Está en la página 1de 6

ORIGINALES

Meningitis tuberculosa:
revisin de 27 aos
A. Jordn Jimneza, A. Tagarro Garcaa, F. Baquero Artigaoa, F. del Castillo Martna,
C. Borque Andrsa, M.P. Romerob y M.J. Garca Miguela
aUnidad de Enfermedades Infecciosas y bServicio de Microbiologa. Hospital Infantil Universitario La Paz.
Madrid. Espaa

Objetivos motor (21 %), principalmente en nios con estadios avan-


Analizar las caractersticas de los pacientes con menin- zados de la enfermedad.
gitis tuberculosa en un hospital terciario, con especial in-
Conclusiones
ters en el posible impacto de la supresin de la vacuna
La meningitis tuberculosa ha disminuido durante los l-
de bacilo de Calmette-Gurin (BCG) (1987), la inmigracin
timos 15 aos, a pesar de la emergencia del VIH y a la in-
y de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia hu-
migracin desde pases endmicos para tuberculosis. Estos
mana (VIH).
datos se corresponden con la disminucin general de la in-
Mtodos cidencia de meningitis tuberculosa en nuestro medio. La
Se revisaron las historias clnicas de los casos de me- supresin de la vacuna BCG en 1987 en Madrid no ha lle-
ningitis tuberculosa diagnosticados a lo largo de 27 aos vado a un aumento en los casos vistos en nuestro hospital;
(1977-2003). Se consider meningitis tuberculosa cuando al contrario, han disminuido. Hay un porcentaje importan-
exista un lquido cefalorraqudeo (LCR) con una citoqu- te de secuelas graves en nios con estadios avanzados.
mica compatible, ms: a) aislamiento de Mycobacterium
Palabras clave:
tuberculosis en jugo gstrico o LCR; b) prueba de tubercu-
Meningitis tuberculosa. Tuberculosis. Nios.
lina positiva, o c) contacto con tuberculosis activa.
Resultados TUBERCULOUS MENINGITIS:
Se diagnosticaron 28 casos de meningitis tuberculosa. Du-
A REVIEW OF 27 YEARS
rante los primeros 14 aos hubo 24 casos (85 %), y durante
los ltimos 13 aos tan slo 4 casos (15 %). No hubo ningn Objectives
nio coinfectado por el VIH. La mediana de la edad fue To analyze the features and outcome of children with tu-
3 aos y 4 meses. En dos de ellos exista vacunacin previa berculous meningitis (TM) in a tertiary hospital in Madrid,
con BCG. En el 64 % de los casos se localiz el foco de con- with special emphasis on the possible influence of HIV in-
tagio. Al ingreso, el 57 % presentaba signos menngeos, el fection, immigration and withdrawal of the Bacille-Cal-
46 % focalidad neurolgica y el 54 % radiografa de trax mette-Gurin (BCG) vaccine in Madrid in 1987.
anormal. La prueba de tuberculina fue positiva en el 89 % de
los casos. La tincin de Ziehl-Neelsen en LCR fue positiva en
Methods
We reviewed the medical records of patients with TM di-
el 3,5 %. Se cultiv el bacilo en LCR en el 32 % de los pacien-
agnosed over a 27-year period (1977-2003). TM was diag-
tes. La tomografa computarizada (TC), practicada en 22 pa-
nosed on the basis of compatible cytochemical findings in
cientes, mostr hidrocefalia en el 91 % de los nios. Todos
cerebrospinal fluid (CSF), plus a) isolation of Mycobac-
fueron tratados durante un ao, sin efectos secundarios sig-
terium tuberculosis in CSF or gastric fluid; b) positive Man-
nificativos. Como tratamientos complementarios se han uti-
toux test, or c) previous contact with active tuberculosis.
lizado corticoterapia (89 %), derivacin ventriculoperitone-
al (43 %) y anticomiciales (39 %). Fallecieron 3 pacientes Results
(12 %). El 50 % de los casos tuvo secuelas, en su mayora Twenty-eight cases of TM were diagnosed. There were
permanentes; la ms grave y frecuente fue el retraso psico- 24 cases (85 %) in the first 14 years versus only four cases

Correspondencia: Dra. M.J. Garca Miguel.


Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario La Paz.
P. de la Castellana, 261. 28046 Madrid. Espaa.
Correo electrnico: mgarciam.hulp@salud.madrid.org
africajordan@hotmail.com

Recibido en enero de 2004.


Aceptado para su publicacin en octubre de 2004.

35 An Pediatr (Barc) 2005;62(3):215-20 215


Jordn Jimnez A, et al. Meningitis tuberculosa

(15 %) in the last 13 years. None of the children was co-in- ta diciembre de 2003. De ellos, 12 (42 %) venan remitidos
fected with HIV. The median age was 3 years and 4 months. de otros hospitales.
Only two of these had received the BCG vaccine. The Se consider diagnstico de meningitis tuberculosa la
source of infection was identified in 64 %. At admission,
alteracin del lquido cefalorraqudeo (LCR) compatible,
57 % had nuchal rigidity, 46 % had neurological focality,
es decir, ms de 10 linfocitos/l, ndice de glucosa en
and 54 % had an abnormal chest roentgenogram. The
Mantoux purified protein derivative (PPD) test was posi- sangre/LCR < 0,6 mg/dl y proteinorraquia aumentada
tive in 89 % at diagnosis. Zhiel-Nielsen smear in CSF was (> 40 mg/dl), asociado a uno o ms de los siguientes ha-
positive in 3.5 %, and a positive culture from CSF was ob- llazgos:
tained in 32 %. Computed tomography scan was per-
formed in 22 children and showed hydrocephalus in 90 %. 1. Aislamiento de M. tuberculosis en LCR, jugo gstri-
All patients were treated with four drugs, with no signifi- co o esputo.
cant adverse events. Corticoids (89 %), ventricular-peri- 2. Microscopia positiva para bacilos cido-alcohol re-
toneal shunt (43 %) and antiepileptic drugs (39 %) were sistentes en LCR, aspirado gstrico, esputo o fluidos est-
widely used as complementary treatments. Mortality was riles del organismo.
12 %. Half of the patients had sequels, which were mostly
3. Prueba de la tuberculina positiva (induracin
permanent. The most frequent and severe complication
5 mm) al inicio o durante el curso de la enfermedad.
was neurodevelopmental delay (21 %). Severe sequels oc-
curred in children with more advanced stages of illness. 4. Antecedente epidemiolgico de contacto con una
persona con tuberculosis activa comprobada.
Conclusions
The frequency of TM has decreased in the last 15 years, En todos los casos se realiz tincin de Ziehl-Neelsen o
despite the emergence of HIV and immigration from coun-
auramina en busca del bacilo y cultivo de LCR y jugo gs-
tries where tuberculosis is endemic. These data are in
trico en medio slido de Lwenstein-Jensen y medios
agreement with the general reduction of the incidence of
TM in our environment. Withdrawal of the BCG vaccine lquidos (Bactec 460 R de Becton-Dickinson y MB-Bact/
in Madrid in 1987 did not increase cases of TM in our hos- Alert 3D de Organon Teknica, Boxtel, Netherlands, desde
pital; on the contrary, these have decreased. A consider- 1998). La identificacin de M. tuberculosis se realiz me-
able percentage of children with advanced stages of TM diante sondas de cidos nucleicos (Accuprobe, Gene pro-
show severe sequels. be BioMrieux) para M. tuberculosis o test bioqumicos
Key words: como el test de niacina (Niacin reagent, strip remel, Lene-
Tuberculous meningitis. Tuberculosis. Children. rax, EE.UU.). Se realizaron asimismo cultivos de LCR y
hemocultivos buscando otros posibles agentes etiolgicos.
La intradermorreaccin de Mantoux se llev a cabo con
INTRODUCCIN 2 U de tuberculina PPD RT-23, con lectura a las 72 h. Se
La tuberculosis se ha convertido a finales de la dcada consider positiva una induracin mayor o igual de
de 1980 y principios de 1990 en una enfermedad emer- 5 mm, con independencia de la extensin del eritema. Se-
gente en los pases occidentales, debido principalmente a gn la sintomatologa que presentaban en el momento
la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana del diagnstico, los enfermos se clasificaron en uno de
(VIH) y a la creciente inmigracin desde pases con tu- los tres estadios establecidos1:
berculosis endmica. Por otra parte, el rebrote de casos
graves de tuberculosis se ha querido relacionar con la 1. Estadio I. Sintomatologa infecciosa inespecfica con
supresin de la vacuna de bacilo de Calmette-Gurin febrcula, anorexia, irritabilidad o cefalea.
(BCG), vacuna que dej de administrarse en la Comuni- 2. Estadio II. Aparicin de signos de hipertensin in-
dad de Madrid en 1987. tracraneal y dao neurolgico como somnolencia, altera-
La forma ms grave de infeccin por Mycobacterium cin de pares craneales (III, VI y VIII fundamentalmente),
tuberculosis en la infancia es la meningitis tuberculosa, anisocoria o convulsiones.
que se presenta en alrededor del 4 % de los nios con 3. Estadio III. Afectacin neurolgica grave con coma,
tuberculosis1. respiracin y pulso irregular, estado convulsivo, etc.
En este artculo se presentan las caractersticas epide-
miolgicas, clnicas y evolutivas de 28 pacientes con me- Se analizaron los datos referentes a sexo, edad, con-
ningitis tuberculosa ingresados en el Hospital Infantil La tactos prximos con enfermos tuberculosos, vacunacin
Paz a lo largo de 26 aos, entre 1977 y 2003. con BCG, estadio clnico de la enfermedad y existencia
de signos menngeos en el momento del diagnstico. Asi-
PACIENTES Y MTODOS mismo, se investigaron otras posibles localizaciones del
Se han revisado los 28 casos de meningitis tuberculosa bacilo, resultado de la prueba de tuberculina, estudio
diagnosticados en el Servicio de Enfermedades Infeccio- del fondo de ojo, analtica de sangre (hemograma y bio-
sas del Hospital Infantil La Paz desde enero de 1977 has- qumica), citoqumica del LCR, bacteriologa, electroence-

216 An Pediatr (Barc) 2005;62(3):215-20 36


Jordn Jimnez A, et al. Meningitis tuberculosa

falograma (EEG), tomografa computarizada (TC), evolu-


cin clnica, seguimiento, complicaciones del tratamiento 6
y secuelas de la enfermedad.
Los datos se analizaron con el programa estadstico 5

SPSS, y se compararon mediante los tests de la chi al cua-


4
drado (2) (con correccin exacta de Fischer en los casos
oportunos). 3

RESULTADOS 2

Caractersticas demogrficas 1

Se han analizado 28 casos entre 1977 y 2003 (27 aos).


0
Slo se han diagnosticado cuatro casos (15 %) en los lti-

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003
mos 13 aos, frente a 24 casos (85 %) en los 14 aos an-
teriores (fig. 1). La tasa de incidencia de meningitis tu- Nmero de enfermos
berculosa en nuestro hospital en el segundo perodo fue
de 2,82/100.000 nios ingresados.
La edad media de nuestros pacientes fue de 3,6 aos, y Figura 1. Frecuencia anual de ingresos por meningitis
tuberculosa.
la mediana fue de 3,3 aos, con un rango entre 5 meses
y 11 aos. El 32 % ocurrieron entre los 3 y los 6 aos, y el
43 % por debajo de los 2 aos. Hubo 15 varones y 13 mu-
jeres, con una relacin varn/mujer de 1,15/1. Tenan un dia de 11.600/l. El 79 % de los casos tenan menos de
contacto bacilfero comprobado (familiar o persona prxi- 14.000 leucocitos, y frmula normal. Exista predominio de
ma al nio) 18 casos (64 %). En 13 casos (46 %) exista co- neutrfilos en 10 casos (36 %). La velocidad de sedimenta-
nocimiento de una tuberculosis previa en la familia. Exis- cin globular (VSG) fue normal en 4 nios (14 %). En
ta constancia de inmunizacin con BCG en 2 pacientes 22 (79 %) la elevacin fue moderada, y slo en dos fue ma-
(7 %) de 1 y 5 aos, y de ausencia de vacunacin en 21 ca- yor de 60 mm/h. El resto de los datos analticos estuvieron
sos (78 %); en cinco no pudo confirmarse con seguridad. dentro de valores normales, salvo 3 casos (11 %), que pre-
sentaron una elevacin discreta o moderada de las transa-
Datos clnicos y exploraciones complementarias minasas. No se detect hiponatremia al inicio en ningn
Ninguno de los nios tena infeccin por el VIH como nio, aunque s a lo largo de la evolucin en seis (21 %).
condicin subyacente. El estudio de la primera muestra del LCR presentaba
En el momento del diagnstico, 8 nios (29 %) podan una media de 195 cl./l, con un rango entre 20 y 580. El
incluirse en estadio I, 9 casos (32 %) en estadio II y 54 % de los casos (15 nios) tena entre 100 y 300 clulas.
11 (39 %) en estadio III de la enfermedad. Consultaron Se demostr predominio linfocitario en el 67 % de los ca-
con algn signo de focalidad 13 nios (46 %), principal- sos. La glucorraquia alcanz valores que oscilaron entre
mente parlisis de los pares craneales y crisis convulsivas. 8 y 62 mg/dl, con una media de 29 mg/dl. La proteinorra-
Los signos menngeos slo fueron positivos en 16 casos quia en LCR estaba elevada en todos los pacientes con
(57 %), dudosos en tres (11 %) y negativos en nueve un mximo de 1.290 mg/dl y una media de 226 mg/dl.
(32 %). Slo 6 nios (21 %) mostraban edema de papila Slo en 7 casos (25 %), los valores fueron superiores a
evidente. El fondo de ojo fue normal en el momento del 200 mg/dl. En 3 nios (11 %) el estudio completo del LCR
ingreso en 16 pacientes (57 %), y el resto presentaban di- (glucosa, protenas y clulas) fue compatible con una me-
ferentes grados de borramiento y edema. El 54 % de los ningitis viral, con glucorraquia normal e hipercelularidad
casos tena una imagen pulmonar parenquimatosa o hiliar (70-400 clulas) de predominio linfocitario. En cuanto al
compatible con tuberculosis pulmonar. No se hallaron estudio bacteriolgico, slo en un caso se obtuvo visin
otras localizaciones de la enfermedad. En un caso, 2 me- directa del bacilo en LCR con tincin de Ziehl-Neelsen. En
ses antes del inicio del cuadro, haba aparecido un erite- 9 casos (32 %) el cultivo en medio de Lwenstein-Jensen
ma nudoso. fue positivo. En dos de stos, se obtuvo tambin creci-
La intradermorreaccin de Mantoux en el momento del miento de M. tuberculosis en jugo gstrico.
diagnstico fue mayor de 5 mm en 25 casos (89%), entre 5 y Se efectu EEG al inicio del tratamiento en 25 (89 %)
10 mm en 2 casos (7%), y en 3 casos fue negativa (11%). casos, apareciendo una lentificacin ms o menos in-
tensa del trazado en 23 de ellos (92 %). Aparecieron tra-
Datos analticos zados con alteraciones focales en 3 pacientes (11 %). En
La analtica sangunea mostr un recuento leucocitario todos los nios diagnosticados despus de 1978 (22 pa-
que oscil entre 3.900 y 32.200 leucocitos/l, con una me- cientes) se realiz TC, que mostr signos de hidrocefa-

37 An Pediatr (Barc) 2005;62(3):215-20 217


Jordn Jimnez A, et al. Meningitis tuberculosa

lia con dilatacin uni o multiventricular en 20 casos Fue precisa la colocacin de vlvula de derivacin ven-
(91 % de los pacientes con TC). En 10 de 23 casos la triculoperitoneal de LCR en 12 nios (43 %) con edades
ventriculomegalia era grave y en 8 de 23 era discreta o comprendidas entre 1 y 6 aos (edad media de 3,5 aos).
moderada. La TC fue normal en 2 de 23 pacientes. En En 11 nios (39 %) se utilizaron frmacos antiepilpticos
2 pacientes se encontr imagen de tuberculoma intra- por crisis convulsivas.
craneal; en otros dos signos de aracnoiditis (opacidades
y disminucin de la densidad de las cisternas basales y Datos de evolucin y pronstico
acueducto de Silvio) y, en un caso, imagen de cerebritis La mayora de los nios estuvieron ingresados entre 1 y
focal. 2 meses, con un mnimo de 16 das y un mximo de
6 meses. Tres pacientes con deterioro neurolgico grave
Tratamiento perdieron el contacto con el hospital a los 40 y 50 y
El nmero de das transcurridos entre el inicio de la sin- 180 das de evolucin, y no se puede descartar su falleci-
tomatologa y el diagnstico oscil entre 3 y 60 das, con miento.
una media de 14 das y una mediana de 10 das. En cuanto a la mortalidad, en nuestra revisin tres de
Inicialmente se utilizaron rifampicina e isoniazida du- los nios fallecieron: uno en su domicilio tras pedir el alta
rante 18-24 meses, a las que se asoci estreptomicina voluntaria a los 15 das del ingreso, otro a los 5 meses del
durante los primeros 2 meses. Desde 1984 se redujo la diagnstico y tratamiento tras reingresar con estado con-
duracin del tratamiento a un ao, aadindose pirazi- vulsivo, hipertermia e insuficiencia hepatorrenal, y el ter-
namida como cuarto frmaco. Nueve pacientes recibieron cero a los 45 das de tratamiento por una sepsis. Segn
etambutol en lugar de estreptomicina durante los prime- estos datos, nuestra mortalidad se sita en el 10,7 %, con-
ros 2 meses. siderando nicamente los casos de evolucin conocida.
nicamente 6 nios presentaron efectos secundarios al Los tres fallecidos tenan 6, 4 y 2 aos, respectivamente.
tratamiento, por lo general leves (intolerancia digestiva, Este ltimo tuvo una prueba de tuberculina negativa. Nin-
elevacin moderada de las transaminasas, ictericia, vmi- guno de ellos tena puesta la vacuna BCG. Los tiempos
tos) que cedieron con disminucin o suspensin tempo- de evolucin antes de iniciar el tratamiento especfico en
ral de rifampicina, sin que precisaran retirada definitiva cada caso fueron 1 mes, 8 das y 10 das. Todos ellos pre-
en ningn caso. No se produjeron efectos adversos con el sentaban un EEG con trazado lento y difuso, y el prime-
resto de los frmacos. ro de ellos presentaba focalidad temporal izquierda. En la
Fueron tratados con corticoides 25 nios (89 %), todos TC, uno de ellos present hidrocefalia comunicante con
desde 1984, por un perodo de entre 6 y 12 semanas a edema periventricular, otro hidrocefalia y aracnoiditis de
dosis progresivamente decrecientes. la base y un tercero dilatacin ventricular moderada. No
se hall relacin con el estadio clnico en el que llegaron
(I, III y II, respectivamente).
Se produjeron secuelas en 14 casos (50 %). Siete
TABLA 1. Tipos y frecuencia de secuelas por meningitis
(25 %) pacientes presentaron ms de una secuela. Los ti-
tuberculosa
pos de secuelas y su frecuencia en nuestra serie apare-
Nmero cen en la tabla 1. Las nicas complicaciones reversibles
Tipo de secuela Porcentaje
de casos
fueron las alteraciones de los pares craneales (5 casos
Retraso psicomotor y/o del lenguaje 6 21 de paresia [que remitieron en todos los casos] y un
Hiponatremia* 6 21 caso de ceguera) y la hiponatremia. Tres de los nios
Estrabismo (alteraciones de pares 5 18 fueron trasladados a sus comunidades autnomas con
craneales)
afectacin neurolgica muy grave. Otras complicaciones
Foco electroencefalogrfico o crisis 4 14
convulsivas
fueron: un episodio de sangrado digestivo (probable-
mente secundario a corticoterapia) y dos episodios de
Alteraciones del carcter 3 11
contaminacin bacteriana del LCR tras derivacin ven-
Ceguera por atrofia papilar 2 11
triculoperitoneal.
Alteraciones motoras exclusivas 3 11
(hiperreflexia, hemiparesia) Entre los supervivientes, ninguno de los 8 pacientes
Contaminacin bacteriana del drenaje 2 7 con estadio I present secuelas definitivas (s hubo una
LCR oftalmopleja reversible); frente al 33 % de los nueve que
Sangrado digestivo 1 3 alcanzaron un estadio II (ms otro 33 % de reversibles), y
Pacientes con 2 complicaciones o ms 7 25 el 55 % de los 11 que llegaron a un estadio III (ninguna
*La hiponatremia, clsicamente atribuida a un sndrome de secrecin
de ellas reversible). Entre los nios con secuelas irreversi-
inapropiada de hormona antidiurtica (SIADH), se ha relacionado recientemente bles o fallecidos, el tiempo de evolucin hasta el diag-
con una secrecin inadecuada de factor atrial natriurtico28, por lo que no est
claro que se pueda etiquetar como SIADH.
nstico oscil entre 4 y 30 das, con una media de 14 das
LCR: lquido cefalorraqudeo. y una mediana de 10 das.

218 An Pediatr (Barc) 2005;62(3):215-20 38


Jordn Jimnez A, et al. Meningitis tuberculosa

DISCUSIN de 5 mm20. Ya se ha publicado anteriormente en nues-


La epidemiologa de la meningitis tuberculosa en nios tro medio hasta el 70 % de pacientes con induracin
dentro de cada comunidad sigue un patrn paralelo a la mayor de 10 mm6.
incidencia de enfermedad tuberculosa en dicha comuni- La radiografa de trax en el momento del diagnstico
dad1-6. En nuestro pas, como en la mayora de los pases puede ser normal, pero existe algn dato indicativo de tu-
industrializados, las tasas de incidencia de la enfermedad berculosis pulmonar en el 40-72 % de los casos. En nues-
estn disminuyendo. La frecuencia de meningitis tubercu- tra serie la afectacin pulmonar consisti principalmente
losa en nuestro estudio durante los aos 1977-1990 per- en adenopatas hiliares o mediastnicas.
maneci alta como reflejo de tasas de incidencia elevadas El diagnstico precoz de la meningitis tuberculosa con-
en Espaa, a diferencia de los trabajos publicados en la tina siendo pieza clave en el pronstico de la enferme-
literatura anglosajona, ya que estos pases presentaban dad. Al margen de la edad y el estadio clnico, el retraso
durante ese perodo tasas mucho ms bajas que las nues- en el diagnstico e inicio del tratamiento es uno de los
tras7-10. Sin embargo, en los ltimos aos la frecuencia de factores que ms se han relacionado con una mayor tasa
presentacin de esta enfermedad ha disminuido llama- de mortalidad y secuelas irreversibles1,4,13,21. Entre los fa-
tivamente (fig. 1), aun siendo la tuberculosis una pato- llecidos en nuestra serie, uno llevaba ms de un mes sin-
loga emergente en Europa11,12. En la primera mitad del tomtico y otro haba sido tratado 2 aos antes con etam-
perodo estudiado se registraron 5,7 veces ms casos que butol e isoniazida por tuberculosis pulmonar. El tercero
en la segunda mitad. Esto puede explicarse porque la llevaba tan slo 10 das de evolucin. Las dificultades
causa fundamental de la disminucin de la endemia tu- diagnsticas de la meningitis tuberculosa radican en la
berculosa en Espaa en los ltimos 15 aos, ha sido la variabilidad de su presentacin clnica, la frecuente ines-
mejora socioeconmica, seguida de la disminucin de pecificidad de los sntomas iniciales y la escasa rentabili-
casos de sida con tuberculosis asociada. Por otro lado, dad de la bacteriologa (elevada incidencia de hallazgos
la atencin primaria, que cubre a todos los sectores de la atpicos en LCR)4,22,23. En nuestro estudio, el 70 % de los
poblacin (incluyendo inmigrantes ilegales), ha mejora- casos fueron diagnosticados en estadios tardos de la en-
do en este perodo de tiempo. Ambos factores favore- fermedad tras un prolongado perodo de sintomatologa
cen el diagnstico precoz de la tuberculosis pulmonar, lo clnica inespecfica, y el 43 % cursaron con signos menn-
que lleva a una disminucin de los casos graves. En este geos dudosos o negativos. Las tcnicas de diagnstico mi-
sentido, las mayores series publicadas proceden de pa- crobiolgico rpido slo fueron positivas en 2 pacientes y
ses con capacidad asistencial limitada o que albergan el diagnstico de certeza se realiz nicamente en el 32 %
una poblacin con nivel socioeconmico bajo13-15. de los pacientes. La prueba con mayor sensibilidad ha
Se ha descrito que la vacunacin con BCG disminuye sido la TC, que mostr hidrocefalia en 91 % de los casos.
el riesgo de meningitis en un 75-86 %16-19, y que en caso Por lo tanto, pensamos que sera recomendable su reali-
de producirse afectacin menngea, estos nios presentan zacin precoz en los nios con meningitis linfocitaria con
menos secuelas1. Sin embargo, en nuestra serie, la supre- hipoglucorraquia o hiperproteinorraquia llamativa o ante
sin de la vacunacin BCG en la Comunidad de Madrid cualquier meningitis supuestamente viral si existe mala
en 1987, como consecuencia de la disminucin de las ta- evolucin clnica, alteraciones en el EEG o signos de fo-
sas de enfermedad tuberculosa, no ha tenido impacto en calidad neurolgica. La TC tambin permite detectar la
las tasas de meningitis tuberculosa, que siguen disminu- presencia de complicaciones, controlar la necesidad de
yendo como corresponde a una situacin de endemia de colocacin de una vlvula de derivacin y valorar la res-
tuberculosis favorable en nuestro medio2. Esto parece puesta al tratamiento24,25.
confirmar que la disminucin de la meningitis tuberculo- En nuestro estudio presentaron secuelas el 50 % de los
sa estara ms ligada al descenso de la incidencia de la tu- nios, muchas de ellas persistentes. La secuela ms fre-
berculosis infantil en general que a la eficacia preventiva cuente fue el retraso psicomotor o del lenguaje, seguida
de la vacuna. de cerca por la oftalmopleja con estrabismo.
Habitualmente la intradermorreaccin de Mantoux es Del total de pacientes de estadio I el 25 % presentaron
positiva en la mayora de los nios al inicio de la en- secuelas irreversibles, el 33 % de los del estadio II y el
fermedad, pero hay amplias diferencias entre unas se- 56 % de los del III. Analizamos estos datos mediante la
ries y otras (16-70 %)1-4,18. Nuestros enfermos tuvieron prueba de la 2, concluyendo que hay ms pacientes
intradermorreaccin positiva en una alta proporcin que llegan al estadio III que posteriormente presentan
(89 %), lo que contrasta con el clsico concepto de secuelas irreversibles que en los otros estadios, pero no
prueba de tuberculina negativa que se positiviza duran- hay casos suficientes para que esta diferencia sea es-
te el tratamiento. Este hecho sucedi en tan slo un tadsticamente significativa (p = 0,09). Asimismo, los pa-
nio en nuestro estudio. Algunos estudios definen po- cientes con estadio I tuvieron menos secuelas que los
sitividad como superior a 10 mm, pero la Sociedad Es- otros estadios, pero la diferencia tampoco fue significa-
paola de Neumologa Peditrica lo considera a partir tiva (p = 0,056).

39 An Pediatr (Barc) 2005;62(3):215-20 219


Jordn Jimnez A, et al. Meningitis tuberculosa

Desde 1984, coincidiendo con el momento en que se 9. Rieder BL, Cauthen GM, Comstock GW, Snider DE. Epidemio-
logy of tuberculosis in the United States. Epidemiol Rev. 1989;
inici el tratamiento con corticoides asociado al rgimen 11:79-98.
de cuatro tuberculostticos recomendado por la American
10. Bhatti N, Law MR, Morris JK, Halliday R, Moore-Guillon J. In-
Academy of Pediatrics26 y el Joint Tuberculosis Commit- creasing incidence of tuberculosis in England and Wales: A
tee27, no hubo ningn fallecimiento. El anlisis estadstico study of the likely causes. BMJ. 1995;310:967-9.
no permite afirmar si esta disminucin en la mortalidad se 11. Starke JR. Resurgence of tuberculosis in children. Pediatr Pul-
debe o no al uso de corticoides, pero un anlisis con ms monol. 1995;11 Suppl:16-7.
pacientes podra definirlo. No se ha encontrado diferen- 12. Glynn JR. Resurgence of tuberculosis and the impact of HIV
cia en cuanto a las secuelas frente a la poca en que no infection. Br Med Bull. 1998;54:579-93.
se utilizaron corticoides, aunque algunos estudios han de- 13. Humphries MJ, Teoh R, Lau J, Gabriel M. Factors of prognos-
tic significance in Chinese children with tuberculous meningi-
mostrado que su empleo disminuye significativamente la tis. Tubercle. 1990;71:161-8.
mortalidad y el retraso mental14.
14. Schoeman JF, Van Zyl LE, Laubscher JA, Donald PR. Effect of
El drenaje ventricular externo y la derivacin ventricu- corticosteroids on intracranial pressure, computed tomogra-
loperitoneal se realizaron cuando se observ la presencia phic findings, and clinical outcome in young children with tu-
de hidrocefalia, deterioro neurolgico a pesar del trata- berculous meningitis. Pediatrics. 1997;99:226-31.
miento mdico adecuado, aumento de la presin intra- 15. Schoeman J, Wait J, Burger M, Van Zyl F, Fertin G, Van Rens-
burg AJ, et al. Long-term follow up of childhood tuberculous
craneal o deteccin por TC de aumento del tamao de la meningitis. Dev Med Child Neurol. 2002;44:522-6.
cisterna basal. Esta tcnica tiene pocas complicaciones, y
16. Rodrguez LC, Diwan VK, Wheeler JG. Protective effect of
muchos autores la consideran un complemento capaz de BCG against tuberculous meningitis and miliary tuberculosis:
mejorar el pronstico. Nosotros compartimos esta opi- A meta-analysis. Int J Epidemiol. 1993;22:1154-8.
nin cuando su aplicacin es precoz, especialmente en 17. Thilothammal N, Krishnamurthy PV, Runyan DK, Banu K.
lactantes. Does BCG vaccine prevent tuberculous meningitis? Arch Dis
Child. 1996;74:144-7.
18. Clarke A, Rudd P. Neonatal BCG immunization. Arch Dis
Child. 1992;67:473-4.
BIBLIOGRAFA 19. Smith AL. Tuberculous meningitis in childhood. Med J Aust.
1975;1:57-60.
1. Farinha NJ, Razali KA, Holzel H, Morgan G, Novelli VM. Tu-
berculosis of the central nervous system in children: A 20 ye- 20. Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. Protocolo del
ars survey. J Infect. 2000;41:61-8. tratamiento de la tuberculosis infantil. An Esp Pediatr. 1998;48:
89-97.
2. Altet MN, Alcaide J, Canela J, Serra L, Salleras L. Evaluacin
retrospectiva de la efectividad de la campaa de vacunacin 21. Daniel TM. New approaches to the rapid diagnosis of tuber-
con BCG en neonatos de Barcelona. Med Clin (Barc). 1993; culous meningitis. J Infec Dis. 1987;155:260-4.
23:478-9. 22. Ribera E, Martnez-Vzquez JM, Ocaa I. Nuevos mtodos
3. Yaramis A, Gurkan F, Elevli M. Central nervous system tuber- diagnsticos en la meningitis tuberculosa. Med Clin (Barc).
culosis in children: A review of 214 cases. Pediatrics. 1998;102: 1987;89:479-82.
E49. 23. Gutirrez-Cebollada J, Prez-Vidal R. Meningitis tuberculosa y
4. Waecker NJ, Connor JD. Central nervous system tuberculosis normoglucorraquia. Rev Clin Esp. 1997;181:169-70.
in children: A review of 30 cases. Pediatr Infect Dis J. 1990;9: 24. Rovira M, Romero F, Torrento, Ibarra B. Study of tuberculous
539-43. meningitis by CT. Neuroradiology. 1980;19:137-41.
5. Medical Research Council Tuberculosis and Chest Diseases 25. Ozates M, Kemaloglu S, Gurkan F, Ozkan U, Hosoglu S, Sim-
Unit. Tuberculosis in children: A national survey of notifica- sek M. CT of the brain in tuberculous meningitis. A review of
tions in England and Wales in 1983. Arch Dis Child. 1988;63: 289 patients. Acta Radiol. 2000;41:13-7.
266-76.
26. 2003 Red Book. Report of the Committee on Infectious Disea-
6. Frontera P, Calvo F, Toms M, Prez D, Monfort A. Meningitis ses. 26th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pedia-
tuberculosa en nios: estudio de 34 casos. An Esp Pediatr. trics; 2003. p. 649.
1981;14:311-20.
27. Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society.
7. Klein NC, Damsker B, Hirschman SZ. Mycobacterial meningi- Chemotherapy and management of tuberculosis in the United
tis. Retrospective analysis from 1970 to 1983. Am J Med. 1985; Kingdom: Recommendations 1998. Thorax. 1998;53:536-48.
79:29-34.
28. American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. En: Pickering
8. Neughten E, Weindling AM, Newton R, Bower BD. Tubercu- LK (ed.). Red Book. Memoria del Comit de Enfermedades
lous meningitis in children. Recent experience in two English Infecciosas para 2003. 26a ed. Mxico: Intersistemas; 2004.
centers. Lancet. 1981;2:973-5. p. 667-88.

220 An Pediatr (Barc) 2005;62(3):215-20 40