LISTA DE VERIFICACION PARA TRABAJOS DE RIESGO MENOR PALM SHEF10-13

EL TRABAJO INVOLUCRA TAREAS DE ALTO RIESGO? SI NO

SI EL TRABAJO INVOLUCRA ALGUNA ACTIVIDAD DE ALTO RIESGO, ESTE FORMATO NO ES VALIDO

INGENIERO RESPONSABLE DEL TRABAJO O AREA: NOMBRE:

FECHA: HORA INICIO: HORA FINAL:
NOMBRE DE LA EMPRESA QUE REALIZA EL TRABAJO:

LUGAR EXACTO DONDE SE REALIZARA EL TRABAJO:

DESCRIPCION DEL TRABAJO AREALIZAR:

Herramientas a Utilizar:

VERIFICACION DE CONDICIONES DE SEGURIDAD SI NO N/A

¿El personal cuenta con el carné SHE actualizado y la tarjeta de acceso en un lugar visible?

¿Se informo al ingeniero encargado responsable del área sobre el trabajo a realizar?

¿El trabajo esta libre de riesgos por ingreso del cuerpo o partes del mismo a espacios confinados?

¿El trabajo esta libre de manejo o manipulación de sustancias químicas, inflamables, toxicas, reactivas o que representen un riesgo para la salud del trabajador?

¿Los niveles de iluminación permiten la correcta y completa visibilidad del area de trabajo?

¿El área de trabajo esta libre de fugas de sustancias químicas peligrosas?

¿Hay ausencia de energías peligrosas en el área de trabajo?

¿El trabajo se realiza por fuera de subestaciones electricas o CCM's?

¿Están las superficies filosas protegidas para evitar cortes o punsamientos?

¿ El área de trabajo o actividad están libres de riesgo de contacto con líquidos y/o superficies calientes a mas de 60ºC?

¿Durante la descarga de ACPM se garantiza la conexión de polo a tierra del vehiculo?

¿Durante la descarga de ACPM se cerró la compuerta del canal de aguas lluvias?

¿El área de trabajo esta fuera de excavaciones que superen el 1.50 mt de profundidad?

¿Se cuenta o se ha identificado en el área los extintores y demás equipos de emergencia? (Duchas, Lavaojos, Gabinetes, Extintores, Camillas, Botiquines, Pulsadores y
lamparas)

¿Las salidas, zonas de paso, rutas de evacuación y áreas de trabajo se encuentran despejados de objetos y/o pisos humedos resbaladizos?

¿El área esta libre de materiales inflamables o combustibles?

¿Los elementos de protección personal se encuentran en buen estado?

¿Se ha dispuesto señalización adecuada en el área del trabajo como cinta y/o conos de precauciòn?

¿Todos los involucrados en la actividad se han retirado todos los elementos como: Anillos, pulseras, cadenas, relojes, entre otros?

¿El lugar de trabajo libre de riesgos por condiciones de orden y aseo?

¿Las herramientas manuales se encuentran en condiciones optimas para ser usadas?

¿Las herramientas y equipos a utilizar cuentan con el sticker de aprobación de Unilever y esta vigente?

¿Las cargas a manipular son menores a 25kg para hombres y 12.5kg para las mujeres?

¿Se cuenta con chaleco reflectivo en áreas don existe riesgo de atropellamiento por vehículos en movimiento?

¿El trabajo a realizar se realiza a una altura inferior de 1.50mt para nivel superior o por debajo del mismo?

¿Las escalera cumple con el listado de verificación de Unilever (tipo avión, tijera y/o extensión?
IDENTIFICACION DE RIESGOS

Caida de Materiales Exposicion a gases/vapores

Golpeado por
Atropellamiento por vehiculos Irritaciones
Golpeado contra

Cortes y punzamientos Derrames/ fugas Picaduras por insectos

Caidas al mismo nivel Movimiento de cargas Exposicion a radiacion solar

Posturas inadecuadas Infecciones Otros

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

Casco con/ barboquejo Cofia Bata Prot. Respiratoria Media Cara
Treaje tipo TYVEK Botas de caucho Botas con puntera Careta
Gafas Traje para agua Ropa de Trabajo Otro:
Proteccion auditiva Guantes Tapa Bocas

OBSERVACIONES:

PERSONAS QUE REALIZAN LA ACTIVIDAD

Nombre Cedula Firma Nombre Cedula Firma
1. 4.
2. 5.

3. 6.

Con nuestra firma, confirmamos conocer el trabajo a realizar, los peligros que involucra y las precauciones requeridas para su realización. Declaramos no estar consumiendo medicamentos
o estar bajo el efecto de Sustancias alucinógenas que nos inhabilite realizar el trabajo asignado, aseguramos estar físicamente y mentalmente aptos para para realizar el trabajo.

SOLICITADO POR : AUTORIZADO POR :

PERSONA QUE REALIZA EL TRABAJO RESPONSABLE DE LA EJECUCION DEL TRABAJO

DOCUMENTO CONTROLADO

Revision: 1 18/07/2019