Resumen capítulo 2: evaluación cefalométrica del paciente ortodóncico

Método de evaluación cefalométrica

• Describe componentes de diferentes tipos de maloclusiones así como en
estudios de adultos no tratados que presentan relaciones faciales y oclusales
ideales.
• Análisis de efectos terapéuticos producidos por diferentes sistemas de
aparatos ortodóncicos y ortopédicos.
• Los efectos de varios procedimientos quirúrgicos sobre tejidos blandos.
Desarrollo del análisis
Introducción de la cefalometría radiográfica: Broadbent 1931. Análisis de Downs,
Steiner, Tweed, Ricketts. Wits -Jenkins (1955), Johnston y Jacobson. Otros menos
conocidos: Wylie y Johnson, Coben, Sassouni, Jarabak, Bimler, Enlow (1969).
Los análisis fueron concebidos en 1940 y 1970, cuando se creía imposible cambiar
las relaciones estructurales craneofaciales. Sin embargo, durante los últimos 20
años, se vio que la ortodoncia se puede apoyar en la cirugía ortognática que permite
la reposición de estructuras óseas en la región facial y la terapia con aparatos
funcionales. Análisis publicado en 1984 en la revista "American Journal of
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics". Deriva de Ricketts y de Harvold. Colocar
la perpendicular de Nasion y la Vertical del Punto A es original del análisis.
Se pueden utilizar radiografías laterales seriadas de cráneo para supervisar el
crecimiento normal y determinar los efectos del tratamiento, además de establecer
el diagnóstico inicial del paciente. Es útil la sobreimposición de 4 puntos (Ricketts).
Análisis de un cefalograma único
Diferencias entre lo esquelético y lo dentoalveolar en una maloclusión. Una clase II
por protrusión del maxilar puede ser tratada con tracción
extraoral en el paciente joven o por una osteotomía Le Fort
1; o en ciertos casos con osteotomía anterior del maxilar en
un paciente adulto. Se enmascara la discrepancia
esquelética con extracciones.
Componentes esqueléticos y dentarios ideales de la cara. A) Posición
maxilar esquelética. N) Posición maxilar dentoalveolar. B') Posición
mandibular dentoalveolar. B) Posición mandibular esquelética.

Componentes esqueléticos y dentoalveolares de la cara. A) Protrusión maxilar esquelética. B)

Protrusión maxilar dentoalveolar. Obsérvese que los dientes están en las mismas posiciones en
ambas condiciones, a pesar de que la posición del maxilar varía.
Una clase II por protrusión dentoalveolar. Se trata con extracción dentaria. La
protrusión dentaria como la esquelética contribuyen a la condición general. Es
importante diferenciar las
anomalías dentoalveolares de
las esqueléticas.
Relación del Maxilar a la
Base Craneal
La relación del maxilar con la
base craneal es evaluada en
dos sentidos: la relación
esquelética del Punto A a la
perpendicular (vertical) a Nasion.
Evaluación de los Tejidos Blandos. La posición del maxilar se evalua en el examen
clínico y en el análisis del cefalograma lateral.
El ángulo nasolabial: línea tangente a base de la nariz y
otra al labio superior. Ángulo: 110º. H/M: ángulo obtenido
en la uni 102' (± 8°). Ángulo agudo: protrusión
dentoalveolar o es la orientación de la base de la nariz.
Angulo nasolabial.
El labio superior debe ser evaluado en
relación con la orientación vertical de la
cara. Ángulo labio superior: 14° (13.7°, ±
8.2°) con la Perpendicular a Nasion.
Varones: labio superior menos protruido
(8.4°, ± 7.8°). Mujeres: (±8°). El labio superior debe tener una
prominencia anterior. Una orientación vertical/retruída es
contraindicación para cualquier mecanismo que distale el maxilar/
dentición superior. La intersección de una línea tangente al labio superior intercepta
la Perpendicular a Nasion a 14' (± 8° en mujeres y 8° (± 8') en varones.
Evaluación de los Tejidos Duros. La orientación anteroposterior del maxilar se
determina elaborando la perpendicular del Nasion. El plano Horizontal de Frankfort
(FH): Porion anatómico (superior del meato
auditivo externo) + Orbital. Ricketts (1960) dice
que se usa el Porion anatómico no el Porion
mecánico (es la parte superior de las olivas del
cefalostato, alejado 1 cm de la verdadera posición
de Porion anatómico). No confundir con el meato
auditivo interno, localizado atrás y arriba del
primero. La Perpendicular de Nasion (línea
punteada) se construye al bajar una línea en forma vertical inferior al Nasion y
perpendicular a Frankfort.
Se dibuja el Horizontal de Frankfort y se traza la Perpendicular del Nasion hacia
abajo. Se determina la distancia entre esta línea y el Punto A (punto más posterior
en el contorno anterior del maxilar). Positivo: posición anterior del Punto A. Negativo:
posición posterior.
El aumento del ángulo SNA con la edad es mínimo (aprox. 1° de los 6 a los 18 años).
El cambio de 1° en el ángulo SNA es equivalente a 1 mm de desplazamiento lineal
del Punto A con relación al Nasion. En un paciente en dentición mixta, se considera
0 mm norma en relación del Punto A con la Perpendicular del Nasion, y de 1 mm en
el hombre y la mujer adultos.
Un paciente con prognatismo maxilar o con protrusión dentoalveolar, muestra un
ángulo nasolabial agudo. En un paciente con retrusión maxilar refleja un ángulo
nasolabial mayor. Algunas veces existen discrepancias entre lo clínico y
cefalométrico. Esta discrepancia puede ser el resultado de un mayor o menor grosor
de los tejidos blandos. Es aconsejable utilizar el perfil de tejido blando como guía.
Siempre que exista discrepancia entre los resultados de una cefalometría y lo clínico
con respecto a la posición maxilar, se le da más importancia al examen clínico, no
enfocarse sólo en lo cefalométrico.
A: Prognatismo maxilar, ángulo nasolabial agudo.
Labio superior proinclinado en relación de la
perpendicular del Nasion, el maxilar en Punto A está
localizado 5 mm por delante de la Perpendicular del
Nasion. El paciente tiene mordida abierta anterior,
historia de succión digital.
B: Maxilar y mandíbula retrusivos. Ángulo del Plano
Mandibular abierto, perfil facial convexo, ángulo nasolabial obtuso y prominencia
dorsal convexo (flecha). La apariencia de pacientes con nariz larga se exagera por
la posición retrusiva tanto del maxilar como de la mandíbula. A pesar de la posición
retrusiva del maxilar, el ángulo nasolabial está dentro de los límites normales.
Un maxilar retrusivo se presenta con mayor frecuencia de lo que se espera en las
Clase II. Se utiliza para evaluarlo: ángulo SNA o Punto A-
Perpendicular a Nasion.
Maxilar retrusivo,relación Clase III molar y ángulo nasolabial
obtuso. Labio superior inclinado hacia atrás con relación a
la Perpendicular del Nasion. La longitud mandibular se
estima después de la corrección teórica de la posición del
Punto A con relación a la Perpendicular a Nasion.
La Perpendicular a Nasion no siempre es una línea confiable de orientación para
determinar la posición del maxilar. La excepción es en la Clase III, en la cual hay
una base craneal anterior.
Otro problema al utilizar el Punto A es cuando hay una inclinación lingual del incisivo
superior, como en una Clase II división 2. La posición del Punto A está desplazada
labialmente por la inclinación de la raíz. Se realiza un ajuste de 1- 2 mm para reflejar
una posición precisa del maxilar con relación a la Perpendicular a Nasion.
No hay medida cefalométrica, como el SNA o el punto A a la Perpendicular a Nasion,
que pueda funcionar como determinante única y parámetro de decisión en el
tratamiento de la posición del maxilar. El ángulo nasolabial, el ángulo del labio
superior con la Perpendicular del Nasion y toda la valoración del perfil de los tejidos
blandos, son los determinantes significativos de la posición esquelética del maxilar.
Longitudes Facial Media (tercio medio de la cara) y
Mandibular. Primero se determina la Longitud
Efectiva, no la longitud anatómica real del tercio
medio de la cara, midiendo la distancia desde el
Condilion (punto más posterosuperior del contorno
del cóndilo mandibular) hasta el Punto A. Luego, la
Longitud Mandibular Efectiva se determina midiendo
la distancia desde el Condilion al Gnation anatómico
(aspecto más anteroinferior de la sínfisis mandibular).
Existe una relación lineal entre la Longitud Facial Media Efectiva y la Mandibular.
Cualquier Longitud Facial Media Efectiva corresponde a una Longitud Mandibular
Efectiva, dentro de rangos determinados
Estas normas representan la relación entre la Longitud Facial Media Efectiva y la
Longitud Mandibular Efectiva, las cuales no se relacionan con la edad o sexo. La
Longitud Facial Media determina la Longitud Mandibular esperada, sin importar
edad o sexo.
Se establece la Longitud Facial Media Efectiva, y se
determina el rango de Longitudes Mandibulares
comparables. Por ejemplo, si un paciente con
dentición mixta y cara balanceada tiene una Longitud
Facial Media de 85 mm, el rango de valores normales
para la mandíbula es de 105-108 mm (Tabla 5 normas
compuestas). Al restar la Longitud Facial Media
Efectiva de la Longitud Mandibular Efectiva puede
determinarse la Diferencia Maxilomandibular. En este
caso la Diferencia Maxilomandibular es de 20 mm.
La Longitud Facial Media Efectiva de un individuo de estatura mediana, es de 94
mm la Longitud Mandibular Efectiva estará en 121 y 124 mm (Adulta; Tabla 5). En
este caso la Diferencia Maxilomandibular es de 27-30 mm.
La Longitud Facial Media Efectiva de un
individuo grande (adulto) es de 100 mm, el
rango de Longitud Mandibular Efectiva es de
130-133 mm con una Diferencia
Maxilomandibular de 30-33 mm. La relación
lineal de los componentes es la
consideración más importante, no la edad o
el sexo. La Longitud Facial Media de un
paciente determinado (sin considerar el
sexo) corresponde a una Longitud
Mandibular determinada (o rango de
Longitudes Mandibulares).

Dimensión Vertical. La apariencia clínica de

la relación entre el maxilar y mandíbula es
afectada por la Altura Facial Anteroinferior (la
Altura
Facial

Anterosuperior no
es considerada).
Aumento de la
Altura Facial
Anteroinferior→ posición hacia abajo y atrás del mentón y
exceso de maxilar vertical (A). Disminución en la dimensión
vertical produce la rotación del mentón en una dirección
hacia adelante y arriba (B). Cierre excesivo mandibular y
una deficiencia maxilar dentoalveolar vertical.
La Altura Facial Anteroinferior se mide de
la Espina Nasal Anterior al mentón.
Aumenta con la edad y está relacionada
con la Longitud Facial Media Efectiva. La
Altura Facial Anteroinferior en un paciente
con dentición mixta ideal, con una
Longitud Facial Media Efectiva de 85 mm,
es de 60 62 mm. Una Longitud Facial
Media Efectiva de 94 mm (A) corresponde
a una Altura Facial Antero-Inferior de 66 67 mm en un paciente de tamaño mediano.
En un paciente de tamaño grande, con una Longitud Facial Media Efectiva de 100
mm, es adecuada una Altura Facial Anteroinferior de aprox. 70-74 mm (B).
Un aumento o disminución en la Altura Facial
Anteroinferior tiene efecto en la relación horizontal de la
mandíbula con el maxilar. Por ejemplo, la mandíbula
está rotada hacia abajo y atrás, con 15mm de aumento
en la altura facial inferior, la punta del mentón se aleja
de la Perpendicular del Nasion. Retrusión mandibular
relativa de 13 mm. Se necesita ver la tabla. El mentón
se movió posteriormente 13 mm por la rotación. La
Altura Facial Anteroinferior se acorta 15 mm y hay una
rotación mandibular llevando el mentón 15 mm hacia
adelante. Cuando la
Altura Facial Anteroinferior se aumenta, la
mandíbula es retrognática. Si la altura facial total
disminuye, la mandíbula es prognática. En
crecimiento, el aumento en la Altura Facial
Anteroinferior enmascara un aumento de la
Longitud Mandibular, resultando una posición del
mentón en la misma relación anteroposterior con la
base de las estructuras craneales. Ejemplos:
Paciente Clase II división 2. La Longitud Facial
Media Efectiva es de 99 mm Se ajusta restando
2 mm (97 mm) debido a la posición anterior de las
raíces de los incisivos maxilares. Ahora la
Longitud Mandibular Efectiva es 126 y 129 mm
(Tabla 5). La Longitud Mandibular Efectiva actual
es 5-6 mm más corta que lo esperado, el
Pogonion está sobre la Perpendicular de Nasion.
Hay deficiencia en la Altura Facial Anteroinferior
de 9-10 mm,
permitiendo la
rotación mandibular a una posición más anterior,
disimulando la severidad de la deficiencia mandibular.
Si la Altura Facial Anteroinferior fuera corregida con la
Longitud Facial Media, el Pogonion estaría 6-7 mm
posterior a la Perpendicular del Nasion.
Maxilar retrusivo: 2 mm con la Perpendicular del Nasion
(norma: 0-1 mm). La Longitud Facial Media: 91 mm, la
mandíbula debería estar 115-118 mm, pero está en 101
mm. La Altura Facial Anteroinferior debería ser 63-64
mm, pero es de 69 mm. Tiene una discrepancia esquelética severa, el Pogonion
está retrusivo, debido a la deficiencia en la longitud anatómica de la mandíbula y la
rotación del aumento de 5 mm en la Altura Facial
Anteroinferior.
El maxilar está retruido con relación a la Perpendicular a
Nasion, presenta ángulo nasolabial desfavorable. La
Longitud Facial Media Efectiva de 93 mm debería
corresponder a una Longitud Mandibular Efectiva de 119
mm (Tabla 5), pero es de 128 mm (mandíbula prognática).
La Altura Facial Anteroinferior es de 82 mm (más de 15
mm de lo esperado), el efecto de la Longitud Mandibular
excesiva y el exceso aún mayor de la Altura Facial
Anteroinferior, producen apariencia de una cara larga con una aparente mandíbula
retrusiva. La Altura Facial Anteroinferior altera la apariencia de la relación horizontal
del maxilar y la mandíbula. Hay que verificar la Altura Facial Anteroinferior antes de
clasificar una maloclusión, ya que existe una relación entre la Altura Facial
Anteroinferior y la posición anteroposterior de Pogonion.
La relación entre las medidas anteroposteriores y verticales indica lo inadecuado
que es usar medidas horizontales como el ANB para medir cambios esqueléticos,
sobretodo para evaluar efectos del tratamiento producidos por aparatos funcionales.
Otras Medidas de la Dimensión Vertical. Ángulo del Plano Mandibular (entre plano
de Frankfort anatómico y el Plano Mandibular obtenido a través del Gonion y el
Mentón) y el ángulo del Eje Facial de Ricketts (BaNa = base craneal, Eje Facial:PT
a intersección Gnation -Plano Facial y mandibular).
Se mide Basion a PT y Gnation.
Una cara balanceada tiene relación perpendicular
(90°) entre plano BaNa y el Eje Facial. Conforme el
ángulo del Eje Facial se desvía de la relación con la
base craneal, se hace valoración de desarrollo facial
vertical/ horizontal. Uno vertical excesivo: valores
negativos (restando 90° a los valores encontrados,
resultan números negativos).
Relación de la Mandíbula con las Estructuras Faciales Media y Superior
La relación de la mandíbula con la base craneal: Pogonion a la Perpendicular a
Nasion. Sin importar la edad, los incisivos superiores deben estar 4 a 6 mm adelante
de la Perpendicular a Punto A. Vestibular de los incisivos inferiores está 1 a 3 mm
adelante de la línea del Punto A Pogonion. En un paciente con dentición mixta, el
Pogonion está posterior (8 a 6 mm) a la Perpendicular a Nasion (A). La mandíbula
está atrás de la Perpendicular a Nasion a esta edad y se moverá hacia adelante con
el crecimiento. En una mujer (B), el Pogonion está 4 a 0 mm en relación a la
Perpendicular a Nasion. Adulto (C), la posición
del mentón es de 2 mm a +4 mm en relación
de la Perpendicular a Nasion. En H varía más
la posición anteroposterior del mentón que en
las M.
Relación del Incisivo Superior con el
Maxilar
Determinar la posición de los dientes
anteriores en relación con el maxilar y la
mandíbula es importante: planeamiento del
tratamiento y la posición prequirúrgica o
preortopédica de los dientes incisivos
superiores e inferiores.
Posición Anteroposterior. Hay errores en la
relación deficiente entre maxilar y mandíbula,
cuando la posición del incisivo superior se
determina usando la mandíbula como referencia. Si el mentón está retrusivo en
relación con las estructuras faciales medias y superiores, la línea del Punto A
Pogonion hace parecer que el incisivo superior está más protrusiva de lo que está
con relación al maxilar.
Estructuras de la base craneal como referencia para determinar la posición del
incisivo superior: relación del incisivo superior con la línea Nasion Punto A sólo es
válida si el maxilar está en una posición anteroposterior neutra en relación de la
base craneal. Si el maxilar está retrusivo en relación con el Nasion hará parecer al
incisivo superior más protrusivo. Una posición protrusiva del maxilar hará parecer al
incisivo superior más retrusivo.
Hay que determinar si la dentición con relación al hueso basal es neutral, protrusiva
o retrusiva. Determinar la posición de los incisivos superiores: porción dentoalveolar
del maxilar con el hueso basal del mismo. Se traza una
línea vertical a través del Punto A que debe ser paralela
a la Perpendicular del Nasion. Distancia de la Vertical
del Punto A a la superficie bucal del incisivo superior.
La distancia horizontal es de 4-6 mm.
A-Incisivos superiores protruídos y maxilar normal (1
mm adelante de la Perpendicular del Nasion). B-
protrusión maxilar esquelética y protrusión maxilar
dentoalveolar. C- incisivos superiores retruídos.
 Posición Vertical. Se determina mejor
clínicamente, también con una radiografía con
los labios en reposo. El borde incisal del
superior está 2 a 3 mm por abajo del labio
superior en reposo. Al sonreír, el labio superior
está a nivel del margen gingival.
Los incisivos verticales/retruídos muestran más
tejido gingival y viceversa. Después del uso de
aparatos funcionales o cirugía ortognática, la
musculatura de un labio hipotónico puede
volverse más activa y cambiar el estado
funcional.
Relación del Incisivo Inferior con la
Mandíbula
Se consideran relaciones anteroposteriores, y verticales de los incisivos inferiores.
Posición Anteroposterior. Se determina en relación con la mandíbula. Una Clase
II en la cual los inferiores se encuentran bien relacionados a una mandíbula
retrusiva. La meta aquí sería el aumento de la
Longitud Mandibular durante el tratamiento (A),
y donde los inferiores se encuentran retruídos
con relación a una mandíbula posicionada
normal. La meta del tratamiento sería el
movimiento hacia adelante de la dentición
inferior. (B). Se
pueden presentar retrusión rnandibular y retrusión
mandibular dentoalveolar.
La posición anteroposterior del incisivo inferior se
determina usando dos medidas. La primera: Ricketts.
Distancia del borde incisal del incisivo inferior a la línea
A-Pogonion:1-3mm. El borde incisal del incisivo inferior
está a 1.5 mm por detrás de la línea A- Pogonion.
En retrusión mandibular
esquelética se valora la posición del incisivo inferior
en relación con la reposición predecible de la
mandíbula, sin importar si la reposición es a través
de una intervención quirúrgica o funcional. Se realiza
un 2do trazado de la mandíbula y del incisivo,
posicionando el trazado de tal manera que la
mandíbula se encuentre en la relación deseada con
el maxilar. Se dibuja una nueva línea A Pogonion. El incisivo debe estar localizado
1 a 3 mm por delante de la línea A-Po reconstruida.
Alternativa: para determinar la posición del
incisivo inferior en relación con una línea A-Po
construida es estimar la cantidad en mm que la
mandíbula deberá ser llevada hacia adelante al
relacionarla con el maxilar al final del
tratamiento. Se construye un nuevo Punto A
tomando como base el mismo número de
milímetros en dirección opuesta.
No se recomienda colocar el incisivo inferior en
una relación angular precisa con el Plano
Mandibular (90°-95°), ya que la posición del incisivo inferior se relaciona con el
estado funcional del tejido blando, sobre todo con la relación de los labios superior
e inferior, como también con la posición del maxilar superior.
Posición Vertical del incisivo inferior: evaluada según la Altura Facial Anteroinferior.
La SMV previa al tratamiento se evalúa con el borde incisal del inferior con el plano
oclusal funcional. Curva de Spee excesiva: decidir si el incisivo inferior se intruye o
si se permite erupcionar a los molares inferiores. El factor determinante es la
relación de la Altura Facial Anteroinferior con la Longitud Facial Media Efectiva
(Tabla 5). Cuando la altura existente es excesiva o normal, el incisivo inferior se
intruye. Si la Altura Facial Anteroinferior es inadecuada y el incisivo inferior está
extruido, se extruye o se fomenta el crecimiento vertical de los segmentos bucales.
La reposición mandibular anterior en un paciente con SMV profunda (después de
un avance quirúrgico de mandíbula o durante el tratamiento con aparatos
funcionales) requerirá un aumento de la Altura Facial Anteroinferior. Esta reposición
es perjudicial en pacientes que inician su tratamiento con una Altura Facial
Anteroinferior normal o excesiva. Cuando esto sucede, los incisivos inferiores se
intruyen antes de la cirugía/ortodoncia.
El paciente con una Altura Facial Anteroinferior inadecuada y una mordida profunda
se beneficia con la reposición anteroinferior de la mandíbula hasta una posición
incisiva borde a borde, seguida por la erupción de los dientes posteriores (cerrando
la mordida abierta transitoria). La reposición del maxilar y mandíbula se maximiza a
través del control vertical y anteroposterior de los incisivos inferiores.
Análisis de la Vía Aérea
Diagnóstico: obstrucción de las vías aéreas altas y el crecimiento craneofacial. Dos
medidas para examinar la posibilidad de una alteración en la vía aérea.
Faringe Superior: se mide del contorno posterior del paladar a la pared faríngea
posterior. La medida se toma en la mitad anterior del contorno del paladar blando,
porque el área adyacente a la apertura nasal posterior es crítica en la determinación
de la capacidad de la vía aérea superior. En una radiografía, las imágenes son en
2D, no se puede usar para diagnóstico definitivo. Un diagnóstico más exacto solo
puede ser establecido durante el examen clínico realizado por el Otorrinolaringólogo
o con mayor precisión a través de la medición del flujo aéreo nasal y oral.
En una radiografía cuando el paciente está deglutiendo, el paladar blando se ve
como una "V' invertida, ya que los músculos tensores y el elevador del velo del
paladar elevan el paladar blando hacia arriba y hacia atrás durante el cierre. La
configuración del paladar blando sugiere limitación de la medida faríngea superior.
Warren (1987): vía aérea nasofaríngea de 40 mm2, permitiendo así la respiración
nasal sin involucrar componentes orales. Promedio nasofaríngeo: 15 a 20 mm, +/-
2 mm en la medida faríngea superior es indicador de una alteración en la vía aérea
(McNamara: 5mm o menos).
La vía aérea superior
aumenta con la edad y para
adultos de ambos sexos el
promedio es de 17.4 mm. A:
paciente con obstrucción
adenoidea de la vía aérea
superior, ya que el diámetro
faríngeo superior es sólo 2
mm. B: medida faríngea
superior típica en un
paciente con dentición
mixta.
Faringe Inferior: de intersección del borde posterior de la lengua y el borde inferior
de la mandíbula hasta la pared faríngea posterior. Valor: 11-14 mm,
independientemente
de la edad. Los
valores menores al
promedio en la
faringe inferior son
irrelevantes. Es raro
encontrar obstrucción
en el área de la
faringe inferior debido
a la posición de la
lengua contra ésta.
Un diámetro faríngeo
inferior mayor a 18
mm sugiere una
localización anterior de la lengua, causada por una postura habitual o por un
agrandamiento de las amígdalas.
Posición de la lengua y diagnóstico de: prognatismo mandibular, mordida cruzada
anterior/biprotrusión. Es por una posición anterior de la lengua y/o con el
agrandamiento de las amígdalas. No se sabe bien.
Análisis de cefalogramas seriados
El efecto del tratamiento: los cambios esqueléticos y dentarios valorados en
radiografías seriadas del cráneo, una vez considerado el crecimiento normal
esperado.
Valorar el crecimiento/cambios producidos por el tratamiento durante el análisis
radiográfico seriado del cráneo.
A: paciente ideal en
dentición mixta:
Longitud Facial
Media Efectiva es de
85 mm y la Longitud
Mandibular Efectiva
es de 105 mm, con
una Diferencia
Maxilomandibular de
20 mm. La Altura
Facial Anteroinferior
es de 60 mm y la
distancia de la Perpendicular del Nasion al Pogonion es 8 mm. El maxilar está en
relación normal con la base craneal (0 mm a la Perpendicular del Nasion). El incisivo
superior está normal con relación al maxilar (4 mm a la Vertical del Punto A) y el
incisivo inferior está en relación ideal con la mandíbula (1 mm al Punto A Po). Se
muestran el ángulo del Plano Mandibular y el ángulo del Eje Facial de Ricketts.
B: Este paciente, dos años después. Longitud Facial Media Efectiva aumenta 1-2
mm por año; la Longitud Mandibular Efectiva aumenta 2-3 mm por año y la Altura
Facial Anteroinferior (ENA-Mentón) aumenta 1 mm por año.
Dimorfismo sexual y
diferencias relacionadas
con la edad en los
incrementos del
crecimiento. En las niñas,
las Longitudes Facial
Media y Mandibular
aumentan hasta los 14
años; luego el crecimiento desciende. En hombres: incrementos en el crecimiento
hasta 18 años, con patrones mayores de crecimiento entre los 12 y 16 años.
Las relaciones del maxilar a la base cráneo, del incisivo superior al maxilar y del
incisivo inferior a la mandíbula no cambian por un período de dos años. La distancia
del Pogonion a la vertical del Nasion disminuye 0.5 a 1 mm por año. El ángulo del
Eje Facial se mantiene sin cambios. El ángulo del Plano Mandibular disminuye.
Técnica de Sobreimposición
En el análisis de radiografías seriadas se debe asegurar la consistencia
(confiabilidad) en la identificación de los puntos de referencia. El método de
sobreimposición de 4 puntos de Ricketts se utiliza para
analizar los cambios del crecimiento y revisar errores en la
localización de los puntos de referencia.
Sobreimposición de la Base Craneal. Línea Basion Nasion
coincidiendo en el área posterosuperior de la fisura
pterigomaxilar. Muestra el movimiento hacia adelante y
abajo de estructuras faciales durante 2 años. El mentón se
movió hacia abajo y adelante, al igual que los dientes
superiores e inferiores. Hay una progresión paralela del
perfil hacia abajo y adelante.
Sobreimposición Mandibular. Se usan las estructuras
internas: contorno del conducto alveolar inferior y la
superficie lingual de la sínfisis. Demuestra la cantidad de
erupción dentaria y el movimiento horizontal de los
dientes. Mide la cantidad y dirección del crecimiento del
cóndilo y el grado de remodelación localizada.
Sobreimposición Maxilar. En las
estructuras internas muestra el
movimiento de la dentición superior y la
cantidad de remodelación localizada
que ocurrió en las diferentes regiones
del maxilar. A
Desplazamiento Maxilar. B. La
sobreimposición en la línea Basion
Nasion sobre el Nasion evalúa la posición del maxilar en relación con el tercio
superior de la cara. El Nasion y el Punto A se van hacia adelante el mismo promedio
durante el crecimiento. El paciente en crecimiento se ve movimiento hacia abajo.
Poco desplazamiento hacia adelante o hacia atrás.
Los efectos del tratamiento sobre el maxilar se miden usando esta sobreimposición.
El Punto A se mueve hacia adelante después del uso de aparatos ortopédicos.
Cuando se utiliza la tracción extraoral para mover el maxilar hacia atrás, el Punto A
parecerá desplazado hacia atrás en un segundo trazo.
Discusión
Este método de análisis es más sensible a los cambios verticales que aquellos que
se basan en el ángulo ANB (Steiner). El uso del ANB es engañoso porque es
insensible al componente vertical de las discrepancias maxilares. Cuando se usa
sólo el ANB como parámetro, se pierden los cambios del patrón de crecimiento,
incluyendo tanto las adaptaciones verticales como las horizontales.
Se utiliza una versión simple del análisis durante la consulta con el paciente: plano
de Frankfort Horizontal y la Perpendicular del Nasion trazadas en la radiografía La
relación anteroposterior del maxilar y la mandíbula con la base craneal se describe
fácilmente utilizando esta construcción simple.
Análisis de radiografías seriadas
La sobreimposición de los 4 puntos de Ricketts se utiliza en el análisis longitudinal
de registros. La secuencia de la sobreimposición es importante, ya que cada
maniobra sirve para asegurarse que los trazados se han hecho bien. Es importante
que las 2 radiografías sean trazadas al mismo tiempo para estandarizar el trazado.
La 1era sobreimposición=a las estructuras internas del maxilar. Ésta determina la
cantidad de movimiento dentario con relación al hueso basal y determina si los
dientes superiores se han trazado bien en ambas radiografías. La intrusión de
molares maxilares no se observa en una 2da radiografía.
La cantidad de desplazamiento maxilar se determina por la sobreimposición a lo
largo de la línea Basion-Nasion con el registro en el Nasion. En este tipo de
sobreimposición se pueden ver los desplazamientos, tanto anteroposterior como
vertical, del maxilar.
Mandíbula. Identificar para la sobreimposición el canal alveolar inferior/borde lingual
de la sínfisis (pacientes jóvenes: cripta de la formación del 3er molar).
Después de las 3 primeras sobreimposiciones regionales, se hace la de la base
craneal total. Ésta se hace con una sobreimposición con la línea Basion Nasion con
el punto de sobreimposición en el aspecto posterosuperior de la fisura
pterigomaxilar. Esta última sobreimposición permite una visualización general de los
cambios dentarios y esqueléticos que ocurren entre ambas radiografías. El
conocimiento de los incrementos normales de crecimiento nos permite determinar
los efectos precisos del tratamiento en cada caso en particular.