Código A-PDR-02

PERMISO DE TRABAJO ESPACIOS Revisión

Fecha
V00
27-12-2018
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CONFINADOS Revisado por

Aprobado por
P.Maldonado
F. López

I. INFORMACION GENERAL
SOLICITANTE Y EJECUTOR DEL TRABAJO   FIRMA
DONDE SE REALIZARÁ EL
EMPRESA  
TRABAJO

DESCRIPCION DEL TRABAJO

FECHA HORA DE INCIO HORA DE TERMINO 

JEFE DE AREA FIRMA

SUPERVISOR FIRMA
II. EVALUACIÓN DEL ESPACIO CONFINADO – UN ESPACIO CONFINADO SE DEFINE COMO TAL SI CUMPLE UNA O
MAS DE LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS (Coloque SI ó NO)
No esta diseñado para ser ocupado en forma continua por una o varias personas
Cuenta con entradas y salidas limitadas
Es lo suficientemente grande para que ingrese un trabajador y desempeñe una tarea asignada
Dispone de ventilación natural limitada o pobre
Existe riesgo de sofocación o intoxicación por presencia de gases
III. ¿EL AMBIENTE DE TRABAJO REQUIERE DE UNA EVALUACION DE LA ATMOSFERA? SI LA    
RESPUESTA ES AFIRMATIVA, VERIFIQUE LOS SIGUIENTE VALORES: SI NO

  REQUIERE          
OXIGENO: entre 19.5% y 23.5% MONITOREO
30
VALOR ACTUAL CADA: 1/30 h 2h 2/30 h 3h
min
  REQUIERE          
MONOXIDO DE CARBONO: no mayor a 25 ppm MONITOREO
30
VALOR ACTUAL CADA: 1/30 h 2h 2/30 h 3h
min
  REQUIERE          
EXPLOSIVIDAD: menor al 10% del LEL MONITOREO
30
VALOR ACTUAL CADA: 1/30 h 2h 2/30 h 3h
min
IV. REQUERIMIENTOS PRE OPERACIONALES SI NO N/A
Se ha asegurado que todos los equipos/líneas de alimentación y/o entrada del espacio confinado han sido
detenidos y bloqueados.
El espacio confinado se encuentra libre de cualquier material peligroso para los trabajadores.

Se han purgado y aislado todas las líneas de alimentación al espacio confinado.

Se ha ventilado el espacio confinado, según lo indicado en medición ambiente
Se ha esperado un tiempo prudencial para que el espacio confinado se encuentre en la temperatura
adecuada para el ingreso del personal.
Se ha lavado y enjuagado el espacio confinado para eliminar restos de materiales peligrosos, inflamables  
o explosivos.
El personal que ingresa al espacio confinado está entrenado acerca del procedimiento y los riesgos
asociados
Se cuenta con un vigía a tiempo completo en la zona de trabajo entrenado y con medios de comunicación
operativos el 100% del tiempo
Se ha identificado en el AST el EPP y la ropa de protección necesaria y estos se encuentran en buen
estado
V. CONTROL
PREVENCIÓN DE RIESGOS FECHA FIRMA
CIERRE PERMISO HORA FIRMA