DIAGNÓSTICO

La ortodoncia actúa sobre el aparato estomatognático para conseguir:

· El alineamiento correcto de las arcadas, para establecer una relación adecuada entre ellas
con los huesos maxilares y con la cara.

· Permitir desarrollar una función óptima, sin molestias para el paciente.

· Mejorar la estética.

Tipos de maloclusiones

Las maloclusiones son variaciones de la oclusión que pueden modificar la morfología, la función y
la estética, pues debe existir una relación armónica entre el maxilar y la mandíbula, tanto en
tamaño como en posición.

Para establecer las relaciones entre las dos arcadasdentarias y dichas variaciones en la oclusión
hayque considerar los distintos planos:

a) En el plano vertical: en oclusión normal, existe una sobremordida, es decir, los incisivos
superiores cubren aproximadamente un tercio de la superficie vestibular de los incisivos inferiores.
Se consideran maloclusiones, pues, cuando no se guarda esta relación, destacando la
sobremordida profunda y la mordida abierta anterior.
Mordida abierta anterior: se diagnostica cuando existe falta de contacto de los incisivos entre sí
(Figura 1). Está relacionado con ciertos hábitos (chuparse el dedo, deglución atípica, respiración
nasal, entre otras)

Figura 1. Mordida abierta anterior y cruzada posterior

Sobremordida profunda: cuando los incisivos superiores cubren verticalmente a los incisivos
inferiores en más de un tercio de su corona clínica (Figura 2)

Figura 2. Sobremordida

b) En el plano horizontal: en normoclusión, los incisivos superiores se sitúan por delante de los
inferiores, de forma que el borde incisal de estos últimos ocluye sobre la superficie palatina de los
primeros. A la separación entre la superficie vestibular de los incisivos inferiores y la superficie
palatina de los incisivos superiores se le denomina resalte, y se considera resalte cero en
normoclusión.

En la línea sagital o anteroposterior, se considera como aceptado de forma universal la

clasificación de Angle, que tiene como referencia el primer molar y establece los siguientes tipos
de oclusión:

Clase I: la cúspide vestibular del primer molar superior contacta con el surco mesiovestibular del
primer molar inferior. Este tipo de relaciones la que se da en normoclusion en los sectores
posteriores, pero puede presentar alteraciones en el sector anterior (Figura 3).

Clase II: el primer molar inferior se encuentra más posterior en el arco con respecto al superior, de
tal manera que la cúspide mesial del superior está adelantada con respecto al surco
mesiovestibular inferior (Figura 3). El canino superior se adelanta con respecto al canino inferior y
los incisivos pueden desviarse hacia vestibular aumentando el resalte o inclinarsehacia palatino. En
este último caso son los incisivos centrales superiores los que se desvían a palatino, pues los
laterales se inclinan hacia vestibular. En este tipo de maloclusión se encuentra que toda la arcada
maxilar está anteriormente desplazada por un maxilar muy grande, y/o la arcada mandibular muy
pequeña y retruida, se manifiesta con un perfil convexo o cara de pájaro (retrognatia).

Figura 3. Clasificación de Angle

Clase III: el arco superior está retrasado con respecto al inferior. La cúspide mesiovestibular del
molar superior es posterior al surco mesiovestibular del primer molar inferior (Figura 3). Los
dientes inferiores se adelantan con respecto a los superiores invirtiéndose la relación y con
frecuencia se pierde el contacto entre superiores e inferiores (mordida abierta). En este caso, es la
mandíbula la que se encuentra adelantada, o el maxilar retruido, ocasionando un perfil cóncavo,
con protusión exagerada dela mandíbula (prognatismo).

c) En el plano transversal, se observa que las superficies vestibulares de los dientes superiores
cubren parte de las superficies vestibulares delos inferiores, esto en los sectores posteriores
permite proteger a los tejidos blandos durante la masticación (Figura 4a). Cuando se produce una
inversión (las cúspides de los molares superiores ocluyen por dentro de las cúspides vestibulares
de los molares inferiores), da lugar a las mordidas cruzadas, provocadas por un exceso de
crecimiento en la mandíbula o defecto del mismo en el maxilar superior. Existen distintas
posibilidades:

Mordida cruzada posterior bilateral: cuando los molares superiores contactan más lingual-mente
de lo normal, es decir, están dispuestos por dentro de los molares inferiores (Figura 4b).

Figura 4. a) Normoclusión. b) Mordida cruzada posterior bilateral

Mordida cruzada posterior unilateral: suele ir asociado a un desarrollo deficiente del maxilar
superior, y pueden no encontrarse las líneas medias superior e inferior centradas.

Mordida en tijera: cuando el maxilar superior es grande y la mandíbula pequeña, siendo el resalte
mayor del que debería.

Diagnóstico
Para poder realizar un diagnóstico y plan de tratamiento adecuado habitualmente se siguen los
siguientes pasos de forma sistemática:

· Anamnesis.

· Exploración clínica.

· Estudio fotográfico.

· Exploración funcional.

· Estudio radiológico.

· Análisis de modelos.

· Estudio cefalométrico.

· Otras pruebas diagnósticas, cuando se precisen.

» Anamnesis

Es importante tener en cuenta no solo los datos clínicos y odontológicos individuales, sino también
aquellos familiares con patrón heredable. Asimismo, es muy relevante recoger toda la información
sobre hábitos (succión digital, chupete, pérdidas dentarias temporales, entre otros).

» Exploración
Como toda exploración abarcará tanto el aspecto extraoral como el intraoral.

Exploración extraoral

Debe realizarse desde distintos ángulos, evaluando las proporciones faciales:

· Análisis frontal: Se evaluará la simetría de la cara; aunque nadie tiene una simetría perfecta,
hay que considerarlas grandes variaciones. Así, en sentido transversal, se consideran la distancia
entre las alas de la nariz, entre las comisuras de los labios, y la distancia interpupilar. En sentido
vertical se evalúan: la distancia de la línea de inserción del pelo a las cejas, la distancia entre las
cejas y el borde inferior de la nariz, la distancia del borde inferior de la nariz a la barbilla.

Igualmente hay que evaluar la relación estética, observar la sonrisa y las comisuras labiales.

· Análisis de perfil: Se realizará una evaluación del tipo de perfil: pueden observarse caras
cóncavas, caras rectas y caras convexas, tomando como referencia la glabela, el borde del labio
superior y el mentón.

o Perfil recto: cuando los tres puntos de referencia están en una misma línea.

o Perfil convexo: va asociado a una clase II, y es normal en niños e incluso hasta los 20años.

o Perfil cóncavo: va asociado a una clase III.

Exploración intraoral
Hay que incluir tanto la exploración de las partes blandas (encía, mucosas, frenillos, lengua,
presencia de enfermedad periodontal, entre otras) como de las piezas dentales (caries,
extracciones, malformaciones dentales, anomalías en número, forma, tamaño u otras).

» Estudio fotográfico

Es necesario realizar fotografías extraorales al paciente. Se hace, al menos, la siguiente serie: de

frente, con labios en reposo, en oclusión y sonriendo, perfil izquierdo y perfil derecho.

» Exploración funcional

· Se registrará la oclusión estática (en máxima intercuspidación) y dinámica (las distintas

formas de oclusión al hablar, masticar, etc.).

· Es necesario un análisis funcional de la ATM, observando desviaciones, saltos, chasquidos,

dolor durante la apertura o cierre, los movimientos de lateralidad y protrusión, y la exploración de
los músculos masticadores.

· Evaluación del tipo de deglución, respiración y fonación.

» Estudio radiográfico

Se realizará de forma sistemática una ortopantomografía y una telerradiografía lateral de cráneo:

· En la ortopantomografía (Figura 5) se observa el estado dental y las estructuras óseas,
permitiendo detectar agenesias, alteraciones morfológicas, disposición de las piezas a erupcionar,
grado de erupción y la valoración anatómica de la ATM.

Figura 5. Ortopantomografía con dentición mixta

· La telerradiografía lateral de cráneo da la posibilidad de realizar un cefalograma (Figura 6),

midiendo todas las estructuras duras y blandas de la cabeza, y estableciendo los ángulos en que se
relacionan el maxilar y la mandíbula entre sí y con el resto de estructuras faciales. Además, aporta
información sobre el patrón de crecimiento del paciente, permitiendo diagnosticar alteraciones
esqueléticas y dentarias, y planificar el tratamiento.
Figura 6. Telerradiografía lateral de cráneo y estudio cefalométrico correspondiente

» Análisis de los modelos

Una vez que se tienen los modelos de estudio, se lleva a cabo un análisis de interrelación de las
arcadas, se evalúa la oclusión, y se estudia de forma individual cada una de las arcadas.

En el estudio de las relaciones intermaxilares, se analiza la relación del primer molar superior e
inferior (clasificación de Angle) y en los incisivos la valoración del resalte.

Se debe valorar las posibles malposiciones dentarias aisladas (apiñamiento dental, desplazamiento
dental, mesioversión, distoversión, labioversión, linguoversión, giroversión, separación de los
dientes —diastemas—).

En el análisis individual de la arcada se evaluará:

· La forma de la arcada, que puede ser variable (triangular, semicircular u otro).

· El tamaño de la arcada: se mide la longitud de la arcada desde mesial del primer molar a
mesial del primer molar de la hemiarcada opuesta, pasando por las cúspides. Es importante,
especialmente en niños en fase de recambio, para saber si las piezas pendientes de erupcionar
ocuparán el espacio adecuado en la arcada o no.

· La medición del tamaño de los dientes puede realizarse con un compás o un pie de rey o
calibrador, midiendo la distancia entre los puntos de contacto.
Factores etiológicos de las maloclusiones

Los factores que intervienen en las maloclusiones son múltiples y con distinto origen.

» Factores generales o intrínsecos

· Herencia: existen una serie de factores hereditarios que predisponen a la maloclusión, como
son los patrones de crecimiento, la edad de recambio de los padres, el tipo cefálico, la forma y el
tamaño de la arcada, el número de piezas dentales (agenesias y supernumerarios), y algunos tipos
de maloclusiones.

· Malformaciones o enfermedades congénitas: son múltiples las anomalías congénitas que van
a influir produciendo variaciones en la oclusión, por lo que solo se citan algunas: labio leporino,
paladar hendido o fisurado, malformaciones congénitas que afectan al desarrollo óseo, hipoplasia
mandibular, síndrome de Down, sífilis congénita, etc.

· Factores ambientales: factores que afectan al desarrollo del feto, como enfermedades de la
madre durante la gestación, o bien que actúan a nivel perinatal o posnatal.

· Enfermedades generales: que afectan al crecimiento. Destacan enfermedades metabólicas,

raquitismo.

· Traumatismos y accidentes: que pueden afectar produciendo fracturas; por ejemplo, cuando
éstas afectan al cóndilo mandibular, se establecerán asimetrías faciales.

» Hábitos
Existen ciertos hábitos que contribuyen al desarro-llo de maloclusiones porque producen la rotura
del equilibrio neuromuscular que se establece entre las fuerzas externas ejercidas por los
músculos (buccinador y orbiculares) y las fuerzas internas mantenidas por la lengua.

Los hábitos a considerar y algunas de las maloclusiones que producen son: la succión del dedo
(lleva a una mordida abierta), la succión del labio (provoca un aumento del resalte), la succión de
la lengua (mordida abierta anterior), la respiración oral, succión del chupete (mordida abierta
anterior), la deglución infantil (mordida abierta anterior y protrusión de incisivos superiores).

» Factores locales propiamente dichos

Las anomalías en número (agenesias o supernumerarios), en tamaño (macro o microdoncia), en la

forma, en la erupción, actúan modificando la longitud de la arcada y alterando la relación entre
ambas arcadas.

Los frenillos anormales pueden provocar diastemas (el frenillo superior) o problemas en el habla
(frenillo inferior).

Las caries con pérdida de sustancia y la pérdida de piezas temporales suelen llevar a una
disminución de longitud de la arcada y a malposiciones en la dentición definitiva. Esto es debido a
la fuerza mesial que se ejerce durante la erupción de los dientes posteriores, y que, al no estar
presente el contiguo, tiende a desplazarse hacia el espacio de este.
La presencia de tumores locales, como quistes o épulis pueden modificar la longitud de la arcada.

Tabla 1. Factores etiológicos de las maloclusiones

Factores generales o intrínsecos

Herencia.

Malformaciones o enfermedades congénitas.

Factores ambientales.

Enfermedades generales.

Traumatismos o accidentes.

Factores locales o extrínsecos

Hábitos

Succión digital.

Succión del labio.

Succión del chupete.

Deglución infantil.

Respiración oral.

Lactancia artificial.

Factores locales propiamente dichos

Anomalías en número de dientes.

Anomalías en el tamaño y la forma de las piezas.

Anormalidades en la erupción.

Frenillos anormales.

Caries y restauraciones.

Tumores locales

PLAN DE TRATAMIENTO

En función del objetivo del tratamiento es posible hablar de:

· Tratamiento preventivo: destinado a evitar la maloclusión, con un objetivo profiláctico.

· Tratamiento interceptivo: actúa sobre la maloclusión en desarrollo, evitando el
empeoramiento de la anomalía.

· Tratamiento correctivo: actúa sobre la maloclusión consolidada, siendo su objetivo

restablecer la normalidad morfológica y funcional.

El tratamiento en ortodoncia comienza con la prevención de las maloclusiones en edades

tempranas mediante la eliminación de hábitos, el limado de las superficies oclusales en mordidas
cruzadas, o extracciones seriadas cuando se observe una falta ostensible de espacio.

Cuando se tratan maloclusiones establecidas se recurre a los aparatos, que contienen elementos
activos que realizarán los movimientos que se precisen. No hay que olvidar que un tratamiento
ortodóntico puede requerir de un equipo multidisciplinar, en función de los factores etiológicos
implicados.

Los aparatos se pueden clasificar en intraorales y extraorales, y los primeros a su vez en

removibles y fijos, según que el paciente pueda retirarlo y colocarlo o no.

» Aparatos removibles

Son aquellos que el paciente puede remover de la boca en determinadas situaciones. Se pueden
distinguir varios tipos, entre los que destacan los aparatos activos y los pasivos.
Los aparatos activos están constituidos por placas base, elaboradas en resina acrílica, en la que se
insertan los elementos activos, como tornillos (que permiten realizar ciertos movimientos dentales
o alveolares), resortes (vestibulización de una pieza), arcos y elásticos. Las fuerzas que aplican son
discontinuas y menores que las que se realizan con aparatos fijos. Llevan acoplados elementos que
le permiten ser retenidos en los molares (ganchos o retenedores) (Figuras 7 y 8).

Figura 7. Aparato de ortodoncia removible

Figura 8. Placa de expansión

Los aparatos pasivos no contienen elementos activos, y se utilizan habitualmente para corregir
ciertos hábitos.
» Aparatos funcionales

Estos pueden ser removibles o fijos, y no contienen elementos activos, aprovechan la fuerza de la
propia musculatura para realizar movimientos dentarios, alveolares y esqueléticos (Figura 9).

Figura 9. Aparato funcional

» Aparatos fijos

En los aparatos de ortodoncia fija se emplean los siguientes elementos:

· Bandas: se utilizan bandas prefabricadas, de distintos tamaños, que pueden llevar soldados
distintos elementos. Se cementan en los molares (Figura 10).
· Tubos: sirven para poner anclajes extraorales o introducir el arco. Pueden ir cementados a la
banda.

· Brackets: elementos que se adhieren al diente, que posibilitan controlar los movimientos
dentarios en las tres dimensiones del espacio, y que son cementados directamente a las
superficies dentales. Unen el elemento activo (arco)con los elementos pasivos (bandas o dientes)
(Figura 11).

Los brackets están fabricados con distintos materiales. Pueden ser (a) de distintas aleaciones de
acero inoxidable, llevan unas mallas que favorecen la adherencia mecánica, (b) de resinas o
polímeros, o (c) de cerámica o porcelana (en que su adherencia es química):

Se distinguen las siguientes partes en un bracket (Figura 12):

o Hendidura, canal o slot, cuya morfología varía en función de la técnica que se emplee.

o Aletas: presenta una gingival y otra oclusal. Sobre ellas se sitúan las ligaduras que fijan el arco
en la ranura.

o Una base, que sobrepasa por mesial y distal a las aletas. Esta es la que se adhiere al esmalte del
diente, después de un grabado ácido, o en algunos casos se colocan en las bandas. Se sitúan
siguiendo el eje del diente, para que una vez introducido el arco, el sistema actúe sobre el diente y
se mueva.

o Otros: botones linguales, tubos para arcos palatino, palometas, entre otros.
Figura 10. Aparato de expansión de la sutura palatina

Figura 11. Brackets

Figura 12. Aparato de ortodoncia fijo

· Arcos: estos pueden ser redondos, cuadrados o rectangulares y constituyen el principal

elemento activo (Figuras 12, 13 y 14). Pueden ser de acero inoxidable o de diversas aleaciones (de
acero y cromo-cobalto, beta-titanio –TMA–, de níquel-titanio austenítico, otros.). En cada fase del
tratamiento, en función de los objetivos, se utilizarán alambres de distinto diámetro y/o distinta
naturaleza (según la técnica empleada y la escuela ortodóntica a seguir), que transmiten las
fuerzas necesarias a los brackets para lograr el movimiento dentario deseado.

Figura 13. Ortodoncia fija

Figura 14. Ortodoncia fija lingual.

Figura 15. Brackets cerámicos

· Ligaduras: unen el arco con los brackets. Pueden ser: de latón, de acero fino, de látex, o hi-
los elásticos (Figuras 12, 13, 14 y 15.

· Gomas o elásticos: son gomas de látex que actúan ejerciendo tensión (Figura 16).
Figura 16. Ligaduras metálicas, elásticas y gomas

· Muelles: pueden utilizarse para expansión o compresión, introduciéndolos entre dos

segmentos del arco, y tenderán a separar o aproximar estos segmentos.

· Alicates de ortodoncia: se trata de una serie de elementos muy diversos con forma de
alicates o pinzas cuyo objeto es la manipulación, corte y deformación de los elementos propios de
la ortodoncia fija. Son de acero inoxidable y su parte activa es diferente según la función a
desarrollar (Figura 17)

Figura 17. Alicates e instrumentos propios deortodoncia fija

» Aparatos extraorales

Suelen asociarse a aparatos intraorales, y van a actuar sobre huesos y piezas que requieran
grandes fuerzas para realizar los movimientos deseados. Algunos de estos aparatos extraorales
son:

· Arco facial extraoral: lleva dos arcos, uno interno y otro externo, conectados en el centro
(Figura 18). El interno se conecta a los tubos de las bandas, o bien a tubos soldados en los ganchos
Adams de un aparato removible. El arco externo se inserta mediante elásticos a dispositivos de
apoyo extraoral. Según la localización de los apoyos extraorales y la dirección dela tracción, se
habla de apoyo en la nuca (tracción baja), apoyo en la parte supero-posterior de la cabeza
(tracción alta) y tracción combinada de las dos anteriores utilizando ambos puntos de apoyo.

· Mentonera: que se adapta a la forma de la barbilla y tiene unos ganchos laterales donde se
acoplan los elementos activos. Se utiliza en maloclusiones de la clase III y su función es producir
tracción de la mandíbula hacia atrás.

· Máscara facial: cuenta con elementos para el mentón y la frente, y permite una mayor
distribución de fuerzas.

Figura 18. Arco facial extraoral rígido, con brazosintrabucales (2) y extraorales (1). Ligaduras
elásticas (3)
» Retenedores

El tratamiento de ortodoncia no finaliza cuando se quita el aparato bucal, después continúa con la
fase de retención. Los retenedores tienen como objetivo mantener los dientes en su posición
correcta, y que no vuelvan a la situación anterior al tratamiento. Estos retenedores pueden ser de
distintos tipos:

a) Removibles, como los realizados con resinas acrílicas o férulas blandas.

b) Permanentes, basados en arcos trenzados que se colocan en la parte lingual o palatina, de

forma definitiva

. CONTROL DE LA HIGIENE ORAL

Por: Dra.Elisa Carballido Ferreira

El biofilm, se genera constantemente sobre los dientes en forma de película. Si no se elimina

correctamente a diario, se va acumulando en el diente y en el surco gingival (entre diente y encía),
se produce pasado unos días la Gingivitis (inflamación de las encías), es muy característico porque
la encía coge un color rojizo y una textura hinchada, y al cepillar sangra.

El cepillado es la base de la lucha contra el biofilm pero debe realizarse de una forma específica.
Para lograr un buen resultado en los tratamientos ortodóncicos es importante extremar más el
cuidado de los dientes con una óptima higiene bucal, esto se consigue con un correcto cepillado
de dientes y aparatos de ortodoncia.
La importancia del cepillado

El cepillado dental será la labor más importante durante todo el tratamiento de ortodoncia. Si no
se hace bien se produce halitosis, inflamación de las encías y caries dental, complicaciones que van
a enlentecer el curso de la ortodoncia e incluso pueden obligar a suspender la misma.

Cuidado diario

· Es importante cepillarse los dientes después de cada comida y poniendo especial cuidado en
el cepillado nocturno.

· Importante es el tiempo del cepillado, no la cantidad de pasta. Con una pequeña cantidad es
suficiente

· Como la placa es incolora, se puede utilizar reveladores de placa que la coloreen para ver en
qué zonas no se ha cepillado bien.

· Retirar los elásticos en aquellos pacientes que los utilizan.

· Uso de seda dental y colutorio de uso diario

Cepillos y técnica de cepillado

· Cepillo de Uso diario, cabezal normal, filamentos suaves y medios, perfil de V que permite
llegar a los dientes y se introducen dentro del arco y los filamentos cortos se encargan de limpiar
la superficie del bracket.

· Cepillo Normal blando para cepillar entre diente y encías.

· Los cepillos Interdentales ayudan a mejorar la limpieza entre los brackets. Cepilla dos dientes
a la vez. Usar mínimo una vez al día.

Hilo dental
Después del cepillado, los residuos pueden quedar atrapados en los dientes con brackets, el hilo
dental ayuda a eliminar residuos persistentes.

Saca unos 45,7 cm aprox. de hilo dental. Envuélvelo alrededor de los dedos del medio. Agarra el
resto del hilo entre el pulgar y el índice.

Pasa el hilo dental con delicadeza entre la parte superior del diente cerca de la encía y el arco del
alambre principal de los brackets.

Utiliza un movimiento de sierra muy suave al lado de cada diente.

Superfloss (super hilo dental) compuesto por tres áreas activas, una parte en forma de aguja, otra
parte esponjosa para la limpieza de grandes espacios y la última parte compuesta por hilo dental
convencional para espacios estrechos. Al tratarse de un proceso meticuloso, se puede hacer una
vez al día.

1. Introducir el trozo corto y rígido del Superfloss bajo el arco de alambre.

2. Con la parte de la esponja, limpia el costado de cada bracket.

3. Pasa el hilo dental entre los dientes, frotando la superficie de cada diente. El hilo dental debe
llegar hasta el borde de la encía e incluso debe meterse un par de milímetros en la encía, pero sin
que duela. Desde la encía se baja el hilo hasta el borde del diente.

4. Con cuidado, retira el hilo dental y repite este procedimiento en todos los dientes.
Revelador de placa.

Es una sustancia que tiñe de “color” la placa dental y que viene en forma de pastillas. Disolvemos
una en la boca chupándola y aparecerá de “color” los lugares donde hay placa dental que son los
lugares donde tendremos que insistir en el cepillado, pero ya sin pasta.

Colutorios

Hay diversos tipos de colutorios: los que tienen flúor ayudan a fortalecer el esmalte contra las
caries y se usan una vez al día o a la semana según la presentación farmacológica. Otros colutorios
su composición es la clorhexidina que se debe utilizar, sobre todo, cuando hay una inflamación de
las encías.

Ortodoncia lingual.

Es importante el uso de Irrigadores bucales después del cepillado y uso de seda dental. Mínimo
una vez al día.