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La historia clínica es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales,

pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, examen físico, y de la
elaboración intelectual del médico, y que permiten emitir un diagnostico de salud o enfermedad.
La historia clínica debe ser objetiva y no omitir información.
Debe ser completa, ordenada, legible y coherente.
La historia clínica pertenece al paciente. El médico y/o la institución son guardianes legales de dicha
historia. A través de ella podemos establecer un diagnóstico y en base a eso el pronóstico de la
enfermedad del paciente.

La estructura básica de la HC es la siguiente.

1. Anamnesis.
a. Datos personales.
b. Motivo de consulta o internación
c. Enfermedad actual y sus antecedentes
d. Antecedentes personales
i. Fisiológicos
ii. Patológicos
iii. De medio
iv. Hábitos
e. Antecedentes hereditarios.
2. Examen físico
3. Resumen semiológico
4. Consideraciones diagnosticas
5. Evolución diaria
6. Epicrisis

Consiste en la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y de

los antecedentes del paciente. Durante la anamnesis el medico debe mantener una actitud de atención
para captar todo lo que refiere el enfermo. Debe tener un orden especial para evitar olvidos.
Es recomendable que este primer contacto se realice en un ambiente tranquilo, sin ruidos ni posibilidad
de interrupciones. Lo que se describa en la historia clínica debe tener una finalidad: “ser útil para la
comprensión de la enfermedad”.
Los datos positivos tienen mas relevancia que los datos negativos, en el sentido que señalan una
situación concreta que puede estar relacionada con la enfermedad actual. En la redacción se debe
emplear vocabulario técnico, pero este no debe ser trasladado al dialogo con el paciente.

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- Datos personales: bajo este acápite se colocan los datos que identifican al enfermo desde
su punto de vista civil. Estos datos deben servir para mejorar el conocimiento del enfermo y la
enfermedad. Así, el nombre, la nacionalidad, sexo y edad, domicilio (patología geográfica) y
ocupación.
- Motivo de consulta o internación: el motivo de consulta debe tener como objetivo dar una
orientación hacia el aparato o sistema afectado.
Aquí se anota el síntoma fundamental por el que consulta el paciente. Puede ser más de uno.
Se puede usar el término vulgar, aunque sería más recomendable utilizar la terminología
científica. Generalmente se anota la molestia principal del paciente.
- Enfermedad actual: se toman los datos de forma cronológica dejando a la persona que
exponga libremente, sin interrupciones, los acontecimientos tal cual los ha vivido. Luego se
realiza el interrogatorio dirigido, con el fin de ordenar y completar la exposición. Para ordenar
esta parte de la HC se formulan preguntas:
o ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?
o ¿Como comenzó la enfermedad?
o ¿Con que síntomas se presentó?
o ¿Como evolucionaron esos síntomas?
o ¿Es la primera vez que se presentan?
o ¿Tuvo algo parecido antes?
o ¿A qué atribuye su enfermedad?
o ¿Qué precedió al estado de la enfermedad?
o ¿Realizó alguna consulta médica?
o ¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron?
o ¿Qué diagnostico se le realizaron?
o ¿Qué tratamiento recibió?
o ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?
Es importante que se cuente con todos los documentos que testimonian las medidas diagnósticas y
terapéuticas implementadas con anterioridad y no repetir procedimientos costosos o de escaso valor
para el diagnóstico.

- Antecedentes personales:
o Fisiológicos: se indagará sobre los aspectos relacionados con su nacimiento, crecimiento
y maduración. En la mujer se consignará la edad de la menarca, el comienzo de las
relaciones sexuales, embarazos, parto y lactancia.
o Patológicos
▪ Enfermedades de la infancia: su antecedente es importante por las posibles
secuelas.
▪ Enfermedades clínicas: se pregunta sobre consultas medicas realizadas a lo
largo de la vida, cuales fueron los diagnósticos efectuados y cuales las medidas
terapéuticas instituidas. Es útil, para evitar omisiones, interrogar sobre síntomas
de los diferentes aparatos o sistemas.
▪ Antecedentes alérgicos: sobre alergias o intolerancias a fármacos, en el caso de
ser positivos deben resaltarse en la caratula.
▪ Antecedentes quirúrgicos: se pregunta si alguna vez fue operado, y en el caso de
que la misma sea positiva, se indaga sobre la fecha, institución y cirujano tratante

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para de esta manera poder obtener todos los datos de interés. Se interroga,
además, sobre traumatismos, fractura y perdida de la conciencia.
- Del medio: se consignan los antecedentes vinculados al medioambiente, familia, laboral, social
y cultural.
o Lugar de nacimiento y de residencia: puede orientar a patologías con relación
geográfica.
o Casa – habitación: permite conocer el tipo de hábitat, servicios sanitarios, calidad del
agua que bebe, a su vez, se debe consignar también el contacto con animales y la
exposición a tóxicos.
o Escolaridad.
o Ocupación: enfermedades relacionadas con el trabajo.
o Núcleo familiar: este apartado nos permite indagar las características psicológicas del
enfermo, su relación con los familiares y con las personas en general.
o Servicio militar.
- Hábitos: las costumbres pueden proporcionar información valiosa a cerca de su personalidad.
o Alimentación: se evalúa, tipo, calidad, cantidad y horarios de comida.
o Intolerancias alimenticias.
o Apetito: las modificaciones en el mismo pueden estar relacionadas a cuadros patológicos,
que afectan el estado general evolucionan habitualmente con disminución del mismo
(inapetencia, hiporexia) o anorexia que si persiste puede estar acompañada de
adelgazamiento.
o Catarsis intestinal: lo habitual es que se produzca una deposición de materia fecal de
una o dos veces al día hasta dos veces por semana. Si los intervalos se alargan se
denomina estreñimiento y diarrea.
o Diuresis: la cantidad de orina suele ser 1,5 l por día. Si esta aumentado se denomina
poliuria, disminuido oliguria, si hay una ausencia de producción y emisión de orina se
denomina anuria.
▪ Aumento de la frecuencia al orinar es denominado polaquiuria.
▪ Nicturia: aumento de las micciones durante la noche.
▪ Disuria: trastorno o dolor durante la emisión de orina (signo de infección
urinaria)
▪ Hematuria: presencia de sangre al orinar.
▪ Incontinencia urinaria: incapacidad para retener voluntariamente la orina.
o Sueño: sueño habitual 8hs.
▪ Hipersomnia: dormir mas de lo habitual.
▪ Insomnio: falta de sueño. Hay dos tipos principales de insomnio: el insomnio de
consolidación (que le cuesta conciliar el sueño, generalmente ocurre por
preocupaciones ej) y el insomnio de terminación (en el que el paciente se
despierta temprano y no puede retomar el sueño).
▪ Somnolencia: puede ser normal en personas recién despiertas o en transe de
dormir. Aunque también puede ser un signo de trastorno neurológico.
o Bebidas alcohólicas
o Infusiones
o Tabaco
o Droga

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o Medicamentos
o Hábitos sexuales: se debe interrogar sobre las prácticas sexuales, que método utilizan
para un “sexo seguro”, además de preguntar sobre antecedentes de enfermedades de
transmisión sexual y alteraciones con la practica sexual.
o Actividad física.
- Identidad de género: la IG alude a la percepción subjetiva que un individuo tiene sobre si
mismo en cuanto a su propio género, que podrá o no coincidir con sus características sexuales.
Puede considerarse como el sexo psicológico.
- Antecedentes hereditarios y familiares se pregunta sobre la edad de los padres, hermanos
y causa de muerte en el caso de que la hubiera.

Es el acto que realiza el medico valiéndose solo de sus sentidos e instrumentos, con el fin de reconocer
la normalidad o las alteraciones físicas producidas por la enfermedad.

Inspección: se inicial desde el primer contacto entre el paciente y el médico, continua durante toda la
anamnesis y se completa cuando se examina al paciente sin la ropa.
- Inspección general: permite apreciar, el estado general y de nutrición, la constitución, estado
general y de nutrición, color y estado de piel, distribución pilosa, actitud y marcha.
- Inspección segmentaria de la cabeza, fauces, cuello, tronco y extremidades permite detectar
asimetrías, deformaciones, latidos y lesiones periféricas.

Palpación: es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, forma, tamaño, consistencia,

situación y movimientos de la región explorada. Se realiza sobre los tegumentos o a través de ellos, o
introduciendo uno o mas dedos por los orificios naturales. La palpación puede ser monomanual o
bimanual, y también puede ser superficial o profunda. Esta maniobra permite detectar:
- Sensibilidad: es lo primero que se explora, en especial si se ha referido a presencia de dolor.
Puede detectar hiperestesia cutánea, procesos inflamatorios de la piel o neuralgias, o
hiperalgesia profunda o con dolor en la presión de un punto. Este examen se completa con uno
neural de sensibilidad superficial o profunda.
- Temperatura: sobre la superficie corporal se puede evaluar en la frente o tronco y deberá
corroborarse con el uso del termómetro. También se puede detectar variaciones locales de
temperatura.
- Forma, tamaño, consistencia y situación: su determinación es la finalidad mas importante de
la palpación y tiene especial valor en el abdomen.
- Movimientos: vibraciones, latidos y movimientos respiratorios.

Percusión: esta técnica pone en vibración cuerpos elásticos que

emiten ondas sonoras. Permite así apreciar las características de
los sonidos apreciados generados al golpear determinadas zonas
de la superficie corporal. Se utiliza la técnica digito – digital, en la
cual, un dedo percutor golpea sobre el dedo pleximetro apoyado
sobre la superficie para explorar:

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- Sonoridad: un sonido de intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada.

- Matidez: es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duración breve.
- Timpanismo: es un sonido musical con una intensidad superior, duración máxima y tonalidad
intermedia.
Sumados a estos tres sonidos fundamentales pueden describirse otros dos:
- Submatidez: es una variación del sonido mate con mayor sonoridad y tono mas grave.
- Hipersonoridad: constituye una variedad de la sonoridad caracterizada por ser mas fuerte, mas
grave y de mayor duración, pero sin el carácter musical.

Auscultación: es la apreciación con el sentido del oído de los fenómenos menos acústicos originados
en el organismo, por la actividad del corazón, por la entrada y salida del aire al aparato respiratorio o
por el transito en el tubo digestivo.
Se utiliza para ello el estetoscopio. Todos cuentan con un receptor,
que es la pieza que se apoya sobre el paciente, que puede ser abierta
(campana) o cerrada (membrana).
La campana es mas apta para la auscultación de los ruidos de baja
frecuencia (ruidos cardiacos y algunos soplos), mientras que el
diafragma es para ruidos de frecuencias mas altas. Los tubos
transmisores deben ser semirrígidos, con un diámetro interior
aproximado de 3mm y una longitud de 25mm y las olivas auriculares
deben adaptarse de forma hermética a los orificios del CAE.

El examen físico se realiza de lo general a lo particular y con criterio topográfico (cabeza, tórax,
abdomen y extremidades) evaluando todos los aparatos y simetrías.

Impresión general:
- Nivel de conciencia: desde la vigilia, somnolencia y estupor hasta el coma.
- Contenido de la conciencia: se refiere a la orientación temporoespacial, se investiga como
“donde estamos”, “cuantos años tiene”, etc.
- Actitud o postura: relación que mantienen los distintos aspectos del cuerpo entre si.
- Decúbito: posición que adopta el paciente acostado en la
camilla o la cama. “Decúbito dorsal” cuando el dorso del
cuerpo se apoya contra la camilla, “ventral o prono” caso
contrario o “lateral”.
- Habito constitucional: mediolineo, longilíneo o brevilineo.
Para su clasificación se obtiene: estatura, longitud de las
extremidades, perímetro torácico y abdominal, la adiposidad
y desarrollo muscular.
- Facies: gestualidad, color y simetría.
- Estado de nutrición
- Estado de hidratación o del volumen del LEC.

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Sistema tegumentario (piel y faneras). Se observa toda la superficie de la piel para percibir
cambios de color, tumoraciones, cicatrices u otros elementos dermatológicos. La palpación se emplea
para determinar la temperatura cutánea y diferenciar entre la piel seca y una húmeda. Se denomina
faneras a todas las manifestaciones pilosas.
Sus características se relacionan con el sexo y edad como la canice y la calvicie en ancianos, el vello
pubiano romboidal en el hombre y triangular en la mujer. En las uñas se observa el trofismo, los
cambios de color y si se encuentran desplegados de su lecho.
A través de la piel se puede observar la circulación venosa. Las dilataciones y elongamiento de las
venas, se denominan varices.

Sistema celular subcutáneo. Consiste en el tejido adiposo que se encuentra en todo el espacio
subdérmico. Su signo patológico mas conspicuo es el edema, que aparece en los miembros inferiores
de los pacientes ambulatorios y debe buscarse en la región sacra en los enfermos que están en cama.

Sistema linfático. Los ganglios más accesibles son los submaxilares, los de cadenas carotideas en el
cuello, los de la nuca, supraclaviculares, axilares, epitrocleares e inguinales. La patología que puede
presentar es tumoral o inflamatoria/infecciosa.

Sistema venoso superficial. Se inspeccionará el trayecto de las venas superficiales y se prestará

especial atención a la búsqueda de dilataciones (varices), trombosis y signos de inflamación
(flebitis) y también la presencia de trayectos venosos anómalos (circulación colateral).

Sistema osteomioarticulomuscular (SOMA). En los huesos se deben observar modificaciones de

la forma y asimetrías, así como la sensibilidad a la presión. En las articulaciones deberá evaluarse su
movilidad activa y pasiva y la presencia de dolor y deformaciones.
De los músculos se estudia el tono, la fuerza, el trofismo y los movimientos. Conviene observar la
simetría tanto que, estas características son mas marcadas en la derecha que en la izquierda (en los
zurdos se da al revés).

Cabeza. Se observarán los diámetros longitudinales y transversales, la dolicocefalia es el predominio

del longitudinal y la braquicefalia, del transversal. Se estudian los pabellones auriculares y los ojos y
sus anexos, las fosas nasales, los labios y la cavidad bucal, el grado de higiene y conservación de las
piezas dentarias, lengua, mucosa, amígdalas y fauces.

Cuello. Se observa su simetría y la presencia de edema, tumoraciones, latidos, ingurgitación

yugular y fistulas. Para evaluar su movimiento se realizan maniobras de motilidad activa y pasiva
(flexión, extensión, lateralización y rotación). Y la auscultación permite detectar soplos cardiacos y
sobre la glándula tiroides.

Tórax. En el tórax se examinan el aparato respiratorio y circulatoria. En general se observará la

conformación torácica para poner en evidencia aspectos constitucionales o malformaciones. Se buscan
asimetrías, cambios de color, cicatrices, movimientos, latidos y tumoraciones.
- Aparato respiratorio: en la inspección se consignará: tipo, frecuencia, y profundidad
respiratoria. En la palpación se buscan cambios en la temperatura, nódulos y puntos dolorosos
y se explorara la expansión de los vértices y bases y la elasticidad del tórax y vibraciones vocales.

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En la percusión se evaluará la presencia de sonoridad, matidez y submatidez en las distintas

regiones y en la auscultación se estudian los ruidos respiratorios (murmullo vesicular,
respiración laringotraqueal y broncovesicular) y la aparición de ruidos agregados.
- Aparato circulatorio: en la inspección se observarán los latidos localizados y generalizados
(ejemplo: choque de punta). En la palpación se pueden percibir latidos, frémitos o frotes. La
percusión carece de aplicación practica y en la auscultación se escucharán ruidos normales y
patológicos, los silencios y los soplos.

Abdomen: en la inspección se observa la forma y simetría y la presencia de cicatrices, circulación

colateral y latidos. La palpación se realiza, en un principio muy superficial para relajar la pared
abdominal y evaluar la temperatura y luego, una palpación profunda que permitirá examinar las
vísceras huecas y los órganos sólidos. Y la percusión es útil para el diagnostico de la ascitis y la
auscultación se certifica la presencia o la ausencia de ruidos hidroaéreos y soplos.

Aparato genital. Comienza con la inspección de los genitales externos. En el hombre se palpan los
testículos y epidídimos, y la próstata mediante el tracto rectal. En la mujer, el tracto vaginal permite
la investigación de útero y los anexos.

Sistema nervioso: se evalúan las funciones cerebrales superiores, la motilidad activa (fuerza
muscular y reflejos) y pasiva (tono y trofismo) y la marcha, sensibilidad superficial y profunda, y la
coordinación estática y dinámica.

Esta constituido por los datos positivos de la anamnesis y del examen físico. Resulta más útil cuando
está escrito en prosa (expresión lingüística habitual) y cumple una doble finalidad. Por un lado, es
una historia clínica abreviada de fácil y rápida lectura, y por otro lado, sirve de base para las
consideraciones diagnosticas.

Este apartado es fundamental para los síndromes clínicos que surgen de los signos y síntomas
reunidos mediante la anamnesis y del examen físico. A partir de estos síndromes se hace un
examen o explicación minuciosa, detallada y rigurosa (disquisición) sobre diagnósticos
diferenciales y presuntivos.

Se consigna en forma cronológica la evolución de la enfermedad del paciente, cambios en el

diagnostico o tratamiento instaurado, la respuesta al mismo, nuevos problemas que surgen, etc.
La HC no se finaliza con el examen físico, ya que se debe observar la evolución clínica del paciente.
Se debe realizar en forma diaria y en ella se deben consignar:
- Datos mensurables: T corporal, peso, diuresis, pulso, PA, frecuencia respiratoria.
- Cambios que ha sufrido en el examen físico.
- Resultado de los exámenes complementarios.

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- Informes de consultas realizadas a los especialistas.

- Informe del tratamiento instruido, sus reclutados, modificaciones y presentación de reacciones
adversas.
- Evaluación general de la sintomatología que motivo a la internación del paciente o que aparece
durante esta.

Es el resumen de la información contenida en le HC. La misma se constituye en el fallecimiento del

paciente o en el alta.

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