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MANUAL DE ELECTROCARDIOGRAFÍA

PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA

Eduardo Bastías Guzmán


2015
Escuela de Medicina Universidad Andrés Bello

0
INTRODUCCIÓN

Al cumplirse 90 años desde que en 1924 Wilhem Einthoven recibiera el


Premio Nobel, por su descubrimiento del electrocardiógrafo, este
procedimiento sigue a la vanguardia del diagnóstico cardiológico.

El electrocardiograma, hoy día, es el único procedimiento que permite el


diagnóstico del infarto agudo del miocardio con indicación de
revascularización precoz, es el examen de elección en el diagnóstico de una
arritmia y el procedimiento más al alcance para información estructural del
miocardio. La interpretación de un trazado electrocardiográfico es una
competencia necesaria para todo egresado de la Carrera de Medicina.

Este manual tiene por objeto facilitar al estudiante el aprendizaje de la


interpretación práctica del electrocardiograma. Para este propósito se ha
seguido una pauta de la estrategia por reconocimiento de patrón o
raciocinio no analítico, que facilita la incorporación dela información por
reconocimiento directo. Para su correcto uso y mejor rendimiento, se debe
revisar los trazados antes de leer sus significados, tal como se señala en las
instrucciones del texto.

Su mejor provecho, es como base de lectura y ejercicios complementarios a


exposiciones y talleres

Dr. Eduardo Bastías Guzmán

Este texto está destinado exclusivamente a objetivos docentes, por lo que está
absolutamente prohibida su comercialización y difusión que no corresponda a
fines educativos.

1
ÍNDICE

Página

I.- Bases de electrofisiología 3

I.- Registro del electrocardiograma 8

III.- Ondas del electrocardiograma 13

IV.- Electrocardiograma normal 18

V.- Alteraciones frecuentes 24

VI.- Arritmias cardíacas 39

VII.- Cardiopatía coronaria 58

III.- Otras alteraciones 67

IX.- Ejercicios 70

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I.-BASES DE ELECTROFISIOLOGÍA

El corazón posee célulascontráctiles (destinadas a la contracción muscular)


y células automáticas que constituyen el sistema éxcito conductor. Ambos
tipos de células son indistinguibles al microscopio y se diferencian por sus
características electro fisiológicas.

Las células contráctiles y automáticas vivas mantienen un equilibrio iónico


con cargas negativas en su interior y positivas en el exterior. Este equilibrio se
logra con predominio de iones de potasio dentro de la célula y de iones sodio
por fuera de su superficie.

En reposo mantienen un potencial eléctrico negativo entre - 70 y - 90 mv.

La célula contráctil se activa sólo cuando recibe un estímulo, que da inicio a


un potencial de acción. Desde el lugar de estimulación se inicia un proceso de
migración iónica (despolarización) en que sale el K de la célula y entra Na,
hasta completar la despolarización.

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Esta despolarización se puede registrar como un potencial de acción
con cuatro fases:

La fase 4 corresponde al reposo. La fase 0 al inicio de la entrada de Na


a la célula. La fase 1 registra la rápida salida de K . La fase 2
corresponde al proceso de despolarización de toda la célula. La fase 3 es
el l reingreso de K y salida de Na en la repolarización .

En una célula contráctil, la fase 4 de reposo se mantiene hasta la


llegada de un nuevo estímulo. En su activación se genera un potencial
eléctrico que pasa de - 90 a un potencial positivo de aproximadamente
+ 50 mv.

La siguiente figura representa la despolarización de una célula contráctil

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La célula automática en reposo tiene un potencial eléctrico menor que la
célula contráctil, lo que la acerca al umbral de despolarización. En la
fase 4 se inicia una despolarización precoz, espontánea, sin requerir de
estímulo (automatismo) en un ascenso lento, que al llegar al umbral da
inicio a la fase 0,de comienzo de la despolarización,como vemos en la
siguiente figura.

Como se aprecia en la siguiente figura, las células con mayor


automatismo se agrupan en el nódulo sinusal (SA). El siguiente mayor
automatismo se expresa en la agrupación de células del nódulo
aurículo ventricular (AV). Más allá del haz de Hiss (H) el automatismo
disminuye hasta asimilarse con las células contráctiles.

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Por tener mayor automatismo, el nódulo sinusal (SA) asume el
marcapaso fisiológico del ritmo cardiaco

La despolarización celular origina un vector que sigue la dirección y


sentido del proceso. Este vector se representa con una flecha.

Si registramos el vector del potencial de acción con un electrodo


explorador, se inscribirá una deflexión positiva cuando el vector se
aproxima al electrodo o negativa si se aleja.

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En cada porción del miocardio se original millares de pequeños vectores
correspondientes a los potenciales de cada célula. La suma algebraica de todos
estos pequeños vectores da origen a vectores mayores principales. Por
ejemplo, a nivel de las aurículas se generan dos vectores principales, uno por
suma algebraica de los vectores de la aurícula derecha y otro en la aurícula
izquierda. A su vez, la suma de ambos vectores auriculares da origen a un solo
vector que se registrará como la onda P.

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II.- REGISTRO DEL
ELECTROCARDIOGRAMA

El electrocardiógrafoes un instrumento estandarizado querecibe las señales


eléctricas del corazón, las amplifica, procesa, filtra y registra.

Papel de registro.Cuadriculado en milímetros. Cada cinco milímetros


(rayitas finas) una más gruesa (5 milímetros).

Velocidad de registro.El electrocardiógrafo se calibra para que el papel


corra a 25 mm por segundo (velocidad standard) de modo que un milímetro
(cuadrado chico) representa 0,04 segundos y 5 milímetros0,20 segundos.

El aparato se calibra con una descarga programada de 1 milivolt, de modo que


registra una altura de 10 milímetros

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Calibración. Cada mm de altura representa 0,1 mv y diez mm: 1 mv.

El electrocardiograma de superficie es el registro de los vectores cardíacos


principales, captados por electrodos exploradores, colocados en lugares
determinados de la superficie corporal.

Los lugaresestablecidos de colocación de los electrodos se denominan


derivaciones y son doce.

Seis, de extremidades, exploran el plano frontal y son:

D I, D II, D III, aVR, aVL y aVF

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Otras seis, son las precordiales, que exploran en el plano horizontal: V1, V2,
V3, V4, V5 y V6 (adicional V4R)

Derivaciones de extremidades.-
Se obtienen colocando 4 electrodos en las extremidades, convencionalmente
de color rojo en el brazo derecho, color amarillo en el brazo izquierdo, color
verde en la pierna izquierda y negro en la pierna derecha. El electrodo negro
es neutro y hace las veces de tierra, para disminuir interferencias.

Bipolares: Registran las diferencias de potenciales entre dos derivaciones. D 1


registra la diferencia de potencial entre ambos brazos, D 2 registra la
diferencia entre el brazo derecho y la pierna izquierda y D 3I la diferencia
entre el brazo izquierdo y la pierna izquierda.

Monopolares. Registran diferencias de potenciales entre un punto (brazo o


pierna) y el cero eléctrico. Se denominan aVR (right) aVL (left) y aVF
(foot) y exploran la actividad eléctrica del corazón desde su punto de
derivación.

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Derivaciones bipolares

Derivaciones monopolares

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Derivaciones precordiales.-

V1: Cuarto espacio intercostal, borde paraesternal derecho

V2: Cuarto espacio intercostal, borde paraesternal izquierdo

V3: Entre V2 y V4

V4: Quinto espacio intercostal izquierdo, línea medio clavicular

V5: Quinto espacio intercostal, línea axilar anterior

V6: Quinto espacio intercostal, línea medio axilar

Derivaciones adicionales: V4R explora ventrículo derecho. V7 y V8


exploran pared ventricular posterior.

V4R: Quinto espacio intercostal, línea medio clavicular derecha (como


V4 pero a derecha)

V7: Quinto espacio intercostal, línea axilar posterior

V8: Quinto espacio intercostal línea escapular

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III.-ONDAS DEL
ELECTROCARDIOGRAMA

La onda P.-
La activación eléctrica se inicia con el automatismo del nódulo sinusal.
Desde allí se transmite a ambas aurículas a través de fascículos de
células automáticas interauriculares, generando dos vectores
principales, el de aurícula derecha y el de aurícula izquierda.

La suma algebraica de ambos vectores auriculares principales genera un solo


vector resultante, que se dirige desde arriba hacia abajo y desde derecha a
izquierda.

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Este vector corresponde a la onda P, que se aleja de aVR (hombro derecho)
por lo que en un ritmo sinusal la onda P siempre será negativa en esta
derivación y positiva en aVF hacia donde se dirige el vector.

El Complejo QRS.-
Elvector de la onda P llega al nódulo aurículo ventricular , donde se conduce
con un retardo fisiológico de la velocidad, para seguir a través del haz de
Hiss hacia ambos ventrículos en forma simultánea.

El primer tejido ventricular en activarse es el septum a través de las ramas


derecha e izquierda, que generan respectivos vectores septales. La porción
izquierda del septum es de mayor grosor y la suma algebraica de ambos
vectores da origen a un vector resultante, que se dirige de izquierda a derecha:
vector septal (1) .

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V1 V2 V5 V6

El vector septal (1) se acerca hacia V1 y V2 dando origen a una onda positiva
pequeña (r) y se aleja de V5 y V6 donde origina una onda negativa también
pequeña (q)

A continuación se activan, simultáneamente, ambas paredes libres de los


ventrículos derecho e izquierdo. Como la pared ventricular izquierda es
mucho más gruesa, el vector resultante (2) se dirige desde arriba hacia abajo y
de derecha a izquierda, dando origen en V1 y V2 a una onda negativa (S) y en
V5, V6 una onda positiva (R)

V1 V2 V5 V6

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Después se despolariza la porción basal de ambos ventrículos generando una
suma de vectores (3) que se alejan (hacia arriba) de los electrodos
exploradores que se registran como una onda negativa después de R (S)

Así se constituye el complejo QRS de la activación ventricular cuyas ondas se


definen del modo siguiente:

Onda R: primera deflexión positiva

Onda Q: deflexión negativa antes de R

Onda S: deflexión negativa que sigue a R

La Onda T.-

Después de la despolarización de los ventrículos se inicia la repolarización


que da origen a la onda T. Es una onda redondeada, ancha y ligeramente
asimétrica ( rama ascendente algo más lenta que la descendente, más rápida)

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T U

Si la onda T es seguida de otra deflexión, se le denomina onda U,


habitualmente positiva, que corresponde a repolarización tardía de tejidos
anexos.

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IV.-ELECTROCARDIOGRAMA
NORMAL
Onda P.-La onda P normal es redondeada, simétrica y de poca amplitud.
Su duración es < 0,12 seg y su altura < 2,5 mm

QRS.-Su duración, entre el comienzo de Q y el término de S, no debe


exceder de 0,10 seg

Intervalo PR (PQ).- Es el intervalo entre el inicio de P y el comienzo del


QRS. Representa el tiempo que tarda la actividad eléctrica desde que se inicia

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en las aurículas hasta que se inicia en los ventrículos, es decir el tiempo de
conducción aurículo ventricular. Su duración debe ser entre 0,12 y 0,20 seg.

Segmento ST.-
Es el espacio que se registra desde el final de la onda S (punto “J” hasta el
inico de la onda T. Corresponde ( junto con la onda T) al período de
repolarización ventricular . Debe estar en el mismo nivel que el segmento PR

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Intervalo QT.-Es el tiempo que suma la despolarización y repolarización
ventricular. Su duración es variable de acuerdo a la frecuencia cardíaca.

En la siguiente figura se presenta los diferentes intervalos

Eje Eléctrico de QRS.-El eje eléctrico de QRS es un vector que


representa la suma algebraica de los tres complejos QRS en derivaciones
bipolares (D I, D II y D III). Se obtiene con los vectores de las áreas de los
QRS, proyectando una perpendicular sobre la figura de un triángulo y fijando
el punto de unión que indica la ubicación del eje. En la siguiente figura el eje
eléctrico del QRS se encuentra en +30°

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El eje eléctrico se considera normal entre +90° y – 30° El eje que se proyecta
más allá de +90 se considera desviado a derecha. El eje que se proyecta más
allá de -30° se considera desviado a izquierda.

Una forma de estimar aproximadamente la desviación del eje eléctrico es la


siguiente:

D I positivo y D II-D III negativos: desviación a izquierda

D III positivo y D I, DII negativos: desviación a derecha

Ritmo sinusal.-En un ECG normal se registra un ritmo sinusal. Como el


nódulo sinusal se encuentra en un ángulo alto de la aurícula izquierda, la onda
P se dirige hacia abajo (alejándose de aVR). En el ritmo sinusal la onda P
siempre será negativa en aVR y positiva en D I y avF.

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En el ritmo sinusal existe regularidad en los intervalos, con frecuencia entre
60 y 100 por minuto. Cada onda P es seguida de un complejo QRS y el
intervalo PR (entre el comienzo de P y el del QRS) debe durar entre 0,12 sg
y 0,20 seg(conducción AV normal)

Cálculo de la frecuencia cardíaca.-


Como el papel de registro corre a una velocidad standardyuniforme (25 mm
por segundo) es posible calcular la frecuencia cardíaca, en base a los tiempos
registrados entre los ciclos cardíacos.

La frecuencia cardíaca se calcula dividiendo la constante de 1500 por el


número de “cuadraditos” entre dos QRS. En la figura anterior, hay 20
cuadrados pequeños entre dos complejos: frecuencia 75’ (1500:22= 75’).

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Electrocardiograma normal de doce derivaciones.-

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V.-ALTERACIONES FRECUENTES

Interferencia por corriente alterna (mala conexión a tierra)

Mal contacto de los electrodos con la piel

Temblor muscular: frío, nerviosismo, enfermedad de Parkinson

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¿Qué llama la atención en el siguiente ECG?

(Revisar la imagen antes de leer el resultado)

La onda P es más ancha de lo normal. Mide 0,16 seg (normal < 0,12
seg) En D2 se aprecia que no es redondeada sino que tiene dos cúspides.
Corresponde a un crecimiento auricular izquierdo.

¿Y qué llama la atención en este otro ECG?

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La onda P es más alta de lo normal. Mide 4 mm y debiese ser < 2,5. Es alta y
“puntuda”. Corresponde a un crecimiento auricular derecho.

La onda P está formada por dos vectores auriculares principales, los vectores
de aurícula derecha (AD) y el de aurícula izquierda (AI). El primero en
activarse es el de AD que se dirige hacia abajo y luego el de AI que se dirige
hacia la izquierda. La primera parte de la onda P es del vector de AD que se
aproxima al electrodo explorador por lo que origina una onda positiva. El
vector de la AI alarga la onda P hacia la izquierda.

De este modo, un crecimiento de la aurícula izquierda genera una onda P


ancha, y el crecimiento de la aurícula derecha: una onda P alta.

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Crecimiento auricular izquierdo. Onda P “mitrálica”

Crecimiento Auricular Derecho

Se caracteriza por el aumento del voltaje de la onda P sin alterar su duración.

Es la P “pulmonar”.
Criterios:
– Amplitud aumentada: >2.5 mm en II, >1.5 mm en V1.
– Duración normal: 0.12 segs.
- Eje de la P desviado a la derecha 75º

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Crecimiento auricular derecho. P “pulmonar”

¿Qué llama la atención en el siguiente trazado?

Alteraciones de ST y T en algunas derivaciones. Además, llama la atención las


amplitudes de la onda S en V2 y de la onda R en V5.La onda S en precordiales
derecha (V1,V2) y R en precordiales izquierdas (V5,V6) representan el vector

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de pared libre del ventrículo izquierdo, que se aleja de V1,V2 y se acerca a
V5,V6. En presencia de un crecimiento ventricular izquierdo la S es más
profunda en V1,V2y la R más alta en V5,V6.

El mayor grosor de la pared ventricular retarda la repolarización y se desnivela


el segmento ST con inversión de la onda T

A mayor grosor, mayor magnitud de los trastornos de ST-T

El índice de Sokolow permite diagnosticar el crecimiento


ventricular izquierdo cuando la suma de S en V1 más R en V5 o
V6 es mayor de 35 mm
En la figura superior la suma de S en V1 (22 mm) y de R en V5 (25 mm) a un
índice de Sokolow de 47mm.

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Crecimiento Ventricular izquierdo en el adulto

Criterios:

Onda R en avL > 11 mm

Índice de Sokolow > 35 mm

Alteraciones de la repolarización ventricular en derivaciones izquierdas

¿Qué llama la atención en el siguiente ECG?

Una onda P “pulmonar” alta y picuda…¿y qué más?

Desviación a derecha del eje eléctrico de QRS (Onda R más alta en D3 que en
D1) Onda R más alta que la pequeña r habitual en V1, alteraciones de la
repolarización en las precordiales derechas (V1,V2,V3) Existe un crecimiento
auricular y ventricular derechos.

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Crecimiento ventricular derecho en el adulto.

Criterios:

Desviación a derecha del eje eléctrico de QRS

Onda R igual o mayor de 7 mm en V1

Alteraciones de ST en derivaciones derechas.

Crecimiento auricular derecho

¿Qué llama la atención en el siguiente ECG?

Complejos QRS anchos (0,15 seg) y doble onda R en V. En V1 hay dos ondas
R. (rR’). Este trazado corresponde a un Bloqueo Completo de Rama
Derecha del haz de Hiss. Primero se activa el ventrículo izquierdo y en forma
tardía el ventrículo derecho( QRS “ancho”). En V1(precordiales derechas) hay
una “r” correspondiente al vector septal, una S de pared libre izquierda y
luego una segunda R correspondiente al vector de pared libre del ventrículo
derecho.

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Bloqueo de rama derecha (BRD)
Criterios:
Retraso en activación del ventrículo derecho:
QRS ensanchado ≥012 segundos.
Morfología típica en V1 rsR’.

¿Qué llama la atención en el siguiente trazado?

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Un QRS ancho en D1, avL y en V5,V6 de duración > 0,12 seg. con onda R
“empastada” en V5,V6. Hay un bloqueo completo de la rama izquierda.
Primero se activa el ventrículo derecho y tardíamente el ventrículo izquierdo
dando origen al QRS ancho con onda R “empastada” en V5 y V6 y
derivaciones de la pared antero lateral (D1,avL)

En presencia de un QRS ancho, se debe buscar la ubicación de RR’, en


precordiales derechas (V1,V2) o izquierdas (V5,V6)

Bloqueo completo rama derecha Bloqueo completo de rama izquierda

¿Cuál es el eje eléctrico del siguiente trazado?

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QRS positivo en D1QRS negativo en D3

Desviación a izquierda del eje eléctrico de QRS

Los QRS del trazado anterior, en D1,D2 y D3 son:(++-) Si aplicamos esta


imagen a la tabla siguiente, el eje eléctricooc está en -60°

El eje eléctrico que sobrepasa los -30° está desviado a Izquierda. Todo eje
eléctrico de -45° o más a izquierda, es diagnóstico de un Hemibloqueo
izquierdo anterior

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El bloqueo de conducción del fascículo anterior izquierdo determina un
vector que se transmite primero hacia abajo y luego hacia la izquierda y hacia
arriba, hacia una posición de -45 a -60°

Por lo contrario, el bloqueo del fascículo posterior determina un vector que


se dirige hacia abajo y luego hacia la derecha, en posición +100 +120 °

¿Qué ven en este trazado?

QRS negativo en D1 y positivo en D3: desviación a derecha del eje eléctrico


de QRS por hemibloqueo izquierdo posterior

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¿Qué ven aquí?

La imagen de un bloqueo completo de rama derecha (BCRD)… y un eje


eléctrico de QRS desviado a izquierda.

Hay un BCRD y un hemibloqueo izquierdo anterior, es decir un bloqueo


bifascicular.

¿Qué llama la atención en el siguiente trazado?

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El intervalo PR es muy corto: 0,10 seg (conducción aurículo ventricular
acelerada)

Además hay un “empastamiento”, en el inicio de la onda R (activación


ventricular precoz) onda delta.

Es el Sindrome de Wolff Parkinson White (WPW)

El síndrome de WPW se origina en un haz anómalo de conducción aurículo


ventricular (haz de Kent)

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El haz de Kent acelera la conducción aurículo ventricular (PR corto) y “se
salta” al nódulo AV por lo que activa una porción ventricular antes que la
conducción normal, determinando una “pre excitación” o activación precoz
(onda delta).

Nota: Ese haz anómalo permite una conducción de “reentrada” que favorece
las taquicardias paroxísticas supra ventriculares.

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VI.-ARRITMIAS CARDÍACAS
Ritmo sinusal.-
1. Los complejos mantienen intervalos regulares, con frecuencia entre 60
y 100 por minuto.
2. Cada QRS es precedido de una onda P.
3. La onda P es positiva en D,D2,avFy negativa en aVR.
4. El intervalo PR tiene una duración entre 0,12 y 0,20 seg.

D2
¿Qué llama la atención en el siguiente trazado?

Cada complejo QRS es precedido de una onda P, pero los intervalos P-P no
son regulares. La distancia PP entre los tres primeros complejos es más corta
que entre el tercero y el cuarto. El ritmo es sinusal pero existe una arritmia
respiratoria (también llamada arritmia sinusal). En la inspiración aumenta
el retorno venoso a la aurícula derecha y estimula un reflejo que aumenta la
frecuencia cardíaca. En la expiración, la frecuencia cardíaca disminuye.

39
¿Qué llama la atención en el siguiente trazado?

Después del segundo complejo hay una pausa y el tercer complejo no es


precedido por onda P. El mayor intervalo corresponde a una “pausa sinusal”
y el QRS sin onda P nace desde el nódulo auriculo ventricular y recibe el
nombre de “escape nodal”.

La pausa se origina en ausencia de actividad oportuna del nódulo sinusal


(pausa sinusal). El escape se origina en activación del automatismo del nódulo
AV en ausencia del impulso que debiese llegar. Estos ritmos se denominan
pasivos o de escape, porque no se originan por aumento de su propio
automatismo sino como “respuesta” a la ausencia del automatismo superior
(sinusal).
40
En este trazado la onda P del escape nodal está después del complejo QRS y
se registra como una “muesca” negativa sobre la onda T. Esta onda P es
negativa porque el vector se dirige hacia arriba (desde el nódulo AV hacia las
aurículas). La onda P nodal es positiva en aVR, porque el vector se dirige
hacia arriba.

La onda P nodal puede registrarse antes, “dentro” o después del complejo


QRS, dependiendo de si activa primero a las aurículas o a los ventrículos.

Si la conducción nodal es más rápida hacia las aurículas, la onda P negativa se


registra antes que el QRS

…si la conducción es simultánea, queda oculta dentro del QRS

…si se conduce más rápido hacia los ventrículos, se registra después del QRS.

41
La frecuencia de los ritmos nodales de escape (pasivos) es inferior a la sinusal
(entre 40 y 50 por minuto). Cuando un ritmo nodal tiene una frecuencia
mayor a 60 por minutos, es un ritmo nodal activo (no de escape) que se
origina como expresión de un automatismo propio amentado y no como
respuesta a un automatismo sinusal disminuido.

Ritmo nodal activo, con frecuencia de 64´

¿Qué llama la atención en el siguiente trazado?

El intervalo PR es más largo que el habitual, mide 0,28 seg (normal <0,20
seg) Esto significa que la conducción auriculo ventricular es más lenta que lo
normal. Es un bloqueo aurículo ventricular de primer grado, en que todas las
ondas P se trasmiten, pero con algún retardo.

¿Qué llama la atención en el próximo trazado?

42
Después del tercer complejo hay una onda P no conducida seguida de una
pausa. En el primer complejo hay un intervalo PR normal, en el segundo el PR
se alarga, en el tercero el espacio PR es aún más largo y la onda P siguiente no
se conduce. Es un bloqueo auriculo ventricular progresivo. Después de la
pausa, la conducción se recupera y regresa a un PR normal. Se llama bloqueo
auriculo ventricular de segundo grado porque hay ondas P que no se conducen
y esta forma progresiva se conoce como Mobitz 1.

¿Qué llama la atención en el siguiente trazado?

Después del cuarto complejo hay una onda P que no se conduce, seguida de
una pausa. A diferencia del trazado anterior, los espacios PR que la preceden
son todos estables y normales. Es un bloqueo AV de segundo grado Mobitz
2. Se puede presentar aislado o en secuencias cada dos, tres o más complejos
anteriores

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Bloqueo AV de segundo grado Mobitz 2, variedad 2:1, es decir cada dos
ondas P una se conduce.

¿Qué llama la atención en el siguiente trazado?

Después de seis complejos normales, hay ondas P no conducidas. Es un


bloqueo AV de tercer grado o Bloqueo auriculo ventricular completo.

Bloqueo AV de tercer grado con ritmo de escape ventricular o idioventricular


(del griego idios: “propio”.) Este ritmo pasivo (de escape) se origina en algún
foco automático del tejido excito conductor ventricular y por su menor
automatismo, es de frecuencia lenta (habitualmente entre 20-40´).Debido al
bloqueo AV, las ondas P tienen una secuencia independiente del ritmo
idioventricular (las ondas P y los complejos QRS “andan cada uno por su
cuenta”). Los complejo QRS son anchos porque se activa primero el
ventrículo donde nace el ritmo idioventricular y más tarde el otro ventrículo.

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Ritmo idioventricular por bloqueo AV completo, con complejos QRS
anchos.

En el siguiente trazado hay un ritmo idioventricular por bloqueo AV de tercer


grado con complejos QRS angostos. En este caso el ritmo idioventricular
nace en haz de Hiss y se conduce a ambos ventrículos simultáneamente. Se
conoce como ritmo idioventricular hissiano.

Ritmo idioventricular hissiano, con complejos QRS angostos anchos.

¿Qué llama la atención en el siguiente trazado?

Antes de cada QRS se registra una “raya” fina (espiga) que corresponde al
estímulo eléctrico de un marcapaso artificial.

Es un marcapaso bicameral porque se registran cada vez dos espigas, una


para activación de las aurículas y otra para activación de los ventrículos.

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Marcapaso bicameral

¿Qué llama la atención en el siguiente trazado?

El cuarto complejo se anticipa e interrumpe el ritmo regular. Tiene una


pequeña onda P que le precede, distinta a las ondas P sinusales. EL QRS es de
morfología similar a los demás. Es un extrasístole auricular. La P del
extrasístole demuestra que se origina en una aurícula. El complejo QRS es
similar a los demás porque se conduce a través del nódulo aurículo
ventricular, en forma simultánea a ambos ventrículos, igual que los de origen
sinusal.

Por definición los extrasístoles son anticipados, es decir interrumpen el ritmo


regular porque se adelantan al siguiente complejo.

Los extrasístoles originados en el nódulo aurículo ventricular se denominan


nodales y la onda P es negativa, porque el vector se dirige hacia arriba.

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Extrasístole nodal

Cuando no se distingue la onda P del extrasístole, se le reconoce con el


nombre genérico de extrasístole supraventricular (sobre el nódulo aurículo
ventricular).

La onda P del Ex. SV puede pasar inadvertida cuando cae en la cúspide de la


onda T del complejo precedente.

Onda P del Ex. SV “montada” sobre la onda T precedente

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Si la onda P del Ex. SV cae en fase refractaria relativa de la onda T
precedente da origen a un complejo QRS “aberrante” (de diferente
morfología)

Extrasístole supraventricular conducido con aberrancia

Cuando la onda P del Ex. SV cae en fase refractaria absoluta de la onda T


precedente, no se conduce y se registra como una pausa.

En el siguiente trazado la onda P del Ex. SV cae sobre la onda T del segundo
complejo, en período refractario absoluto y no seconduce, provocando una
pausa. Nótese que la onda P extrasistólica “se suma” a la onda T sobre la que
coincide, haciéndola más alta.

En el siguiente trazado hay un extrasístole SV no conducido (1), en fase


refractaria absoluta, y otros (2 y 3) con conducción aberrante, al caer en fase
refractaria relativa. Los tres alteran la morfología de la onda T sobre la que
coinciden

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¿Qué llama la atención en el siguiente trazado?

Después del cuarto complejo hay un extrasístole supra ventricular


seguido de una ”salva” de extrasístoles. Es una taquicardia paroxística
auricular (sucesión de extrasístoles por mecanismo de reentrada).

Conducción normal Conducción retrógada


49
La conducción retrógrada, a nivel del nódulo AV genera un circuito de
reentrada que da origen a la salva de extrasístoles que constituye la taquicardia
paroxística.

Taquicardia paroxística supra ventricular.

Cuando la taquicardia paroxística se origina en el nódulo AV (taquicardia


paroxística nodal) la onda P es negativa.

Taquicardia paroxística nodal

En el síndrome de Wolff Parkinson White, las taquicardias paroxísticas supra


ventriculares se generan, por reentrada, a través del haz anómalo de Kent.

50
¿Qué llama la atención en el siguiente trazado?

Hay complejos QRS regulares, pero en vez de ondas P se registra ondas


similares repetidas con forma de “serrucho”. Estas ondulaciones se llaman
ondas “F” (con mayúscula) y corresponden a un flutter auricular.

El flutter auricular se origina por mecanismo circular de reentrada en una


aurícula.Son de alta frecuencia (300’) y el nódulo aurículo ventricular debe
“filtrarlas” conduciendo un complejo QRS cada cierto número de ondas F, en
relaciones de 2:1, 3:1, 4:1 o variable.Se observan mejor en D2, D3,avF y V1

Flutter auricular con conducción 4:1 en derivación D2

51
¿Qué llama la tención en el siguiente trazado?

Los complejos QRS son irregualares, no hay ondas P identificables y en D2 y


D3 se aprecuia ondulaciones irregulares que se denominan ondas “f”
(minúscula): es una fibrilación auricular (FA).

La FA se origina en numerosos frentes eléctricos simultáneos en am,bas


aurículas. Se “filtran” y conducen en forma irregular en el nódulo AV dando
origen a la “arritmia completa.”Se aprecian mejor en D2, D2 y V1

Las ondas “f” pueden ser finas

y pueden ser gruesas, posibles de confundir con ondas F de flutter

52
¿Qué llama la atención en el siguiente trazado?

Hay un ritmo sinusal interrumpido por un QRS ancho y aberrante. Este


complejo es un extrasístole porque se anticipa al ritmo de base y es ancho
porque se genera en un ventrículo y se conduce al otro con retraso. Es un
extrasístole ventricular aislado.

El extrasístole se genera cuando una vía retarda o bloquea la conducción


anterógrada y permite una conducción retrógrada provocando un mecanismo
de reentrada.

Los extrasístoles ventriculares pueden ser aislados, en parejas, en salvas de


taquicardia (cuando son tres o más)o bigeminados (cuando después de cada
complejo sinusal se genera un extrasístole) .

53
Los extrasístoles ventriculares tienen morfología de bloqueo de rama. Si su
estructura es de bloqueo de rama derecha, quiere decir que el foco de origen
está en el ventrículo izquierdo y vice versa.

Cuando todos son iguales entre sí se llaman monomorfos o mono focales,


porque nacerían de un mismo foco. Si tienen diferentes morfologías son
polifocales, por originarse en focos distintos.

Extrasístoles ventriculares monofocales

54
Extrasístoles ventriculares polifocales

¿Qué llama la atención en el siguiente trazado?

El ritmo sinusal está interrumpido por un complejo QRS ancho anticipado


(extrasístole ventricular) seguido de una salva de cuatro
extrasístolessemejantes. Es una taquicardia ventricular autolimitada de cinco
complejos. Las taquicardias ventriculares se inician con un extrasístole
ventricular, que da inicio a una “salva” sostenida de extrasístoles, por
mecanismo de reentrada

¿Qué hay en el siguiente trazado?

Taquicardia ventricular sostenida. Se denomina “sostenida” cuando dura


más de 30 segundos.

55
Un extrasístole ventricular aislado y ( después de tres complejos sinusales)
un extrasístole que da origen a una taquicardia ventricular.

El mayor riesgo de una taquicardia ventricular es su paso a fibrilación


ventricular.

La fibrilación ventricular también se puede iniciar en un extrasístole


ventricular aislado que cae en fase susceptible de la onda T precedente
(fenómeno de R sobre T).

56
Fibrilación ventricular

57
VII.-CARDIOPATÍA CORONARIA
El electrocardiograma del paciente coronario estable, en reposo, suele ser
normal. Puede haber secuelas de daños anteriores o alteraciones por otras
causas, pero en el paciente asintomático, sin otra patología, el ECG sólo se
altera durante el proceso de isquemia miocárdica. Con objeto de “provocar”
una manifestación electrocardiográfica, se realiza el test de esfuerzo, para que
el aumento del consumo de oxígeno del miocardio durante el ejercicio se
manifieste en el ECG. En estas condiciones se registra alteraciones de la
repolarización ventricular con infradesnivel del segmento ST.

Basal Isquemia miocárdica durante el esfuerzo

¿Qué llama la atención en el siguiente trazado?

58
Hay una elevación del segmento ST desde V1 a V5 y una T negativa en las
misma derivaciones. Son manifestaciones de “lesión” e “isquemia” en
precordiales derechas. Es un infarto en evolución de la pared antero septal.

El infarto del miocardio genera manifestaciones de isquemia, lesión y


necrosis.

La isquemia subendocárdica (imagen “A” de la siguiente figura) genera un


vector que se dirige hacia el epicardio dando lugar a una onda T alta y
“picuda”

La isquemia subepicárdica (imagen “B” de la siguiente figura) genera un


vector que se dirige hacia el endocardio, dando lugar a una onda T negativa,
de ramas simétricas.

La lesión subendocárdica afecta a la repolarización de la zona dañada


generando un desnivel negativo del segmento ST (imagen “A” de la siguiente
figura).

La lesión subepicárdica afecta a la repolarización de la zona dañada


generando un desnivel positivo del segmento ST (imagen “B” de la siguiente
figura)

59
La necrosis genera una zona de inactividad eléctrica que actúa como
“ventana transmural ” , permitiendo registrar la actividad eléctrica de la
pared opuesta, dando origen a la onda Q patológica del QRS, como se
aprecia en la siguiente imagen.

60
En un infarto subendocárdico (“incompleto”) se registrará un infradesnivel
de ST, como se observa en la siguiente imagen. La condición de infarto o de
angina inestable se comprobará con la curva de enzimas cardíacas.

En el infarto transmural, que compromete la zona subepicárdica,


se registrará un supradesnivel de ST, como en la siguiente imagen.

61
Infarto con supradesnivel de ST

Los cambios descritos se manifiestan en forma progresiva en el tiempo. En un


infarto agudo con supradesnivel de ST, el cambio más precoz es una onda T
muy alta y picuda.

En la etapa siguiente se hace evidente el supradesnivel de ST

62
En las horas siguientes el segmento ST comienza descender y se empieza a
negativizar la onda T.

Más tarde, junto con el progreso de estos cambios, aparece la onda Q de


necrosis

Finalmente , el semento ST se nivela y persiste la onda Q , con onda T


negativa.

En el infarto antiguo, con el tiempo, la onda T se puede hacer positiva y sólo


persiste la Q.

63
La localización del infarto se puede deducir a través de las derivaciones en
que ocurren estos cambios.

La derivacións bipolar D1 y la monopolar avR “miran” hacia la pared libre del


ventrículo izquierdo, junto a las derivaciones precordiales, que “miran” la
pared anterior.

En este ECG hay un supradesnivel de ST en D1,avL y desde V1 a


V5.Corresponde a un infarto reciente de pared anterior. El infradesnivel de
ST en D2, D3 y avF corresponde a una imagen “en espejo” en la pared
opuesta (pared inferior).

Los infartos de pared anterior pueden ser extenso (desde V1 a V5 o V6)


anteroseptal (desde V1 a V3) o anterolateral (desde V4 a V6)

64
La siguiente imagen corresponde a un infarto reciente de pared inferior.

El supradesnivel se registra en D2,D3 y avF, derivaciones que “miran” hacia


la pared inferior o diafragmática. La imagen opuesta, en espejo, se registra
como infradesnivel en D1 y avL (pared lateral del ventrículo izquierdo).

En el infarto del ventrículo derecho, los cambios se registran en “precordiales


derechas” (V4 R: es como V4, en el quinto espacio intercostal, línea
medioclavicular pero en el hemitórax derecho.
65
V3R V4R V5R V6R

Un infarto de pared inferior puede tomar también la pared posterior del


ventriculo izquierdo: infarto póstero inferior. Se registra en derivaciones
adicionales a izquierda en línea axilar posterior (V7) línea escapular (V8) y
en la línea para vertebral (V9)

66
VIII.- OTRAS ALTERACIONES

Pericarditis Aguda.-
La pericarditis es un proceso inflamatorio que compromete por vecindad al
miocardio. De este modo tiene expresiones electrocardiográficas que afectan a
la repolarización ventricular.

En su fase precoz se produce un supradesnivel de ST que se registra en todas


las derivaciones, con excepción de aVR y V1.

A diferencia del infarto, no existe imagen en espejo por comprometer


igualmente a las paredes anterior e inferior

En los días siguientes se corrige el desnivel de ST y se negativiza la onda T,


que más tarde se recupera hasta volver a la normalidad.

Repolarización precoz.-
En personas sin cardiopatía, especialmente en jóvenes, deportistas, de sexo
masculino se puede registrar un supradesnivel cóncavo del segmento ST, que
corresponden a inicio precoz de la repolarización. También se ha relacionado

67
con vagotonismo. Se les considera alteraciones benignas de buen pronóstico,
que se mantienen estables en controles sucesivos (a diferencia de lesiones
isquémicas y pericarditis) por no ser evolutivas. Tienden a desaparecer a
mayor edad.

Repolarización precoz

Alteraciones electrolíticas.-
Variaciones anormales de los niveles plasmáticos del potasio plasmáticos
pueden manifestarse en el electrocardiograma.

En hiperpotasemia la onda T se hace alta y picuda.

68
En niveles plasmáticos sobre 6 mEq, el QRS se ensancha, la onda P se aplana
y se puede producir un supradesnivel de ST. En estas condiciones existe
riesgo de arritmias ventriculares graves y de fibrilación ventricular.

En hipopotasemia la onda T se aplana, se alarga el QT y aparecen ondas U.

69
IX.- EJERCICIOS

Figura 1

La onda P que precede a cada complejo QRS es negativa en avR y positiva en


D2 por ser de origen sinusal.. La frecuencia se calcula dividiendo la constante
1500 por el número de “cuadraditos” que hay entre dos ondas R (12).
1500:12=125. Taquicardia sinusal 125’

70
Figura 2

Hay un supradesnivel de ST desde V1 a V6 (pared anterior) . En D2, D3 y


avF (pared inferior) se registra un infradesnivel de ST que corresponde a la
imagen “en espejo” de la pared opuesta. Infarto agudo del miocardio, con
supradesnivel de ST, en pared anterior, extenso.

71
Figura 3

En D1 los complejos QRS tercero y sexto son anticipados y precedidos de una


onda P diferente a la sinusal. Los complejos QRS son similares a los
normales. También se registra complejos anticipados en otras derivaciones.
Ritmo sinusal con extrasístoles supraventriculares (auriculares) aislados
frecuentes.

72
Figura 4

Hay pérdida del ritmo regular de los QRS y ausencia de ondas P,


reemplazadas por ondas “f” claramente visibles en V1 y V2. En este registro
las ondas “f” son altas (“gruesas”) Se diferencian de las ondas “F” de flutter,
porque son diferentes unas de otras. Fibrilación auricular

73
Figura 5

El ritmo de base es sinusal. El intervalo PR está prolongado ( 0,28seg.) La


suma de S en V1 (30 mm) más la R en V5 (35) es de 65 mm superando con
creces el índice de Sokolov de 35 mm. El infra desnivel de ST, asimétrico con
negativización de T en avL y precordiales izquierdas, es secundario a un
avanzado crecimiento ventricular izquierdo. Ritmo sinusal 75’. Bloqueo
aurículo ventricular de primer grado. Crecimiento ventricular izquierdo
con alteraciones secundarias de la repolarizaciónventricular .

74
Figura 6

Infradesnivel de ST isquémico desde V3 a V6 compatible con Sindrome


Coronario Agudo. Puede ser un infarto sin supradesnivel de ST, en cuyo caso
habrá elevación de enzimas cardíacas, o una Angina Inestable (con enzimas
normales). Isquemia subendocárdica antero lateral.

75
Figura 7

Las ondas P están reemplazadas por ondas “f” (D2) . La distancia entre los dos
primeros complejos QRS en D1 corresponde a una frecuencia de 53’. La
distancia entre los dos primeros complejos de D2 corresponde a una
frecuencia de 45 (1.500: 33=45) . Es notorio que la frecuencia promedio es
inferior a 60’. La morfología “acucharada” del segmento ST en V5,V6 es
característica de acción digitálica. Bradi arritmia por fibrilación auricular
con signos de acción digitálica

76
Figura 8

QRS negativo en D1 y positivo en D3 con área isodifásica en avR


corresponde a un eje eléctrico de QRS en + 120° La onda P mide 0,20 seg lo
que constituye un índice de crecimiento auricular izquierdo. La onda R en V1
está en el límite alto para diagnóstico de crecimiento ventricular derecho (7
mm) Sumado a la desviación a derecha del eje eléctrico de QRS, el leve
infradesnivel de ST en V2 y la onda S profunda hasta V5V6, son coherentes
con el diagnóstico de crecimiento VD. Ritmo sinusal 93’. Desviación a
derecha del eje eléctrico de QRS. Crecimientos auricular izquierdo y
probable crecimiento ventricular derecho

77
Figura 9

El QRS mide 0,16 seg y la onda R es ancha en D1, avL y precordiales


izquierdas (V5,V6) Bloqueo completo de rama izquierda.

78
Figura 10

Taquicardia de complejos QRS anchos, frecuencia 180´. Taquicardia


ventricular

79
Figura 11

Supradesnivel de ST en pared inferior (D2, D3, avF) y posterior (V7,V8) . En


avL y precordiales derechas (V1,V2,V3) se registra infradesnivel en espejo.
Derivaciones adicionales derechas (V3R, V4R) muestran imagen en espejo
porque el infarto no compromete ventrículo derecho. Infarto agudo reciente
del miocardio con supradesnivel de ST de paredes inferior y posterior.

80
Figura 12

Complejos QRS anchos (0,13 seg) con onda R “ancha” y mellada (RR’) en
precordiales derechas (V1). Bloqueo completo de rama derecha

81
Figura 13

En D2 largo (trazado final) se aprecia ondas P sin relación con los complejos
QRS. El ritmo auricular es independiente del ritmo ventricular, más lento.
Bloqueo aurículo ventricular completo o de tercer grado. Este ritmo
ventricular de escape, se denomina idioventricular.

82
Figura 14

Supradesnivel de ST “concordante” en todas las derivaciones: pared inferior y


anterior, sin imagen opuesta “en espejo”. Pericarditis aguda en fase inicial.
Las primeras manifestaciones son el sobre desnivel concordante del segmento
ST, luego el segmento ST va a descender y la onda T se hará negativa. Más
tarde hay recuperación total.

83
Figura 15

Primer complejo de origen sinusal. En el segundo complejo hay un ligero


retardo en la onda P y se descarga un estímulo de marcapaso artificial, seguido
por respuesta ventricular de conducción normal. En el tercer complejo hay una
espiga que estimula a la aurícula y otra espiga que estimula al ventrículo (por
retraso en la conducción AV) . El cuarto complejo es similar. En el quinto
reaparece una onda P sinusal y se mantienen espigas de estimulación a los
ventrículos. Es un marcapaso cardíaco artificial bi cameral DDD
programado para activar aurícula y ventrículo en forma sincrónica cuando hay
retrasos en la conducción fisiológica.

84
Figura 16

Las ondas P están reemplazadas por ondas “F” regulares, como “dientes de
serrucho” especialmente visibles en D2. Es un flutter auricular de
conducción AV variable 7:1 y ocasionalmente 4:1

85
Figura 17

Ritmo sinusal 100’.Desviación a izquierda del eje eléctrico de QRS: -50°


Complejos QRS anchos con doble R en V1. Bloqueo bifascicular con
Hemibloqueo izquierdo anterior y bloqueo completo de rama derecha

86
Figura 18

Ritmo sinusal de base. El segundo complejo es un extrasístole SV. El sexto


complejo, también extrasístole SV, da origen a una taquicardia
supraventricular autolimitada de 5 complejos.

87
Figura 19

Ritmo sinusal de base con extrasístoles ventriculares. El segundo complejo


QRS es un extrasístole aislado y los complejos sexto y séptimo una “pareja”
de extrasístoles similares. Extrasístoles ventriculares monomorfos o
monofocales.

88
Figura 20

Desviación a derecha del eje eléctrico de QRS +120° Onda P alta y delgada
(“P pulmonar”) Onda R mayor de 7 mm en V1. Alteraciones de la
repolarización en precordiales derechas (Desde V1 a V5) Crecimiento
auricular y ventricular derechos.

89
Figura 21

Aplanamiento de la onda P y onda T muy alta y “picuda” en V3 y V4.


Hiperpotasemia.

90
Figura 22

PR corto (en D2: 0,10 seg) Empastamiento en el inicio de R (onda “delta”)


Síndrome de Wolff Parkinson White. La imagen QS en D3 puede
confundirse con necrosis por infarto de pared inferior.

Figura 23

PR normal en el primer complejo. Alargamiento progresivo del PR en el


segundo y tercer complejo. Onda P no conducida en el complejo siguiente.
Tras la pausa se reinicia una conducción AV normal, y se inicia nuevo
alargamiento progresivo del PR hasta un nuevo bloqueo de conducción y
pausa. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz 1.

91
Figura 24

Ausencia de onda P después del segundo complejo. Inactividad eléctrica


prolongada. Aparición de un complejo QRS sin onda P luego de la pausa.
Paro sinusal y escape nodal (con onda P oculta dentro del complejo QRS).

92
Figura 25

Polaridad negativa de P, QRS y T en D 1 Onda Py complejo QRS positivos


en avR. Cables de extremidades superiores cambiados. La polaridad del
QRS en avR es siempre negativa.

93
“EL ELECTROCARDIOGRAMA ES EL
PROCEDIMIENTO CARDIOLÓGICO MÁS
ANTIGUO QUE SE MANTIENE VIGENTE”

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