Sepsis Peritoneal. PPD

SEPSIS
PERITONEAL
Cátedra de Medicina intensiva!
Prof. Dr. Alberto Biestro!
!
Asist. Dra. Fernanada Maciel!

Asist. Dr. Leonardo Sande!

Importancia del tema
•  Alta mortalidad (20% -60%)
•  Estadías prolongadas en el hospital
•  Alta morbilidad debida al desarrollo de sepsis con
insuficiencia orgánica múlAple.
•  La peritoniAs secundaria representa
aproximadamente 9.3 / 1000 ingresos
hospitalarios de emergencia en los Estados
Unidos.
•  Además, un número sustancial de pacientes (12%
-16%) someAdos a cirugía abdominal elecAva
desarrollan peritoniAs postoperatoria.
Van Ruler O, Mahler CW, Boer KR, et al. Comparison of On-Demand vs Planned
Relaparotomy Strategy in PaAents With Severe PeritoniAs: A Randomized
Trial. JAMA. 2007;298(8):865–872. doi:10.1001/jama.298.8.865
re variables
Distribución por centro:² Rev Méd Urug 2016; 32(3):178-189
se de datos in- Asociación Española 30 (19,6%)
n información CASMU 46 (30,1%)
para el estudio
0, que también Epidemiología, diagnóstico y tratamiento de la
Hospital de Clínicas 26 (17,0%)
(26,8%)
descriptivo se
Q) amenosque sepsis severa en Uruguay: un estudio
Hospital Español
Hospital Policial
41
10 (6,5%)
nivariado para
utilizaron en la
de chi cuadra-
multicéntrico prospectivo
Estado inmunitario:²
Inmunocompetente 95 (62,1%)
sario. En tanto Inmunodebilitado 50 (32,7%)

el método t de Mauricio
Inmunodeprimido
Bertullo*,
8
Nicolás Carbone†, Martin Brandes‡, Mario Silva§, Helena Meiss¶,
(5,2%) Rev Méd Urug 2016;
§, 32(3):178-189
tney U en fun- Darwin
APACHE II¹
Tejera*,
24¹
Alberto
(18,0-32,0)
Deicas‡, María Buroni†, Jorge Gerez¶, Gino Limongi
lidad (Kolmo- Mario
ARM²
Cancela*,113
Javier
(73,9%)
Hurtado†
ción de las va-
un intervalo de Características de la sepsis
Resumen Tabla 3. Microorganismos aislados para los focos más frecuente según su origen¹
tadísticamente Origen:²
Objetivo:
Comunitario conocer 106
las características
(69,3%) epidemiológicas
Foco n = 1532 de pacientes
Microorganismo que ingresan por sepsis
n = 1063 Comunita- severa
Nosoco- Otros(SS)Bacterie-
y shock séptico
MO (ShS);
pendiente de
ariado por re- valorar
Nosocomial la implementación
35 de recomendaciones
(22,9%) responsable de la campaña Sobrevivir a las Sepsis
rias (CSS)
mial y determinar variables
prestadores mia n = 46 asociado asociadas
bles se realizó con mal pronóstico
Otros prestadores de salud vital.
12 (7,8%) Respiratorio 46 Streptococcus pneumoniae 20 18 1 1 7 -
ariado, inclu- Diseño: estudio prospectivo, (29.4%)
observacional, cohorte única, multicéntrico, durante un año (setiembre 2011 - agosto 2012).
Bacteriemia² 45
n un p < 0,10, Ámbito: cinco centros de Montevideo, del subsector público Haemophilusyinfluenzae 3
privado con cobertura 3 de 800.000
- -
habitantes. - -
Shock séptico² 119 (77,8%)
gún la biblio- Pacientes y métodos: 153 pacientes que ingresaron con diagnóstico de SS2 y ShS 1a las unidades de
Klebsiella pneumoniae 1 - cuidados 1 intensivos
- (UCI)
ón manual de Foco responsable:²
de forma consecutiva.
variables con- Respiratorio (30,0%) 5 - 3 2 2 3
nto automáti- Variables de interés46principales: aquellas relacionadas Otras conbacterias
características del paciente y episodio de sepsis, medidas diagnósti-
alibración del cas Peritoneal
y terapéuticas según 37 la(24,2%)
CSS en las primeras 48 horas, y Apronósticas
Influenza tipo yB en2 UCI, hospital
1 - y a los 1seis meses. - 1
d de ajuste de Partes blandas 21 (13,7%)
Resultados: se incluyeron 153 pacientes, la mediana de edad fue 68 años, la de Acute Physiology and Chronic Health Evalua-
Peritoneal 37 Escherichia coli 16 8 7 1 3 5
tion (APACHE II) fue
Nefrourológico 17 de 24;(11,1%)
73,9% recibieron asistencia respiratoria mecánica (ARM), con una mediana de 8 días. La mediana
deHepatobiliar
estadía en CTI fue 11 de 12 y la de estadía hospitalaria
(7,2%) Klebsiella
fuepneumoniae
de 19 días. 5 3 2 - 3 2
DeEntérica
los episodios de SS, 5 ShS,(3,3%)
69,3% de los casos fue comunitario;
Enterococcus spp. 77,8% presentó 4 shock,
4 y 37,9%
- inmunodebilidad-inmunocompro-
- 3 2
caron 153 pa- miso. Predominó la sepsis
Gineco-obstétrico 4 de origen respiratorio en 30,1%, se aisló microorganismos en 64,1%, siendo bacterianas 95,9%.
(2,6%)
0 (54,0-70,0), Proteus mirabilis 2 - - 2 - 2
LaEndocárdico
mortalidad en CTI 4
fue 49,7%,
(2,6%)
hospitalaria 54,9% y a seis meses 58,8%. Se asociaron a mayor mortalidad hospitalaria: edad,
ás años (adul- APACHE II, inmunodebilidad-compromiso, demoras de Otrasingreso
bacterias a UCI e inicio 5 4 1
de antimicrobianos - y balance2 4
positivo.
. El 62,1% se Endovascular 3 (2,0%)
Conclusiones: los pacientes ingresan a UCI con formas severas o estado2biológico 1 comprometido.
1 - Existen - demoras
1 y limita-
3), inmunode- Indeterminado 3 (2,0%) Candidas
midos o com- ciones en el diagnóstico y terapéutica inicial, situaciones que se asocian a mayor mortalidad hospitalaria.
Sistema nervioso central 2 (1,3%) Partes blandas 21 Escherichia coli 3 2 1 - 2 2
APACHE II
) presentaron 1. Datos expresados como mediana y rango intercuartílico. ARTÍCULO ORIGINAL
Staphylococcus aureus 2 1 1 ‘ 2 -
logado como Palabras clave:
2. Datos expresados como SEPSIS
valor absoluto y porcentual. Key words: SEPSIS
Rev Méd Urug 2016; 32(3):178-189
rieron ARM. RIQ: Rango intercuartílico; APACHECHOQUE SÉPTICO
II: Acute Physiology and Otras bacterias 3 2SEPTIC1 SHOCK- 1 -
sis: se catalo- Chronic Health Evaluation II; ARM: asistencia respiratoria
mecánica. Nefrourológico 17 Escherichia coli 5 4 - 1 4 -
CaracterísAcas del peritoneo
•  Peritoneo – Líquido peritoneal
•  CanAdad - 50 cc
•  Amarillo claro.
•  Densidad 1016.
•  Proteínas < de 3 g /dl.
•  Capacidad anAmicrobiana mínima.
•  Permite deslizamiento con facilidad vísceras móviles.
•  Superficie peritoneal total es de 1.72 - 2.1 mt2
•  Barrera pasiva y semipermeable a la difusión de agua y
solutos de bajo peso molecular
PeritoniAs
•  Definición: inflamación del peritoneo
•  No infecciosa: química, radica
•  Infecciosa :
•  Primaria : es una infección bacteriana difusa (MOO único) sin pérdida de
integridad del tracto gastrointesAnal,(cirróAcos con asciAs o en pacientes con un
catéter de diálisis peritoneal). Tto es médico. Pneumococo, Streptococcus o
Mycobacterium tuberculosis
•  Secundaria: la forma más común de peritoniAs, es una infección peritoneal aguda
que resulta de la pérdida de integridad del tracto gastrointesAnal.
•  Terciaria: es una infección recurrente de la cavidad peritoneal que se produce> 48
h después del control de la fuente quirúrgica aparentemente exitosa y adecuada
de la peritoniAs secundaria en pacientes críAcamente enfermos o
inmunocompromeAdos y puede estar asociado a MOO MR. Por lo general se
asocia con alta morbilidad y mortalidad. La peritoniAs terciaria ha sido aceptada
como una enAdad disAnta. Sin embargo, representa una evolución y complicación
de la peritoniAs secundaria
Infección intrabdominal: clasificación
•  Complicada: la infección va mas allá del órgano involucrando
al peritoneo causando una peritoniAs localizada o difusa
•  No complicada: se localiza a nivel de un órgano
Bacteriología según la localización del
foco
•  PeritoniAs bacteriana primaria se asocia con gram -
negaAva Enterobacteriaceae y , Streptococcus spp .,
•  PeritoniAs bacteriana secundaria está ligada
principalmente a una infección polimicrobiana de
gram-negaAva Enterobacteriaceae , gram- posiAva
enterococos y estafilococos , o anaerobios y cándida.
•  La peritoniAs terciaria Aene una infección poli-
microbiana similar a la peritoniAs secundaria,
Enterococcus , Cándida y Staphylococcus epidermidis y
es más probable que involucren cepas resistentes a los
anAbióAcos
Flora intesAnal
Lugar Concentración de bacterias Flora
Esófago y estómago < 10 3 Gram posiAvo: estreptococo,

lactobacilos y hongos
IntesAno delgado proximal 103 - 105 Estreptococos,estafilococos,

lactobacilos y hongos
Ileon terminal 105 Se asemeja al colon BGN,

Bacterioides, Bifibacterium
Flora aerobia y anaerobia
Colon 1012 Predomina flora anaerobia,

Bacteroides fragilis,
peptoestreptococos,
eubacterium, Aerobios:
E.coli, streptococcus,
enterococcus
Bilis E. Coli, Klebsiella spp,
Pseudomona
Factores que favorecen la aparición de
MOO MR
•  Infecciones intrahospitalarias
•  PeritoniAs en postoperatorio de cirugía
abdominal Anen mayor mortalidad debido a la
comorbilidad subyacente del paciente,
presentación alpica debido a signos clínicos
no específicos y factores de riesgo para
adquirir MOO MR y Candida spp
MORTALIDAD
•  Los datos del estudio WISS mostraron que la mortalidad se vio
afectada significaAvamente por el estado de sepsis cuando se
dividió en cuatro categorías. Las tasas de mortalidad aumentan en
pacientes que desarrollan disfunción orgánica y shock sépAco. La
mortalidad por sepsis fue la siguiente: no sepsis 1.2%, sepsis solo
4.4%, sepsis severa 27.8% y shock sépAco 67.8% .
•  Los factores del paciente son esenciales cuando se abordan los
resultados del tratamiento, ya que la edad avanzada, la
comorbilidad asociada, la enfermedad preexistente y el estado
fisiológico influyen en gran medida en los resultados
•  Los cuidados paliaAvos deben discuArse acAvamente cuando las
condiciones indiquen que el tratamiento quirúrgico es inúAl
(Recomendación 2 C).
FACTORES DE RIESGO
•  Factores del paciente (edad avanzada, inmunosupresión,
enfermedad maligna y comorbilidades médicas preexistentes)
•  Factores de enfermedad, representados por puntuaciones de
alto riesgo (como ASA, APACHE, SOFA), demora en la
intervención (generalmente> 24 h), la incapacidad para
obtener el control de la fuente y un IAI asociado a la atención
médica
Tratamiento
•  Tratamiento de la ES EL CONTROL DEL FOCO , el
tratamiento anAbióAco y el sostén de los órganos
en falla, únicos factores de riesgo modificables
para la mortalidad en los pacientes con cIAI
admiAdos en la UCI
Tratamiento
Control de foco
•  Eliminar el foco infeccioso.
•  Reducir el inóculo bacteriano.
•  Corregir y controlar las alteraciones anatómicas y
restaurar las funciones fisiológicas.
•  Drenaje de absceso o colecciones de fluido
infectado.
•  Debridamiento de la necrosis y/o tejidos
infectados.
•  Control definiAvo del foco de contaminación.
CONTROL DE FOCO
•  Estrategia va a depender:
•  SiAo anatómico responsable del proceso
infeccioso.
•  Grado de inflamación peritoneal.
•  SDOM.
•  Terreno del paciente.
Cirugía de control de daño
•  Laparotomía vs laparoscopia
•  Cierre primario vs abdomen abierto
•  Presión negaAva acAva vs mecanismos pasivos
November-December 2017
The open abdomen - still a challenge for the surgeons.

Which is the best technique for temporary abdominal closure?
A focus on negative pressure wound therapy
G. POPIVANOV1, K. KJOSSEV2, V. MUTAFCHIYSKI3
“The prevention of open abdomen is better than any techniques for temporary closure”
Controversias
S. Shah
“Although in surgery the art and science are balanced, the management of open abdomen is more art than science”
T. Fabian
Brief overview
The open abdomen (OA) is not a new idea. In 1897 Andrew McCosh describe its use in
•  “Aunque en cirugía, el arte y la ciencia están

diffuse peritonitis, in 1894 Körte used it in necrotic pancreatitis. In 1940 the military surgeon
W.H. Ogilvie reported two cases in which he left abdomen open. In the middle of XX century
Gross and Schuster used it in the treatment of large omphalocele in children. Nowadays, there
equilibrados, el manejo del abdomen abierto

is consensus about the indication for OA – severe diffuse peritonitis with insufficient control
of the primary source of infection, damage control surgery in trauma, abdominal compar-
tment syndrome, need for second look.
Various technique for temporary abdominal closure (TAC) have been described which cle-
es más arte que ciencia”

arly indicates that the ideal technique is not yet available. These are open packing, skin clo-
sure with towel clips, Bogota bag, mesh,Riv. Chirurgia 3b.qxp_.
mesh-zipper, mesh-foil 30/01/18
(Figure16:16 Pagina dorso-
1), palisade
ventral drainage (Figure 2), Wittmann patch, negative pressure wound therapy. During the
267
®
years TAC evolved from a passive dressing to active approach with negative pressure. In
•  Nivel de presión negaFva

1986 M. Schein published in BJS the so-called “sandwich technique” which is the first use of
negative pressure in open abdomen (1). After 1994 negative pressure wound therapy (NPWT,
home-made or commercial vacuum assisted closure) have gained tremendous popularity.
Along with traditional home made Barker‘s vacuum pack several commercial products have
•  Cierre parietal primario

® ® ®
been released into the practice: V.A.C. (KCI), Vivano (Hartmann), Renasys (Smith &
Nephew). Actually, the pioneers from Wake Forest University in North Carolina replaced the
gauze with polyurethane foam in 1996.
Despite the growing body of literature high level of evidence about open abdomen
•  Carga bacteriana
management are still lacking (2). This is may be due to the inherent difficulties to perform
randomized controlled trial in emergency setting. The following advantages in comparison to
passive dressings has been claimed: increased primary fascial closure, lower rate of adhesions,
diminished bacterial count, better qualitative and quantitative analysis of the fluid, increased
•  Costos económicos
survival and significantly easier nursing. The critical analysis, however, revealed significantly
more complicated situation. Recent systematic review and meta-analysis of only comparative
G Chir Vol. 38 - n. 6 - pp. 267-272
November-December 2017
1Capt. Assit. Prof. PhD, Clinic of Endoscopic, Endocrine Surgery and Coloproctology,
Military Medical Academy, Sofia, Bulgaria
Abdomen abierto
•  Indicaciones:
–  Sepsis y shock
–  Comorbilidades del paciente
–  HIA/SCA
–  Imposibilidad de reintroducir el contenido
abdominal
•  Complicaciones
–  Fistula entero atmosférica
–  Retracción de la pared abdominal
Abdomen abierto: cierre abdominal
temporal convencional
•  Bolsa Bogotá.
•  Campos sintéAcos suturados a la fascia.
•  Cierre del plano cutáneo.
•  Mallas de Vycril
Sistema de abdomen abierto con cierre
temporal a presión negaAva World J Surg (2013) 37:2018–2030
DOI 10.1007/s00268-013-2080-z
•  1986, M. Schein publicó en BJS la llamada "técnica de

sándwich", que es el primer uso de presión negaAva en el
Prospective Study Examining Clinical Outcomes Associated
with a Negative Pressure Wound Therapy System and Barker’s
abdomen abierto Vacuum Packing Technique
•  Vaccum assiste closure (VAC) system: Michael L. Cheatham • Demetrios Demetriades • Timothy C. Fabian •
Mark J. Kaplan • William S. Miles • Martin A. Schreiber • John B. Holcomb •
Grant Bochicchio • Babak Sarani • Michael F. Rotondo
•  • Sistemas artesanales. Published online: 15 May 2013
• Sistemas comerciales.
! The Author(s) 2013. This article is published with open access at Springerlink.com
Abstract Results Altogether, 280 patients were enrolle

Background The open abdomen has become a common study sites. Among them, 168 patients underw
procedure in the management of complex abdominal 48 hours of consistent TAC therapy (111 N
problems and has improved patient survival. The method of BVPT). The two study groups were well matc
temporary abdominal closure (TAC) may play a role in graphically. Median days to PFC were 9 days
patient outcome. versus 12 days for BVPT (p = 0.12). The 30-da
Methods A prospective, observational, open-label study was 69 % for NPWT and 51 % for BVPT (p =
was performed to evaluate two TAC techniques in surgical 30-day all-cause mortality was 14 % for NPWT
and trauma patients requiring open abdomen management: for BVPT (p = 0.01). Multivariate logistic
Barker’s vacuum-packing technique (BVPT) and the analysis identified that patients treated with N
ABTheraTM open abdomen negative pressure therapy significantly more likely to survive than the BV
system (NPWT). Study endpoints were days to and rate of [odds ratio 3.17 (95 % confidence interval
World J pSurg
30-day primary fascial closure (PFC) and 30-day all-cause = 0.02]
(2013)after controlling for age, severity of
37:2018–2030
mortality. cumulative fluid administration.
DOI 10.1007/s00268-013-2080-z
Conclusions Active NPWT is associated w
Ventajas
•  Mejora la sobrevida
•  Mejora el cierre primario
•  Disminuye los días de hospitalización
•  Permite el correcto drenaje de fluidos
intraabdominales
•  ManAene la contención de las vísceras
•  Menor tasa de adherencias
sion of the fistula contents, protect the surrounding open abdomen and normal
KEY POINTS skin, and provide comfort to the patient from the chemical dermatitis pain, odor,
and pressures
! Routine monitoring of bladder soilage.in high-risk patients should be a standard inten-
sive care unit (ICU) protocol.
Desventajas
Different VAC techniques may be used to achieve controlled diversion of the
! Intra-abdominal hypertension (IAH) produces toxic lymph, which causes organ dysfunc-
tion. Early release of the effluent, depending
IAH and effective removal of theon the
toxic nature
lymph improveof enteric contents. In thin, liquid contents, the
outcomes.
! Damage control should VAC technique
be considered early, includes (1) a reaches
before the patient singlethelayer of petroleum-based fine mesh gauze placed
extremis
stage.
over the wound bed, leaving the fistula uncovered. (2) The VAC WhiteFoam is cut to
! Although the open abdomen is a strong weapon in the surgeon’s armamentarium, it is also
Pérdida importante de proteínas y fluidos

associated with serious complications, such as severe fluid and protein loss, nutritional
CUAL ES LA MEJOR TECNICA CON
problems, enteroatmospheric fistulas, and development of massive incisional hernias.
Tableor1 reduce these complications is to close the abdominal
The most effective way to prevent
wall as soon as possible. Effect of fistula formation on hospital resources PRESION NEGATIVA?
Problemas nutricionales Backer P Value
! In severe abdominal sepsis, the open abdomen, using traditional abdominal packing, is of
no benefit and might be associated with increased mortality and a higher incidence of en-
Fistula No Fistula
VAC .02
teroatmospheric fistulas. However, there is evidence that negative pressure therapy in
Infecciones
ICU days
these cases improves outcomes. 25.7 8.8
! Numerous techniques may be used for temporary abdominal closure. They include the
Hospital days 82.5 20.0 ABThera <.01
Bogota bag, the Wittmann patch, absorbable synthetic meshes, and various negative
Pérdida del dominio de la pared abdominal

Hospital charges ($) 514,758 112,508
pressure therapy techniques. Each technique has its own advantages and disadvantages.
! The development of an enteroatmospheric fistula increases the ICU stay by 3-fold, the
<.001
Thirty-six patients with fistulas matched to 36 controls (matched for age, gender, mechanism,
hospital stay by 4-fold, and the hospital charges by 4.5-fold. The most effective way to
Hernias incisionales grandes

prevent this complication is early closure of the abdominal wall. The management strategy
injury severity score (ISS), Glasgow coma score (GCS), damage-control laparotomy).
should include temporary local control to prevent spillage of enteric contents on the sur-
Data from Teixeira PG, Inaba K, Dubose J, et al. Enterocutaneous fistula complicating trauma lap-
rounding tissues, while planning the definitive closure of the fistula.
arotomy: a major resource burden. Am Surg 2009;75(1):30–2.
Desarrollo de las ustulas enteroatmosféricas. 5%
y el riesgo aparece si el abdomen esta abierto por
mas de 5-7 días
Management of the Open Se debe cerrar la pared abdominal
Abdomen
a
en los primeros 5-7 días
Division of Acute Care Surgery, Department of Surgery, University of Southern California, Los
Angeles, CA, USA; b Division of Trauma, Burns, and Surgical Critical Care, Brigham and
Women’s Hospital, Boston, MA, USA
*Demetrios author. MD, PhDa,*, Ali Salim, MDb
Demetriades,
Corresponding
E-mail address: demetria@usc.edu
KEYWORDS
Surg Clin N Am 94 (2014) 131–153
http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2013.10.010
! Damage control ! Intra-abdominal hypertension ! Peritoneal sepsis surgical.theclinics.com
0039-6109/14/$
! Open abdomen– see front matter
! Temporary ! 2014 Elsevier
! Inc. All rights reserved.
abdominal closure Enteroatmospheric fistula
REVIEW Open Access
Management of intra-abdominal infections:
Cierre abdominal temporal recommendations by the WSES 2016

consensus conference
Massimo Sartelli1*, Fausto Catena2, Fikri M. Abu-Zidan3, Luca Ansaloni4, Walter L. Biffl5, Marja A. Boermeester6,
Marco Ceresoli3, Osvaldo Chiara7, Federico Coccolini3, Jan J. De Waele8, Salomone Di Saverio9,
Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia
Christian Eckmann10, Gustavo P. Fraga11, Maddalena Giannella12, Massimo Girardis13, Ewen A. Griffiths14,
Jeffry Kashuk15, Andrew W. Kirkpatrick16, Vladimir Khokha17, Yoram Kluger18, Francesco M. Labricciosa19,
•  El cierre abdominal temporal con terapia de

Ari Leppaniemi20, Ronald V. Maier21, Addison K. May22, Mark Malangoni23, Ignacio Martin-Loeches24,
John Mazuski25, Philippe Montravers26, Andrew Peitzman27, Bruno M. Pereira11, Tarcisio Reis28, Boris Sakakushev29,
Gabriele Sganga30, Kjetil Soreide31, Michael Sugrue32, Jan Ulrych33, Jean-Louis Vincent34, Pierluigi Viale12
and Ernest E. Moore35
presión negaAva (TNP) puede ser úAl para

Abstract
This paper reports on the consensus conference on the management of intra-abdominal infections (IAIs) which was
held on July 23, 2016, in Dublin, Ireland, as a part of the annual World Society of Emergency Surgery (WSES) meeting. This
disminuir el Aempo hasta el cierre abdominal

document covers all aspects of the management of IAIs. The Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation recommendation is used, and this document represents the executive summary of the consensus
conference findings.
Keywords: Intra-abdominal infections, Sepsis, Peritonitis, Antibiotics
definiAvo (Recomendación 1 B). El TNP

Background
Intra-abdominal infections (IAIs) are an important cause
of morbidity and mortality [1]. Early clinical diagnosis,
adequate source control to stop ongoing contamination,
Syndrome (WSACS). This document represents the ex-
ecutive summary of this consensus conference.
prolongado puede aumentar el riesgo de

Methodology
appropriate antimicrobial therapy dictated by patient In constituting the expert panel, the WSES committee
and infection risk factors, and prompt resuscitation in invited many of the world’s leading experts in the man-
critically ill patients are the cornerstones in the manage- agement of IAIs. It was a multidisciplinary expert panel
ment of IAIs. However, several critical controversies can including general and specialist surgeons, emergency
be debated in the management of these patients. Appli-
ustulas entéricas.
and acute care surgeons, infectious disease specialists,
cation of management principles to the individual pa- and intensivists. The expert panel reviewed the scientific
tient is crucial to optimize outcome. In order to clarify evidence and composed statements which addressed a
these major controversies in the management of IAI, set of predefined questions.
many of the world’s leading experts met in Dublin, The statements were formulated and graded according
Ireland, on July 23, 2016, for a specialist multidisciplinary to the Grading of Recommendations Assessment, Develop-
consensus conference under the auspices of the World ment and Evaluation (GRADE) hierarchy of evidence from
Society of Emergency Surgery (WSES) and with the sup- Guyatt and colleagues [1], summarized in Table 1.
port of the World Society of Abdominal Compartment During the WSES annual conference which was held
in Dublin, the statements were debated and approved by
* Correspondence: massimo.sartelli@gmail.com
1
Department of Surgery, Macerata Hospital, Macerata, Italy the committee jury panel. This document represents the
Full list of author information is available at the end of the article executive summary of the final recommendations
© The Author(s). 2017 Open Access This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0
International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and
reproduction in any medium, provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to
the Creative Commons license, and indicate if changes were made. The Creative Commons Public Domain Dedication waiver
(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) applies to the data made available in this article, unless otherwise stated.
Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:22

DOI 10.1186/s13017-017-0132-7
Cierre abdominal primario
Que nivel de presión se debe uAlizar?
•  ConAnua o intermitente
•  20-200 mmHg con un promedio de – 120 mmHg
•  En un estudio experimental, Sammons y colaboradores
aplicaron una presión negaAva de 125 mm Hg en un
sistema Barker, el sistema de apósito abdominal VAC y
el sistema ABThera y midieron las presiones en
diferentes áreas del apósito. En el sistema Barker, la
presión medida en el centro se redujo a 9 mm Hg y en
la periferia era de solo 2 mm Hg. En el apósito
abdominal VAC, estos números fueron 43 y 12 mm Hg,
y en el sistema ABThera fueron 88 y 71 mm Hg
respecAvamente
Fig. 7. Application of -125 mm Hg. Distribution of negative pressures in vacuum pack, VAC
Abdominal Dressing and ABThera techniques. Note the even distribution of pressures in AB-
•  La presión negaAva terapéuAca ópAma que
esAmula la reproducción celular y maximiza el
efecto de expansión del tejido es de
aproximadamente 125 mm Hg. Sin embargo,
esta presión debe ser individualizada.
•  Con abdomen abierto y presión negaAva
puede haber hipertensión intraabdominal se
recomienda su medición
REVIEW Open Access
Tratamiento quirúrgico recommendations by the WSES 2016

•  La relaparotomía planificada no se
recomienda como estrategia general en

Abstract
pacientes con peritoniAs secundaria

(Recomendación 1A). Background

adequate source control to stop ongoing contamination,
Methodology
appropriate antimicrobial therapy dictated by patient
•  No hay pruebas suficientes para abogar por

In constituting the expert panel, the WSES committee
be debated in the management of these patients. Appli- and acute care surgeons, infectious disease specialists,
cation of management principles to the individual pa-
la cirugía de control de daños como

and intensivists. The expert panel reviewed the scientific
consensus conference under the auspices of the World
estrategia general en pacientes con

ment and Evaluation (GRADE) hierarchy of evidence from
1
Department of Surgery, Macerata Hospital, Macerata, Italy the committee jury panel. This document represents the
peritoniAs secundaria (Recomendación 1 C).


DOI 10.1186/s13017-017-0132-7
Relaparotomia programada o
ademanda
REVIEW Open Access
TRATAMIENTO CONSERVADOR recommendations by the WSES 2016

•  Los pacientes altamente seleccionados con diverAculiAs perforada
(incluidos los que Aenen un absceso <4 cm de diámetro), una masa peri-
Abstract
apendicular o una úlcera pépAca perforada pueden manejarse sin un

control de fuente definiAvo si responden saAsfactoriamente a la terapia

anAmicrobiana y otras medidas de apoyo. (Recomendación 1 B).

•  Además, las colecciones de fluidos bien localizadas de densidad y

Background
consistencia apropiadas (es decir, falta de loculaciones extensas) pueden

adequate source control to stop ongoing contamination, Methodology
drenarse por vía percutánea con morbilidad y mortalidad aceptables

•  Aproximadamente el 15-20% de los pacientes ingresados con diverAculiAs

cation of management principles to the individual pa-
aguda Aenen un absceso en la tomograua computarizada. Estos abscesos

and intensivists. The expert panel reviewed the scientific
pueden tratarse inicialmente con anAbióAcos intravenosos solos, con o sin

consensus conference under the auspices of the World
drenaje percutáneo, según el tamaño del absceso. Un diámetro máximo

ment and Evaluation (GRADE) hierarchy of evidence from
de 3 a 6 cm ha sido generalmente aceptado como un límite razonable para

1
Department of Surgery, Macerata Hospital, Macerata, Italy
the committee jury panel. This document represents the
el tratamiento con tratamiento anAmicrobiano solo sin drenaje


DOI 10.1186/s13017-017-0132-7
REVIEW Open Access
Tratamiento conservador recommendations by the WSES 2016

•  Las directrices de WSES de 2013 para el

manejo de los IAI establecen que en casos

Abstract
seleccionados (edad <70 años, sin shock, sin

peritoniAs, sin derrame del medio de

Background Syndrome (WSACS). This document represents the ex-
contraste soluble en agua en el

Intra-abdominal infections (IAIs) are an important cause ecutive summary of this consensus conference.
adequate source control to stop ongoing contamination, Methodology
and infection risk factors, and prompt resuscitation in
gastroduodenograma), el manejo no
invited many of the world’s leading experts in the man-
cation of management principles to the individual pa- and intensivists. The expert panel reviewed the scientific
operatorio es una opción. Sin embargo, si no

se observa mejoría de la condición del

consensus conference under the auspices of the World ment and Evaluation (GRADE) hierarchy of evidence from
the committee jury panel. This document represents the
paciente dentro de las 24 h, está indicado el

1
Department of Surgery, Macerata Hospital, Macerata, Italy
tratamiento quirúrgico.

DOI 10.1186/s13017-017-0132-7
DiagnósAco
Clínica Imagen
Estudios
microbiológicos
Valoración de las
Biomarcadores
disfunciones
IIA comunitaria

IIA nosocomial
postoperatoria
DiagnósAco Mayor Malos

tardío gravedad resultados
Clinical and TherapeuAc Features of NonpostoperaAve Nosocomial Intra abdominal InfecAons. Ann
Surg 2004;239: 409–41
PCT y PCR como marcadores de infección post operatoria
Criterio PCT1 PCT2 PCT3 PCR3 PRC3/PCR2

(IC 95%) > 0.89 > 1,72 > 0,4 > 16,85 > 1,29
Sensibilidad
88,9%
Especificidad
93,1% 96,5%
VPP
71,4%
VPP
96% 91,7% 97,7% 93,1% 93,2%
Elías Domınguez-Comensaña and et al. Revis. cirugía española. 2014

PCT y PCR como marcador de falla de sutura
PCT
Valor de PCT
Sin FS 0.20 ng/ml
Con FS 4.23 ng/ml
P: 0.003
D1 D2 D3 D4
Gabriela Wagner and et al. Cir. Urug. 2018. Vol. 2, No. 2 nov. 2018
PCT y PCR como marcador de falla de sutura
PCR
Con FS
Sin FS
D1 D2 D3 D4
Gabriela Wagner and et al. Cir. Urug. 2018. Vol. 2, No. 2 nov. 2018
Fiebre
DOM +
Nueva
imagen
RFA
PCT / PCR
Estudios microbiológicos en infecciones abdominales
HemoculAvos
Líquido peritoneal
UroculAvos
(2 ml)
BiliculAvos
Tejido del área Drenaje de

infectada colecciones
Recomendaciones: Muestras peritonelaes
Se recomiendan para IIA complicadas, nosocomiales y /o
postoperatorias con riesgo de patógenos resistentes
(Recomendación 1 B).
Debe incluir líquido y tejido peritoneal

Tinción de Gram
CulAvo aeróbico y anaeróbico
Pruebas de sensibilidad a los anAbióAcos
Deben recogerse en cada reoperación
Manejo de infecciones intraabdominales: recomendaciones de la conferencia de consenso WSES 2016
Cambios dinámicos de la flora microbiana en la
peritoniAs persistente

Sin peritoniAs Con peritoniAs p

persistente persistente
Shock n (%) 49 (40%) 59 (60%) 0.003
SOFA media 6.8 +/- 3.9 8.2 +/- 3.2 0.01

(DE)
Philippe Montravers and et al. CriAcal Care (2015) 19:70 DOI 10.1186/s13054-015-0789-9
Sin peritoniAs Con peritoniAs p
persistente persistente
BGN n (%) 151 (40%) 115 (40%) 0.98
Gram+ n (%) 141 (38%) 94 (33%) 0.21
Candida 23 (6%) 34 (12%) 0.01
Porcentaje de bacterias resistentes
120
100
Bacterias gram
80
posiAvas
60
40
20
0
C. índice C2 C3 C4
Porcentaje de bacterias resistentes
Bacterias
70 Gram negaAvas
60
50
40
30
20
10
0
C. índice C2 C3 C4
Tratamiento
Sostén de las Control de

disfunciones foco
AnAbioAcoterapia
IIA comunitaria IIA hospitalaria o postoperatoria
Sin FR para MO resistentes Con FR para MO resistentes
Ecología de la unidad
FR para MO resistentes
Gravedad del paciente

Recomendaciones de la conferencia de consenso WSES 2016
En medios donde la prevalencia de enterobacterias productoras de

BLEE es alta no se aconseja el uso prolongado de cefalosporina
Recomendación 1C
Ce{azidime/
avibactam KPC
Metronidazol
Ce{olozane/
tazobactam PsAs MR
No se aconseja el uso prolongado de fluoroquinolonas

Su uso debe limitarse para pacientes alérgicos a los betalactamicos

La resistencia de la E. coli a las FQ es otro moAvo para limitar su uso

Su acAvidad contra anaerobios es limitada
Metronidazol
Recomendación 1C

Evitar el uso inadecuado de carbapenems.

Estos ejercen presión selecAva y promueven la aparición de
enterobacterias resistentes a carbapenems (CRE)
Presión selec/va
Cefalosporinas BLEE
FQ BLEE
Carbapenems KPC
Los enterococcus resistencia a ampicilina, gentamicina o vancomicina

Mayor incidencia en IIA hospitalarias, terciarias o postoperatorias
Monomicroniana Linezolid
Polimicrobiana Tigeciclina
Recomendación 1C
Infecciones por hongos
(pacientes no neutropénicos)
CulAvos +
Colecciones abdominales
líquido peritoneal
Tratar siempre
Drenajes recién colocados
Sin culAvos
PreemAve therapy
Tratamiento anAcipado
Considerar los dos puntos de discusión ……......
ü  La presencia de cándida en las muestras peritoneales es un factor

de mal pronósAcos La terapia con azoles puede
generar resistencia
ü  El tratamiento tardío se asocia a malos resultados
Factores asociados a mortalidad en peritoniAs PM con candida:

1.  Puntuación APACHE II al ingreso ≥ 17
2.  Insuficiencia respiratoria al ingreso
3.  Origen de la peritoniAs en el tracto gastrointesAnal superior
4.  Examen directo de líquido peritoneal posiAvos para candida
H. Dupont et al. Factores predicAvos de mortalidad por peritoniAs polimicrobiana con aislamiento de Candida en líquido
peritoneal en pacientes críAcamente enfermos. JAMA 2002.
Mortalidad relacionada con el inicio del tratamiento

Demora definida como el Aempo entre la toma del hemoculAvo y el inicio del tratamiento
con fluconazol.
ü  Día 0: 15%
ü  Día 1: 24%
ü  Día 2: 37%
ü  Día 3: 41%%
Garey et al. CID 2006: 43: 25 – 31: mulAcéntrico retrospecAvo 2002-2005

Manejo de infecciones intraabdominales:
recomendaciones de la conferencia de consenso WSES 2016

Dos situaciones jusAfican una terapia anAfúngica empírica:

1. Pacientes con shock sépAco en infecciones adquiridas en la
comunidad
2. Pacientes con infecciones postoperatorias y/o hospitalarias

Recomendación 2 C

Valorar FR
FR para candidiasis invasiva
ü  Catéter venoso central

Colonización por Candida
Hemodiálisis previa o falla renal
ü 
ü  Nutrición parenteral
Uso de anAbióAcos de amplio espectro y ATB terapia prolongada
ü  VenAlación mecánica
ü  Edad
Severidad de la enfermedad (escore de Apache)
ü  PancreaAAs aguda grave
ü  Cirugía previa

Tracto superior
Relaparotomía
Falla de sutura
Perforación
POCC CEC> 120 min

IIA hospitalaria y/o
postoperatoria
Score + / FR
PeritoniAs persistente
Gravedad
Score de Pi}et
Score De León Lavado gástrico con
candida
IIA comunitaria
Sin FR de resistencia
Foco ATB
HepáAco Ampicilina/sulbactam 3 gr IV c/6 h
Biliar Si presenta criterios de alto riesgo agregar
Gastro-duodenal Gentamicina 5 mg/Kg c/24 h (una vez/día)

Delgado Ampicilina/sulbactam 3 gr IV c/6 h +
Colon Gentamicina 5 mg/Kg c/24 hs (una vez/ día)
Apendicular
Recto
Cefalosporina de 3ra G
+ Metronidazol PROA. Hospital de Clínicas 2019.
Criterios de alto riesgo
Sepsis o disfunciones orgánicas
Quick-SOFA ≥2 o en aumento
Asociada a cuidados de salud
Retraso a la cirugía > 24 horas
Imposibilidad control del foco
Edad > 70 años
Comorbilidad (HepáAca, Renal, Cardiaca)
Inmunosupresión
Enfermedad maligna
Índice PronósAco Mannheim alto
PeritoniAs difusa o generalizada
Embarazo
PROA. Hospital de Clínicas 2019.

IIA comunitaria
Con riesgo de enterobacterias resistentes
Foco ATB
HepáAco Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV c/6 h
Biliar Si presenta criterio de gravedad agregar
Gastro-duodenal Amikacina 20 mg/Kg c/24 h (una vez/día)
En shock sépAco, susAtuir PTZ por
Carbapenémico
Delgado Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV c/6 h +
Colon Amikacina 20 mg/Kg c/24 h (una vez/día)
Apendicular En shock sépAco o acumulación de FR,
Recto susAtuir PTZ por Imipinem 0,5 gr IV c/6h

FR para enterobacterias resistentes
Hospitalización en los úlAmos 3 meses

Internación en centros de tercer nivel o geriátricos
Antecedente de uso de ATB en los úlAmos 3 meses
(beta-lactámicos + inhibidores, cefalosporinas de 3 y 4G, quinolonas)
Cateter urinario mayor 30 días
Gastrostomía
Hemodiálisis
Quimioterapia y/o radioterapia
Diabetes
Infección y/o colonización con BGN BLEE (úlAmos 6 meses)
Procedimiento biliar invasivo (CPRE)
IIA hospitalaria o postoperatoria
Sin FR de resistencia
Foco ATB
HepáAco
No anAbióAcos previos Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV c/6 h
Biliar Si presenta criterio de gravedad agregar
Intervalo entre cirugía índice y reoperación menor de 5 días
Gastro-duodenal Amikacina 20 mg/Kg c/24 h (una vez/día)
AnAbióAcos 24 horas o menos En shock sépAco, susAtuir PTZ por
Carbapenémico
No procedimientos invasivos previos
Delgado Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV c/6 h +
Colon Amikacina 20 mg/Kg c/24 h (una vez/día)
Apendicular En shock sépAco o acumulación de FR,
Recto susAtuir PTZ por Imipinem 0,5 gr IV c/6h

IIA hospitalaria o postoperatoria
Con FR de resistencia
Uso de anAbióAcos por 5 días o más

Intervalo entre reoperación y cirugía índice mayor a 4 días
MúlAples reoperaciones
Infección no controlada con más de 5 días de anAbióAcos
Uso previo de azoles

ATB
Meropenem o Imipenem + Amikacina + Fluconazol
Agregar Vancomicina si FR para Enterococo R a ampicilina o
Staphylococcus sp R a meAcilina
AlternaAva:
Tigeciclina + Colisln + Fluconazol
Tigeciclina + Fosfomicina + Fluconazol
Si uso previo de Azoles, susAtuir Fluconazol por Equinocandina

Factores de riesgo ara SAMR

ü  PeritoniAs terciaria que no responde al tratamiento o con cocos Gram posiAvos
en estudio directo del líquido peritoneal
ü  CulAvo con SAMR en otro siAo

(orina, herida, catéter, hisopado nasal o faríngeo u otra muestra)
ü  Antecedente de infección o colonización por SAMR

Factores de riesgo para Enterococcus
resistente Ampicilina
ü  Inmunosupresión (enfermedad hemato-oncológica, trasplante, quimioterapia)
ü  Desarrollo de la IIA bajo tratamiento anAbióAco prolongado (mayor a 10 días)
ü  Tratamiento anAbióAco previo reciente (úlAmo mes) con Cefalosporinas o

Beta-lactámicos de amplio espectro durante más de 10 días
ü  PeritoniAs hospitalaria en enfermedad hepato-biliar tratada con procedimiento

invasivo o implante de disposiAvo
ü  Trasplante HepáAco
ü  CulAvo en otro siAo del organismo con Enterococcus sp resistente a Ampicilina

Duración
IIA no complicada ≤ 3 días
IIA complicada localmente 3 - 5 días

Sin DOM
Con control quirúrgico del foco
IIA con criterios de alto riesgo 5- 7 días

PeritoniAs difusa
FR de resistencia
Sin disfunción HD
IIA de alto riesgo + alguno de los siguientes factores: 7 – 10 días
Inicio nosocomial, postoperatoria o en inmunosuprimido
Acumulación de factores de riesgo para mulAresistentes
Inestabilidad hemodinámica, sepsis o DOM
Índice pronósAco de Mannheim
Puntaje ≥ de 26

Mortalidad entre 55 y 69%
Sensibilidad 80%
Especificidad de 70%
Fallas orgánicas:
Renal: creaAnina sérica > 2 mg/dL o urea > 1 gr/L u oliguria (diuresis < 20 ml/h)
Respiratoria: PaO2 < 50 mm Hg al aire o equivalente o PaCO2 > 50 mm Hg
Shock: hipotensión o hiperfusión que no revierten con aporte parenteral
IntesAnal: parálisis > 24 horas o íleo intesAnal completo
Bruch HP, Woltmann A, Eckmann C. Surgical management of peritoniAs and sepsis. Zentralbl Chir 1999;124(3):176-180
Gracias

Sepsis Peritoneal. PPD

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SEPSIS

Asist. Dra. Fernanada Maciel!

sario. En tanto Inmunodebilitado 50 (32,7%)

Esófago y estómago < 10 3 Gram posiAvo: estreptococo,

IntesAno delgado proximal 103 - 105 Estreptococos,estaﬁlococos,

Ileon terminal 105 Se asemeja al colon BGN,

Colon 1012 Predomina ﬂora anaerobia,

• Tratamiento de la ES EL CONTROL DEL FOCO , el

tratamiento anAbióAco y el sostén de los órganos

en falla, únicos factores de riesgo modiﬁcables

para la mortalidad en los pacientes con cIAI

The open abdomen - still a challenge for the surgeons.

G. POPIVANOV1, K. KJOSSEV2, V. MUTAFCHIYSKI3

• “Aunque en cirugía, el arte y la ciencia están

equilibrados, el manejo del abdomen abierto

es más arte que ciencia”

• Nivel de presión negaFva

• Cierre parietal primario

• 1986, M. Schein publicó en BJS la llamada "técnica de

• • Sistemas artesanales. Published online: 15 May 2013

Abstract Results Altogether, 280 patients were enrolle

Pérdida importante de proteínas y ﬂuidos

Pérdida del dominio de la pared abdominal

Hernias incisionales grandes

Management of intra-abdominal infections:

Cierre abdominal temporal recommendations by the WSES 2016

• El cierre abdominal temporal con terapia de

presión negaAva (TNP) puede ser úAl para

disminuir el Aempo hasta el cierre abdominal

deﬁniAvo (Recomendación 1 B). El TNP

prolongado puede aumentar el riesgo de

Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:22

Management of intra-abdominal infections:

Tratamiento quirúrgico recommendations by the WSES 2016

recomienda como estrategia general en

pacientes con peritoniAs secundaria

(Recomendación 1A). Background

• No hay pruebas suﬁcientes para abogar por

la cirugía de control de daños como

estrategia general en pacientes con

peritoniAs secundaria (Recomendación 1 C).

Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:22

Management of intra-abdominal infections:

TRATAMIENTO CONSERVADOR recommendations by the WSES 2016

apendicular o una úlcera pépAca perforada pueden manejarse sin un

control de fuente deﬁniAvo si responden saAsfactoriamente a la terapia

anAmicrobiana y otras medidas de apoyo. (Recomendación 1 B).

• Además, las colecciones de ﬂuidos bien localizadas de densidad y

consistencia apropiadas (es decir, falta de loculaciones extensas) pueden

drenarse por vía percutánea con morbilidad y mortalidad aceptables

• Aproximadamente el 15-20% de los pacientes ingresados con diverAculiAs

aguda Aenen un absceso en la tomograua computarizada. Estos abscesos

pueden tratarse inicialmente con anAbióAcos intravenosos solos, con o sin

drenaje percutáneo, según el tamaño del absceso. Un diámetro máximo

de 3 a 6 cm ha sido generalmente aceptado como un límite razonable para

el tratamiento con tratamiento anAmicrobiano solo sin drenaje

Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:22

Management of intra-abdominal infections:

Tratamiento conservador recommendations by the WSES 2016

• Las directrices de WSES de 2013 para el

manejo de los IAI establecen que en casos

seleccionados (edad <70 años, sin shock, sin

•  Tratamiento de la ES EL CONTROL DEL FOCO , el

•  “Aunque en cirugía, el arte y la ciencia están

•  Nivel de presión negaFva

•  Cierre parietal primario

•  1986, M. Schein publicó en BJS la llamada "técnica de

•  • Sistemas artesanales. Published online: 15 May 2013

•  El cierre abdominal temporal con terapia de

•  No hay pruebas suﬁcientes para abogar por

•  Además, las colecciones de ﬂuidos bien localizadas de densidad y

•  Aproximadamente el 15-20% de los pacientes ingresados con diverAculiAs

•  Las directrices de WSES de 2013 para el

ü  La presencia de cándida en las muestras peritoneales es un factor

ü  Catéter venoso central

ü  CulAvo con SAMR en otro siAo

ü  Antecedente de infección o colonización por SAMR

ü  Desarrollo de la IIA bajo tratamiento anAbióAco prolongado (mayor a 10 días)

ü  Tratamiento anAbióAco previo reciente (úlAmo mes) con Cefalosporinas o

ü  PeritoniAs hospitalaria en enfermedad hepato-biliar tratada con procedimiento

ü  CulAvo en otro siAo del organismo con Enterococcus sp resistente a Ampicilina