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Ultrasonidos en Endodoncia: Una Revisión de la Literatura
Gianluca Plotino, DDS,* Cornelis H. Pameijer, DMD, DSc, PhD,†Nicola Maria Grande, DDS* y
Francesco Somma, MD, DDS*
Abstracto
Durante las últimas décadas, el tratamiento de
endodoncia se ha beneficiado del desarrollo de
nuevas técnicas y equipos, que han mejorado los
resultados y la previsibilidad. Atributos
importantes como el microscopio quirúrgico y los
ultrasonidos (US) han encontrado aplicaciones
indispensables en una serie de procedimientos
dentales en periodoncia, en mucha menor medida
en odontología restauradora, mientras que se
utilizan de manera muy destacada en endodoncia.
La ecografía en endodoncia ha mejorado la
calidad del tratamiento y representa un
complemento importante en el tratamiento de
casos difíciles. Desde su introducción, la ecografía
se ha vuelto cada vez más útil en aplicaciones
como el acceso a las aberturas de los conductos, la
limpieza y el modelado, la obturación de
conductos radiculares, la eliminación de
obstrucciones y materiales intracanales y la cirugía
endodóntica.(J Endod 2007; 33: 81–95)
Palabras clave
Endodoncia, innovaciones, ultrasonidos
Del *Departamento de Endodoncia, Universidad Católica del
Sagrado Corazón, Roma, Italia; y el†Escuela de Medicina Dental,
Universidad de Connecticut, Farmington, CT.
Dirija las solicitudes de reimpresiones a Gianluca Plotino, DDS, Via
Eleonora Duse, 22– 00197 Roma, Italia. Dirección de correo electrónico:
gplotino@fastwebnet.it .
0099-2399/$0 - ver el asunto inicial
Copyright © 2007 de la Asociación Estadounidense de
Endodoncistas.
doi:10.1016/j.joen.2006.10.008
JOSÉ -Volumen 33, Número 2, febrero de 2007
Artículo de revisión
T El uso de ultrasonidos (EE. UU.) o instrumentación ultrasónica se introdujo por primera vez
en odontología para la preparación de cavidades (1–3) utilizando una suspensión abrasiva.
Aunque la técnica recibió críticas favorables (4, 5), nunca llegó a ser popular, porque tenía que
competir con la pieza de mano de alta velocidad mucho más efectiva y conveniente (6). Sin
embargo, se introdujo una aplicación diferente en 1955, cuando Zinner (7) informó sobre el uso
de un instrumento ultrasónico para eliminar los depósitos de la superficie del diente. Esto fue
mejorado por Johnson y Wilson (8), y el raspador ultrasónico se convirtió en una herramienta
establecida en la eliminación de placa y cálculo dental. El concepto de usar US en endodoncia fue
introducido por primera vez por Richman (9) en 1957. Sin embargo, no fue hasta Martin et al. (10
–12) demostraron la capacidad de las limas tipo K activadas ultrasónicamente para cortar la
dentina y esta aplicación encontró un uso común en la preparación de conductos radiculares
antes del empaste y la obturación. El términoendosónicosfue acuñado por Martin y Cunningham
(13, 14) y se definió como el sistema ultrasónico y sinérgico de instrumentación y desinfección
de conductos radiculares.
El ultrasonido es energía sonora con una frecuencia por encima del rango del oído humano, que
es de 20 kHz. El rango de frecuencias empleado en las unidades ultrasónicas originales estaba entre 25 y
40 kHz (15). Posteriormente se desarrollaron las denominadas piezas de mano ultrasónicas de baja
frecuencia que operan de 1 a 8 kHz (16 –21), que producen menores esfuerzos cortantes (22),
provocando así una menor alteración de la superficie dental (23).
Hay dos métodos básicos para producir ultrasonido (24 –26). El primero es la
magnetoestricción, que convierte la energía electromagnética en energía mecánica. Una pila de
tiras de metal magnetoestrictivas en una pieza de mano se somete a un campo magnético
alterno y permanente, como resultado de lo cual se producen vibraciones. El segundo método
se basa en el principio piezoeléctrico, en el que se utiliza un cristal que cambia de dimensión
cuando se le aplica una carga eléctrica. La deformación de este cristal se convierte en oscilación
mecánica sin producir calor (15).
Las unidades piezoeléctricas tienen algunas ventajas en comparación con las unidades magnetoestrictivas
anteriores porque ofrecen más ciclos por segundo, 40 frente a 24 kHz. Las puntas de estas unidades funcionan
con un movimiento lineal, de ida y vuelta, "similar a un pistón", lo que es ideal para la endodoncia. Lea et al. (27)
demostraron que la posición de los nodos y antinodos de un archivo endosónico sin restricciones y descargado
activado por un piezon generador de 30 kHz estaba a lo largo de la longitud del archivo. Como resultado, la
amplitud del desplazamiento de la vibración de la lima no aumenta linealmente con el aumento de la potencia del
generador. Esto se aplica en particular cuando se realizan “canales” para canales ocultos o cuando se retiran
postes e instrumentos separados. Además, este movimiento es ideal en endodoncia quirúrgica cuando se crea
una preparación para un empaste retrógrado. Una unidad magnetoestrictiva, por otro lado, crea más un
movimiento en forma de ocho (elíptico), que no es ideal para el uso endodóntico quirúrgico o no quirúrgico. Las
unidades magnetoestrictivas también tienen la desventaja de que la pila genera calor, por lo que requiere una
refrigeración adecuada (15).
Aplicaciones de US en Endodoncia
Aunque la ecografía se utiliza en odontología para aplicaciones terapéuticas y de diagnóstico, así
como para la limpieza de instrumentos antes de la esterilización (28), actualmente su uso principal es
para el raspado y alisado radicular de los dientes y en la terapia de conductos radiculares (15, 28, 29). El
concepto de odontología mínimamente invasiva (30, 31) y el deseo de preparaciones con pequeñas
dimensiones ha estimulado nuevos enfoques en el diseño de cavidades y conceptos de corte de dientes,
incluido el ultrasonido para la preparación de cavidades (32).
La siguiente es una lista de las aplicaciones más frecuentes de US en endodoncia, las cuales serán
revisadas en detalle:
1. Refinamiento del acceso, búsqueda de canales calcificados y extracción de cálculos pulpares
adheridos
Ultrasonidos en Endodoncia 81
Artículo de revisión

2. Eliminación de obstrucciones intraconducto (instrumentos separados, postes de

conducto radicular, puntas de plata y postes metálicos fracturados)

3. Mayor acción de las soluciones irrigantes

4. Condensación ultrasónica de gutapercha
5. Colocación de agregado trióxido mineral (MTA)
6. Endodoncia quirúrgica: preparación y refinamiento de la cavidad del extremo de la raíz

y colocación de material de obturación del extremo de la raíz

7. Preparación del conducto radicular

Refinamiento de acceso, búsqueda de canales calcificados y extracción de

cálculos pulpares adheridos
Uno de los retos en endodoncia es localizar canales,
particularmente en casos en los que el orificio se ha ocluido por dentina
secundaria o dentina calcificada secundaria a la colocación de materiales
restauradores o pulpotomías. Con cada preparación de acceso en un
diente calcificado, existe el riesgo de perforar la raíz o, si se realiza
incorrectamente, de complicar cada procedimiento posterior. Podría
decirse que la falta de un acceso en línea recta es la causa principal de la
separación, la perforación y la imposibilidad de acceder a los archivos
hasta el extremo radiográfico (33).
La introducción del microscopio, las fresas de acceso y la ecografía (34) ha
reducido considerablemente estos riesgos. La visualización microscópica y los
instrumentos ultrasónicos son una combinación segura y eficaz para lograr
resultados óptimos (35–37).
En dientes difíciles de tratar como los molares, la ecografía ha demostrado ser
útil para la preparación de accesos, no solo para encontrar canales, sino también para
reducir el tiempo y la previsibilidad del tratamiento (33, 34).
En los procedimientos de acceso convencionales, las puntas ultrasónicas son útiles

para el refinamiento del acceso, la ubicación de canales MB2 en molares superiores y canales

accesorios en otros dientes, la ubicación de canales calcificados en cualquier diente y la

extracción de cálculos pulpares adheridos (35–37).

Existen numerosas variaciones de fresas de acceso rotatorio disponibles; sin

embargo, una de las ventajas más importantes de las puntas ultrasónicas es que no
giran, lo que mejora la seguridad y el control, al mismo tiempo que mantiene una alta
eficiencia de corte. Esto es especialmente importante cuando el riesgo de perforación
es alto.
El acceso visual y el control superior que brindan las puntas de corte
ultrasónicas durante los procedimientos de acceso las convierten en una herramienta
muy conveniente, especialmente cuando se tratan molares difíciles. Cuando se
localizan los canales MB2 en los molares superiores, la ecografía es un medio
excelente para la eliminación de la dentina secundaria en la pared mesial (Figura 1). Al
buscar canales ocultos, se debe recordar que la dentina secundaria es generalmente Figura 1.Se localizó el orificio del segundo canal mesiovestibular (MB2) en un primer
molar superior (a) y agrandado (b). El espolón de dentina en el orificio se eliminó
blanquecina u opaca, mientras que el piso de la cámara pulpar es más oscuro y de
efectivamente con el uso de una punta ultrasónica recubierta de diamante, lo que
apariencia gris. US funciona bien cuando se rompe la calcificación que cubre el orificio
permitió una fácil ubicación del orificio del canal.
del canal. Una punta de canal es una buena opción para esta tarea (Figura 2a,b). Para
estas aplicaciones, se deben usar puntas más grandes con una extensión recubierta
de diamante limitada durante la fase inicial de eliminación de calcificación, el corte puede causar una modificación no deseada de la anatomía de la
interferencias, materiales y dentina secundaria, ya que ofrecen la máxima eficiencia cámara pulpar.
de corte y mejoran el control mientras se trabaja en la cámara pulpar (Figura 2C,d). La
fase posterior de búsqueda de orificios de canal debe realizarse con puntas más finas Eliminación de obstrucciones intracanal
y largas que faciliten trabajar en zonas más profundas manteniendo una visión clara ( Los médicos se enfrentan con frecuencia al problema de los dientes
33, 34) (Figura 2mi). tratados con endodoncia que presentan obstrucciones, como pastas duras e
Las puntas recubiertas de diamante utilizadas en el tratamiento de endodoncia impenetrables, instrumentos separados, puntas de plata o postes en sus raíces
ortógrada (Figura 2un– mi) han demostrado una eficiencia de corte significativamente mayor (41). Si el tratamiento de endodoncia ha fallado, estas obstrucciones deben
que las puntas de acero inoxidable o las puntas recubiertas de nitruro de circonio, pero eliminarse para realizar un nuevo tratamiento no quirúrgico. Muchos
tienen tendencia a romperse (38). Además, las puntas recubiertas de diamante más delgadas instrumentos y técnicas han sido reportados (42, 43). Incluyen fresas
parecen ser capaces de transmitir la oscilación de la unidad ultrasónica de manera más apropiadas (44); pinzas especiales (45); instrumentos ultrasónicos en contacto
eficiente a la dentina; esto da como resultado una acción de corte más agresiva (39). El corte directo o indirecto (46 – 49); técnicas de limado periférico en presencia de
ultrasónico parece estar significativamente influenciado por la configuración de potencia (39), disolventes, quelantes o irrigantes (50); entrega de microtubos utilizando
ya que los fragmentos más grandes de dentina se eliminan con mayor aumento (40), y por el técnicas de adhesión mecánica (51); y diferentes kits y extractores (52–54).
tipo de unidad ultrasónica utilizada (39). Por lo tanto, se debe tener cuidado al buscar los La energía ultrasónica ha demostrado su eficacia como complemento en la extracción

orificios del canal, ya que de puntas de plata, instrumentos fracturados y postes cementados (55). Tiene

82 Plotino et al. JOSÉ—Volumen 33, Número 2, febrero de 2007

 Artículo de revisión

Figura 2. (a) El BUC-1 es un ejemplo de punta esparcidora recubierta de diamante de longitud media que se puede utilizar para la eliminación de dentina gruesa, mover los ángulos de la línea de acceso, cortar una
ranura en la pared de acceso mesial para que caiga en los canales MB2 y quitar el techo de forma rápida y cuidadosa. cámaras pulpares. (b) El BUC-3 es similar al BUC-1 con una punta más afilada y un puerto de
agua para un mayor lavado y enfriamiento del sitio operatorio. Se utiliza para perseguir canales o para cavar alrededor de un obturador basado en un poste o portador con el objetivo de retirarlo. (C) Esta punta de
pera recubierta de diamante se usa para encontrar canales, eliminar obstrucciones coronales o materiales de restauración, o eliminar calcificaciones, cementos temporales y permanentes y postes. Crea un surco de
paso liso, limpio y plano que facilita la ubicación del canal. (d) Esta punta esférica recubierta de diamante proporciona un control de corte fino al preparar una ranura acanalada y es menos agresiva que la punta de
pera que se muestra enC, sin embargo, tiene las mismas indicaciones clínicas. (mi) Una punta de esparcidor clásica con un revestimiento de diamante, que ofrece una acción de corte lateral y final. Esto es necesario
para abocardar las paredes de una ranura de paso en dirección axial. (F) Una punta de esparcidor fina indicada para canalizar y retirar instrumentos rotos. (gramo) Una punta de esparcidor extrafina que se utiliza
para una canalización extremadamente fina y profunda o para la extracción de un instrumento separado en el tercio medio o apical del canal. (h) Una punta esparcidora diseñada para múltiples usos, como
extracción de instrumentos o puntas de plata, canalización, extracción de calcificaciones, provisionales, cementos, materiales de reconstrucción, etc. (i) Punta vibradora diseñada específicamente para la extracción
de postes.

a menudo se ha recomendado la extracción de instrumentos rotos porque las puntas
ultrasónicas o las limas endosónicas pueden usarse profundamente en el sistema de
conductos radiculares (56). Además, el uso de un dispositivo de endodoncia
ultrasónico no está restringido por la posición del fragmento en el conducto radicular
o el diente involucrado (57).
El pronóstico de estos casos depende principalmente del estado
preoperatorio de los tejidos periapicales (58, 59). Por esta razón, en todos los
casos se debe intentar retirar los instrumentos rotos (60). Cuando se pueden
eliminar estas obstrucciones, generalmente se produce un tratamiento exitoso
o un nuevo tratamiento (61). Si un instrumento se puede retirar o desviar y el
conducto se puede limpiar y obturar adecuadamente, la endodoncia no
quirúrgica es un enfoque más deseable y conservador.62). La eliminación de
un obstáculo de un conducto radicular debe realizarse con un daño mínimo al
diente y los tejidos circundantes (44). Demasiada destrucción de la estructura
dental complicará la fase de restauración y, como resultado, probablemente
disminuirá el pronóstico general.
Aunque es posible eliminar muchos fragmentos, no se puede eliminar un
pequeño número debido al acceso limitado, a pesar del uso de puntas
ultrasónicas (63) (Figura 2F,gramo). Cuando el obstáculo impide el acceso al
ápice radicular, no es posible la adecuada preparación, desinfección y
obturación de todo el sistema de conductos radiculares. El acceso en línea
recta es esencial y permite la máxima visibilidad del fragmento metálico (64).
Por esa razón, el uso de magnificación (microscopio quirúrgico dental o lupas)
es fundamental, ya que proporciona una visualización directa con excelente
iluminación, lo que permite la instrumentación a grandes aumentos.
Instrumentos separados
El manejo de un instrumento roto requiere un abordaje ortógrado o
quirúrgico. Los tres enfoques ortógrados son (a) intento de retirar el
instrumento; (b) intentar eludir el instrumento; y (c) preparar y obturar el
segmento fracturado (sesenta y cinco).
En la mayoría de los casos, la extracción de instrumentos rotos del conducto radicular
es difícil y, a menudo, imposible (66). Hasta la fecha, no existe un procedimiento
edad a la raíz restante (61, 68). Las complicaciones como resultado de estas
técnicas incluyen pérdida excesiva de dentina del conducto radicular, salientes,
perforación y extrusión del fragmento del instrumento fracturado a través del
ápice.69). Por lo tanto, muchas técnicas no se pueden utilizar en canales
estrechos y curvos (61).
A lo largo de los años, se han propuesto diferentes técnicas para la extracción
de instrumentos separados de los conductos radiculares (44, 57, 60, 63, 66, 70 –72).
Los recientes avances en endodoncia han conducido al desarrollo de técnicas y
dispositivos diseñados específicamente para la extracción segura de instrumentos
fracturados de las profundidades de los conductos radiculares estrechos y curvos.73)
(Fig. 3). Ruddle (64, 71) propusieron una técnica para la extracción de instrumentos
rotos utilizando brocas Gates Glidden (tamaño 3 o 4) para preparar una "plataforma
de preparación" circunferencial en la parte coronal de la obstrucción (Figura 4). Se
debe prestar atención durante la preparación de una plataforma de preparación,
porque un Gates Glidden de tamaño 3 o 4 puede perforar o debilitar una raíz, por
ejemplo, la mesial (74, 75) y raíz distal (76) de los molares mandibulares, las raíces
distovestibulares y mesiovestibulares de los molares maxilares (77) e incisivos
mandibulares centrales y laterales (77). Su uso parece seguro en incisivos superiores
centrales y laterales (77), caninos maxilares y mandibulares (77), y premolares
mandibulares (78, 79). La literatura es controvertida con respecto a los premolares
maxilares debido a su particular anatomía (80 – 82).
La evaluación radiográfica del espesor de la dentina residual durante la
preparación de la plataforma puede resultar engañosa debido a la inexactitud
de la interpretación radiográfica. La sobreestimación puede conducir a una
preparación excesiva del canal o a la perforación de la raíz (83). Recientemente,
se ha demostrado que la preparación de las plataformas de ensayo se logra
mejor con el uso de archivos LightSpeed modificados (84). La incapacidad de
ver el instrumento con visión directa y la dificultad de crear una plataforma de
preparación, así como el uso de US en raíces curvas, ha contribuido a la falta de
éxito en la extracción de instrumentos fracturados en estas circunstancias (57,
61, 63, 69, 84).

estandarizado para la extracción segura de instrumentos fracturados, aunque se han Postes de conducto radicular

sugerido varias técnicas y dispositivos (67, 68). Estas técnicas han mostrado sólo un éxito El retratamiento endodóntico no quirúrgico de dientes restaurados con postes
limitado, mientras que a menudo causan daños considerables. intrarradiculares continúa presentando un desafío debido a la inherente

JOSÉ -Volumen 33, Número 2, febrero de 2007 Ultrasonidos en Endodoncia 83

Artículo de revisión
Figura 3.Instrumento rotatorio NiTi separado en el canal distovestibular de un primer molar
superior (a). El fragmento se eliminó utilizando puntas ultrasónicas y los conductos
radiculares se negociaron con éxito hasta el ápice (b) y limpiado, moldeado y relleno (C).
Posteriormente, el diente se restauró con dos postes reforzados con fibra, uno en el canal
palatino y otro en el canal mesiobucal, seguido de una reconstrucción de muñones
compuestos de resina de polimerización dual (C).
84 Plotino et al.
dificultades para retirar los postes sin debilitar, perforar o fracturar la
estructura radicular remanente (85– 88). Se han descrito muchas técnicas
e instrumentos para ayudar en la remoción de postes (52, 85, 88 –94).
US ha brindado a los médicos un complemento útil para facilitar la extracción
del poste con una pérdida mínima de estructura dental y daño radicular (48, 95–97).
Muchos estudios se han centrado en la eliminación de postes metálicos; sin embargo,
el retratamiento de postes de composite reforzado con fibra cementados con
sistemas adhesivos presenta un nuevo desafío en los casos en los que el tratamiento
endodóntico ha fallado (98). Se han propuesto diferentes kits de fresas para quitar
postes de fibra (99, 100); sin embargo, la preservación de la máxima estructura
radicular requiere el uso de ultrasonidos específicos
Figura 4.Fresa Gates Glidden modificada cortándola en el diámetro máximo
visto desde un apical (a) y dirección lateral (b). Esto permite la preparación de
una plataforma en la parte extruida del fragmento a retirar.
JOSÉ—Volumen 33, Número 2, febrero de 2007

consejos (Figura 2h) y un aumento adecuado. La disrupción de la estructura del
composite mediante la acción de la vibración ultrasónica parece ser la técnica más
efectiva en la remoción de postes de fibra (101). Los postes estéticos blancos son más
difíciles de quitar porque su color coincide con el de la dentina, mientras que los
postes negros de fibra de carbono contrastan claramente con la dentina. La remoción
se realiza en campo seco utilizando una corriente continua de aire con visión directa
de la punta ultrasónica y la porción coronal del poste, alternada con aire y aspersión
de agua para limpiar los remanentes de fibras y dentina.
Es importante que se elimine todo el material compuesto que se utilizó
en el procedimiento de cementación. Si el procedimiento adhesivo se realizó
bien, será difícil retirar los materiales adhesivos adheridos con tenacidad, y se
debe utilizar un gran aumento para guiar la punta ultrasónica para eliminar
selectivamente el material compuesto adherido. Si la punta ultrasónica deja
rayas grises, es una clara indicación de que todavía hay resina compuesta o
cemento de resina compuesta.
La necesidad de consumir postes de fibra se basa en que la naturaleza
viscoelástica de la resina compuesta amortigua las vibraciones y adsorbe energía (102
). La conductancia de las fuerzas de vibración dentro de un poste es proporcional a la
raíz cuadrada del módulo de elasticidad del material del poste (103). Por lo tanto, un
poste de composite reforzado con fibra con un módulo de elasticidad
significativamente más bajo que el acero inoxidable o el titanio (104, 105) conduce la
vibración de manera menos eficiente (97). La combinación del bajo módulo de
elasticidad de los materiales para postes con los cementos de resina compuesta
provoca un cambio en la eficacia de la ecografía como ayuda en la extracción de
postes (97). Los cementos de resina no son friables y no tienden a producir
microfracturas debido a la vibración ultrasónica (106). Se sugirió que la ausencia de
un rocío de agua parece aumentar la acción de US cuando se aplica a postes
cementados con cementos de resina, posiblemente debido al aumento de calor (107).
Este es un dato de gran ayuda, ya que se ha observado que la capacidad de
adherencia de un cemento resinoso, y en consecuencia de retención mecánica, se
reduce progresivamente con el número de ciclos térmicos (108).
Varios estudios apuntan a que la vibración ultrasónica de los postes facilita su
remoción conservando la estructura dental y reduciendo la posibilidad de fracturas o
perforaciones radiculares (55, 86 – 88, 95, 102, 109). Varios estudios han demostrado
una reducción en las cargas de rotura por tracción de los postes cementados
intrarradiculares después de la vibración ultrasónica.55, 86 – 88, 95, 102, 107, 109 –
116). Otros estudios no encontraron diferencia
Figura 5.Imagen preoperatoria (a) y radiografía (b) de un primer molar mandibular con tres postes y muñones fundidos en oro y cobertura de corona completa. El paciente presentaba dolor e
hinchazón. La radiografía diagnóstica preoperatoria reveló signos de radiolucencia en el área furcal hacia la raíz mesial. Se seccionó la corona de metal-cerámica (C) y eliminado (d), y los postes
de fundición de oro se separaron para facilitar su extracción (mi,F). Los tres mensajes fueron eliminados (gramo) vibrando con una punta ultrasónica para romper el sello de cemento (h). Esta
imagen clínica reveló dos perforaciones en el conducto radicular mesial (h). Las perforaciones se repararon con MTA gris compactado con una punta ultrasónica (i). Los conductos radiculares se
rellenaron con gutapercha y sellador (yo), y las porciones coronales de los canales mesiales se rellenaron aún más con MTA para mejorar el sellado de las perforaciones (metro). La restauración
postendodóntica preprotésica se realizó utilizando un poste reforzado con fibra en el canal distal y un material de reconstrucción compuesto de resina de polimerización dual (norte).
JOSÉ -Volumen 33, Número 2, febrero de 2007
Artículo de revisión
(97, 117, 118). Bergeron et al. (119) y Garrido et al. (107) sugirieron que la generación
de calor podría haber sido responsable del aumento de la retención después de la
vibración ultrasónica, ya que no se utilizó refrigeración por agua durante el
procedimiento. En cuanto a los postes para conductos radiculares reforzados con
fibra, Bergeron et al. (119) y Hauman et al. (97) planteó además la hipótesis de que el
menor módulo de elasticidad del titanio en comparación con el del acero inoxidable
puede haber sido responsable de la ineficacia de la ecografía para reducir la
retención del poste.
El uso de ecografía implica la eliminación inicial de los materiales de
restauración y el cemento de cementación alrededor del poste, seguido de la
aplicación de la punta de un instrumento ultrasónico al poste (Figura 5un-g). La
energía ultrasónica se transfiere a través del poste y rompe el cemento hasta que el
poste se afloja (107) (Figura 5h). Este método de extracción de postes minimiza la
pérdida de estructura dental y disminuye el riesgo de daño dental (48, 95, 97).
Al retirar un poste, es fundamental romper el sello entre el poste y la estructura
del diente. Se ha recomendado reducir la porción extrarradicular del poste al mismo
diámetro que la porción intrarradicular (118) para reducir la tensión necesaria para
retirarlo (114). En algunos casos, esto se puede lograr con una fresa redonda de
longitud quirúrgica, una técnica no exenta de peligros. Una vez que se ha trepanado
alrededor del poste, una buena opción es colocar una punta esparcidora básica en la
canaleta (Figura 2h). Esto romperá aún más la integridad del cemento o la resina, lo
que generalmente provocará que el poste se afloje. Como alternativa, la punta
ultrasónica se puede colocar en el poste o en una pinza hemostática que se sujeta al
poste. La punta no debe ser demasiado delgada, porque los instrumentos
ultrasónicos de pequeño diámetro son débiles y más propensos a romperse,
especialmente cuando se usan durante mucho tiempo en un material resistente (
Figura 2i). Por otro lado, la punta no debe ser demasiado grande, porque debe
mantenerse en contacto íntimo con el poste cuando se mueve en sentido contrario a
las agujas del reloj alrededor del poste (98) (Figura 2a,b). Por lo general, la unidad
ultrasónica se establece en el nivel de potencia máxima (97, 107, 111, 114, 119, 120).
Debido a que esto genera calor, especialmente durante largos períodos de aplicación,
es esencial enfriar con un rociador de agua. Cuando el calor se transfiere a un poste
de metal, puede transferirse al ligamento periodontal y causar daño (121), incluso con
el uso de una pieza de mano ultrasónica piezoeléctrica (122). Existe evidencia in vitro
de que la aplicación de US a postes de metal, incluso con un enfriamiento adecuado
por aspersión de agua (120), puede conducir a una rápida in-
Ultrasonidos en Endodoncia 85
Artículo de revisión
aumenta la temperatura de la superficie de la raíz, causando daño al
ligamento periodontal (122, 123).
La relativa facilidad de retirar postes paralelos prefabricados con el uso de US
probablemente esté relacionada con su diseño, ya que no se adaptan bien al tercio
coronal de la mayoría de los conductos radiculares. Esto permite una fácil
descomposición del cemento en el tercio coronal y el posterior desplazamiento del
punto de apoyo hacia el extremo apical del poste. A medida que el punto de apoyo se
desplaza apicalmente, las vibraciones ultrasónicas comienzan a mover el poste sobre
este punto y dentro del espacio creado en el tercio coronal. Este movimiento ayuda a
romper la interfaz cemento/poste hacia el extremo apical del poste junto con la
ruptura dentro del propio cemento.
En los casos en los que el poste tiene un ajuste apretado con longitud y
diámetro adecuados, y con acceso limitado a la porción coronal, el efecto de la
ecografía sola puede ser limitado o incluso ineficaz. En estas situaciones, el médico
debe considerar otras opciones de tratamiento (118).
En un estudio clínico de Smith (112), el tiempo medio necesario para retirar los
postes con un instrumento ultrasónico fue aproximadamente una cuarta parte del
informado para los estudios in vitro (97). Esto puede explicarse porque, en un entorno
clínico, la razón para retirar los postes se debe a la infección de los conductos
radiculares causada frecuentemente por una fuga coronal, lo que lleva a la ruptura
del cemento, reteniendo tanto la restauración coronal como el poste. Por lo tanto, en
la práctica clínica, los postes deberían ser más fáciles de quitar que en condiciones de
laboratorio (97). Clínicamente, después de retirar todos los materiales de restauración
circunferenciales, la mayoría de los postes se pueden retirar de forma segura y
exitosa en aproximadamente 10 minutos (102, 110). Sin embargo, ciertos postes se
resisten a retirarse, incluso después de 10 minutos de activación ultrasónica (98).
Puntas de Plata y Postes Metálicos Fracturados
Varios estudios han demostrado que la recuperación de conos de plata se
puede realizar con técnicas tradicionales utilizando instrumentos manuales y
dispositivos y extractores particulares (45, 50, 51, 66, 124, 125).
Otras técnicas utilizan energía ultrasónica en casos de obstrucción
intracanal y eliminan la obstrucción con puntas ultrasónicas particulares. Esto
se aplica predominantemente a las puntas plateadas dentro de los canales,
que no se pueden eludir con métodos convencionales (62, 126).
El procedimiento clínico tradicional para extraer postes de conducto radicular o
puntas de plata fracturadas en el orificio consiste en exponer la parte coronal del
obstáculo cortando un canal de aproximadamente 2,0 mm alrededor del obstáculo
con una fresa fina de diamante. La punta de una unidad ultrasónica (Figura 2h) luego
se aplica al costado del fragmento del poste a máxima potencia con riego de agua. Se
aplica vibración ultrasónica durante períodos de unos pocos segundos, seguido de
secado con aire comprimido. Esto debería provocar el desalojo del fragmento del
poste, que luego se puede quitar con unas pinzas finas (47, 112, 127).
Cuando una obstrucción permite un acceso limitado a la parte
coronal del punto, un enfoque más conservador sería tratar de
consumirlo en lugar de consumir la dentina circundante (62, 126).
Un punto importante a tener en cuenta al quitar las puntas de plata es que se
trata de un material muy blando. Cualquier desviación de una fresa puede cortar la
punta, complicando aún más el caso. EE.UU. ha demostrado ser muy útil en la
eliminación de estos puntos. Simplemente pase alrededor de la punta plateada con
una punta esparcidora ultrasónica (Figura 2F,gramo) y elimine con cuidado la dentina
siguiendo el eje largo, teniendo cuidado de no cortar la punta. El espacio creado
alrededor de la punta plateada generalmente aflojará la punta plateada, que luego se
puede quitar con unas pinzas Steiglitz o pinzas hemostáticas. En todo momento, se
recomienda el uso de radiografías intraorales para confirmar la posición y la longitud
remanente de la obstrucción, así como el grosor de las paredes del conducto (47, 64).
El tiempo requerido para retirar un poste o una punta de plata está influenciado por
la naturaleza de la obstrucción, su diámetro y ubicación. Los metales semipreciosos
toman más
86 Plotino et al.
tiempo que los metales preciosos. Los postes de gran diámetro
consumen más tiempo que los estrechos (62).
Aumento de la acción de las soluciones de irrigación
La eficacia de la irrigación depende tanto de la acción de lavado
mecánico como de la capacidad química de los irrigantes para disolver el tejido
(128, 129). Además, la acción de lavado de los irrigantes ayuda a eliminar los
desechos orgánicos y dentinarios y los microorganismos del canal (130). La
acción de lavado de la irrigación con jeringa es relativamente débil y depende
no solo de la anatomía del conducto radicular sino también de la profundidad
de colocación y el diámetro de la aguja (128, 131, 132). Se ha demostrado que
los irrigantes solo pueden progresar 1 mm más allá de la punta de la aguja (
133). Un aumento de volumen no mejora significativamente su acción de
lavado y eficacia en la eliminación de residuos (134, 135). En canales apicales
más grandes, se mejora el desbridamiento y desinfección de canales (128). Sin
embargo, la limpieza a fondo de la parte más apical de cualquier preparación
sigue siendo difícil (136). El uso de agujas más finas (calibre 30) puede facilitar
el acceso directo a la zona apical. Aunque todavía falta evidencia concluyente,
la introducción de agujas de irrigación delgadas con una punta de seguridad
colocada a la longitud de trabajo o 1 mm por debajo de ella es un enfoque
prometedor para mejorar la eficacia de la irrigación.
La única forma eficaz de limpiar las redes y las aletas es mediante el
movimiento de la solución de irrigación (137), ya que no se pueden limpiar
mecánicamente (138). La ecografía es un complemento útil para limpiar estas
características anatómicas difíciles. Se ha demostrado que un irrigante en
conjunto con vibración ultrasónica, que genera un movimiento continuo del
irrigante, está directamente asociado con la efectividad de la limpieza del
espacio del conducto radicular (22, 137–142).
La transmisión acústica, según lo descrito por Ahmad et al. (140), se ha demostrado
que produce suficientes fuerzas de corte para desalojar los desechos en los canales
instrumentados. Cuando las limas se activaron con energía ultrasónica de manera pasiva, la
transmisión acústica fue suficiente para producir canales significativamente más limpios en
comparación con la lima manual únicamente. Del mismo modo, Jensen et al. (143) recomendó
una lima vibratoria de tamaño pequeño sujeta a un ajuste de alta potencia, ya que es menos
probable que las limas más pequeñas entren en contacto con las paredes del canal.
La acción de lavado de los irrigantes puede mejorarse mediante el uso de US (15,
132, 140, 144, 145). Esto parece mejorar la eficacia de las soluciones de irrigación para
eliminar los desechos orgánicos e inorgánicos de las paredes del conducto radicular (
12, 129, 132, 142, 143, 145–158). Una posible explicación para la acción mejorada es
que se crea una velocidad y un volumen mucho más altos de flujo de irrigante en el
canal durante la irrigación ultrasónica (129).
La capacidad de disolución de tejido de las soluciones con una buena capacidad
de humectación puede mejorarse mediante ecografía si los restos de tejido pulpar y/o
la capa de barrillo dentinario se humedecen por completo con la solución y quedan
sujetos a la agitación ultrasónica (145, 159). US crea cavitación y transmisión acústica.
La cavitación es mínima y está restringida a la punta (160). El efecto de transmisión
acústica, sin embargo, es significativo (161). De hecho, el irrigante es activado por la
energía ultrasónica impartida por los instrumentos energizados, produciendo
corrientes acústicas y remolinos (15, 140, 141).
US también puede mejorar la desinfección de los conductos radiculares (148,
149, 162–166), probablemente porque los tejidos orgánicos que ingresan al campo de
flujo que se genera se rompen, como propone Walmsley (24). Ahmed (167)
confirmaron que las limas activadas ultrasónicamente producían patrones de flujo
cerca de la lima, moviendo continuamente los irrigantes, produciendo así una tensión
de cizallamiento, que puede dañar las células biológicas, como afirma Williams (168).
Aunque el número de colonias sobrevivientes fue menor cuando se
utilizó la activación ultrasónica, ninguna técnica pudo asegurar la
desinfección completa (130, 143, 161, 169, 170). cameron (171) postuló
que existe un efecto sinérgico entre el hipoclorito de sodio (NaOCl) y los
US. La capacidad del NaOCl para disolver el colágeno mejora con el calor
JOSÉ—Volumen 33, Número 2, febrero de 2007

(172); por lo tanto, el efecto del calor sobre el irrigante producido por la acción
ultrasónica juega un papel importante (15, 173).
Varios investigadores han cuestionado la eficacia de la irrigación con
jeringa manual en canales estrechos (145, 174 –178). Los canales estrechos
también pueden comprometer la efectividad de la irrigación ultrasónica (15,
144, 179), y cuando se utilizan limas sónicas o ultrasónicas en canales
pequeños y curvos, pueden adherirse, lo que restringe su movimiento
vibratorio y su eficacia de limpieza (180).
Para que las soluciones de irrigación sean efectivas, deben estar en contacto
directo con una superficie (181). En raíces de pequeño diámetro, las soluciones de
irrigación tienen dificultad para alcanzar el ápice del diente y por lo tanto son menos
influenciadas por la irrigación activada (166, 182). Además, van der Sluis et al. (183)
han postulado que la irrigación ultrasónica debería ser más eficaz para eliminar los
residuos de los conductos radiculares con mayores conicidades. Parecía importante
aplicar el instrumento ultrasónico después de que se había completado la
preparación del canal (184). Además, un instrumento que oscile libremente provocará
más efectos ultrasónicos en la solución de irrigación que uno que se adhiere a las
paredes del conducto (185).
US como complemento de varias soluciones de irrigación contribuye a la
eliminación de la capa de barrillo dentinario (12, 145, 155, 176, 181, 186), sin
embargo, parece ser menos efectivo para mejorar la actividad de EDTA (154, 163,
187–189).
Treinta segundos a 1 minuto de activación ultrasónica parece ser
suficiente para producir canales limpios (157), mientras que otros recomiendan
2 minutos (142). El menor tiempo de irrigación pasiva facilita el mantenimiento
de la lima en el centro del canal, evitando así que toque las paredes del canal (
157). La administración de NaOCl con jeringa cada minuto fue tan eficaz como
un flujo continuo de NaOCl durante 3 minutos de irrigación ultrasónica pasiva
en la eliminación de restos de dentina (135).
Para el riego ultrasónico se sugirió el uso de potencia media (
171, 190 –192). Es interesante notar que una combinación de US de
baja potencia con NaOCl no fue más efectiva que NaOCl solo (193,
194).
La vibración ultrasónica también puede ser efectiva al tocar el vástago de
una lima manual insertada dentro del canal. La lima manual transmitirá
vibraciones al irrigante dentro del canal, pero existe un mayor riesgo de tocar
las paredes de la dentina.
Para evitar un efecto amortiguador, las limas sónicas o ultrasónicas no deben entrar
en contacto con las paredes del canal; por lo que se recomienda el uso de limas lisas (157).
Por el contrario, las limas de acero inoxidable activadas ultrasónicamente tienden a sobresalir
y perforar las paredes del canal debido a sus superficies de corte afiladas (195) (Figura 6). El
uso de un alambre liso durante la irrigación ultrasónica in vitro fue tan eficaz como una lima
K en la eliminación de residuos (196).
Además, la ecografía como complemento de EDTA mejoró la limpieza de la pared del
canal después de la preparación del espacio para el poste en los dientes tratados con
endodoncia, especialmente en la porción apical del espacio para el poste.197).
Condensación ultrasónica de gutapercha
Se han utilizado esparcidores activados por ultrasonidos para
termoplastificar gutapercha en una técnica de condensación lateral caliente. En
algunos experimentos in vitro, se demostró que esto es superior a la
condensación lateral convencional con respecto a las propiedades de sellado y
la densidad de la gutapercha (198 –201). Los esparcidores ultrasónicos que
vibran linealmente y producen calor, termoplastificando así la gutapercha,
lograron una masa más homogénea con una disminución en el número y
tamaño de los vacíos y produjeron una obturación tridimensional más
completa del sistema de conductos radiculares (201). Esta técnica también ha
sido evaluada clínicamente con resultados favorables (202).
Se han descrito varios protocolos de obturación para la condensación
ultrasónica de gutapercha: (a) ablandamiento ultrasónico del cono maestro
seguido de condensación lateral fría (198); (b) una o dos veces de activación
ultrasónica después de completar la condensación lateral fría
JOSÉ -Volumen 33, Número 2, febrero de 2007
Artículo de revisión
Figura 6.Imagen SEM de los surcos de instrumentación en las paredes del conducto radicular
creados por un archivo ultrasónico (-1150).
sación (203); (c) activación ultrasónica después de la colocación de cada
segundo cono accesorio (201); o (d) activación ultrasónica después de la
colocación de cada cono accesorio (200, 204, 205).
La condensación lateral cálida combina la ventaja de tener control sobre
la longitud del relleno radicular, similar a la condensación lateral fría, con la
capacidad superior de un material termoplastificado para replicar la forma
tridimensional del conducto radicular (201). Desde un punto de vista práctico,
la condensación ultrasónica de gutapercha se domina rápidamente y tiene
varias ventajas sobre otras técnicas de condensación lateral caliente. Se
observó que solo se generaba calor durante la activación ultrasónica, y el
obturador parecía enfriarse rápidamente una vez que cesaba la activación (204
). El tamaño del portador de calor (esparcidor ultrasónico) se puede elegir para
que coincida con el diámetro del conducto radicular, y el esparcidor ultrasónico
se puede curvar para que coincida con la curvatura del conducto radicular.
Además, la gutapercha no se adhiere a la lima ultrasónica cuando se activa la
unidad ultrasónica (198). Además, la baja temperatura producida por la unidad
en su configuración de potencia más baja puede resultar en menos cambios
volumétricos de gutapercha al enfriarse (206).
La técnica de obturación recomendada cuando se utilizan las técnicas
ultrasónicas (204, 205) consiste en la colocación inicial de un cono de
gutapercha a la longitud de trabajo seguido de la condensación lateral en frío
de dos o tres conos accesorios utilizando un esparcidor de dedos. Luego se
coloca el esparcidor ultrasónico en el centro de la masa de gutapercha 1 mm
por debajo de la longitud de trabajo y se activa a una potencia intermedia para
evitar la carbonización de las superficies radiculares y la fractura del esparcidor
ultrasónico. Después de la activación, se retira el esparcidor ultrasónico y se
coloca un cono accesorio adicional, seguido de la activación con el esparcidor
ultrasónico activado. Este proceso se repite hasta que se llena el canal. Durante
cada paso subsiguiente, el esparcidor ultrasónico debe colocarse un poco más
coronalmente.
El esparcidor ultrasónico debe estar en la masa de gutapercha durante
unos 10 segundos para lograr la termoplastificación. Dejarlo en el canal por
más de 10 segundos puede producir un aumento de la temperatura que daña
la superficie de la raíz (204, 205).
Además, se ha demostrado que la colocación de selladores con una lima
energizada ultrasónicamente promovió una mejor cobertura de las paredes del canal
con canales accesorios mejor obturados (evaluados por radiografía) que la colocación
de selladores con instrumentos manuales (207, 208).
Colocación de Agregado Trióxido Mineral (MTA)
Witherspoon y jamón (209) describió el uso de US para ayudar en la colocación
de MTA. Las irregularidades inherentes y la naturaleza divergente de
Ultrasonidos en Endodoncia 87
Artículo de revisión
algunos ápices abiertos pueden predisponer al material a espacios marginales
en la interfase con la dentina. Se demostró que, con el adjunto de US, se logró
un sellado significativamente mejor con MTA (210). La colocación de MTA con
vibración ultrasónica y un condensador endodóntico mejoró el flujo, el
asentamiento y la compactación de MTA. Además, el MTA ultrasónicamente
condensado parecía más denso radiográficamente, con menos vacíos (210).
Estos resultados contradicen los de Aminoshariae et al. (211), quienes
concluyeron a partir de un estudio in vitro que la condensación manual era
superior.
El método de colocación recomendado consiste en seleccionar una punta de
condensador, luego levantar y colocar el MTA con la punta ultrasónica, luego activar
la punta y mover lentamente el material del MTA hacia abajo usando un movimiento
de empaque vertical de 1 a 2 mm. La energía ultrasónica directa vibrará y generará
un movimiento ondulatorio, lo que facilitará el movimiento y la adaptación del
cemento a las paredes del conducto (Figura 5Illinois). En un caso de reparación de un
defecto apical a la curvatura del canal, Ruddle (41) recomienda colocar
progresivamente MTA en lo profundo de un canal y luego guiarlo alrededor de la
curvatura con un cono de gutapercha recortado flexible utilizado como obturador.
Luego se inserta una lima precurvada de acero inoxidable 15 o 20 en el material y se
coloca dentro de 1 o 2 mm de la longitud de trabajo. A esto le sigue el ultrasonido
indirecto, que consiste en colocar el extremo de trabajo de un instrumento
ultrasónico en el eje de la lima. Esta energía vibratoria alienta a MTA a moverse y
adaptarse a las configuraciones del canal lateralmente, además de controlar su
movimiento.
Esta técnica fue recomendada inicialmente para la colocación de MTA en ápices
abiertos y divergentes, pero también puede ser utilizada para colocar el material en
cavidades radiculares, en perforaciones y especialmente en perforaciones del piso de
la cámara pulpar (Figura 5en).
Endodoncia quirúrgica: preparación y refinamiento de la cavidad del extremo de
la raíz y colocación de material de obturación del extremo de la raíz
Los desarrollos recientes de nuevos instrumentos y técnicas han mejorado
significativamente el resultado del tratamiento en la apicectomía con retroobturación
(212). Dado que el pronóstico de la cirugía endodóntica depende en gran medida de
una buena obturación y sellado del conducto radicular, una preparación óptima de la
cavidad es un requisito previo esencial para un relleno radicular adecuado después
de la apicectomía.20, 213, 214).
Figura 7.Retropuntas quirúrgicas ultrasónicas de acero inoxidable recubiertas de diamante.
88 Plotino et al.
Figura 8.Puntas quirúrgicas ultrasónicas lisas de acero inoxidable.
Tradicionalmente, las cavidades radiculares se han preparado por medio de pequeñas
fresas redondas o de cono invertido en una micropieza de mano. A mediados de la década de
1980, se introdujeron instrumentos estandarizados y pines cerámicos de óxido de aluminio
para el llenado retrógrado (215), pero ese sistema no podría usarse en casos con espacio de
trabajo limitado o en dientes con canales ovales grandes. Desde que las retropuntas
microquirúrgicas impulsadas por ultrasonidos o ultrasonidos estuvieron disponibles
comercialmente a principios de la década de 1990 (216 –219), esta nueva técnica de
instrumentación retrógrada de conductos radiculares se ha establecido como un
complemento esencial en la cirugía perirradicular (217, 220, 221). Sin embargo, las
propiedades de corte de las retropuntas en ese momento eran limitadas y parecían depender
de la carga, el ajuste de potencia y la orientación de la punta con respecto al eje largo de la
pieza de mano (222, 223). En algunas puntas retro, el enfriamiento de la punta de trabajo era
insuficiente y la dentina y el hueso corrían el riesgo de sobrecalentarse (20).
La primera preparación del extremo de la raíz utilizando insertos ultrasónicos
modificados después de una apicectomía se atribuye a Bertrand et al. (224). Otros
siguieron, pero no fue hasta 1987 que Flath y Hicks (225) informó además sobre el
uso de ultrasonidos y sónicos para la preparación de la cavidad de la raíz.
La preparación convencional de la cavidad del extremo de la raíz con fresas
rotativas en una micropieza de mano se enfrenta a varios problemas (21, 226, 227),
como una preparación cavitaria no paralela al conducto, difícil acceso al extremo
radicular y riesgo de perforación lingual de la raíz. Además, la imposibilidad de
preparar a una profundidad suficiente, comprometiendo así la retención del material
de obturación del extremo de la raíz, significa que el procedimiento de resección del
extremo de la raíz requiere un bisel de corte más largo, exponiendo así más túbulos
dentinarios y tejido del istmo, de los cuales este último es difícil de quitar. El
desarrollo de retropuntas ultrasónicas y sónicas ha revolucionado la terapia del
extremo radicular, mejorando el procedimiento quirúrgico con un mejor acceso al
extremo radicular, lo que resulta en una mejor preparación del conducto (226 –229).
Los retrotips ultrasónicos vienen en una variedad de formas y ángulos, mejorando así
algunos pasos durante los procedimientos quirúrgicos (213, 230, 231) (higos. 7y8).
A primera vista, las ventajas clínicas más relevantes son el acceso mejorado a
los extremos de la raíz en un espacio de trabajo limitado. Esto conduce a una
osteotomía más pequeña para el acceso quirúrgico debido a la ventaja de usar varias
angulaciones y al tamaño pequeño de las retropuntas (232). Sin embargo, varios
estudios compararon las preparaciones del extremo de la raíz hechas con puntas
microquirúrgicas con las hechas con fresas. Demostraron ventajas adicionales de esta
técnica, como cavidades más profundas y conservadoras que siguen más de cerca la
ruta original del conducto radicular (221, 233–237). Una preparación del extremo de
la raíz mejor centrada también reduce el riesgo de perforación lateral (236 –238).
Además, la geometría del diseño retrotip no requiere una resección biselada del
extremo de la raíz para
JOSÉ—Volumen 33, Número 2, febrero de 2007

acceso quirúrgico (232), disminuyendo así el número de túbulos dentinarios
expuestos (20, 239 –241) y minimizando la fuga apical (242–245). También
permiten la eliminación del tejido del istmo presente entre dos conductos
dentro de la misma raíz (234, 236, 246 –248). Se considera una técnica de
ahorro de tiempo (234) que parece tener una tasa de fracaso más baja (20).
El efecto de limpieza y la capacidad de corte de las retropuntas ultrasónicas han sido
descritos como satisfactorios por muchos autores (222, 223, 233, 237, 249, 250). Además, US
produjo menos barrillo dentinario en una cavidad retro-terminal en comparación con una
pieza de mano de baja velocidad (214, 221, 233–235, 251).
El refinamiento de los márgenes de la cavidad que se obtuvieron con las puntas
ultrasónicas puede afectar positivamente la entrega de materiales en las cavidades y
mejorar su sellado (214, 249, 252–254), incluso si se ha demostrado que las cavidades
preparadas con láseres de erbio:YAG producen una microfiltración significativamente
menor que las preparaciones ultrasónicas (255).
En un estudio de Walmsley et al. (256) se investigó la rotura de las puntas
ultrasónicas de preparación del extremo de la raíz y se atribuyó al diseño de la punta.
El aumento de la angulación de las retropuntas aumenta la oscilación transversal y
disminuye la oscilación longitudinal, ejerciendo la mayor tensión en la curvatura del
instrumento. Los autores sugirieron reducir la angulación y aumentar las
dimensiones de la punta para resistir la rotura. Esto puede ser cierto, pero un diseño
más recto restringirá el acceso y un instrumento más grueso evitará la
instrumentación de los istmos. Un tema controvertido con la preparación de la raíz
sónica o ultrasónica es la formación de grietas o microfracturas y sus implicaciones
para el éxito de la curación (257, 258). Algunos estudios indicaron que esto era un
posible inconveniente (23, 238, 253, 259 –263). Sin embargo, otros estudios
cuestionaron estos hallazgos y no informaron una mayor prevalencia de
microfracturas.19, 237, 264 –272). Khabbaz et al. (237) encontró que las grietas no se
correlacionaban directamente con el área superficial de las superficies de los
extremos de las raíces, sino con el tipo de punta retroactiva utilizada. La preparación
con puntas ultrasónicas de acero inoxidable lisas produjo menos grietas
intradentinarias que las puntas ultrasónicas de acero inoxidable recubiertas de
diamante y las puntas recubiertas de diamante sónico.
Debe aclararse la influencia de las microfracturas del extremo de la raíz en el
proceso de cicatrización perirradicular y la fuga apical (226). Resorción apical después
de la cicatrización (273) puede eliminar los defectos superficiales y contribuir al éxito
general del tratamiento. Además, estos defectos se pueden eliminar acabando las
superficies de los extremos radiculares resecados y retroobturados (274). Varios
estudios in vivo informaron excelentes tasas de éxito cuando la preparación de la raíz
se realizó con retropuntas ultrasónicas (21, 212, 275-283), demostrando así que el
tratamiento endodóntico quirúrgico moderno con microscopio quirúrgico y puntas
ultrasónicas mejora significativamente el resultado en comparación con las técnicas
tradicionales (284).
Se recomienda configurar la unidad de ultrasonidos a potencia media (267) y
las cavidades se prepararán a una profundidad de 2,5-3 mm (285). Esta profundidad
permite un grosor mínimo de material que aún puede proporcionar un sellado apical
eficaz (286). Las paredes de la cavidad deben ser paralelas y seguir el contorno
anatómico del espacio pulpar (230, 287). También se ha sugerido que las cavidades
del extremo de la raíz deben iniciarse con una retropunta recubierta de diamante,
utilizando su mejor capacidad de corte para proporcionar la cavidad principal. Esto
ayuda a eliminar los materiales de obturación del conducto radicular y debe ir
seguido de una retropunta suave para alisar y limpiar las paredes de la cavidad (248).
Se puede utilizar una punta de condensador activada ultrasónicamente para la
colocación de materiales de obturación retrógrados, ya que la vibración ultrasónica está
destinada a mejorar el flujo, el asentamiento y la compactación de estos materiales para
enraizar las paredes de la dentina. Esto debería mejorar la entrega de materiales en la
cavidad mejorando así su sello (210).
Las puntas ultrasónicas también se pueden usar para pulir el material del extremo de
la raíz y las superficies apicales. El uso de puntas ultrasónicas específicas para el refinamiento
de la superficie radicular externa puede ser beneficioso en la eliminación de bacterias
extrarradiculares, que pueden ser responsables de la infección (288, 289).
JOSÉ -Volumen 33, Número 2, febrero de 2007
Artículo de revisión
Preparación del conducto radicular
Los dispositivos ultrasónicos fueron introducidos para su uso en la preparación
del conducto radicular en 1957 por Richman (9). En 1980, Martín et al. (11, 12)
demostraron la capacidad de las limas tipo K activadas ultrasónicamente para cortar
la dentina. Una unidad ultrasónica comercial, diseñada por Cunningham y Martin (147
), se introdujo en 1982. Barnett et al. (290, 291) y Tronstad et al. (292) fueron los
primeros en informar sobre su uso en endodoncia.
Varios estudios han demostrado que los dientes preparados ultrasónicamente
o sónicamente tienen canales significativamente más limpios que los dientes
preparados con instrumentos manuales (14, 147–149, 293–296). Numerosos estudios
han analizado las diferentes características de las limas activadas por ultrasonidos,
como la eficiencia de corte (11, 12, 297–302), efecto sobre las bacterias (168, 303, 304),
características de la preparación del conducto radicular (153, 305–313), características
mecánicas y técnicas de limas y piezas de mano (314 –318) e implicaciones clínicas (
319 –323).
Los resultados de los estudios anteriores pueden resumirse como
contradictorios. No lograron demostrar la superioridad de la ecografía o los
ultrasonidos como técnica de instrumentación principal, ya que no se logró un
desbridamiento mejorado en comparación con la instrumentación manual (22, 140,
152, 160, 176, 194, 291, 324 –342). La relativa ineficacia del desbridamiento
ultrasónico se ha atribuido a la limitación de la lima dentro del espacio del conducto
radicular sin ensanchar (343). Una modificación de la técnica en la que se activa el
ultrasonido durante unos minutos después de la preparación de la mano ha
resultado en cambio en una mayor limpieza del canal y del istmo en comparación con
la preparación de la mano sola.151, 177, 344 –346).
A pesar de la multitud de estudios realizados sobre la preparación ultrasónica
del conducto radicular con limas activadas ultrasónicamente, el consenso actual es
que esta no es una técnica clínica viable.
Conclusiones
De esta revisión de la literatura se puede concluir que la ecografía ofrece
muchas aplicaciones y ventajas en la endodoncia clínica. La visualización mejorada
combinada con un enfoque más conservador al eliminar selectivamente la estructura
dental, particularmente en situaciones difíciles en las que una angulación específica o
un diseño de punta permite el acceso a áreas de trabajo restringidas, ofrece
oportunidades que no son posibles con el tratamiento convencional. Como resultado,
el refinamiento del acceso, la ubicación de los canales calcificados y la extracción de
instrumentos o postes separados han generado resultados más predecibles. Además,
una mejor acción de las soluciones de irrigación y condensación de gutapercha se
han beneficiado del uso de US. La preparación de la cavidad radicular seguida de la
colocación de materiales en un área que, en la mayoría de los casos, está restringida
ha mejorado especialmente la calidad del tratamiento y el éxito a largo plazo.
Finalmente, la integración de nuevas tecnologías como la ecografía, que conduce a
mejores técnicas y uso de materiales, ha cambiado la forma en que se practica la
endodoncia en la actualidad.
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