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HISTORIA CLINICA

Nombre: Isabel Curto Len.


Edad : 74 aos.
Sexo . Femenino.
Raza . Mestizo.
Ocupacin : ama de casa.
Estado civil: vida y soltera.
Grado de instruccin : 5to primaria.
Religin : catlica.
Idioma : castellano.
Fecha y lugar de nacimiento: 09/06/1933. Iquitos.
Lugar de procedencia : Iquitos.
Domicilio: Glvez Nro 179.
Fecha de ingreso : 03/06/07.
SNTOMAS PRINCIPALES
Tos, falta de apetito, bajo de peso, expectoracin.
Tiempo de enfermedad : 01 mes ; antes de la entrada al programa en la posta
06 de octubre (03 de junio del 2009) .
Inicio: insidioso.
Curso: progresivo.
RELATO DE SNTOMAS
Paciente refiere que hace 01 mes antes de ingreso a programa de
tuberculosis, presenta cuadro clnico de tos con expectoracin blanquecina
a cualquier hora del da exacerbndose por las noches;
concomitantemente falta de apetito y por ende disminucin de peso.
Paciente acude a emergencia del HAI donde es tratado como una
bronquitis aguda con nebulizacin , este cuadro remite relativamente. Al
segundo da cuadro persiste , acudiendo a consultorio particular donde
mdico tambin le da tratamiento contra las afecciones de las vas
respiratorias altas previo anlisis de sangre y radiografa de trax donde
aparentemente sin resultados patolgicos.)
A los 20 das paciente decide acudir nuevamente a consultorio privado donde
mdico le toma una nueva radiografa donde se evidencias hallazgos
radiolgicos de tuberculosis, tambin indica baciloscopa y segn este
resultado si es positivo recomienda acudir a programa en un centro de
salud. Una semana antes presenta insomnios , donde a veces duerme una
hora por noche. El 30/06/07 horas 10:25 a.m. le hacen una baciloscopa
coloracin ziehl neelsen BAARR2 (+)(LAB. particular). Con todos estos
resultados paciente ingresa al HRL donde lo derivan a la posta 06 DE
OCTUBRE( derivacin Nro 135) el 03 de junio del 2009.
FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito : normal. Sed: normal. Orina : normal. Deposiciones : normal.
Sueo: normal. Peso : 50.400 ; Estatura: 156.5 cm.
SIGNOS VITALES : T 36,8 FR : 16 Pulso :70 ; PA: 100/80.
ANTECEDENTES
Personales generales :
Vivienda : material noble, agua potable, luz elctrica, desague.
Alimentacin : balanceada.
Vestimenta : de acuerdo a clima .
Hbitos nocivos:
Alcohol (-) cigarro(-) caf(+).
Situacin econmica : 800$. Mensual.
Residencias anteriores: ninguna.
Inmunizaciones : no recuerda.
Alergias: niega.
Transfusiones: niega.
ANTECEDENTES PERSONALES :
Varicela a los 08 aos de edad.
Menopausia : 48 aos de edad.
Enfermedades actuales : TBC, niega HTA, diabetes mellitus, ete.
Antecedentes familiares : niega TBC familiar y extra familiar .
ASPECTO GENERAL
AREN, BEG, AREH. LOTEP.
Piel : pecas en todo el cuerpo , sin otras lesiones primarias.
TCSC. Bien distribuido por todo el cuerpo.
Sistema linftico : no adenopatas.
Cabeza : normocrneo.
Oidos : CAE permeable.
Nariz : fosas nasales permeables.
Boca : hmeda, sin alteraciones.
Corazn : RCRs, no soplos.
Trax y pulmones : MV se escucha bien ACP, no ruidos agregados.
Abdomen : B/D, RHA (+) , no masas palpables, no dolor a la palpacin
profunda ni superficial.
Genitourinario : no globo vesical, PPL (-).
Articulaciones: sin alteraciones.
SNC: no signos menngeos, sin hallazgos patolgicos.
Datos de laboratorio y/o otros
Rx de trax 20/06/07 se ve infiltrado alveolar en pices de ACP.
BK BAAR2 (+)
DIAGNSTICO
1.- TBC PULMONAR.
TRATAMIENTO
Esquema uno:
ESQUEMA UNO: 2RHEZ/4R2 H2
Los medicamentos que se administran son: Rifampicina, Etambutol,
Pirazinamida e Isoniacida. Duracin: 6 meses. El tratamiento est
dividido en dos fases, la primera de dos meses, con administracin
diaria de las drogas antes mencionadas excepto los domingos y
feriados y la segunda fase de 4 meses que se administra dos veces
por semana solo con Rifampicicina e Isoniacida. Esta indicado para:

- Todo paciente NUEVO con diagnstico de tuberculosis pulmonar


y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a
aquellos con cultivo BK positivo o negativo).
- Todo paciente NUEVO con diagnostico de tuberculosis pulmonar
y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a
aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infeccin
VIH/SIDA.
EVOLUCION
1.-PACIENTE INGRESA EL 03 DE JUNIO DEL 2007 EMPIEZA A RECIBIR
SU TRATAMIENTO DEL PRIMER ESQUEMA FASE 1.
2.-INGRESA CON UN PESO DE 50 KILOS.
3.-EL DA 01 /08/07 TIENE 48.5 KILOS.
4.- EL 31/08/07 TIENE 50.400 KILOS .
5.- EL 02/08/07 BACILOSCOPIA: 685(-) ;763(-).
6.- EL 03-09-07 BACILOSCOPIA (-).
7.- 11-08-07 GASTRITIS MEDICAMENTOSA.
8.-04-09-07 INICIA FASE 2 .
RECOMENDACIONES
1.- Se le orienta al paciente sobre el tto supervisado en boca, las reacciones
adversas, alimentacin.
2.- Una placa radiogrfica control.