Código: FSE-MO-27

Versión: 4
PERMISO PARA INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS Fecha: 20/07/2022
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I. INFORMACION GENERAL

SUPERVISOR DEL TRABAJO: FIRMA:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO :

LUGAR DE TRABAJO/ ESTÁ IDENTIFICADO Y SEÑALIZADO: SI NO
FECHA DE EJECUCIÓN:
HORA DE INICIO:
HORA DE TÉRMINO:

II. MONITOREO DEL ESPACIO CONFINADO

¿EL AMBIENTE DE TRABAJO REQUIERE MONITOREO ATMOSFÉRICO? SI NO

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, VERIFIQUE LOS SIGUIENTES VALORES:

OXÍGENO: entre 19,5% y 22,5% REQUIERE MONITOREO CADA:

VALOR INICIAL 1h 2h 3h 4h N/A

MONÓXIDO DE CARBONO: no mayor a 25 ppm REQUIERE MONITOREO CADA:

VALOR INICIAL 1h 2h 3h 4h N/A

H2S: no mayor a 10 ppm REQUIERE MONITOREO CADA:

VALOR INICIAL 1h 2h 3h 4h N/A

EXPLOSIVIDAD: menor al 10% del LEL REQUIERE MONITOREO CADA:

VALOR INICIAL 1h 2h 3h 4h N/A

Instrumento de medición (marca y número de serie)

NOMBRE DEL VIGIA FECHA HORA FIRMA

III. CONDICIONES DE INGRESO

Asegúrese de verificar que se cumplan todas las actividades listadas. En caso de dudas, consulte con su supervisor SI NA
Los equipos de monitoreo están calibrados y con la batería cargada.
El personal que realiza trabajos dentro del espacio confinado cuenta con la capacitación pertinente.
El personal que ingresa al espacio confinado ha sido entrenado acerca del procedimiento y los riesgos asociados.
La zona de trabajo se ha demarcado y señalizado para prevenir el ingreso no autorizado o accidental dentro del espacio confinado.
Se ha identificado, purgado, aislado y bloqueado todas las fuentes de energía de alimentación y salida del espacio confinado.
Se ha eliminado restos de materiales peligrosos, inflamables o explosivos.
El espacio confinado se mantiene ventilado (considerar ventilación natural o forzada).
Se ha colocado un equipo de extracción de humos, vapores, etc. que se generan dentro del espacio confinado.
Se han difundido todas las recomendaciones de la MSDS/FDS del producto contenido o utilizado dentro del espacio confinado.
Existe comunicación continua y efectiva entre el vigía y los trabajadores que se encuentran dentro del espacio confinado (contacto visual, voz, señales, equipos de comunicación, etc.).
Se ha identificado en el IPERC continuo todas las fuentes de energía de alimentación y salida del espacio confinado.
Los servicios de respuesta a emergencia han sido notificados sobre el trabajo a realizar y se ha asegurado que los medios para convocarlos están operativos.
Se utilizará equipo de respiración autónomo y ha sido previamente inspeccionado.
Se tiene establecido un plan de rescate en caso de emergencias.

IV. SEGUIMIENTO DE MONITOREOS DEL ESPACIO CONFINADO (Según lo establecido en la sección II del presente formato)

CONTAMINANTE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
OXIGENO: entre 19.5% y 22.5%
MONOXIDO DE CARBONO: no mayor a 25 ppm
H2S: no mayor a 10 ppm
EXPLOSIVIDAD: no mayor a 10% del LEL
OTRO:
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Registro de hora de Ingreso y Salida

Nombres y Apellidos de las personas
N°
autorizadas a ingresar
Cargo Firma Hora: Hora: Hora: Hora: Hora: Hora:
Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida Ingreso Salida

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