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TERCERA PARTE PROTOCOLO ORTOPEDIA

Fotografas intraorales

Forma arcos superior e inferior:


Ojival - Redondo Cuadrado.
Lnea media:

Puede corresponder la lnea media superior con la inferior. En este


caso no existe ninguna patologa.

Lnea media inferior desviada a la derecha o a la izquierda con respecto a la


superior. Puede ser de etiologa dental o esqueltica.
Si es de etiologa dental, no se maneja con ortopedia el caso, sino que se
remite a ortodoncia
Si el desvo tiene origen esqueltico. Se maneja con ortopedia, pues se trata
de un desequilibrio en el Angulo Funcional Masticatorio, y por ende la
masticacin tiene predominio de un lado o es pura unilateral, por tanto la
rama del lado hacia donde esta desviada, estar mas corta y a veces mas
ancha.
Para comprobar de cual de los dos desvos se trata, le pedimos al paciente
que abra la boca despacio y observamos si en algn momento se alinean las
dos lneas medias. Si esto ocurre estamos ante un desvo de la lnea media
de tipo esqueltico. Si el desvo es a la derecha se denominar
dextrognatismo y si es a la izquierda se denomina levognatismo. En
estos casos el tratamiento indicado es con ortopedia maxilar.

Tejidos periodontales y mucosa oral.


Debe presentarse de color rosado, sin inflamaciones o escoriaciones.
En caso de presentar algn tipo de patologa como:

Tejido gingival inflamado o enrojecido, lo cual puede tener como etiologa


a) Respiracin oral
b) Higiene deficiente

Tejido gingival retrado: etiolgicamente puede tratarse de:


a) Trauma oclusal
b) Higiene deficiente

Escoriaciones en la mucosa.

Lesiones.
Estado de los tejidos dentarios, presencia de caries, rehabilitaciones,
amalgamas, resinas, incrustaciones, coronas, puentes fijos, removibles,
ausencia de dientes y presencia de dientes en boca.

Relacin Oclusal

Esta relacin se puede ver en las fotografas intraorales y en los modelos.

OVER JET:
Relacin en sentido horizontal de la oclusin del segmento anterior.
Para Clase I debe presentar un over jet de 1 a 2 mm.
Para Clase II o distoclusin el overjet es mayor de 2mm.
Para mordida borde a borde, el overjet es 0mm.
Para Clase III o mesoclusin, el overjet ser negativo o menor que 0mm.

OVER BITE :
Relacin en sentido vertical de la oclusin del segmento anterior.
Parmetro normal de relacin vertical, debe presentar un overbite
equivalente al tercio incisal o sea 2 a 3 mm.
Si presenta mas de tercio incisal del inferior cubierto, se habla de mordida
profunda del 50% o del 75% o del 100%.
Si la oclusin es borde a borde el overbite es de 0.
Si la mordida es abierta el overbite ser negativo.

3.3 FOTOGRAFAS EXTRAORALES

FOTOGRAFA DE PERFIL

En el anlisis fotogrfico de perfil de Shwartz, la primera lnea o lnea base


del anlisis ser la horizontal de Frankfort, ella debe trazarse uniendo los
puntos tragus superior e infraorbitario.

El segundo paso ser trazar la lnea Dreyffuss, que es una perpendicular a


Frankfort desde el punto Nation.(nation, punto mas profundo en el puente
de la nariz) Con este trazado podemos diagnosticar que tipo de cara tiene el
paciente. Esto lo hacemos con respecto a subnasal, as:
Si Dreyffuss coincide con Sbn. Estamos ante una cara plana.
Si Dreyffuss pasa por detrs de Sbn. Estamos ante una cara prominente.
Si Dreyffuss pasa por delante de Sbn. Estamos ante una cara hundida.

Tercer paso trazar una perpendicular a Frankfort por el punto infraorbitario.


Luego marcamos el punto Pogonion (pogonion, punto mas anterior y mas
inferior en el menton). Y relacionamos con este punto las perpendiculares
Dreyffuss y Simons anteriormente trazadas. Si el punto Pg. Est en el centro
de estas paralelas, o en el centro del espacio kpf, estamos ante un perfil
recto . Si est Pg. Por delante del centro, estaremos ante un perfil cncavo ,
y si est Pg. por detrs de este centro estaremos ante un perfil convexo.

De acuerdo a lo anterior podremos encontrar 9 tipos de caras que pueden


ser:
cara plana con perfil recto
cara plana con perfil cncavo
cara plana con perfil convexo
cara prominente con perfil recto
cara prominente con perfil cncavo
cara prominente con perfil convexo
cara hundida con perfil recto
cara hundida con perfil cncavo
cara hundida con perfil convexo

El siguiente paso es marcar la lnea esttica de Steinner para valoracin de


labios.
Para esto marcamos un punto en la mitad de columnela, o sea en la mitad
entre Sbn. Y punta de nariz y unimos este punto con Pg. Los labios deben
quedar rozando esta lnea, si la sobrepasan estaremos ante unos labios en
proquelia y si estn por atrs de ella, los labios se encontrarn en
retroquelia.

Tambin es muy importante observar tanto en la fotografa de frente como


en la de perfil, la competencia labial del paciente. Entendemos por
competencia labial: la facilidad de mantener el selle labial sin que se vea
ningn esfuerzo ni contraccin de los msculos periorales como borla del
mentn, orbiculares de los labios, haz bucinatriz.

Cuando la competencia labial no existe se debe a que el labio superior es


corto. El labio superior puede ser corto funcional o corto anatmico.
Para diferenciarlo se hace lo siguiente: en la foto de perfil o en la foto de
frente se marcan los siguientes puntos: Subnasal - (Sbn) Stomion superior
(Stm.s) Stomion inferior (Stm.i.) - Menton.
Se toma medidas entre estos puntos y la medida de Sbn. a Stm.s debe
ser como mnimo igual a la mitad de la medida de Stm.i. a Menton. Tal que
la relacin ser de 1 a 2.
Si la medida del labio superior o sea de Sbn. a Stm.s. es menor a la mitad
de la medida Stm.i. a Menton, Estaremos ante un labio corto anatmico,
el cual nos produce problemas de selle labial y por consiguiente de
respiracin con predominio oral, deglusin atpica etc. Ante esto el
tratamiento aparte de aparativo, deber comprender una serie de ejercicios
de mioterapia indicados para dicha patologa.
Si la medida del labio superior corresponde a la mitad o mas de la medida
del labio inferior(Stm.i. a Menton) y el paciente no presenta selle labial, la
patologa puede corresponder a un hbito de posicin labial o de respiracin
oral, el cual se tratar aparativamente y con ejercicios de mioterapia y de
recordacin de posicin labial.
Labio corto funcional. En este caso puede ser que el labio superior si
alcance la medida correspondiente pero este acompaado de una severa
patologa de mesoclusin o de distoclusin que impidan al paciente
alcanzar el selle labial. En este caso se ayudar aparatologicamente al
paciente a recuperar la posicin mandibular con el registro de mordida
constructiva y a medida que el paciente recupere la relacin normal de los
maxilares, lograr el selle el cual se debe fijar con los ejercicios y
mioterapias correspondientes para el cambio de engrama para posicin de
labios y selle labial.( Fortalecimiento de labios con: besos sonoros, inflar
bombas pero no deben hacer la fuerza con los cachetes, sino con los labios.
Para recordad y gravar el engrama de posicin labial cerrada, es muy
efectivo el uso del bilabial, especialmente cuando est el paciente distrado,
puesto que la nueva posicin, debe ser totalmente involuntaria.

FOTOGRAFAS DE FRENTE

El anlisis de la fotografa de frente se inicia marcando la lnea media


facial la cual va desde Glabela que es punto medio en sentido horizontal entre
cantos internos de los ojos, proyectado a nivel de arcos superciliares. El otro
punto de referencia es subnasal, tomado en la base de la nariz, en el centro
de la base de la columnela. Una vez tomados estos dos puntos los unimos y
llevamos una proyeccin hasta Menton. En este momento se hace la primera
observacin con respecto a la simetra de los dos mitades de la cara.

TRAZO DE LAS LINEAS HORIZONTALES


Una vez descrito lo anterior, procedemos a realizar el trazo de las horizontales
y los diagnsticos correspondientes.
Se trazarn en sentido horizontal:
Una perpendicular a la lnea media, por superciliar.
Una perpendicular a la lnea media, por Subnasal.
Una perpendicular a la lnea media, por Menton.

Teniendo en cuenta estas tres perpendiculares podemos medir los tercios de la


cara tomando en cuenta:
Tercio superior desde trichus o el nacimiento del pelo hasta Glabela. Este tercio
tiene una gran influencia biotpica pues las caractersticas de la frente, su
forma y tamao se heredan. Por esta razn puede no tener el mismo
tamao del tercio medio y el inferior.
Tercio medio desde Glabela hasta Subnasal.
Tercio inferior desde Subnasal hasta menton
Estos tercios deben ser iguales.

Luego se trazan dos lneas diagnsticas.


Lnea interpupilar, se traza de pupila a pupila o de reflejo a reflejo y se proyecta
hasta el marco de la cara.
Lnea intercomisural, se traza de comisura a comisura y se proyecta hasta el
marco de la cara.
Estas dos lneas se comparan con el resto de lneas trazados y se pueden
diagnosticar la convergencias y divergencias que pueden indicarnos las diferencias
en crecimiento vertical que puede haber en los lados de la cara.

TRAZO DE LAS LINEAS VERTICALES

Las lneas verticales, todas deben ir perpendiculares a la lnea superciliar

Lneas de canto interno del ojo.

Perpendicularmente a la lnea superciliar bajamos estas lneas hasta el


marco de la cara.
- Se supone que la base de la nariz debe quedar dentro de ellas, pasando
las lneas tangentes a las alas de la nariz. Sin no es as, se har el
diagnstico que puede ser, desviacin de la nariz o ala de la nariz mas
ancha, etc.
- Se miden los ojos de canto externo a canto interno de cada ojo y deben
medir igual que entre canto interno y canto interno de ellos. O sea debe
caber un tercer ojo entre los dos. Si miden menos, estamos ante un
hipotelorismo y si miden mas estamos ante un hipertelorismo. El
hipertelorismo y el hipotelorismo pueden ser indicio de la existencia de
algn sndrome, pero en muchos otros casos puede tratarse simplemente
del biotipo.

Lneas de iris interno

Perpendicularmente a la lnea superciliar bajamos estas lneas hasta el


marco de la cara.

- Se considera que entre estas dos lneas debe estar situada la boca. Si
la boca es muy pequea se puede hablar de micrognatia, si es muy
grande de macrognatia y tambin pueden ser indicio de la
existencia de algn sndrome, pero en muchos otros casos puede
tratarse simplemente del biotipo. Tambin es posible que se pueda
observar si la boca est desviada hacia alguno de los dos lados.

Lneas de canto externo.

Perpendicularmente a la lnea superciliar bajamos estas lneas hasta el


marco de la cara.
Ubicamos el espacio comprendido entre esta lnea, subnasal y marco de la
cara. Este espacio es donde se aloja el msculo masetero. All podemos
observar el tamao comparativo de los dos maseteros y concluir si tenemos
una hipertrofia o hiperdesarrollo de alguno de los dos lo cual podra
indicarnos un mayor trabajo de un lado, esto nos ayuda a confirmar las
masticaciones con predominio lateral o las masticaciones unilaterales puras.

3.4 Radiografa panormica

En el anlisis de la radiografa panormica se pueden hacer varios


diagnsticos.
Anlisis de maduracin o edad dental, comparativamente con la
edad cronolgica. Existen varios ndices de maduracin y cualquiera de
ellos es vlido.
Tamao de cndilos y de rama. Deben estar igual de grandes las
ramas y las cabezas de los cndilos. Si encontramos mas grueso un
cndilo que otro, y mas corta una rama que otra podemos asumir que
del lado donde est mas corta la rama y mas gruesa ser el lado de
mayor trabajo y del lado donde estn la rama y el cndilo mas elongado
es el lado de mayor balanza. Esto se debe a una funcin masticatoria,
desbalanceada que con el tiempo es la causante de laterognatismos.
Frmula dentara, observar si hay agenesias, supernumerarios
Morfologa. Deformaciones en races, enanismo radicular, pices
abiertos, reabsorciones radiculares u seas, quistes dentarios o cualquier
otra cantidad de patologas existentes.
Posicin en la que se encuentra cada diente o cada germen.

3.5 Carpograma

Se realiza para diagnosticar maduracin esqueltica estado de calcificacin


de los huesos. Para realizar los tratamientos de ortopedia, casi no se usa
este examen, ya que con estmulo apropiado, siempre conseguiremos
crecimiento en el paciente. Claro est que se tiene que tener en cuenta que
cuando el paciente est en pico de crecimiento, el tratamiento tendr una
mayor y pronta respuesta.

3.6 Anlisis de modelos

Clase de Angle
Clase I : La cspide meso vestibular del 6 superior debe
ocluir en el surco vestibular formado por la primera
y segunda cspide del 6 inferior o cspides mesial y
media del 6 inferior.
Clase II: La cspide meso vestibular del 6 superior ocluye
por mesial del surco formado por las cspides
mesial y media del 6 inferior.
Clase III: La cspide meso vestibular del 6 superior ocluye
Por distal del surco formado por las cspides
Mesial y media del 6 inferior.
Clase canina
Clase I : La vertiente mesial del canino superior
ocluye con la vertiente distal del canino
inferior.
Clase II: La vertiente mesial del canino superior
ocluye por mesial de la vertiente distal
del canino inferior.
Clase III: La vertiente mesial del canino superior
ocluye por distal de la vertiente distal
del canino inferior.

Tipo de mordida:
Mordida abierta anterior (overbite negativo)
Mordida abierta posterior unilateral o bilateral
Mordida cruzada anterior(overjet negativo)
Mordida cruzada posterior unilateral o bilateral
Mordida con overjet aumentado.
Mordida profunda(overbite aumentado)
Mordida en caja (todo el maxilar superior cubre al inferior)
Mordida en tijera (el maxilar inferior cubre en posterior al superior)

Anodoncias (ausencia de dientes)

Agenesias ( ausencia de grmenes dentales)


Supernumerarios

Posiciones patolgicas

Versiones
Gresiones
Rotacin
Egresin
Ingresin

Indice de altura de paladar de Pont-Korhaus

Con una lmina de cera de 10mm. de ancho, copiamos el paladar


desde el 16 hasta el 26, marcamos sobre la cera la foseta que va antes
del puente de esmalte y la lnea media. Separamos la cera del paladar
sin deformarla y la calcamos en un papel. Luego unimos con una recta
los puntos de las dos fosetas, esta medida equivale a la anchura
posterior del arco. Luego por la marca de la lnea media bajo una
perpendicular a la lnea que trac anteriormente y esta equivale a
h= altura del paladar. Con estos valores desarrollo la siguiente frmula:

Indice = h x 100 = 42%


____________________________________________________________________

Anchura posterior del arco


Si la operacin da mas de 42% estamos ante un paladar alto o profundo.
Si la operacin da menos de 42% estamos ante un paladar plano.

Curva de Spee: debe medir de 0 a 1 mm. Si mide mas de esto se


considera aumentada. Si est en sentido contrario se considera
invertida.

Anlisis de modelos segn Pont-Korhaus y Moyers.


Se realiza: incisivos superiores


incisivos inferiores
Si no existen todos los dientes superiores, para saber la sumatoria se
utiliza la frmula de Tonn:
i.i. x 4 + 0.5 = i.s.
____________________________

3
PACIENTE TABLA DIFERENCIA
4l4
6l6
LAS
ZAS D I D I
4T4
6T6
LAI
ZAI D I D I

Para llenar la anterior tabla realizamos las siguientes medidas:

Para llenar la columna paciente

Se toman las siguientes medidas, con el comps de punta seca.


- De 14 a 24 se mide en el punto medio del surco de desarrollo.
Si tenemos denticin temporal se mide desde la foseta distal de 54 a foseta
distal de 64.
El resultado se consigna en la casilla marcada de 4 a 4 superior.
- De 16 a 26 desde la foseta mesial al puente de esmalte. Consigne el resultado
en la casilla marcada de 6 a 6 superior.
- Coloque la escuadra Faber Castell 993 N haciendo que una de las lneas
horizontales coincida con los puntos que marcamos en los 4 y mida desde
esta horizontal hasta el punto mas vestibular del borde incisal de los centrales.
Consigne esta medida en la casilla marcada LAS (Longitud de Arco Superior).
- Tome la i.s.(sumatoria de incisivos superiores) divdala en 2, tome esta
medida en el comps de puntas secas y transldela al modelo, colocando una
punta en lnea media maxilar y la otra punta hacia distal marcando a derecha
e izquierda. Luego coloque una punta en la marca derecha y lleve la otra
punta hasta mesial de 16. Mida y consigne la cantidad en la columna ZAS
(zona de apoyo superior) D (derecho). Luego coloque la punta en la marca
izquierda y lleve la otra punta hasta mesial de 26. Mida y consigne la cantidad
en la columna ZAS (zona de apoyo superior) I (izquierdo).
Definicin de zona de apoyo espacio dentro del cual se debern colocar
los dientes 3 4 5 .
- Para continuar con el modelo inferior tomaremos la medida de 34 a 44 desde
el punto vestibular donde contactan 34 y 35 , 44 y 45.
En caso de ser temporales, la medida se realizar desde la cspide disto
vestibular de 74 hasta la cspide disto vestibular de 84. Se consigna esta
medida en la casilla 4 a 4 inferior.
- La siguiente medicin se har desde la cspide medio vestibular o segunda
cspide de 36 y medio vestibular o segunda cspide de 46 y se consigna en la
casilla de 6 a 6 inferior.
- Para medir LAI ( longitud de arco inferior) se coloca la escuadra Faber Castell
993N haciendo coincidir una de las horizontales con los puntos marcados en 34
y 44 y medimos hasta el punto mas vestibular de los centrales. Consignamos
esta medida en la casilla correspondiente.
- Tome la i.i.(sumatoria de incisivos inferiores) divdala en 2, tome esta
medida en el comps de puntas secas y transldela al modelo, colocando una
punta en lnea media maxilar y la otra punta hacia distal marcando a derecha
e izquierda. Luego coloque una punta en la marca derecha y lleve la otra
punta hasta mesial de 36. Mida y consigne la cantidad en la casilla ZAI (zona
de apoyo inferior) D (derecha). Luego coloque la punta en la marca izquierda

y lleve la otra punta hasta mesial de 46. Mida y consigne la cantidad en la


columna ZAI (zona de apoyo inferior) I( izquierdo).

Una vez tomadas estas medidas procedemos a hacer lectura de las tablas para
establecer los valores normales segn el tamao de los dientes.
Lectura de la tabla de Pont-Korhaus

Inicialmente para conocer los valores normales de 4 4, 6 6 y LA utilizamos la


tabla de Pont-Korhaus y en la primera columna encontramos i.s. (Sumatoria de
incisivos superiores), buscamos la medida que corresponde a nuestro paciente y
de all tomamos los valores que aparecen al frente para 4 4 , 6 6 y LA. Esto
es para superiores, pero como se supone que en un paciente normal las medidas
transversales superiores e inferiores deben ser iguales ya que los puntos
superiores corresponden a la perfecta oclusin con los inferiores, entonces
copiamos en la casilla la misma medida para 4- 4 y 6 6 inferiores. Para la LA
Inferior le quitamos 2 mm a la medida de LA superior, que es la que aparece en
la tabla teniendo en cuenta el over jet normal.

Lectura de la tabla de Moyers

Para hallar los valores normales de las Zonas de Apoyo, leemos la tabla de Moyers
tomando como base la i.i. y frente a la sumatoria del paciente encontraremos el
valor normal para ZAS y ZAI.

Una vez llena la columna de tabla estableceremos la diferencia positiva (+) o


negativa (-) segn al paciente le falten o le sobren milmetros entre la medida de
l y la que se be tener normalmente.

Con base en estos resultados podemos diagnosticar Micrognatismos Antero


posterior o transversal; apiamientos superior o inferior.

Compresin maxilar o mandibular.

3.7 Anlisis de Modelos peditricos

INDICE DE CARREA
Este anlisis se efecta en los modelos donde todava no hay erupcin de
molares 16-26-36-46.

Materiales que se utilizarn : un trozo de seda dental, un cuadro de acetato


milimetrado de 7cm x 7 cm. un comps, marcadores de acetato punta media.

a) Se toma un pedazo de seda dental de aproximados 7 cms., con l se mide el


permetro de uno de los quintos inferiores a nivel aproximado del ecuador
dentario, se marca donde se unen los extremos con un marcador.
b) Se traslada la medida sobre el papel milimetrado, dejando aproximadamente
1.5 cm. libre en inferior y centrndolo en sentido lateral.

A_________ B

Los puntos extremos sern llamados A - B


Se busca la mitad de la recta A B y se levanta una perpendicular por ese punto.
Se toma con el comps la medida de A B y se traslada desde A y desde B sobre
la perpendicular hallando as el punto C. Buscamos luego la mitad entre A y C y
entre B y C y por all levantamos las perpendiculares o apotemas de los lados y
proyectamos los puntos D y E. Luego medimos desde el punto de corte de las
dos apotemas hasta C y este es el radio de la circunferencia que contiene al
tringulo.

C
D E

A B
Este instrumento construido ser el que se utilice para analizar los modelos
peditricos .

Cmo medir el modelo superior.

Tomamos el modelo y hacemos un punto en los quintos superiores, por la cara


palatina, exactamente en un centro imaginario de ellos, entre gingival y
oclusal, mesial y distal.
Al colocar all el instrumento, los puntos A y B deben coincidir con los puntos
marcados en los molares, si no coinciden porque A - B en el instrumento es mas
grande que en el modelo estaremos ante una compresin posterior. Si el
instrumento es mas pequeo que el modelo, estaremos ante un prolapso palatino
posterior.
El punto C debe coincidir con la lnea media superior y quedar entre 51 y 61. Si
queda mas delante de ellos, estaremos ante una falta de crecimiento en sentido
AP. Si es mas pequeo el instrumento podemos estar ante un aumento en sentido
AP , posiblemente por un hbito de lengua. O ante una vestibuloversin de los
incisivos.
Las proyecciones D y E deben pasar por las cspides de los caninos. Si pasan por
detrs de ellos habr un exceso de crecimiento en sentido AP posterior, si pasan
por delante de ellos habr una falta de crecimiento AP posterior.
Finalmente la circunferencia deber coincidir con los bordes incisales desde los
cuartos en adelante.

Cmo medir el modelo inferior.

Tomamos el modelo inferior y marcamos en 75 y 85 un punto por lingual, que se


encuentre en el sito mas distal en sentido meso distal, y medio entre oclusal y
gingival.
Al colocar all el instrumento, los puntos A y B deben coincidir con los puntos
marcados en los molares, si no coinciden porque A - B en el instrumento es mas
grande que en el modelo estaremos ante una compresin posterior. Si el
instrumento es mas pequeo que el modelo, estaremos ante un prolapso o
aumento de crecimiento posterior.
El punto C debe coincidir con la lnea media inferior y quedar entre 71 y 81. Si
queda mas delante de ellos, estaremos ante una falta de crecimiento en sentido
AP. Si es mas pequeo el instrumento podemos estar ante un aumento en sentido
AP , posiblemente por un hbito de lengua. O ante una vestibuloversin de los
incisivos.
Las proyecciones D y E deben pasar por la distal los caninos, es decir entre 73 y
74 y entre 83 y 84. De no ser as anotaremos el correspondiente diagnstico.
La circunferencia debe coincidir con los bordes incisales hasta el 74 y 84.
Para cada paciente se debe construir el instrumento.

NOTA: si al construir el instrumento, la circunferencia no contiene perfectamente


el tringulo, es porque hay algn error en la construccin.

Para poder predecir en un nio la Clase de Angle que va a tener cuando haga su
erupcin el 6, observamos el plano terminal o plano post-lacteal en distal de 55 y
85 y de 65 y 75. Si es completamente recto o tiene un pequeo escaln hacia
mesial, esperamos que el paciente sea clase I de Angle. Si el paciente tiene
escaln hacia distal, presentar una clase II de Angle. Si el paciente presenta un
escaln marcado hacia mesial, el paciente ser Clase III de Angle.

1. EXAMENES FUNCIONALES

4.1 Postura

El ser humano por su condicin de bpedo, maneja una posicin de equilibrio


dada por la columna vertebral.
Cuando el ser humano est en estado fetal su columna est arqueada y a
medida que adquiere una posicin erecta ella va conformando unas curvas
antero posteriores, buscando un equilibrio. Estas curvas son llamadas Cifosis
y lordosis a saber:
Lordosis cervical
Cifosis dorsal
Lordosis lumbar
Cifosis sacra
Si una de estas se encuentra aumentada, estamos ante un estado patolgico
que bien puede alterar el esquema postural, el respiratorio, el masticatorio y
por ende el equilibrio oclusal.
La escoliosis es una curvatura patolgica que se puede encontrar en la
columna, en sentido transversal.
Para hacer un examen de la postura utilizamos una plomada frente a la cual
paramos al paciente de medio lado. Esta plomada debe coincidir en sentido
vertical con los siguientes puntos:

Lbulo de la oreja.
Hombro.
Crocanter o articulacin coxofemoral.
Articulacin de la rodilla, por detrs de la rtula.
Hueso maleolo.

Si no existe esta coincidencia debe estarse presentado:


Flexin del cuello
Hiperextensin del cuello
Cifosis marcadas.
Lordosis marcadas.
Escpulas aladas.
Posicin de piernas en genu recurvatum.

Colocamos al paciente de frente a la plomada. Ella de pasar por mitad de nariz


lnea media pectoral entre las rodillas y entre los tobillos.

Podemos observar:
Piernas rectas bien conformadas.
Rodillas apartadas mas de 5 cm. Y pies juntos. Piernas en parntesis, patologa
llamada genu varo.
Rodillas juntas y pies apartados mas de 5 cms. Piernas en X patologa llamada
genu valgo.
Pies volteados hacia adentro, varo.
Pies volteados hacia fuera, valgo.
Pies con taln apoyado y dedos levantados y recogidos, talo.
Pies con taln levantado, puente aumentado descansa en las falanges, equino.
Hombros a igual altura.
Cara simtrica o asimtrica.
Cabeza en lateralidad derecha o izquierda.

Colocando al paciente de espalda a la plomada, ella debe pasar por toda la


columna vertebral, pasar por la lnea interglteos, por medio de las rodillas y por
medio de los tobillos.
En esta posicin podemos observar igual que de frente las posiciones de piernas y
pies, lateralidad de la cabeza y nivel de los hombros. Aparte de esto lo importante
en la observacin de la espalda es:
La columna vertebral debe coincidir en su recorrido con la plomada. De no ser
as se puede estar presentando en el paciente una escoliosis o deformidad de
la columna vertebral en sentido transversal, lo cual se ve claramente en la
asimetra de la espalda.
Se observan los pliegues de los glteos y la coincidencia de la lnea posterior de
la rodilla y la altura de los maleolos. Una diferencia en estas medidas nos
pueden insinuar una displasia de cadera o un tamao diferente en el tamao
de las piernas.

4.2 Deglusin
La deglusin normal se da cuando se realiza en ese momento un
triple sellado bucal. O sea labios sellados dientes en oclusin y punta
de lengua en rugas palatinas.
Estructuras anatmicas relacionadas con la deglusin.
Labios
Dientes
Lengua
Paladar
Esfago

Cualquier malformacin o patologa en una de estas estructuras, afecta


directamente el desarrollo normal de la funcin.
Labios: patologas como labio leporino, cicatrices, labio corto
anatmico, parlisis labial, labios hipotnicos o hipertnicos
afectan el selle labial.
Dientes: deben estar completos en nmero y tener una buena
posicin. Mas adelante veremos la clasificacin de la deglusin de
acuerdo al estadio dental.
Lengua
Msculos
Geniogloso coloca la punta de la lengua atrs y abajo.
Hiogloso trae la lengua hacia adentro de la cavidad oral.
Estilogloso sube la lengua hacia atrs contra el velo del
paladar.
Palatogloso lleva la lengua arriba y atrs.
Faringogloso lleva la lengua arriba y atrs.
Amigdalogloso lleva la lengua arriba contra el velo
Lingual inferior depresor y detractor de la lengua
Transverso vuelve la lengua redonda y afilada y la proyecta
hacia fuera.
Lingual superior nico msculo impar de la lengua, levanta
la punta de la lengua y la lleva atrs.
Se realiza una exploracin de lengua en propulsin, lateralidad
derecha, lateralidad izquierda, elevacin y depresin y se tendr en
cuenta la fuerza calificndola como normal, hipertnica e hipotnica y
la movilidad calificndola como normal o anormal.

Tipos de deglusin

Visceral lacteal
Caractersticas: La posicin lingual se efecta entre los rebordes
maxilares. Todos los msculos toman parte para ayudar a llevar la
mandbula a su posicin y para sellar los labios. Edad entre 0 y 6
meses

Visceral transicional Durante este tiempo estn haciendo


erupcin los dientes temporales, es una poca de crecimiento del
maxilar. Los msculos ayudan todava a llevar la mandbula a
posicin. La lengua y la musculatura perioral ayuda a tapar los
espacios donde no hay dientes todava. Edad desde los 6 meses
hasta los 2 aos.

Somtica Ya que se tiene la denticin temporal completa, se logra


el triple sellado bucal. Edad de los 2 a los 5 o 6 aos.

Viscerosomtica se inicia al tiempo que el recambio, ya que de


nuevo los msculos periorales y la lengua sern coadyuvantes para
tapar los espacios de los dientes que no estn y lograr hacer la
deglusin. Se inicia a los 5 o 6 aos y termina aproximadamente de
los 12 a 14 aos.

Somtica teniendo la denticin completa se logra nuevamente el


triple sellado bucal, la musculatura ya no toma parte del proceso
porque el equilibrio mandibular en el cierre lo da la oclusin.

El examen para definir el tipo de deglusin del paciente, se efecta de


la siguiente manera:
Utilizamos agua pura, no sirven jugos, ni gaseosa, ni slidos.
Se da al paciente un poco de agua para que no est vido de beberla.
Luego se propone un juego, tomando en su boca un sorbo de agua y
luego sin que l operador se de cuenta debe deglutirla. Podemos estar
seguros que el paciente tratar realmente de que no se vea la
deglusin.
En una deglusin tpica el paciente deber presentar cara de piedra.
Signos que muestran que la deglusin es atpica:
Movimientos de ganso
Ruidos deglutorios
Rompimiento de selle labial

Si se tiene completa la denticin y se hace algn tipo de contraccin


muscular, tambin es atpica. Las contracciones que se presentan son
a nivel de borla del mentn, haz bucinatriz y msculos periorales como
el orbicular de los labios.

4.3 Respiracin
Se considera una de las principales funciones por las connotaciones que
tiene no solamente a nivel crecimiento del tercio medio de la cara sino a
nivel salud en general.
La respiracin ha sido considerada por la cultura oriental como el prana o
soplo de vida. Para los orientales la respiracin no es solo el intercambio
gaseoso sino es tomar un aire que contiene iones negativos que se quedan
a nivel de los senos paranasales y maxilares dando la energa necesaria
para poder vivir. Es algo as como un soplo para el espritu. Para la
Ortopedia el aire es la matriz funcional de crecimiento de los senos
paranasales frontales y maxilares. Si el paciente tiene una respiracin oral
pura o con predominio oral y el aire no pasa por estos senos, no tendremos
estmulo de crecimiento a este nivel; si ellos no crecen, el paladar no bajar,
razn por la cual los respiradores orales presentan paladar profundo. Al no
bajar el paladar no crece el maxilar superior y presentar apiamiento y al
no poderse acomodar oclusalmente el maxilar inferior, se colocar en
posicin distal, producindose de inmediato una clase II.
Adems por no tener paso el aire, como matriz funcional, por la rinofaringe
hacia la orofaringe, se hipertrofian las adenoides produciendo un circulo
vicioso evitando o haciendo mas difcil el paso de aire.

Cuando el aire hace su entrada por la cavidad oral :


Entra fro produciendo rinitis alrgica.
Entra sucio afectando las amgdalas y el organismo en general
produciendo amigdalitis a repeticin y virosis.
El tejido mucoso de la cavidad oral y el tejido gingival no estn hechos
para soportar aire porque se resecan perdiendo la humedad que los
caracteriza y por lo tanto se inflaman, enrojecen y presentan
escoriaciones y lesiones.

Estructuras anatmicas relacionadas con la respiracin

Nariz - Mucosa muy vascularizada que calienta el aire y permite la


entrada a temperatura corporal.
- Vellosidades que limpian el aire deteniendo partculas de polvo
y evitan entrada de impurezas.
- Moco, material que ayuda a detener impurezas y que saca de la nariz
las que ha recogido.
- Cornetes, especie de Tester del aire que ingresa, y una vez testado,
el resultado es enviado al cerebro para que el organismo se prepare
para vivir bajo las condiciones del aire que se est respirando. Por
eso nuestro organismo igual funciona si estamos en un lugar lleno de
smog o en un lugar de aire limpio, claro est que los latidos cardiacos
y la oxigenacin se adaptan segn el informe de los cornetes.

- Senos adyacentes
Paranasales: calientan el aire.
Maxilares: requieren el aire como matriz de crecimiento para dar
tamao al tercio medio de la cara y permitir el crecimiento del
maxilar superior.
Frontal: cavidad neumtica que protege el cerebro de traumas.
- Faringe permite el paso de aire a su destino final que es el pulmonar.
- Laringe: parte de este sistema que contiene el rgano de la voz, el cual
funciona con el paso del aire, all se alojan las cuerdas vocales, muy sensibles
a los cambios trmicos.
- Bronquios y bronquiolos sensibles al fro y a las impurezas del aire
respirado.
- Pulmones. Se encuentran alojados en la caja torxica conformada por 10
anillos costales que funcionan as:
Primero expansin longitudinal.
2-3-4-5 expansin antero posterior
6-7-8-9-10 expansin transversal
Msculos inspiradores:
Diafragma
Intercostales
Esternocleidomastoideo
Msculos expiradores:
Abdominales
Triangular del esternn
Accesorios (dorsales y lumbares)
Tipos de respiracin: Clavicular
Costal superior
Costo abdominal
Abdominal

De los anteriores tipos de respiracin la nica que se debe tratar es la clavicular,


pues es la respiracin de los asmticos y de los sollozadores. La costal y la costo
abdominal generalmente se encuentra en mujeres. La abdominal es la mas
aconsejable y se debiera ensear a los pacientes. Generalmente se encuentra en
los hombres.

Modos de Respiracin: Nasal


Oral
Mixta
Generalmente los pacientes presentan respiracin mixta con algn predominio
ya sea oral o nasal. Dificilmente existen pacientes con respiracin oral pura.

Causas de disfuncin respiratoria.

Las causas de disfuncin respiratoria pueden ser:


Anatmicas: tabique torcido, masa, hipertrofia de cornetes. En estos casos el
paciente debe ser remitido al otorrinolaringologo.
Mecnicas: En este item encontramos objetos tipo frijol, semillas, bolas,
introducidas en las fosas nasales por los pacientes peditricos.
Hbito: en alto porcentaje esta es la causa de respiracin oral.

Exmenes o test para comprobar modo de respiracin y permeabilidad


de vas respiratorias.

Reflejo alar narinario: Con este comprobaremos que tan acostumbrado a


funcionar est el msculo alar de la nariz.
a) Pedimos al paciente tomar bastante aire por la nariz y luego soltarlo.
Observaremos si el msculo hace que su nariz se distienda mas de lo normal al
tomar el aire o si por el contrario trata de pegarse el msculo alar al tabique
nasal.
b) Tomamos la nariz del paciente entre nuestro dedo pulgar e ndice y
suavemente comprimimos y soltamos. Si el msculo funciona, reaccionar de
inmediato abriendo las fosas nasales un poco mas de lo normal. De lo contrario
se ver un msculo perezoso que demora en regresar a su forma y tiene
tendencia a quedarse pegado a la nariz.

Prueba o reflejo de Rosenthal.

Aunque aparentemente se cree que es una prueba de resistencia debe tenerse en


cuenta que es una prueba de permeabilidad.
Esta prueba consiste en medir si el paciente es capaz de respirar por una fosa
nasal, normalmente sin presentar asfixia, durante un perodo de 20 .
a) Explicamos al paciente de que se trata la prueba y se la hace saber que se le
mantendr una fosa cerrada mientras respira por la otra.
b) Ocluimos la narina izquierda con nuestros dedos cuidando de no producir
molestia en el paciente y contamos 20. Si el paciente logr respirar sin
problema, colocaremos el dato en la historia como 20/20. Si el paciente abri
la boca antes de este tiempo, se le pregunta si se sinti asfixiado y se le pide
que probemos de nuevo y se repite el proceso. Si vuelve a ocurrir se anotar
el nmero de segundos/20. En este proceso el diagnstico es para la fosa
nasal derecha.
c) Ocluimos la narina derecha, repetimos el proceso anterior y as diagnosticamos
la fosa nasal izquierda.
Debemos tener en cuenta antes de realizar esta prueba que el paciente tenga
limpias sus fosas nasales.
Si una de las dos fosas no est permeable, reconfirmaremos con la siguiente
prueba y si tambin presenta problema se debe remitir al otorrinolaringologo.

Prueba o reflejo de Glatzer.

Para realizarla se debe contar con un espejo de Glatzer, que tiene una forma
rectangular y uno de los lados mas largos es cncavo para permitir que se adapte
a la cara por debajo de la nariz. Tiene marcada la lnea media y est graduada en
milmetros. Es construida en acero inoxidable.
a) Se le muestra el espejo al paciente y se le explica el procedimiento. El paciente
debe hacer una inspiracin profunda y luego se le coloca el espejo haciendo
coincidir la lnea media o la columnela con la lnea media del espejo y se pide
que el paciente expire por la nariz.
b) En este momento el aire caliente salido del paciente, condensa su humedad
sobre la superficie del espejo que por su material es fro, y se forman sobre l,
dos alas de mariposa, que son simtricas o casi simtricas cuando existe una
perfecta permeabilidad. Si una de las dos alas no aparece o es mas pequea
que la otra, comparamos con el examen anterior para descubrir la falta de
permeabilidad.

Si con los exmenes anteriores comprobamos que hay una buena permeabilidad a
nivel de vas respiratorias y el paciente es respirador mixto con predominio oral,
confirmamos que se trata de un hbito y por tanto debemos remitirnos a realizar
los ejercicios necesarios y colocar la aparatologa necesaria para devolver la
respiracin normal al paciente.

4.4 Masticacin

La Masticacin es la funcin que estimula el crecimiento de los maxilares, la


conformacin sea de la mandbula el equilibrio oclusal y el desarrollo de la
A.T.M.

Para el Dr. Pedro Planas, uno de los grandes maestros de la Ortopedia y


preconizador de la rehabilitacin neuro oclusal, el inicio del desarrollo del
maxilar y dice que el primer vestigio de masticacin se da en el
amamantamiento. Por tal motivo se hace alusin a ella.

Alimentacin materna.
La importancia que se da a amamantar debe ser tal, que el ortopedista debe
informar a las madres sobre la tcnica que se debe usar para llevar a cabo
un buen amamantamiento.
El acto de amamantarse no es solo una succin sino es mas un ordeo del
seno, por medio de movimientos mandibulares antero posteriores. Por esto
es muy importante la posicin del infante, que debe estar de frente a la
madre y su mandbula libre para el movimiento. El nio pone su lengua
formando una vlvula debajo del pezn para controlar la cantidad de leche
que va a deglutir y no sufrir un ahogamiento y los labios abarcan toda la
areola del seno materno. Si el nio est en buena posicin, podr
libremente desocupar el seno lo cual redunda en un estmulo mximo para
la produccin de leche, en una perfecta nutricin del nio y en salud para la
madre que no se va a ve abocada a problemas de mastitis.
Esta succin o mejor este ordeo, no es muy fcil para el infante, es
realmente un trabajo agotador que hace que al terminar cada tetada, quede
exhausto y duerma plcidamente, no este ocioso y comience a chupar dedo,
y adems este esfuerzo produce masajes al sistema linftico del recin
nacido y sus defensas estarn doblemente elevadas.
El recin nacido tiene una mandbula con forma de medio arito y un vestigio
de cndilo. Ellos comienzan su desarrollo y su conformacin con los
movimientos antero posteriores y continan con los movimientos
masticatorios.

Importancia de la calidad de la alimentacin

Los alimentos no solamente deben tener la calidad alimenticia para producir


una correcta nutricin, sino que su dureza debe ser la aconsejable para
lograr un buen desarrollo mandibular. Los alimentos muy blandos o papillas
no estimulan el crecimiento mandibular, igualmente el paciente debe
consumir alimentos con fibra como las frutas y no jugos licuados y colados,
que no permiten que trabaje el sistema estomatogntico. Es aconsejable la
carne no muy blanda, zanahoria cruda, coco, ciruelas pasas, uvas pasas,
man, nueces etc.

Estructuras anatmicas relacionadas con la masticacin.

a) Labios. Si el labio es corto anatmico o si es fisurado o presenta alguna


anomala que no le permita realizar el selle labial, la comida no podra
mantenerse bien dentro de la boca y se presentaran problemas para la
masticacin.
b) Msculos
Masetero
Pterigoideos internos y externos
Temporal anterior medio y posterior
Digastrico.
Estos msculos se deben examinar en funcin, tomndolos
entre los dedos, analizamos tono y descartamos dolor.
Esto es pidiendo retrusin, protrusin, presin masticatoria etc.

c) Lengua
Su importancia est en el manejo que ella le da al bolo alimenticio,
movindolo y envindolo al sitio donde debe continuar la molienda, esto
lo hace ayudada de los msculos periorales. Pero es fundamental su
correcta movilidad y su tono.
d) Estructuras dentarias
La importancia de los dientes ya sean naturales o rehabilitados, es muy
grande pues de ellos y de su existencia sanos, depende la lateralidad en
la masticacin y la eficacia para que pueda elaborarse un bolo nutriente
para el paciente. Adems su rehabilitacin debe ser correcta para evitar
puntos prematuros que disparen un bruxismo.
e) Paladar
Funciona como apoyo de la lengua para el manejo del bolo alimenticio.
Afecta esta funcin un paladar que presente alguna patologa como en el
caso del paladar fisurado.
f) Glndulas salivales
Los alimentos para se triturados y convertidos en bolo alimenticio, debe
recibir gran parte de su humedad y de enzimas en la boca, razn por la
cual deben estar estas glndulas en buen funcionamiento.

Modos masticatorios

La masticacin puede ser:


Molienda, esta masticacin tiene predominio maseterino y se
reconoce por las facetas de desgaste en caninos y en las cspides de
los molares. Se considera que esta es la masticacin ideal.
Apertura y cierre, esta masticacin tiene predominio temporal y las
facetas de desgaste se encuentran en los bordes incisales de los
dientes inferiores.
Rodo esta masticacin tiene predominio pterigoideo y las facetas de
desgaste las encontramos en los bordes incisales de los dientes
inferiores, en las caras vestibulares de los dientes inferiores y en las
caras palatinas de los dientes superiores.
Tipos de masticacin:

Unilateral
Bilateral con predominio derecho o izquierdo.
Bilateral alterna. Que es la ideal.

Pruebas para determinar el patrn masticatorio

a) Pintamos sobre el paciente la lnea media facial desde subnasal


hasta menton, con un lpiz para delinear ojos o labios. Le damos
una galleta de sal al paciente y le pedimos que la mastique y
observamos como hace la masticacin y que lado utiliza. Aunque
esta no es una excelente manera para la determinacin no debemos
descartarla. En este examen el paciente se siente observado y puede
cambiar su patrn masticatorio. No sobra preguntarle al paciente por
cual de los dos lados se siente mas cmodo masticando y l nos dir
francamente cual le parece de los dos lados.
b) Observamos el tringulo de Silvera.
Solicitamos al paciente realizar trabajo de cada lado y observamos el
tringulo formado desde anteriores hasta retromolar del lado de
balanza de cada lado y lo comparamos. El tringulo mas grande
corresponder al lado de masticacin, puesto que se ve mas grande
por el desgaste de las cspides.
c ) Trazado del A.F.M.P. (ngulo funcional masticatorio de
Planas.
Pedimos al paciente que haga oclusin en su posicin funcional.
Con un marcador para acetatos delgado, o con un lpiz
vidriograph, pintamos un punto en los dientes inferiores donde
coincida con el borde incisal de la lnea media dental superior.
Colocamos sobre los dientes un pedazo de acetato milimetrado de
3cm. de ancho X 2.5 cm. De alto, aleatoriamente elegimos un
horizonte que coincida con el borde incisal de los dientes
superiores y trasladamos al papel milimetrado el punto pintado
anteriormente.
Manteniendo inmvil el acetato, solicitamos al paciente hacer
trabajo derecho y observamos donde est el punto pintado sobre
los dientes y lo trasladamos al acetato milimetrado. Sin soltar el
acetato pedimos al paciente volver a la posicin inicial.
Manteniendo inmvil el acetato, solicitamos al paciente hacer
trabajo izquierdo y observando donde est el punto pintado sobre
los dientes, lo trasladamos al acetato. Pedimos al paciente
regresar a la posicin inicial.
Retiramos el acetato. Trazamos con el marcador el horizonte.
Unimos el punto inicial con cada uno de los puntos marcados el
ngulo mas pequeo con respecto al horizonte, corresponde al
lado del predominio de la masticacin por el desgaste de las
cspides.
c) Dimensin vertical
Con los dientes en oclusin, medimos la dimensin vertical de ambos
lados y por el lado que sea menor la dimensin es el lado del
predominio masticatorio por el desgaste de las cspides.

d) Desarrollo de las ramas mandibulares


Con la Radiografa panormica, observamos las ramas y las
medimos. El lado donde la rama sea mas corta y mas gruesa
es el lado de predominio masticatorio.
e) Desarrollo Maseterino
Cuando hacemos el anlisis fotogrfico de frente podemos observar
el espacio formado por subnasal, vertical trazada por canto externo
del ojo y marco de la cara. En este espacio est alojado el msculo
masetero. Si uno de los dos se encuentra hipertrofiado se dice que
es porque el paciente tiene predominio masticatorio de es lado.

En cualquiera de estos casos en que la masticacin no sea la ideal, debemos


realizar el tratamiento inicialmente con aparatologa que nos estimule el equilibrio
del A.F.M.P. y luego si ordenar terapia masticatoria para fijar la funcin.

4.5 Fonacin

La fonacin es una funcin neuro muscular refleja condicionada del sistema


estomatogntico, aprendida , que involucra aspectos psicolgicos y
fisiolgicos del individuo.

Estructuras relacionadas con la fonacin.


Laringe, que contiene las cuerdas vocales. Este es el verdadero aparato
de fonacin.
Cavidad oral, cavidad nasal. En este lugar es donde se articulan los
sonidos. Estas cavidades con los senos maxilares actan como caja de
resonancia a estos sonidos, dando el timbre y el volumen de la voz.
Dientes, labios, lengua, paladar blando y paladar duro conforman el
sistema de vlvulas que articulan los sonidos.

Para que la fonacin se haga en condiciones normales se requiere que las


anteriores estructuras no presenten ningn tipo de anomala ni de patologa o
malformacin que afecte su normal funcionamiento de pronunciacin de las
palabras, pues si el rgano no funciona bien se altera su crecimiento y
desarrollo.

El lenguaje es propio del ser humano y son una serie de signos y convenciones
utilizadas para comunicarse entre si.

Sistemas que intervienen en la fonacin.


Sistema de fuelle respiratorio. Formado por los pulmones y ayudado por el
diafragma para dosificar el aire y dar intensidad a la voz.
Sistema de emisin. Formado por la laringe y en especial por las cuerdas
vocales que emiten el sonido.
Sistema de resonancia. Conformado por la faringe, cavidad oral, cavidad
nasal y senos maxilares, confieren el timbre a la voz. La impedancia
acstica es la resistencia al paso de las ondas y est dada por las paredes
y las anfractuosidades de las partes blandas. La laringe que es la fuente
sonora debe tener la suficiente fuerza para superar la impedancia y as
emitir la voz.
Sistema de articulacin. Ya amplificada la resonancia experimenta
interrupciones y desviaciones dando el sonido de vocales y consonantes
que forman las palabras.
Sistema nervioso. Regula el mecanismo neuronal, coordina e intelectualiza
las manifestaciones psicomotoras y psicosensoriales relacionadas con la
fonoarticulacin.

En el examen clnico del paciente debemos observar si hay errores en la


articulacin de las palabras que puedan afectar por la posicin de la lengua la
oclusin normal colaborando con inoclusiones versiones o interposiciones.
Se hace repetir al paciente una serie de palabras de acuerdo a las
combinaciones de letras que aparecen en la Historia clnica y se consignan las
anormalidades.
En este momento podemos verificar la movilidad de la lengua y los frenillos. Si
estn cortos sobre todo el lingual, se hace la prueba colocando la punta de la
lengua en rugas, luego se abre la boca al mximo. Si la lengua se despega de
las rugas es aconsejable realizar la zetaplastia o la frenectoma y acto seguido
hacer la mioterapia para manejar la nueva posicin lingual.
En caso de otros problemas de fonacin, tratamos con ortopedia la
maloclusin y si la fonacin no mejora expontneamente, la remitiremos a
fonoaudiologa.
Tambin observamos si la falta de buena articulacin de los sonidos se debe a
problemas nerviosos, como paresias o parlisis de algunos nervios que toman
parte en la articulacin de las letras o slabas por ejemplo de la legua, labio,
paladar blando o si estamos ante un problema emocional o psicolgico, como
ejemplo tartamudeo por miedo, pena, o mala pronunciacin por
consentimiento o mimos. En este caso se remitir en el primer caso al
neurlogo y en segundo caso al Psiclogo.

4.6 Articulacin Temporo Mandibular

La A.T.M. es una articulacin gnglimo diartrsica sinovial que puede verse


afectada no solamente por problemas oclusales de malposicin, sino por
problemas de masticacin viciosa y por hbitos de bruxismos cntricos o
excntricos de etiologa funcional, dental, traumtica o psicolgica
(stress).Todos los msculos de cara y cuello estn directa o indirectamente
relacionados con ella. El odo tambin est en directa relacin con ella por
su vecindad anatmica. Los msculos masticatorios y todos los msculos de
cara y cuello pueden presentar sndromes muy dolorosos relacionados
directamente con una disfuncin de la A.T.M.
La ortopedia maxilar es la llamada a buscar cuales son las causas que han
disparado el sndrome, porque puede ser desde un contacto alto en alguna
restauracin hasta inflamaciones producidas por traumas accidentales o por
hbitos.

Exmenes indicados para A.T.M.


a) Realizar anamnesis sobre:
Cefaleas
Tinitus
Bruxismo
Trismus
Vrtigo
Otalgias a repeticin
Dolor retro ocular
Movimiento mandibular lateral limitado
Movimiento de la cabeza limitado
Neuralgia del trigmino

b) Exmen muscular (en funcin) calificando dolor:


Masetero derecho e izquierdo
Temporal anterior derecho e izquierdo
Temporal medio derecho e izquierdo
Temporal posterior derecho e izquierdo
Pterigoideo interno
Pterigoideo externo
Occipital en flexin
Occipital en extensin
Esternocleidomastoideo superior
Esternocleidomastoideo medio
Esternocleidomastoideo inferior
Trapecio
Examinar dolor en A.T.M. lateral, en apertura y cierre.
Examinar dolor en A.T.M. posterior, en apertura y cierre.
Escuchar A.T.M. en apertura y cierre para descubrir ruidos
articulares tipo chasquidos o crepitacin

c) Test de carga a las siguientes estructuras:


Mandibular en apertura.
Mandibular en cierre
Mandibular en lateralidad derecha
Mandibular en lateralidad Izquierda
Cervical en lateralidad derecha.
Cervical en lateralidad izquierda
Cervical en flexin
Cervical en extensin

d) Radiografas:
Solamente se solicitarn como medio de diagnstico si presenta
claramente sintomatologa patolgica de A.T.M. y de acuerdo al
problema se elegir si se requiere T.A.C.

5. MANEJO TERAPEUTICO
Con los resultados y con examen clnico confirmar el diagnstico.
Elaborar un plan de tratamiento aparatolgico y no aparatolgico y de
remisin.
Disear el aparato que se considere.
Ordenar al laboratorio los aparatos segn el caso. Existen diferentes escuelas
ortopdicas que nos ofrecen la opcin de tratar cualquiera de la anomalas
presentadas, por este motivo se puede utilizar cualquiera de ellas pura o se
pueden hacer tratamientos con aparatos hbridos, compuestos por diferentes
elementos para lograr un mejor resultado.
Iniciar las terapias necesarias para mejorar respiracin , deglusin , fonacin ,
mioterapia o en su defecto remitir al paciente para ser tratado.
Explicar al paciente su patologa, la etiologa de ella si se conoce y mostrarle
el tipo de aparatologa que usaremos, explicar su uso y los resultados
esperados.
Solicitar al paciente y si es menor a su acudiente, firmar el consentimiento
informado.
Solicitar al paciente y al acudiente firmar el compromiso.
Colocar y adaptar la aparatologa
Programar los controles.
En cada control se debe consignar en la Historia clnica cualquier cambio que
se presente. Y exactamente que se hizo, si se activ que tipo de activacin se
hizo y en que parte.
Llenar la papelera correspondiente a la clnica y a la SSP.
Entre 6 y 12 meses despus de colocado el aparato, ordenar las ayudas
diagnsticas si es necesario, para analizar y comparar los cambios que se han
tenido, los cules deben consignarse en la historia clnica. Basados en esta
evaluacin se decide sobre la continuacin del tratamiento y sobre le cambio
de aparatologa
Se contina con los controles y se repite el ciclo hasta que se de de alta el
paciente.

6. CRITERIO PARA REMISION

Si despus de un concienzudo anlisis se decide que el caso es imposible tratar


con ortopedia, se remite a Ortodoncia.

Despus de terminado el tratamiento de ortopedia , si se requiere alguna rotacin


de dientes o un alineamiento, se remite a ortodoncia.

Si es necesario remitirlo a fonoaudiologa para recuperacin de fonacin normal.

En caso de presentar falta de permeabilidad en vas respiratorias altas debe


remitirse a otorrinolaringologo.

Cuando el paciente presente necesidades de Ciruga como en caso de frenillos,


terceros molares, incluidos, supernumerarios, se debe remitir al Cirujano Maxilo
Facial.

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