DECLARACIÓN JURADA DEL EJERCICIO PROFESIONAL ASISTENCIAL EN SALUD

Yo______________________________________________________________, con DNI

N°_______________ de profesión ________________ colegiado en el:
____________________________________________ con N°_____________.

DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme en el ejercicio profesional asistencial en

salud en la institución de salud:
_____________________________________________________.
Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada es
verdadera y autorizo la verificación de lo declarado; asumiendo la responsabilidad
administrativa, civil, y penal en caso de falsedad de acuerdo al T.U.O (Texto Único
Ordenado) de la Ley de Procedimiento Administrativo General.

Tacna, ______ de___________ del 20__

_______________________________________
Firma, sello del profesional y huella digital.

Correo electrónico: ________________________________________

Teléfonos: _______________________________________________
Dirección: _______________________________________________
Referencia de la dirección: __________________________________