ABOGADA xxxxxxxxxxxxxxxxxx INPREABOGADO Nro.

67825451235
Caracas, _______ ( ) de _______ del 20___
Materia: ___________________________Expediente Nº:_________________________________________
(Número correlativo / año de recepción/ número de Registro)

FICHA DE RECEPCIÓN DE CASO

2) SOLICITANTE
Apellidos: ___________________________________Nombres______________________________Sexo:___
Fecha y Lugar de Nac. / Edad:_______________________________________________C.I:______________
Domicilio: _______________________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono: __________________Celular:__________________________ Correo:_______________________
Documento de Identidad: ______________________________Discapacidad:__________________________
Ocupación: __________________________________Seguro de Vida:_______________________________
Relación con la otra parte: __________________________________________________________________
Hijos:___________________________________________________________________________________

3) CONTRAPARTE
Apellidos:___________________________________Nombres______________________________Sexo:___
Fecha y Lugar de Nac. / Edad:_______________________________________________C.I:______________
Domicilio Laboral: _________________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono: __________________Celular:__________________________ Correo:_______________________
Documento de Identidad: ______________________________Discapacidad:__________________________
Ocupación: __________________________________Seguro de Vida:_______________________________
Relación con la otra parte: __________________________________________________________________
Hijos: ___________________________________________________________________________________

FAMILIARES DEL SOLICITANTE (Hijos/Padres/Cónyuge)

Fecha de
Profesión/ Año de Seguro Disca
Doc. Apellido Nombre Nacimient Sex
estudio y centro De - Domicilio Correo/Telefono
Ident. s s o o
de estudio Salud pacid
(edad)
ad

Observaciones:_________________________________________________________________
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 ____.
El presente caso ha sido atendido por otro servicio: SI ______NO______
Si la respuesta fue afirmativa, especifique la atención recibida: _______________________________________
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5) RESUMEN DE LOS HECHOS:

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6) ACCIONES A REALIZAR: ________________________________________________________________

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• El o la solicitante declara bajo juramento que NO existen procesos judiciales resueltos o en trámite sobre
las mismas materias o asuntos relacionados a aquellas que se solicita ser atendidas por la abogada.
• Si requiere de hojas adicionales para escribir lo manifestado, éstas pueden ser anexadas a la presente
ficha, debidamente foliadas.
• Luego de leída y como señal de conformidad con su contenido el informante y el defensor suscribirán la
Ficha de Recepción de Casos

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Firma y huella digital del/la solicitante Nombre y firma de la Abogada