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PRESUPUESTO DE ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO

Completar todos los campos del formulario:

Lugar de Emisión: ____________________________________________ Fecha: / / 20___.

Datos del afiliado:

Nombre y Apellido: ___________________________________________N° DNI ____________________

Obra Social: _______________________________________ N° afiliado: __________________________

Diagnostico: ____________________________________________________________________________

Datos de la acompañante terapéutica

Prestación/__________________________________________________________________

Periodo: Desde _____________________________ Hasta___________________________ Año: 20______

Cantidad de Hs. semanales: Cantidad de Hs mensuales

Valor hora$: Monto Mensual $:

Datos del Prestador:

Nombre y Apellido: ______________________________________________________________________

Domicilio REAL donde se brindara la prestación:____________________________________________

Teléfono: _______________________________ E- mail: _______________________________________

CUIT: _________________________________ Condiciones Frente a IVA: ________________________

Cheque a la Orden de: ____________________________________________________________________

Cronograma de Asistencia:
Horario Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábados

Desde:

Hasta:

___________________ _________________________
Firma de la AT Sello o aclaración de la AT

* La validez de este presupuesto queda sujeto a la cobertura filiatoria activa de OSPM


PRESUPUESTO DE CUIDADORA A DOMICILIARIA

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Lugar de Emisión: ____________________________________________ Fecha: / / 20___.

Datos del afiliado:

Nombre y Apellido: ___________________________________________N° DNI ____________________

Obra Social: _______________________________________ N° afiliado: __________________________

Diagnostico: ____________________________________________________________________________

Datos de la Cuidadora domiciliaria


Prestación/__________________________________________________________________

Periodo: Desde _____________________________ Hasta___________________________ Año: 20______

Cantidad de Hs. semanales: Cantidad de Hs mensuales

Valor hora$: Monto Mensual $:

Datos del Prestador:

Nombre y Apellido: ______________________________________________________________________

Domicilio REAL donde se brindara la prestación:____________________________________________

Teléfono: _______________________________ E- mail: _______________________________________

CUIT: _________________________________ Condiciones Frente a IVA: ________________________

Cheque a la Orden de: ____________________________________________________________________

Cronograma de Asistencia:
Horario Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábados

Desde:

Hasta:

___________________ _________________________
Firma de la cuidadora Sello o aclaración de la cuidadora

* La validez de este presupuesto queda sujeto a la cobertura filiatoria activa de OSPM

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