Entrevista psiquiátrica en el Niño y adolescente

Capítulo 1: Diagnóstico y compromiso terapéutico.

El compromiso diagnóstico se relaciona con el involucramiento racional y emocional del niño o

adolescente y su familia con el examinador con el fin de establecer un diagnóstico psiquiátrico y
desarrollar un plan terapéutico. Este proceso implica la creación de una alianza terapéutica, que
es, la construcción de una relación colaborativa con el objetivo de obtener datos pertinentes y
precisos para determinar diagnósticos y definir opciones de tratamiento. El compromiso se
relaciona con los esfuerzos activos del examinador para llevar la paciente y su familia dentro de la
influencia experta del examinador, superando temores e inquietudes, con el objetivo de promover
una cooperativa y efectiva relación diagnóstica y terapéutica.

La calidad de la relación entre el examinador y el paciente y familia tiene una influencia

importante en la precisión del diagnóstico y en la el cumplimiento del paciente con las
recomendaciones de tratamiento. Una buena entrevista logra sus objetivos cuando el examinador
promueve una participación óptima del paciente y la familia en el suministro de información
precisa y completa; esto se logra cuando la cautela, la actitud defensiva y la autoconciencia son
estimulado al mínimo.

El proceso de entrevista, por su propia naturaleza, es un evento estresante para todos los
involucrados, incluido el examinador. El arte de entrevistar descansa en la capacidad del
examinador para minimizar la incomodidad y fomentar una interacción natural y fácil

Cuando la entrevista se lleva a cabo con tacto y sensibilidad, la aprensión del paciente y la familia
de estar “en el banquillo” disminuye.

La veracidad se refiere a la veracidad con que la familia y el niño informan al examinador sobre las
principales cuestiones, o los hechos, relacionados con la disfunción del paciente en el hogar, en la
escuela o en otros medios. La veracidad también se relaciona con la calidad de la revelación, es
decir, el informe de la presencia de las disfunciones predominantes y su grado de severidad así
como su impacto en la adaptación y el desarrollo. Con frecuencia, durante el proceso de obtención
de datos diagnósticos, el examinador recibe verdades parciales, hechos distorsionados y, a veces,
mentiras absolutas tanto del paciente como de la familia; él o ella también puede recibir datos
selectivamente sesgados o incluso una omisión deliberada de información relevante. Los
examinadores siempre buscaran la coherencia de los datos, la transparencia de la información
proporcionada, y por una cadena causal en la construcción de un diagnóstico fáctico basado en la
evidencia.

La pertinencia y la relevancia se relacionan con lo que es importante para la familia y el paciente.

Lo que la familia o el paciente consideran importante no está necesariamente en de acuerdo con
lo que el examinador cree que son los principales problemas en un determinado caso. El
examinador debe prestar atención a cómo el niño y/o la familia interpretan la naturaleza del
problema y tratará de alinear su explicación científica con las creencias de la familia o del paciente.
Percepciones de los padres y su prioridad de los asuntos que necesitan ser atendidos deben ser
considerados e incluidos cuando se están implementando las recomendaciones de tratamiento.
Creemos que las fallas en el proceso de compromiso están en la raíz de los diagnósticos erróneos
en la medicina en general y en la psiquiatría en particular. Esta vista es de acuerdo con Groopman
(2007), quien afirmó: “Si bien la medicina moderna cuenta con la ayuda de una deslumbrante
variedad de tecnologías, como la resonancia magnética de alta resolución exploraciones imágenes
por resonancia magnética] y análisis precisos de ADN, el lenguaje es sigue siendo la base de la
práctica clínica [el proceso de entrevista]” (p. 8)

También creemos que las fallas en el compromiso están relacionadas con las fallas en el
cumplimiento de la medicina. Los avances que se han hecho en medicina y psiquiatría y los
beneficios potenciales de las tecnologías y tratamientos contemporáneos, opciones ofrecidas a los
pacientes son irrelevantes si las recomendaciones de tratamiento son no seguidas. Muy a
menudo, los médicos no involucran a los pacientes en el proceso de cura. La medicina técnica
moderna ha descuidado la importancia y el poder del proceso de participación en el tratamiento.

Se ha dicho que el rapport es el clima emocional entre el niño y el examinador que evoluciona a lo
largo de la entrevista. El compromiso se relaciona a la calidad de la relación y las medidas técnicas
utilizadas por el examinador para facilitar la participación del niño durante la entrevista. En otras
palabras, el compromiso se relaciona con los medios por los cuales el examinador aumenta el
rapport. Cuando se crea un vínculo emocional positivo entre el examinador y el niño y familia, se
logra el compromiso.

El psiquiatra o los expertos en salud mental son los encargados de crear el ambiente de
diagnóstico y tratamiento, en línea con la expresión “crear rapport” que estuvo de moda hace
algunos años. Con esta interpretación, se puede entender fácilmente que se puede crear una
buena relación al tratar con una persona deprimida, niño hostil o psicótico, o con una familia
agravada o irracional. A raíz de los significados ambiguos que ha desarrollado el concepto de
rapport, preferimos el concepto de compromiso porque tiene una connotación de liberación del
proceso de ganarse la confianza del niño y de la familia.

El compromiso implica calidez, aceptación, alegría, humor, compasión, amabilidad y sintonía

empática por parte del examinador. Además, el examinador debe tener una actitud de aceptación
y tolerancia hacia las vicisitudes humanas y debe ser sensible a los niveles de desarrollo
emocional. (La tabla 1-1 enumera los ingredientes del compromiso). También se fomenta el
compromiso cuando el examinador utiliza comentarios positivos y alentadores y demuestra
sensibilidad a las normas culturales ya las prácticas religiosas. Se logra el compromiso cuando el
examinador transmite al niño y a la familia que él o ella comprende sus circunstancias y cuando el
examinador expresa compasión en relación con la situación problemática del niño y la familia.

Para establecer una relación con los niños y adolescentes, el examinador debe estar flexible y
paciente, debe poseer una comprensión profunda del desarrollo del niño y adolescente, y debe
estar versado en temas y áreas que los niños y adolescentes encuentran familiares e interesantes
(Schulenberg et al. 2008). ¿Cuáles son las consecuencias de no construir una relación? Como
Schulenberg et al. (2008) mencionan, “La ausencia de rapport [compromiso] puede influir
negativamente en la evaluación en la medida en que los resultados no sean válidos; es necesario
preparar [interesar] a las personas y alentarlas [estimularlas] para que hagan lo mejor posible en
medidas de habilidad [revelación] y para responder francamente [abiertamente] en instrumentos
de personalidad [examen de sondeo]” (págs. 522–523). Estas ideas son ciertamente un corolario
de las ideas presentadas en este capítulo.

El compromiso con el diagnóstico y el tratamiento no es solo una intervención cuidadosa y

deliberada, sino también una habilidad clínica sutil y sofisticada. La Tabla 1-2 resume los factores
que facilitan la participación del niño, mientras que la Tabla 1-3 enumera técnicas que no son
útiles en el proceso de participación.

La participación del niño se facilita cuando el examinador involucra al paciente en la evaluación

diagnóstica y en el desarrollo del plan de tratamiento. Por lo tanto, las evaluaciones psiquiátricas
deben iniciarse con el niño o adolescente y la familia juntos. En algunos casos, el examen debe
llevarse a cabo por separado con el niño y la familia, y hacer exámenes y evaluaciones (ver el caso
de Benny [Ejemplo de caso 1] a continuación). La necesidad de evaluaciones separadas es rara,
incluso en las condiciones psiquiátricas más graves. De vez en cuando, un adolescente enojado y
alienado exige una evaluación, o un padre o padres solicitan una reunión sin el niño. Las
excepciones suelen representar situaciones en las que el niño se siente muy alienado de la familia
o en la que los padres se sienten impotentes ante las conductas agresivas o desafiantes. Varios
padres quieren reunirse con el examinador por separado para informar al médico sobre cuestiones
en que no se sienten cómodos confrontando al adolescente sobre (p. ej., drogas, sexo, problemas
de conducta, conductas agresivas e intimidatorias). Nuestra posición sobre la importancia de la
evaluación conjunta está de acuerdo con la filosofía de Pruett (2007): “También me pareció
extremadamente miope diseccionar al niño— incluso intelectualmente—de la familia para
estudios de diagnóstico, economías de tiempo, conveniencia de la intervención, o contención de
costos. Tal miopía era como un navegante celestial tratando de identificar una constelación
fijándose en una sola estrella con su sextante; entonces como ahora, una muy buena manera de
volverse bueno y perdido” (pág. 2)

En la reunión conjunta, el examinador comienza preguntando al niño por su nombre y para

obtener ayuda con la ortografía adecuada, le pregunta al niño sobre el día de la semana y la fecha,
y luego le pide al niño que explique a su entender por qué se están reuniendo. Dependiendo de la
franqueza, la actitud defensiva o la cautela del niño, el examinador procede a recopilar
información del niño o llama a uno de los padres para que lo ayude con la provisión de la
información.

En nuestra experiencia, incluso los temas más personales pueden explorarse y discutirse en
reuniones conjuntas. Los detalles y particularidades sobre las conductas de actuación (p. ej.,
consumo de drogas, actividad sexual, conducta delictiva) pueden postergarse para una mayor
elaboración en las entrevistas individuales de seguimiento. En este sentido, cualquier negación
específica (sobre drogas, sexo, etc.) durante la entrevista conjunta debe ser corroborado en las
entrevistas individuales ya sea con el niño o la familia. Lo mismo es cierto con respecto al sondeo
de algunas prácticas familiares o estilos de disciplina, vida matrimonial, conflictos maritales y otros
asuntos familiares.

Al comienzo del primer examen psiquiátrico del niño, el examinador debe comenzar con un saludo
cordial y una presentación mutua. El examinador puede comenzar haciendo preguntas simples
como "¿Cuál es su nombre?" "¿Cuantos años tienes?" "¿A dónde vas a la escuela?" El examinador
puede preguntar si el niño sabe dónde está, qué tipo de médico es el examinador, por qué el
el niño está en el consultorio del médico ahora y/o por qué el niño necesita ver a un psiquiatra.
Después de estas preguntas preliminares, el proceso de entrevista específico comienza.

El compromiso se fomenta cuando el examinador promueve un vínculo positivo con el niño y la

familia; este proceso se potencia cuando el examinador expresa empatía por las circunstancias del
niño o la familia y cuando el examinador se identifica con las perspectivas del niño o de la familia.
Se facilita el compromiso cuando el examinador le da al niño retroalimentación positiva por
comportarse de manera adaptativa o apropiada para el desarrollo o cuando el examinador elogia
el padre para una redirección oportuna y sensible durante la entrevista. Por ejemplo, al evaluar a
un niño de 5 años que tiene un historial prolongado de hiperactividad y destructividad, el
examinador podría elogiar al niño por responder a la estructuración, no entrar en ciertas áreas de
la oficina, no jugar con el teléfono o la computadora, etc., o elogiar a los padres cuando
proporcionan una redirección sensible y cuando demuestran sintonía con las necesidades del niño.
Se puede elogiar al niño por mostrar organización conductual (consulte la sección "Uso de AMSIT"
en el Capítulo 8, "Documentación el Examen”), respondiendo a los límites establecidos,
respetando la estructura del examinador, o guardando los juguetes al final de la sesión al escuchar
que la entrevista está por terminar. La participación también se facilita cuando el examinador
apoya los esfuerzos de adaptación del niño. Este punto se ilustra en el siguiente caso de ejemplo.

Caso de ejemplo 1

Benny, un varón caucásico de 16 años, fue traído por su abuela paterna a una evaluación psiquiátrica por
comportamientos agresivos y de oposición en el hogar y en la escuela La abuela había tenido la custodia de
Benny y su hermana de 12 años durante muchos años, debido a los problemas de adicción de los padres de
los niños quienes no tenían la capacidad de cuidar a su hijo e hija.

Benny tenía antecedentes psiquiátricos extensos, incluidos problemas psiquiátricos agudos.

hospitalizaciones y tratamiento residencial por falta de control de la ira, dificultades de conducta, estado de
ánimo inestable y abuso de drogas. Benny había pasado algún tiempo en un centro de detención juvenil y
había recibido tratamiento por drogas en un centro residencial de drogas. En el momento del examen
psiquiátrico, estaba en libertad condicional.

La abuela de Benny había traído previamente a su nieta para una evaluación psiquiátrica secundaria a
comportamientos de oposición agresivos y extremos. En ese momento, el examinador se enteró de que
ambos niños odiaban a su abuela y que ambos abusaban de ella. Desde el momento en que la abuela y
Benny entraron a la sala de examen, se creó un ambiente de tensión y la hostilidad impregnaron la
entrevista. Benny declaró desde el principio: “O ella se va y yo me quedo, o yo me voy y ella se queda”.
Cuando el examinador intentó obtener información sobre las preocupaciones de la abuela, Benny emitió
una nueva advertencia: “No me voy a quedar en la misma habitación con ella”. Cuando el examinador les
hizo una pregunta general a ambos, Benny se puso de pie y salió de la habitación. El examinador le hizo a la
abuela una serie de preguntas sobre sus preocupaciones sobre Benny. La abuela estaba preocupada por los
comportamientos agresivos y rebeldes de Benny y sospechaba que estaba consumiendo drogas
nuevamente. Después de pasar algún tiempo con la abuela, el examinador la acompañó fuera e invitó a
Benny a reunirse con él.

Benny era un adolescente robusto y de aspecto tosco. Su cabello fue rapado cerca del cuero cabelludo, y
tenía varias cicatrices en la cara. Estaba vestido según la estación con una camisa de manga corta. Una
quemadura de cigarrillo de una pulgada de diámetro era notoria en su antebrazo izquierdo. Con abierta
hostilidad, Benny repitió desafiante que él no necesita ser examinado y que él vino a la entrevista solo “para
quitarme de encima a mi abuela”. Benny mostró una postura defensiva y reservada y transmitió a través del
comportamiento no verbal que quería que la evaluación fuera más pronto posible.

Cuando el examinador le preguntó a Benny sobre la escuela, dijo: “Mis calificaciones han ido mejorando este
semestre.” Dijo que le gustaba la escuela y que no había estado faltando a la escuela durante el semestre
actual. El examinador lo elogió por eso. Cuando el examinador le preguntó a Benny sobre su uso de drogas,
Benny orgullosamente respondió: “No he tocado las cosas en 50 días; hoy es el día 50 que tengo estado sin
drogas. He estado yendo a PDAP [un centro ambulatorio de abuso de drogas juvenil programa]
regularmente”. Al escuchar esto, el examinador se puso de pie, caminó hacia Benny, y le estrechó la mano,
felicitándolo. El examinador elogió a Benny por su esfuerzo por mantenerse alejado de las drogas y dijo que
esperaba que Benny se mantuviera abstinente.

Benny sonrió con aprecio, y su comportamiento hacia el examinador cambiado de manera demostrable. Se
disculpó por su comportamiento grosero anterior y dijo: “Estoy cansado de los psiquiatras y de tomar
medicamentos. No ayudan. Porque Benny parecía abierto a una mayor exploración, el examinador procedió
a indagar sobre el comportamiento auto abusivo de Benny. El examinador invitó a Benny a discutir la
quemadura de cigarrillo en su brazo. Benny dijo que le gustaba el dolor y que no lo vio como un problema.
Negó ideación suicida. Dijo que estaba mirando ansioso por cumplir 17 años porque esperaba dejar la
custodia de su abuela en ese momento. Él dijo: “¡Eso sería un alivio!”.

El examinador le preguntó a Benny cómo controlaba su ira. Benny dijo que trató de controlarlo todo el
tiempo. Mencionó un par de peleas en la escuela, explicando que había sido provocado y que no permitiría
que “aquellos punks para atropellarme. El examinador dijo que Benny parecía muy enojado con su abuela.
Benny dijo: “No la soporto”. El examinador le preguntó a Benny si él pensó en matarla. Benny informó que
pensó en ello todo el tiempo. Intentó tranquilizarse diciendo: “No soy estúpido. Sé que, si la matara, sería el
primer sospechoso. Si supiera una manera, lo haría”. Agregó: “No quiero tener un registro [legal] porque
estoy planeando unirme a la Infantería de marina." El examinador elogió a Benny nuevamente por pensar en
su futuro y por evitar cosas que se interpondrían en su camino para lograr sus objetivos.

Benny confesó que cuando su ira se volvía demasiado intensa, se quemaba porque “me ayuda a recuperar el
control”. Benny pudo repasar otros temas difíciles y delicados (por ejemplo, sus relaciones con sus padres y
su hermana). Benny dijo que le gustaría tener más contacto con su padre. Era muy negativo y crítico con su
madre. Benny estaba feliz de que su madre estuviera en problemas e insinuó que ella estaba ir a la cárcel:
“Ella es responsable de lo que está haciendo, y debe pagar por eso." Él no se preocupaba por ella en
absoluto. A Benny tampoco parecía gustarle su hermana; ella estaba en una residencial en el momento de la
entrevista.

Para cerrar la entrevista, el examinador le preguntó a Benny si había alguna forma en que el psiquiatra
podría ayudarlo. Benny dijo que no necesitaba ayuda en este momento. El examinador le dio a Benny su
tarjeta de presentación y le ofreció sus servicios en cualquier momento. Benny sintió la necesidad de ayuda.
Benny estrechó cálidamente la mano del examinador y pareció agradecido cuando se fue.

En el caso anterior, el paciente llegó a la evaluación muy enojado y comportamiento antagónico.

Llegó preparado para la batalla con el examinador. Sin embargo, un cambio claro, si no dramático,
en su actitud hacia la entrevista ocurrió después de que el examinador lo elogió por sus esfuerzos
para controlarse a sí mismo y por mantenerse alejado de las drogas. El compromiso también se
fomenta cuando el examinador inicia el examen recogiendo temas o preocupaciones que el niño
trae a la evaluación, como en el siguiente caso de ejemplo.
Caso de ejemplo 2
Rudy, un varón caucásico de 14 años, fue evaluado por paranoia. Él trajo al examen dos grandes dibujos de
dragones. El examinador demostró interés en los dibujos, que mostraban dragones echando humo con
ninguna otra figura o seres presentes. El examinador le preguntó a Rudy sobre que estaban haciendo los
dragones. Rudy dijo: “Los dragones están arrojando fuego”. El examinador comentó, “Los dragones parecen
muy solitarios; no hay nadie más a su alrededor”. Rudy respondió: “A los dragones no les gusta estar cerca
de otras personas”. Añadió: “A otros no les gustan los dragones porque están muy enojados”. El examinador
agregó que los dragones echaron mucho fuego y que estaban muy enojados. A esto, Rudy dijo: “Aunque uno
de los dragones echa fuego, el otro sólo echa humo”. El niño agregó: “No necesito a nadie. No necesito ser
amado”. El examinador intervino: “El amor es esencial para la vida. Sin ella no podemos vivir”. Rudy dijo:
“Estoy tratando muy duro de no necesitar amor”. Después de este intercambio, Rudy comenzó a hablar
sobre los problemas que tenía con sus padres, y la entrevista continuó de manera productiva.

Al apoyar los esfuerzos de este adolescente en conflicto en el comportamiento de adaptación con

el uso del desplazamiento (ver Capítulo 3, “Técnicas especiales de entrevista”), su cautela
disminuyó y aumentó la relación con el examinador, y el entrevistado se volvió más abierto y
revelador.

El niño puede abrir la entrevista hablando de deportes, una estrella de cine, un programa de
televisión, o algún otro tema que a primera vista puede parecer banal o irrelevante para las
preocupaciones principales del examen. Al unirse a la fantasía predominante del niño o al interés
inmediato, el examinador obtiene una serie de beneficios: 1) el examinador obtiene acceso a lo
que está más arriba en la mente del niño; 2) el examinador aprende sobre aspectos importantes
del mundo psicológico del niño; y 3) prestando mucha atención al contenido y al proceso de la
educación y comunicación del niño el examinador obtiene conocimientos significativos sobre las
capacidades cognitivas del niño, las funciones del lenguaje, la forma de relacionarse, las pruebas
de realidad y otras funciones psicológicas y adaptativas.

La fase de participación debe ser lo menos estructurada posible. En esta fase, se debe permitir que
el niño hable sobre lo que quiera y discutir lo que sea más importante en su mente. Mientras
escucha, el examinador desarrolla un sentido o comprensión de las fuentes de la ansiedades Este
enfoque es paralelo a una exploración abierta. El examinador presta especial atención a la
expresión emocional del niño y a la manera en que el niño articula las dificultades (procesos de
pensamiento). Esto permite al examinador apreciar el estado de ánimo, la organización cognitiva y
los recursos adaptativos predominantes del niño.

Las observaciones realizadas durante la fase de participación estimulan una serie de corazonadas
clínicas o hipótesis incipientes. Estas impresiones pueden servir de base para explorar más a fondo
o para sondear una serie de áreas de diagnóstico. También, por escuchando atentamente y
demostrando interés y empatía, el examinador transmite al niño que sus preocupaciones se toman
en serio y que cualquier cosa que el niño tenga en mente es de interés para el psiquiatra. De esta
forma, el niño percibe que el examinador es cariñoso, atento e interesado en lo que él o ella tiene
que decir. Una meta temprana importante del examinador es facilitar la comprensión del niño y
del la participación de la familia en la definición de los problemas y en la búsqueda de formas de
resolverlos a ellos. Si todo va bien, más tarde, durante la fase interpretativa de la

evaluación (consulte el Capítulo 5, “Proporcionar comentarios posteriores a la evaluación a las

familias”), Los puntos de vista del niño, los padres y el examinador con respecto a cuáles son los
problemas y lo que se necesita hacer al respecto convergerá.

Factores que facilitan el compromiso de la Familia

El examinador aumenta el compromiso de la familia al demostrar respeto para cada miembro de la

familia y escuchando atentamente lo que cada miembro, incluso el más pequeño, tiene que decir.
Si hubiera un bebé en la sesión, el examinador podría plantear la pregunta: "Si el bebé pudiera
hablar, ¿qué diría el bebé acerca de lo que está pasando?" El examinador también gana
compromiso al respetar los derechos de la familia, cultura, costumbres y tradiciones. Por ejemplo,
dirigirse primero al padre es importante en las familias hispanas y asiáticas.

El examinador debe dar la bienvenida a todos los miembros que la familia ha traído e invitarlos a
todos a la entrevista diagnóstica: la presencia de familiares da al examinador una visión más
amplia de las circunstancias de la familia, proporciona nuevas perspectivas sobre la naturaleza de
los problemas que se presentan, y familiariza al examinador con recursos sin explotar para hacer
frente a los problemas, muchos miembros de la familia pueden haber estado al margen esperando
una oportunidad para ayudar en las dificultades familiares en curso o para ayudar en la resolución
de los problemas.

Una mala práctica durante las evaluaciones iniciales es que el examinador interponga puntos de
vista personales o para desafiar la filosofía, la religión, punto de vista político estilo de vida o
composición, ya sea recombinada, interracial, gay o de otro tipo. El examinador debe evitar criticar
o ser condescendiente con los miembros, o entrar en luchas de poder con las familias en cuanto a
autoridad o disciplina dentro de la familia, a menos que tales prácticas familiares sean
cuestionables o abusivas. Lo mismo cabe decir de la teoría familiar de la enfermedad o de las
intervenciones terapéuticas que la familia cree indicadas.

Al prestar atención al panorama general de la familia, el examinador puede observar líneas de

autoridad, coaliciones familiares, subsistemas familiares, limites generacionales, y así
sucesivamente. Además, atender a toda la familia da al examinador la oportunidad de encontrar
los principales focos de disfunción y atender a las fuerzas que socavan la patria potestad o
interfieren en la resolución de los problemas. Por otro lado, el examinador puede encontrar
recursos o áreas de fortaleza en diferentes miembros de la familia o subsistemas. Estos recursos
puede ser fundamental para resolver los principales conflictos dentro de la familia o para resolver
problemas de la familia al realizar transacciones con otros sistemas (ver Capítulo 4, “Evaluación
Familiar ").

Una prioridad del examinador es enfocarse en establecer alianzas con ambos padres, o al menos
con el padre que es el guardián de la familia. El examinador necesita hacer este esfuerzo incluso si
el padre parece ostensiblemente poco convencional o tiene una discapacidad física o mental, es
decir, el examinador debe tener en cuenta que “un padre es un padre”.
Otros factores que facilitan el compromiso Con el Niño y Familia

El examinador necesita crear un ambiente sensible y empático para el niño y familia. El entorno de
la entrevista debe ser atractivo y comunicar genuina calidez y receptividad. El niño necesita
sentirse respetado y entendido en todo momento. Excepto con los niños en edad preescolar, con
quienes existe una tendencia universal a usar "habla infantil", el examinador debe usar su voz e
inflexión naturales. Los niños perciben cuando están siendo patrocinados o manipulados por
adultos o cuando están siendo abordados en forma artificial.

Para involucrar a las familias, el examinador debe mostrar ecuanimidad, compasión y tolerancia a
la fragilidad humana. Una amplia experiencia personal también es importante. El proceso de
participación del niño y la familia se ve facilitado por la relación equidistante con varios miembros
de la familia. Tradicionalmente, el psiquiatra infantil ha sido elegido para el papel de defensor del
niño. Este papel especial no debe ejercerse a expensas de enajenar a otros miembros de la familia
o a riesgo de ser indebidamente parcial con el niño.

Obstáculos al desarrollo de Compromiso

Durante la evaluación psiquiátrica, la mente del psiquiatra examinador está ocupado y

preocupado por dos tareas profesionales: la necesidad de documentar y la necesidad de
determinar un diagnóstico. Esta división atencional interfiere con escuchar atentamente lo que el
niño y la familia necesitan expresar.

Nadie estaría en desacuerdo en que la documentación es necesaria y que un buen mantenimiento

de los registros es un estándar de práctica médica sólida y buena; sin embargo, algunos pacientes
y familiares se desaniman por la escritura incesante del examinador, atención a la historia clínica
electrónica, falta de contacto visual o falta de atención a sus comunicaciones verbales y no
verbales. En la misma línea, el examinador debe limitar el uso de dispositivos electrónicos durante
el examen.

Hoy en día, no es inusual que los padres o cuidadores traigan teléfonos o tabletas para el examen
y para revisar correos electrónicos o incluso para continuar mensajes de texto durante la
entrevista. El examinador necesita reorientar a los adultos hacia el asuntos en cuestión. Algunos
pacientes y familias salen de la oficina creyendo que el médico no los escuchó o que al examinador
no le importan sus problemas. Los entrevistadores necesitan lograr la documentación sin sacrificar
el compromiso terapéutica durante la entrevista. En otras palabras, el médico necesita hacer un
esfuerzo para mantener el compromiso en todo momento.

El objetivo del compromiso diagnóstico y terapéutico es garantizar que el paciente y la familia se

sienten comprendidos. La falta de atención del examinador, la subjetividad del paciente y de la
familia, es decir, - esto es, lo que quieren o necesitan decir— los deja con una sensación de
“enfermedad” psicológica, y particularmente con la sensación de no ser entendido. Construir un
diagnóstico y la alianza terapéutica es imposible en esas condiciones. Desafortunadamente, en
algunos círculos psiquiátricos contemporáneos, la noción de alianza terapéutica es un objetivo
fechado.

En un esfuerzo por lograr la conveniencia en la práctica clínica, muchos profesionales confían

mucho en el uso de listas de verificación de síntomas y encuestas de síntomas relacionados.
Aunque las listas de verificación tienen un lugar en la práctica clínica y pueden ayudar a las
evaluaciones del proceso diagnóstico y del tratamiento, dependiendo de ellas exclusivamente con
fines de evaluación dificulta las oportunidades de enriquecer el diagnóstico proceso y fomentar
una alianza de tratamiento.

Compromiso inverso

El proceso de participación es responsabilidad del examinador. cuando el niño inicia el

compromiso o intenta hacerse amigo del examinador, la situación se llama compromiso inverso.
Dos grupos de niños comúnmente intentan invertir el compromiso.

El primer grupo, niños con trastorno de compromiso social desinhibido (Asociación

Estadounidense de Psiquiatría, 2013, págs. 268–270), puede tratar de entablar amistad y/o
congraciarse con el examinador. Estos niños inician el compromiso desde el principio. No
consideran a nadie extraño, y creen que todos o cualquiera puede ser un amigo. Con estos
pacientes, el examinador debe estar atento a establecer límites rápidos (consulte el Capítulo 2,
“Principios generales de las entrevistas”, y Capítulo 3, “Técnicas de entrevistas especiales”.”) y
debe responder de inmediato a las violaciones de los limites personales.

El segundo grupo, niños con rasgos de trastornos de conducta, intentan entablar amistad el
examinador con motivos ocultos. La congraciación y amistad son comportamientos
manipuladores. El comportamiento seductor es común en los adolescentes con trastornos de
personalidad borderline o histriónicos. De vez en cuando, los niños con un trasfondo de trauma,
particularmente abuso sexual, puede tratar de recrear las experiencias traumáticas con el
examinador. Algunos de estos niños pueden mostrar comportamiento sexualizado manifiesto
durante la entrevista.

Para revelar la primacía y la importancia del vínculo emocional de un niño, el examinador puede
preguntar: "Dime, ¿quién es la persona más importante en todo el mundo?" Un niño que tiene un
apego seguro y se siente amado responde de inmediato: “Mi mamá” (u otra figura de apego
principal). El examinador entonces pregunta: "¿Quién es el segundo más importante?"
Comúnmente, el paciente responde que esta persona es el padre o un equivalente. El examinador
procede: "¿Quién es el siguiente?" Un abuelo u otra persona importante, como un hermano, a
menudo es mencionado tercero. Las respuestas a esta línea de investigación son esclarecedoras
como a quién es realmente importante en la vida psicológica del niño. Muchos niños revelan sus
apegos conflictivos en esta breve lista o insinúan el grado de desconexión con su familia
inmediata. Para algunos adolescentes, una novia o el novio ocupa un lugar destacado en la lista.
Un amigo especial también puede ocupar un lugar de importancia; para otros, una mascota puede
ser fuente de confianza y afecto. Algunos pacientes se sienten desconcertados y confundidos por
la pregunta y se esfuerzan por indicarle a cualquier persona que a quien sienten cercano. Los
pacientes más desconectados y desapegados responden, “Yo”, y los adolescentes deprimidos que
no se sienten amados pueden responder: “Nadie." Los adolescentes en conflicto activo con los
padres suelen decir: “Un amigo”; en estas circunstancias, los padres suelen estar al final de la lista.

Puntos clave

• El compromiso es un componente fundamental e indispensable del examen diagnóstico.

• El compromiso se relaciona con un vínculo positivo y benévolo entre el niño y la familia y el

examinador.

• El examinador es responsable de la creación y mantenimiento del proceso de compromiso.

• El éxito en el establecimiento del compromiso está correlacionado con éxito en el proceso de

diagnóstico y con el cumplimiento con tratamiento

Tabla 1–1. Ingredientes del compromiso

Calidez Utilidad
Compasión Capacidad de respuesta
Benevolencia Inmersión
Interes Humanidad
Solidaridad Equanimidad
Escucha activa Salubridad
Empatía Comportamiento tranquilo
Simpatía Humor
Sensibilidad Conocimiento del desarrollo
Aceptación Comentarios positivos y alentadores
Alegría Conciencia y sensibilidad a las normas culturales
Comprensión Sensibilidad a las creencias espirituales y religiosas

Tabla 1–2. Factores que facilitan la participación del niño y familia

 Actitud cortés y sensible.

 Atención al tono de voz y melodía.
 Atención y enfoque en el problema que presenta el paciente
 Escucha atenta
 Uso de un lenguaje apropiadamente sintonizado.
 Comportamiento no verbal paralelo
 Enfoque equilibrado en problemas y fortalezas.
 Uso sensible del humor.
 Elogio de las conductas prosociales y adaptativas
 Elogio de los comportamientos de resolución de problemas.
 Comentarios positivos y alentadores.
 Conciencia y sensibilidad hacia las normas culturales.
 Sensibilidad a las prácticas religiosas
 Expresión de interés en los intereses y preferencias del paciente
  Respeto por el ethos familiar y las normas culturales.

Tabla 1–3. Técnicas que no se consideran útiles para fomentar compromiso

 Escribir en exceso durante la entrevista y prestar atención indebida a la historia

médica electrónica
 Transmitir desinterés, no escuchar
 Falta de Calidez
 Falta de empatía por los síntomas o circunstancias del paciente.
 Confiar excesivamente en encuestas o cuestionarios
 Tratar con condescendencia
 Criticar
 Presentar alternativas, preferencias o recomendaciones a la familia o pacientes
sin desarrollo previo de una alianza terapéutica