REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL / ANEXO N° 1, R.M.

N° 050-2013-TR

REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA N° REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL

MARCAR (X)

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR QUE RECIBE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

DNI: AREA: DEPENDENCIA:

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
N FECHA DE FECHA DE
NOMBRES DEL EQUIPO CARACTERISTICAS FIRMA
° ENTREGA RENOVACIÓN

10

11

12

RESPONSABLE DEL REGISTRO Y ENTREGA DEL EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

Nombre:

Cargo: Firma:

Fecha: