Clase 2.

Medidas observacionales ll
Grupo de tipeos 2022
MEDIDAS DE ASOCIACIÓN
¿Asociación entre quienes? Entre exposición a factores de riesgo y/o protectivos; y al riesgo de
aparición de una enfermedad.

Se usan para evaluar la magnitud de la relación entre exposición y enfermedad, es decir,

probabilidad del riesgo de enfermedad con relación a presencia/ausencia de un factor de riesgo.

La significancia estadística (p) no puede ser usada para evaluar la magnitud de la asociación,
solo mide si existe o no asociación entre 2 variables.

- Significancia estadística es dependiente del tamaño de muestra, si aumenta el tamaño

de muestra, p disminuye significativamente.

RIESGO RELATIVO (RR) Fórmulas

• Se obtiene principalmente desde estudios de cohorte (prospectivo).
• Es la razón (división) entre el riesgo de enfermedad en el grupo expuesto y el
riesgo de enfermedad en el grupo no expuesto.
• RR es la probabilidad de enfermar.

Ejemplo: Estudio para observar la relación entre el tabaquismo y la

ausencia o presencia de cáncer al pulmón.

➢ Factor de riesgo: tabaquismo

Hay individuos que fuman u otros que no y, al mismo tiempo, individuos

que desarrollan después de un determinado tiempo el cáncer y otros que
no. Por lo que hay 4 combinaciones posibles.

El riesgo de contraer cáncer al pulmón entre los individuos que fuman,

dividido por el riesgo de enfermar de cáncer al pulmón entre los individuos
que no fuman → 0.24 / 0.06 = 4

Interpretación: RR va de 0 a infinito

- RR < 1 exposición es un factor protectivo (vacunas o antiparasitarios)

- RR = 1 no hay asociación (riesgo de enfermar es igual para el grupo expuesto y no)
- RR > 1 exposición esta positivamente asociada a la enfermedad (aumenta el riesgo de enfermedad)

Ejemplo, RR = 4 → riesgo de cáncer al pulmón es 4 veces mayor en individuos fumadores comparado con no fumadores.

• RR no dice nada sobre la cantidad de enfermedad que ocurre en la población, es decir, la prevalencia.
• La frecuencia de la enfermedad puede ser baja, pero el RR puede ser alto.
Ejemplo: Estudio sobre carcinoma ocular en bovinos – asociación
carcinoma ocular y pigmentación de los parpados.

➢ Podemos observar que tenemos una población de 6000

animales, vemos que la prevalencia es totalmente baja
(0,0067), pero nuestro RR es alto (3,8).
➢ Interpretación de los resultados → Los bovinos que no tienen
los parpados pigmentados tienen 3,8 más riesgo de desarrollar
carcinoma ocular que aquellos que si tienen los parpados
pigmentados.
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Dicho con otras palabras:

- Factor de riesgo: presencia o ausencia de pigmentos en los párpados en animales (protección rayos UV).
- RR = 3.8 → riesgo de carcinoma ocular es 3.8 veces mayor en bovinos que tienen párpados no pigmentados
comparado con aquellos bovinos que si tienen párpados pigmentados.

• El RR puede ser calculado en estudios transversales (prevalencia). Esto ocurre cuando se obtiene una muestra
representativa de la población. Además, es importante tener en cuenta que el RR NO PUEDE ser calculado en
estudios de casos y controles.
ODDS RATIO (OP) O RAZÓN DE ODDS
• Indica cuántos Odds más (o menos) tienen los individuos expuestos, de desarrollar la enfermedad, respecto a los no
expuestos.
o ¿Qué es un Odds?
- Es una relación entre que algo suceda dividido por la
probabilidad que no suceda.
- Es la división entre las 2 probabilidades complementarias
(o mutuamente excluyentes).
- Por ejemplo: la probabilidad de un evento (cáncer) es 0.20, entonces la odds es:0,20 dividido por la probabilidad
complementaria que es 1 menos esa probabilidad.
o Entonces un OR es la división de 2 odds, la de los expuestos y no expuestos.
o El OR tiene la misma interpretación que el RR. →
independiente que sean cálculos diferentes, aquellos
están en las mismas escalas y tienen la misma
interpretación. Por ejemplo, si es menor que uno hay un
factor protectivo, si es 1 no hay asociación y si es mayor
que uno hay factor de riesgo.
o Principalmente es la medida de asociación propia de
los estudios de casos y controles.
o También tiene la ventaja de que se puede aplicar en
estudios de cohortes y de prevalencia.
o Entonces, se puede calcular desde cualquier tabla de
contingencia o estudio → ya sea un estudio de cohorte,
casos y controles o estudio transversal.
o Cuando nos enfrentamos con enfermedades que son de
muy baja frecuencia, el odds ratio es bastante similar
a los resultados que nos daría un riesgo relativo.

Ejemplo: Estudio de cáncer al pulmón y tabaquismo. En este caso la

exposición la colocamos en las filas por mayor comodidad. Estos
estudios son principalmente de casos y control.

Tenemos un estudio de caso y control, donde seleccionamos gente con

cáncer al pulmón y gente que no tiene cáncer al pulmón, esos serían
los casos y los controles. Una vez seleccionados a los individuos en
base a si son caso y controles, uno se pregunta si sufren un problema
de tabaquismo o no. En este caso ponemos la exposición en las filas.

¿Cuál es la diferencia entre casos y control vs cohorte?

Recordar que definimos primero quienes están expuestos y quienes
no están expuestos y vemos que pasa en el futuro. Y en casos y
controles vemos quienes están enfermos y quienes no es tan
enfermos, y después nos preguntamos a que estaban expuestos,
es retrospectivo.
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Si aplicamos la formula el Odds expuesto dividido en Odds no expuestos, nos da como resultado 6. Por lo tanto, como
anteriormente hablamos de el OR tiene la misma interpretación que el RR, pero con una leve diferencia.

Este cálculo de OR NO es una probabilidad a diferencia de RR, ya que en una probabilidad el numerador está contenido
en el denominador, pero en este caso como son probabilidades complementarias el numerador no está contenido en el
numerador, entonces en estricto sentido no podemos hablar de riesgo, por lo que hablamos de “chances “u “oportunidades”.
Por ende:

o Tienen 6 veces más chances de tener cáncer al pulmón que los no fumadores.

¿Por qué no puedo calcular una probabilidad en los estudios caso y control? → La prevalencia que es el riesgo de
la probabilidad de tener una enfermedad, es el número de enfermos divido por el total de la población; pero en un estudio
de caso y control lo que tenemos son 50 individuos enfermos, 50 individuos sanos y artificialmente creamos una prevalencia
del 50%, pero esto no refleja lo que ocurre en la vida real y no puedo calcular el riesgo. Por este motivo se habla de
chances.

MEDIDAS DE EFECTO
Pueden ser calculadas a nivel:

 Del grupo expuesto

 De la población
¿De qué se trata?
 Todos tienen o han tenido al abuelo que fumo hasta los 90 años y murió de otra cosa, lo que se
quiere decir es que no todos los expuestos van a enfermar; al mismo tiempo hay gente que
nunca fumo y le puede dar cáncer al pulmón.
 No toda la enfermedad que se observa en una población se debe al factor de riesgo por lo cual
se necesita saber cuanto de la enfermedad que se esta observando en el estudio o población
se debe al factor de riesgo (cuando se puede atribuir a este)
Medidas de efecto en grupo expuesto
 Aun cuando la exposición este fuertemente asociada a la ocurrencia de enfermedad, todavía
ocurrirán casos en el grupo de individuos no expuestos; es decir, dentro de los individuos que
no fumaban, había gente que no tenían un problema de tabaquismo e igual tenían cáncer al
pulmón.
 Entonces, los que nos permiten estas medidas de efecto es determinar cuanto de la enfermedad
que observo se debe al factor de riesgo.
Siguiendo con el ejemplo de tabaquismo
Siguiendo el mismo ejemplo del tabaquismo con el riesgo
relativo de desarrollar cáncer al pulmón, teníamos que los
fumadores tenían 4 veces más riesgo de contraer cáncer al
pulmón que aquellos que no fumaban.
 Dentro de los que no fumaban, igual hay 40
individuos que desarrollaron el cáncer a pesar de
que no fumaban.
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 La cantidad de enfermedad que se puede determinar en el grupo no expuesto corresponde al
nivel basal de la enfermedad.
¿A que nos referimos con nivel basal de la enfermedad?
 Esto quiere decir que si es que no existiese el factor de exposición que es fumar, igual van a
haber casos; este es el nivel basal de la enfermedad; es decir, cuanta enfermedad va a haber
independiente o no del factor de riesgo.
 Estas medidas de efecto pueden ser:
o Riesgo atribuible (RA)
o Fracción atribuible (FA)
Riesgo Atribuible (RA)
 Es el riesgo de la enfermedad en el grupo de individuos expuestos menos el riesgo en el grupo
de los no expuestos.
 RA = pr(D+|E+) - pr(D+|E-)
 = (a1 / n1) - (a0 / n0)
Ejemplo
 Por ejemplo, el riesgo de enfermedad de los
expuestos es 0,24 y de los no expuestos 0,06.
 El riesgo atribuible por desarrollar cáncer en los
expuestos es de 0,18.
 Se utiliza para sacar la fracción atribuible.

Fracción Atribuible (FA)

 Es la proporción de enfermedad en el grupo de individuos expuestos que es debido a la
exposición; entre los individuos que fuman, cuanto cáncer al pulmón se debe a que fuman
 FA = RA / pr(D+|E+)
 = {(a1 / n1) - (a0 / n0)} /(a1 / n1)
 = (RR -1) / RR
Ejemplo
 Se calcula RA / riesgo de los expuestos; de los
expuestos al tabaquismo que porcentaje es debido a
fumar. 0,18/0,24 = 0,75 = 75%.
 Los 75% de los casos de cáncer al pulmón en los
individuos expuestos pueden ser atribuidos al
tabaquismo
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Interpretación de FA
 FA va entre 0 y 1
 Para los cálculos de FA se asume que la exposición esta positivamente asociada a la
enfermedad
 En el caso de la exposición este negativamente asociada a la enfermedad (<1)
o La falta de exposición se considera como el factor que modifica el riesgo

Eficacia de vacunas (EV)

 Un tipo de cálculo de FA, simplemente que al revés; donde los grupos no vacunados (dado a
que esta vacuna tiene un efecto protector) invierte las relaciones donde los no vacunados van
a corresponder al grupo expuesto.
 NO vacunados corresponde al grupo expuesto (E+).
 Por ejemplo:
o El 22% de los animales no vacunados desarrolla la enfermedad, mientras que el 5%
de los animales vacunados si desarrolla la enfermedad.
o El RA va a ser 0,22 – 0,05 = 0,17 y el FA 0,17/0,22 = 0,77 O 77%, la vacuna
protegerá a 77 de cada 100 individuos vacunados.
Pregunta: En el caso de las deficiencias si tú tienes una, eso está asociado a la ocurrencia de una enfermedad, una
persona que tiene deficiencia de una vitamina no es más sana que una que se encuentra en niveles normales, por lo
tanto la deficiencia de una vitamina es un factor de riesgo y si hiciéramos los cálculos debería tener un récord relativo
sobre uno, entonces ahí se podría hacer un cálculo de una fracción atribuible como lo vimos anteriormente, es en el caso
de cuando tú tienes un factor protectivo, por ejemplo ¿Cuál es la eficacia de un tratamiento antibiótico? Ahí tenemos que
invertir los grupos y decir que los que no recibieron el tratamiento son los expuestos simplemente por un tema de cálculo.
Lo importante es que la eficacia de las vacunas es simplemente también un tipo de cálculo de lo que es la fracción
atribuible.

Medidas de efecto poblacional

• RA y FA son útiles para cuantificar el efecto de la exposición sobre los sujetos expuestos: Las medidas de efecto
como la fracción atribuible, la medimos a nivel del grupo expuestos, ósea aquellos que estaban dentro del grupo de
fumadores, cuanta enfermedad se debe a que fuman, pero muchas veces nos interesa saber cuál es el efecto
poblacional y para esto existe un cálculo

• Pero dicen poco sobre el efecto de la exposición sobre la población: Dentro del grupo expuesto un efecto podría
ser muy importante, el tabaco en este caso, pero no necesariamente un efecto tan grande nos indica que es lo que pasa
a nivel de la población.

• Ejemplo:

– Existe una fuerte asociación entre el uso de neomicina al parto y muerte neonatal de terneros (RR=5 y FA=0.8):

Existe una asociación demasiado fuerte entre el uso de neomicina que es un antibiótico al parto y la muerte neonatal de
ternero, un riesgo relativo de 5 una fracción atribuible de 0.8, esto quiere decir que aquellos partos que se usa
neomicina tienen 5 veces más riesgo de morir los terneros que en aquellos partos que no se ocupa, y al mismo tiempo en
aquellos donde sí, el 80% de las muertes se debe a que se usó neomicina

– Pero solo una pequeña parte de la población recibe ese tratamiento: Sin embargo ¿Es algo de lo que me deba
preocupar? No, porque las situaciones en que uno ocupa neomicina en un parto son super escasas, por lo tanto, que tan
importante es en la población total es baja porque ese factor a pesar de que este muy asociado a la muerte del ternero
casi nunca ocurre, en esto no solo se necesita saber qué es lo que pasa en términos de expuesto, sino que también cual
es el efecto a nivel de población, entonces allí aparecen las medidas de efecto poblacional.
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• Cuantificar el efecto a nivel poblacional es importante en programas de control sanitario: Importante para la
definición de programas de control sanitario, siempre hay que pensar que esto es lo que hay que hacer en términos de
medida de control, eso implica recursos y se debe convencer a alguien para que se entreguen los fondos

• Nos permite evaluar el impacto de controlar la exposición a un determinado factor en la población: Entonces
nuevamente tenemos que calcular el riesgo y la fracción atribuibles.

Riesgo Atribuible Poblacional (RAP)

• RAP es equivalente RA

• Es el incremento en el riesgo de enfermedad en la población entera que es atribuible a la exposición

• RAP = pr(D+) - pr(D+|E-): Entonces es simplemente la prevalencia de la población total menos de la probabilidad
de estar enfermo en los no expuestos.

• = (m1 / n) - (a0 / n0)

• = RA x p(E+)

Tenemos un estudio de corte sobre cáncer del pulmón, se

calcula el riesgo entre los que fumaban y no fumaban,
ahora 160 de 1200 son la totalidad, la población entera y
ahora simplemente le resto los no expuestos.

Lo relevante es entender que la fracción atribuible

poblacional es equivalente en términos de su interpretación
a la fracción atribuible, nuevamente se tiene que hace una
relación de causalidad y la fracción atribuible poblacional
indica la proporción de la enfermedad que se puede ser
atribuida en la población.

Fracción Atribuible Poblacional (FAP)

• FAP es equivalente FA

• Asumiendo una relación de causalidad

– FAP indica la proporción de la enfermedad que puede ser

atribuida a la exposición en la población

• FAP = RAP / pr(D+)

En el grupo expuesto el 75% de los casos de cáncer de pulmón

se debía a que fumaban, que se calculó con la fracción
atribuible, esto indica cuanto está pasando en la población
entonces, quiere decir que el 54% de los casos que se observan
de cáncer de pulmón se debe a que la gente fuma, es importante
esto, porque por ejemplo si se va al ministerio de salud a hacer
una campaña sobre el tabaquismo, el ministro consultara cuanto
saldrá hacer la campaña (millones) y va consultar cuanto el
estado se va ahorrar en tratamiento de cáncer del pulmón
producto a la campaña, entonces ¿Cuánto cuesta un enfermo de
cáncer? ¿Cuántos casos de cáncer hay? Se puede calcular cuánto puede reducir la casuística y por lo tanto hay un
argumento para decir cuánto es el efecto de esta inversión, toda medida de control implica un gasto y debemos
convencer a quien pondrá el dinero que es una inversión.

Recordar
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o Vimos medidas de magnitud, saber que tan fuerte es
la asociación entre un factor de riesgo y una
enfermedad, ahí se puede utilizar el riesgo relativo
que se utiliza en estudios de corte o el Odds ratio
que se puede calcular en cualquier tipo de estudio,
estos nos permiten medir la magnitud de la asociación
ósea que tan fuerte en la asociación entre un factor
de riesgo con una enfermedad.
o El valor de P no se puede ocupar para medir la
magnitud de la asociación, si para hacer una prueba
estadística, lo único que va a decir es que existe o no
asociación, pero no explica que tan fuerte es la
asociación y si se quiere saber que tan fuerte es tengo
que calcular las otras medidas.
o Después teníamos que son medidas de efecto, que quiero saber, cuanto de la enfermedad de lo que estoy viendo se
debe a este factor de riesgo porque aunque no esté el factor igual van a existir casos de la enfermedad, y tendrá un
nivel basal, entonces se necesita diferenciar, cuanto es el factor de riesgo y cuanto es el nivel basal porque eso me
permite saber que si se controla ese factor de riesgo cuanto podría disminuir esa enfermedad en el población, da
una medida que se podría cuantificas y luego valorizar para un programa de salud.
o Que este bien claro que es la fracción atribuible se puede medir tanto al nivel de los grupos expuestos como a nivel
de la población.

Pregunta: Dentro de epidemiologia se necesitan escalas de confianza, si se calcula un riesgo relativo es más importante
que el Odds ratio, en términos de que tan confiable es el estudio, pero la ventaja es que Odds ratio se puede calcular en
cualquier tipo de estudio.

Si en un estudio se calculó un Odds ratio se tiene que hablar de chance.