al ser negativo
hay -1 mV. En el eje del tiempo tenemos que 25 mm representan a 1
segundo, cada uno de los cuadrados de tamaño intermedio, contiene 5
mm, por lo tanto 5 de estos cuadrados tiene los 25 mm que representan
1 segundo. Cada uno de estos cuadros intermedios tiene una duración
de 0,2 segundos y un único milímetro equivale en la escala del tiempo
a 0,04 segundos.

La amplitud de las ondas se

establece a partir de la línea
isoeléctrica, que pasa por el centro
del registro y desde ahí todas las
ondas que van hacia arriba se
consideran ondas positivas y se
mide su amplitud en mV positivos y
las que van hacia abajo se
consideran deflexiones negativas y
su amplitud se habla en mV pero
con valor negativo.
En el eje del tiempo se pueden
evaluar la duración de las ondas, de
algunos segmentos e intervalos en el ECG.

Origen de las ondas

Las ondas en el ECG se originan producto del registro con un sistema bipolar, por eso es se que
utiliza tanto un electrodo negativo como uno positivo, el negativo como referencia y el positivo de
registro, ya que sabemos que los fenómenos eléctricos van desde el polo negativo al positivo, es por
eso que si tomamos en un modelo sencillo de solo 2 células y se colocan los electrodos en la
orientación que muestra la figura, el electrodo negativo hacia la base de donde se está propagando el
fenómeno eléctrico (hacia la base del vector) y el electrodo positivo en la dirección hacia donde se
dirige el vector, la corriente va a ser registrada en el trazado electrocardiográfico como una onda de
deflexión positiva, lo que quiere decir que a medida que el fenómeno eléctrico se acerca al electrodo
positivo, se registrarán deflexiones positivas, por el contrario, si el fenómeno eléctrico se aleja del
electrodo positivo, ya que puede estar alejándose o se comete algún error al colocar el electrodo
positivo donde debería ir el negativo, se registrarán los eventos como deflexiones negativas. Si los
electrodos están posicionados de manera perpendicular a la dirección del vector, se va a registrar
como una línea isoeléctrica.

Superficie cardíaca como un dipolo

Se representa la superficie del corazón como un dipolo, específicamente como un vector que tiene la
punta apuntando hacia las cargas positivas y la base, hacia las cargas negativas. En la figura A la
región del lado izquierdo tiene polaridad negativa en su exterior, mientras que la región de la
derecha tiene cargas positivas, la región de la izquierda está despolarizada y la despolarización se va
propagando hacia la derecha.
➔ Situación A: El vector del dipolo apunta al
electrodo positivo de registro y ya que el
fenómeno eléctrico se va a desplazando hacia
allá, se registrará una deflexión positiva.
➔ Situación B: El área está totalmente
despolarizada, ya no hay un dipolo, por lo que el
registro va a volver a la línea isoeléctrica
➔ Situación C: La repolarización, que ahora se
propaga en sentido contrario a la ubicación de
los electrodos, la repolarización puede generar
un dipolo inverso, ya que el vector se está
alejando del electrodo de registro (+) y es por eso
que se registra como una deflexión negativa
➔ Situación D: Una vez que el área está totalmente
repolarizada, ya no hay un dipolo, nuevamente el
fenómeno va a volver a la línea isoeléctrica.

Esta es la forma en la que se va realizando el trazado en el ECG pensando en la superficie del

corazón como un dipolo.
Sentido y amplitud de la onda registrada

El sentido y la amplitud de la onda que vamos a registrar, ya sea deflexión positiva o negativa, ya que
estamos hablando de sentido, y qué tan grande se va a ver en el registro la amplitud en milivoltios,
va a depender de la dirección del vector de propagación, específicamente hacia donde se está
moviendo el dipolo eléctrico, y del lugar donde hayamos colocado los electrodos de registro.

Es por eso que la onda va a depender de:

El ángulo entre el vector y el electrodo; un vector

paralelo tendrá amplitud máxima (situación A) ya que
el nodo sinusal se ubica en la parte alta de la aurícula
derecha y se propaga el fenómeno hacia el ápex que
se encuentra abajo-izquierda. En la derivación 2: el
electrodo negativo está en la parte superior derecha y
el positivo abajo a la izquierda, a medida que se va
desplazando el vector se tendrán derivaciones con menos amplitud (situación b), al punto de que si
tenemos derivaciones que pasan perpendicular al electrodo casi no tenemos amplitud en las ondas

La superficie que se está despolarizado: sabemos que los ventrículos tiene un mayor número de
células eléctricamente activas que las aurículas, por lo tanto la onda de los fenómenos ventriculares
será mayor que los auriculares

La distancia al electrodo de registro: las derivaciones precordiales, al estar más cerca del lugar de
origen del fenómeno eléctrico pueden dar una amplitud mayor que las derivaciones de las
extremidades

Si un vector se acerca y luego se aleja del electrodo podemos ver una onda difásica, es decir que
tiene una magnitud muy similar hacia arriba y que posteriormente se produce la misma magnitud
en dirección negativa

Triángulo de Einthoven

En función del registro del dipolo eléctrico del corazón, uno de los primeros en notar el fenómeno
fue einthoven que registró el primer electrocardiograma

Diseña un triángulo que plantea que la suma de la actividad eléctrica en un triángulo equilátero con
una fuente de corriente al centro (corazón) es igual a cero

Principio de Einthoven: a derivación 2 es igual a la suma de la derivación 1 y 3 (DII=DI+DIII)

Nosotros podríamos tener teóricamente la derivación 1 y 3 en paralelo, y si nosotros sumamos los

vectores eléctricos de 1 y 3 podríamos obtener la derivación 2
Este triángulo establece la zona de colocación de los electrodos
para el registro del dipolo, estableciendo que la DI tendrá un
electrodo negativo en el hombro derecho y el electrodo positivo
en el hombro izquierdo (vector de derecha a izquierda)
La DII registra un vector que va desde el brazo derecho a la
pierna izquierda, teniendo el electrodo de referencia (negativo)
en el hombro derecho y el de registro (positivo) en la pierna
izquierda.
La DIII tiene un electrodo negativo en el hombro izquierdo y el
positivo en la pierna izquierda , formando un triángulo
equilátero que en el centro permite otras derivaciones

Estas derivaciones iniciales solo utilizan la pierna izquierda como

lugar de registro ya que la pierna derecha se utiliza como cable a tierra, se utiliza un electrodo
conectado a tierra para aislar el fenómeno. Esto se debe a la orientación anatómica del corazón ya
que está orientado a la izquierda, obteniéndose mejores registros en la pierna izquierda.

Esto da origen a las derivaciones bipolares que utilizan un sistema de referencia de 2 electrodos: de
referencia (negativo) y registro (positivo). Se obtienen otras derivaciones mediante cálculos con un
origen en el centro del triángulo, y que tienen una orientación del vector hacia cada una de las
extremidades, tenemos entonces, una derivación de la extremidad derecha, una de la extremidad
superior izquierda y una de la pierna izquierda, estas derivaciones al tener un origen en el centro
tienen una magnitud menor, por lo tanto, su magnitud se debe amplificar para poder ser comparada
con las otras derivaciones, por esto entonces se habla de derivaciones aumentadas. Como estas
derivaciones tienen un origen que no es un electrodo de referencia, sino que un cálculo matemático,
solamente consideran el electrodo de registro y es por eso que se llaman derivaciones unipolares.

Entonces, en el plano frontal vamos a tener 6 derivaciones:

- 3 derivaciones bipolares de einthoven: derivación I, derivación II y derivación III.

- 3 derivaciones aumentadas: derivación del brazo derecho, del brazo izquierdo y de la pierna
izquierda, cada una con una representación distinta en este círculo de ejes, este sistema
hexaxial que contempla 6 ejes para poder calcular, incluso, el eje eléctrico del complejo QRS/
el eje eléctrico principal de despolarización del corazón.

Entonces, un triángulo equilátero

con el corazón en el centro puede
obtenerse colocando electrodos en
cada uno de los vértices de un
triángulo imaginario (triángulo de
einthoven) en el tronco, en un
inicio y posterior a einthoven se
trasladaron hacia la región media,
utilizando el hombro derecho e
izquierdo, asi como tambien la
región del pubis para poder
registrar la diferencia de potencial en estos puntos. Nosotros somos un organismo que está
constituido principalmente por agua, tenemos un gran volumen de agua corporal y agua con
electrolitos, es por esto que nuestros líquidos corporales nos permiten conducir los fenomenos
electricos en cierta forma, es por eso que se puede extender/extrapolar a las extremidades,
específicamente a la región de la muñeca o a la region de los tobillos cuando se evalúan las
derivaciones bipolares y las derivaciones aumentadas de las extremidades.

Vectores y planos

Para registrar tridimensionalmente la actividad eléctrica del corazón, se utiliza un sistema de

derivaciones, específicamente, son sistemas de registro de diferencias de potencial/voltaje en
algunos sistemas que pueden ser bipolares o unipolares, lo que van a hacer es mirar al corazón
desde dos planos principales:

- Plano frontal: se determina la presencia de 6 derivaciones, 3 de ellas bipolares y 3 unipolares

que corresponden a las aumentadas de las extremidades
- Plano transversal: está definido por 6 derivaciones precordiales que van desde V1 a V6, que
también consideran el punto de inicio en base a un cálculo que nace de las derivaciones del
plano frontal y utiliza un electrodo de registro que va a estar ubicado específicamente en el
tórax (en una ubicación precordial), parten desde el lado derecho y van desplazándose hacia
el lado izquierdo.

Por lo tanto, si se cuantifican la derivaciones de un electrocardiograma se van a tener 6 derivaciones

en el plano frontal (3 bipolares y 3 unipolares) y 6 derivaciones en el plano transversal (todas son
derivaciones unipolares, el inicio del vector es un cálculo matemático y el electrodo de registro es
real y está ubicado específicamente en el tórax).

Desde el punto de vista práctico, se colocan 2 electrodos en las extremidades superiores, 2 en las
extremidades inferiores y 6 electrodos precordiales, los cuales tienen una ubicación específica
determinada por algunos elementos óseos.

Derivaciones bipolares (estándar)

Forman un sistema de ejes que separan entre sí aproximadamente 60°.

La derivación I:
- diferencia de voltaje en el brazo derecho e izquierdo.
- El electrodo negativo va en el brazo derecho y el electrodo positivo va en el
brazo izquierdo.
- La derivación I define un eje en el plano frontal que es igual a 0°. Si
pensamos en el sistema de ejes en el sistema hexaxial, se habla del ángulo
0°.

La derivación II:
- registra la diferencia del voltaje entre el brazo derecho y la pierna
derecha.
 - Por lo tanto, el electrodo del brazo derecho es el electrodo negativo y el electrodo de la
pierna será el de registro.
- Es el eje principal de la despolarización del corazón, define un eje en el plano frontal
aproximadamente de 60°.

La derivación II:
- registra la diferencia de voltaje entre el brazo izquierdo y la pierna
izquierda.
- el electrodo del brazo izquierdo es el electrodo negativo y e lde la
pierna es el positivo.
- define un eje en el plano frontal igual a 120°

Derivaciones unipolares aumentadas de los

miembros (de Goldenberg)

Las derivaciones aumentadas de los miembros aVR, aVL y aVF, se

determinan por reconstrucción electrónica con la información de las
derivaciones bipolares, definiendo un electrodo negativo con la suma de las
otras 2 derivaciones y se establece en el centro del tórax.

En la derivación aVR, el electrodo positivo está en la parte alta derecha, es la

dirección completamente opuesta ya que el electrodo está en el punto de
partida del fenómeno de despolarización. Quiere decir que en la derivación
aVR el electrodo positivo está en el punto de origen osea que cuando el
fenómeno eléctrico se va a propagar, se va a ir alejando del electrodo
positivo, lo que nos da una idea de cómo va a ser el trazado
electrocardiográfico en esta derivación aVR.

aVR

El electrodo positivo o de registro está conectado al brazo derecho. Define un eje eléctrico en el
plano frontal a -150°, y como registra un eje completamente opuesto al fenómeno eléctrico real, este
se va alejando del electrodo de registro en aVR.
Se registra las mismas ondas de un trazado electrográfico normal pero de manera invertida, ya que
estamos registrado en el fenómeno mientras se va alejando del electrodo positivo, por esto es que en
aVR la onda p tiene deflexión negativa, la onda q tienen deflexión negativa, la r negativa, la s positiva
y la onda t deflexión negativa, osea todas las ondas tienen una deflexión
contraria al registro de las derivaciones bipolares normales, en donde la onda
p, r y t son positivas, y las ondas q y s son negativas.

aVL
El electrodo positivo o de registro está conectado al brazo izquierdo. Define
un eje eléctrico en el plano frontal a -30°.
aVF

El electrodo positivo o de registro está conectado al tobillo izquierdo. Define

un eje eléctrico en el plano frontal a +90°.

Tenemos en el plano frontal dos sistemas de ejes:

➔ un Sistema triaxial, que solamente

representa las derivaciones bipolares
- derivación I: 0°
- II: 60°
- III :120°
➔ y tenemos un Sistema hexaxial, de 6
ejes que contempla todas las
derivaciones del plano frontal, es
decir, todas las derivaciones de las
extremidades, donde tenemos
derivación I con 0°, la II con 60°y III
con 120°, tambien tenemos aVR con
un vector que va desde los -150° a los
+30°, además tenemos un vector aVL
que va desde los -30° a los +150°, y un
vector aVF que está en los 90° y -90°.

Derivaciones unipolares pre cordiales

(V1-V6)

Permiten un examen más detallado de la actividad eléctrica

generada por las distintas áreas cardiacas en el plano
horizontal (perpendicular al plano frontal) registrando
diferencias de voltaje en áreas próximas al tórax, y permite
también tener un registro con mayor amplitud en esas
zonas específicas.

Ubicación de los electrodos precordiales:

➔ V1: 4° espacio intercostal para esternal der.
➔ V2: 4° espacio intercostal para esternal izq.
➔ V3: entre V2 y V4
➔ V4: 5° espacio intercostal línea medio clavicular
 ➔ V5: 5° espacio intercostal línea axilar anterior
➔ V6: 5° espacio intercostal línea axilar media

Ondas del ECG

Onda P

- su altura no debe superar los 2,5 mm (0.25 mini volts) y su

anchura los 0,10 seg (2, 5 cuadritos)
- suele ser redondeada y simétrica
- corresponde al cambio de voltaje asociado a la
despolarización de ambas aurículas. Tanto en derivación I,
que es la que registra la despolarización a este nivel, y por
lo tanto, como la derivación I el electrodo de referencia
negativo está en el lado derecho y el electrodo de registro
está en el lado izquierdo, y la despolarización auricular se
propaga de derecha a izquierda, es lo que explica de
porque la onda p es deflexión negativa, ya que el fenómeno se está acercando hacia el
electrodo de registro.
- Es una pequeña onda, habitualmente positiva que precede al complejo QRS; se inicia en la
parte alta de la aurícula derecha y termina con la despolarización de la parte distal de la
aurícula izquierda.
- El vector avanza hacia abajo, delante y a izquierda. Por lo tanto un electrodo de registro que
esté en la pierna izquierda detectara una onda de despolarización que avanza hacia él y
registra una deflexión positiva, porque el fenómeno va de derecha a izquierda. (ejemplo onda
P en DII).
- Mientras un electrodo de registro en el brazo derecho detectará un vector que se aleja, por
lo tanto la onda P se inscribe como una deflexión negativa. (ejemplo onda P en aVR).
- La repolarización auricular coincide con el complejo QRS y por lo tanto no se puede
registrar en el electrocardiograma, ya que estamos registrando simplemente el dipolo y no
áreas específicas,
- Lo que se registra es la actividad eléctrica total que está pasando en esta unidad de tiempo y
lo que está ocurriendo son ambos fenómenos, por
lo tanto, se registra una única gran magnitud que
permite una onda R, que es la onda con más
magnitud en el plano, debido a la despolarización
de la masa ventricular.

Segmento P-R o PQ.

➔ La denominación depende si hay onda Q

➔ Si hay onda Q visible se denomina PQ,
➔ Si no se puede ver la onda Q, hay que calcular un
segmento PR.
➔ Este segmento representa la conducción a través
del nodo auriculoventricular y también la
conducción a través del haz de hiz.
 ➔ Comprende desde el término de la onda P hasta el inicio de la onda Q o hasta la R, ya que se
genera una mínima diferencia de voltaje
➔ Se representa como una línea isoeléctrica en el ECG

Complejo QRS

➔ Formado por las ondas Q, R y S

➔ Registra la despolarización ventricular, la duración promedio es de 0,06-0,10s
*Hay que recordar que la despolarización ventricular y repolarización auricular suceden al mismo
momento.

Onda Q
➔ Es la primera onda de deflexión negativa.
➔ Se genera porque la despolarización de la masa ventricular inicia
desde el tabique con un vector de izquierda a derecha.
➔ Su duración no es mayor 0,04.
➔ Su movimiento eléctrico no es mayor a 0,1 mV.

Onda R
➔ Onda de gran magnitud.
➔ 1° onda de deflexión positiva.
➔ El origen es la despolarización de los ventrículos por la región antero
septal hacia el ápex y desde el endocardio al epicardio con un vector
hacia abajo y a la izquierda.

Onda S
➔ Onda de deflexión negativa
➔ Su origen corresponde a la despolarización de los ventrículos hacia la
parte posterior de la base cercano a las aurículas, esta despolarización
tiende a ir hacia la derecha y al alejarse del electrodo de registro que se
encuentra a la izquierda genera la onda negativa.

Criterio de Sokolow Lyon

Se puede determinar la presencia y ausencia de hipertrofia con la amplitud de las ondas R y S del
complejo QRS. Se determina con la suma de la amplitud de la onda S en la derivación precordial V1
más la amplitud de R en derivación
precordial v5 o derivación precordial v6.
Si la suma en mm da mayor a 35 mm se
determina la presencia de una
hipertrofia ventricular en el ventrículo
izquierdo.
Aquí tenemos un ejemplo
de electrocardiograma
para poder calcular el
criterio de Sokolow y así
determinar si el paciente
presenta un grado de
hipertrofia en el
ventrículo izquierdo
En la derivación V1 se
mide en rectángulo rojo la
amplitud de la onda S que
a diferencia de la onda R
de V1 es grande.
En la derivación V5 se observa en el rectángulo azul la onda R que tiene una gran amplitud que no se
puede observar tan claramente al sobreponerse con ondas de otras derivaciones precordiales
Pero si hacemos un aumento y cálculo específico.

Y vemos en este mismo electrocardiograma que está amplificado en esta

zona (rojo) la amplitud de la onda S es de 24 mm si se suma ahí, no se
alcanza a completar el último para los 25. Ahora la amplitud de la onda R en
V5 (azul) se aprecia la línea isoeléctrica para poder contar hacia arriba, al
igual que en el otro ECG en donde tenemos la línea isoeléctrica, pero para
poder contar hacia abajo.
Ahora volviendo al gráfico azul, contamos hacia arriba y nos da 42 mm, lo
que nos da un resultado total de 66mm, que es bastante superior a los 35
mínimos para declarar un criterio de Sokolow positivo, por lo tanto, se
establece en este paciente que hay un grado de hipertrofia del ventrículo
izquierdo.

Existen más de una veintena de diferentes criterios para determinar una

hipertrofia ventricular, basta solo con uno para poder establecerla, pero aun
así hay diferentes.
El año 2019 salió publicado en la clínica cardiology un criterio cardiográfico
optimizado para la detección de hipertrofia ventricular izquierda,
específicamente en pacientes obesos, esto fue relativamente recién
publicado asique lo más probable es que aún no se lleve a la práctica clínica,
pero si quieren estar informados, ya que en los pacientes obesos el exceso de
esta capa subcutánea tiene ciertas dificultades en la conducción eléctrica,
existe este criterio para poder determinar cierto grado de hipertrofia en
estos pacientes.
Complejo QRS

La amplitud del complejo QRS es bastante variable, ya que depende de la derivación

en que estemos midiendo y cómo estén ubicados lo electrodos en las derivaciones,
Casi siempre esa amplitud será importante en la derivación 2 cuyo electrodo de
registro/ positivo está en la pierna izquierda que es la dirección principal de
despolarización de los ventrículos. También va a ser similar en la derivación
aumentada de la pierna izquierda, cuyo electrodo de registro también está en la
pierna izquierda, por eso que la amplitud es bastante variable pero la duración debe ser similar en
todas las derivaciones.
- La duración normal del QRS no debe ir más allá de 0,10 seg y no debe tener una amplitud
superior a 25 mm en V5-V6, que es parte de lo que se evalúa en el criterio de Sokolow, en donde la
onda R en V5-V6.
- Existe la posibilidad de que se prolongue la duración del complejo QRS, cuando es
anormalmente prolongado, por ejemplo >0.12. s es característico de los bloqueos completos de rama
derecha o rama izquierda del Haz y del His y expresa un retardo en la conducción eléctrica del
ventrículo correspondiente.
En el ejemplo de acá da 0.16.s que es bastante prolongado en comparación al normal que es de 0.10.s

Segmento ST

Es el segmento que se mide después del QRS hasta el comienzo de

la onda T; es el momento en que toda la masa ventricular está
despolarizada, en este instante no se registran diferencias de
voltaje en la superficie miocárdica y se inscribe como un segmento
isoeléctrico en el trazado del ECG.
La despolarización termina acá, y una vez que está todo
despolarizado nuevamente el inicio eléctrico.

Se pueden generar alteraciones en el segmento ST que como vimos

tenía que ser isoeléctrico, pasar por la línea central que nos da el
nivel 0 de voltaje.
- Un supranivel >1 mm en tres derivaciones contiguas es un indicador de lesión aguda del
tejido miocárdico; Un infarto en su etapa aguda cursa con supradesnivel del segmento ST.

Esto es característico de un infarto al

miocardio en etapa aguda, es decir, el
tejido cardíaco está generando cierto
grado de isquemia.

Onda T

- Le sigue al segmento ST, corresponde a la repolarización

ventricular.
- La onda de repolarización ventricular genera un vector muy
similar al vector de la onda R; Debido a que la repolarización
ocurre en sentido contrario a la despolarización. La
despolarización ocurre desde el endocardio hacia el epicardio,
sin embargo en la repolarización ocurre primero en el
epicardio hacia el endocardio, ósea, A pesar de ser un vector
que se esta alejando del electrodo de registro, como el
fenómeno va al revés es decir, se va alejando, pero el
fenómeno ocurre invertido es decir primero se repolariza el
 epicardio y luego el endocardio y esto es porque como ya habíamos mencionado los
cardiomiocitos de la zona más externa del corazón tienen corrientes especificamentes en
esta fase de meseta que se inactiva antes en el tiempo, por lo tanto son bastante más cortas,
esto quiere decir que el potencial de accion se acaba, se repolariza rapidamente la región del
epicardio y luego el endocardio, es por eso que se registra como una onda de deflexión
positiva.

Se puede tener inversión en la onda T, en aquellos registros donde la onda T debería registrarse con
una deflexión positiva, por ejemplo, en las 3 derivaciones bipolares (1 y 2) es común que las ondas T
sean de deflexión positiva, como la onda P y la onda R. La inversión de la onda T suele indicar
isquemia (la falta de riego sanguíneo de aporte de oxígeno a los tejidos del miocardio) suele verse en
el transcurso de un infarto, pero no es específico de infarto y suele ser reversible si el flujo
sanguíneo es restaurado.

Cuando hay una isquemia aguda, se pueden ver estas alteraciones como esta inversión de la onda T,
en la derivación 1 se aprecian PQRS y la onda T está invertida, lo mismo que se aprecia con mucha
mayor claridad en V3, V4, con grandes ondas T invertidas, indicando además una isquemia
específicamente en el territorio que está siendo registrado por el vector.

Intervalo PR o PQ

Posteriormente de los segmentos se pueden iniciar el análisis de

intervalos, los intervalos están compuestos por ondas y segmentos, por
lo tanto, estaría el intervalo PR, o PQ dependiendo de si hay presencia
de onda Q tendríamos un intervalo PQ, si no hay onda Q tendríamos
que cuantificar un intervalo PR, y se habla de una onda porque está
incluyendo a la onda P y a este segmento (ver imagen). Ese intervalo PR
es el tiempo que transcurre entre el inicio de la onda P hasta el inicio
del complejo QRS y corresponde al tiempo que demora la
despolarización auricular y del nodo auriculoventricular (A-V, el que
sigue después del sinusal) y lo que indica es específicamente cuánto demora el potencial de acción
en iniciar la despolarización ventricular, su duración normal es entre 0,12 a 0,20 segundos.

En estos intervalos puede haber prolongación de PQ o PR, y cuando este tiempo está prolongado,
indica o constituye una alteración patológica del intervalo P-R, que se denominan bloqueos
auriculoventriculares, hay diferentes grados y tipos de bloqueos y sus causas son variadas:
inflamatorias, infecciosas, farmacológicas, etc, algunas bastante graves si se presentan en estas
formas de bloqueos auriculo ventricular.

La duración normal es de 0,12 a 0,20 segundos, la imágen muestra desde que comienza la onda P
hasta que comienza el QRS tenemos 0,36 segundos, por lo tanto esto es bastante prolongado, es una
prolongación fija de este intervalo PQ o PR (En este caso como no se ve onda Q, se calculó R

Intervalo QT

Se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el

final de la onda T (en la imágen se ve la duración del
intervalo Q-T), se relaciona con la duración total del
potencial de acción ventricular, ya que el complejo QRS
indica el inicio de la despolarización ventricular y la
onda T marca la repolarización ventricular, por lo tanto
todo el potencial de acción ventricular estaría
representado por este tiempo, tanto la despolarización
como la repolarización

Tiene una duración aproximada de 0,4 segundos, y

varía inversamente con la frecuencia cardiaca, por lo
que si la frecuencia cardiaca aumenta, el intervalo QT
va disminuir en duración, debido al acortamiento del
potencial de acción estarán mas cerca un evento del
otro y disminuirán los tiempos, por lo tanto, para poder
calcular este intervalo QT, específicamente su duración,
lo que se hace es corregir junto con la duración de la
frecuencia cardiaca, específicamente con la cuantificación del intervalo RR

QTc
Para poder corregir la variación generada por la frecuencia cardiaca se calcula el QT corregido (QTc)
utilizando la fórmula de Bazett. El QTc se calcula con el QT medido en segundos dividido por la raíz
cuadrada del intervalo R-R del ciclo previo.

¿Esto que quiere decir? que si tenemos el QT, y lo calculamos de aquí hasta aquí (corchete rojo),
calculamos esa duración en segundos y lo dividimos por la duración en segundos del intervalo R-R
previo (corchete morado), ese cálculo no debe superar los 0,44 segundos, si supera los 0,44 (o 0,45)
segundos estamos hablando entonces que hay una prolongación del intervalo QT, un QT largo.

Síndrome de QT largo.

Es un síndrome congénito del QT largo caracterizado por

anomalías congénitas, específicamente en el gen que codifica
los canales de potasio y algunos canales de sodio cardíacos,
por lo tanto van a provocar un potencial de acción mucho más
prolongado, susceptible de gatillar alteraciones en la sincronía
de todo este fenómeno de propagación eléctrica de
despolarización-repolarización.Por lo tanto, esta prolongación
de elemento eléctrico en algunas células puede causar
arritmias ventriculares e incluso es posible de causar
síndrome de muerte súbita.

Cuando ocurre este síndrome es muy poco detectado ya que

se generan estas alteraciones en esfuerzos cardíacos máximo, por ejemplo, en la realización de
deporte ya que son bastante difíciles de pesquisar, no se pueden pesquisar con un
electrocardiograma de rutina muchas veces incluso un holter de electrocardiograma tampoco los
puede detectar mientras está realizando la actividad física, sino que se gatilla en algunos momentos
y pueden causar estas esta muerte súbita.

Aquí hay 2 registros que son:

➔ Registro de un electrocardiograma
normal: con sus 12 derivaciones que son
las 3 bipolares, las 3 unipolares del plano
frontal y las 6 del plano frontal. la AVR con
su su sonda característicamente
invertida,PRT negativas, V1 que como el
 vector también está a la derecha también registra estas ondas invertida y de ahí simplemente
las derivaciones normales PQR,que tiene una bastante baja magnitud, S una mayor magnitud P
positiva y hay un fenómeno característico del electrocardiograma que es un fenómeno que se
denomina progresión del complejo QRS.

¿A qué se debe esta progresión?

★ se debe a que la derivación precordial V1 está en el lado derecho, la derivación precordial

V2 está en el lado izquierdo, la V3 está en el lado izquierdo (más hacia la izquierda que
V2),lo mismo que V4 pero más a la izquierda que V3 al igual que V5. Por lo tanto a medida
que vamos avanzando en la derivación precordial va a un momento o va a ir aumentando el
vector y uno de estos vectores va encontrarse de forma paralela con la disposición
principal del QRS que va desde arriba a la derecha hacia abajo la izquierda.
★ el complejo QRS va ganando amplitud sobre todo la onda R si ustedes ven una onda R muy
baja en V2 mayor, V3 mayor, V4 mayor y en V5 a eso se le llama progresión del complejo
QRS, en V6 disminuye porque está demasiado a la izquierda o sea igual está la izquierda
por eso que se registra un complejo con Honda R positiva, pero ahorita está en la izquierda
ya se desvía un poco de la dirección o de estar paralela al vector de despolarización
principal.

➔ Registro de electrocardiograma realizado de manera equívoca: lo que se hizo fue colocar

invertido los electrodos de los brazos, se colocó el
electrodo positivo en el brazo derecho y el negativo
en el brazo izquierdo. como estamos registrando con
esos electrodos invertidos todos los fenómenos se
van a registrar al revés. Quiere decir que la
derivación:
➢ V1 y V2: van a estar investidas respecto a la
normalidad.
➢ aVR: que era invertida normalmente aquí la
tenemos con un aVr positivas.
➢ aVl y aVF: también se encuentran invertidas.

¿Qué me puedo dar cuenta de que este electrodo fue mal tomado?

★ lo más común es equivocarse en la colocación

de los electrodos de las extremidades cambiar
el positivo del negativo, pero es bien difícil
colocar 5 electrodos mal posicionados, por
ejemplo, colocar V1 a la izquierda y V2,V3,V4,V5
Y V6 hacia la derecha. estaría colocando 6
electrodos mal puestos, equivocándome de
lado. En la imagen se puede observar una
progresión del complejo QR es igual, por lo
tanto, dice que el corazón de este sujeto va
hacia la izquierda de manera normal y que si esto está todo invertido es porque colocaron mal
los electrodos de las extremidades.

En esta imagen, es una cosa distinta ya que lo que se observa aquí en este electrocardiograma
vemos una situación bien particular, si ustedes se fijan las ondas invertidas en la I, II y en la aVR
donde normalmente son invertidos aquí las vemos con PRt positivas, aVL y aVF invertida. Aquí
la progresión del complejo QRS es inversa, esto quiere decir que tengo un complejo QRS más
grande en V1 que en V2 y también V3 es más chica que V2.

★ Esto quiere decir que a medida que el electro se ubica más hacia la izquierda menos
registró el fenómeno.

¿qué está pasando aquí?

Es difícil que hayan colocado todo al revés o sería bien poco probable que además de
equivocarse en colocar el electrodo positivo y negativo en las extremidades superiores también
hayan colocado todos los precordiales alejándose del lado izquierdo hacia la derecha, es decir,
sería colocar todo invertido.

En este caso, este electrocardiograma del paciente, que es un paciente que tiene una situación
bien particular, una variante anatómica que se conoce como situs inversus.

Situs inversus
★ es una variante anatómica en donde el corazón está orientado hacia la derecha
★ es lo que permite entonces este registro bien particular donde tenemos esta alteración está
todo al revés y porque simplemente el corazón hacia otro lado.
★ En este registró de un electrocardiograma estándar voy a registrar con electrodo positivo en
el lado izquierdo y en el lado derecho qué es la ubicación del corazón de este paciente
entonces lo que hace que nosotros tengamos un registro completamente invertido del
registro normal.