CASO CLINICO

CASO CLINICO
Ficha de Identificación
Paciente: T.C.F
Sexo: Femenino.
Edad: 47 años.
Estado civil: Unión libre.
Ocupación: Ama de casa.
Nacionalidad: Mexicana.
Escolaridad: Primaria Completada.

Antecedentes Heredofamiliares
Madre: Viva, Diabetes tipo 2 en adecuado control.
Restos preguntado y negado.
 CASO CLINICO
Antecedentes personales no patológicos

Paciente originaria y residente de Atlixco, habita en casa propia con todos los
servicios básicos, de materiales resistentes y perdurables, en la que cohabita: hija
de 20 años y esposo de 53 años, cuenta con 2 recamaras, sala, comedor y baño
completo.
Hábitos higiénicos: Baño diario, cambio de ropa diario, cepillado de dientes 3
veces al día.
Hábitos alimentarios: verduras 4/7, frutas 3/7, leguminosas 3/7, harinas 4/7,
carnes rojas 4/7, carnes blancas 4/7, consumo de bebidas azucaradas ocasional,
consumo de agua 1 L al día, no realiza actividad física.
Hacinamiento: Negado, COMBE: negativo, desconoce tipo de sangre,
alcoholismo: negativo, Zoonosis: positivo tiene un perro.
 CASO CLINICO
Antecedentes personales patológicos
Crónicos: Preguntados y Negado.
Alérgicos: Preguntado y Negado.
Traumáticos: Preguntado y Negados.
Transfusionales: preguntado y Negados.
Quirúrgicos: Preguntados y Negados.

Antecedentes Ginecológicos
G:7 P:5 A:2 C:O
Menarca: 12 años de edad.
Ciclos: Regular, 30 X 8 días.
Fecha de última menstruación: No recuerda fecha.
Método de planificación familiar: Preservativo.
Mastografía: Preguntada y Negado.
Papanicolaou: 19 de septiembre 2022, sin alteraciones.
Colposcopia: 21 de Enero 2023, sin alteraciones.
Padecimiento actual

Acude al área de urgencias para valoración medica por presencia de dolor

abdominal de 6 horas de evolución, dolor tipo cólico opresivo que inicia en la
parte superior del abdomen y se irradia sobre espalda llegando hasta la parte
superior del hombro derecho, presencia de náuseas con 3 horas de evolución y
vomito en 2 ocasiones en la última hora de tipo gástrico. Refiere que se
encontraba en convivio familiar y este apareció de manera súbita y esporádica.
Refiere contar con antecedente previo hace un mes, el cual refiere remitir
después de la ingesta de Naproxeno, omeprazol y amoxicilina, el cual cuenta con
ingesta previa el día de hoy al iniciar síntomas.
 CASO CLINICO
Exploración Física
Paciente femenina alerta y reactiva, neurológicamente orientada en tiempo, lugar y espacio,
buena coloración de tegumentaria, cráneo normolíneo con adecuada implantación de
cabello, ojos simétricos, reflejo pupilar presente sin alteraciones, narinas permeables,
cavidad oral con adecuada hidratación, dentición completa, orofaringe normal, cuello
normolíneo sin adenomegalias, tórax normo configurado, con adecuada entrada y salida de
aire, campos pulmonares con presencia de murmullos vesiculares normales, sin datos de
sibilancia, ni estresores agregados, ruidos cardiacos rítmicos en buen tono y frecuencia, sin
soplos, mamas pediculadas sin alteraciones, abdomen globoso a expensa de panículo
adiposo, sin datos de cicatrices, doloroso a la palpación media y profunda, resistencia
muscular en cuadrante superior derecho, Murphy (+), presencia de masa palpables,
perístasis presente y conservada en buen tono y frecuencia, genitales diferidos,
extremidades integras y funcionales, sin datos de edema, sin datos doloroso, pulsos distales
presente, llenado capilar inmediato de 3 segundos.
 CASO CLINICO
PREGUNTAS
 1.- De acuerdo al caso clínico ¿Que estudios de laboratorio o imagen solicitarías a este paciente?
R:
 2.- Menciona ¿Cuál es el diagnóstico y su clasificación de la patología de esta paciente?
 R:
 3.- ¿Cuál es el tratamiento para esta patología?
 4.- Indicaciones o recomendaciones para este tipo de patología:
 R:
 5.- ¿Qué tipo de familia es en la que se desenvuelve nuestro paciente?
 R:
 6.- ¿En qué etapa del ciclo vital familiar se encuentra la familia de nuestro paciente?
 R:
 ESTUDIOS DE LABORATORIOS ESTUDIOS DE IMAGEN

BH LEUCOS >18 MIL, RESTO NO TENEMOS EN LA

SIN ALTERACIONES TOMOGRAFIA UNIDAD
QS NORMALES
USG
ES
SIN ALTERACIONES
RESONANCIA NO TENEMOS EN LA
EGO MAGNETICA UNIDAD
NORMAL
GRAMAGRAFIA NO TENEMOS EN LA
PFH
SIN ALTERACIONES VILIAR UNIDAD

HEMOCULTIVO EN 3 DIAS ESTARA EL

RESULTADO

PCR
POSITIVA

PREGUNTAS
 USG DE VIA BILIAR CASO CLINICO

Vesícula biliar de tipo sacular, pared con engrosamiento de 5.1mm, el contenido heterogéneo
hacia la zona de mayor declive con presencia de múltiples imágenes hiperecoicas con discreta
sombra posterior con diámetros de 8 mm las mayores, con diámetros de la vesícula de
121x50x42 mm con volumen de 136 cc. Hígado y páncreas sin alteraciones.
REGRESO
FIN DEL CASO CLÍNICO
 Instituto Mexicano Del Seguro Social UMF34
Coordinación Clínica De Educación E Investigación En Salud

PATOLOGIA DE LA VESICULAR BILIAR

Dr. Víctor Emmanuel Mendoza Domínguez
R1 Medicina Familiar
DEFINICION

 COLELITIASIS: Presencia de cálculos dentro de la vesícula biliar.

(asintomática)
 COLECISTITIS: Inflamación de la vesícula biliar ocasionada
principalmente por cálculos (litos) y con menor frecuencia por barro (lodo)
biliar.

GPC: IMSS-237-09 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE COLECISTITIS Y COLELITIASIS

ESTILO DE VIDA

SE PUEDE PREVENIR CON:

 EJERCICIO
 ALIMENTACION SANA
 CONTROL DE LA OBESIDAD
 USO ADECUADO DE HORMONAS EN:
-METODO ANTICONCEPTIVO
-CLIMANTERIO

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ETIOLOGIA

-COLESTEROL (80%)
-MIXTOS (Mezcla de colesterol, bilirrubinato cálcico, proteínas y
mucina)
-PIGMENTADOS
A) Negros: Bilirrubina, Carbonato, Fosfato, Calcio.
B) Marrones: Bilirrubinato cálcico, Ac. Palmítico.

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FACTORES DE RIESGO

 EDAD MAYOR DE 40 AÑOS

 SEXO FEMENINO 2:1
 EMBARAZO
 ANTICONCEPTIVOS ORALES Y TERAPIA CON ESTROGENOS
 OBESIDAD
 DISLIPIDEMIA
 FARMACOS: FIBRATOS Y LA CEFTRIAXONA
 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Y HEPATICA

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CUADRO CLINICO
 COLECISITITIS Y COLELITIASIS AGUDA NO COMPLICADA:
-MASA EN CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
-DOLOR O RESISTENCIA EN CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
-SIGNO MURPHY (POSITIVO)
-NAUSEA O VOMITO
 COLECISTITIS Y COLELITIASIS COMPLICADA:
-VESICULA PALPABLE
-FIEBRE
-ESCALOSFRIO
-INESTABILIDAD HEMODINAMICA

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PRUEBAS DE LABORATORIOS

NO HAY PRUEBAS ESPECIFICAS

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DIAGNOSTICO

1º ELECCION: ULTRASONIDO 98% SENSIBILIDAD PARA COLELITIASIS

DATOS DEL USG EN COLELITIASIS AGUDA:
 ENGROSAMIENTO DE LA PARED VESICULAR MAYOR A 5 MM
 LIQUIDO PERIVESICULAR
 SIGNO DE MURPHY EN USG POSITIVO
 ALARGAMIENTO VESICULAR MAYOR A 8 AXIAL X 4 CM DIAMETRO
OTRO: LITO INCARCELADO, IMAGEN EN DOBLE RIEL, ECOS
INTRAMURALES, SOMBRA ACUSTICA POSTERIOR.

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OTROS ESTUDIOS DE IMAGEN

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

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TRATAMIENTO MEDICO
 SOLO CASOS ESPECIFICOS (RARA VEZ SE USA) CON ALTO RIESGO
QUIRURGICO Y AQUELLOS QUE SE REHUSAN A CIRUGIA

COLICO
VILIAR

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CLASIFICACION DE GRAVEDAD DE COLECISTITIS AGUDA
COLECISTITIS
NORMAL

COLECISTITIS +
CRITERIOS MAYOR DE 72
HRS
DE -MASA PALPABLE
TOKIO LEUCO MAYOR
18 MIL
-ABSCESO O
PERITONITIS

COLECISTITIS
+ DISFUNCION
ORGANICA

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 ORAL

IV

IV

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LITOTRICIA

 LITOTRICIA + DISOLUTOS ORALES (POCO USO POR QUE NO SE RECOMIENDA)

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 ALIMENTACION
 COLELITIASIS ASINTOMATICA: DIETA NORMAL, EVITAR ALIMENTOS COLECISTOQUINETICOS
COMO:

RECOMENDACION

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA PACIENTE DE COLELITIASIS

 RECOMENDACIONES GENERALES

 DIETA SIMILAR A LA PIRAMIDE DE ALIMENTACION SALUDABLE.

 NO CONSUMIR ALIMENTOS EN GRANDES CANTIDADES, REPARTIRLAS A 5-6 COMIDAS
(DESAYUNO, MEDIA MAÑANA, COMIDA, MERIENDA, CENA Y ALGO AL COSTARSE).
 REPOSAR AL MENOS 30 MIN DESPUES DE LAS COMIDAS PRINCIPALES.
 TOMAR LOS LIQUIDOS Y AGUA EN PEQUEÑAS CANTIDADES (EVITAR LOS ZUMOS Y
BEBIDAS GASEOSAS).
 TOMAR 2 LITROS DE AGUA AL DIA.
 EVITAR ALIMENTOS ESTIMULANTES (CAFÉ, REFRESCO DE COLA, ALCOHOL).
 TRATAR DE EVITAR LAS LEGUMBRES POR QUE PRODUCEN “GASES”.
 TRATAR DE EVITAR LA OBESIDAD Y SOBREPESO.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA PACIENTE DE COLELITIASIS

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA PACIENTE DE COLELITIASIS
TRATAMIENTO QUIRURGICO

 COLECISTITIS GRADO 1: COLECISTECTOMIA TEMPRANA LAPAROSCOPICA

(PRIMERA ELECCION)
 COLECISTITIS GRADO 2 SIN INFLAMACION GRAVE: COLECISTECTOMIA
TEMPRANA LAPAROSCOPICA (PRIMERA ELECCION).
 COLECISTITIS GRADO 2 CON INFLAMACION GRAVE: DRENAJE TEMPRANO
QUIRURGICO O PERCUTANEO ( SE RECOMIENDA POSPONER LA CIRUGIA).
 COLECISTITIS GRADO 3 CON INFLAMACION GRAVE: DRENAJE PERCUTANEO O
QUIRURGICO, POSTERIOR COLECISTECTOMIA UNA VEZ DISMINUIDA LA
INFLAMACION.

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REFERENCIA
 ANTE LA SOSPECHA DE COLECISTITIS AGUDA ENVIO A SEGUNDO NIVEL
 EVALUACION UNA SEMANA DESPUES DEL EGRESO HOSPITALARIO EN LA
CONSULTA EXTERNA DE CIRUGIA GENERAL

RECUPERACION

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COMPLICACIONES
 Coledocolitiasis: CÁLCULOS EN LOS CONDUCTOS BILIARES,
procedentes de la vesícula biliar o de los mismos conductos (de novo, en ese caso
suelen ser de Bilirrubinato Cálcico). Estos cálculos ocasionan cólicos biliares,
obstrucción biliar, pancreatitis biliar o colangitis
 Colangitis: INFECCIÓN DE LA VÍA BILIAR, generalmente secundaria a
COLEDOCOLITIASIS, estenosis benigna posquirúrgica y, menos frecuente,
tumores de la vía biliar y periampulares.

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 CASO CLINICO
PREGUNTAS
 1.- De acuerdo al caso clínico ¿Que estudios de laboratorio o imagen solicitarías a este paciente?
Justifica tu respuesta
 R: BH, QS, PFH, PRC, HEMOCULTIVO. USG, TOMOGRAFIA, GAMAGRAFIA VESICULAR, RM.
 2.- Menciona ¿Cuál es el diagnóstico y su clasificación de la patología de esta paciente?
 R: COLELITIASIS AGUDA GRADO 2 POR CRITERIOS DE TOKIO
 3.- ¿Cuál es el tratamiento para esta patología?
 R:ANTIBIOTICOTERAPIA DOBLE + COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
 4.- Indicaciones o recomendaciones para este tipo de patología:
BIBLIOGRAFIA

-GPC: IMSS-237-09 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE COLECISTITIS Y COLELITIASIS

-RECOMENDACIÓN NUTRICIONAL PARA PACIENTES DE COLELITIASIS (
WWW.SALUDIGESTIVO.ES)