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1
FORMATO
Versión: 1
INVESTIGACION DE ACCIDENTES LABORALES
Vigente desde: 17/12/2018
Fecha de elaboración:
INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES LABORALES
I. INFORMACION DE LA INVESTIGACION
FECHA DE LA INVESTIGACION DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCIÓN CÓDIGO
20 Mar 2013 SANTANDER BARRANCABERMEJA PLANTA UFRO
HORA EN LA QUE SE REALIZÓ LA INVESTIGACIÓN RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
P
DE 8 0 ✘ Am✘ Pm A 11 0 ✘ Am YENEDID ANGARITA
m
II. INFORMACION DE LA EMPRESA
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL SEDE
obras civiles, montajes electromecánicos, operación y
mantenimiento en los sectores de hidrocarburos, energía, CHAVEZ CAMARGO INGENIEROS ASOSCIADOS S.A
industria y minería.
NIT. N° 8 9 9 9 9 9 0 6 8 1 DIRECCION PRINCIPAL CHIA CUNDINAMARCA ZONA
DEPARTAMENTO CUNDINAMARCA TELEFONO 037-6208899 ✘
Urba
na
MUNICIPIO CHIA CORREO ELECTRONICO SHCJHRADERCAMARGO@OUTLOOK.COM Rural
III. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR
Plant Estudiante o Independie
TIPO DE VINCULACIÓN ✘ Misi n ✘ Cooperado
PRIMER APELLIDO a SEGUNDO APELLIDO
Aprendiz
PRIMER NOMBRE nte NOMBRE
SEGUNDO
GONZALEZ VEGA WILSON ENRIQUE
TIPO DE IDENTIFICACIÓN ✘ C.C. C.E. N.U. P.A. T.I. FECHA DE NACIMIENTO GENERO EDAD
Feme
DIRECCIÓN CALLE 8 A #11-58 1 Feb 1982 ✘ Masculino 38 Años
TELEFONO 3126466395 EPS A LA QUE ESTA AFILIADO
nino
Sanitas
CORREO ELECTRONICO WGONZALEZ@GMAIL.COM AFP A LA QUE ESTA AFILIADO Colfondos
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ARL A LA QUE ESTA AFILIADO Positiva
CUNDINAMARCA CHIA CARGO TECNICO EN SOLDADURA
Urba
ZONA Rural OCUPACIÓN HABITUAL SOLDADOR
na
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA 2 Ene 2012 AREA DE TRABAJO PLANTA UFRO
ANTIGÜEDAD EN EL CARGO 1 AÑO JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
Diurn Nocturn Turn
SALARIOS U HONORARIOS 2,500,000 ✘ Mixto
o o os
IV. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE LABORAL
FECHA DE OCURRENCIA 20 Mar 2013 HORA 8 25 ✘ Am Pm LUGAR PLANTA UFRO
DIA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIO EL EVENTO L M ✘ M J V S D JORNADA EN LA QUE SUCEDE
Norm
EL TRABAJADOR ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL (Especifique si la respuesta es negativa) ✘ Extra
al
✘ Si No CUAL SOLDADURA CON IZAJE DE CARGA
TIPO DE ACCIDENTE (Seleccione una opción y especifique) Violencia Deportivo ✘ Prop sitos del trabajo
Recreativo/Cult
Tr nsito
Dentro de la ural de la
Fuera Otra
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE ✘
empresa empresa empresa
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA TIEMPO LABORADO PREVIO AL AT
Urba
SANTANDER BARRANCABERMEJA ✘ Rural HORAS 1 MINUTOS 25
na N
¿EL TRABAJADOR RECIBIÓ INDUCCION AL CARGO EN S&ST? ✘ Si IPS QUE ATENDIO AL ACCIDENTADO
o
N
¿EL TRABAJADOR RECIBIÓ ATENCIÓN OPORTUNA DE PRIMEROS AUXILIOS? ✘ Si CENTRO DE ATENCION PRIMEROS AUXILIOS CAPA
o
N
¿HABÍAN OCURRIDO EVENTOS SIMILARES ANTERIORMENTE? Si ✘
o
N NÚMERO DE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL 4
¿SE HAN PRESENTADO OTROS ACCIDENTES EN EL ÁREA DE TRABAJO? Si ✘ ACCIDENTE LABORAL
o
¿SE HABÍA CONSIDERADO ESTA CONDICÍON COMO PRIORITARIA EN EL Si ¿EL TRABAJADOR HA ESTADO INVOLUCRADO EN OTROS ACCIDENTES Si
PANORAMA DE RIESGOS? ✘
N LABORALES ANTERIORES? N
o
N o
N
¿EL EVENTO SIMILAR FUE INVESTIGADO? Si ✘ ¿SE CUENTA CON PANORAMA DE RIESGOS ACTUALIZADO? Si ✘
o o
OTRAS CAPACITACIONES QUE EL TRABAJADOR HALLA RECIBIDO
AL MOMENTO DE SUBIR EL GANCHO DE PUENTE DE GRUA, EL GANCHO DEL MONTAGRUA HACE UN MOVIMIENTO DE FORMA PENDULAR ENGANCHANDO LA
ROSETA DEL ANDAMIO A UNA ALTURA DE 1,50 MTS, OCASIONANDO UN VOLCAMIENTO DEL MISMO PUESTO QUE SE PIERDE EL EQUILIBRIO, EL TRABAJADOR
ESTABA A UNA ALTURA DE 3 ,50 MTS CAUSANDO LA CAIDA DEL MISMO, SE0 REMITE AL CENTRO CAPA PARA PRIMEROS AUXILIOS, POR FORTUNA EL
TRABAJADOR CONTABA CON TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y TRABAJO SEGURO EN ALTURAS.
SEGÚN LOS TESTIGOS EL TRABAJADOR CAE DEL ANDAMIO DESPUES DE PERDER EL EQUILIBRIO, PRESTAN LOS PRIMEROS AUXILIOS DE FORMA INMEDIATA
Página 1 de 3
APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD CARGO QUE DESEMPEÑA
ELIECER GARCIA 1090426595 OPERADOR DE PUENTE GRUA
APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD CARGO QUE DESEMPEÑA
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS CÓDIGO
Métodos o procedimientos peligrosos 300
CONDICIONES INSEGURAS O SUBESTANDAR Riesgos de colocación o emplazamiento 400
CORR/TIVO
✘
PREV/TIVO
CORR/TIVO
✘
PREV/TIVO
CORR/TIVO
REALIZAR LA CAPACITACION DE LESIONE APRENDIDAS DE ESTA ACCIDENTE ENCARGADO SST 25 Mar 2013
PARA EVITAR OTROS A FUTURO
✘
FECHA DE VERIFICACIÓN ESTADO DE LA ACCIÓN AJUSTES U OBSERVACIONES
Día Mes Año
Día Mes Año
Día Mes Año
CORR/TIVO
SOBRE CAUSAS BÁSICAS
✘
PREV/TIVO
CORR/TIVO
✘
PREV/TIVO
CORR/TIVO
Página 2 de 3
FECHA DE VERIFICACIÓN ESTADO DE LA ACCIÓN AJUSTES U OBSERVACIONES
Día Mes Año
Día Mes Año
Día Mes Año
FIRMA: FIRMA:
FIRMA: FIRMA:
WILSON GONZALEZ
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL
(Cuando aplique)
FIRMA
Nombre Nombre
Cargo Cargo
Página 3 de 3
Código
FORMATO
Versión
INVESTIGACION DE INCIDENTES LABORALES
Vigente desde
TIPO DE IDENTIFICACIÓN C.C. C.E. N.U. P.A. T.I. FECHA DE NACIMIENTO GENERO EDAD
Feme
TELEFONO Día Mes Año Masculino Años
nino
CORREO ELECTRONICO OCUPACIÓN HABITUAL
CARGO AREA DE TRABAJO
DEPARTAMENTO MUNICIPIO FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA Día Mes Año
ANTIGÜEDAD EN EL CARGO
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA Día Mes Año JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
Diurn Nocturn Turn
Mixto
o o os
IV. INFORMACION SOBRE EL INCIDENTE LABORAL
FECHA DE OCURRENCIA Día Mes Año HORA Hrs Min Am Pm LUGAR
DIA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIO EL EVENTO L M M J V S D JORNADA EN LA QUE SUCEDE
Norm
EL TRABAJADOR ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL (Especifique si la respuesta es negativa) Extra
al
Si No CUAL
TIPO DE INCIDENTE
Página 1 de 3
APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD CARGO QUE DESEMPEÑA
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS
FACTORES DE TRABAJO
FACTORES PERSONALES
2. ¿PORQUÉ?
3. ¿PORQUÉ?
4. ¿PORQUÉ?
5. ¿PORQUÉ?
CORR/TIVO
CORR/TIVO
CORR/TIVO
CORR/TIVO
SOBRE CAUSAS BÁSICAS
CORR/TIVO
CORR/TIVO
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FECHA DE VERIFICACIÓN ESTADO DE LA ACCIÓN AJUSTES U OBSERVACIONES
Día Mes Año
Día Mes Año
Día Mes Año
FIRMA: FIRMA:
NOMBRE DEL ENCARGADO DEL PROGRAMA NOMBRE PROFESIONAL CON LICENCIA S.O.
CARGO: CARGO:
IDENTIFICACIÓN: IDENTIFICACIÓN:
FIRMA: FIRMA:
Nombre Nombre
Cargo Cargo
Página 3 de 3
ANEXOS ANZI Z 16.2
perior
ificado en otra parte
nivel
de
ura
al
eléctrica
as extremas
usticas, toxicas o nocivas
e publico
otorizados
ques
LESION
te
aciones
ogamiento
ica
ica
ral
contagiosa
gullamiento
nchazo
el o tejido subcutáneo
ce
rocución
minada
ECTADA
s
o la audición)
tico y visión
barbilla
entido del gusto y garganta
os y sentido del olfato
ón de las partes antes citadas)
otra parte
o
n otra parte
iores
brazo
eca y dedos)
s)
múltiples
ficadas en otra parte
os internos
columna y medula
órganos internos
s pélvicos, nalgas
y dedos
ION
ntal anormal)
eptiles (Vivos))
ntar, halar, empujar, etc.)
presión
s (Vacios o llenos)
sos y superficies de trabajo)
ica
s químicos
patos
biental)
s
as
os
mo
imales y sus productos)
cluyendo partes fijas de los edificios)
ellas, jarros, frascos)
onadas a motor
nada a motor
bjetos o sustancias calientes)
cados en otra parte
ntificados en otra parte
tátiles)
n otra parte)
erza mecánica
e (Platinas, varillas, alambres, etc.)
ficados en otra parte
cables)
olvo, laminas, varillas, moldeados, etc.)
de energía
diactivo
tos para limpieza
eriales de desperdicio
AR (Causas inmediatas)
ntes
stuario
ados en otra parte
s peligrosos
plazamiento
otegido
distintos a los riesgos públicos
s
specificadas en otra parte
n insuficiente
al peligrosa
nmediatas)
uipo móvil eléctrico o de presión
ponibles
rsonal seguro
rtir
, molestar, asustar, reñir, etc.
quipo
artes del cuerpo
el piso o las vecindades
os de seguridad
ad insegura
tura insegura
ción
. Inseguramente
uro
o en otra parte
uro
decuados
ausa básica)
eficientes
ada
isiciones
ente
nadecuados
de trabajo
ausa básica)
inadecuada
a inadecuada
ógica
ológica
ento
d
nte