Historia, Examen e Imágenes: Evaluación de La Patología Del Manguito Rotador

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Evaluación de la Patología del Manguito Rotador:
Historia, examen e imágenes
Asheesh Bedi, Simon Lee
Lesión aguda sobre crónica de un desgarro degenerativo de larga

INTRODUCCIÓN
evolución. El interrogatorio adicional a menudo revela un curso
La evaluación crítica de la historia clínica, el examen físico y los temporal insidioso de molestias y debilidad en el hombro antes de este
hallazgos de imagen de un paciente es fundamental para establecer un evento y probablemente una exacerbación de los síntomas y una
diagnóstico de patología del manguito rotador. Los tres componentes descompensación relacionada con la extensión del desgarro
deben trabajar en conjunto para guiar con confianza la toma de preexistente. Los desgarros agudos suelen encontrarse en la población
decisiones médicas. Tomar un historial detallado del paciente guía al más joven después de una lesión de alta energía (p. ej., un accidente
médico para un examen físico enfocado y ubica los hallazgos de automovilístico, luxaciones glenohumerales) sin que se haya notificado
imágenes en el contexto del historial clínico y los síntomas. Aunque la disfunción del hombro antes del incidente. En todos los pacientes, se
presencia estructural de un desgarro puede demostrarse de forma debe anotar el tratamiento previo, incluida la fisioterapia, las
fiable utilizando diversas modalidades de imagen, la enfermedad inyecciones y cualquier cirugía previa.
sintomática del manguito de los rotadores es un síndrome clínico y el El dolor secundario a la patología del manguito rotador suele localizarse sobre la cara anterolateral o lateral del
diagnóstico se realiza al comparar la impresión clínica del médico con la hombro, dado que el supraespinoso es el tendón más afectado. Sin embargo, a menudo está mal definido y se describe
evidencia radiográfica positiva. como una molestia vaga y profunda que puede estar en cualquier parte de la cintura escapular. El dolor se reproduce
con actividades por encima de la cabeza y puede presentarse con debilidad concomitante. Puede ser difícil para el
paciente controlar el brazo en el espacio con déficits activos de rango de movimiento. La rigidez a menudo se debe al
HISTORIA DEL PACIENTE
desuso relativo del hombro debido a molestias crónicas. Los pacientes pueden quejarse de dolor nocturno cuando
Una historia completa es esencial en la evaluación inicial de un paciente con están en decúbito supino y experimentar dificultad para encontrar una posición cómoda. Se puede informar crepitación
sospecha de patología del manguito rotador. Este primer paso guía el asociada con molestias durante el rango de movimiento del hombro. Por último, cualquier síntoma radicular,
proceso posterior de toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas y parestesias de la extremidad distal, o el dolor escapular medial no es probablemente secundario a una patología del
proporciona contexto a esas decisiones. Es importante destacar que muchos manguito de los rotadores y puede ser un signo de una patología cervical. En estos pacientes, una evaluación completa
pacientes mayores presentan desgarros asintomáticos del manguito de los de la columna cervical es fundamental antes de cualquier intervención. Cualquier inquietud debe provocar una historia
rotadores en las imágenes, incluso cuando son grandes y de espesor total. clínica y un examen neurológicos detallados, seguidos de radiografías de la columna cervical y resonancia magnética
Por lo tanto, es de suma importancia que las recomendaciones de nuclear (RMN) si está indicado. La electromiografía de la extremidad afectada puede delinear aún más cualquier
tratamiento reflejen la sintomatología real del paciente y no necesariamente anomalía de la raíz cervical o de los nervios periféricos. Por último, las inyecciones de diagnóstico diferencial del espacio
se basen solo en imágenes.1En concordancia, el tamaño del desgarro no subacromial y las facetas o agujeros de la columna cervical pueden ayudar a delinear mejor estas patologías. Cualquier
necesariamente se correlaciona con la severidad de la incomodidad y las inquietud debe provocar una historia clínica y un examen neurológicos detallados, seguidos de radiografías de la
limitaciones funcionales reportadas por el paciente.2,3Aunque los pacientes columna cervical y resonancia magnética nuclear (RMN) si está indicado. La electromiografía de la extremidad afectada
con desgarros sintomáticos del manguito de los rotadores a menudo se puede delinear aún más cualquier anomalía de la raíz cervical o de los nervios periféricos. Por último, las inyecciones de
presentan con dolor, también pueden presentar inicialmente debilidad, diagnóstico diferencial del espacio subacromial y las facetas o agujeros de la columna cervical pueden ayudar a
rigidez, crepitación o percepción de inestabilidad. delinear mejor estas patologías. Cualquier inquietud debe provocar una historia clínica y un examen neurológicos
detallados, seguidos de radiografías de la columna cervical y resonancia magnética nuclear (RMN) si está indicado. La
electromiografía de la extremidad afectada puede delinear aún más cualquier anomalía de la raíz cervical o de los
Presentación nervios periféricos. Por último, las inyecciones de diagnóstico diferencial del espacio subacromial y las facetas o
Se debe recopilar información de referencia de los síntomas de presentación del agujeros de la columna cervical pueden ayudar a delinear mejor estas patologías.
paciente. El dominio de la mano debe dilucidarse para brindar un contexto de la

discapacidad funcional experimentada por el paciente. El inicio de los síntomas
debe definirse como crónico o agudo. Los desgarros degenerativos suelen Edad
presentarse de forma insidiosa durante un curso de tiempo más prolongado. Los La edad fisiológica es un factor importante al considerar la etiología y el plan
pacientes mayores que presentan un aumento repentino del dolor después de un de tratamiento para cada paciente. Los pacientes mayores suelen presentar
mecanismo de baja energía (es decir, levantar un objeto moderadamente pesado un desgarro degenerativo del manguito de los rotadores, mientras que los
o un movimiento por encima de la cabeza, como alcanzar algo en un estante), de pacientes más jóvenes a menudo sufren un desgarro traumático debido a
hecho pueden representar un una lesión aguda. Luxaciones glenohumerales traumáticas en personas
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2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Derechos de autor ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
716 PARTE XIIILesiones del manguito rotador
mayores de 40 años tienen una fuerte asociación con los desgarros del manguito
EXAMEN FÍSICO
rotador.
La edad cronológica es un predictor importante de la curación de la reparación del Examen visual y palpación
manguito rotador. Los pacientes mayores tienen menos probabilidades de lograr una Inicialmente, el paciente debe vestirse con una bata de
reparación duradera, probablemente secundaria a la disminución de la vascularización, el modo que toda su espalda y cintura escapular sean visibles
compromiso de la calidad del tejido y la disminución del potencial de curación. Es para la evaluación. Todas las maniobras del examen físico
importante dilucidar el nivel de actividad inicial porque las demandas funcionales deben compararse con la extremidad contralateral. El
individuales del paciente pueden variar significativamente a pesar de la edad cronológica. aleteo escapular oculto o la discinesia pueden pasar
Sin embargo, también es importante tener en cuenta que las demandas funcionales del desapercibidos sin una inspección adecuada. El manguito
paciente no afectan el potencial de curación. El cirujano debe equilibrar estos factores posterosuperior se origina en la parte posterior de la
para brindar atención centrada en el paciente y específica para las necesidades de cada escápula y debe inspeccionarse la masa muscular del
individuo. supraespinoso y el infraespinoso. Los pacientes con
desgarros crónicos a menudo tienen atrofia de la fosa
Cronicidad supraespinosa e infraespinosa en comparación con el lado
Los desgarros de larga data en un paciente mayor a menudo se presentan asintomático. La atrofia del deltoides puede indicar
con retracción muscular concomitante, atrofia e infiltración grasa, lo que disfunción del nervio axilar. La posición asimétrica de las
resulta en un potencial de curación comprometido para cualquier posible escápulas puede indicar una disfunción del hombro debido
reparación. Los desgarros agudos traumáticos a menudo ocurren en al aleteo escapular.
pacientes más jóvenes y se asocian con una lesión distinta, a menudo como Se debe realizar la palpación de toda la cintura escapular para
resultado de una dislocación glenohumeral. El sesenta por ciento de los cualquier área de sensibilidad. Las lesiones del manguito de los
pacientes mayores de 60 años que sufren una luxación glenohumeral rotadores a menudo se presentan con dolor a la palpación en el punto
anterior tienen desgarro del manguito rotador.4Una revisión sistemática de Codman, que se palpa girando el extremo proximal del húmero bajo
realizada por Gombera y Sekiya encontró que los pacientes con dolor el dedo del examinador en la esquina anterior del acromion.7Los
persistente o disfunción después de una luxación de hombro a menudo perímetros de la hendidura dejada por un defecto en el supraespinoso
tenían un desgarro concomitante del manguito rotador, especialmente en pueden ser palpables. El defecto suele ser justo posterior al surco
atletas de contacto o por encima de la cabeza, pacientes mayores de 40 años bicipital y medial a la tuberosidad mayor (higos. 52.1y52.2). La
o aquellos con lesión nerviosa. La reparación quirúrgica mejoró el alivio del palpación debe incluir además las articulaciones acromioclavicular y
dolor y la satisfacción del paciente en comparación con el tratamiento no esternoclavicular para enfermedad degenerativa o inestabilidad, el
quirúrgico.5El manejo quirúrgico temprano a menudo se considera en surco del bíceps para tendinitis del bíceps, el acromion lateral para un
desgarros agudos dado que el tendón a menudo se puede movilizar y os acromiale sintomático y móvil, y el proceso coracoides para
reducir anatómicamente, el potencial de curación es favorable y el músculo pinzamiento interno.
no ha tenido la oportunidad de retraerse y atrofiarse. En estos pacientes, el La crepitación sintomática se evalúa colocando el pulgar y los dedos
componente agudo de su dolor de hombro debe diferenciarse mediante la en el acromion anterior y posterior durante el rango de movimiento
anamnesis y las imágenes de los síntomas más crónicos que pueden haber pasivo del hombro. La abrasión subacromial puede ser secundaria a
existido antes de la lesión. hipertrofia bursal (Figura 52.3), adherencias (Figura 52.4), secundaria
Comorbilidades médicas y sociales

Es importante indagar sobre comorbilidades médicas y sociales como
diabetes mellitus, hipercolesterolemia, enfermedad tiroidea y consumo
de nicotina. Se ha propuesto que la diabetes mellitus daña los tendones
a través de la glucosilación no enzimática del colágeno con formación
avanzada del producto final de la glucosilación y alteración de la
microcirculación. La hipercolesterolemia puede conducir a infiltración
grasa, cambios xantomatosos en los tendones y degeneración
enzimática degenerativa proinflamatoria subsiguiente. La enfermedad
de la tiroides puede alterar la homeostasis del tendón a través de la
alteración de la producción de colágeno y la acumulación de
glicosaminoglicanos. La diabetes y el hipotiroidismo también se han
asociado con la tendinitis calcificada del manguito de los rotadores. Por
último, fumar inhibe la cicatrización del tendón a través de la inducción
de hipovascularización e hipoperfusión y puede resultar en resultados
deficientes de reparación del manguito para desgarros grandes y
masivos. Comprender el impacto de estas condiciones sistémicas en los
Figura 52.1Palpación del defecto del manguito. Los defectos en el manguito tendinoso a
posibles resultados y complicaciones es importante en el manejo de la
menudo se pueden palpar a través de la piel suprayacente y del deltoides. (De Matsen FA
enfermedad del manguito rotador y las expectativas con los pacientes.6 III, Lippitt SB.Cirugía de Hombro: Principios y Procedimientos. Filadelfia: Saunders;
2004:283.)
CAPÍTULO 52Evaluación de la patología del manguito rotador: historial, examen e imágenes 717
Bolsa
Figura 52.2Palpación del defecto del supraespinoso. La accesibilidad del

tendón del supraespinoso para la palpación se puede mejorar extendiendo Figura 52.4Adherencias en la interfaz de movimiento. El tejido cicatricial a lo largo
el brazo. (De Matsen FA III, Lippitt SB.Cirugía de Hombro: Principios y de la interfaz de movimiento humeroescapular limita el movimiento y la suavidad.
Procedimientos. Filadelfia: Saunders; 2004:283.) (De Matsen FA III, Lippitt SB.Cirugía de Hombro: Principios y Procedimientos.
Filadelfia: Saunders; 2004:333.)
Figura 52.5Tuberosidad prominente. Cuando el manguito está ausente de

su inserción, la tuberosidad sobresale en relación con la convexidad humeral
e interrumpe el movimiento suave. (De Matsen FA III, Lippitt SB.Cirugía de
UN Hombro: Principios y Procedimientos. Filadelfia: Saunders; 2004:421.)
cambios en la superficie inferior del arco coracoacromial, pérdida de

integridad y suavidad de la cara superior de las caras superiores de los
tendones del manguito y descubrimiento de las tuberosidades (Figura
52.5). La crepitación por abrasión subacromial se detecta fácilmente
colocando el pulgar y los dedos del examinador en las caras anterior y
posterior del acromion mientras se mueve el húmero en relación con la
escápula. Debido a que muchos hombros muestran crepitación
subacromial asintomática, es importante preguntar durante el examen
si la crepitación observada por el examinador reproduce las molestias
del paciente.
B
Figura 52.3Bolsa gruesa. bursa engrosada(flechas)interfiere con la Rango de movimiento
articulación suave de la convexidad humeral proximal con la concavidad
Se debe completar una evaluación completa del rango de movimiento
coracoacromial. (A) Vista frontal. (B) Vista transversal. (De Matsen FA III,
Lippitt SB.Cirugía de Hombro: Principios y Procedimientos. Filadelfia: glenohumeral activo y pasivo. El movimiento del hombro es el resultado de
Saunders; 2004:419.) cuatro articulaciones separadas: glenohumeral, escapulotorácica,
acromioclavicular y esternoclavicular. Por lo tanto, se requiere la Limitado

Rotación externa
estabilización de la escápula para aislar el movimiento que ocurre en la
articulación glenohumeral. El examinador puede colocar una mano sobre el
hombro, a través de la clavícula y el acromion, mientras que la otra mano
manipula el brazo del paciente para determinar el movimiento pasivo
glenohumeral en relación con la escápula. La palpación simultánea del
proceso coracoides puede ayudar a identificar el movimiento de la escápula.
El desgarro del manguito de los rotadores puede presentarse con una mayor
pérdida de movimiento activo en lugar de pasivo. Sin embargo, la rigidez
capsular que resulta en un movimiento pasivo restringido no es infrecuente UN
como consecuencia del desuso crónico y el dolor. En pacientes con
movimiento pasivo restringido, se deben revisar las radiografías simples
para descartar artritis glenohumeral.
La elevación se evalúa mientras se observa al paciente de lado y
se mide como el ángulo creado entre el eje del cuerpo escapular y
la línea que se extiende desde el hombro hasta el codo (Figura 52.6
UN). La rotación externa se mide con el codo cerca del costado,
girando el antebrazo lateralmente (Figura 52.7UN). La rotación
interna se mide después de indicarle al paciente que levante la
espalda y se anotan los segmentos espinales más superiores
alcanzados con el pulgar (Figura 52.8). La rotación externa e
B
interna también se puede medir con el brazo en abducción de 90
Figura 52.7Rotación externa limitada en aducción. (A) La tensión de la
grados. La abducción se prueba en el plano escapular (30 grados cápsula anterosuperior y del ligamento coracohumeral puede limitar la
de rotación interna desde el plano coronal) y se puede aislar el rotación externa del brazo lateralmente. (B) Porción apretada de la cápsula.
movimiento glenohumeral del movimiento escapulotorácico (De Matsen FA III, Lippitt SB.Cirugía de Hombro: Principios y
estabilizando la escápula. Procedimientos. Filadelfia: Saunders, 2004: 52.)
ROTACIÓN INTERNA LIMITADA
Limitado
C7
elevación hacia adelante
T3
T4
T7
L4-L5
UN S1
UN
B
Figura 52.6Elevación delantera limitada. (A) La tensión de la cápsula B
posteroinferior puede limitar la elevación anterior glenohumeral, también Figura 52.8Rotación interna limitada. (A) La tensión de la cápsula
conocida como flexión. (B) Porción apretada de la cápsula. (De Matsen FA III, posterosuperior puede limitar la rotación interna glenohumeral. (B) Porción
Lippitt SB. Cirugía de Hombro: Principios y Procedimientos. Filadelfia: Saunders, apretada de la cápsula. (De Matsen FA III, Lippitt SB.Cirugía de Hombro:
2004; 50.) Principios y Procedimientos. Filadelfia: Saunders; 2004: 51.)
CAPÍTULO 52 Evaluación de la patología del manguito rotador: historial, examen e imágenes 719
90 grados en abducción en el plano escapular, pero los brazos están

Pruebas de fuerza isométrica rotados externamente de modo que los pulgares miren hacia arriba.
Aunque los músculos individuales del manguito rotador son difíciles de El paciente resiste una fuerza hacia abajo aplicada a las muñecas y
dieciséis
aislar dada la interdigitación de sus inserciones tendinosas, las el dolor o la debilidad indican una prueba positiva (verFigura 52.9B).
siguientes pruebas isométricas son razonablemente selectivas. Aunque Kelly et al. demostró a través de un estudio electromiográfico que esta
los pacientes con defectos de espesor completo aún pueden retener la puede ser una posición más óptima para aislar el supraespinoso en
capacidad de abducir activamente el brazo, la falla significativa de las comparación con la prueba de Jobe-Yocum.17
fibras del tendón generalmente se manifiesta por debilidad en la Posición de brindis con champán.Chalmers et al. describió la
prueba muscular manual.8–11La prueba del músculo del manguito posición de brindis con champaña en 2016 en un esfuerzo por aislar y
rotador también puede ser difícil de realizar en pacientes que evaluar mejor el supraespinoso del deltoides.18En el plano escapular, el
experimentan un dolor significativo que compromete su esfuerzo. Si el hombro se coloca en 30 grados de abducción, rotación externa leve, 30
examinador cree que el dolor es un factor importante en la debilidad grados de flexión y 90 grados de flexión del codo. Se aplica una fuerza
del paciente, se puede usar una inyección subacromial de anestésico hacia abajo en el codo del paciente y el dolor o la debilidad en
local para eliminar el dolor como factor. La evaluación siempre debe comparación con la extremidad asintomática contralateral se considera
realizarse de forma bilateral y simultánea para permitir una detección una prueba positiva. Los autores realizaron un análisis de
más fácil de las diferencias sutiles de lado a lado. electromiografía del supraespinoso, la cabeza anterior y la cabeza
media del deltoides y demostraron que, aunque la prueba de Jobe dio
Supraespinoso como resultado una actividad máxima del supraespinoso a 90 grados
Prueba de Jobe-Yocum (prueba de la lata vacía).La prueba de de abducción, también tuvo la mayor actividad deltoidea concomitante
Jobe-Yocum (prueba de lata vacía)Se realiza con el brazo en abducción evaluada por la relación del supraespinoso a la actividad del deltoides
de 90 grados en el plano escapular (flexión anterior de 30 grados) de (0,86 0,6). Por el contrario, la posición de brindis con champán tuvo la
modo que la unidad músculo-tendinosa quede paralela al suelo. Luego, menor actividad deltoidea concomitante de las posiciones probadas,
el brazo se rota internamente con el codo completamente extendido de como lo demuestra la mayor proporción de supraespinoso a actividad
modo que el pulgar apunte hacia el piso. Se aplica una fuerza hacia deltoidea (4,6).63.4).
abajo en las muñecas mientras se le pide al paciente que resista (Figura
52.9UN).12,13La prueba es positiva para patología del supraespinoso si Signo de Codman (prueba del brazo caído).La prueba del brazo caído
se acompaña de dolor o debilidad. Se ha demostrado que la debilidad fue descrita originalmente por Codman en 1934 y se puede evaluar
es un predictor más preciso de un desgarro de espesor completo que el mediante dos métodos.19En el primer método, el brazo se eleva pasivamente
dolor, con una precisión del 70 % con debilidad y del 50 % con dolor.14 a 90 grados de abducción del hombro y se le pide al paciente que mantenga
Usando electromiografía, Malanga et al. informó la activación esta posición elevada durante 10 segundos. El segundo método eleva
concomitante del deltoides anterior y medio junto con el músculo pasivamente el brazo a 160 grados de abducción del hombro y luego se le
pectoral mayor durante la actividad máxima del supraespinoso.15 pide al paciente que baje lentamente el brazo a 90 grados de abducción del
hombro, manteniendo esta posición final durante 10 segundos (Figura 52.10
Prueba de lata llena.Descrita por Jobe y Moyes, la prueba de la lata ). En ambos métodos, la prueba se consideraba positiva si el paciente no
completa es similar a la prueba de Jobe-Yocum en que el brazo permanece podía mantener
UN B
Figura 52.9(A) La prueba de Jobe-Yocum (lata vacía). El brazo en abducción de 90 grados en el plano escapular con el brazo
rotado internamente de modo que el pulgar apunte hacia el suelo. (B) La prueba de la lata completa: el brazo en abducción de
90 grados en el plano escapular con el brazo rotado externamente de modo que el pulgar apunte hacia el techo. El paciente
mantiene estas posiciones, mientras que el examinador aplica una fuerza hacia abajo.
UN B
Figura 52.10Signo de Codman (prueba del brazo caído). (A) El brazo se abduce pasivamente a 160 grados. (B) Luego, el
paciente baja lentamente el brazo a 90 grados y lo sostiene durante 10 segundos.
la posición final y dejó caer el brazo debido al dolor o la

debilidad.
Prueba de Whipple.La prueba de Whipple fue descrita
originalmente por Savoie et al. y se completa con el paciente sentado,
elevando pasivamente el hombro a 90 grados de flexión y extendiendo
completamente el codo.20Luego se aduce el brazo hasta que la mano
esté opuesta al hombro contralateral y se aplica una fuerza hacia abajo
mientras se le pide al paciente que resista. El dolor o la incapacidad
para mantener la posición del brazo indica una prueba positiva.
Prueba de retracción escapular.Descrita inicialmente por Kibler et
al., la prueba de retracción escapular coloca el brazo en 90 grados de
abducción en el plano escapular mientras el examinador estabiliza
simultáneamente el borde medial de la escápula.21Luego se aplica una Figura 52.11Prueba del infraespinoso. El infraespinoso se prueba
colocando el húmero con el codo a un lado y el antebrazo apuntando
fuerza hacia abajo al brazo del paciente y la prueba se considera
hacia adelante. El paciente mantiene esta posición mientras el
positiva si la fuerza medida fue menor que en la posición tradicional de examinador intenta empujar el brazo en rotación interna. (De Matsen
lata vacía sin retracción escapular. Se plantea la hipótesis de que al FA III, Lippitt SB.Cirugía de Hombro: Principios y Procedimientos.
estabilizar la escápula en retracción, se minimizan los efectos externos Filadelfia: Saunders; 2004:287.)
de la cadena cinética proximal y se establece una base de origen del
supraespinoso estable, creando un examen más isométrico.
nuevamente girando externamente contra resistencia (Figura 52.11). El dolor o la
debilidad son indicativos de una posible lesión del manguito rotador posterior.
Rotación externa (infraespinoso y redondo menor) Signo de retraso de rotación externa.Los pacientes con desgarros
El infraespinoso y el redondo menor forman el manguito rotador posterior y grandes o masivos del manguito de los rotadores que afectan al
son los rotadores externos primarios del hombro. Estos tendones se aíslan infraespinoso a menudo muestran un signo de retraso de la rotación
más fácilmente porque el deltoides tiene una capacidad muy limitada para externa. El brazo se coloca al lado del paciente, con el codo en 90
rotar externamente el húmero y, por lo tanto, cualquier debilidad de grados de flexión, y se realiza una rotación externa terminal pasiva.
rotación externa puede atribuirse a una anomalía en estos músculos. Luego, el examinador suelta el brazo y le indica al paciente que
mantenga la posición de rotación máxima (Figura 52.12). La prueba es
Prueba de rotación externa resistida.El infraespinoso se examina positiva si el paciente no puede mantener esta posición del brazo y rota
con el brazo en aducción al costado del cuerpo en rotación neutra con internamente al menos 10 grados. La diferencia en las dos posiciones
el codo flexionado en 90 grados; el paciente luego rota externamente el debe documentarse en grados. Por ejemplo, si un paciente tiene una
hombro contra la resistencia del examinador. Posteriormente se aísla el rotación externa pasiva de 45 grados pero puede mantener el brazo en
redondo menor con el brazo en abducción de 90 grados con el hombro rotación externa de solo 20 grados, entonces el paciente tiene un signo
en rotación neutra, de retraso de la rotación externa de 25 grados. De nota, concomitante
UN B
Figura 52.12Signo de retraso de rotación externa. (A) El brazo se coloca al lado del paciente con el codo flexionado
90 grados y el examinador lo mueve en rotación externa pasiva terminal. (B) Se suelta el brazo y se registra la
diferencia de rotación externa del brazo.
los desgarros masivos del subescapular pueden provocar una rotación hombro en rotación externa terminal. Luego, el examinador suelta
externa pasiva excesiva y deben tenerse en cuenta al interpretar esta prueba el brazo y le indica al paciente que mantenga la posición rotada (
en el contexto de grandes desgarros anterosuperiores. Figura 52.13). La prueba es positiva si el brazo no puede mantener
Signo de Hornblower.El signo del hornblower se describió su posición y cae en rotación interna, lo que podría indicar un
originalmente en la evaluación de las lesiones del plexo braquial desgarro masivo que afecta al redondo menor.
cuando Walch et al. más tarde adaptó la maniobra para examinar la Señal de gota.Inicialmente descrito por Hertel et al., el signo de
función del redondo menor.22,23El codo se flexiona 90 grados y el brazo caída se realiza elevando pasivamente el brazo a 90 grados en el plano
se coloca en abducción de 90 grados en el plano escapular, con el escapular, con el examinador sosteniendo el brazo de 90 grados.
UN UN
Figura 52.13Signo de Hornblower. (A) El brazo se coloca a 90 grados de abducción con 90 grados de flexión del codo.
(B) El examinador rota externamente pasivamente el brazo y lo suelta.
codo flexionado con una mano y colocando el hombro en porque demostró una sensibilidad del 100% además de una
máxima rotación externa con la otra.24Se suelta el brazo especificidad del 92%.
mientras se sujeta el codo y se indica al paciente que mantenga
la posición durante 10 segundos. La prueba es positiva si el subescapular
brazo rota internamente, o “cae”, desde la posición final por lo El subescapular es difícil de aislar con una sola prueba específica porque
menos 5 grados, y la magnitud de la rotación interna se varios grupos de músculos contribuyen a la rotación interna del hombro.
registra en grados. Mantener la posición final es Tokish et al. encontraron que las diferentes posiciones de los brazos se
principalmente una función del infraespinoso.25 correlacionan con la activación selectiva de diferentes regiones del músculo
Signo de paté.Patte et al. describió originalmente esta prueba con subescapular.28Suponiendo que no haya lesión en los otros grupos
el examinador moviendo el brazo a 90 grados de elevación en el plano musculares de rotación interna que contribuyen, las siguientes pruebas son
escapular y 90 grados de rotación externa con el codo flexionado 90 razonables para evaluar el subescapular.
grados. Los intentos del paciente de rotar más externamente el brazo Prueba de despegue.La prueba de despegue fue descrita
contra la resistencia y la debilidad indican un desgarro del originalmente por Gerber y Krushell y ha sido confirmada por
infraespinoso o del redondo menor. electromiografía para aislar el subescapular.17El paciente primero
Sgroi et al. evaluó el valor diagnóstico de varias pruebas clínicas para coloca la mano de la extremidad sintomática detrás de la espalda al
desgarros del tendón infraespinoso en 91 pacientes y encontró que el signo nivel de la cintura y luego se le indica que empuje la mano lejos del
de la caída y la prueba de rotación externa resistida en forma aislada fueron cuerpo, rotando internamente el hombro. El examinador debe
más capaces de diagnosticar con precisión los desgarros del tendón asegurarse de que el codo no se mueva durante esta maniobra.29La
infraespinoso, y solo se debe considerar la debilidad muscular al interpretar capacidad para realizar la prueba indica que está presente al
la prueba de rotación externa resistida.26Además, la combinación del signo menos un subescapular parcialmente funcional (Figura 52.14). Si el
de Patte y la prueba de rotación externa resistida condujo a un valor de paciente no puede realizar inicialmente la maniobra debido a la
diagnóstico significativamente mejorado. debilidad percibida, el examinador puede alternativamente colocar
Colin et al. evaluaron la mejor prueba clínica para la evaluación de la la mano lejos de la cintura e indicarle al paciente que sostenga la
lesión del redondo menor en desgarros masivos del manguito de los mano en esa posición. Esta prueba se puede usar solo si no hay
rotadores y encontraron que un signo de retraso de la rotación externa contracturas en el hombro que impidan el posicionamiento pasivo
mayor de 40 grados era más específico (92 %) que un signo de retraso inicial de la mano detrás de la cintura. Yoon et al. evaluó varias
de la rotación externa mayor de 10 grados (51 %,PAG, .001) y un signo pruebas diferentes utilizadas para evaluar la deficiencia del
de Patte (72%,PAG, .001) pero no fue más específico que el signo de subescapular y encontró que la prueba de despegue es la más
caída (88%,PAG, .47).27También se determinó que un signo de retraso específica para identificar desgarros de espesor parcial y total del
de rotación externa de más de 40 grados era la prueba más precisa subescapular.30
UN B C
Figura 52.14La prueba de despegue. (A) El paciente coloca la mano de la extremidad sintomática detrás de la
espalda al nivel de la cintura. (B) Luego se le indica al paciente que empuje la mano lejos del cuerpo, rotando
internamente el hombro, indicando al menos un subescapular parcialmente funcional. (C) El examinador puede
alternativamente colocar la mano lejos de la cintura e indicarle al paciente que sostenga la mano en esa posición.
Prueba de prensa de vientre.Gerber et al. también describió empuja hacia abajo la mano del examinador mientras se superpone al
originalmente la prueba de presión abdominal como otra prueba hombro. El dolor o la debilidad durante esta maniobra indica una
específica para el músculo subescapular.29Esta maniobra es prueba positiva.
especialmente útil para pacientes que carecen de rotación interna
pasiva y puede ser más tolerable porque la mano no se gira detrás de la Pruebas de impacto
espalda.29El paciente coloca la mano sobre el vientre y el examinador se Signo de pinzamiento de Neer.Neer describió por primera vez el
asegura de que la muñeca permanezca neutral para aislar la rotación signo de pinzamiento en 1972 y luego desarrolló más completamente la
interna del hombro. El codo también debe colocarse delante del cuerpo. maniobra en 1983.33Esta prueba intenta reproducir la compresión del
Luego se le indica al paciente que presione la mano contra el vientre sin manguito rotador inflamado y la bursa subacromial entre la cabeza
flexionar la muñeca, lo que aísla la rotación interna del brazo al hombro humeral y la superficie inferior del arco coracoacromial. El examinador
(Figura 52.15UN). La prueba es positiva si el paciente requiere flexión de se para detrás del paciente y usa una mano para estabilizar la escápula
la muñeca para empujar contra su vientre. en el acromion. Luego, el examinador eleva el brazo al máximo en el
Prueba de Napoleón.Una modificación de la prueba de presión abdominal es plano escapular mientras evita la rotación escapular, lo que permite la
la prueba de Napoleón, inicialmente descrita por Burkhart y Tehrany.31 compresión entre la tuberosidad mayor y el acromion.Figura 52.17).
La mano se coloca sobre el vientre mientras el codo descansa al Como alternativa, la maniobra se puede realizar mientras el paciente
costado con la muñeca en posición neutra. Mientras mantiene la mano está en decúbito supino, lo que permite que la mesa de examen
sobre el vientre y la muñeca bloqueada, se le indica al paciente que estabilice la escápula. Este signo es positivo cuando el dolor se
empuje el codo hacia adelante. Esta prueba se considera positiva desencadena en la cara lateral del hombro.
cuando el paciente no puede llevar el codo hacia delante sin mover la
cintura escapular hacia adelante o flexionar la muñeca (ver Figura 52.15 Es importante señalar que, aunque este examen es sensible, no es específico
B). El examinador también puede calificar la fuerza muscular para las lesiones del manguito de los rotadores porque otras patologías del
manteniendo resistencia contra el codo mientras el paciente intenta hombro, como la artritis glenohumeral, la inestabilidad del hombro, las lesiones
empujar el codo hacia adelante. anterior y posterior del labrum superior y la artritis de la articulación
Prueba del abrazo de oso.La prueba del abrazo del oso fue acromioclavicular, suelen causar dolor con esta maniobra. . En pacientes con
descrita por Barth et al. y puede ser útil para detectar un desgarro desgarro parcial del manguito rotador, la sensibilidad de este signo es del 75 %, la
del tendón del subescapular superior. Para realizar esta prueba, el especificidad es del 48 % y la precisión es del 51 %. El valor de esta prueba es
paciente coloca su mano abierta sobre el hombro contralateral similar en pacientes con desgarros de espesor completo del manguito rotador, con
mientras el examinador intenta separar la mano del cuerpo.32El una sensibilidad del 59 %, una especificidad del 47 % y una precisión del 52 %.34Los
paciente intenta resistir la fuerza de rotación externa y mantener la estudios anatómicos han demostrado que, además del pinzamiento del manguito
mano sobre el hombro (Figura 52.16). Alternativamente, el paciente rotador y la bolsa, la tuberosidad mayor
UN B C
Figura 52.15(A) Prueba de prensa de vientre. La mano del paciente se coloca sobre su vientre con la muñeca recta y
el codo frente al plano del cuerpo. Se le pide al paciente que presione contra el vientre mientras mantiene la muñeca
recta. (B) Prueba de Napoleón. La mano del paciente se coloca sobre su vientre con la muñeca recta y el codo
apoyado a un lado del cuerpo. Se le pide al paciente que lleve el codo hacia adelante mientras mantiene la muñeca
recta. (C) La incapacidad para rotar internamente el hombro se demuestra mediante la flexión compensatoria de la
muñeca.
UN B
Figura 52.16La prueba del abrazo de oso. (A) La capacidad de resistir el intento del examinador de elevar la mano del hombro
contralateral significa un subescapular funcional. (B) El dolor o la debilidad mientras se resiste al examinador pueden
significar una lesión del subescapular.
luego gira internamente al máximo el brazo mientras estabiliza el

acromion (Figura 52.18). Un signo de pinzamiento positivo es el dolor
en la parte anterolateral del hombro cuando la tuberosidad mayor rota
debajo del acromion y el arco coracoacromial, comprimiendo la bolsa
inflamada y el tendón del supraespinoso.
Valadie et al. demostraron en un estudio cadavérico que todas las
muestras exhibieron contacto directo entre el ligamento
coracoacromial y el manguito rotador o el tendón del bíceps con esta
maniobra.35Al igual que con el signo de pinzamiento de Neer, esta
prueba es sensible pero carece de especificidad, aunque algunos
estudios han demostrado que la posición del signo de Hawkins-
Kennedy produce un mayor contacto subacromial del manguito rotador
en comparación con el signo de pinzamiento de Neer.37–39La
sensibilidad y la especificidad de esta prueba para la patología del
manguito rotador son del 88 % y 43 %, respectivamente.40
Prueba de arco doloroso.La prueba del arco doloroso se realiza
instruyendo al paciente para que eleve el brazo en el plano escapular,
UN B manteniendo la extensión del codo y la rotación neutra del hombro. El
mantenimiento de la rotación neutral del hombro evita la deriva hacia
Figura 52.17Signo de pinzamiento de Neer. (A) El brazo se lleva a la flexión
pasiva máxima en el plano escapular mientras se evita la rotación escapular. la rotación externa, lo que disminuye la incomodidad experimentada a
(B) La prueba es positiva con dolor provocado sobre la cara lateral del medida que la tuberosidad mayor gira hacia afuera desde debajo del
hombro. acromion y evita el pinzamiento de la porción sintomática del manguito
de los rotadores. Se documenta una prueba de arco doloroso positiva
sí mismo o el tendón del bíceps puede chocar directamente debajo del cuando el paciente experimenta dolor entre 60 y 100 grados de
acromion con esta posición.35 abducción. Alternativamente, el examinador puede colocar
Prueba de impacto de Neer.La prueba de pinzamiento de Neer se pasivamente el brazo en elevación completa y el paciente intenta dejar
puede realizar posteriormente si un paciente demuestra un signo de caer lentamente el brazo hacia un lado.
pinzamiento de Neer positivo. Se inyectan aproximadamente 5 ml de
lidocaína al 1% en el espacio subacromial y se repite la maniobra de Combinación de pruebas para la patología del manguito rotador
pinzamiento de Neer. La prueba es positiva si el dolor provocado parque y colegas41estudiaron ocho pruebas de examen físico para determinar su
previamente se ha reducido o eliminado significativamente después de precisión diagnóstica para los desgarros del manguito rotador y el síndrome de
la inyección. Esto indica que el origen del dolor era adyacente al espacio pinzamiento. La prueba de pinzamiento de Neer fue la única prueba que pudo
subacromial pero, de nuevo, no necesariamente específico de la predecir bursitis o desgarros parciales del manguito rotador. La mejor
patología del manguito rotador. combinación de pruebas para diagnosticar un desgarro de espesor total del
Prueba de pinzamiento de Hawkins-Kennedy.La prueba de manguito rotador fue el signo del brazo caído, el signo del arco doloroso y la
pinzamiento de Hawkins-Kennedy se describió por primera vez en 1980. debilidad en la rotación externa con el brazo a un lado. Si las tres pruebas eran
36El hombro del paciente se coloca en 90 grados de elevación en el positivas en la cohorte del estudio, entonces el paciente tenía un 91 % de
plano escapular con el codo flexionado 90 grados; el examinador posibilidades de sufrir un desgarro posterosuperior del manguito rotador.
UN B
Figura 52.18Prueba de Hawkins-Kennedy. (A) El brazo se coloca en una elevación de 90 grados en el plano escapular
con el codo flexionado 90 grados. (B) El examinador luego rota internamente el brazo y el dolor en la parte
anterolateral del hombro es un signo positivo.
Si las tres pruebas eran negativas, el paciente tenía un 9 % de posibilidades de sufrir un desgarro a 85,8), aunque el signo de Hawkins-Kennedy fue el más sensible para todos
del manguito de los rotadores. los demás grados de enfermedad del manguito rotador.
Michener et al. revisó varias pruebas de examen físico para el
pinzamiento subacromial, incluido el signo de Neer, la prueba de Hawkins- Diagnóstico diferencial
Kennedy, la prueba del arco doloroso, la prueba de Jobe-Yocum y la rotación Varias patologías sobre el hombro pueden demostrar una historia
externa resistida.42Los autores notaron que cuando tres de cinco pruebas clínica superpuesta y hallazgos del examen físico; por lo tanto, el
dieron positivo, la especificidad aumentó al 74 %, aunque la sensibilidad del examinador siempre debe considerar un diagnóstico diferencial
75 % permaneció sin cambios. De manera similar, Fodor y sus colegas integral.Cuadro 52.1presenta varias causas alternativas de los
informaron sobre las pruebas de Neer, Hawkins-Kennedy, Jobe-Yocum y arco síntomas de un paciente junto con sus hallazgos de examen más
doloroso; con las cuatro pruebas positivas, la especificidad fue de específicos.
aproximadamente el 100 % para la patología subacromial, pero la
sensibilidad fue baja, del 40 %.43
IMÁGENES
Sgroi et al. evaluó el beneficio diagnóstico de siete maniobras de examen
físico del supraespinoso en 91 pacientes que se sometieron a una Se ofrece una amplia variedad de modalidades de imágenes para evaluar el
intervención quirúrgica por sospecha de lesión del supraespinoso y encontró manguito de los rotadores, que incluyen radiografía simple, artrografía,
que solo las pruebas de lata vacía y lata llena fueron capaces de diagnosticar tomografía computarizada (TC), resonancia magnética y ultrasonografía.
con eficacia desgarros del tendón del supraespinoso con precisión.44 Cada uno tiene ventajas y limitaciones, y cada uno tiene un papel en
La combinación de al menos tres pruebas, incluida la lata vacía, la lata complementar la información recopilada durante la historia clínica y el
llena y las pruebas de abducción de cero grados, mejoró examen físico. Se deben usar imágenes para confirmar la patología y
significativamente el valor diagnóstico. La debilidad muscular mostró la proporcionar más información estructural sobre el patrón de desgarro, la
mejor precisión diagnóstica en comparación con el dolor o utilizando retracción, la calidad del músculo y el tejido, y la patología concomitante de
ambos criterios. la cabeza larga del bíceps y otras estructuras intraarticulares.
Somerville et al. evaluó la validez diagnóstica de las maniobras de
examen físico para lesiones del manguito rotador en 139 pacientes y Radiografías simples
encontró que las pruebas de examen físico para anormalidades del Aunque el manguito de los rotadores no se visualiza directamente, las radiografías
manguito rotador son malos indicadores de diagnóstico de enfermedad.45La simples son parte de la evaluación estándar de cualquier paciente con sospecha de
prueba de Jobe tuvo la mejor combinación de propiedades de prueba para patología del manguito de los rotadores. Las radiografías no son muy sensibles ni
diagnosticar desgarros de espesor total del supraespinoso, con una específicas para la enfermedad del manguito de los rotadores, pero a menudo
sensibilidad del 71,7 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 58,4 a 82,0) y pueden descartar otras causas de disfunción y dolor. Por ejemplo, los depósitos de
una especificidad del 64,6 % (IC del 95 %, 53,6 a 74,2), aunque la prueba de calcio visualizados en el área de los tendones del manguito pueden representar
tendinosis de Hawkins-Kennedy tuvo la mayor sensibilidad para los tendinitis calcificada, y los cambios degenerativos significativos y la pérdida de
desgarros de espesor total (80,4 %). Tanto la prueba del supraespinoso como espacio articular son indicativos de artritis glenohumeral. Las vistas estándar
la prueba de la lata completa tuvieron una razón de probabilidad positiva incluyen una vista anteroposterior, una vista anteroposterior verdadera en el plano
cercana a 2 para el rango completo de gravedad de la enfermedad. escapular (vista Grashey) en 30 grados de abducción, una vista escapular en Y, una
Ninguna de las pruebas para desgarros del subescapular fue sensible vista de salida escapular (inclinación caudal de 30 grados) y una vista axilar. La
para diagnosticar cualquier etapa de la enfermedad, aunque todas fueron morfología acromial y una salida estrecha también se pueden definir en imágenes
altamente específicas. El signo de pinzamiento de Neer fue el más sensible simples con estas imágenes.
para diagnosticar tendinosis (sensibilidad, 68,8 %; IC 95 %, 44,4
TABLA 52.1Diagnóstico diferencial con patologías alternativas y sus hallazgos asociados

Patología Alternativa Recomendaciones
capsulitis adhesiva • Rango restringido de movimiento pasivo con radiografías glenohumerales normales.
• La artrografía en el caso del hombro congelado muestra disminución del volumen y obliteración de los recesos normales de la articulación,
sinovitis del intervalo rotador y engrosamiento del ligamento glenohumeral medio.
omóplato chasqueante • Dolor a la elevación y sensación de pinzamiento que surge generalmente del ángulo superomedial de la escápula.
• El movimiento escapular sin movimiento glenohumeral provoca chasquidos y dolor sintomáticos.
Artritis glenohumeral • Dolor, crepitación y pérdida del rango de movimiento pasivo (comúnmente rotación interna).
• Se diagnostica fácilmente con imágenes radiográficas.
• Por lo general, un manguito intacto con fuerza conservada en un rango de movimiento funcional reducido.
Artritis acromioclavicular • Es más doloroso con los movimientos cruzados del cuerpo y las actividades que requieren una fuerte contracción del pectoral mayor.
• La sensibilidad comúnmente se limita a la articulación acromioclavicular.
• Alivio del dolor con la inyección selectiva de lidocaína y radiografías conificadas en la articulación acromioclavicular.
Neuropatía supraescapular • El nervio supraescapular inerva el supraespinoso y el infraespinoso.

• Se caracteriza por un dolor sordo sobre el hombro que se exacerba con el movimiento del hombro y la debilidad en las actividades por encima
de la cabeza y con la rotación externa. Atrofia de los músculos supraespinoso e infraespinoso con patología en la escotadura supraescapular,
atrofia aislada del infraespinoso con patología en la escotadura espinoglenoidea.
• La historia debe dilucidar cualquier posible lesión por tracción en la extremidad.
• La neuritis braquial a menudo produce un dolor bastante intenso que dura varias semanas, notándose la aparición de debilidad a medida que el
dolor disminuye.
• Un quiste del ganglio de la escotadura espinoglenoidea generalmente surge de un defecto en la cápsula articular posterior del hombro y puede comprimir el nervio del infraespinoso
a medida que pasa a través de la escotadura. Estos se diagnostican fácilmente en la resonancia magnética.
• Dependiendo del sitio de la lesión del nervio supraescapular, la electromiografía puede indicar compromiso del infraespinoso solo o
compromiso de este músculo junto con el supraespinoso.
radiculopatía cervical • Las raíces nerviosas cervicales quinta y sexta inervan el supraespinoso y el infraespinoso.
• Presentación concomitante con dolor de cuello.
• Se debe realizar un examen neurovascular completo de las extremidades superiores bilaterales específico para las distribuciones de las raíces nerviosas. Los síntomas
que se irradian distalmente al antebrazo o la mano son sospechosos de afectación cervical.
• Se sugiere radiculopatía cervical si el paciente tiene dolor al extender el cuello o al girar el mentón hacia el lado afectado (prueba
de Spurling).
• Las radiografías de la columna cervical pueden mostrar espondilosis y la resonancia magnética de la columna cervical puede revelar estenosis foraminal.
• La electromiografía puede aislar más específicamente los nervios afectados.
resonancia magnética, Imagen de resonancia magnética.
El desplazamiento superior de la cabeza humeral y el

estrechamiento del intervalo acromiohumeral sugieren un compromiso
significativo del manguito rotador porque ya no existe la interposición
tisular de los tendones. Una vista de Grashey en 30 grados de
abducción permite la interpretación de radiografías con un músculo
deltoides activado. La fuerza dirigida hacia arriba del deltoides puede
acentuar la migración humeral proximal en el contexto de un gran
desgarro del manguito. Un intervalo acromiohumeral de menos de 6
mm se asocia con un gran desgarro del manguito rotador.46Los
grandes desgarros crónicos del manguito rotador pueden progresar a
una artropatía por desgarro del manguito rotador con cambios
degenerativos presentes en el acromion y la cabeza humeral. La
enfermedad avanzada se visualiza con el arco coracoacromial en
proceso de acetabularización y la cabeza humeral en proceso de
femoralización debido a la migración superior del húmero.47,48Este
proceso se describe a través de la clasificación de Hamada (Figura 52.19
).49,50
Las vistas en Y escapular y salida escapular pueden caracterizar
la morfología acromial (Figura 52.20). La clasificación de Bigliani
Figura 52.19Vista de Grashey del hombro con artropatía del manguito rotador de
define la morfología acromial en cuatro tipos: plano, curvo (más grado 4B de Hamada, demostrada por artritis glenohumeral con acetabularización
común, paralelo a la cabeza humeral con un cóncavo (intervalo acromiohumeral de 5 mm).
30°
Rayos X de pinzamiento
vista AP
Inclinación caudal de 30°
UN
Figura 52.20(A) Posicionamiento del paciente y el tubo de rayos X para
demostrar espolones o proliferación del acromion anteroinferior, que se
asocia con síndrome de pinzamiento y lesiones del manguito rotador. El
paciente debe estar erguido para esta evaluación. (B) Anteroposterior(PA)
radiografía de un paciente con síndrome de pinzamiento. El acromion no
parece anormal. (C) Sin embargo, cuando la radiografía anteroposterior se Vista de inclinación caudal de 30 grados
toma con una inclinación caudal de 30 grados del tubo de rayos X, el espolón
grande, prominente e irregular del acromion anterior(flecha)se nota
C
fácilmente.
superficie inferior), ganchuda (la parte más anterior del acromion tiene
forma de gancho) y convexa (la superficie inferior del acromion es convexa
cerca del extremo distal).51–53Inicialmente se pensó que la morfología del
acromial, en particular un acromion ganchudo, contribuía a la abrasión del
manguito de los rotadores y al posterior desgarro degenerativo. Sin
embargo, estudios recientes han demostrado que es probable que exista
una correlación limitada.54
CSA
Moro et al. introdujo el concepto del ángulo crítico del hombro (CSA, por
sus siglas en inglés), que se cree que es predictivo tanto de la enfermedad
del manguito rotador como de la artritis glenohumeral. Formularon la
hipótesis de que un acromion grande que sobresale con una fosa glenoidea
inclinada hacia arriba se asociaría con desgarros degenerativos del
manguito de los rotadores y, por el contrario, que un acromion corto con
una cavidad glenoidea inclinada hacia abajo se asociaría con osteoartritis
glenohumeral.55La medición se realiza en una vista Grashey, donde se trazan
líneas desde el borde inferior de la cavidad glenoidea hasta el borde superior
de la cavidad glenoidea a través del plano de la fosa glenoidea y se
subtiende por una segunda línea trazada desde el borde inferior de la
cavidad glenoidea hasta la extensión más lateral del acromion. El CSA es el
Figura 52.21Ángulo crítico del hombro. El ángulo crítico del hombro(CSA)es el ángulo
ángulo formado entre estas dos líneas (Figura 52.21). Una reciente revisión
formado por las líneas que se extienden entre la cavidad glenoidea inferior y la cavidad
sistemática y metanálisis de Zaid et al. encontraron que el CSA estaba glenoidea superior, subtendido por una segunda línea trazada desde la cavidad
significativamente elevado en pacientes con glenoidea inferior hasta el acromion lateral.
desgarros del manguito rotador en comparación con controles sanos en múltiples y el cartílago se aprecian más fácilmente en comparación con las otras
estudios.56 modalidades anteriores. La resonancia magnética puede proporcionar las
dimensiones, la forma, el grosor y la retracción del tendón del desgarro. La
artrografía extensión del desgarro a las estructuras adyacentes, la calidad del músculo, la
Antes de la adopción generalizada de la resonancia magnética, la artrografía era la atrofia y la infiltración grasa también se pueden evaluar y tienen implicaciones
técnica estándar para diagnosticar los desgarros del manguito de los rotadores. La para el estado fisiológico y mecánico del manguito de los rotadores. Un protocolo
artrografía implica la combinación de radiografías simples con una inyección de estándar para el manguito de los rotadores debe incluir imágenes ponderadas en
medio de contraste en la articulación glenohumeral. T1, ponderadas en densidad de protones (DP) con saturación de grasa y
El uso de la artrografía sola o la artrografía con TC en el diagnóstico de la ponderadas en T2 con saturación de grasa en los planos oblicuo coronal, oblicuo
patología del manguito de los rotadores se ha reducido drásticamente sagital y axial. Las imágenes ponderadas en PD y T2 son útiles para evaluar la
porque la RM generalmente puede proporcionar una mejor caracterización integridad de los tendones del manguito de los rotadores. La saturación de grasa
de los desgarros del manguito junto con los tejidos blandos circundantes sin es útil para resaltar el edema líquido solamente. Las imágenes ponderadas en T1
el riesgo de radiación ionizante.57La artrografía por TC puede tener un papel resaltan la grasa y son útiles para evaluar la infiltración grasa asociada con
más importante para la evaluación posoperatoria si se utilizan implantes desgarros crónicos del manguito de los rotadores.
metálicos, que pueden producir artefactos significativos u otras Una artrografía por resonancia magnética (ARM) puede potencialmente
contraindicaciones médicas que impiden la RM. proporcionar información adicional si se sospecha un desgarro parcial o un
desgarro del labrum.61Una MRA de inyección directa tiene la ventaja de la
Ultrasonido distensión articular, lo que resalta los defectos del manguito rotador del lado
La ecografía es una modalidad de imagen económica y dinámica que permite la articular de espesor parcial más pequeño con extensión de contraste en la
evaluación del manguito de los rotadores, así como la cabeza larga del tendón del sustancia del tendón. El diagnóstico de desgarros de espesor total también
bíceps, pero está limitada por la variabilidad entre operadores y la interpretación se puede mejorar con la visualización de la solución de contraste que se
secundaria de las imágenes. Aunque algunos estudios han demostrado una extiende primero a través del defecto del manguito hacia la bursa
sensibilidad de hasta el 92,3 % y una especificidad del 94,4 % para los desgarros de subacromialsubdeltoidea. Sin embargo, las desventajas incluyen su
espesor total, la experiencia puede desempeñar un papel más importante en la naturaleza levemente invasiva, infecciones poco frecuentes y reacciones
disminución del número de interpretaciones de falsos positivos y falsos negativos, adversas, y ninguna superioridad diagnóstica significativa cuando se evalúan
con desgarros de espesor parcial que demuestran una sensibilidad del 66,7 % y desgarros del lado bursal de espesor parcial.62La interpretación de la
93,5% de especificidad.58–60 integridad del subescapular puede ser difícil si el contraste se inyecta en los
Debido a que el ultrasonido es sensible a la subjetividad de la tejidos anteriores en lugar de en la articulación. Aunque el metanálisis de Liu
interpretación, el médico evaluador debe ser consciente de los et al. demostraron que la ARM era el método más preciso para detectar
artefactos que pueden causar lecturas falsas negativas o falsas desgarros del manguito rotador tanto de espesor total como parcial, la
positivas. El tendón normal debe aparecer uniformemente ecogénico sensibilidad y especificidad generales mejoraron solo entre un 3 % y un 4 %
con un patrón fibrilar cuando el transductor está perpendicular al eje en comparación con la IRM simple.63
del tendón. Debido a que el tendón normal es anisotrópico, aparecerá Teniendo en cuenta estos hallazgos, es probable que el uso de la ARM sea más
una señal hipoecoica cuando el haz no sea perpendicular al tendón. beneficioso en el paciente con alta sospecha clínica de patología del manguito de
Esto debe diferenciarse de la tendinosis, que también produce una los rotadores en el contexto de una ecografía equívoca o no diagnóstica o una
ecotextura heterogénea. El tendón debe interpretarse como anormal resonancia magnética convencional.
solo si el área mantiene una señal hipoecoica cuando el transductor se Los tendones del manguito rotador deben mostrar una intensidad de
mueve perpendicularmente al eje del tendón. Un área focal de señal baja en todas las secuencias de pulso (52.22UN). La tendinopatía del
hipoecogenicidad puede diagnosticar desgarro de espesor parcial y manguito muestra una intensidad de señal intermedia en las imágenes
total con discontinuidad del patrón de fibrilación normal de los ponderadas en T2, y los desgarros de espesor parcial y total muestran una
tendones. La compresión del transductor en el área en cuestión puede intensidad de señal alta. Cabe señalar que en muchos pacientes
aumentar el tamaño del espacio entre las fibras del tendón y el hueso y asintomáticos mayores de 60 años, se observará una señal intermedia en el
ayudar en la evaluación. También se pueden evaluar los defectos en la tendón y no necesariamente implica un estado patológico. Los desgarros del
cabeza larga del bíceps, junto con cualquier posible subluxación fuera manguito de los rotadores generalmente se inician en el manguito superior
del surco bicipital con la rotación del brazo durante el examen y pueden evaluarse inicialmente en imágenes coronales ponderadas en PD y
dinámico. ponderadas en T2.
Los puntos fuertes de la ecografía incluyen la capacidad de realizar una Los tendones del supraespinoso y el infraespinoso se evalúan en la vista
evaluación dinámica con maniobras de provocación en la ubicación del dolor coronal oblicua. Los desgarros de espesor completo aparecen como áreas de
y la posibilidad de realizar exámenes en serie después de los tratamientos y/ alta señal que involucran todo el espesor del tendón (Figura 52.22B). Aunque
o la intervención quirúrgica para evaluar la integridad y la cicatrización de el desgarro suele estar en la entesis anterolateral, también se puede
una reparación. observar una lesión en la unión musculocutánea. DeOrio y Cofield
clasificaron los desgarros del manguito rotador en función de su mayor
Imagen de resonancia magnética dimensión como pequeños (<1 cm), medianos (1 a 3 cm), grandes (3 a 5 cm)
La resonancia magnética proporciona una excelente visualización de la anatomía o masivos (<5 cm).64El tamaño del desgarro está determinado por la
del hombro, con imágenes de mayor definición del manguito de los rotadores y extensión anteroposterior del desgarro tal como se visualiza en la vista
otras estructuras de tejido blando circundantes. Lesión del manguito rotador y oblicua sagital. Los desgarros de espesor parcial del lado articular o bursal se
otra posible patología concomitante del labrum, cápsula, hueso, informan como un porcentaje del
UN B C
Figura 52.22Imágenes coronales saturadas de grasa en densidad de protones que muestran (A) supraespinoso intacto, (B) desgarro del
supraespinoso de espesor total con retracción medial al acromion y (C) desgarro del supraespinoso del lado articular de espesor parcial.
UN B C
Figura 52.23Imágenes axiales con saturación de grasa en densidad de protones que muestran (A) subescapular intacto, (B) desgarro de espesor
total del subescapular y (C) desgarro de espesor parcial del subescapular con tendinosis.
espesor del tendón intacto. Tanto los desgarros de espesor parcial de la superficie para desgarros del subescapular con tipo I que involucra un desgarro
articular como los de la superficie bursal se clasifican según su profundidad como de espesor parcial del tercio superior del subescapular, tipo II que
grado 1 (<3 mm), grado 2 (3 a 6 mm) o grado 3 (0,6 mm).sesenta y cinco,66El manguito involucra un desgarro completo del tercio superior, tipo III que
rotador normal tiene un grosor de 10 a 12 mm; por lo tanto, los desgarros de involucra un desgarro completo de los dos tercios superiores, tipo IV
grado 3 se consideran desgarros importantes que afectan a más del 50 % del que involucra un desgarro completo de todo el tendón con cabeza bien
grosor del manguito.66Los desgarros del manguito de los rotadores del espesor centrada e infiltración grasa inferior al 50%, y tipo V que implica un
parcial de la superficie articular son comunes y ocurren con más frecuencia que los desgarro completo con infiltración grasa importante.68
desgarros del espesor parcial de la superficie bursal (verFigura 52.22C). La lesión de la cabeza larga del bíceps proximal también se evalúa en el
oblicuo axial. Por lo general, el tendón debe residir dentro del surco bicipital,
El desgarro del subescapular de espesor completo suele verse bien en los sostenido en su lugar por el complejo de la polea del bíceps. Además del
cortes axiales (Figura 52.23). Sin embargo, los desgarros del subescapular del desgarro o la ruptura, el tendón también puede subluxarse medialmente o
borde superior pueden ser difíciles de interpretar en la resonancia magnética. dislocarse fuera del surco bicipital. Esto es potencialmente sugestivo de una
Adams et al. encontraron que la capacidad de la resonancia magnética para lesión subescapular concomitante ya que el borde lateral del tendón
predecir desgarros del subescapular exhibió solo una sensibilidad general del 36 comprende una porción significativa del complejo de la polea del bíceps
%, con un valor predictivo negativo del 62 % y una precisión del 69 %, pero medial, manteniendo el tendón de la cabeza larga dentro del surco. El
también demostró una especificidad del 100 % y un valor predictivo positivo del reconocimiento de la lesión de esta estructura tiene implicaciones clínicas
100 %.67Algunos hallazgos de resonancia magnética pueden sugerir patología del importantes en el contexto de los desgarros del manguito de los rotadores,
subescapular: desgarro presente en cortes axiales T2, desgarro presente en cortes ya que la patología sintomática no tratada en este sitio puede provocar dolor
sagitales T2, atrofia muscular en cortes sagitales T1 y subluxación de la cabeza persistente después de la reparación del manguito.69
larga del bíceps en cortes axiales. Las lesiones subescapulares desatendidas La atrofia muscular y la infiltración grasa de los músculos del manguito
pueden tener malos resultados después de las reparaciones del manguito rotador. rotador deben evaluarse en las imágenes oblicuas sagitales potenciadas en
La Fosse et al. describió un sistema de clasificación T1 para evaluar la cronicidad del desgarro y la probabilidad de reparación.
además, describió una "tasa de ocupación" que compara el área de la

sección transversal del vientre muscular con el tamaño de la fosa
supraescapular.71Esta medición se realiza tomando la relación del
diámetro del vientre del músculo supraespinoso sobre el diámetro de la
fosa en una proyección sagital potenciada en T1 a nivel del borde
medial de la apófisis coracoides. Un índice de ocupación entre 0,6 y 1,0
indica músculo normal a levemente atrofiado, 0,4 a 0,6 indica atrofia
moderada y menos de 0,4 indica atrofia severa. Existe una correlación
significativa entre el signo tangente, la relación ocupacional y la mejora
de la fuerza y la movilidad después de la reparación del manguito
rotador.72
Goutallier et al. describió clásicamente un método para la evaluación de
la infiltración grasa basado en imágenes de TC, que luego fue modificado
por Fuchs et al. para ser utilizado con resonancia magnética.73,74Evaluada en
vistas sagitales ponderadas en T1, la cantidad de grasa presente dentro de
los músculos del manguito rotador se clasifica donde un grado de 0
representa que no hay grasa presente, el grado 1 son vetas de grasa, el
Figura 52.24El “signo tangente” de Zanetti para definir la atrofia muscular. grado 2 es más músculo que grasa, el grado 3 es músculo igual a la grasa, y
(Modificado de Zanetti M, Gerber C, Hodler J. Evaluación cuantitativa de los el grado 4 es más grasa que músculo (Figura 52.25). La degeneración grasa
músculos del manguito rotador con resonancia magnética. Invertir Radiol.
ocurre en los músculos como resultado de desgarros de tendones grandes y
1998;33[3]:163–170.)
prolongados, pero también puede estar asociada con el envejecimiento o el
deterioro neurológico. La infiltración grasa se asocia con función muscular
una lágrima. El área de la sección transversal de los cuatro vientres alterada y puede ser un factor pronóstico importante para los resultados de
musculares del manguito rotador se puede medir cuantitativa y la reparación del manguito rotador. Kim et al. mostró que la infiltración
cuantitativamente. Zanetti et al. describió el "signo tangente" como un grasa del infraespinoso fue el factor más efectivo para predecir la
método binario simple para definir la atrofia.70Se traza una línea entre el reparabilidad en desgarros masivos del manguito rotador en una cohorte de
borde superior de la espina escapular y el borde superior de la coracoides en 105 pacientes (área bajo la curva, 0,812; sensibilidad, 0,86; y especificidad,
una proyección sagital potenciada en T1. Si el vientre del músculo 0,76).75
supraespinoso no cruza la línea, el signo de la tangente es positivo e indica
una atrofia muscular significativa (Figura 52.24). Thomazeau et al. Lista de referencia disponible enExpertConsult.com.
UN B C
Figura 52.25Imágenes sagitales potenciadas en T1 que muestran (A) músculo del manguito rotador normal sin atrofia ni infiltración
grasa, (B) signo de tangente positivo, (C) infiltración grasa de grado 2 en supraespinoso, infraespinoso y redondo menor además de
infiltración grasa de grado 3 en el subescapular.
e1
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Historia, Examen e Imágenes: Evaluación de La Patología Del Manguito Rotador

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Lesión aguda sobre crónica de un desgarro degenerativo de larga

paciente. El dominio de la mano debe dilucidarse para brindar un contexto de la

Comorbilidades médicas y sociales

Figura 52.2Palpación del defecto del supraespinoso. La accesibilidad del

Figura 52.5Tuberosidad prominente. Cuando el manguito está ausente de

cambios en la superficie inferior del arco coracoacromial, pérdida de

acromioclavicular y esternoclavicular. Por lo tanto, se requiere la Limitado

ROTACIÓN INTERNA LIMITADA

90 grados en abducción en el plano escapular, pero los brazos están

la posición final y dejó caer el brazo debido al dolor o la

luego gira internamente al máximo el brazo mientras estabiliza el

TABLA 52.1Diagnóstico diferencial con patologías alternativas y sus hallazgos asociados

• La sensibilidad comúnmente se limita a la articulación acromioclavicular.

Neuropatía supraescapular • El nervio supraescapular inerva el supraespinoso y el infraespinoso.

que se irradian distalmente al antebrazo o la mano son sospechosos de afectación cervical.

• La electromiografía puede aislar más específicamente los nervios afectados.

resonancia magnética, Imagen de resonancia magnética.

El desplazamiento superior de la cabeza humeral y el

además, describió una "tasa de ocupación" que compara el área de la

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