Hemofilia y Anemias

Blanco Yonaiker
LA HEMOFILIA
Historia
• Siglo II a.c. Primeras descripciones sugestivas en Babilonia de hemofilia en varones
fallecidos tras una circuncisión.
• 1803 John Conrad Otto describe trastorno hemorrágico hereditario en varias familias en
dónde solo los hombres eran afectados.
• 1828 Johann Lukas y Friedrich Hopff documentan por primera vez la palabra hemofilia en
una tesis.
• 1901 muere la reina Victoria del Reino Unido transmitiendo la enfermedad a su hijo
Leopoldo. La enfermedad se extendió a otras familias de la realiza europea. “La enfermedad
de los reyes”.
Introducción
• La hemofilia es un trastorno en el que la sangre no se coagula normalmente.
• Los pacientes con hemofilia sangran más tiempo cuando tienen una herida y pueden tener
hemorragias espontáneas o posteriores a traumatismos leves.
• Estas enfermedades son debidas a la deficiencias en factores de la coagulación que
demuestran generalmente una herencia ligada a X.
• Los hombres padecen más la hemofilia, siendo la Hemofilia A más recurrente en un 80-
85%, la Hemofilia B en 15-20%, y la Hemofilia C no es tan recurrente.
Causas de la hemofilia
• Herencia.
• Mutación en los genes.
• Anticuerpos contra los factores de coagulación.
Tipos de hemofilia
• Hemofilia A.
• Hemofilia B → Hemofilia B de Leyden.
• Hemofilia C.
Epidemiología
• La incidencia general de la hemofilia es aproximadamente 1 en 5000 varones.
• Hasta la fecha, se mantienen registrados 6022 pacientes en México y 1092 madres
portadoras.
• En Yucatán hay registros de 164 pacientes con Hemofilia.
• La esperanza de vida se ha reportado de hasta 75 años de los pacientes hemofílicos.
El médico que no entiende de almas no entenderá cuerpos. (José Narosky)

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Hemostasia Secundaria – Cascada de Coagulación

El proceso de coagulación que lleva a la hemostasia consiste en un conjunto complejo de
reacciones entre los factores de coagulación. Estás reacciones convierten fibrinógeno, una proteína
soluble, en filamentos insolubles de fibrina, que, con las plaquetas forman un trombo estable.
Hay dos vías de iniciación:

1. Vía intrínseca: la activación de esta vía se inicia con el factor XII se activa ya sea por trazas
de trombina o cuando el plasma entra en contacto con una superficie cargada
negativamente, como fibras de colágeno o superficies.
2. Vía extrínseca: vía factor tisular → el factor tisular bajo condiciones normales, no está en
contacto con el plasma ni en las células sanguíneas ni en el endotelio. Entre en contacto
con la sangre cuando se lesiona el vaso, o cuando se activan las células endoteliales
vasculares o monocitos mediante citosina.

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Clasificación
Según su factor deficientes:
• Hemofilia A: “hemofilia clásica”. Deficiencia del factor VIII.
• Hemofilia B: “enfermedad de Christmas”. Deficiencia del factor IX.
• Hemofilia C: deficiencia del factor XI.
Según el nivel del factor deficiente se clasifica en 3 grados de severidad:

Severa Moderada Leve
Porcentaje de <1% de nivel de 1 a 5% 5-40%
actividad actividad del factor.
Son características las Pueden presentar Generalmente solo
Características hemorragias hemorragias por presentan
espontánea. lesiones menores. hemorragias con
lesiones graves,
cirugías.
Hemofilia A
Es producida como consecuencia del déficit del factor VIII de la coagulación. El gen está
localizado en el cromosoma X (Xq28). La herencia de la hemofilia A sigue un patrón recesivo
ligado al X.
Los varones portadores de la mutación son los afectados, siendo las mujeres portadoras y por lo
tanto no afectadas. Las mujeres son afectadas en los casos infrecuentes en que hayan alteraciones
de cromosomas X o bien cuando coincidan dos alelos mutantes.
El factor VIII (FVIII), factor antihemofilico A, actúa en la cascada de coagulación para acelerar
la disociación del factor X por el factor activado IX. Se requieren bajas concentraciones de FVIII,
para la hemostasia normal. Una disminución severa o la falta del factor conduce al trastorno
hemorrágico conocido como hemofilia A o hemofilia clásica.
El gen que codifica al factor VIII se localiza en el extremo del brazo largo del cromosoma X
(Xq28).
El RNA, para el factor VIII se ha detectado en hepatocitos, bazo, nodos linfáticos y riñón. El
hígado es el principal sitio de síntesis del factor VIII.
Cuadro Clínico
La gravedad de los síntomas varía dependiendo de la persona. El sangrado prolongado es el
síntoma principal. Los casos leves pueden pasar inadvertidos hasta una edad posterior. Los
síntomas pueden ocurrir después de una cirugía o lesión. La mayoría de las mujeres portadoras no

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presentan síntomas de sangrado. El sangrado abundante durante la menstruación (menorragia)

suele ser el síntoma más común.
• Hematomas extensos.
• Sangrado prolongado.
• Hemartrosis: Hemorragias en articulaciones (codos, rodillas y tobillos, provocan dolor) y
músculos.
• Dolor y edema en los sitios de hemorragia.
Pruebas de laboratorios
La hemofilia se diagnostica mediante pruebas de sangre que miden el tiempo de coagulación de
la sangre y el nivel de los factores coagulación.
• Tiempo parcial de tromboplastina prolongado.
• Tiempo de protrombina normal.
• Tiempo de sangrado normal.
• Niveles normales de fibrinógeno.
• Actividad baja del factor VIII sérico.
• Conteo y la función de las plaquetas normales.
Hemofilia B
Trastorno en la coagulación sanguínea hereditario, causado por la deficiencia de una proteína
en el plasma denominada factor IX, que afecta la propiedad de la coagulación de la sangre.
• El factor IX una glucoproteína de 415 aminoácidos y de un peso molecular aproximado de
55 kDa.
• El gen que codifica la síntesis del factor IX se halla (al igual que el gen del factor VIII) en
el extremo del brazo largo del cromosoma X, en la posición q27.
• También conocidas como enfermedad de Christmas.
Cuadro clínico
• El síntoma crucial en la hemofilia son las hemorragias; todas las demás manifestaciones del
enfermo son sus consecuencias (fiebre, anemia etc).
• Hematomas extensos.
• Sangrado dentro de los músculos y las articulaciones.
• Sangrado espontáneo (sangrado repentino dentro del cuerpo sin que haya un motivo claro).
• Sangrado durante mucho tiempo tras cortarse, sacarse una muela o someterse a una cirugía.
Pruebas de laboratorios
• Tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) prolongado.
• Tiempo de protrombina (PT) normal.
• Tiempo de trombina normal.
• Prueba de deficiencia del factor IX con niveles inferiores al valor normal (0.20 U/mal).

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Hemofilia B de Leyden
• Es una variante la hemofilia B, la cual es menos común.
• La hemofilia B Leyden afecta al factor IX de la coagulación sanguínea.
Se caracteriza por:
• Bajos niveles de actividad y antígeno de factor IX antes de los 15 años.
• Después de la pubertad los niveles de factor IX aumentan a una tasa aproximadamente 5%
por años.
Cuadro clínico
• Presentan episodios de hemorragia durante la niñez. Mientras menor sea la edad es más
propenso a la hemorragia.
• Después de la pubertad se presentan pocos problemas hemorrágicos.
• Las personas con esta patología nacen con cantidades muy bajas de factor de coagulación
IX funcional pero los cambios hormonales hacen que las concentraciones aumenten
gradualmente durante la pubertad.
Hemofilia C
La hemofilia C se debe a una deficiencia del factor XI, se distingue de las anteriores por la
ausencia hemorragias articulares y musculares y por su incidencia en personas de cualquier sexo.
• Los pacientes pueden tener o no una leve tendencia hemorrágica, la cual es típicamente
provocada por una cirugía.
• El riesgo de hemorragia no está directamente relacionado por la severidad de la deficiencia.
• Es particularmente común en los judíos Ashkenazy (8%), descendiente de los judíos que
abandonaron Jerusalén.
El factor XI es activado por el factor XIIa, y está a su vez activa al factor IX. Su deficiencia
provoca hemorragias leves en comparación con deficiencias de factor VIII y IX.
Se piensa que la herencia es autosómica recesiva, sin embargo, es controversial por la falta de
relación del sangrado con la severidad en la deficiencia del factor.
• Deficiencia parcial: 15-20 u/dL.
• Deficiencia severa: <20 u/dL.
El gen del factor XI se ubica en el cromosoma 4, las mutaciones más importantes relacionadas
con su deficiencia son:
• Tipo II: un codón de parada en el exón 5.
• Tipo III: un cambio único en la base del exón 9.
Cuadro clínico
• Los síntomas varían considerablemente, incluso entre miembros de una misma familia.

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• Ausencia de hemorragias articulares y musculares espontáneas.

• Hemorragia después de intervenciones quirúrgicas (extracciones dentales,
amigdalectomías), lesiones o parto.
• Predisposición a menorragias.
• Hematuria.
• Hemorragias nasales.
• Propensión a moretones.
Pruebas de laboratorio
• Tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) aumentada.
• Tiempo de protrombina (PT) normal.
• Tiempo de trombina normal.
• Recuento de plaquetas.
• Prueba de deficiencia de factor XI con niveles inferiores al valor normal (70-150 U/dL).
Cuadro comparativo
Hemofilia A Hemofilia B Hemofilia C
Déficit del factor VIII Déficit del factor IX Déficit del factor XI
Recesivo ligado al sexo Recesivo ligado al sexo Autosómico recesivo
Incidencia: 1/5000 varones Incidencia: 1/30000 varones Incidencia:1/1000000 varones
TP: normal TP: normal TP: normal
PTT: incrementado PTT: incrementado PTT: incrementado
Datos
• Otorragia: sangrado por uno o ambos oídos.
• Otorrea: es la secreción procedente del oído. Puede ser serosa, serosanguinolenta o
purulenta. Los síntomas asociados pueden ser otalgia, fiebre, prurito.
• Los factores de coagulación se crean en su mayoría en el hígado.
• Equimosis = Hematoma.
• El sangrado dentro de la piel puede ocurrir a partir de vasos sanguíneos rotos que forman
diminutos puntos rojos (llamados petequias). La sangre también se puede acumular bajo el
tejido en zonas planas más grandes (llamadas púrpura) o en una zona con hematomas
grandes (llamada equimosis).
• Signos flogosis: edema, calor, rubor, dolor y perdida de la función.
• Tríada de Virchow: corresponde a los tres factores que se le puede atribuir la formación de
un trombo; lesión endotelial, lentitud del flujo o estasis sanguínea y estados de
hipercoagulabilidad.
• Se llama tercer espacio al espacio intercelular, es decir, que se encuentra entre las células,
para distinguirlo del intracelular, que está dentro de las células. Y el edema es la
acumulación de líquido en el espacio intercelular de los tejidos.

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• Según la ley de Frank-Starling, existe una relación positiva entre la precarga y el volumen
sistólico, de tal modo que, cuanto mayor es la precarga ventricular (y, por lo tanto, el grado
de estiramiento de sus fibras miocárdicas), mayor es el volumen sistólico.
• Se debe saber cuál es el valor sérico de los factores VIII – IX – XI para saber cuál es la
Hemofilia.
Anemia de células falciformes

La anemia falciforme es una enfermedad hereditaria, autosómica recesiva, que afecta a los
glóbulos rojos de la sangre o hematíes.
Clasificación de las Hemoglobinopatías
1. Hemoglobinopatías estructurales: hemoglobinas con alteraciones de la secuencia de
aminoácidos que causan alteraciones de la función o de la propiedades físicas o químicas:
A. Polimerización anómala de la hemoglobina: HbS, falciformacion de la
hemoglobina.
B. Afinidad por el oxigeno alterada:
1. Alta afinidad: policitemia.
2. Baja afinidad: cianosis, pseudoanemia.
C. Hemoglobinas que se oxidan fácilmente.
1. Hemoglobinas inestables: anemia hemolítica, ictericia.
2. Hemoglobinas M: metahemoglobinemia, cianosis.
2. Talasemias: biosíntesis deficiente de las cadenas de globina.
A. Talasemia alfa.
B. Talasemia beta.
C. Talasemia 8B, y6B, aB.
3. Variantes de la hemoglobina talasemicas: Hb estructuralmente anormal, asociada con la herencia
de un fenotipo talasémico.
A. HbE.
B. Hb constant Spring.
C. Hb Lepore.
4. Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal, persistencia en adultos de concentraciones
elevadas de HbF.
5. Hemoglobinopatías adquiridas:
A. Metahemoglobina debida a exposición a tóxicos.
B. Sulfohemoglobina debida a exposición a tóxicos.
C. Carboxihemoglobina.
D. HbH en eritroleucemia.
E. HbF elevada en estados de estrés eritroide y displasia de la médula ósea.

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Anemias de células falciformes

Trastorno genético heredado, caracterizado por la sustitución de un aminoácido en su
conformación, adquiriendo el eritrocito apariencia de hoz y secundariamente su fragilidad anormal.
Clínicamente se caracteriza por anemia, episodios de dolores óseos y articulares, úlceras en
piernas y crisis dolorosa.
Epidemiología
Hemoglobinopatías en el mundo:
• 250 millones de portadores recesivos.
• 300.000 RN homocigotos.
Drepanocitosis
• Es muy frecuente en la raza negra.
• Afecta 10% población americana.
• Más del 40% algunas poblaciones continente africano.
África
• 2% RN afectados.
• 10-40% portadores recesivos.
Fisiopatología
La hemoglobina S es la hemoglobina mutante producida cuando:
B6 (A3) Glu → Val
El aminoácido valina reemplaza el ácido glutámico en el residuo 6 de la cadena B localizado
sobre la superficie de la Hb expuesta al agua.

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Se presentan dos hemoglobinas S, la HgS de

solución (oxigenada) y la HgS de polímero
(Desoxigenada). La hemoglobina S nos va a
causar deterioro del eritrocito, generando una
célula falciforme, esto puede generar una vaso
oclusión, generando una hipoxia tisular que es lo
que desencadena el dolor, la oclusión genera una
obstrucción del flujo sanguíneo y puede
desencadenar un infarto, un dolor precordial.

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Alteraciones Genéticas
Genética
• Rasgo autosómico dominante incompleto.
• Formas de hemoglobinopatia S:
a) Forma heterocigota o rasgo falciforme (HbAS).
b) Forma homocigota o anemia falciforme (HbSS).
c) Forma doble heterocigota HbS-talasemia (HbS-Tal).
d) Forma doble heterocigota HbS-HbC (HbSC). Otras formas de asociación de HbS
con distintas hemoglobinopatías pueden. Tener una Variabilidad clínica diversa.
Forma heterocigota o rasgo falciforme (HbAS)

• Afecta a uno solo de los alelos que codifican la cadena beta.
• 30-40% HBS.
• No presenta manifestaciones clínicas.

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Forma homocigota o anemia falciforme (HbSS)

• Afecta a los dos alelos del gen correspondiente a la cadena beta.
• 75-95% HbS, 5-15% HbF.
• Presenta graves síntomas clínicos.
Forma doble heterocigota HbS-talasemia (HbS-Tal)
• Coexisten dos alelos anormales: HbS y B-talasemia.
• Síntesis gen-tal nula: 70-90% HbS, disminución gen-tal: HbA 10-30%, HbS 60-85%, HbF
5%.
• No tan graves como HbSS.
• Predominan en área mediterránea + raza negra.
Forma doble heterocigota HbS-HbC (HbSC)
• Coexisten dos alelos anormales: HbS y HbC.
• No existe HbA, cantidades similares HbS y HbC 50%.
• Expresión clínica menos severa.
Pruebas de laboratorio y diagnóstico
Hemograma:
• Reticulocitos aumentados (5-15%).
• Leucocitos: 12000-20000 mm³.
• VCM: normal.
• Anemia ligera moderada: 5-9 g/dl.
• Plaquetas: normal
Rx:
• Lesiones óseas en cuerpos vertebrales.
• Osteoporosis.
• Esclerosis de huesos largos y cabezas femorales.
HPLC (cromatografía líquida de alta presión)
• Método inicial para RN ideal.
• Utiliza como muestra el papel secante del cribado metabolopatia neonatal.
• Útil para la cuantificación de HbS y F.
• Útil en el seguimiento de los tratamientos.
Prueba de la falciformación
Células drepanociticas son obtenidas in vitro luego de adición de metabisulfito de sodio a la
muestra. Es para saber el tamaño y la forma del GR.
Electroforesis de hemoglobina a pH alcalino y ácido (acetato-celulosa y agar citrato)

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• Precisa mayor muestra de sangre.

• Venopunción habitual.
• Sangre de cordón – cribado neonatal.
Pacientes susceptibles de realización de estas técnicas:
• Población neonatal global.
• Paciente sospechoso de cualquier edad:
a. APF de drepanocitosis.
b. Individuo raza negra.
c. Anemia:
o Sepsis + meningitis + neumococo.
o Dolor.
o ACVA.
o Síndrome torácico agudo.
o Priapismo.
o Hiperesplenismo agudo.
o Úlceras.
• Anemia hemolítica aguda.
Clínica
Los RN no suelen mostrar manifestaciones clínicas de drepanocitosis. En los lactantes existen
anomalías de la función inmunitaria. Asplenia funcional (tienen el bazo, pero este no funciona como
debería).
Hacia los 5 años el 95% de los niños tiene asplenia funcional. Primera manifestación en lactantes
dactilitis (inflamación que sufre el dedo de una mano o del pie). La dactilitis produce necrosis
isquémica de los huesos pequeños.
Episodios dolorosos agudos: aparecen por lo general 1 vez al año en niños Hb S/S. En niños
menores afecta extremidades, en niños mayores duele el tórax, espalda, abdomen y cabeza.
Lesiones agudas
• Crisis vaso-oclusivas.
• Infecciones.
• Síndrome torácico agudo.
• Secuestro esplénico.
• Dolor abdominal agudo.
• Priapismo.
• Infarto cerebral.
Lesiones Crónicas
• Manifestaciones hepatobiliares, renales, Cardíacas, oftalmológicas.
• Necrosis a vascular.

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• Retraso del crecimiento y la maduración.

• Hemosiderosis.
Signos y síntomas de alarma
• Temperatura ≥38.5 °C.
• Dolor moderado a severo.
• Síntomas respiratorios.
• Dolor abdominal, distensión y/o aumento agudo del bazo.
• Signos o síntomas neurológicos.
• Aumento de la palidez, fatiga o letargia.
• Priapismo de >2-3 horas de persistencia.
Crisis vaso-oclusivas
• Episodios de oclusión vascular provocan isquemia: infartos esplénicos, infarto pulmonar,
ACV que causan hemiplejia, infarto de miocardio, infarto renal, infarto hepático.
• Manifestaciones diversas.
• Crisis dolorosa: sello distintivo más común.
• Duración del dolor: Pocas horas – dos semanas.
• Se producen de forma espontánea.
• Crisis repetidas: + 3/año, guardan relación con menor supervivencia.
• Factores desencadenantes: infección, fiebre, ejercicio excesivo, ansiedad, hipoxia,
exposición al frío, variaciones repentinas de Tª, alcohol.
Fase Prodrómica
• Síntomas de adormecimiento, dolores y parestesias en los sitios que posteriormente serán
afectados por el dolor.
• Está fase puede durar hasta 2 días.
Fase infarto inicial
• Caracterizada por la aparición de la crisis de dolor típica que aumenta gradualmente, a un
punto máximo el segundo o tercer día.
Fase posterior infarto
• Dolor grave persistente.
• Predominan los signos y síntomas de inflamación.
Fase de resolución
• Posterior a la crisis.
• Dolor disminuye gradualmente durante 1 o 2 días.
En las crisis vaso-oclusivas también se presenta:

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• Osteoarticular: episodios de dolor, necrosis a vascular, dactilitis, Síndrome “mano-pie”.

• Pulmonar: síndrome torácico agudo.
• Cerebral: ECV, deterioro cognitivo.
• Esplenomegalia que progresa a hiperesplenismo, conlleva a: IVU (infecciones de vías
urinarias), infecciones por neumococo y H. influenza, osteomielitis por salmonella.
• Ictericia.
• Fatiga muscular.
• Retardo en el crecimiento.
• Obstrucción de los vasos retinianos que puede ocasionar: hemorragias, cicatrices,
desprendimiento de retina y ceguera.
Cabe mencionar:
• Crisis dolorosas debido a infarto tisular por oclusión microvascular, más frecuentemente a
nivel óseo.
• Las crisis parecen aumentar con la edad.
• Dolor y edema, primera manifestaciones en RN.
• Puede referir solo dolor o acompañarse de tumefacción y calor.
• Son frecuentes los derrames articulares.
Tratamiento
• Hidratación enérgica.
• Valoración causa subyacente (infección).
• Analgesia potente administrada de forma pautada o con bomba perfusión.
• Morfina 0,1 a 0,15 mg/kg cada 3-4 horas.
• Meperidina 0,75 a 1,5 mg/kg cada 2-4 horas.
• La mayoría de las crisis se resuelven entre 1 y 7 días.
• Transfusión debe reservarse para casos extremos. No acorta la crisis.
Dolor abdominal agudo
• Etiología incierta, aunque se ha implicado oclusión mesentérica.
• Clínica indistinguible de abdomen agudo Qx.
• Analítica completa, Rx abdomen, Eco abdominal.
Tratamiento
• Igual sin dosis altas de analgésicos.
• Dieta absoluta.
• Valoración por Cx.
Además:
• Presencia de un infiltrado pulmonar nuevo (que afecte al menos un segmento pulmonar
completo, sin atelectasia).

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• Síntomas respiratorios: tos, taquipnea, dolor torácico, sibilancias.

Etiología discutida:
• Isquemia.
• Embolismó graso desde MO.
• Infección: Chlamydia, Mycoplasma o virus, con infarto pulmonar posterior.
El dolor torácico agudo puede ser autolimitado o progresar a insuficiencia respiratoria. Se debe
sospechar en pacientes ingresados por otras causas.
Tratamiento convencional de base
1. Prevenir complicaciones y optimizar la salud.
2. Ácido fólico (Comp. 5mg) 1 como/diario, 1 mes cada tres meses opcional. Recomendar
dieta variada.
3. Penicilina (sb 250mg) de forma indefinida desde los 3 meses hasta la edad de 5 años, salvó
esplenectomizados, obligatorio:
✓ <3 años, 125 mg/12hs.
✓ >3 años, si <25kg: 250mg/12hs.
✓ >25kg: 400mg/12hs.
4. Terapia quelante: si ferritina >1000ng/el, o en Bx hepática, Fe >5mg/g hígado.
5. Desferoxamina: 25-50 mg/kg/dosis en perfusión continua de 8 horas nocturnas 5
días/semana.
6. Hidrocarbamida:
✓ Aumenta Hb F.
✓ Disminuye n°. Leucocitos: efecto meilosupresor.
✓ Se descompone en NO.
✓ Disminuye adhesividad hematíes.
✓ Dosis 10-30 mg/kg/día.
7. Transfusión simple aislada: indicaciones:
✓ Hb <5, Hcto <15%, o caída de >2gr de Hb basal.
✓ Insuficiencia cardíaca.
✓ STA con anemización importante.
✓ Anemia sintomática.
✓ Si precisa IQ, alcanzar Hb >10gr/dl.
Datos
• Cuando un organismo tiene dos copias del mismo alelo (digamos, YY o yy), se dice que es
homocigoto para ese gen. Si, en cambio, tiene dos copias diferentes (como, Yy), podemos
decir que es heterocigoto.
• Se estudia y diagnostica en la infancia.

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Tratamiento según el Porth

En la actualidad, no hay cura conocida para la anemia de células falciformes. Por lo tanto, las
estrategias terapéuticas se enfocan en la prevención de episodios de drepanocitosis, el control de
los síntomas y el tratamiento de complicaciones. Se recomienda que la persona evite situaciones
que precipitan episodios drepanocíticos, como infecciones, exposición al frío, ejercicio físico
intenso, acidosis y deshidratación. Las infecciones se tratan de manera intensiva y pueden
requerirse transfusiones sanguíneas durante una crisis o administrarse de forma crónica en la
enfermedad grave.
La mayoría de los niños con anemia de células falciformes están en riesgo de presentar
septicemia por microorganismos encapsulados durante los primeros 3 años de vida. Se recomienda
completar la inmunización, incluidas las vacunas contra H. influenzae y hepatitis B. La hidroxiurea
es un fármaco citotóxico que se utiliza para prevenir las complicaciones de la anemia de células
falciformes y se recomienda como un estándar de atención para todos los que la padecen.” El
medicamento posibilita la síntesis de más HbF y menos HbS y, por lo tanto, disminuye la
drepanocitosis. Sin embargo, se desconocen los efectos a largo plazo en relación con daño orgánico,
crecimiento y desarrollo, y riesgo de tumores malignos. El trasplante de médula ósea o células
madre tiene el potencial de aliviar a niños con síntomas, pero conlleva múltiples riesgos de
complicaciones.
La hidroxiurea hace que sus glóbulos rojos sean grandes. Los ayuda a permanecer más redondos
y flexibles y los hace menos propensos a volverse falciformes. El medicamento logra esto al
aumentar una clase especial de hemoglobina llamada hemoglobina F. La hemoglobina F también
se le conoce como hemoglobina fetal porque los bebés recién nacidos la tienen. Cuando usted tiene
altos niveles de hemoglobina F, sus glóbulos rojos son menos propensos a causar problemas.
La pentoxifilina:
Se usa para mejorar el flujo sanguíneo en los pacientes con problemas de circulación y para
reducir el dolor, calambres y el cansancio en las manos y los pies. Funciona al reducir la densidad
(viscosidad) de la sangre. Este cambio permite que la sangre fluya con facilidad, especialmente en
los vasos sanguíneos pequeños de las manos y los pies.
La pentoxifilina mejora la flexibilidad de los eritrocitos y disminuye la viscosidad de la sangre,
sin que se conozca el mecanismo de estos efectos. Parece ser que el fármaco inhibe la
fosfodiesterasa eritrocitaria, aumentando la actividad del AMP-cíclico. Este aumento haría que la
membrana del eritrocito fuera más capaz de mantener su integridad, haciendo a la célula más
resistente a las deformaciones. En cuanto a la reducción de la viscosidad de sangre, se atribuye a
una reducción de las concentraciones de fibrinógeno plasmático y a un aumento de la actividad
fibrinolítica. La disminución de la viscosidad de sangre permite una mejor circulación de esta en
la microvasculatura y mejora el intercambio de oxígeno. A diferencia de la teofilina, la pentoxifilina
no tiene efectos broncodilatores.

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• Infarto: Necrosis de un tejido provocada por la falta de aporte sanguíneo por obstrucción
de los vasos sanguíneos. Las causas más comunes que causan la obstrucción son un trombo,
embolia o aterosclerosis y afectan principalmente al corazón, cerebro y pulmón.
• Los niños con anemia de células falciformes podrían recibir penicilina entre la edad de 2
meses y, por lo menos, los 5 años. Esto ayuda a prevenir infecciones, como la neumonía,
que puede poner en riesgo la vida de los niños con anemia de células falciformes. Se usa de
manera preventiva a las infecciones.
• Indicaciones para la transfusión de concentrado hemático:
Concentrado de hematíes: indicaciones en adultos
Anemia aguda:
• Mantener volemia al 100% con cristaloides o coloides.
• Transfusión de concentrado hematíes cuando la Hb <7g/dl (paciente sano).
• Reponer factores de coagulación según estudio de Hemostasia (a partir de perdidas
sanguíneas del 100% volemia).
Anemia pre, per y postoperatoria: transfundir concentraciones de hematíes en:
• Paciente sin descompensación cardiopulmonar, si Hb <7g/dl (en anemia crónica: si Hb <5-
6 g/dl).
• Paciente con descompensación cardiopulmonar; si Hb <8g/dl.
Anemia Crónica:
• Tratamiento causal: ferroterapia, vitamina B12, ácido fólico, etc.
• Transfusión de concentrado de hematíes si sintomatología anémica (astenia, taquicardia,
taquipnea). Orientativo según los valores de Hb.

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Anemias
Glosario
Hemoglobina: proteína presente en los glóbulos rojos, cuya misión fundamental es el transporte de
oxígeno.
VCM: es la medida de volumen de los glóbulos rojos, es decir, la relación entre el hematocrito y el
recuento de glóbulos rojos. Indican si los hematíes están sobredimensionados o lo contrario.
HCM: la hemoglobina corpuscular media es el contenido medio de hemoglobina en los glóbulos
rojos, expresa el promedio de peso de la hemoglobina en los glóbulos rojos.
CHCM: relación entre el peso de la hemoglobina y el hematocrito. Este análisis define la
concentración de hemoglobina en 100 ML de glóbulos rojos.
Anisocitosis: desigualdad en el tamaño de los hematíes.
Poiquilocitosis: grado anormal de variación en la forma de los eritrocitos sanguíneos.
Macrositosis: aumento de tamaño de los eritrocitos.
Micrositosis: disminución de tamaño de los eritrocitos.
Normocito: hematíe adulto normal.
Hipocromía: contenido bajo de un colorante en un tejido u órgano. Disminución de la hemoglobina
en los eritrocitos, de manera que aparecen anormalmente pálidos.
Normocromico: contenido normal de hemoglobina.
Eritrocito falciforme: hematíe anormal en forma de media luna, que contiene hemoglobina S.
Reticulocito: eritrocito joven que se caracteriza por la presencia de una red o malla formada por
filamento, resto de las fases previas nucleadas.
Hipocromasia: disminución del color de los núcleos celulares y de los cromosomas.
Célula diana: hematíe anormal, que cuando se tiñe, posee un centro densamente oscuro rodeado
por un halo pálido, sin pigmentar, en torno al cual aparece, a su vez, una banda oscura irregular.
Generalidades
Es el síntoma hematológico más frecuente, puede ser un evento trivial o una manifestación con
repercusión sistémica. Que se debe a la disminución o depresión de:
• Factores internos: disminución de Fe, B9, B12.
• Factores externos: leucemia, aplasia MO.

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Definición
Es el desbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno, que se manifiesta por una disminución
de la hemoglobina. Sus valores dependen de:
• Edad.
• Sexo.
• Altura sobre el nivel del mar.
• Nutrición.
La anemia es un síndrome de diversa etiología, en ocasiones multifactorial. Los trastornos de
crecimiento y desarrollo podemos modificar el cuadro anémico. Puede considerarse una entidad
aislada o formar parte de procesos patológicos como: renales, cardíaco, gastrointestinales,
endocrino, neoplásicos.
La edad determina los diagnósticos que con mayor frecuencia se deben considerar:
• Recién nacidos: hemólisis, hemorragia aguda.
• Lactante menor: anemia por hipofunción medular.
• Lactante mayor y preescolar: anemia ferropénica.
• Escolar y adolescentes: hemoglobinopatías, linfomas.
Clasificación
Se clasifica según:
• Evolución.
• Morfología.
• Fisiopatología.
• Amplitud y distribución de los eritrocitos.
Según su evolución
Aguda: los valores de hemoglobina descienden en forma brusca, se presentan por:
• Hemorragias.
• Hemolisis.
Crónica: es progresiva, es la presentación de las enfermedades que cursan con alteración de la
médula ósea o defectos en la síntesis de hemoglobina. Se incluyen las anemias carenciales, la
secundarias enfermedades o por insuficiencia medular.
Según su morfología
Se basa en los índices eritrocitarios como: VCM y HCM.
VCM y la HCM originan 3 variedades:
1) Anemia microcitica hipocromica → anemia ferropénica, las talasemias y las que
acompañan a las infecciones crónicas → VCM: <80 FL, HCM: <28 pg.

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2) Anemia macrocítica normocrómica → anemia megaloblástica, ya sea por déficit de Ac.

Fólico o vit. B12 → VCM: >100 FL, HCM: 28-31 pg.
3) Anemia normocítica normocrómica → anemia por hemorragia aguda → VCM: 80-99 FL,
HCM: 28-31 pg.
Según la fisiopatología
• Regenerativas: la respuesta reticulocitaria es elevada, anemias hemolíticas y hemorragias.
• Aregenerativas: la respuesta reticulocitaria es baja, se subdivide en:
o Alt. de la síntesis de Hb.
o Alt. de la eritropoyesis.
o Secundarias a enfermedades.
o Estimulo eritropoyético bajo secundario a endocrinopatía.
Según la amplitud de distribución de los eritrocitos
• Homogéneos: si el ancho de distribución es normal (11,5%).
• Heterogéneas: tienen un ancho de distribución aumentado (>15,1%).
Anemia Ferropénica
La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia, principalmente la edad de lactante
y preescolares entre 6 y 18 meses. El recién nacido normal de término tiene reservas adecuadas de
hierro hasta los cuatro a seis meses. Como el hierro de la madre es incorporado por el feto durante
el tercer trimestre del embarazo, el defecto habitual es la introducción tardía o el rechazo de
alimentos ricos en hierro en la dieta del lactante.
Causas
La cantidad de hierro refleja el balance entre las demandas fisiológicas y el aporte cotidiano.
Los periodos en los cuales debemos prestar mayor interés en el aporte de hierro en la dieta es:
• Primer años de vida: aporte de hierro limitado.
• Adolescencia: crecimiento elevado, sangrado menstrual (30-80 cc mensuales).
• Embarazo: los requerimientos se elevan 1 mg/kg/día hasta 6 mg/kg/día.
Las causas de las anemias ferropénicas la podemos clasificar en:
A. Por aporte insuficiente:
o Dieta insuficiente o inadecuada.
o Reservas insuficientes o disminuidas al nacimiento.
o Malabsorción intestinal.
B. Por aumento de requerimientos:
o Crecimiento acelerado: primer año de vida, adolescencia, embarazo y prematurez.
o Aumento de las pérdidas: menstruación y perdida de sangre evidente u oculta.

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En los procesos infecciosos el hierro sérico se desplaza a los sitios de depósito del organismo,
esto para evitar las pérdidas.
Manifestaciones Clínicas
Interrogatorio, prestar especial atención a:
• Tipo de dieta. Déficit en la ingesta de alimentos ricos en hierro. Exceso de carbohidratos y
leche.
• Antecedentes de prematurez, embarazos múltiples y déficit de hierro en la madre.
• Antecedentes de patología perinatal.
• Perdida de sangre: color de las heces, epistaxis, disnea, hematuria, hemoptisis, etc.
• Trastornos gastrointestinales: diarrea, esteatorrea, etc.
• Procedencia geográfica: zonas de parasitosis endémicas (uncinariasis).
Examen físico
La anemia leve no suele ser evidente clínicamente, los pacientes con anemia moderadas a graves
suelen presentar:
• Palidez mucocutánea: conjuntivas palpebrales, mucosa oral, lechos ungueales, palmas de
las manos y pie.
• A nivel cardíaco: soplos funcionales, taquicardia y en muchos casos cardiomegalia.
• Poca ganancia ponderal.
• Cabello fino y quebradizo.
• Coiloniquia.
• Atrofia de papilas linguales.
• Geofagia.
Estudio de laboratorio
Hemograma:
• Concentración de Hb: disminuida.
• Hematocrito: disminuido.
• Frotis de sangre periférica: hipocromía, microcitosis, policromatofilia o punteado basófilo
(eventualmente).
• Reticulocitos: generalmente normales, si están aumentados se debe investigar pérdidas por
hemorragias o posibilidad de otro diagnostico.
• Plaquetas: normales. Si están elevadas, investigar perdida por hemorragia.
• Leucocitos: normales.
• Índices hematimétricos: VCM y CHCM disminuidos.

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Los límites inferiores normales que se deben considerar a distintas edades figuran en la tabla:
Edad VCM CHCM
0-1 m 85 28
1-3 m 77 26
3-6 m 74 25
6m -2a 70 23
2-6 a 75 24
6-12 a 77 25
12-18 a 78 25
Pruebas que evalúan el hierro del compartimiento funcional:

• Sideremia: disminuida (<60 ug/dl).
• Capacidad total de saturación del hierro (TIBC): aumentada, a menos que coexista procesos
infecciosos, inflamatorios o tumoral.
• Porcentaje de saturación: disminuido (<16%).
• Protoporfirina libre eritrocitaria aumentada (>70 ug/dl).
• Receptores solubles de transferrina: aumentados (>30 nMol/1).
Pruebas que evalúan el hierro del compartimiento de depósito:
• Ferritina sérica: disminuida (<12 ng/ml), excepto que coexista procesos infecciosos o
inflamatorios.
• Medulograma: hierro de depósito (SER) ausente.
Prueba terapéutica:
• Administrar hierro a dosis terapéuticas y evaluar si hay respuesta reticulocitaria adecuada a
los 7-10 días.
Diagnóstico diferencial
Prueba Anemia Anemia crónica Talasemia Anemia
Ferropénica menor sideroblastica
Sideremia Disminuida Normal Normal Elevada
TIBC Aumentada Normal o Normal Normal o
disminuida disminuida
Saturación Disminuida Aumentada Normal Aumentada
Ferritina Disminuida Aumentada Normal Aumentada

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Protoporfirina Aumentada Normal Normal Normal

Hemoglobina A² Normal o Normal Aumentada Normal
disminuida
Hemoglobina F Normal Normal Normal o Normal
aumentada
Hemosiderina en Ausente Normal o Normal Aumentada
MO aumentada
Sideroblastos en Ausentes Disminuidos o Normales Aumentados
MO ausentes
Tratamiento
Debe ir encaminado a:
Corrección de causa primaria: adecuar dieta, tratar parasitosis, manejar malabsorción, etc.
Terapia de reemplazo: sulfato ferroso, dosis 3 a 6 mg/kg/día. No administrar junto alimentos.
Tiempo de administración, una vez alcanzados los niveles de Hb y Hto normales se debe seguir a
igual dosis, el mismo tiempo que se requirió para llegar a la normalidad. Y por vía parenteral solo
cuando hay intolerancia oral al Fe++ o patología digestiva severa.
Sustancias que disminuyen la absorción del hierro
• Calcio.
• Fosfato.
• Fitatos.
• Fenoles.
Sustancias que ayudan a la absorción de Fe++ son:
• Vitamina C.
• Citratos.
Profilaxis
Se debe administrar tratamiento profiláctico con hierro en las siguientes situaciones:
• Pretérminos.
• Gemelares.
• Niños de término alimentados con leche de vaca.
• Pacientes con patologías que impliquen perdida Crónica de sangre.
• En RN pretérmino de peso extremadamente bajo (<750g): 5 a 6 mg/kg/día, comenzando no
después del primer mes y hasta los 12 meses.
• El contenido de hierro de las distintas leches y alimentos es importante para, de acuerdo a
la dieta, poder ver cuáles son los niños que van a requerir profilaxis.

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Dosis a utilizar:
• En RN de término: 1 mg/kg/día, comenzando no después del 4° mes y hasta los 12 meses.
• En RN pretérmino: 2 mg/kg/día, comenzando no después del 2° mes y hasta los 12 meses.
• En RN pretérmino de muy bajo peso (750 a 1.500g): 3 a 4 mg/kg/día, comenzando no
después del 1° mes y hasta los 12 meses.
Anemia Megaloblastica
Es una anemia de volumen corpuscular medio elevado (>100) y existen macrocitos en sangre
periférica. Existe una síntesis anormal de ADN por los precursores eritroides y mieloides, lo que
da lugar a hematopoyesis ineficaz (anemia, leucopenia y trombocitopenia) y cuyas causas más
frecuentes son el déficit de vitamina B12 y el de ácido fólico.
Vías metabólicas de ácido fólico y vitamina B1

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Vía metabólica de la vitamina B12
Vía metabólica del ácido fólico

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Causas
• El 95% por carencia de ácido fólico o vitamina B12, esenciales para síntesis de DNA.
• 5% alteraciones congénitas y adquiridas de síntesis de DNA.
Causas de déficit de vitamina B12
• Nutricionales:
o Vegetarianos estrictos.
• Malabsorción:
o Gástrica.
o Anemia perniciosa.
o Gastrectomía.
o Ausencia congénita de factor intrínseco.
• Intestinal:
o Síndrome de asa ciega y contaminación bacteriana.
o Esprue tropical y celiaquía.
o Enfermedad inflamatoria intestinal.
o Resección intestinal.
o Linfoma intestinal.
o Enfermedad del injerto contra el huésped.
o Pancreatitis crónica.
o Síndrome de Zollinger-Ellison.
o Infección por VIH.
o Enfermedad de immerslund.
o Infestación por Diphyllobothrium latum.
• Otras:
o Déficit congénito de transcobalamina II, oroticoaciduria, homocistinuria, aciduria
metilmalónica.
o Interacciones con fármacos: zidovudina, PAS, colchicina, neomicina, óxido nitroso.
o Tabaquismo.
o EPOC.
Causas de déficit de folatos
• Déficit nutricional:
o Alcoholismo, malnutrición, dieta pobres en vegetales.
• Malabsorción intestinal:
o Esprue tropical y celiaquía.
o Enfermedad inflamatoria intestinal.
o Linfomas intestinales.
o Resección intestinal.
o Infección por VIH.
• Aumento de las necesidades:
o Embarazo.

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o Lactancia.
o Anemias hemolíticas crónicas, aumento de la eritropoyesis.
o Neoplasia.
o Enfermedades inflamatorias crónicas.
o Dermatitis exfoliativas.
o Hipertiroidismo.
• Exceso de perdidas:
o Diálisis.
o Insuficiencia Cardiaca.
• Fármacos:
o Anticonvulsionantes.
o Antifólicos: metotrexato, Pirimetamina, trimetoprima, pentamidina, triamtereno.
o Anticonceptivos orales.
• Mixtas:
o Alcoholismo, hepatopatía crónica, nutrición parenteral.
Anemia por déficit de vitamina B12
Las anemias megaloblasticas por déficit de cobalamina no solo producen alteraciones
hematológicas sino también neurológicas. La causa más frecuente es la carencia dietética en niños.
En un porcentaje bajo se produce déficit de cobalamina por la anemia perniciosa.
Síntomas
• Disnea.
• Fatiga.
• Palidez.

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• Taquicardia.
• Inapetencia.
• Diarrea
• Hormigueo y entumecimiento.
• Marcha inestable.
• Sangrado.
• Perdida de reflejos.
Exámenes de laboratorio
Hemograma: macrositosis VCM >100 FL – HCM suele ser normal.
• Reticulocitos bajos.
• Macrovalocitosis y anisocitosis.
• Anillos de Cabot.
Perfil bioquímico
• Aumento de bilirrubina total.
• Descenso de haptoglobina.
• Aumento de LDH y ferritina.
Los valores normales de vitamina B12 en el suero varían entre 150-900 pg/ML. Puede ser útil
cuantificarlos.
Anemia por déficit de ácido fólico
También es causada por deficiencias dietéticas o por aumento en su requerimiento fisiológico.
Se asocia con frecuencia a deficiencia de hierro. Por medicamentos.
Ácido fólico (pteroilglutámico)
• Absorción en intestino delgado proximal (duodeno y yeyuno).
• Depende de hidrolisis de poliglutamatos a monoglutamatos metiltetrahidrofolato por
carboxipeptidasa y dihidrofolatoreductasa de células intestinales.
• Metiltetrahidrofolato es transportada rápidamente por varias proteínas a los tejidos para
síntesis de purinas, pirimidinas y DNA.
• Excreción por bilis y reabsorción en intestino (ciclo entero – hepático ).
• Depósitos en hígado: 5 a 20 mg (según aporte).
• Aporte en hígado, riñón, vegetales verdes frescos.
• Cocción altera absorción en 70-100%.
• Requerimiento diario 3 a 5 ug/d.
• Reservas duran 4 meses.
Los síntomas de esta anemia suelen ser parecidos a los de anemia por déficit de vitamina B12.
Los hallazgos de laboratorio en cuanto a hemograma va a ser indiferenciado de la anemia por

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deficiencia vitamina B12. La única diferencia es que no hay aclorhidria o déficit de factor
intrínseco.
Tratamiento de las anemias megaloblasticas
Vitamina B12 (cianocobalamina, hidroxicobalamina):
• Comprimidos y ampollas: 250, 1000, 2000 ug.
• Posología:
o Dosis inicial de carga: 100 ug/día.
o Dosis de mantenimiento: 100 ug, cada 4 semanas.
Uso irracional: la vitamina B12 ha Sido indicada en varias neuropatías, neuralgia del trigémino,
esclerosis múltiple, trastorno psiquiátricos diversos, retardo del crecimiento, o como tónico para
mejorar cansancio y fácil fatigabilidas. No existe evidencia científica que demuestre eficacia en
tales condiciones.
Ácido fólico
• Comprimidos 1-5mg.
• Ampollas 5mg. en 5ml.
• Posología:
o Dosis inicial de carga: 5 mg/día.
o Dosis de mantenimiento: 1 mg/día.
• Descarga reticulocitaria: 48-72 horas.
• Duración: 4-6 meses. Variable.
Uso racional de la vitamina B12 y de ácido fólico
• El tratamiento de las anemias debe ser siempre etiológico. Solo está indicada previo
diagnóstico definido y presuntivo con bases racionales de deficiencia vitamina B12 o de
ácido fólico.
• El uso profiláctico solo está indicado en caso de una razonable probabilidad de deficiencia
de vitamina B12 o de ácido fólico y como fármacos individuales.
• El tratamiento debe ser siempre específico. Las preparaciones multivitamínicas no son
efectivas en general y pueden ser peligrosas por enmascarar los síntomas y por el desarrollo
de efectos adversos.
• Usar siempre la vía IM o SC Profunda para la vitamina B12. La vía oral es de elección para
la administración de ácido fólico.
• La utilización de altas dosis de ácido fólico en la anemia megaloblástica por déficit de
vitamina B12, o la administración de preparados multivitamínicos, pueden producir una
mejoría parcial de la anemia, enmascarar los síntomas, mantener la manifestaciones
neurológicas, que puede incluso agravarse, y desarrollar efectos adversos de los fármacos
innecesarios.

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Por ejemplo, se aconsejan suplementos de ácido fólico y de hierro a partir de tercer trimestre de
embarazo, incluso otros opinan la administración al inicio del embarazo, antes del embarazo, o
incluso un año antes si se está buscando quedar embarazada.
Fármacos que pueden producir anemias megaloblásticas
• Inhibidores directos de la síntesis del ADN.
o Análogos de las purinas: 6-tioguanina, azatioprina, 6-mercaptopurina.
o Análogos de la pirimidinas: 5-fluorouracilo, arabinosido de citosina.
o Otros: Procarbazina, Hidroxicabamida, Zidovudina (AZT).
• Antagonistas de los folatos
o Metotrexato (potente inhibidor de la Dihidrofolato reductasa).
o Pentamidina, trimetoprima, triamtireno, Pirimetamina (inhibidores débiles de la
dihidrofolato reductasa).
Farmacos antifólicos
• Ácido acetilsalicílico.
• Antiácidos: cimetidina, ranitidina.
• Diuréticos: triamterene.
• Alcohol.
• Antibacterianos: trimetoprim, nitrofurantoína.
• Antituberculosos: isoniazida, cicloserina, PAS.
• Antiparasitarios: Pirimetamina, pentamidina.
• Anticonvulsivantes: fenitoína, Fenobarbital, primidona, carbamacepina.
• Antihipertensivos: metildopa.
• Antilipemiantes: colestiramina.
• Quimioterápicos: metotrexate, fluoruracilo.
• Inmunosupresores: sulfasalazina, aminopterina.
• Litio.
• Anticonceptivos orales.

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Anemia Hemolítica
El término política agrupa un conjunto de trastornos en los que se produce una destrucción
acelerada de los hematíes (hemolisis), con disminución de su supervivencia (<120 días). El origen
de esta destrucción puede estar en:
• La propia estructura del GR (anemias hemolíticas corpusculares).
• Problemas mecánicos.
• Químicos.
• Infecciosos.
• Inmunológicos.
Mecanismo compensatorio
• Aumento de la eritropoyesis, para garantizar el adecuado transporte de oxígeno.
• Ya que al aumento de la destrucción y disminución de la producción nos lleva a la anemia.
• La destrucción es mayor a la producción, va a haber un aumento de reticulocitos para tratar
de compensar la pérdida de glóbulos rojos.
Clasificación de la Anemia Hemolítica
Mecanismo
• Corpusculares o intrínsecas (AH congénita):
o Alteración de la membrana (esferocitosis hereditaria, estomatocitosis).
o Deficiencias enzimáticas.
o Hemoglobinopatías (talasemias, A.falciforme)
• Extracorpusculares o extrínsecas (AH Adquirida):

o AH. Inmune (anticuerpos, aloanticuerpos).
o AH. No inmune (fragmentación de eritrocitos, agentes físicos, hiperesplenismo,
infecciones, entre otras).
Sitio de la hemolisis
• Extravascular (bazo).
• Intravascular.
Duración
• Agudas: suelen ser intravasculares y cursar con hemoglobinuria, anemia e ictericia.
• Crónicas: suelen ser extravasculares y cursar con ictericia, esplenomegalia y colelolitiasis.
Mecanismos destrucción de los hematíes
Normalmente la hemocatéresis de los eritrocitos está relacionada con edad celular (deterioro de
sistemas enzimáticos, disminución del ATP) y se da en el sistema fagocitico mononuclear (SFM)
= BAZO.

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Anemia Hemolítica Congénita

La integridad de la eritrocito depende de la interacción de tres unidades celulares la
hemoglobina, la membrana eritrocitaria, y los elementos solubles intracelulares (enzimas,
coenzimas y substratos del metabolismo de la glucosa).
De acuerdo a la etiopatogenia se pueden dar por defectos de la membrana eritrocitaria
(membranopatía), defectos en las enzimas del eritrocito (enzimopatías) y por defectos en la
hemoglobina (Hemoglobinopatías).
AHC (anemia hemolítica congénita) por defecto de la membrana
La membrana de los glóbulos rojos es la responsable de las propiedades mecánicas y de la
mayoría de las funciones fisiológicas de la célula. Proteínas (mantener los lípidos en la membrana
del hematíe y facilitar la adaptación de la morfología del hematíe en las diferentes zonas de la
microcirculación).
La alteración está en la espectrina.

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Esferocitosis hereditaria o enfermedad de Minkowski-Chauffard

Es la causa más común de AHC, se caracteriza por la presencia de esferocitos. Más frecuente
en la raza blanca. En el 80% de los casos, se transmite con carácter autosómico dominante.
Fisiopatología
Defecto en la unión del citoesqueleto con la capa lipídica y disminución de la elasticidad. Por
una alteración en las proteínas (interacción vertical):
• 30% de la SP.
• 30-45% en la SP y la Ank.
• 20% la banda 3.
• 0.8% proteínas 4.2.
Esto nos lleva a una perdida de membrana, dónde se presentan dos casos:
• Disminución en la superficie/volumen: Esferocito (célula redonda y menos deformable).
• Permeabilidad al Na+: nos lleva a una perdida de K y agua intraeritrocitarios.
El GR queda atrapado en los sinusoides esplénicos y hemolizan.
Manifestaciones clínicas
La sintomatología parece durante las primeras décadas de la vida y rara vez en edad adulta. Los
pacientes portadores de EH presentan anemia, esplenomegalia e ictericia (por hiperbilirrubinemia

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indirecta). También colelitiasis, alteraciones en el desarrollo del cráneo, úlceras maleolares. Puede
complicarse con crisis hemolíticas, apasicas o megaloblásticas.
Diagnóstico
• La morfología: presencia de esferocitos.
• En el hemograma: VCM disminuido, CHCM aumentada.
• Prueba de la fragilidad osmótica: consiste en colocar los hematíes del paciente en un medio
hipoosmolar, y observar cómo se produce la hemólisis por la alteración de la permeabilidad
citada de la membrana del hematíe.
• LDL y BI aumentadas.
• Electroforesis en gel de poliacrilamida (PAGE): permite terminar la presencia o ausencia
de proteínas de membrana de glóbulo rojo.
Eliptocitosis congénita
Es menos común y su característica es la presencia de eritrocitos ovalados o elípticos, hallazgos
que hasta la fecha es el principal criterio diagnóstico. Se transmite por herencia autosómica
dominante y afecta a uno de 4000 a 5000 habitantes.
Fisiopatología
Consiste en un defecto de la espectrina, que ocasiona una forma elíptica anormal del hematíe,
pero no sé acompaña de fragilidad osmótica lo que conduce a cambios esqueléticos que pueden
hacer que la célula cambie la forma elíptica.
Clínica y diagnóstico
• Asintomática en el 87% de los casos y en el resto puede cursar con anemia presente.
• En el hemograma se encuentra la presencia de elípticos (eritrocitos con relación diámetro
longitudinal/transversal >1) en porcentaje mayores al 12%.
• 10 a 15% de pacientes la hemólisis es considerablemente mayor.
• El diagnóstico definitivo se hace con el análisis del ADN para identificar el tipo de
mutación.
Estomatocitosis Congénita
Corresponde a un grupo heterogéneo del trastornos de la membrana del glóbulo rojo, cuya
característica es un defecto de la permeabilidad a los iones monovalentes (sodio y potasio). La
bilirrubina aumenta y la reticulocitosis es moderada. El frotis sanguíneo de estos pacientes presenta
el 10 a 50% de estomatocitos.
Xerocitosis congénita: se produce por el exceso de permeabilidad al sodio y al potasio, que
genera una pérdida del contenido acuoso de la hematíe. Los hematíes están deshidratados con una
CCMH alta.

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AH por deficiencias enzimáticas

Trastorno de la vía hexosa-monofosfato
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Es la causa más frecuente de anemia hemolítica y se transmite mediante herencia ligada al
cromosoma X y su prevalencia está relacionada con áreas de paludismo endémico. Está enzima
cataliza la primera reacción de la vía de las pentosas fosfato y su función principal es proteger el
eritrocito de agentes oxidantes.
Patogenía: la utilidad G6PD es la generación de NADPH, cuya finalidad es reducir el glutatión,
que a su vez evita la oxidación de los grupos sulfhidrilos de la Hb. La oxidación de los grupos
sulfhidrilos produce metahemoglobina, que precipita en el interior del hematíe ocasionando los
denominados cuerpos de Heinz, que ocasiona hemolisis intravascular y extravascular por lesión de
la membrana del hematíe.
Manifestaciones clínicas: desde casos asintomáticos o con hemolisis compensada hasta procesos
hemolíticos neonatales graves. En situaciones especiales, se puede producir un incremento de la
hemolisis (crisis hemolítica), que generalmente son secundarias a infecciones.
Diagnóstico:
• Hematológicos: Aumento del HCM, cuerpos de Heinz (hemoglobina desnaturalizada que
precipita en el interior del eritrocito).
• Bioquímicas: aumento de bilirrubina plasmática y urobilinógeno urinario y fecal.
• Medir la actividad enzimática y establecer el tipo de mutación.
Trastornos de la vía glucolítica o de Embden-Meyerhof
Deficiencia de Piruvato-quinasa
Constituye la causa más frecuente de trastornos enzimáticos de la vía glucolítica (90% de los
casos de hemólisis de dicho grupo). La piruvato quinasa es la última enzima de la glucólisis y
cataliza la transformación de fosfoenol-piruvato a piruvato, proceso en que se produce una
molécula de ATP.
Patogenía:
Las enzimopatías del metabolismo glucolítico alteran la capacidad energética de la eritrocito,
dificultando la formación o utilización del ATP. Cuando disminuyó la capacidad energética del
eritrocito este envejece prematuramente y es eliminado de la circulación sanguínea por el sistema
fagocítico mononuclear (SFM).
El cuadro hemolítico se puede presentar desde el período neonatal o en la primera década de la
vida y sus características son parecidas a la del cuadro clínico de la esferocitosis hereditaria,
excepto por la presencia de esferocitos circulantes y fragilidad osmótica normal.

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Diagnóstico
La hemoglobina entre 6 a 12 g/dl, reticulocitosis, moderada macrocitosis (VCM:98-105fl),
disminución de la vía media eritrocitaria, equinocitosis ausencia de esferocitos circulantes y
fragilidad osmótica normal.
Determinación de actividad enzimática.
Tratamiento
En la mayoría de los casos de AHC por defecto la membrana en tratamiento a seguir es la
esplenectomía, pues el objetivo es eliminar el lugar donde se destruyen los eritrocitos. Además,
como en todas las anemias hemolíticas, es preciso administrar ácido fólico para prevenir las crisis
megaloblásticas.
Defectos de la membrana
Patología Aspectos esenciales Tratamiento
Alteración de espectrina
Disminución VCM con CHCM
normal • Esplenectomía
Esferocitosis hereditaria Hemolisis osmóticas • Ácido fólico
Complicaciones: crisis
aplásicas, hemolíticas,
megaloblásticas.
Enzimopatías
Patología Aspecto esenciales Tratamiento
Ligada a X, vía hexosa-
monofosfato Evitar desencadenantes
Déficit de glucosa 6-fosfato Crisis hemolíticas por Ácido fólico
deshidrogenasa agentes oxidativos No esplenectomía
Hemolisis intravascular
(Favismo).
Déficit de piruvato quinasa Herencia autosómica recesiva,

vía glucolítica

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AHC por Hemoglobinopatías

Son trastornos de la hemoglobina:
• Síntesis de una cadena de globina estructuralmente anormal: hemoglobinopatías
estructurales.
• Ausencia o bien disminución en la síntesis de una cadena normal: síndromes talasémicos.
Hemoglobinopatías estructurales
Anemia drepanocítica (hemoglobinopatía S)
Se debe a la sustitución del ácido glutámico en posición 6 de la cadena Beta por valina, con la
cual hay sustitución de adenina por timina en el código ADN. Las moléculas de desoxihemoglobina
S se agregan ordenadamente, forma microtúbulos en forma helicoidal; debido a esto surge la forma
de hoz del eritrocito.
En el desarrollo clínico se pueden considerar tres fases:
1) Fase estacionaria: 1-4 años. Tiene manifestaciones clínicas de un cuadro hemolítico
moderado o intenso: anemia, ictericia y retrasó el crecimiento óseo y gonadal.
2) Fase de expresividad aguda: a partir de los 4 años (Hb <de 8 g/dl). Las crisis vaso
oclusivas afectan al pulmón coman riñón y tejido óseo; caracterizándose por dolor intenso
en los territorios afectados.
3) Fase de expresividad Crónica: se presenta en la adolescencia y en edad adulta, afectando
el crecimiento y el desarrollo corporal así como el sistema nervioso central, cardiovascular,
pulmonar, gastrointestinal y renal. Otra complicación relativamente frecuente en esta fase
es la presencia de úlceras maleolares devolución tórpida.
Diagnóstico
• Hemograma: muestra una anemia normocítica o ligeramente macrocítica con hemoglobina
entre 7 y 9 gr/dl, acompañar de reticulocitosis. El frotis evidencia la presencia de
drepanocitos y dianocitos.
• Electroforesis de hemoglobinas a pH alcalino: es el procedimiento diagnóstico más
usado.
Tratamiento curativo
• Folato: 1-5 mg/día en forma permanente.
• Transfusiones sanguíneas: solo cuando sea necesario, pues al aumentar la viscosidad
sanguínea se incrementa el riesgo de hemólisis.
• Hidratación adecuada: cuyo objetivo es evitar la hiperviscosidad sanguínea.
• Analgésicos: de acuerdo a la intensidad del dolor.
• Agentes antidrepanociticos: Hidroxiurea, cuyo objetivo es incrementar la concentración
de hemoglobina fetal.
• Trasplante de medula ósea: este procedimiento se debe reservar para los casos de mal
pronóstico o incompatibles con una calidad de vida mínimamente aceptable.

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Tratamiento preventivo
Evitar todas aquellas situaciones que desencadenen las crisis vasoclusivas: infecciones, acidosis,
hipoxemia y exposición al frío.
Talasemias
Se producen por sustitución de una o varias bases nitrogenadas con defectos en la transcripción,
maduración o traducción del ARNm. Dentro de esta, podemos distinguirla hasta la semilla menor
y la mayor.
Talasemia mayor (anemia de cooley) o
talasemia homocigota
Ausencia de síntesis de cadenas beta y
por lo tanto descenso severos de Hb A1
con aumento de la síntesis de cadenas alfa
(Hb A2 y Hb F). Estas cadenas Alfa son
insolubles y precipitan en el interior de
los hematíes (cuerpos de Heinz, como en
el déficit de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa), por lo que se produce
una eritropoyesis ineficaz con hemólisis
intramedular.
Cuadro clínico
La anemia se inicia a partir del sexto
mes de nacimiento, siendo esta intensidad
grave lo que obliga a recurrir a
transfusiones periódicas. Generalmente
se acompaña de esplenomegalia que
aparece a tercer año de vida y una
hepatomegalia variable. También son
hallazgos característicos las alteraciones
óseas, especialmente en el cráneo y la
cara, implantación anómala de dientes y
alteraciones en la configuración normal
del organismo.
Diagnóstico
El diagnóstico debe sospecharse ante una anemia hemolítica Crónica severa con microcitosis e
hipocromía, aumento de reticulocitos (pero no tanto como correspondería por el grado de anemia).

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• Morfología de sangre periférica: anisopoiquilocitosis (alteración de forma y tamaño) con

eliptocitos, dacriocitos y punteado basófilo (MIR), eritroblastos.
• Electroforesis de Hb: Hb A1 disminuida, Hb A2 aumentada, disminución de ó N, HbF
aumentada (60-98 de toda la Hb).
• Mielograma: los depósitos de hierro se encuentran incrementados y la celularidad
hematopoyética se caracteriza por ser hiperplásica sobre todo en la serie eitroide.
Tratamiento
• Transfusiones sanguíneas: tiene como objetivo mantener los niveles de hemoglobina
alrededor de 10,0g/dl para asegurar un desarrollo psicomotriz normal y una mejor calidad
de vida del paciente.
• Quelantes de hierro: la deferoxamina es el más usado y menos tóxico. Este fármaco se
administra por vía subcutánea a dosis de 50 a 60 mg/kg.
• Esplenectomía: se recomienda en los pacientes con intensa esplenomegalia sobre todo si
hay comprensión de órganos vecinos e hiperesplenismo.
• Trasplante de médula ósea: siempre que sea posible, debe ser el trasplante alogénico de
precursores hematopoyéticos, ya que se trata de una enfermedad genética.
Talasemia minor o rasgo talasémico (heterocigotos simples)
Corresponde a los estados heterocigotos para los genes de la cadena beta en donde una de ellas
se encuentra alterada mientras que la otra es normal. El cuadro clínico se caracteriza por la
presencia de anemia muy leve y en muy pocos casos se puede presentar esplenomegalia.
Diagnostico
• Hemograma: anemia leve de tipo microcítica hipocrómica con reticulocitosis. En el frotis
periférico se puede encontrar la presencia de dianocitos y punteado basófilo.
• Médula ósea: aumento de la hemociderina y maduración megaloblástica por consumo de
folato.
• Electroforesis de hemoglobina: característicamente se presenta un incremento de la
hemoglobina a2, mientras que la hemoglobina fetal puede estar normal o discretamente
elevada.
Tratamiento
Su objetivo es básicamente preventivo y se consigue mediante la administración de ácido fólico
a dosis de 1 mg por día. Se debe administrar suplementos de hierro por el riesgo de hemocromatosis.
Defectos de la hemoglobina – Talasemias
Patología Aspecto esenciales Tratamiento
Disminución de cadenas Beta:

disminución de HbA1 + aumento de Trasplante alogénico de MO
Talasemia major HbA2 / aumento de HbF = aumento de
(Anemia de Cooley) afinidad por oxígeno

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Soporte transfusional
Hiperplasia de MO, malformaciones Hidroxiurea (aumento de
óseas. HbF).
Aumento de la absorción de hierro:

hemosiderosis secundaria
Eritropoyesis extra medular:

hepatoesplenomegalia, masas
paravertebrales.
Disminución del VCM diagnóstico

Talasemia minor diferencial con ferropénica.
(Rango talasémico)
Estudio del hierro normal, asintomática
(rasgo talasémico). Según gravedad
Alteración del porcentaje de

hemoglobina: aumento HbA2,
disminución de HbA1.
Cromosomas 6, presencia de Hb S.
Crisis: hidratación y analgesia.
Drepanocitosis Células falciformes. Hidroxiurea (aumento de
HbF).
Crisis vasooclusivas dolorosas. Profilaxis del
esplenectomizados.
Autoesplenectomía (encapsulados)
Infarto óseo (sobreinfección por
salmonella)

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Anemias Hemolíticas Adquiridas (Extracorpusculares)

Las anemias políticas extracorpusculares pueden ser causadas por mecanismos inmunes o no
inmunes.
Anemias Hemolíticas Autoinmunes
Están producidos por Auto-Ac dirigidos contra Ag presentes en la membrana del hematíe. El
mecanismo de hemolisis y el cuadro clínico dependerá de la clase de inmunoglobulina del auto-Ac
(IgG o IgM), de su temperatura de reacción óptima.
IgG en caliente.
IgM en frío.
Anemia hemolítica autoinmunes por anticuerpos calientes
• Es el tipo de AHAI más frecuente.
• Producida por anti-Ac que reaccionan a 37°C dirigidos contra el aAg de naturaleza proteica
(IgG).
Epidemiología
• Su incidencia es de 10 casos por millón de habitantes.
• Predomina en mujeres.
• Puede aparecer a cualquier edad.
Cuadro clínico
• La presentación puede ser aguda o insidiosa.
• Esplenomegalia uno de tres casos.
• Adenopatías.
• Adenomegalias concomitante.
• Exantema cutáneo.
Diagnóstico
• La PAD es positiva para IgG.
• Presencia de microesferocitosis en la extensión de sangre.
Tratamiento
• Primera línea:
o Prednisona 1mg/kg de peso al día.
o La mejoría suele producirse a las dos primeras semanas.
o Cuando la hemoglobina suba a 10 o 11 g/dl, se retirará paulatinamente el
glucocorticoides (objetivo: de pasar a días alternos y a menor dosis que evite la
recidiva AHAI).

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o Fracaso del tratamiento: cuando no se consiga respuesta dentro de las tres o cuatro
primeras semanas o la dosis de mantenimiento necesaria sea elevada (15mg/kg de
peso al día).
o En tratamiento prolongado: los pacientes deben recibir protección gástrica con IBP
así como difosfonatos, vitamina D y calcio como profilaxis para la osteoporosis.
Vigilar la glucemia y presión alterial.
• La esplenectomía es el tratamiento de elección cuando ha fracasado los glucocorticoides.
• Rituximab 375 mg/m2 cada 7dias por 4 dosis.
• Antes de la cirugía los pacientes deben ser vacunados contra el neumococo, haemophilus y
meningococo.
Anemia hemolítica autoinmune por crioaglutininas

• las crioaglutininas son auto-Ac que reaccionan mejor a bajas temperaturas.
• La gran mayoría de personas sanas tienen crioaglutininas a bajar concentración incapaces
de reaccionar por encima de 15°C.
• Para producir hemólisis las crioaglutininas deben tener amplitud térmica superior a 30°C.
• Las crioaglutininas produce aglutinación de los hematíes en las vénulas de las zonas acras
(dedos, nariz, orejas).
• Cuando los hematíes ingresan a la circulación general, cuya temperatura es de 37C, la
ccrioaglutinina se desprende, pero el complemento continúa y se activa hasta la fracción
C3b.
• La C3b es inactiva a C3d, pero, los hematíes que aún siguen cubiertos por C3b son
capturados por macrófagos hepáticos.
• Los hematíes cubiertos solo con C3d tienen supervivencia.

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Cuadro clínico
• Se caracteriza por acrocianosis.
• En su evolución Crónica cursa con anemia.
• Los parámetros de hemólisis siguen un curso cíclico; empeoramiento durante el invierno y
mejoría durante el verano.
Diagnostico
• Aumento desmesurado de VCM y CHCM.
• En extensión de sangre se observan microesferocitos y pueden verse aglutinación de
hematíes.
Tratamiento
• Es muy importante instruir al paciente para que evite la exposición al frío.
• Las formas agudas están asociadas a enfermedades infecciosas y no requiere ningún
tratamiento específico.
• En las formas crónicas resulta útil el tratamiento con Rituximab o con ciclofosfamida o
clorambusil.
Hemoglobinuria Paroxística
• Está producida por Auto-Ac de clase IgG que se unen a los hematíes a baja temperatura y
producen hemólisis intravascular cuando la sangre se calienta de nuevo.
• La fisiopatología es similar a la AHAI por crioaglutininas con la diferencia de que:
o El auto-Ac no aglutina a los hematíes en zonas acras.
o La activación del complemento progresa hasta el complejo lítico C5b-C9.
Cuadro clínico
• Se manifiesta por brotes de hemólisis intravascular después de la exposición al frío, fiebre,
escalofríos. Esto pocos minutos después de exponerse al frío.
• Dolor lumbar.
• Emisión de orinas oscuras.
• Los síntomas remiten espontáneamente cuando cesa la exposición al frío.
• El niño se presenta de forma brusca después de una infección vírica.
Diagnóstico
• PAD será positivo en C3.
• Diagnósticos se establece tras demostrar la presencia de hemólisis bifásicas mediante la
prueba de Donanath-Lansteiner.
Es un examen de sangre para detectar anticuerpos dañinos relacionados con un raro trastorno
llamado Criohemoglobinuria paroxística. Los anticuerpos se forman y destruyen los glóbulos rojos
cuando el cuerpo se expone a temperaturas muy frías.

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Anemia hemolítica autoinmune asociada a medicamentos

Son 3 tipos:
• Según el mecanismo inmunológico subyacente: ejemplo: la inducción de auto-Ac
eritrocitarios es el hipertensivo alfa-metildopa.
• Mecanismo de heptenos: antibióticos que se emplean por dosis altas por VE.
• La mayoría de los medicamentos asociados al tratamiento de AHAI actúan por mecanismo
de inmunocomplejos.
Tratamiento
• Retirar el medicamento.
Inducción inmune Haptenos Inmunocomplejos
El medicamento El medicamento se El medicamento y el

Mecanismo induce la producción une al hematíe. El Ac Ac forman un
de auto-Ac reacciona luego con el inmunocomplejo que
(generalmente IgG) medicamento. se deposita sobre el
hematíe.
Cuadro clínico Indistinguible de la Hemolisis Hemólisis

AHAI por ac calientes extravascular intravascular.
Insuficiencia renal
aguda en el 50% de
los casos
Examen PAD IgG: positiva PCD IgG: positiva. PCD IgG: negativa.
Inmunohematológico PAD C3: positiva o PCD C3: positiva o PCD C3: positiva.
negativa. negativa. Eluido: no procede.
Eluido: auto-Ac IgG Eluido: negativo.
Principales Metildopa. Penicilina. Rifampicina

medicamentos Fludarabina. Piperacilina. Carboplatino
Procainamida. Cefotetan Oxaliplatino
Ceftriaxona Cimetidina
Cefotaxima Sulfametoxazol
Trimetoprim
Quinina
Quinidina

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Anemias Hemolíticas Aloinmune

Están producidas por alo-Ac producidos por paciente y dirigidos contra él Ag eritrocitario de
los que carece o por alo-Ac transferidos al paciente y que reconocen Ag eritrocitarios propios del
mismo.
Reacción Postransfusional hemolítica
• La hemólisis de la sangre transfundida ocurre cuando el receptor tiene alo-Ac contra Ag
presentes en los hematíes transfundidos.
• Puede ser inmediata o retardada.
• La forma retardada pasa desapercibida y se manifiesta a los 5 o 10 días.
• La reacción hemolítica retardada ocurren pacientes inmunizados por embarazos o
transfusiones previas en los que él alo-Ac ha disminuido con el paso del tiempo hasta
hacerse indetectable.
• Caída del Hto.
• Síntomas y signos de hemolisis.
• PAD positivo para IgG.

Síndrome linfocítico pasajero
• En el trasplante de órganos sólidos se produce un traspaso de clonas linfoides desde el
donante al receptor.
• Algunos de estos linfocitos pasajeros viajan con el órgano o tejido trasplantado, pueden
estar programados para producir Ac contra Ag de los hematíes del receptor de sistema ABO
u otros sistemas, si el donante estuviera sensibilizado por transfusiones o embarazos
previos.
Cuadro clínico: se manifiesta los 7 días.
Enfermedad hemolítica del recién nacido
• Está producida por anticuerpos de la madre dirigidos contra los antígenos eritrocitarios del
feto que han sido heredados del padre.
• En la mayoría de los casos ocurren madres de grupo sanguíneo RHD-.
• En el feto, la anemia hemolítica provoca un marcado aumento de eritropoyesis,
compensadora en el bazo y en el hígado, lleva anular la producción de albúmina por parte
del hígado.
• La hipoalbuminemia y la anemia causan edemas generalizados y ascitis, capaz de provocar
la muerte del feto.
• La bilirrubina indirecta que es producida por la hemólisis se libera en el líquido amniótico
y es eliminada por el hígado de la madre.

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• Si la enfermedad no es tan grave y el feto llegan a nacer, la bilirrubina ya no es metabolizada

por la madre y se fija en los núcleos cerebrales debido a la barrera hematoencefálica
inmadura del recién nacido. Puede provocar la muerte de recién nacido o dejar secuelas
neurológicas permanentes.
Prevención
• Se administra gammaglobulina anti-RhD a todas las madres del grupo RhD- dentro de las
72 h siguientes del parto.
• Se complementa con la administración sistémica de Anti.RhD en la semana 28 de gestación
y tras aborto o cualquier maniobra obstétrica que se lleve a cabo durante la gestación.
Tratamiento
• El gen RHD del feto puede determinarse en el plasma materno mediante PCR y en el
segundo trimestre de la gestación.
• La ecografía permite detectar la existencia de anemia fetal mediante la medición de la
velocidad de la sangre en la arteria cerebral media.
• Cuando esté indicado se puede administrar trasfusiones de sangre compatibles al feto
mediante cordocentesis.
• En casos leves responde a la fototerapia y a la infusión de IgG.
Hemolisis causada por agentes infecciosos
Están causadas por la parasitación del hematíe por el agente infeccioso o por toxinas bacterianas
que destruyen el hematíe.
Hemolisis por Clostridium perfringens
• Está producida por enzimas (lecitinasa, sialidasa) que son liberadas del germen y que
destruyen la membrana de los hematíes.
• Se presenta como una hemolisis intravascular masiva y fulminantes en pacientes con
factores predisponentes:
o Neoplasia intestinal.
o Diabetes.
• El foco de infección suele ser intraabdominal:
o Vía biliar.
o Accesos hepático.
• Discordancia entre cifras de Hto y Hb.
• La tinción de Gran en sangre periférica (bacilos Gram+ en el interior de los neutrofilos).
Paludismo
• Se acompaña de anemia.
• En la prueba de gota gruesa o en el examen microscópico de extensión de sangre mostrará
la parasitación de hematíes por P.falciparum.

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Otros agentes infecciosos

• La bartonelosis o fiebre de la Oroya está producida por Bartonella baciliformis.
• Cursa con anemia Hemolítica extravascular.
• En el examen microscópico se mostrará la presencia de múltiples bacilos en el interior del
hematíe.
Hemolisis por agentes químicos y físicos
• La intoxicación por el gas hidruro de arsenico, produce anemia hemolítica intravascular
grave.
• Intoxicaciones por cobre y plomo, en intoxicación por plomo se puede encontrar punteados
basófilos en los hematíes.
• En enfermedad de Wilson, la anemia hemolítica se debe a la acumulación de cobre
inorgánico.
Hemólisis por fragmentación de hematíes
• Se produce cuando le mantiene se ve sometido a fuerza de cizallamiento elevadas en
territorios donde el flujo sanguíneo laminar normal, se haya vuelto turbulento.
• Puede ocurrir por consecuencia alteraciones estructurales en el corazón o en grandes vasos
o bien por enfermedades que afecten a la microcirculación.
• En la anemia hemolítica microangiopática.
Diagnostico diferencial
Una vez establecida en síndrome hemolítico, el diagnóstico diferencial se fundamenta en cuatro
pilares:
• La historia clínica.
• La clasificación de la hemólisis en intra y extravascular.
• El resultado del PAD.
• Examen de morfología eritrocitaria en extensión de sangre.
•

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Anemia Aplásica
Pancitopenia y anemia Aplásica
• Pancitopenia: disminución de los elementos celulares de la sangre
Causas: múltiples
• Disminución de producción de células hematopoyéticas (médula acelular o hipocelular).
o Tóxicos.
o Reemplazo.
o Supresión de crecimiento.
• Medula hipocelular o normocelular:
o Hematopoyesis ineficaz.
o Remoción de células defectuosas.
o Hiperactividad sistema monocito-macrofágico.
Pancitopenia: causas
• Infiltración de médula ósea:
o Leucemia aleucémica
o Neoplasias hematológicas (mieloma múltiple, mieloesclerosis).
o Metástasis de tumores sólidos (mieloptísica).
o Osteopetrosis.
• Enfermedades con compromiso del bazo:
o Esplenomegalia congestiva.
o Linfomas.
o Infiltrativas: Gaucher, Niemann Pick, Letterer Siwe.
o Infecciosas: TBC, sífilis, kala azar.
• Déficit de nutrientes: vitamina B12, ácido fólico.
• Infecciosas: brucelosis, micobacterias.
• Sarcoidosis.
• Lupus eritematoso sistémico.
• Hemoglobinuria paroxística nocturna.
• Anemia aplastica o hipoplastica.
Pancitopenia: cuadro clínico
• Muy variable.
• Comienzo generalmente insidioso.
• Manifestaciones de acuerdo a la severidad de la anemia, trombopenia y leucopenia.
• Otras manifestaciones propias de la causa.
• Laboratorio: anemia normocítica normocrómica, leucopenia en base a neutropenia con
linfocitosis relativa, trombopenia.
Pancitopenia: diagnóstico

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• Historia +.
• Cuadro clínico +.
• Laboratorio +.
• Estudio de la médula ósea: aspirado y BIOPSIA.
Tratamiento: de acuerdo a la causa.
Anemia Aplásica
Definición:
• Presencia de pancitopenia.
• Disminución de producción de todos los elementos hematopoyéticos de la médula ósea.
• Hipoplasia severa o aplasia de la médula ósea.
• No existe enfermedad primaria que infiltre, reemplace o suprima la actividad del tejido
hematopoyético.
Anemia Aplásica: fisiopatología
Defecto básico: falla de producción de eritrocitos, leucocitos, plaquetas, por:
• Defecto cualitativo de la célula troncal.
• Defecto del microambiente medular.
• Ausencia o disfunción de factores de crecimiento hematopoyéticos.
• Depresión inmune.
Anemia Aplásica: causas
Familiar:
• Anemia de fanconi.
• Otras.
Adquirida:
• Agentes físicos y químicos.
• Infecciones virales (hepatitis, VEB, VIH, dengue).
• Infecciones por micobacterias.
• Otras.
• Idiopática.
Agentes químicos y físicos y aplasia o hipoplasia medular
Siempre se producirán aplasia o hipoplasia en dosis adecuada:
• Benceno y sus derivados.
• Radiaciones ionizantes.
• Mostaza nitrogenada y derivados.
• Antimetabolitos.

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• Antimitóticos.
• Antibióticos.
• Otros.
Ocasionalmente causarán aplasia o hipoplasia:
• Antimicrobianos: cloramfenicol, quinacrina, arsenicales orgánicos.
• Anticonvulsivantes: metilfenilhidantoína.
• Hipoglucemiantes.
• Antitiroídeos.
• Antihistamínicos.
• Analgésicos antiinflamatorios: fenilbutazona.
• Sedantes y tranquilizantes.
• Insecticidas.
• Otros: sales de oro.
Anemia Aplásica: cuadro clínico
• Comienzo habitualmente insidioso.
• Con frecuencia causa desencadenante ha cesado.
• Síntomas: fatigabilidad, debilidad, epistaxis, sangramientos de boca, gastrointestinales,
metrorragia; púrpura raro.
• Ulceraciones de boca, faringe y otras infecciones (tardías).
• Signos: palidez, púrpura, hemorragias, fiebre. No esplenomegalia ni linfadenopatías.
Laboratorio:
• Sangre: anemia normocítica, normocrómica, arregenerativa, hemoglobina <7 g/dl,
leucopenia con 70-90% de linfocitos.
• Exámenes de coagulación: normales.
• Ferremia aumentada con transferrina saturada.
• Médula ósea: por Biopsia, hipoplástica o aplastica (eritrocitos maduros, linfocitos, grasas,
tejido fibroso).
Anemia Aplasica: criterios de severidad
• Sangre:
o Anemia con índice reticulocitario <1%.
o Neutrófilos <500 x mm³.
o Plaquetas <20.000 x mm³.
• Medula ósea:
o Hipocelularidad severa <25%.
o Hipocelularidad moderada con células hematopoyéticas >30%.
Anemia Aplastica severa: 2 criterios en sangre y 1 de MO.
Anemia Aplasica: tratamiento

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• Evitar o suprimir exposición al agente causal.

• Mantener nivel razonable de hemoglobina.
• Prevenir infecciones.
• Terapia transfusional.
• Tratamiento de las infecciones.
• Otros (factores estimulantes de Colonias hematopoyéticas, andrógenos, corticoides).
• Determinación de inmunofenotipo HLA y ABO.
• Decidir:
o Transplante de MO (singenéico, alogenéico).
o Terapia inmunosupresora (antitiroglobulina con infusión de MO o corticoides,
ciclosporina).
Datos
• Valor de la Hb:
o Gestante: 12 g/dl más o menos 1 (11-13).
o Según el Porth en niños de 2 meses va desde 9-14 g/dl.
o Hombre: 16 g/dl más o menos 2 (14-18).
o Mujer: 14 g/dl más o menos 2 (12-16).
• Recuento de eritrocitos:
o Hombres 5.5 millones.
o Mujeres 4.5-5 millones.
• Hematología especial: para conocer la forma morfológica y variantes de las células.
• Índice de concentración sanguínea: Hto/Hb, se divide el hematocrito entre la hemoglobina,
y según los valores dictados en clase se clasifican en:
o Menor a 3.0 sangre diluida.
o 3.01-3.09 valor normal.
o 3.10 – 3.19 HC leve.
o 3.20 – 3.29 HC moderada.
o Más de 3.30 HC severa.
o HC: hemoconcentración.
• La HC se da por reducción del espacio, perdida de líquido o sangre, producción de GR.
• Para transfundir debe tener la Hg menor a 7, y llevarlo a un estado basal (10), con cada
bolsa de sangre se sube 1Hg.
• Anemia según su severidad, según la OMS:
o Leve: grado I, 10-13 gr/dl.
o Moderada: grado II, 8-9,9 gr/dl.
o Grave: grado III, 6-7,9 gr/dl y grado IV menor a 6gr/dl.
• VCM: 80-99 Fl valor normal.
• HCM: 28-31 pg valor normal.

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• Existe la anemia por mal utilización de hierro, no tiene que ver con la ingesta de hierro, sino
que hay problemas en el depósito de hierro.
• Tricofagia: La tricofagia o síndrome de Rapunzel es un trastorno a nivel psicológico raro y
muy poco común, es el hecho de comer pelo de sí mismo o ajeno de manera compulsiva y
sin control, teniendo como grave consecuencia la obstrucción iintestinal.
• En anemia Hemolítica la destrucción es mayor a la producción, esto va a ser que aumente
la cantidad de reticulocitos para tratar de compensar la pérdida de glóbulos rojos.
• El GR obtiene su energía a través de la ruta glucolítica, produciendo ácido láctico.
• Las anemias talasémicas se agrupan en las anemias microciticas, pero se pueden encontrar
px con normocitosis o normocromico.

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Evaluación
Hemofilia
1) ¿Quién padece más la Hemofilia y cuál es más recurrente? _________________________.
2) Cuáles son los factores deficientes en:
• Hemofilia A:______________.
• Hemofilia B:______________.
• Hemofilia C:______________.
3) El gen que codifica al factor VIII se localiza en el extremo del brazo __________ del
cromosoma X _____________.
4) Cuadro clínico de la Hemofilia A: _____________________________________________
_______________________________________________________________________.
5) El gen que codifica la síntesis del factor IX se halla (al igual que el gen del factor VIII) en
el extremo del brazo largo del cromosoma X, en la posición __________.
6) Características de la Hemofilia B de Leyden: ____________________________________
_______________________________________________________________________.
7) ¿cuál es la diferencia de la Hemofilia C con las otras? ____________________________
_______________________________________________________________________.
Anemia de células falciformes
8) Concepto de anemia drepanocitica: ___________________________________________
_______________________________________________________________________.
9) La Forma heterocigota o rasgo falciforme (HbAS) presenta alguna manifestación clínica.
_______________.
10) ¿Qué se puede apreciar en Rx de un px con anemia drepanocitica? ____________________
_______________________________________________________________________.
11) Mencione 5 lesiones agudas: _________________________________________________
_______________________________________________________________________.
12) Mencione 3 lesiones crónicas: ________________________________________________
_______________________________________________________________________.
13) Mencione 4 signos y síntomas de alarma: _______________________________________
_______________________________________________________________________.
14) Episodios de oclusión vascular provocan isquemia lo que nos lleva a __________________
_______________________________________________________________________.
15) ¿Qué es la hidroxiurea? ____________________________________________________
_______________________________________________________________________.
16) ¿Qué es la pentoxifilina? ____________________________________________________
_______________________________________________________________________.
17) ¿Por qué se usa la penicilina? ________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Anemias

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18) Clasificación de la anemias según su evolución y en qué situaciones se pueden presentar:

________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
19) Clasificación de la anemias según su fisiopatologia: _______________________________
_______________________________________________________________________.
20) ¿cuál es la causa más frecuente de anemia? ____________________________________.
21) ¿Qué se observa en el examen físico de un px con anemia Ferropénica? _______________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
22) A qué debe ir encaminado el tratamiento de una anemia Ferropénica: _________________
_______________________________________________________________________.
23) Sustancias que disminuyen la absorción del hierro:________________________________.
24) Concepto de Anemia Megaloblastica:__________________________________________
_______________________________________________________________________.
25) Causas de déficit de vitamina B12:___________________________________________.
26) Causas de déficit de folatos: ________________________________________________.
27) Tratamiento de las anemias megaloblasticas: ____________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
28) Mencione 6 Farmacos antifólicos: _____________________________________________
_______________________________________________________________________.
29) Concepto de Anemia Hemolítica y a qué se debe: ________________________________
_______________________________________________________________________.
30) Posibles causas de anemia Hemolítica: ________________________________________
_______________________________________________________________________.
31) Anemia Hemolítica asociada a anticuerpos calientes: ______________________________
_______________________________________________________________________.
32) Manifestaciones clínicas en la forma transitoria aguda (7): _________________________
_______________________________________________________________________.
33) Tratamiento de la anemia Hemolítica: __________________________________________
_______________________________________________________________________.
34) Pancitopenia: ____________________________________________________________.
35) Concepto de anemia Aplásica: ________________________________________________
_______________________________________________________________________.
36) Fisiopatología de anemia Aplásica: ____________________________________________
_______________________________________________________________________.
37) Anemia Aplasica: criterios de severidad, en qué valor encontramos los neutrófilos y las
plaquetas: _______________________________________________________________.
38) Fórmula de como sacar el índice de concentración sanguínea: ___________________.
39) Anemia según su severidad, ¿en qué grupo se encuentra un px con la Hg en 7? __________.
40) ¿Cuánto de hemoglobina sube una bolsa de transfusión sanguínea? _________________.

Hemofilia y Anemias

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El médico que no entiende de almas no entenderá cuerpos. (José Narosky)

Hemostasia Secundaria – Cascada de Coagulación

Hay dos vías de iniciación:

El médico que no entiende de almas no entenderá cuerpos. (José Narosky)

Según el nivel del factor deficiente se clasifica en 3 grados de severidad:

El médico que no entiende de almas no entenderá cuerpos. (José Narosky)

presentan síntomas de sangrado. El sangrado abundante durante la menstruación (menorragia)

El médico que no entiende de almas no entenderá cuerpos. (José Narosky)

El médico que no entiende de almas no entenderá cuerpos. (José Narosky)

• Ausencia de hemorragias articulares y musculares espontáneas.

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Anemia de células falciformes

El médico que no entiende de almas no entenderá cuerpos. (José Narosky)

Anemias de células falciformes

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Se presentan dos hemoglobinas S, la HgS de

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Forma heterocigota o rasgo falciforme (HbAS)

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Forma homocigota o anemia falciforme (HbSS)

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• Precisa mayor muestra de sangre.

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• Retraso del crecimiento y la maduración.

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• Osteoarticular: episodios de dolor, necrosis a vascular, dactilitis, Síndrome “mano-pie”.

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• Síntomas respiratorios: tos, taquipnea, dolor torácico, sibilancias.

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Tratamiento según el Porth

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2) Anemia macrocítica normocrómica → anemia megaloblástica, ya sea por déficit de Ac.

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Pruebas que evalúan el hierro del compartimiento funcional:

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Protoporfirina Aumentada Normal Normal Normal

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Vía metabólica de la vitamina B12

Vía metabólica del ácido fólico

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• Extracorpusculares o extrínsecas (AH Adquirida):

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Anemia Hemolítica Congénita

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Esferocitosis hereditaria o enfermedad de Minkowski-Chauffard

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AH por deficiencias enzimáticas

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Déficit de piruvato quinasa Herencia autosómica recesiva,

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AHC por Hemoglobinopatías

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