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REVISIÓN
Irrigación ultrasónica pasiva del conducto radicular: una
revisión de la literatura
LWM van der Sluis1, M. Versluis2, MK Wu1y relaciones públicas Wesselink1
1Departamento de Cariología Endodoncia Pedodontología, Centro Académico de Odontología de Ámsterdam (ACTA), Ámsterdam,
Países Bajos; y2Grupo de Física de Fluidos, Ciencia y Tecnología, Universidad de Twente (UT), Enschede, Países Bajos
Resumen
van der Sluis LWM, Versluis M, Wu MK, Wesselink PR.
Irrigación ultrasónica pasiva del conducto radicular: una revisión de
la literatura.revista internacional de endodoncia,40,415–426, 2007.
La irrigación ultrasónica del conducto radicular se puede
realizar con o sin instrumentación ultrasónica simultánea.
Cuando no se lleva a cabo la conformación del canal, se
puede utilizar el término irrigación ultrasónica pasiva (PUI)
para describir la técnica. En este artículo, se revisa la
literatura relevante sobre PUI a partir de una búsqueda en
la base de datos de MEDLINE. La irrigación ultrasónica
pasiva se puede realizar con una lima pequeña o un
alambre liso (tamaño 10-20) que oscila libremente en el
conducto radicular para inducir una potente
microtransmisión acústica. PUI puede ser un complemento
importante para la limpieza del sistema de conductos
radiculares y, en comparación con la irrigación con jeringa
tradicional, elimina más tejido orgánico, bacterias
planctónicas y restos de dentina del conducto radicular. PUI
es más eficiente en la limpieza de canales que la irrigación
ultrasónica con instrumentación ultrasónica simultánea.
Introducción
Con los procedimientos de endodoncia a nuestro alcance es
imposible dar forma y limpiar completamente el conducto radicular.
Esto se debe principalmente a la compleja anatomía del sistema de
conductos radiculares (Ricucci & Bergenholtz 2003,
Correspondencia: LWM van der Sluis, Department of
Cariology Endodontology Pedodontology, ACTA,
Louwesweg 1, 1066 EA Ámsterdam, Países Bajos (Tel.:
+ 31 20 5188651; fax: +31 20 6692881; correo electrónico:
l.vd.sluis@acta.nl ).
ª2007 Revista Internacional de Endodoncia
doi:10.1111/j.1365-2591.2007.01243.x
Se encontró que la conicidad y el diámetro del conducto
radicular eran parámetros importantes para determinar la
eficacia de la eliminación de restos de dentina. La irrigación
con hipoclorito de sodio es más efectiva que con agua y la
irrigación ultrasónica es más efectiva que la irrigación
sónica en la eliminación de restos de dentina del conducto
radicular. El papel de la cavitación durante PUI sigue sin ser
concluyente. No se dispone de información detallada sobre
la influencia del tiempo de riego, el volumen del irrigante, la
profundidad de penetración del instrumento y la forma y
las propiedades del material del instrumento. La influencia
de la frecuencia y la intensidad del riego en el patrón de
transmisión, así como la complicada interacción de la
transmisión acústica con la biopelícula adherente, deben
aclararse para revelar los mecanismos físicos subyacentes
de la PUI.
Palabras clave:biopelícula, limpieza, restos de dentina,
irrigación, revisión, endodoncia, ecografía.
Recibido el 5 de septiembre de 2006; aceptado el 7 de diciembre de 2006
Peters 2004, Nairet al.2005). Las irregularidades de la pared del
conducto radicular en particular son una gran preocupación,
incluidas las extensiones ovaladas, los istmos y los deltas apicales
(Wu & Wesselink 2001, Ricucci & Bergenholtz 2003, Peters 2004, Naı̈r
et al.2005). De hecho, dentro de los conductos ovales, solo el 40% del
área apical de la pared del conducto radicular puede ser contactada
por instrumentos cuando se utiliza una técnica de rotación (Wu et al.
2003). Por lo tanto, la irrigación es una parte esencial del tratamiento
del conducto radicular, ya que permite limpiar más allá de los
instrumentos del conducto radicular.
El objetivo de la irrigación es eliminar el tejido pulpar
y/o los microorganismos (planctónicos o biofilm) de
revista internacional de endodoncia,40,415–426, 2007 415
 Irrigación ultrasónica pasiva: una revisión de la literaturavan der Sluis et al.
el sistema de conductos radiculares (Haapasaloet al.2005).
La irrigación también debe eliminar la capa de barrillo
dentinario y los restos de dentina que se producen después
de la instrumentación del conducto radicular (Baugh &
Wallace 2005). La eficacia del riego depende de los
mecanismos de trabajo del irrigante y de la capacidad de
poner el irrigante en contacto con los elementos,
materiales y estructuras dentro del sistema de canales, que
deben eliminarse (Rosenfeldet al.1978, Chow 1983). El
hipoclorito de sodio (NaOCl) es ampliamente utilizado como
desinfectante endodóntico que es efectivo porque puede
disolver tejido orgánico, puede matar microorganismos,
actúa como lubricante y no es tóxico (Haapasaloet al.2005).
Sin embargo, el cloro, responsable de la capacidad
antibacteriana y de disolución del NaOCl, es inestable y se
consume rápidamente durante la primera fase de
disolución del tejido, probablemente en 2 min (Moorer &
Wesselink 1982); por lo tanto, la reposición continua es
esencial.
Los dispositivos ultrasónicos fueron introducidos por
primera vez en Endodoncia por Richman (1957). Las limas
activadas por ultrasonidos tienen el potencial de preparar y
desbridar conductos radiculares mecánicamente. Los
archivos son impulsados a oscilar a frecuencias
ultrasónicas de 25 a 30 kHz que están más allá del límite del
oído humano. Los archivos operan en una vibración
transversal, configurando un patrón característico de nodos
y antinodos a lo largo de su longitud (Walmsley 1987,
Walmsley & Williams 1989). Desafortunadamente, resultó
ser difícil controlar el corte de la dentina durante la
preparación ultrasónica, con el resultado de que es
imposible controlar la forma del conducto radicular
preparado y se produjeron perforaciones apicales y formas
irregulares (Stock 1991, Lumley et al.1992).
Por otra parte, se ha demostrado que las limas ultrasónicas
son eficaces para la "irrigación" de los conductos radiculares. En
la literatura se han descrito dos tipos de irrigación ultrasónica:
una en la que la irrigación se combina con instrumentación
ultrasónica simultánea (UI) y otra sin instrumentación
simultánea, denominada irrigación ultrasónica pasiva (PUI).
Durante la IU, la lima se pone en contacto intencionalmente con
la pared del conducto radicular. Se ha demostrado que UI es
menos eficaz para eliminar tejido pulpar simulado del sistema
de conductos radiculares o barrillo dentinario de la pared del
conducto radicular que PUI (Welleret al.1980, Ahmedet al.
1987a). Esto puede explicarse por una reducción de la
transmisión acústica y la cavitación (Ahmad et al.1987a). Como
la anatomía del conducto radicular es compleja (Peters 2004),
un instrumento nunca entrará en contacto con toda la pared del
conducto radicular (Wuet al.2003). Por lo tanto, la interfaz de
usuario podría
416 revista internacional de endodoncia,40,415–426, 2007
resultar en un corte descontrolado de la pared del conducto
radicular sin una limpieza efectiva.
La irrigación ultrasónica pasiva fue descrita por primera vez
por Welleret al. (1980). El término 'pasivo' no describe
adecuadamente el proceso, ya que de hecho es activo; sin
embargo, cuando se introdujo por primera vez, el término
'pasivo' se relacionaba con la acción 'no cortante' de la lima
activada ultrasónicamente. PUI se basa en la transmisión de
energía acústica desde una lima oscilante o un alambre liso
hasta un irrigante en el conducto radicular. La energía se
transmite por medio de ondas ultrasónicas y puede inducir flujo
acústico y cavitación del irrigante (Ahmadet al.1987a, b, Ahmad
et al. 1988, Lumleyet al.1991, Ahmedet al.1992, Roy et al.1994).
Después de que el conducto radicular haya sido moldeado con
la lima apical maestra (independientemente de la técnica de
preparación utilizada), se introduce una lima pequeña o
alambre liso (por ejemplo, tamaño 15) en el centro del conducto
radicular, hasta la región apical. Luego, el conducto radicular se
llena con una solución de irrigación y la lima que oscila
ultrasónicamente activa la irrigación. Como el conducto
radicular ya ha sido moldeado, la lima o el alambre pueden
moverse libremente y el irrigante puede penetrar más
fácilmente en la parte apical del sistema de conductos
radiculares (Krellet al. 1988) y el efecto de limpieza será más
potente (Ahmadet al.1987a,b,1988,1992, Lumleyet al.1991, Roy
et al.1994). Con esta metodología sin cortes, la posibilidad de
crear formas aberrantes dentro del conducto radicular se
reducirá al mínimo. Una lima más grande que el tamaño 15 o 20
solo oscilará libremente en un conducto radicular ancho. De
hecho, un archivo de tamaño 25 puede producir menos
transmisión acústica que un archivo de tamaño 15 y 20 (Ahmad
et al. 1987b). En consecuencia, el uso de un archivo de tamaño
superior a 20 puede considerarse fundamentalmente diferente
del principio básico de PUI. La eficacia de limpieza de PUI
implica la eliminación efectiva de restos de dentina,
microorganismos (planctónicos o en biopelícula) y tejido
orgánico del conducto radicular. Debido a la corriente activa del
irrigante, se mejorará su potencial para entrar en contacto con
una mayor superficie de la pared del canal.
El propósito de esta revisión es evaluar la literatura
sobre PUI, proporcionar una descripción del mecanismo
y sus efectos y evaluar si PUI es más eficaz en la
limpieza del conducto radicular que la irrigación con
jeringa.
materiales y métodos
La búsqueda bibliográfica utilizó la base de datos MEDLINE que se
remonta a 1965. También se revisaron las listas de referencias de
artículos potencialmente relevantes y artículos de revisión.
ª2007 Revista Internacional de Endodoncia
 van der Sluis et al.Irrigación ultrasónica pasiva: una revisión de la literatura
para la estrategia de búsqueda. Para la estrategia de búsqueda se
utilizaron las siguientes combinaciones de palabras clave:
• 'irrigación por ultrasonido del conducto radicular'
• O 'canal de raíz de irrigación ultrasónica'
• O 'irrigación ultrasónica pasiva'
• O 'NaOCl de ultrasonido'
• O 'canal de raíz de cavitación ultrasónica'
• O 'canal radicular de flujo acústico ultrasónico'
• O 'canal radicular de bacterias ultrasónicas'
• O 'canal de raíz de biopelícula ultrasónica'.
Se tuvo cuidado de incluir sólo estudios que abordaran la
irrigación ultrasónica "pasiva"; se excluyeron los estudios
que utilizaron IU. Parece que hay poco consenso sobre la
terminología de la irrigación ultrasónica en la literatura. Por
ejemplo, ocasionalmente se mencionó PUI, mientras que en
realidad se refería a UI. Tales discrepancias potencialmente
tuvieron una influencia considerable en la interpretación de
los resultados de PUI. Los artículos fueron examinados de
forma independiente por dos revisores (MK. W. y LS). Se
evaluó la calidad de los artículos, incluida una evaluación
del diseño del estudio y pruebas estadísticas. Algunos
artículos se clasificaron como estudios observacionales.
Estos estudios describen en detalle patrones de transmisión
acústica, cavitación o amplitudes de desplazamiento de la
lima o alambre (Ahmadet al.1987a,b, Cameron 1987a,b,
Lumleyet al.1988, Cameron 1988, Ahmad 1989, Walmsley &
Williams 1989, Ahmad 1990, Lumleyet al.1991, Ahmedet al.
1992, 1993, Lumley y Walmsley 1992, Royet al.1994,
Cameron 1995, Leaet al.2004). Además, se incluyeron tres
artículos de revisión sobre limpieza por irrigación
ultrasónica: Walmsley (1987), Walmsleyet al. (1991) y Stock
(1991).
La búsqueda dio como resultado un total de 74 artículos
de los cuales 20 fueron excluidos por no corresponder con
los criterios de inclusión, uno por metodología insuficiente
(Teplitstyet al.1987). Los artículos en los que se utilizó el
término 'UI' en lugar de 'PU' se enumeran en la Tabla 1.
tabla 1Artículos que no se incluyeron porque trataban de
instrumentación ultrasónica y no de irrigación ultrasónica
pasiva
Cunninghamet al. (1982), Barnetet al. (1985),
Chenail y Teplitsky (1985), Langelandet al. (1985), Griffiths & Stock
(1986), Krell & Johnson (1988), Biffi & Rodrigues (1989), Haidetet al. (
1989), Rodrigues y Biffi (1989), Walker y del Río (1989), Archeret al. (
1992), Baumgartner & Cuenin (1992), Briseñoet al. (1992), Lumleyet
al. (1992, 1993), Panighi y Jacquot (1995), Guerisoliet al. (2002),
Siqueiraet al. (2002), Walterset al. (2002)
ª2007 Revista Internacional de Endodoncia
En los distintos estudios se utilizaron diferentes frecuencias,
intensidades y amplitudes de desplazamiento de los archivos. No se
sabe si estos parámetros influyeron en los resultados informados.
Otras variables que se encuentran en la investigación de laboratorio,
por ejemplo, la diferencia en el estado preoperatorio de los dientes,
los medios de almacenamiento y el tiempo de almacenamiento,
también pueden influir en el resultado. Sin embargo, su efecto es
desconocido.
Resultados
Los resultados de la revisión se dividen en dos partes. La
primera parte describe el mecanismo de PUI y la segunda
parte los efectos de PUI.
Mecanismo de riego ultrasónico pasivo
Frecuencia e intensidad
Un dispositivo ultrasónico convierte la energía eléctrica en
ondas ultrasónicas de una determinada frecuencia por
magnetoestricción o por piezoelectricidad. Por un lado, la
magnetoestricción se genera por la deformación de un material
ferromagnético sometido a un campo magnético; por otro lado,
la piezoelectricidad es la generación de tensión en cristales
dieléctricos sometidos a un voltaje aplicado. La piezoelectricidad
se utilizó en los estudios de Goodman.et al. (1985), Ahmedet al. (
1992, 1993), Cheung & Stock (1993), Leeet al. (2004a,b) y van der
Sluiset al. (2005a,b, 2006). Sólo se realizó un estudio piloto para
comparar dispositivos que utilizan magnetoestricción o
piezoelectricidad a diferentes intensidades; sin embargo, no se
proporcionaron pruebas concluyentes (Cameron 1995).
Las propiedades del material ultrasónico determinan la
frecuencia del instrumento oscilante, que en la práctica
dental se fija en 30 kHz. La intensidad o flujo de energía,
expresado en unidades de Watt cm)2, del instrumento
oscilante se puede ajustar mediante el ajuste de potencia.
La frecuencia y la intensidad juegan un papel en la
transmisión de energía de la lima ultrasónicamente
oscilante al irrigante, pero aún falta una comprensión
completa del mecanismo. En principio, una frecuencia más
alta debería resultar en una velocidad de flujo más alta del
irrigante, como se abordará más adelante. Esto, a su vez, da
como resultado una transmisión acústica más potente. El
aumento de la intensidad no da como resultado un
aumento lineal de la amplitud de desplazamiento de la lima
oscilante (Ahmad et al.1987a, Walmsley y Williams 1989, Lea
et al. 2004). Sin embargo, esta observación está tomada de
estudios que investigaron la oscilación de la lima al aire
libre. Por lo tanto, no se pudo establecer una relación
directa con el microstreaming acústico.
revista internacional de endodoncia,40,415–426, 2007 417
 Irrigación ultrasónica pasiva: una revisión de la literaturavan der Sluis et al.
Transmisión acústica
La transmisión acústica es el movimiento rápido de un fluido en un
movimiento circular o similar a un vórtice alrededor de un archivo
que vibra (Walmsley 1987). La transmisión acústica que se produce
en el conducto radicular durante la irrigación ultrasónica se ha
descrito como microtransmisión acústica. Esto se define como la
transmisión que ocurre cerca de pequeños obstáculos colocados
dentro de un campo de sonido, cerca de pequeñas fuentes de
sonido, membranas o cables que vibran, que surgen de las fuerzas
de fricción entre un límite y un medio que transporta vibraciones de
frecuencia circular (Leighton 1994).
Varios artículos han confirmado que el
microstreaming acústico ocurre durante PUI (Ahmad
et al.1987a,b, Walmsley 1987, Walmsley y Williams
1989, Lumley et al.1991, Walmsleyet al.1991, Ahmed
et al.1992, 1993, Lumleyet al.1993, Royet al.1994)
(Fig. 1). El patrón de transmisión corresponde al
patrón característico de nodos y antinodos a lo largo
del archivo oscilante.
La amplitud de desplazamiento es máxima en la punta de la
lima, lo que probablemente provoca un flujo direccional hacia la
parte coronal del conducto radicular (Ahmadet al.1987a).
Cuando la lima toca la pared del conducto radicular en un
antinodo, se produce una mayor reducción en la amplitud del
desplazamiento en comparación con cuando toca un nodo
(Walmsley & Williams 1989, Lumleyet al.1993). Cuando la lima
no puede vibrar libremente en el conducto radicular, la
microtransmisión acústica se vuelve menos intensa, sin
embargo, no se detiene por completo (Ahmad et al.1988, 1992,
Lumleyet al.1991, 1993, Royet al. 1994). El microstreaming
acústico resultante depende
418 revista internacional de endodoncia,40,415–426, 2007
inversamente en el área de la superficie de la lima que toca la pared del
conducto radicular.
En los conductos curvos, el preformado de la lima dará como
resultado una microtransmisión acústica más potente (Ahmadet
al. 1992, Lumleyet al.1992, Lumley y Walmsey 1992). Una lima
preformada muestra el mismo patrón de nodos y antinodos
que una lima recta tanto en el aire como en la geometría
confinada de un conducto radicular (Lumley & Walmsley 1992).
La intensidad de la microtransmisión acústica está
directamente relacionada con la velocidad de transmisión. La
ecuación que en primera aproximación describe la velocidad de
transmisión es
xe20;
v¼ d1Þ
a
dóndeves la velocidad de flujo del líquido,Xes 2pagsveces la
frecuencia de conducción,mi0es la amplitud de
desplazamiento yael radio del alambre. Siguiendo la
ecuación 1 se puede concluir que cuanto más delgado es el
archivo, mayor es la frecuencia y mayor la amplitud de
desplazamiento del archivo, mayor la velocidad de
transmisión y más potente será el microstreaming acústico.
Queda por demostrar si esta ecuación también se
mantendrá para el complicado patrón de transmisión no
lineal durante la PUI.
El flujo de cizallamiento causado por la microtransmisión acústica
produce tensiones de cizallamiento a lo largo de la pared del
conducto radicular, lo que puede eliminar los desechos y las
bacterias de la pared. El esfuerzo cortante se expresa en la siguiente
ecuación (Ahmadet al.1988):
Figura 1Transmisión acústica alrededor de un archivo
en agua libre (izquierda) y un dibujo esquemático
(derecha).
ª2007 Revista Internacional de Endodoncia
 van der Sluis et al.Irrigación ultrasónica pasiva: una revisión de la literatura
V gxe02;
s¼gc_¼gramo ¼ d2Þ
d ad
dóndegramola viscosidad cinemática del líquido,Vla
velocidad de transmisión (de la ecuación 1) ydel espesor
de la capa límite. Esta ecuación es una aproximación y
queda por demostrar si es aplicable a las condiciones de
flujo típicas y más complejas del conducto radicular.
Cavitación y microstreaming cavitacional
La cavitación en el contexto de la mecánica de fluidos se puede
describir como la formación impulsiva de cavidades en un
líquido a través de fuerzas de tracción inducidas por flujos de
alta velocidad o gradientes de flujo. Estas burbujas se expanden
y luego colapsan rápidamente produciendo un foco de energía
que produce un sonido intenso y daños, por ejemplo, picaduras
en hélices y bombas de barcos. La cavitación acústica se puede
definir como la creación de nuevas burbujas o la expansión,
contracción y/o distorsión de burbujas preexistentes (los
llamados núcleos) en un líquido, el proceso está acoplado a la
energía acústica (Leighton 1994). La cavitación se utiliza
beneficiosamente en la limpieza industrial por ultrasonidos
(Moholkaret al.2004), limpieza megasónica de chips (Kern 1990),
litotricia (Church 1989) e incluso por camarones pequeños para
aturdir a sus presas (Versluiset al. 2001). En esta revisión, el
término cavitación se refiere a la cavitación acústica.
Según Royet al. (1994), pueden ocurrir dos tipos de cavitación
durante la PUI de los conductos radiculares: cavitación estable y
cavitación transitoria. La cavitación estable podría definirse
como la pulsación lineal de cuerpos llenos de gas en un campo
de ultrasonido de baja amplitud. Cavitación transitoria
Figura 2Izquierda: modelo de conducto radicular de
vidrio que permite el acceso óptico a la lima
vibratoria para la visualización de alta velocidad de la
irrigación ultrasónica. Medio: archivo en
funcionamiento capturado en una escala de tiempo
de microsegundos que muestra fenómenos de
cavitación transitorios e inerciales y, además,
patrones de transmisión locales (solo visibles en
modo de video). Derecha: se muestra una grabación
de alta velocidad de una lima K sin corte, que
muestra microflujos vigorosos y burbujas de
cavitación que colapsan.
ª2007 Revista Internacional de Endodoncia
ción ocurre cuando las burbujas de vapor experimentan
pulsaciones altamente energéticas (Fig. 2). Cuando las
presiones acústicas son lo suficientemente altas, las burbujas
pueden ser impulsadas por inercia hasta un colapso violento,
irradiando ondas de choque y generando altas presiones y
temperaturas de gas internas. En algunos casos, la energía en
el punto de colapso es suficiente para disociar las moléculas de
gas en la burbuja, que se recombinan radiativamente para
producir luz, un proceso conocido como sonoluminiscencia
(Crum 1994, Brenner et al.2002). En los estudios de Ahmadet al.
(1988), Lumleyet al. (1993) y Royet al. (1994), se utilizó la
sonoluminiscencia para detectar la cavitación transitoria.
La cavitación transitoria solo ocurre cuando la lima puede
vibrar libremente en el canal o cuando la lima toca ligeramente
(sin querer) la pared del canal (Lumleyet al. 1993, Royet al.1994).
El mayor contacto (intencional) con la pared del canal, como en
la UI, excluye la cavitación transitoria. La propiedad superficial
de la lima es importante para mejorar la cavitación (Royet al.
1994). En su estudio, una lima suave con bordes afilados y una
sección transversal cuadrada produjo una cavitación transitoria
significativamente mayor que una lima K normal. Los bordes
afilados podrían haber inducido la llamada cavitación de los
bordes. La cavitación transitoria era visible en el extremo apical
ya lo largo de la lima. Cuando la lima entró en contacto con la
pared del canal, la cavitación estable se vio menos afectada que
la cavitación transitoria y se observó principalmente en el punto
medio de la lima (Royet al.1994). Es más probable que una lima
preformada introducida en un canal curvo produzca cavitación
transitoria en lugar de una lima recta (Roy et al.1994). Otros
investigadores afirman que la cavitación proporciona solo un
beneficio menor en la irrigación ultrasónica, o que no ocurre en
absoluto (Walmsley 1987, Ahmad et al.1988, Lumleyet al.1988).
revista internacional de endodoncia,40,415–426, 2007 419
 Irrigación ultrasónica pasiva: una revisión de la literaturavan der Sluis et al.
Los efectos y el uso de PUI
PUI frente a irrigación con jeringa
Después de dar forma al conducto radicular, la limpieza
se puede completar con PUI o un lavado final de
irrigación con jeringa. A partir de los estudios en los que
se compararon el PUI y la irrigación con jeringa, se
puede concluir que el PUI es más eficaz para eliminar
restos de tejido pulpar y restos de dentina (Goodmanet
al.1985, Cameron 1987a, Metzler y Montgomery 1989,
Cheung y Stock 1993, Leeet al. 2004b, Gutartset al.2005,
Passarinho-Netoet al. 2006) y bacterias planctónicas
(Sjögren & Sundqvist 1987, Huqueet al.1998, Spoletiet
al.2003, Webber et al.2003) (Fig. 3). En los estudios de
Goodmanet al. (1985), Cheung & Stock (1993), Spoletiet
al. (2003), gutartset al. (2005), Passarinho-Netoet al. (
2006), se estandarizó el volumen de trabajo del irrigante
experimental entre los grupos. En todos estos estudios
se usó NaOCl como irrigante excepto en el estudio de
Spoletiet al. (2003) y Weberet al. (2003), donde se utilizó
solución salina estéril y clorhexidina y NaOCl
respectivamente.
En el estudio de Mayeret al. (2002) no se encontraron
diferencias significativas entre la PUI y la irrigación con
jeringa en la eliminación de restos de dentina del
conducto radicular. Antes de activar ultrasónicamente el
NaOCl, se dejaba EDTA en el conducto radicular. No se
mencionó la eliminación de EDTA antes de la inyección
de 2 ml de NaOCl en el conducto radicular. EDTA
inactiva el NaOCl y es posible que esto haya influido en
el resultado.
PUI con NaOCl como irrigante
Durante la PUI, el NaOCl elimina significativamente más barrillo
dentinario o bacterias del barrillo dentinario artificial, tejido
pulpar o restos de dentina del conducto radicular que el agua
(Cameron 1987b, Metzler & Montgomery 1989, Cheung & Stock
1993, Heard & Walton 1997, Türkün & Cengiz 1997 , Huqueet al.
1998, van der sluiset al. 2006). El aumento significativo en la
capacidad de disolución de material orgánico por NaOCl,
cuando NaOCl es agitado por
420 revista internacional de endodoncia,40,415–426, 2007
figura 3Residuos de dentina empaquetados en un conducto
radicular de forma ovalada después de irrigación con jeringa
(izquierda) y conducto ovalado limpio después de 3 min de PUI
(derecha).
ultrasonido (Moorer & Wesselink 1982) o cuando la
temperatura aumenta debido al ultrasonido
(Cunningham & Balekjian 1980, Cameron 1988, Ahmad
1990) puede ser una explicación para el desempeño
mejorado de NaOCl. Cuando se utiliza una mayor
concentración de NaOCl, la eficacia parece aumentar
(Türkün & Cengiz 1997, Huqueet al.1998).
Eliminación de bacterias
El PUI da como resultado una reducción significativa de
bacterias (Martin 1976, Collinson & Zakariasen 1986, Ahmad
1989), o muestra resultados significativamente mejores que
la irrigación con jeringa (Sjögren & Sundqvist 1987, Huque
et al.1998, Spoletiet al.2003, Webberet al.2003). Sólo en el
estudio de Siqueiraet al. (1997) la diferencia no fue
significativa. En el estudio de Huqueet al. (1998), PUI con
12% de NaOCl como irrigante eliminó casi por completo
diferentes tipos de bacterias planctónicas de un canal de
lados paralelos por un efecto de flujo a través de los
túbulos dentinarios.
Los estudios sobre el efecto antibacteriano de PUI se han
centrado en la eliminación de bacterias planctónicas a través del
efecto de lavado. Se desconocen los mecanismos físicos que
describen el efecto de la irrigación ultrasónica sobre las biopelículas
en el conducto radicular, aunque se ha demostrado que la cavitación
puede destruir o incluso eliminar una biopelícula (Ohlet al. 2006).
Eliminación de la capa de barrillo dentinario
Los estudios sobre la eliminación de la capa de barrillo por PUI no
son concluyentes. Sin embargo, los diversos estudios seleccionaron
diferentes tipos y concentraciones de solución irrigante. Cuando se
utilizó NaOCl al 3%, Cameron (1983) encontró una eliminación
completa del barrillo dentinario con 3 y 5 min de PUI; los resultados
se confirmaron en un estudio posterior (Cameron 1987b). Alaçam
(1987) pudo eliminar completamente el barrillo dentinario después
de 3 min de PUI con NaOCl al 5% y Huqueet al. (1998) después de 20
s PUI con NaOCl al 12%. Una solución de NaOCl al 5% durante 3 min
PUI podría eliminar más barrillo dentinario que NaOCl al 0,5% de la
parte apical y media del conducto radicular (Türkün & Cengiz 1997).
ª2007 Revista Internacional de Endodoncia
 van der Sluis et al.Irrigación ultrasónica pasiva: una revisión de la literatura
Cheung y Stock (1993) no pudieron eliminar completamente el
barrillo dentinario utilizando 10 s PUI con NaOCl al 1%, aunque
PUI fue significativamente mejor que la irrigación con jeringa.
En los estudios de Ciucchiet al. (1989) y Abbotet al. (1991) el
ultrasonido no mejoró la eliminación del barrillo dentinario
cuando se usó EDTA o una combinación de EDTA y NaOCl como
irrigante. Por otro lado, PUI podría mejorar significativamente
la eliminación de la capa de barrillo de Savlon (0,03 % de
clorhexidina, 0,3 % de cetrimida). PUI con agua como irrigante
es incapaz de eliminar el barrillo dentinario (Cameron 1983,
1987b, Heard & Walton 1997, Türkün & Cengiz 1997, Huqueet
al. 1998). Todos los estudios muestran una mayor eliminación
de la capa de barrillo dentinario principalmente de la parte
coronal de la pared del conducto radicular en lugar de la parte
apical, excepto en un estudio (Türkün & Cengiz 1997).
Todos estos estudios utilizaron la técnica SEM para investigar
la presencia de barrillo dentinario. Una desventaja de esta
metodología es que solo se puede evaluar una parte muy
pequeña del conducto radicular y, a menudo, esto no está
estandarizado.
PUI en canales curvos
El PUI también puede ser efectivo en canales curvos
(Goodmanet al.1985, Metzler y Montgomery 1989, Jensen et
al.1999, sabinaset al.2003, Gutartset al.2005) y el mejor
resultado se obtiene cuando la lima está predoblada
(Ahmadet al.1992, Lumley y Walmsley 1992). En los estudios
de Goodmanet al. (1985), Metzler y Montgomery (1989),
Jensenet al. (1999), sabinaset al. (2003), gutartset al. (2005),
se examinó la porción apical del conducto radicular, es
decir, por debajo de la curva. Cuando se compara con la
irrigación con jeringa (Goodmanet al. 1985, Metzler y
Montgomery 1989, Gutartset al. 2005) PUI se desempeñó
significativamente mejor.
PUI y la limpieza del istmo
Algunos estudios evaluaron específicamente la eficacia de
limpieza de PUI en el istmo que discurre entre dos canales.
Sus resultados confirman un istmo significativamente más
limpio cuando se usa PUI en comparación con la irrigación
con jeringa (Goodmanet al.1985, Metzler y Montgomery
1989, Gutartset al.2005), que demuestra que la PUI tiene el
potencial de eliminar el tejido pulpar y los restos de dentina
de áreas remotas del sistema de conductos radiculares que
no han sido tocadas por los instrumentos de endodoncia.
Irrigación ultrasónica versus sónica
El riego sónico es diferente del riego ultrasónico porque
opera a una frecuencia más baja. para sónico
ª2007 Revista Internacional de Endodoncia
aplicación las frecuencias oscilan entre 1000 y 6000
Hz. En consecuencia, siguiendo la ecuación 1, la
velocidad de flujo del irrigante será menor. Además,
los patrones de oscilación de los instrumentos
sónicos son diferentes. Tienen un nodo cerca del
archivo adjunto y un antinodo en la punta del
archivo. Cuando se restringe el movimiento de la
lima sónica, el movimiento lateral desaparecerá,
pero dará como resultado una vibración longitudinal
(Lumley et al.1996).
Dos estudios informan que PUI eliminó más restos de
dentina del conducto radicular que la irrigación sónica
(Stamoset al.1987, sabinaset al.2003), mientras que en un
estudio no se encontraron diferencias significativas (Jensen
et al.1999). En el estudio de Jensenet al. (1999), sin
embargo, no se mencionó la preparación previa de los
archivos y esto puede explicar sus hallazgos. La relación
positiva entre la velocidad de transmisión y la frecuencia
puede explicar la mayor eficiencia de PUI frente al riego
sónico.
Calentamiento de irrigante y superficie radicular
durante PUI Cameron (1988) informó un aumento de la
temperatura intracanal de 37 a 45 °C cerca de la punta
del instrumento y 37 °C lejos de la punta cuando el
irrigante se activó ultrasónicamente durante 30 s sin
reposición. Se registró un efecto de enfriamiento de 37
a 29 °C cuando el irrigante se reponía con un flujo
continuo de irrigante. La temperatura del irrigante fue
de 25 -C. La temperatura externa se estabilizó en 32 -C
durante un flujo continuo del irrigante y alcanzó un
máximo de 40 -C en 30 s sin flujo continuo. Ahmad
(1990) informó un aumento medio de la temperatura de
0,6 °C durante un flujo continuo de irrigante. La
temperatura inicial del irrigante fue de 20 -C. Un
aumento de temperatura dentro de estos rangos no
provocará aumentos de temperatura patológicos en el
ligamento periodontal.
Parámetros de PUI
Conicidad de la lima y diámetro del conducto radicular
La conicidad y el diámetro del conducto radicular influyen
en la eficacia de PUI en la eliminación de restos de dentina
del conducto radicular. En los estudios de Leeet al. (2004a) y
van der Sluiset al. (2005b), se realizaron 3 min de PUI con
NaOCl al 2% en cada conducto. A partir de sus resultados,
se puede concluir que dentro de ciertos límites (tamaño 20,
conicidad 0,04 a tamaño 20, conicidad 0,10) cuanto mayor
sea la conicidad, más restos de dentina se pueden eliminar.
revista internacional de endodoncia,40,415–426, 2007 421
 Irrigación ultrasónica pasiva: una revisión de la literaturavan der Sluis et al.
Aplicación de irrigante durante PUI
Se pueden usar dos métodos de lavado durante la PUI, a saber,
un lavado continuo con irrigante desde la pieza de mano
ultrasónica o un método de lavado intermitente con jeringa
(Cameron 1988). En el método de lavado intermitente, el
irrigante se inyecta en el conducto radicular con una jeringa y se
repone varias veces después de cada activación ultrasónica.
Durante la activación ultrasónica, un instrumento que oscila
ultrasónicamente (lima o alambre liso) activará el irrigante en el
conducto radicular de tal manera que los microorganismos, los
restos de dentina y el tejido orgánico se desprenderán de la
pared del conducto radicular y serán absorbidos o disueltos en
el irrigante (Welleret al. 1980, Moorer y Wesselink 1982). A
continuación, el conducto radicular se enjuaga con 2 ml de
irrigante nuevo para eliminar los restos del conducto radicular.
Ambos métodos de lavado fueron igualmente efectivos para
eliminar los residuos de dentina del conducto radicular en unex-
vivomodelo cuando el tiempo de riego se fijó en 3 min (van der
Sluiset al. 2006).
Druttman & Stock (1989) concluyeron que usando un flujo
continuo de irrigante, es más probable que el reemplazo del
irrigante en el sistema de conducto radicular esté influenciado
por el tiempo que por el volumen usado (Druttman & Stock
1989). Así lo confirma un estudio de Passarinho-Netoet al.
(2006), donde 5 min de PUI removieron más restos de dentina
del conducto radicular que 1 min usando un flujo continuo de
NaOCl, cuando el volumen fue el mismo en ambos grupos.
Cuando el irrigante se inyecta en el conducto radicular con una
jeringa, la cantidad de irrigante que fluye a través de la región
apical del conducto se puede controlar porque se conocen tanto
el volumen como la profundidad de penetración de la jeringa,
esto no es posible utilizando el lavado continuo de la pieza de
mano. . El flujo apical es importante porque es esencial la
reposición frecuente de NaOCl.
tiempo de riego
La influencia del tiempo de riego sobre la eficacia de PUI no
está clara. Un estudio afirmó una mayor eliminación del
barrillo dentinario después de 5 min de PUI en
comparación con 3 min (Cameron 1983). En el estudio de
Sabinset al. (2003), no se encontraron diferencias
significativas entre 30 y 60 s de PUI en la eliminación de
restos de dentina del conducto radicular. En su estudio, en
lugar de un flujo continuo de NaOCl durante la PUI, el
NaOCl se inyectó en el conducto radicular con una jeringa y
no se refrescó durante la activación ultrasónica de NaOCl.
PUI con un cable liso
Un alambre liso es tan eficaz como una lima de corte normal en la
eliminación de restos de dentina durante la IUP (van der Sluiset al.
422 revista internacional de endodoncia,40,415–426, 2007
2005a). Parece preferible usar un alambre liso durante
la PUI porque no corta intencionalmente la pared del
conducto radicular y, por lo tanto, puede evitar formas
aberrantes del conducto radicular o la perforación de la
raíz (apical) (Mayeret al.2002). Varios estudios (Welleret
al. 1980, Cameron 1983, Goodmanet al.1985, Cameron
1987a,b, Türkün y Cengiz 1997, Mayeret al.2002, Gutarts
et al.2005) han utilizado alambres lisos y han
demostrado su eficacia durante PUI. El alambre liso
utilizado en el estudio de Gutartset al. (2005) era de
hecho una aguja hueca activada ultrasónicamente a
través de la cual se administraba el irrigante en el
conducto radicular.
Discusión
La microtransmisión acústica o la cavitación juegan un papel
importante en la eficacia de la PUI. Sin embargo, los detalles
relacionados con esos mecanismos no han sido aclarados.
Todavía no está disponible una descripción precisa del patrón
de flujo del irrigante 'en el conducto radicular' durante la PUI,
por ejemplo. Por lo tanto, los mecanismos físicos exactos
responsables de la eficacia de PUI siguen siendo inciertos.
En algunos de los estudios se informaron grandes
desviaciones estándar, lo que indica una variación
sustancial en la eficacia de PUI. Una explicación podría ser
que es difícil estandarizar el posicionamiento del
instrumento activado ultrasónicamente en el centro del
conducto radicular y estandarizar la amplitud de
desplazamiento ya que una pequeña restricción en el
conducto cambiará la amplitud. Esto tendrá un efecto
directo en la eficacia de PUI. Lo más probable es que este
problema se pueda superar aumentando la frecuencia de
los ultrasonidos. Entonces, la velocidad de flujo del irrigante
será tan fuerte que un pequeño cambio en la posición del
instrumento hará poca diferencia.
El agua como irrigante parece ser menos eficiente
que el NaOCl durante la PUI. Las diferencias en las
propiedades físicas del NaOCl y el agua podrían afectar
la transmisión de la energía ultrasónica al irrigante. Por
ejemplo, las burbujas formadas en agua salada tienden
a ser más numerosas, en particular las burbujas más
pequeñas, y son menos propensas a coalescer que las
burbujas en agua dulce (Leighton 1994). El vapor
(cloruro cuando se usa NaOCl) podría difundirse en la
burbuja durante la expansión de la burbuja y la
dinámica de la burbuja depende de la concentración del
gas disuelto en el líquido, la temperatura del líquido y la
cantidad de impurezas tensioactivas (Brenner et al.
2002). Estos factores pueden explicar por qué PUI con
ª2007 Revista Internacional de Endodoncia
 van der Sluis et al.Irrigación ultrasónica pasiva: una revisión de la literatura
La solución salina estéril (0,9% NaCl) eliminó
significativamente más bacterias planctónicas del conducto
radicular que la irrigación con jeringa de solución salina,
aunque la solución salina no disuelve el tejido orgánico y no
es bactericida (Spoletiet al. 2003). El agua no mostró una
diferencia significativa en la eliminación de restos de
dentina o bacterias planctónicas cuando se compararon la
irrigación con jeringa y el PUI (Walker & del Rio 1989,
Cheung & Stock 1993, Huqueet al.1998).
Sujeto a debate es la eficacia de PUI en canales curvos.
En los artículos analizados en esta revisión, la curvatura de
las raíces fue moderada <35 (Schneider 1971) y, por lo
tanto, fue posible premoldear la lima, lo que puede explicar
en parte los resultados positivos. Otra explicación podría
ser que la PUI se realiza después de que se haya formado el
conducto radicular. Por lo tanto, el canal radicular apical se
ensancha y simplemente hay más espacio para que la lima
se mueva libremente en el irrigante, incluso cuando el
instrumento activado ultrasónicamente no alcanza la
longitud de trabajo completa (Krellet al.1988). Además, Roy
et al. (1994) mostró que la cavitación transitoria podría
ocurrir en canales curvos (pero solo cuando la lima estaba
preformada) creando un patrón de flujo altamente activo
en canales curvos.
Conclusión
Sobre la base de esta revisión de la literatura, se concluye que la PUI
parece ser un tratamiento complementario para la limpieza del
sistema de conductos radiculares y que la PUI es más eficaz que la
irrigación con jeringa. Se necesita más investigación para aclarar los
mecanismos físicos subyacentes a través de los cuales PUI ejerce su
eficacia.
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