UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Docente: Dra. Clara Ofelia

Fecha:16 /06/2021 Sexto
Jaime Game
Semestre
Nombre del estudiante: Pedro Grupo: 10
Cátedra: Semiología II
Luis Santacruz Figueroa

HISTORIA CLÍNICA del Sistema Nervioso Central.

Fecha de ingreso: 30/01/2021 Hora de ingreso: 21:30 P.M.

Lugar: Hospital Luis Vía de ingreso: Emergencias
Vernaza
Sala: 8 Número de 10
cama:

1. ANAMNESIS
Nombres y apellidos: María Eugenia Solórzano
Edad: 54
Sexo: Femenino
Género: Femenino.
Raza: Mestiza.
Religión: Cristiana.
Grupo sanguíneo: O Rh+.
Estado civil: Casada
Número de hijos: 2
Ocupación actual: Ama de casa
Ocupación anterior: Ama de casa
Lugar y fecha de nacimiento Guayaquil 10/05/1965
Lugar de procedencia: Provincia del Guayas, Cantón Guayaquil.
Lugar de residencia: Provincia del Guayas, Cantón Guayaquil.
Número de cédula: 1301426721.

2. MOTIVO DE CONSULTA
Cefalea, Hipoacusia izquierda, Vértigo, Anosmia, Ageusia.

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace 5 años presentó parálisis Facial izquierda sin recibir tratamiento, ni exámenes
complementarios. Nos comunica que presenta cefalea de tipo punzante 8/10 en la región frontoparietal
izquierda luego generalizándose por lo general suele presentársele esos cuadros de cefaleas por las
mañanas , ésta refiere que escucha poco a nivel del lado izquierdo(Hipoacusia izquierda); la paciente nos
relata que por momentos siente que gira alrededor de los objetos (Vértigo Subjetivo) y finalmente refiere
que cuando su esposo le sirve la comida no puede oler( Anosmia) ni degustar de ella.( Ageusia)
4.-SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
Temperatura: 37℃
Presión Arterial: 140/80 mmHg
Pulso:80 Latidos /min
Intensidad: Moderada.
Amplitud: Moderada.
Ritmo: Rítmico.
Peso: 70 Kg.
Talla: 1.60m
Frecuencia Respiratoria: 20 R.P.M

5.- Antecedentes Patológicos Personales: Gastritis, poliartralgia.

6.- Antecedentes Patológicos Familiares: Padres vivos hipertensos y diabéticos
7.- Antecedentes Quirúrgicos: Herniografía.
8.- Antecedentes Traumáticos: Fractura de Húmero.
9.- HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIAL

HÁBITOS
Cafeísmo: Positivo
Tabaquismo: Negativo .

Alcoholismo: Negativo.
Teismo: No refiere.
Drogadicción: Negativo
ENCUESTA SOCIAL
Vivienda
Casa propia.
(propia/alquila):
Tipo de construcción de La casa es de 2 pisos, Mixta.
vivienda:
Número de
4.
habitaciones:
Personas que habitan
4.
en la casa:
Mascotas: 1 perro, 1 gato.
Ventilación de la
Si refiere.
vivienda:
SERVICIOS BÁSICOS
Luz: Cuenta con luz eléctrica.
Agua potable: Si refiere.
Calefacción: No refiere.
Alcantarillado: Si refiere.
Eliminación de basura: Pasa carro recolector, 3 veces por semana.
 HÁBITOS
FISIOLÓGICOS
Apetito: 3 veces al día.
Alimentación: Hipocalórica, hipoproteica.
Ingesta de agua: 1,5 litros al día.
Sueño: 6 a 8 horas al día.
Sexualidad: Activa.
Deporte: Indor.

Examen físico General: Observación

Estado de Conciencia: Orientado en tiempo y espacio.
Actitud: Pasiva Electiva
Facie: álgida.
Biotipo Morfológico: Leptosomático
Estado Nutricional: Paciente consume las tres comidas diarias.
Piel y Faneras: Sin Novedad.
Movimientos anormales: No
.
Examen Físico Especial.
Cabeza: Normocéfalo.
Cabello: Bien Implantado.
Globos oculares: conjuntiva normal sin lesiones.
Orejas: Simétricas, sin lesiones.
Nariz: Central, fosas nasales permeables, sin lesiones.
Boca: Cerrada normal sin lesiones; abierta: orofaríngeo normal.
Cuello: móvil, central, sin adenopatías. Latidos arteriales y venosos normales, sin regurgitación
yugular.
Tórax: Simétricos sin lesiones.
Campos Pulmonares: Ventilados.
Ruidos Cardíacos: Rítmicos.
Abdomen: Globuloso depresible no doloroso a la palpación superficial y profunda.
Ruidos Hidroaéreos: Conservados.
Columna Central, sin desviaciones, puñopercusión.
Extremidades superiores e inferiores: Móviles, simétricas, no edematizada
Piel y Faneras: Normales.

FUNCIONAL DEL SISTEMA NERVIOSO

➢ Dolor: Cefalea tipo frontoparietal en las mañanas.
➢ Trastornos del sueño: No presenta.
➢ Trastornos de la conciencia: No presenta.
➢ Trastornos de la risa: No presenta.
➢ Trastornos de la motilidad: No presenta
➢ Trastornos del lenguaje: No presenta.
➢ Trastornos de la sensibilidad: No presenta.
➢ Trastornos esfinterianos: No presenta.
Exploración del primer Par craneal: Al momento de la exploración del primer par craneal, se
puede ver que el paciente no huele nada, es decir este paciente presenta Anosmia.

Exploración del Segundo Par Craneal: Luego de haberle realizado el examen de agudeza visual;
Paciente presenta una buena visibilidad de 20/20 sin ninguna novedad a nivel del Nervio óptico, éste
pudo reconocer adecuadamente los colores que se le presentó al momento de la exploración del
nervio óptico, el campo visual se encuentra normal.

Exploración del Tercer Par Craneal (Nervio Motor Ocular Común): Al momento de la
exploración del tercer par craneal, paciente presenta una motilidad ocular normal, Pupilas simétricas,
reactivas a la luz, reflejo Fotomotor y consensual normal.

Exploración Del Cuarto Par Craneal (Nervio Patético o troclear): Normal.

Exploración del Quinto Par Craneal (Trigémino): Paciente presenta zonas de anestesia en la
región frontal del lado izquierdo, al evaluar los músculos masticadores paciente presenta buena
propulsión y protrusión de los mismos, al nivel de los reflejos nasal, corneal, nasopalpebral, faríngeo
y maseterino se encuentran normales sin ninguna alteración

Exploración del Sexto Par Craneal (Nervio Abducen): Diplopía al mirar a la izquierda,
Endotropía del ojo izquierdo, parálisis de abducción del ojo izquierdo, nistagmo horizontal.

Exploración del Séptimo Par Craneal (Nervio Facial)

Paciente presenta Parálisis Facial Periférica izquierda.

Exploración del Octavo par Craneal (Nervio Vestíbulo Coclear): Luego de la exploración del
octavo par craneal se pudo apreciar que a nivel de la rama Coclear la paciente refiere que, si escucha,
pero poco a nivel del lado izquierdo (Hipoacusia unilateral izquierda).
A nivel de la rama Vestibular el paciente presenta Vértigo subjetivo.

Exploración del Noveno Par craneal (Nervio Glosofaríngeo): Paciente no presenta alteración a
nivel de la sensibilidad del 9no Par craneal, A nivel de la sensibilidad gustativa; paciente presenta
una alteración denominada Ageusia y presenta una buena motilidad.

Luego de la exploración del Décimo Par craneal (Nervio Vago): paciente presenta un velo del
paladar simétrico, la úvula se encuentra en posición central y no hay presencia de reflejo Faríngeo.
Paciente presenta una voz normal sin ninguna alteración.

Exploración del Undécimo Par Craneal (Nervio espinal): Paciente presenta buena contracción de
los esternocleidomastoideos y trapecios, hombros simétricos y omóplatos simétricos.

Exploración del Doceavo Par Craneal (Hipogloso): Paciente presenta una coloración de lengua
normal, así como de una resistencia y consistencia normal de lengua

Exploración de Motilidad: Luego de haber realizado una maniobra de Mingazzini tanto en

extremidades superiores e inferiores se puede decir que tanto la motilidad Activa y Pasiva de la
paciente se encuentran normales. Al realizar una exploración de la fuerza de la paciente se puede
referir que también se encuentra normal.

Tono Muscular: Hipotonía en hemicara del lado izquierdo.