Shock Séptico y Anafilaxia en Pediatria

MEDICINA AMBULATORIA PEDIÁTRICA M.A.P.
Curso a Distancia
AÑO CUARTO
Temas:
• Algoritmos en Emergencias:
Anafilaxia - Shock Séptico
• Prevención de Lesiones no Intencionales
• Sedación y Analgesia para Procedimientos

Este Libro se terminó de imprimir en Febrero de 2019
en IRAP - Servicios Gráficos, Rosales Nº 4288, Villa Lynch
San Martín, Pcia. de Buenos Aires.
Queda hecho el depósito que previene la Ley 11723
ISBN: 978-987-3685-54-5
Tirada: 500 libros
2 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto

MEDICINA AMBULATORIA PEDIÁTRICA M.A.P.
Curso a Distancia
DIRECTORES: RESPONSABLES ACTIVIDAD
Dra. Nora Dackiewicz VIRTUAL EN EL CAMPUS:
Dr. Eduardo Peszkin Dra. Yamila Abadie
Dr. Luis Urrutia Dra. Ana Zubieta
COMITÉ EDITORIAL: ASESORÍA PEDAGÓGICA/

Dra. Liliana Campmany EDICIÓN:
Dra. Lidia Fraquelli Lic. Adriana Monachesi
Dr. Luis Gamba Dra. Isabel R.M. de Maza
Dra. Patricia García Arrigoni
Dra. Mariana Nastri CONSEJO ASESOR CIENTÍFICO:
Dra. Eva Pérez Lozada Dra. Eva Pérez Lozada
Dr. Eugenio Pierro Dra. Erika Hammermuller
Dr. Pedro Rino Dra. Lidia Fraquelli
Dra. Andrea Schon Dr. Marcelo Andrade
Dr. Eduardo Silvestre Dr. Eduardo Silvestre
Dr. Juan Carlos Vasallo Dra. Patricia García Arrigoni
Dr. Rodolfo Verna Dr. Antonio Latella
Dr. Juan Carlos Vassallo
AUTORIDADES
HOSPITAL DE PEDIATRÍA PROF. DR. JUAN P. GARRAHAN
CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN:
Presidente: Dr. Carlos Kambourian
Dra. Vanesa Díaz - Dr. Adrián Saporiti - Dr. Oscar J. Pérez
Dra. Graciela Reybaud
DIRECCIONES:
Dirección Médica Ejecutiva: Dra. Alejandra Villa
Dirección Médica Adjunta: Dr. Daniel Toer - Dra. Patricia Elmeaudy
Dirección Asociada de Atención Pediátrica: Dra. Nora Dackiewicz
Dirección Administrativa Adjunta: Cont. Alan Norton
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Dirección Asociada de Asuntos Jurídicos: Dr. Enrique Gallego
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Dirección Asociada de Atención al Paciente: Lic. Ana Brulc
FUNDACIÓN HOSPITAL DE PEDIATRÍA
Presidente: Dr. Jorge Victor Menehem

Vicepresidente a cargo: Dra. María Teresa G. de Dávila
Secretaria: Dra. María Teresa G. De Dávila
Tesorero: Dr. Miguel Saguier
Protesorero: Lic. Antonio Luna
Vocales: Dra. Carmen Mazza,
Dr. Horacio Jose Gabriel Mato, Dr. Hugo Arroyo
Dr. Eduardo Silvestre, Cont. Silvia Kassab
MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto 3

Las ciencias de la salud están en permanente cambio. A medida que las
nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conoci-
miento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en
los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado
toda la información con fuentes confiables para asegurarse de que ésta
sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de
la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error huma-
no o de cambios en las ciencias de la salud, ni los autores, ni la editorial
o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de
este trabajo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenida
sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o
por los resultados obtenidos del uso de esta información. Se aconseja a
los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se
recomienda los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean
administrar para cerciorarse de que la información contenida en este libro
sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas
o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación
cobra especial importancia con relación a fármacos nuevos o de uso in-
frecuente.

CURSO DE MEDICINA AMBULATORIA PEDIÁTRICA MAP
Contenidos del Curso Año 4:
Módulo 1:
 Alergias Alimentarias APLV

 Púrpura de Schönlein-Henoch
 Traumatismo ocular en la infancia
Módulo 2:
 Algoritmos en Emergencias: Anafilaxia - Shock Séptico

 Prevención de Lesiones no Intencionales
 Sedación y Analgesia para Procedimientos
Módulo 3:
 Consultas oftalmológicas que el pediatra debe conocer

 Consultas nefrológicas más frecuentes
 Escoliosis
Metodología del Curso:

A distancia, con envío del material de estudio y apoyo en el Campus
Virtual Hospital Garrahan (www.garrahan.edu.ar).
Se recibe el material de lectura. Adicionalmente se dispondrá en el
Campus Virtual del mismo material en PDF, bibliografía complementaria
y un foro de discusión.
Las actividades se realizarán a través del Campus. Si existiera alguna
dificultad, podrá completar el examen y las actividades complementarias
en papel y remitirlos para su corrección.
Duración del Curso: 12 meses.
Dedicación estimada: 120 horas por cada año.
Cronograma de trabajo: Usted podrá distribuir las tareas del curso como
mejor se adapte.
Exámenes finales: Uno por año.
Presentación de actividades complementarias: en los tiempos acorda-
dos.
Modalidad de comunicación:
Usted recibirá por correo electrónico la confirmación de que ha sido
aceptado para realizar al curso de Medicina Ambulatoria Pediátrica a
través del Campus Virtual Hospital Garrahan. En este e-mail se le indicará
cómo ingresar al mismo.
Los profesionales del Hospital Garrahan ingresarán con su usuario y
clave habitual.
El programa dispone de un Foro de Consultas y Novedades sobre los
contenidos que se están desarrollando. A través de este foro virtual los
participantes y docentes podrán intercambiar información, consultas e
inquietudes que consideren importantes.
1. ¿Cuáles son los requisitos para la certificación?

Podrán obtener el certificado aquellos alumnos que aprueben el
examen final y las actividades obligatorias.
2. Para más información:

Lic. Adriana Monachesi +54 11 4308-3106
amonachesi@fhg.org.ar
Dra. Yamila Abadie +54 11 4941-8486 yabadie@garrahan.gov.ar Y yami-
labadie@yahoo.com.ar
DIRECTORES DEL CURSO
Nora Dackiewicz
Luis Urrutia
Eduardo Peszkin
Asesoría pedagógica: Lic. Adriana Monachesi

Dra. Isabel R.M. de Maza

Introducción
En un mundo actual, vertiginoso en adelantos tecnológicos, que conlleva

sobresaturación de información, resulta una tarea ardua iniciar una publi-
cación con la intención de que esta sea innovadora. Lejos de ese propó-
sito, la principal motivación que humildemente pretendemos darle a esta
publicación es ofrecer a los pediatras que atienden niños y adolescentes
una herramienta de ayuda del trabajo intelectual cotidiano, que les per-
mita ubicarse frente a la problemática compleja que plantea la atención
en consultorio, sea este en un centro de salud, un consultorio particular o
un gran establecimiento.
Orgullosos de nuestra Institución, queremos compartir la rica experien-

cia que hemos acumulado en estos veinticinco años de ejercicio profesio-
nal.
Entendemos que la difusión de prácticas, consensos, normas y toda

actividad que pretenda unificar criterios de atención resulta útil en el
ejercicio profesional de la práctica cotidiana, y que constituye un preciado
bien cuando se le da un enfoque que no solo sirva para el joven médico
que inicia sus actividades sino también como valioso instrumento en la
Educación Médica Continua. La selección de los temas a abordar, por lo
tanto, tendrá en cuenta estos objetivos.
Las modalidades de abordaje interdisciplinario constituyen hoy en día

una forma apreciada de la atención en la medicina y una práctica que
tiende a extenderse. El fino balance de la competencia clínica por lo tanto
ha visto enriquecido su accionar, apuntando a la interrelación con sus
pares de especialidades, un campo vasto por explorar, donde la adqui-
sición de conocimientos por parte del clínico se nutre del accionar de un
equipo unido con objetivos comunes y un mismo propósito final: la mejor
atención de nuestros pacientes y su entorno.
Más allá de este abordaje inicial es necesario además, crear conciencia

de la enorme deuda en formación que tenemos con respecto a temas de
gestión, seguridad del paciente y ejercicio profesional entre otros, por
lo que creemos importante su abordaje, equilibrado con el resto de los
temas a tratar.
Finalmente queremos agradecer a la Fundación de Pediatría la opor-

tunidad que nos da de poder acercarnos a ustedes esperando que este
contacto resulte beneficioso para todos.
Los Directores y Equipo Editor.

ÍNDICE
Pág.
Algoritmos en Emergencias: Anafilaxia - Shock Séptico 11
Prevención de Lesiones no Intencionales 39
Sedación y Analgesia para Procedimientos 61

ALGORITMOS EN EMERGENCIAS:
ANAFILAXIA - SHOCK SÉPTICO
Autores:
Dra. Ana Fustiñana

Médica asistente de la Unidad de Emergencias del
Hospital Garrahan
Dr. Guillermo Kohn Loncarica

Jefe de Clínica de la Unidad de Emergencias del
Hospital Garrahan
Dr. Pedro Rino

Coordinador de la Unidad de Emergencias del
Hospital Garrahan

ESQUEMA DE CONTENIDOS
Anafilaxia Protocolo de acción frente a anafilaxia
Reconocimiento
Clínica
Alérgenos
Tratamiento de Primera Línea

ALGORTIMOS EN EMERGENCIAS: ANAFILAXIA - SHOCK SÉPTICO
Adrenalina
Medidas Generales
Tratamiento Adyuvante
Plan de egreso
Tiempo de observación
Consulta con especialistas

en alergias para buscar o
confirmar alérgeno
Educación para evitar

el alérgeno
Plan de acción frente

a un nuevo episodio
Adrenalina autoinyectable
o Ampolla
Manejo del Shock Séptico (primera Hora)
Reconocimiento
Minuto 0 - 5
Primeros 30 minutos
Primeros 60 minutos
Conclusiones

ANAFILAXIA - SHOCK SÉPTICO
Objetivos
- Reconocer el abordaje inicial en el manejo de situaciones de urgencia

o emergencia.
- Promover el uso de algoritmos o protocolos de actuación como una

medida más en la seguridad del paciente.
- Unificar criterios de atención y disminuir los errores.
- Fomentar el uso adecuado de recursos.
- Considerar la derivación oportuna.
Introducción
Definición La anafilaxia se define como una reacción de hipersensibilidad multisisté-

mica aguda, grave, de rápida aparición y que puede ser mortal. Su pre-
sentación clínica y severidad puede variar en las distintas personas o de
un episodio a otro en la misma persona. La adrenalina es el tratamiento
de primera línea y su indicación no debe demorarse para administrar nin-
guna otra droga.
Su incidencia y prevalencia se desconoce de manera fehaciente y existe

una gran variabilidad en los estudios epidemiológicos. En los últimos años
se ha observado un aumento de la incidencia, principalmente en menores
de 5 años, debido a un incremento en las alergias alimentarias. Branum
y cols. en 2009 describieron un incremento de la alergia a alimentos de
18%, un aumento de tres veces del número de consultas y de cuatro
veces de las hospitalizaciones, entre 1997 y 2007. En 2013, se publicó
en Europa una revisión de estudios epidemiológicos que estima una inci-
dencia de 1,5 a 7,9 cada 100000 personas/año; se calcula que 0,3% de
la población experimentará un episodio de anafilaxia en algún momento
de la vida. Pese a este aumento, el porcentaje de casos fatales continúa
estable (0,3%).
A continuación se propone desarrollar el algoritmo de tratamiento,

remarcando ciertos aspectos controversiales con bibliografía actualizada.
También se propone un plan de egreso hospitalario, que involucre a los
niños/adolescentes y cuidadores frente a episodios ulteriores.

PROTOCOLO DE ACCIÓN FRENTE A ANAFILAXIA
ALGORITMO
1- Inicio agudo con compromiso 2- ≥ 2 de los siguientes luego de 3- Hipotensión arterial < p 5 o
1- RECONOCIMIENTO
piel y/o mucosas + 1 de los exposición al alérgeno: piel y caída del 30% del percentilo 50 para la
siguientes: a) respiratorio; b) hipotensión mucosas, respiratorio, hipotensión o edad + alérgeno conocido
arterial o síntomas de disfunción de síntomas asociados, y/o síntomas
órgano. (hipotonía ,síncope, gastrointestinales persistentes
incontinencia)
ABC
OXIGENO POR MÁSCARA CON RESERVORIO
TRENDELEMBURG
MONITOR
RETIRAR ESTÍMULO ALERGËNIICO
MINUTO 0 (*) *GLUCAGON:
( ) En personas que toman β

ADRENALINA 0,01 mg/kg ( 0,01 ml/kg) (max 0.3 mg niños ** y 0.5 mg adultos)
2- TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA
bloqueantes
AMPOLLA 1:1000 SIN DILUIR Dosis de 5–15 μg/kg IV
IM CARA LATERAL MUSLO

** prepuberales
MINUTO 5
- SI CONTINUA CON CRITERIOS DE ANAFILAXIA NUEVA DOSIS DE ADRENALINA IM (0.01 mg/kg)
- SI PRESENTA COMPROMISO HEMODINAMICO COLOCAR ACCESO PERIFÉRICO Y EXPANDIR CON BOLOS DE SF 20
ml/kg PUSH CON JERINGA
MINUTO 10
SI CONTINUA CON SIGNOS DE ANAFILAXIA NUEVA DOSIS DE ADRENALINA IM
CONSIDERAR GOTEO DE ADRENALINA CONTÍNUO
COMPROMISO HEMODINÁMICO CONTINUAR BOLOS DE SF
DROGAS DE 2DA LÍNEA

3- TRATAMIENTO
- ANTI H1: Difenhidramina 0.5-2 mg/kg dosis EV cada 6 hs (max 50 mg)

ADYUVANTE
-ANTI H2: Ranitidina 1 mg/kg/dosis cada 8 EV (max 50 mg)
-CORTICOIDES: Hidrocortisona 5-10 mg/kg dosis cada 6 hs (max 100 mg niños, 200 mg adultos)
- SALBUTAMOL : si existe broncoespasmo
NINGUNA DE ESTAS DROGAS DEBE RETRASAR LA ADMINISTRACIÓN DE ADRENALINA

1 - RECONOCIMIENTO
La anafilaxia se define como una reacción de

hipersensibilidad multisistémica aguda, grave, de
rápida aparición y que puede ser mortal.
En 2006 en una reunión de expertos en alergia e inmunología en el

Instituto Nacional de Salud (NIH) se definió anafilaxia como altamente
probable si cumple uno de los 3 criterios que se describen en la Tabla 1.
Tabla 1. Criterios Clínicos
Inicio agudo de una enfermedad

con compromiso de la piel,
mucosas o ambos y al menos
uno de los siguientes:
1. Compromiso respiratorio.
2. Hipotensión o síntomas
asociados con disfunción
orgánica.
Dos o más de los siguientes

eventos que ocurren rápidamente
luego de la exposición a presunto
alérgeno para el paciente:
1. Compromiso de piel y
mucosas.
2. Compromiso Respiratorio.
3. Hipotensión o síntomas
asociados.
4. Síntomas
gastrointestinales
persistentes.
Hipotensión luego de la
exposición a un alérgeno
conocido para el paciente:
- En niños presión sistólica por
debajo del límite para la edad
o descenso de la presión
sistólica mayor al 30%.
- En adultos presión sistólica
menor a 90 mmHg o
descenso mayor al 30% de la
presión sistólica basal del
paciente
Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary
report- second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis network symposium. J Allergy Clin
Immunol 2006;117:391-7.
Estos criterios mostraron una sensibilidad de 96,7% y especificidad de

82,4 %.
Los síntomas de anafilaxia pueden aparecer dentro de las 2 horas tras

la exposición a un alérgeno, suele ser más precoz cuando se debe a ali-
mentos (30 minutos) y aún más rápido si se asocia a drogas intravenosas
o veneno de insectos.

Clínica
El sistema más frecuentemente comprometido es piel y/o mucosas

(90%) y, en segundo lugar, se afecta el aparato respiratorio (70%). El
edema laríngeo descripto como sensación de constricción, tos seca, cam-
bios en la voz o estridor debe ser considerado como síntoma respiratorio
y no mucocutáneo.
El sistema más
frecuentemente
Es importante destacar que el shock como manifestación inicial resulta
comprometido
infrecuente en pediatría (3-5%).
es piel y/o
mucosas y en
Algunos datos semiológicos menos frecuentes contribuyen al subdiag-
segundo lugar
nóstico. La ausencia del compromiso mucocutáneo (10-20% de los casos
el aparato
según distintas series) y los síntomas gastrointestinales frecuente-
respiratorio
mente se relacionan con la falta de reconocimiento. Esto se ve reflejado
en múltiples encuestas dirigidas a agentes de salud. En una encuesta en
el Hospital J.P. Garrahan en 2016 solamente 53% reconoció a los sínto-
mas gastrointestinales persistentes como anafilaxia.
La hipotensión puede generar disfunción de órgano blanco que se

presenta con compromiso neurológico ( 15%) y se expresa como síncope,
incontinencia, convulsión, o síntomas más sutiles como cambios en el
comportamiento, inquietud o irritabilidad, sensación de muerte, cefalea
pulsátil, confusión, visión en caño de escopeta.
Otros síntomas que pueden observarse son gusto metálico y calambres

uterinos.
En la Tabla 2 se muestra la frecuencia de síntomas registrados en un

estudio realizado en 133 niños con anafilaxia atendidos en un Departa-
mento de Emergencias de Madrid.
Tabla 2. Signos y síntomas asociados a anafilaxia en un Depar-

tamento de Emergencias.
Tabla 2. Signos y síntomas asociados a anafilaxia en un Departamento de Emergencias.
SIGNOS Y SÍNTOMAS %
URTICARIA 62
PIEL (96%) ANGIOEDEMA 51
PRURITO 38
FLUSHING 34
DISNEA 50
SIBILANCIAS 29
RESPIRATORIO (77%) DESATURACIÓN (<92%) 9
EDEMA LARÍNGEO 4
CIANOSIS 4
NÁUSEAS O VÓMITOS 35
ABDOMINAL (53%) DOLOR ABDOMINAL 17
DIARREA 5
TAQUICARDIA 16
CARDIOVASCULAR (25%) HIPOTENSIÓN ARTERIAL 5
INESTABILIDAD, MAREOS 6
PÉRDIDA DE LA CONCIENCIA 1
Alvarez-Perea eta al. Anaphylaxis in the Pediatric Emergency Department:Anaphylaxis of 133 Cases After and Allergy Workup. J
Allergy Clin Inmunol Pract 2017

Alérgenos
Los Los alimentos son la primera causa de anafilaxia en niños, adolescen-

alimentos tes y adultos jóvenes. Pueden variar según los hábitos alimentarios de las
son la distintas regiones del mundo.
primera
causa de Luego aparecen las drogas y las picaduras de insectos (venenos).
anafilaxia (ver Tabla 3)
en niños
El látex constituye un alérgeno frecuente entre agentes de salud,
pacientes con mielomeningocele u otros con manipulación de la vía uri-
naria.
Menos frecuentes son aquellas anafilaxias que asocian alimentos más

factores físicos como exponerse al calor, frío, ejercicio o luz solar.
La anafilaxia idiopática es un diagnóstico de exclusión.
Tabla 3. Alérgenos
ALIMENTOS
Huevos, pescados, mariscos, frutos secos, maní, sésamo, leche
DROGAS
Penicilina, AINES (aspirina), inmunomoduladores, quimioterapias,
etc.
Radiocontrastados
Anestésicos Succinilcolina, rocuronio, opioides, protamina,
dextranos
VENENO DE INSECTO
Abeja, avispa, hormigas rojas
LÁTEX
ASOCIADA A FACTORES FÍSICOS
IDIOPÁTICA

2 - TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA

Adrenalina
Es la droga de elección
frente a una anafilaxia
y su indicación debe ser la
primera acción que debe tomarse.
Ante la sospecha del cuadro no se
debe dudar su aplicación.
La adrenalina activa a los receptores α1, β1 y β2 y genera vasoconstric-

ción, aumentando las resistencias vasculares periféricas, disminuyendo el
edema de mucosas y estimula inotropismo, cronotropismo y broncodila-
tación.
De esta manera se revierten los síntomas graves de la anafilaxia, obs-

trucción respiratoria y colapso circulatorio.
Dosis La dosis es 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg) de adrenalina sin diluir

de (1:1000, ampolla pura). La dosis máxima en niños pre púberes que
adrenalina pesan < 40 kg es 0,3 mg (0,3 ml), en post púberes y adultos es 0,5 mg
(0,5 ml).
Se debe administrar de forma intramuscular en el vasto externo

del cuádriceps (cara lateral externa del muslo).
Una evaluación de esta vía y sitio de aplicación hecha en adultos

demostró tener un pico plasmático más alto y más precoz.
De no mejorar los síntomas de anafilaxia a los 5 minutos se debe

administrar una nueva dosis y si los síntomas persisten luego de 10
minutos considerar infusión continua.
En pacientes que se encuentran recibiendo β-bloqueantes, luego de la

primera dosis de adrenalina si no hubo respuesta, considerar la adminis-
tración de glucagon (Dosis de 5–15 μg/kg IV).
Es importante remarcar que ninguna droga debe ser

administrada antes que la adrenalina.
Múltiples estudios prospectivos que evaluaron el manejo de la ana-

filaxia revelaron una subutilización por temor a efectos adversos y una
sobreutilización de corticoides y antihistamínicos que como discutiremos
más adelante no han demostrado tener eficacia en los síntomas graves
de anafilaxia.
Un registro multicéntrico sobre pacientes que recibieron adrenalina

ante anafilaxia publicado en 2017, demostró una baja incidencia de efec-
tos adversos (21%) la mayoría leves -temblores, palpitaciones, ansiedad,
cefalea- y solo 3 % “más severos” como cambios en el ECG y dolor pre-
cordial. La “severidad” se asoció con la administración de adrenalina en
push intravenoso, dosis más altas de las recomendadas y personas ancia-
nas. Concluye que la adrenalina es una droga segura.
Expansión de volumen.
Al minuto 5, si existe compromiso hemodinámico o hipotensión
debe administrarse solución fisiológica 0,9% en bolos de 20 ml/Kg, y

valorar signos de respuesta y sobrecarga. Obviamente, los síntomas de
colapso circulatorio pueden implicar la administración de volumen más
tempranamente.
Medidas Generales
Simultáneamente mientras aplicamos la adrenalina realizaremos

las siguientes medidas:
ABC
MONITOREO
O2 POR MÁSCARA CON RESERVORIO
TRENDELEMBURG
RETIRAR ESTÍMULO ALERGÉNICO
Se debe administrar O2 en alto flujo a través de máscara de reservorio

a 10-15 litros/minuto de manera de optimizar la capacidad arterial de
oxígeno.
Si resulta necesario intubar al paciente, el procedimiento debe ser rea-

lizado por la persona más experimentada asumiendo una vía aérea difícil.
Por este motivo, debe estar disponible el equipo para vía aérea difícil.
La máscara laríngea está contraindicada por ser un dispositivo supra-

glótico.
Se recomienda la posición de Trendelemburg porque aumenta el

retorno venoso y previene el síndrome de ventrículo vacío excepto que el
paciente presente dificultad respiratoria en donde la posición semisentada
es más confortable.
Si es posible se debe retirar el estímulo alergénico; por ejemplo, si

se encuentra infundiendo una droga se debe interrumpir de inmediato.

3 - TRATAMIENTO ADYUVANTE
DROGAS DE 2da LÍNEA
- ANTI H1: Difenhidramina 0.5-2 mg/kg/dosis cada 6 horas IV (dosis

máxima: 50 mg)
-ANTI H2: Ranitidina 1 mg/kg/dosis cada 8 horas IV

(dosis máxima: 50 mg)
-CORTICOIDES: Hidrocortisona 5-10 mg/kg/dosis cada 6 horas IV

(dosis máxima: 100 mg en niños, 200 mg en adultos)
- SALBUTAMOL : si existe broncoespasmo
NINGUNA DE ESTAS DROGAS DEBE RETRASAR LA ADMINISTRACIÓN

DE ADRENALINA
El rol de los antihistamínicos H1 en la anafilaxia es controversial y sus

recomendaciones se extrapolan del tratamiento de la urticaria. Alivian el
prurito, la urticaria y otros síntomas cutáneos así como también la rino-
rrea, pero no actúan sobre los síntomas más graves - obstrucción de las
vías respiratorias y shock-.
Se recomienda asociarlos a bloqueantes H2, que sinergizan la acción

sobre los síntomas en piel.
El uso de los corticoides está discutido y su recomendación surge de

su eficacia en el tratamiento del asma. En una revisión Cochrane de 2012
no se encontró evidencia relevante para su uso en el tratamiento agudo
de la anafilaxia.
Sin embargo, se plantea que podrían disminuir la incidencia de las

reacciones bifásicas y mejorar la anafilaxia prolongada.
Su inicio de acción tarda entre 4 y 6 horas.
Los agonistas β2 adrenérgicos nebulizados o en aerosol, como salbu-

tamol, deben utilizarse en pacientes con broncoespasmo.
Por lo descripto anteriormente ninguna de estas drogas

debe administrarse antes que la adrenalina.
Plan de egreso
 TIEMPO DE OBSERVACIÓN
 CONSULTA CON ESPECIALISTA EN ALERGIAS PARA BUSCAR O
CONFIRMAR ALÉRGENO
 EDUCACIÓN PARA EVITAR EL ALÉRGENO
 PLAN DE ACCIÓN FRENTE A NUEVO EPISODIO
 ADRENALINA AUTOINYECTABLE (dispositivo autoinyectable o
ampolla)

 Tiempo de observación
Se sugiere que aquellos pacientes que presentaron síntomas respirato-

rios deberán ser observados durante 6 a 8 horas, y los que presentaron
hipotensión o colapso circulatorio por 12 a 24 horas.
Algunos pacientes presentan reacciones prolongadas y deben ser obser-
vados incluso por días. En muchas ocasiones, dado el contexto social y la
accesibilidad a los centros de salud, resulta más segura una observación
de 24 horas.
 Consulta con especialista en alergias para buscar o confir-

mar alérgeno
Frecuentemente, el alérgeno sospechado no es el desencadenante. Por

lo tanto, todo aquel que egrese con diagnóstico de anafilaxia debe ser
referido a un especialista en alergias para confirmar el alérgeno de ser
posible y, en ciertos casos (veneno de insecto), inmunomodulación.
 Educación para evitar el alérgeno
Se debe enseñar a leer las etiquetas de los alimentos en caso de anafi-

laxia a los mismos. Algunos alimentos pueden tener otros nombres en las
etiquetas (por ejemplo, leche = caseína).
Ante anafilaxia asociada a picaduras de insectos se sugiere evitar la

exposición (por ejemplo, mosquiteros). La inmunoterapia es una opción
cuando el contacto es inevitable.
Frente a reacciones a medicamentos se debe evitar la droga y entregar

una lista de aquellas que pueden presentar reacciones cruzadas. Cuando
se requiere una droga que no puede ser reemplazada, el paciente se debe
someter a protocolos de desensibilización (quimioterapia, rituximab).
 Plan de acción frente a nuevo episodio
El plan de acción debe ser escrito y claro. Todos los cuidadores (padres,
otros familiares que lo cuiden, escuela, etc.), niños y adolescentes deben
tenerlo siempre en su poder (billetera, pulsera identificatoria, etc.).
 Adrenalina autoinyectable o ampolla
Todo paciente debe egresar de la institución con adrenalina. Como pri-

mera opción se recomiendan dispositivos autoinyectables (dosis pediátri-
cas: 0,15 mg y 0,3 mg; dosis de adultos: 0,5 mg).
En caso de no contar con dichos dispositivos se puede indicar adrena-

lina precargada con la dosis del paciente, que debe mantenerse a oscuras
y dura 3 meses. Otra opción es indicar una ampolla cerrada y explicar
cómo cargar la dosis.
Se debe evitar que los autoinyectables sean administrados inadecua-

damente. Esto sucede al no esperar tiempo suficiente para infundir de
manera intramuscular la droga en el momento que se inyectan y verter
gran parte de la dosis al exterior.
En caso de indicar ampolla debe quedar muy claro como cargar la

dosis.

Plan de acción
PLAN DE ACCIÓN
¡¡La anafilaxia
 puede ser fatal !! ¿Qué hacer ?
Ante la duda,
 aplicá adrenalina. Síntomas leves-moderados:
• Nombre: ………………………………………………… Quedate conmigo, llamá a una ambulancia (107),
llamá a mi teléfono de contacto, buscá entre mis
• Fecha Nacimiento: …..…/…..…/…............
cosas mi inyector de adrenalina.
• Alérgico a: …………………………………………………
(*) Síntomas severos:
• Otros problemas de salud: …………………………
Acostame sobre mi espalda con los pies en alto (no
• Persona de contacto: ……………………………….. debo pararme, ni caminar). Si me falta el aire o estoy
vomitando permití que me siente.
• Teléfono de contacto: ……………………………….
Colocame la adrenalina sobre el muslo (adelante,
Síntomas de alergia moderada– reacción arriba y afuera).
severa/anafilaxia:
Dosis:__________ml
Boca: Picazón, hinchazón de labios y/o lengua.
Llamá a una ambulancia (107) y luego a mi teléfono
*Garganta: picazón, opresión, ronquera. de contacto.
Piel: picazón, hinchazón, ronchas, enrojecimiento. Si a los 5 minutos sigo con los mismos síntomas
puedo recibir otra dosis de adrenalina.
Intestino: vómitos, diarrea, calambres.
*Pulmón: dificultad para respirar, tos, sibilancia.
*Corazón: mareos, desmayos, pulsos débiles.
Puedo tener solo algunos. Algunos (*) pueden

amenazar mi vida.
Actúa con rapidez !!!

Bibliografia
1- Alvarez-Perea A, Ameiro B2, Morales C, et al. Anaphylaxis in the

Pediatric Emergency Department: Anaphylaxis of 133 Cases After
and Allergy Workup. J Allergy Clin Immunol Pract 2017, Sep -
Oct;5(5):1256-1263.
2- Branum AM, Lukacs SL. Food Allergy Among Children in the United
States. Pediatrics 2009;124:1549–1555.
3- Campbell RL, Hagan JB, Manivannan V, et al. Evaluation of National

Institute of Allergy and Infectious Diseases/Food Allergy and Ana-
phylaxis Network criteria for the diagnosis of anaphylaxis in emer-
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SHOCK SÉPTICO
Introducción
Aproximadamente 60% de las muertes en menores de 5 años se deben

a infecciones. La sepsis es una de las principales causas de muerte.
En Estados Unidos ocurren 42.000 casos por año de shock séptico,
con una incidencia anual de 0,89 casos/1000 niños. Sin tratamiento,
la mortalidad alcanza 80 %, disminuyendo hasta 10% en los niños que
reciben tratamiento. Por cada hora que el paciente persiste en shock,
el riesgo de muerte aumenta 2,3 veces. La mortalidad en pacientes con
enfermedades crónicas es mayor que en niños sanos (12,8% vs 7,8%).
El diagnóstico temprano y el tratamiento

protocolizado guiado por paquetes de
medidas tiempo dependientes
reducen la mortalidad en el shock séptico.
Carcillo y cols. evidenciaron que por cada hora que el niño no

recibe el tratamiento propuesto por las guías PALS el riesgo de muerte
aumenta 40%. También describieron una mortalidad de 5-7% asociada
al shock compensado, llegando a 30% en el shock descompensado (con
hipotensión).
A continuación desarrollaremos el algoritmo de shock séptico haciendo

énfasis en el reconocimiento y en el tratamiento tiempo dependiente.

MANEJO DEL SHOCK SÉPTICO (PRIMERA HORA)
RECONOCIMIENTO
 SOSPECHA O CONFIRMACIÓN DE
INFECCIÓN
MINUTO 0-5
 TAQUICARDIA Y TAQUIPNEA
 TEMPERATURA CORPORAL <36 C -ABC. ESTABILIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA / INTUBACIÓN
 ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA -OXÍGENO CON ALTO FLUJO (MÁSCARA CON RESERVORIO)
ASOCIADO A SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN: -MONITOR
o OLIGOANURIA -ACCESOS VASCULARES: DOS , PERIFÉRICOS
o RELLENO CAPILAR LENTO (>2") O MUY RÁPIDO -VÍA INTRAÓSEA ( SI NO SE CONSIGUE VÍA PERIFÉRICA A LOS 5 MINUTOS)
o PULSOS PERIFÉRICOS DÉBILES O SALTONES HABILITAR CATÉTERES
o PIEL MOTEADA O CIANÓTICA EN CASO DE REQUERIR SEDACIÓN UTILIZAR KETAMINA 1mg/kg IV o 3 mg/kg IM
LA HIPOTENSIÓN DEFINE AL SHOCK COMO

DESCOMPENSADO
MINUTO 5-30
CADA 5 MINUTOS
EXPANSIÓN CON BOLOS DE SOLUCIÓN
 IDENTIFICAR SIGNOS DE
FISIOLÓGICA A 20 ml/kg (CON JERINGA) SOBRECARGA (tos, rales húmedos ,
PRIMEROS
tercer ruido, hepatomegalia)
HASTA ALCANZAR 40-60 ml/kg EN 30 MINUTOS.
SI ESTÁN PRESENTES SUSPENDER
30 EXPANSIÓN .
 CORRIJA MEDIO INTERNO ( K+, Ca++ , glucemia, etc.)
 HIDROCORTISONA 60 mg/m2 SI EXISTE RIESGO DE  RECHEQUEAR MEJORÍA DE METAS
MINUTOS INSUFICIENCIA SUPRARRENAL* CLÍNICAS (FC, TAS, TAD, RELLENO
 ADMINISTRAR ANTIBIÓTICO (EN LA PRIMERA HORA) CAPILAR, PULSOS, SENSORIO Y
 LABORATORIO** , RX TÓRAX , CULTIVOS DIURESIS)
 Considerar transfusión de glóbulos rojos  ÍNDICE DE SHOCK : FC/TAS
DEFINIR EN
MINUTO 30
30
SHOCK REFRACTARIO A VOLUMEN

SHOCK CON BUENA RESPUESTA A VOLUMEN
FALTA DE CUMPLIMIENTO DE METAS CLÍNICAS

CUMPLIMIENTO DE LAS METAS CLÍNICAS
NORMALIZACIÓN DE FC, RELLENO CAPILAR, PULSOS, SENSORIO, TA

 - INICIAR DROGAS INOTRÓPICAS/VASOPRESORAS
DIURESIS
 -UTILIZAR VÍA PERIFÉRICA SI NO EXISTE CENTRAL
MONITOREO CLÍNICO ESTRICTO

 SHOK FRÍO: ADRENALINA 0,1ɤ/KG/MIN
CONTROLAR DIURESIS (0,05-0,3 ɤ/kg/min)
 SHOCK CALIENTE: NORADRENALINA 0,1 ɤ/KG/MIN
CORREGIR MEDIO INTERNO (0,05- 1ɤ/kg/min)
 SI EXISTE HTA UTILIZAR DOBUTAMINA

TITULAR DROGAS INOTRÓPICAS

* MENINGOCOCCEMIA, TTO PROLONGADO CON CORTICOIDES EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES, SOSPECHA O CONFIRMACIÓN
** HMG, COAGULOGRAMA, EAB (EXTRAER DE VÍA CENTRAL SI SE ENCUENTRA COLOCADA PARA MEDIR SATURACION VENOSA CENTRAL),
LACTICO, IONOGRAMA C/CL, GLUCEMIA, UREA, CREATININA, HEPATOGRAMA, AGRUPAR Y COMPATIBILIZAR
PASE A CUIDADOS INTENSIVOS

RECONOCIMIENTO
RECONOCIMIENTO
 SOSPECHA O CONFIRMACIÓN DE INFECCIÓN

 TAQUICARDIA Y TAQUIPNEA
 TEMPERATURA CORPORAL <36 °C O >38 °C
 ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA
ASOCIADO A SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN:
o OLIGOANURIA
o RELLENO CAPILAR LENTO (>2”) O MUY RÁPIDO
o PULSOS PERIFÉRICOS DÉBILES O SALTONES
o PIEL MOTEADA O CIANÓTICA
LA HIPOTENSIÓN DEFINE AL SHOCK COMO DESCOMPENSADO
Los síntomas y signos del shock séptico son causados por los mecanismos
de compensación del organismo para mantener un gasto cardíaco
adecuado frente a una infección. Identificarlos hace que se arribe más
tempranamente al diagnóstico. Una vez que estos mecanismos claudican
aparece la hipotensión, transformándose en un shock descompensado.
No debe esperarse la hipotensión para hacer diagnóstico
Ante un niño que tiene una infección confirmada o sospechada

+ fiebre o hipotermia + alteraciones de la perfusión periférica
nos encontramos frente a un shock séptico.
El shock séptico frío es la presentación clínica más frecuente en

pediatría. Inicialmente hay una caída de la precarga por extravasación
capilar y compromiso de la contractilidad cardíaca que llevan a una
disminución del volumen sistólico (VS). Como consecuencia se produce la
activación del sistema simpático que conlleva a la aparición de taquicardia
para mantener el gasto cardíaco (GC). Este mecanismo es limitado en
los niños dado que tienen una frecuencia cardíaca (FC) basal elevada,
siendo entonces el aumento de las resistencias vasculares periféricas
(RVP) el principal mecanismo de compensación. El aumento de las RVP
se expresa clínicamente como signos de hipoperfusión: reticulado, El aumento
piel moteada y fría, disminución de los pulsos periféricos y relleno de las RVP
capilar mayor a 2 segundos. La disminución del gasto cardíaco altera se expresa
la perfusión renal que se expresa como oligoanuria y aparecen síntomas clínicamente
de hipoperfusión cerebral (alteración de la conciencia). Cuando los como signos
mecanismos compensatorios se agotan disminuye el gasto cardíaco, de
manifestándose con hipotensión sistólica llegando al shock séptico frio hipoperfusión
descompensado (Figura 1).

Figura 1. Fisiopatología shock séptico frío.
En el shock caliente, la caída de las RVP, con la consiguiente caída de

la precarga, genera aumento del GC pero con mala distribución del mismo.
Como mecanismos de compensación aparecen la dilatación ventricular
y la taquicardia. Dichos mecanismos mantienen una presión sistólica
normal con hipotensión diastólica que se manifiesta con alteraciones de la
perfusión como: piel caliente y roja, pulsos saltones, relleno capilar
muy rápido (flash capilar), alteración del sensorio y oligoanuria
(Figura2).
Un error frecuente es considerar que el shock

caliente es una etapa que precede al shock frío.
Puede ocurrir que un niño alterne de un estado
hemodinámico a otro (frio a caliente o viceversa).
Estos cambios hemodinámicos no deben
confundirse con mejoría del cuadro.
Figura 2. Fisiopatología del shock séptico caliente.

MINUTO 0-5
- ABC. ESTABILIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA/INTUBACIÓN

- OXÍGENO CON ALTO FLUJO (MÁSCARA CON RESERVORIO)
- MONITOR
- ACCESOS VASCULARES: DOS , PERIFÉRICOS
- VÍA INTRAÓSEA ( SI NO SE CONSIGUE VÍA PERIFÉRICA A
LOS 5 MINUTOS)
HABILITAR CATÉTERES
EN CASO DE REQUERIR SEDACIÓN UTILIZAR KETAMINA 1mg/
kg IV o 3 mg/kg IM
Al ingreso de un paciente con sospecha de shock séptico se debe valorar

el ABC, conectar a monitor multiparamétrico y administrar oxígeno por
máscara con reservorio para optimizar el contenido arterial de oxígeno.
Se debe conseguir un acceso vascular dentro de

los primeros 5 minutos, paso fundamental para poder
cumplir todos los paquetes de medidas tiempo dependientes.
De no conseguirse un acceso periférico dentro de los primeros 5 minutos

se deberá obtener un acceso intraóseo para poder comenzar con el
tratamiento.
Idealmente, se deben colocar 2 o 3 accesos vasculares dado la

necesidad de infundir volumen y drogas en el tiempo adecuado. Si el
paciente posee un catéter de larga o mediana permanencia, habilitarlo y
tomar cultivos.
En caso de optar por la vía intraósea, si el paciente se encuentra

consciente debemos administrar sedoanalgesia. Se recomienda la
ketamina en el shock séptico por su perfil hemodinámico. Al carecer de
acceso vascular se puede administrar por vía intramuscular a una dosis
de 3 mg/kg.
La intubación endotraqueal (IET) en los primeros minutos del

tratamiento está indicada cuando el paro respiratorio o cardio-respiratorio
es inminente.
No existen recomendaciones estandarizadas respecto a la IET electiva

fuera de estas condiciones en el shock séptico.
A pesar que en algunos centros todos los niños con shock séptico
son intubados para disminuir el consumo de oxígeno, recomendamos
durante la primera hora de tratamiento solo hacer este procedimiento
cuando el paciente presenta dificultad respiratoria severa, altos
requerimientos de drogas inotrópicas o cuando existe un score de
Glasgow menor a 8. De esta manera, muchos pacientes evitan el ingreso
a asistencia respiratoria mecánica y la comorbilidad que esto implica.
De ser necesaria la IET, previamente se debe asegurar una adecuada
precarga a través de la expansión con volumen y mejorar la contractilidad
cardíaca con inotrópicos dado que existe alto riesgo de colapso circulatorio.

PRIMEROS 30 MINUTOS
MINUTO 5-30 CADA 5 MINUTOS
EXPANSIÓN CON BOLOS DE SOLUCIÓN  IDENTIFICAR SIGNOS DE

FISIOLÓGICA A 20 ml/kg (CON JERINGA) SOBRECARGA (tos, rales húmedos,
tercer ruido, hepatomegalia)
HASTA ALCANZAR 40-60 ml/kg EN 30 MINUTOS. SI ESTÁN PRESENTES SUSPENDER
EXPANSIÓN .
• CORRIJA MEDIO INTERNO ( K+, Ca++ , glucemia, etc.)  RECHEQUEAR MEJORÍA DE METAS
• HIDROCORTISONA 60 mg/m2 SI EXITE RIESGO DE CLÍNICAS (FC, TAS, TAD, RELLENO
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL* CAPILAR, PULSOS, SENSORIO Y
• ADMINISTRAR ANTIBIÓTICO (EN LA PRIMERA HORA) DIURESIS)
• LABORATORIO** , RX TÓRAX , CULTIVOS
• Considerar transfusión de glóbulos rojos
 ÍNDICE DE SHOCK : FC/TAS
* MENINGOCOCCEMIA, TRATAMIENTO PROLONGADO CON CORTICOIDES EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES, SOSPECHA O

CONFIRMACIÓN DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
** HEMOGRAMA, COAGULOGRAMA, EAB (EXTRAER DE VÍA CENTRAL SI SE ENCUENTRA COLOCADA PARA MEDIR
SATURACION VENOSA CENTRAL), LACTACIDEMIA, IONOGRAMA c/Cl-, GLUCEMIA, UREMIA, CREATININEMIA,
HEPATOGRAMA, AGRUPAR Y COMPATIBILIZAR
Una vez establecido el acceso vascular debe comenzarse con la

infusión de volumen. La técnica recomendada es en
push con jeringas de 20 o 60 ml para administrar
bolos de 20 ml/kg.
La administración de volumen a través de bombas de infusión o goteo

libre ("chapita abierta") ha demostrado no cumplir con los tiempos de
infusión y atenta contra el cumplimiento de las metas.
El volumen recomendado para optimizar la precarga

es 40 a 60 ml/kg en los primeros 30 minutos según las
últimas recomendaciones
El expansor de volumen recomendado continúa siendo la solución

salina (solución fisiológica, SF) al 0,9%.
Luego de cada push se debe evaluar si hubo normalización o mejoría

de las metas clínicas: normalización de pulsos, relleno capilar, sensorio
y diuresis, disminución de la FC y aumento de la tensión arterial diastólica
y/o sistólica (TAD y TAS).
Se recomienda calcular el índice de shock, relación entre la FC y la

TAS. No se dispone de tablas de referencia para valores de índice de shock
en niños, pero indudablemente su disminución indica buena respuesta a
las medidas instauradas.
Luego de cada push de 20 ml/kg de SF deben chequearse

signos de sobrecarga cardíaca
Los signos de sobrecarga se expresan por aparición de hepatomegalia,

rales bibasales, tercer ruido cardíaco, aparición brusca de
dificultad respiratoria, tos o sensación de ahogo. De aparecer esta
signo-sintomatogía, la expansión debe suspenderse de inmediato.

El edema periférico, como signo aislado, no representa sobrecarga
cardíaca y, por lo tanto, no limita la expansión de volumen.
Si el paciente no mejora sus metas clínicas luego de la

infusión de 40 a 60 ml/kg o previamente aparecen
signos de sobrecarga se define al shock
como refractario a volumen.
Como en toda situación crítica, el abordaje del shock séptico constituye

un trabajo en equipo que debe estar guiado por un líder que organice
las tareas y constate que se cumplan los paquetes de medidas en el
tiempo y forma recomendados.
Mientras ocurre la expansión de volumen, otro integrante del equipo

realizará la extracción de sangre para cultivos y laboratorio.
Se debe testear rápidamente el valor de glucemia a los pies del

paciente y en caso de hipoglucemia corregirla inmediatamente con
5 ml/kg de dextrosado al 10% y luego colocar un flujo de glucosa
de 7 mg/kg/minuto.
Corregir hipocalcemia y alteraciones del potasio, ambos iones

importantes en el inotropismo y la conducción cardíaca.
El resto de los exámenes de sangre están dirigidos a evaluar

disfunción múltiple de órganos (hemograma, hepatograma, función renal,
coagulograma).
Debemos agrupar y compatibilizar en caso que se requieran

transfusiones.
La administración de antibióticos debe comenzar en esta etapa.
Se debe suministrar antibióticoterapia de

amplio espectro dentro de los primeros 60 minutos,
adecuada al foco infeccioso (Tabla 1 y 2).
Demoras en la administración mayores a 1 hora han demostrado

aumento de la mortalidad.
Para alcanzar esta meta es importante considerar que algunos

antibióticos, como la vancomicina, se infunden lentamente.
En niños inmunosuprimidos las recomendaciones de tratamiento

antibiótico empírico surgen del tratamiento de la neutropenia febril
(Meropenem + vancomicina, o lo que corresponda según a antecedentes
infectológicos de cada paciente o epidemiológicos de cada institución).

Tabla 1. Indicación de antibióticos en shock séptico de la
comunidad y asociado al cuidado de la salud en niños.
SIN FOCO ESQUEMA ANTIBIÓTICO

De la comunidad Ceftriaxona + Vancomicina
Asociado a los cuidados de la salud (antecedentes de Meropenem + Vancomicina
internación en UCI en los últimos 3 meses)
FOCO RESPIRATORIO
Neumonía aguda de la comunidad Ceftriaxona + Azitromicina
Vancomicina ante SDRA, neumonía multifocal o supuración
pleuropulmonar
Neumonía asociada a cuidados de la salud Piperacilina-tazobactam
FOCO URINARIO
Sin malformaciones o ITU previas Ceftriaxona
Intervenciones urológicas o ITU recurrentes Piperacilina-tazobactam
FOCO ABDOMINAL
De la comunidad Piperacilina-tazobactam +/- gentamicina
Asociado a cuidados de la salud Meropenem +/- amikacina
FOCOS PIEL Y PARTES BLANDAS/ARTICULAR
De la comunidad Ceftriaxona + vancomicina
Sospecha de shock tóxico o fascitis necrotizante Piperacilina-tazobactam + Vancomicina + Clindamicina. Evaluar
gammaglobulina IV si sospecha de S Pyogenes.
Fascitis necrotizante traumática Piperacilina-tazobactam + Vancomicina + Clindamicina
POP de cirugía traumatológica Meropenem + Vancomicina
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
De la comunidad Ceftriaxona a dosis de SNC
POP neuroquirúrgico o asociada a shunt de LCR Meropenem + Vancomicina
POP DE CIRUGÍA CARDIVASCULAR RECIENTE Meropenem + Vancomicina
Tratamiento antibiótico empírico en shock séptico pediátrico de la comunidad y asociado al cuidado de la salud. Recomendaciones 2017. Ruvinski S. y cols, Servicio de
Epidemiología e Infectología, Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan.
Tabla 2. Dosis
Tabla 2.deDosis
antibióticos
de en shock séptico de la
antibióticos en comunidad
shockyséptico
asociado a los
decuidados de la salud
la comunidad
y en
asociado
niños. al cuidado de la salud en niños.
ANTIBIÓTICOS DOSIS DOSIS MÁXIMA

Ceftriaxona 80-100 mg/kg/día cada 24 hs. 2 gr cada 24 hs (meningitis 2 gr cada 12
hs 4gr días)
Piperacilina- Tazobactam 300 mg/kg/día cada 6 hs 18 gr día
Meropenem 120 mg/kg/día cada 8 hs, si a las 72hs 3 gr/día
estabilidad clínica sin foco SNC se
disminuye a 60 mg/kg/d
Vancomicina 60 mg/kg/día cada 6 hs 2 gr/día
Gentamicina 5 mg/kg/día cada 12 hs 300 mg
Amikacina 15 mg/kg/día cada 24 hs 1500 mg
Azitromicina 10 mg/kg/día cada 24 hs Niños > 40 Kg: 500 mg 1 er día luego 250
mg
Clindamicina 30 mg/kg/día cada 8 hs 4,8 gr/día
Tratamiento antibiótico empírico en shock séptico pediátrico de la comunidad y asociado al cuidado de la salud. Recomendaciones 2017. Ruvinski S. y cols, Servicio de
Epidemiología e Infectología, Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan.
Todo paciente debe tener una radiografía de tórax que nos permitirá
evaluar indicios de insuficiencia cardíaca (aumento del índice cardiotorácico
y signos de congestión pulmonar) y/o foco infeccioso (consolidación del
parénquima).
Si bien no existe una recomendación clara respecto a los valores

óptimos de hemoglobina (Hb) que debemos sostener durante la primera
hora de tratamiento, el estudio TRIPICU publicado en 2011 recomienda
una estrategia transfusional restrictiva en niños con shock séptico (solo
con Hb < 7 gr/dl) dado que dicha estrategia no aumentó la mortalidad
ni la falla multiorgánica y disminuyó los requerimientos transfusionales.

Los pacientes en shock séptico con
hemoglobinas menores de 7 gr/dl
deberán recibir una transfusión de glóbulos rojos
Aquellos pacientes con sospecha de meningococcemia, tratamiento

corticoideo prolongado (últimos 6 meses) o sospecha o confirmación de
insuficiencia suprarrenal deberán recibir una dosis de hidrocortisona
antiestrés a 60 mg/m2.
PRIMEROS 60 MINUTOS
DEFINIR EN
MINUTO 30
SHOCK REFRACTARIO A VOLUMEN

SHOCK CON BUENA RESPUESTA A VOLUMEN
FALTA DE CUMPLIMIENTO DE METAS CLÍNICAS

CUMPLIMIENTO DE LAS METAS CLÍNICAS
NORMALIZACIÓN DE FC, RELLENO CAPILAR, PULSOS, SENSORIO, TA

 - INICIAR DROGAS INOTRÓPICAS/VASOPRESORAS
DIURESIS
 -UTILIZAR VÍA PERIFÉRICA SI NO EXISTE CENTRAL
MONITOREO CLÍNICO ESTRICTO

 SHOK FRÍO: ADRENALINA 0,1ɤ/KG/MIN
CONTROLAR DIURESIS (0,05-0,3 ɤ/kg/min)
 SHOCK CALIENTE: NORADRENALINA 0,1 ɤ/KG/MIN
CORREGIR MEDIO INTERNO (0,05- 1ɤ/kg/min)
 SI EXISTE HTA UTILIZAR DOBUTAMINA

TITULAR DROGAS INOTRÓPICAS
PASE A CUIDADOS INTENSIVOS
Una vez optimizada la precarga con 40 a 60 ml/kg de solución salina

al 0,9% debemos definir si el paciente cumplió las metas clínicas. Si las
alcanzó nos encontramos frente a un shock séptico con buena respuesta
a volumen, que ocurre en el 50% de los casos aproximadamente. El
paciente deberá continuar bajo monitoreo continuo y balance estricto.
Si el niño continúa con signos de shock, una vez optimizada la precarga,

o comienza con signos de sobrecarga nos enfrentamos a un shock
séptico refractario a volumen. El próximo paso, independientemente
del valor de la tensión arterial, es iniciar la infusión de drogas inotrópicas
y/o vasopresoras.
La administración debe ocurrir dentro de los 60 minutos de iniciado

el tratamiento; Nins y cols. describieron que la demora en su indicación
aumenta la mortalidad en niños.

Desde 2012 se recomienda iniciar la infusión de drogas
inotrópicas/vasopresoras por accesos venosos periféricos
hasta poder establecer catéter venoso central (CVC)
Un obstáculo frecuente para cumplir con esta meta es asumir la

necesidad de la colocación de un CVC para comenzar con la infusión
de estas drogas. Se debe tener en cuenta que la inserción de un CVC
demanda personal capacitado y tiempo, y que su colocación en niños con
compromiso hemodinámico puede requerir varios intentos demorando
aún más el inicio de la infusión.
Existen varios estudios que demuestran que la infusión de drogas

inotrópicas/vasopresoras a través de un acceso venoso periférico resulta
seguro en manos de personal entrenado. Se debe consignar el retorno
venoso al momento de la inserción y considerar la utilización de material
de fijación transparente que permita la visualización para percibir de
manera temprana signos de infiltración de partes blandas.
La adrenalina a dosis de 0,05-0,3

gamma/kg/min es la droga de
primera línea en el shock séptico frío
La noradrenalina a dosis de
0,05 - 1 gamma/kg/min
es la droga de primera línea en
el shock séptico caliente
Si no se dispone de las drogas de primera línea, la dopamina continúa

siendo una opción válida en el tratamiento.
El último consenso pediátrico publicado en 2017 por el American College

of Critical Care Medicine sugiere diluir 10 veces las drogas vasopresoras
(respecto a la indicación para CVC) si se las va a utilizar por accesos
venosos periféricos o intraóseos.
También recomienda la utilización de soluciones estándares que

mantengan una concentración de la droga estable independientemente
del peso del paciente. Por no disponer aún de estas soluciones, nosotros
utilizamos la regla del 0,6 para calcular la infusión de inotrópicos (Peso
del paciente x 0,6 = mg de adrenalina o noradrenalina que debo diluir
hasta un volumen final de 100 ml de dextrosa al 5%. La infusión de 1 ml/
hora de esta solución equivale a la administración de 0,1 gamma/kg/min
de la droga).
Una vez indicados los inotrópicos/vasopresores es importante purgar

las guías de suero para que la infusión comience a la brevedad. Siempre
deben utilizarse bombas de infusión y no deben ser suspendidos
bruscamente.
Los inotrópicos se irán titulando según la evolución clínica. El paciente

siempre permanecerá bajo monitoreo continuo y balance estricto y deberá
ser derivado a una unidad de cuidados intensivos.

Conclusiones
El trabajo en equipo con la figura de un líder que dirige la atención del

shock séptico basándose en un protocolo institucional disminuye la
mortalidad del cuadro y mejora la adherencia a los paquetes de medidas
durante la primera hora.
Los paquetes de medidas tiempo dependientes que cambian el

pronóstico a favor del paciente son:
 Reconocimiento temprano (antes que ocurra hipotensión) y, de ser

posible, desde el triage.
 Colocación de acceso vascular en los primeros 5 minutos. Consideración

de acceso intraóseo rápidamente.
 Administración de volumen en push hasta 40-60 ml/kg dentro de

los primeros 30 minutos. Control frecuente de signos de sobrecarga
cardíaca.
 Infusión de antibiótico de amplio espectro adecuado al foco dentro de

los primeros 60 minutos.
 Infusión de drogas inotrópicas/vasopresoras dentro de los primeros

60 minutos, sin demorarla por la búsqueda de un acceso venoso
central.

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Randomized Controlled Trial of Dopamine Versus Epinephrine as First-
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43: 2292-2302.

Shock Séptico y Anafilaxia en Pediatria

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Algoritmos en Emergencias: Anafilaxia - Shock Séptico 11

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