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DOI: 10.1111/tog.12196 2015;17:147–55

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El obstetra y ginecólogo http://
onlinetog.org

Analgesia para el trabajo de parto: una visión basada en la evidencia

para el obstetra
Djavid y AlleemudderMRCS (Ed) MRCOG BSc,a,*Yemi KuponiyiMRCOG,bcharlotte kuponiyiRM BSc (Hons) SOM MSc,C
F
alan mcglennanFRCA,dFuente ShaunFRCOG,miRamanathan KasivisvanathanFRCA
aST7 Obstetricia y Ginecología, Salisbury NHS Trust, Odstock Road, Salisbury SP2 8BJ, Reino Unido
bConsultor suplente en obstetricia y ginecología, Chelsea & Wesminister Hospital, 369 Fulham Road, Londres SW10 9NH, Reino Unido
CPartera consultora y supervisora de parteras, Princess Royal University Hospital, Farnborough Common, Orpington, Kent BR6 8ND, Reino Unido
dConsultor en Anestesia, Royal Free NHS Foundation Trust, Pond Street, Londres NW3 2QG, Reino Unido
miConsultor en Obstetricia y Ginecología, Salisbury NHS Trust, Odstock Road, Salisbury SP2 8BJ, Reino Unido
FST7 Anestesia, The Royal Free NHS Foundation Trust, Pond Street, Londres NW3 2QG, Reino Unido
* Correspondencia:Djavid I Alleemudder. Correo electrónico: Djavid@hotmail.co.uk

Aceptado el 6 de marzo de 2015

Contenido clave Objetivos de aprendizaje

- La tendencia creciente en los niveles de atención avanzada para mujeres - Proporcionar una visión general de los diferentes tipos de analgesia disponibles para el trabajo

en trabajo de parto ha llevado a recomendar el desarrollo de alternativas de parto.

seguras y efectivas a la analgesia regional. - Comprender el mecanismo de acción, las dosis y los perfiles de efectos
- La influencia más poderosa en la satisfacción de una mujer con el alivio del adversos de los analgésicos farmacológicos.
dolor parece ser la actitud y el comportamiento de su cuidador. - Discutir la analgesia regional y sus indicaciones y
- A pesar de la falta continua de ensayos controlados aleatorios de alto contraindicaciones.
poder estadístico, existen varias opciones no farmacológicas simples
Cuestiones éticas
y seguras disponibles para el alivio del dolor.
- ¿Se debe ofrecer analgesia regional a pedido de las mujeres que están en o cerca
- La evidencia sugiere que la diamorfina intramuscular es un mejor
de la dilatación completa?
analgésico que la petidina intramuscular.
- ¿Se debe recomendar a todas las mujeres con un índice de masa corporal elevado que se pongan una
- La analgesia controlada por el paciente con remifentanilo ha surgido como una alternativa a la
epidural temprana durante el trabajo de parto?
anestesia regional, pero existen preocupaciones con respecto a su seguridad.
- ¿Cuál es un tiempo aceptable para esperar una epidural en trabajo de parto?
- La analgesia epidural sigue siendo la forma más eficaz de aliviar el dolor durante el

trabajo de parto. Palabras clave:anestesia / analgesia / parto

Por favor cite este documento como:Alleemudder DI, Kuponiyi Y, Kuponiyi C, McGlennan A, Fountain S, Kasivisvanathan R. Analgesia para el parto: una perspectiva basada
en la evidencia para el obstetra.El obstetra y ginecólogo2015;17:147–55.

Introducción Expectativas. Este tiene incitado a número de

recomendaciones para la analgesia en el trabajo de parto,3así como el
El parto es un evento normal de la vida, pero se considera una de las
desarrollo de pautas basadas en la evidencia para la analgesia en el trabajo
experiencias más dolorosas de la vida de una mujer. La capacidad de una
de parto, la más reciente de las cuales es la guía del Instituto Nacional para
mujer para hacer frente al dolor del parto parece estar influenciada por su
la Salud y la Excelencia en la Atención sobre la atención durante el parto.4
paridad, factores psicosociales complejos como el miedo y la ansiedad, la
Todos estos son particularmente importantes ya que se informa que los
experiencia laboral previa, la cultura, el origen étnico, el apoyo emocional, la
profesionales de la salud a menudo subestiman la intensidad del dolor que
asistencia a clases prenatales y el nivel educativo.1
experimentan las mujeres en trabajo de parto y sobrestiman el alivio que
El dolor se origina en diferentes sitios durante el trabajo de parto y
ofrece la analgesia proporcionada durante el trabajo de parto.5
el parto. En la primera etapa del trabajo de parto, el dolor se transmite
Las estrategias de manejo del dolor para mujeres en trabajo de parto incluyen
a través de los nervios espinales de T10-L1 y resulta de las
analgesia no farmacológica, farmacológica y regional. Este artículo tiene como
contracciones uterinas y la dilatación del cuello uterino. En la segunda
objetivo proporcionar al obstetra una descripción general de las opciones
etapa, el estiramiento de los ligamentos pélvicos provoca dolor a través
analgésicas en el trabajo de parto con referencia a la evidencia actual.
del nervio pudendo que se origina en las raíces nerviosas S2-S4.2
Ha habido una tendencia creciente en los niveles de atención avanzada
Métodos no farmacológicos
para las mujeres en trabajo de parto, principalmente debido a un aumento
en los nacimientos que ocurren en ciudadanos no británicos, una mayor Los métodos de analgesia no farmacológicos pueden ser útiles para el dolor
incidencia de comorbilidades como la obesidad y una mayor maternidad. de parto leve o como complemento del dolor de parto intenso. Ellos

ª2015 Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos 147

 Analgesia para el trabajo de parto
están destinados a reducir la medicalización del trabajo de parto y
reducir la pérdida de control que a menudo se experimenta después de
la analgesia farmacológica o regional.6Generalmente son económicos,
fáciles de instituir y de bajo riesgo; sin embargo, solo hay evidencia de
calidad deficiente que respalda su efectividad para reducir el dolor de
parto de moderado a intenso.
Apoyo continuo uno a uno y el proveedor de
atención
La evidencia sugiere que la percepción del dolor está fuertemente
influenciada por la actitud y el comportamiento del cuidador de la mujer,
que es probablemente el factor individual más importante en la percepción
del dolor de una mujer durante el trabajo de parto y el parto.4Una partera
designada durante el trabajo de parto se asocia con un menor
requerimiento de analgésicos, parto instrumental reducido y tasas más bajas
de insatisfacción con el parto.7Las mujeres en trabajo de parto también
pueden autofinanciar un acompañante (o 'doula') para brindar atención no
médica.
información prenatal
Se ha demostrado que brindar a las mujeres información prenatal
sobre la experiencia del trabajo de parto, incluidas las opciones
analgésicas, reduce los niveles de dolor durante el trabajo de
parto.8Se espera que todos los proveedores de atención brinden
los recursos apropiados a las mujeres mediante información
documentada o la disponibilidad de especialistas, como
anestesistas obstétricos. La Asociación de Anestesistas Obstétricos
ha producido una serie de recursos de información sobre el alivio
del dolor y temas relacionados para pacientes y sus cuidadores en
un portal web (LabourPains.com). Los recursos son gratuitos y
están disponibles en varios idiomas.9El National Childbirth Trust
organiza clases y seminarios a nivel nacional que brindan
información y sesiones prácticas para mujeres sobre temas que
incluyen el alivio del dolor durante el parto.
Música
Se ha propuesto que la música reduce los niveles de ansiedad y la
producción de catecolaminas y proporciona "distracción" al dolor durante el
parto.10Un metanálisis de 22 estudios en una amplia gama de poblaciones
mostró que la música y las técnicas de relajación asistidas por música
reducen significativamente la excitación debido al estrés.11Muchas unidades
de maternidad en el Reino Unido ofrecen instalaciones como estaciones de
conexión para iPod para que las mujeres puedan escuchar fácilmente su
música preferida durante el trabajo de parto.
aromaterapia
La aromaterapia es la aplicación de aceites esenciales en la piel o
la inhalación de los aromas de los aceites esenciales y su uso en el
parto es cada vez más popular.12Se postula que los aceites
esenciales pueden aumentar la producción de neurotransmisores
sedantes, estimulantes y relajantes del cuerpo. La evidencia de
nivel 3 sugiere que la aromaterapia también mejora el bienestar
psicológico de los pacientes hospitalizados.13
148
Un metanálisis de dos ensayos (n=535) encontró que la aromaterapia no
proporcionó ningún beneficio en la reducción del dolor de parto.14Sin
embargo, un ensayo controlado aleatorio (ECA) de 2014 (n=160) demostró
una reducción en la intensidad del dolor en aquellas que usaban
aromaterapia de lavanda sin efectos adversos para la madre o el feto, y sin
impacto en la duración del trabajo de parto ni en las puntuaciones de Apgar.
15
Acupuntura y acupresión
La acupuntura y la acupresión implican la inserción de agujas finas
o la aplicación de presión en áreas específicas del cuerpo. Se cree
ampliamente que estas técnicas funcionan a través de la
estimulación de las fibras táctiles, que bloquean los impulsos del
dolor en las "puertas del dolor" dentro de la médula espinal y la
modificación de la liberación de endorfinas, lo que altera la
percepción del dolor.2
Una limitación importante de la evidencia disponible para el uso de la
acupuntura en el trabajo de parto es el alto riesgo de sesgo debido a la
imposibilidad de cegar a los participantes y evaluadores. Una revisión
sistemática de diez ECA (n=2038) mostró que la acupuntura no fue superior a
la acupuntura simulada (donde las agujas de acupuntura se insertan en
puntos que no son de acupuntura) para reducir el dolor de parto a la hora o
a las dos horas. Sin embargo, la acupuntura redujo el dolor en un 11 % en
comparación con el placebo durante los primeros 30 minutos de trabajo de
parto.dieciséisA pesar de la evidencia limitada y principalmente de nivel 4,
muchas unidades de maternidad nacionales aún brindan un servicio de
acupuntura.
Bolas de parto y postura.
Una pelota de parto es una pelota de goma llena de aire (de
aproximadamente 60 cm de diámetro), en la que una mujer puede sentarse
durante el parto, ayudándola a adoptar una posición erguida y
permitiéndole un movimiento de balanceo durante el parto. Un ECA (n=188)
demostró una reducción del 30% al 40% en el dolor de parto luego de la
implementación de un programa de ejercicios con pelota de parto durante el
trabajo de parto. Las mujeres en el grupo de pelota de parto también
tuvieron una primera etapa del trabajo de parto más corta, menos
requerimiento epidural y menos cesáreas.17Sin embargo, hay pruebas
limitadas sobre el uso de pelotas de parto para prevenir el dolor de parto
intenso y algunas instituciones en el Reino Unido no han apoyado su uso
debido a problemas de seguridad.
Una revisión sistemática Cochrane18(n=5218) también apoyó la
adopción de una posición erguida durante el trabajo de parto,
mostrando una reducción en los requerimientos de analgésicos, una
primera etapa más corta de 1 hora y 20 minutos y una reducción en la
tasa de cesáreas. Además, las posiciones verticales también parecen
acortar la segunda etapa del trabajo de parto, reducir las tasas de
parto instrumental y las episiotomías, pero aumentan la pérdida de
sangre.19
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) es la aplicación
de impulsos eléctricos de bajo voltaje en la parte inferior
ª2015 Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos

atrás. Durante el trabajo de parto, se aplica con mayor frecuencia en
los niveles vertebrales T10 a S2, donde las vías nerviosas del útero, la
vagina y el perineo ingresan a la médula espinal. Es una forma popular
de analgesia no farmacológica porque tiene el potencial de permitir
que las mujeres en trabajo de parto controlen el alivio del dolor
cambiando la frecuencia y la intensidad de los impulsos eléctricos
administrados. El mecanismo de acción no se conoce bien, pero se cree
que los pulsos eléctricos bloquean la transmisión de los impulsos de
dolor dentro de la médula espinal. Se cree que un beneficio secundario
es la liberación de endorfinas, que median la percepción del dolor.5
Una revisión Cochrane de 17 estudios (n=1466)20demostró que las
mujeres que usaban TENS tenían puntajes de dolor similares a un grupo de
control. En cuatro estudios en los que se compararon máquinas de TENS con
máquinas de placebo inactivas, el 63 % de las mujeres en el grupo de TENS
informaron que usarían TENS en trabajos de parto futuros, sin embargo, el
41 % del grupo de placebo también informaron que deseaban usar el
placebo nuevamente. Esto quizás sugiere que el dispositivo en sí mismo y un
elemento de control pueden ser más beneficiosos que el impacto fisiológico
de la intervención.20El efecto analgésico de la TENS en la fase latente del
trabajo de parto sigue sin estar claro.4
Inyecciones de agua estéril
Según la teoría del "control de la puerta", se cree que el agua
estéril inyectada por vía subcutánea o intracutánea en el área de la
columna lumbosacra inhibe la transmisión del dolor al estimular
las fibras nerviosas aferentes grandes.21Se pueden administrar de
cuatro a seis inyecciones de agua (0,1 ml) sobre el área dolorida y
la terapia se puede repetir con efectos adversos mínimos.22
Varias revisiones sistemáticas de ECA han indicado que esta terapia
puede reducir significativamente el dolor durante el trabajo de parto.23Las
puntuaciones de dolor se reducen hasta en un 60% y pueden durar hasta 2
horas.4Un estudio encontró que las que recibieron inyecciones de agua
estéril experimentaron menos dolor de parto que las que usaron
acupuntura.22Sin embargo, esta práctica no se ha adoptado de forma
rutinaria en el Reino Unido.
inmersión en agua
La inmersión en agua tibia tiene una larga historia de uso en el trabajo de
parto, ya que se utiliza durante cualquier etapa del trabajo de parto y
durante cualquier período de tiempo. El mecanismo propuesto para el alivio
del dolor es un aumento fisiológico de la perfusión uterina, que puede
promover la liberación de endorfina y oxitocina, aumentando así la
satisfacción materna.5
Un metanálisis de 12 ensayos (n=3243) demostró que las mujeres
que usaban inmersión en agua experimentaban menos dolor que las
que no trabajaban en agua.24También hubo una reducción en la
duración de la primera etapa del trabajo de parto y las que se
asignaron al azar al trabajo de parto en el agua también requirieron
menos analgesia neuroaxial posterior que las mujeres del grupo de
control. No hubo diferencia en parto vaginal asistido, cesárea, uso de
oxitocina, trauma perineal o infección materna.
ª2015 Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos
Alleemudder et al.
La temperatura de la piscina debe controlarse cada hora para asegurarse
de que la mujer esté cómoda y no tenga fiebre. La temperatura del agua
tampoco debe exceder los 37.5°C.4Hay una falta de evidencia sobre el
momento del uso del agua en el trabajo de parto y sobre las medidas de
higiene para el parto en el agua.4
Hipnosis
Durante el trabajo de parto, la hipnosis (o 'hipnoparto') se puede utilizar para
centrar la atención en las influencias calmantes y reconfortantes, aumentar
la receptividad de la mujer a las 'sugerencias' positivas y reducir la conciencia
de los estímulos externos. Puede ayudar a aliviar el dolor, pero también a
mejorar la sensación de relajación, seguridad y control.25Se propone que la
hipnosis afecta la circunvolución cingulada anterior del sistema límbico y
puede suprimir la actividad neural entre la corteza sensorial y la amígdala-
sistema límbico.2
La hipnosis se puede administrar mediante un método dirigido por
un médico o mediante autohipnosis con instrucciones de audio. Cabe
señalar que cuando una mujer está hipnopartiendo, es más susceptible
a la sugestión y, por lo tanto, el personal involucrado en su atención
debe ser consciente y esforzarse por utilizar terminología positiva o de
hipnoparto cuando sea posible (Tabla 1).
Los metanálisis discrepan sobre la efectividad de la hipnosis; un
metanálisis que involucró a cinco ECA mostró que la hipnosis se
asoció con una reducción en el uso de analgésicos farmacológicos
y la necesidad de estimulación del trabajo de parto,4mientras que
otro (siete ECA,n=1213) no informaron diferencias en las
puntuaciones de dolor o la satisfacción materna entre los grupos
de hipnosis y control.25
biorretroalimentación
La biorretroalimentación es una forma de terapia conductual destinada a capacitar
a las mujeres en trabajo de parto para que reconozcan varias señales corporales,
como cambios en la frecuencia cardíaca, la tensión muscular o la temperatura, y
para cambiar las respuestas de su cuerpo con la ayuda de instrumentos
electrónicos. Una revisión de cuatro estudios (n=186) que evaluó principalmente la
biorretroalimentación electromiográfica para la tensión muscular no logró llegar a
una conclusión sobre si esta forma de terapia era efectiva en el trabajo de parto.26
Tabla 1.Terminologías de 'hipnoparto' de uso común y palabras para
evitar
Terminología de hipnoparto Palabras/frases a evitar
oleada uterina Contracción
compañero de parto Entrenador
Parto/nacido entrega/entregado
Recibir al bebé atrapar al bebe
Fecha/mes de nacimiento
Fecha de vencimiento
Presión/sensación/apriete Dolor
Liberación de la membrana ruptura de agua
Respirando Emprendedor
Circunstancias especiales Complicaciones
149
 Analgesia para el trabajo de parto
Técnicas de respiración/relajación y masaje.
El "entrenamiento autógeno respiratorio" que implica la relajación
muscular progresiva y la respiración lenta enfocada y el "curso
psicoprofiláctico tradicional", una forma alternativa de entrenamiento
en relajación, son dos técnicas de relajación que se utilizan en el
trabajo de parto. Las pruebas limitadas de un pequeño número de
ensayos indican que la respiración, las técnicas de relajación o los
masajes reducen el dolor del trabajo de parto sin efectos adversos
sobre los resultados maternos o neonatales.4
Métodos farmacológicos
El Consejo de Enfermería y Obstetricia (2008) recomienda que
todas las mujeres reciban información adecuada sobre los
medicamentos que se ofrecen durante el trabajo de parto.27
Sin embargo, las opciones farmacológicas en el trabajo de parto son
limitadas porque tienen efectos adversos maternos y fetales
dependientes de la dosis y, si se usan en el trabajo de parto, muchos
medicamentos para la analgesia probablemente requerirían grandes
dosis acumulativas. Las opciones farmacológicas se pueden clasificar
por su vía de administración y se pueden subdividir en opciones
opioides y no opioides.
Óxido nitroso (gas y aire)
Gas y aire (Entonox-)es una mezcla de óxido nitroso inhalado más
oxígeno en una proporción fija de 1:1. Ha estado disponible desde 1962
y aprobado para su administración por parteras desde 1970. Es la
forma más popular de analgesia para el dolor de parto leve y debería
estar disponible para todas las mujeres en trabajo de parto en el Reino
Unido.4Actúa como un anestésico muy débil a altas concentraciones y
como analgésico y ansiolítico a bajas concentraciones.5Suprime la
actividad dentro del sistema reticuloendotelial y aumenta la liberación
de endorfinas endógenas, corticotrofinas y dopamina, que activan las
vías descendentes del dolor.28El óxido nitroso tiene una vida media
corta de 2 a 3 minutos y se elimina rápidamente a través de los
pulmones.
El óxido nitroso probablemente no interfiere con la oxitocina
endógena y es poco probable que afecte el proceso de parto o la tasa
de parto vaginal espontáneo. Si bien atraviesa fácilmente la placenta, el
óxido nitroso no afecta la frecuencia cardíaca fetal ni la frecuencia
respiratoria del recién nacido.29Los efectos adversos comunes incluyen
mareos, náuseas, vómitos y, con menos frecuencia, alucinaciones,
hiperventilación y tetania. La exposición prolongada al óxido nitroso
durante más de 5 horas a la semana en algunos trabajadores de la
salud se ha relacionado con la disminución de la fertilidad, el parto
prematuro y la deficiencia de vitamina B12, aunque no se han
informado tales efectos secundarios con su uso durante el trabajo de
parto.5,30
En los ensayos que comparan el óxido nitroso con un placebo, las
puntuaciones de dolor son más bajas en las mujeres del grupo de
óxido nitroso. Sin embargo, la incidencia de náuseas, vómitos, mareos
y somnolencia es mayor que en las mujeres del grupo placebo.2
A pesar de que el óxido nitroso es uno de los analgésicos populares
150
options en el Reino Unido, una gran revisión sistemática de 58
estudios, realizada en 2014, encontró pocos estudios de buena calidad
que respaldaran el uso de óxido nitroso para el dolor de parto.31
Analgésicos no opioides
Los no opiáceos incluyen paracetamol, antiinflamatorios no
esteroideos, sedantes y antiespasmódicos. Aparte del
paracetamol, estos medicamentos rara vez se usan en el Reino
Unido y no se discutirán más aquí.
El paracetamol es un inhibidor de la ciclooxigenasa 2 que reduce la
respuesta inflamatoria y el dolor posterior al bloquear la producción de
prostaglandinas a través de la vía del ácido araquidónico. Los efectos
adversos son raros y parece que cuando se usa en dosis terapéuticas,
el paracetamol no es tóxico para el feto. La hepatotoxicidad por
paracetamol es, sin embargo, una de las principales causas de
insuficiencia hepática aguda fulminante en personas jóvenes en todo el
mundo y es una preocupación materna potencial. El paracetamol
ofrece mejor alivio del dolor y satisfacción con la experiencia del parto
que el placebo.32
opioides
Los opioides de uso común incluyen dihidrocodeína, petidina,
diamorfina, fentanilo y remifentanilo. La petidina intramuscular es el
opioide más utilizado en todo el mundo para la analgesia del trabajo de
parto y es uno de los más utilizados en el Reino Unido porque las
matronas tienen licencia para prescribirlo y administrarlo.33El tramadol,
el meptazinol y la pentazocina no se usan de forma rutinaria en el
Reino Unido, aunque la evidencia no sugiere ninguna ventaja sobre la
petidina.4
Los receptores de opioides se encuentran principalmente en el área gris
periacueductal del cerebro y la médula espinal, con ubicaciones dispersas en
otros lugares. Su activación conduce a una reducción de la excitabilidad de
las células neuronales y de la transmisión de impulsos nociceptivos.34
Los efectos adversos de todos los opioides incluyen somnolencia,
hipoventilación, retención de orina, náuseas/vómitos y aumento del
tiempo de tránsito gastrointestinal (con riesgo de aspiración). Los
opioides atraviesan la placenta por difusión pasiva y algunos quedan
atrapados por ionización.35Los opioides a menudo producirán un
patrón de "fase de sueño" prolongado en la cardiotocografía, con una
reducción en la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal,
aceleraciones y desaceleraciones. Un recién nacido puede tardar hasta
6 días en eliminar la petidina de su sistema, con depresión respiratoria,
hipotermia, mala alimentación, alteración del llanto y disminución del
estado de alerta como efectos adversos reconocidos.35
Una gran revisión sistemática de 57 estudios (n=7000) que evaluó el uso
de opiáceos en el trabajo de parto encontró que los opiáceos parenterales
brindan cierta efectividad en el alivio del dolor durante el trabajo de parto,
pero están asociados con una serie de efectos adversos para la madre y el
feto.36La satisfacción materna con cualquier analgesia opioide específica no
se informó en gran medida, pero pareció moderada en el mejor de los casos.
También hay pruebas de que otras intervenciones farmacológicas como el
óxido nitroso parecen tener un mejor efecto analgésico que los opiáceos
para el dolor de parto.37
ª2015 Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos
 Alleemudder et al.

Tabla 2.Indicaciones, beneficios, efectos adversos y riesgos de la analgesia controlada por el paciente epidural y remifentanilo

Información epidural Analgesia controlada por el paciente (PCA) con remifentanilo

¿Qué es? Una infusión de anestésico y analgesia. Un fármaco de tipo opioide de acción ultrarrápida

¿Cómo se usa? Se inserta un tubo de plástico fino en el espacio Acceso intravenoso conectado a una
epidural L4–L5 o L5–S1 bomba PCA Brinda alivio del dolor a
Tarda 20 minutos en configurarse y 20 minutos en funcionar pedido Tarda 5 minutos en funcionar
1 de cada 8 requerirá gas y aire además

¿Para quién? Aquellos en trabajo de parto establecido en una sala de trabajo de parto. Precaución en caso Los que están en el trabajo establecido.

de cirugía de columna previa o alteraciones de la coagulación. Contraindicado si se ha administrado morfina o petidina en las 4 horas anteriores
Precaución si hay problemas cardíacos o alergia a la petidina o la morfina

que monitoreo Monitoreo fetal continuo No se requiere monitoreo continuo

se necesita? Acceso intravenoso Monitoreo de saturación de oxígeno
Medición regular de la presión arterial

Beneficios Proporciona el alivio del dolor más completo de todos los alivios Promueve una sensación de relajación y somnolencia materna
del dolor en el trabajo de parto. Considerado seguro para el feto
No somnoliento
Sin somnolencia neonatal
'Recargas' para procedimientos adicionales en el quirófano, como
una cesárea sin inyecciones adicionales

Efectos adversos Falta de trabajo (1 de cada Falta de trabajo (1 de cada 10)

10) Prurito y escalofríos Prurito, náuseas y vómitos
Hipotensión significativa (1 en 50) Dolor de Somnolencia y mareos Causa
cabeza severo (1 en 100) Daño nervioso somnolencia neonatal
temporal (1 en 1000) Daño nervioso Puede causar una frecuencia respiratoria reducida con un requerimiento de
permanente (1 en 13 000) oxígeno suplementario
Infección, meningitis, coágulo de sangre epidural (<1 en 50 000) Suspender el uso de la ACP por hipoxia y escala de coma de
Glasgow reducida (1 de cada 28 mujeres)
Parada cardiorrespiratoria (<1 en 2200)

Adaptado de la guía de los Hospitales Docentes de la Universidad de Southampton*

* http://www.uhs.nhs.uk/Media/Controlleddocuments/Patientinformation/Pregnancyandbirth/Pain-relief-in-labour-epidurals-and-
remifentanilpatient-information.pdf

Petidina intramuscular versus diamorfina
En 2014, un ECA doble ciego de dos centros de 406 mujeres (el ensayo
IDvIP)38compararon la eficacia analgésica y el perfil de efectos adversos
de dos de los analgésicos opioides más utilizados en el Reino Unido:
petidina intramuscular y diamorfina intramuscular. Los resultados del
estudio mostraron que 7,5 mg intramusculares de diamorfina
proporcionaron una analgesia significativamente mejor que 150 mg de
petidina, pero prolongaron la administración en aproximadamente 82
minutos. Las mujeres que recibieron diamorfina también tenían más
probabilidades de estar satisfechas con su analgesia. No hubo
diferencias significativas en los resultados adversos neonatales entre
los dos medicamentos. Vale la pena señalar, sin embargo, que los
autores del estudio no recomiendan el uso de diamorfina
intramuscular en el trabajo de parto debido al tiempo de parto
prolongado y al costo.
Analgesia controlada por el paciente
La analgesia controlada por el paciente (PCA) es la administración de
medicamentos a través de una bomba preprogramada. La programación
suele implicar la entrada del médico más bolos autoadministrados por el
paciente. Ofrece una alternativa a la analgesia regional cuando la
anestesia regional no está disponible, no tiene éxito, está
contraindicada o se rechaza. Aunque se han informado varios
opiáceos para su uso en PCA, el único ampliamente utilizado en el
Reino Unido para el dolor de parto es el remifentanilo.
Remifentanilo PCA
El remifentanilo es un opioide sintético de acción rápida, que se metaboliza
rápidamente por las esterasas tisulares y tiene una vida media de 3 minutos.
39Un tercio de las unidades de trabajo en el Reino Unido ahora ofrecen
remifentanilo PCA como una forma de analgesia.40En la tabla 2 se resumen
las indicaciones, los beneficios y los efectos adversos de la epidural frente al
remifentanilo PCA.
La implementación nacional e internacional generalizada se ha visto
obstaculizada por preocupaciones sobre su seguridad. Se informa
depresión respiratoria en hasta el 32% de los pacientes y el 5%
encuentra saturaciones de oxígeno por debajo del 90%.41El once por
ciento de los encuestados en una encuesta del Reino Unido informaron
incidentes críticos relacionados con el uso de remifentanilo y depresión
respiratoria.40De manera alarmante, ha habido una serie de

ª2015 Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos 151

 Analgesia para el trabajo de parto

informaron casos de paro respiratorio y cardíaco asociados con el

Tabla 3.Indicaciones y contraindicaciones para la anestesia regional
uso de remifentanilo PCA.42,43Por lo tanto, la monitorización basadas en la guía de la Asociación de Anestesistas Obstétricos*
continua de la saturación de oxígeno es obligatoria durante su
uso. Otros efectos adversos comunes del remifentanilo incluyen Contraindicaciones (absolutas
Indicaciones y relativas)
prurito materno, náuseas y vómitos.
Otro problema con el PCA de remifentanilo es la tolerancia potencial
Petición materna rechazo materno
que puede ocurrir después de solo 60 minutos de uso, lo que resulta Expectativa de parto operatorio Sistémicos locales y no tratados
en una reducción de la eficacia.44También hay preocupaciones con Materno cardiaco, respiratorio infección
Coagulopatía (plaquetas
respecto al perfil farmacocinético del remifentanilo. Una dosis en bolo enfermedad

preeclampsia <80, IIN>1,4)

del fármaco tiene un efecto máximo de 1 a 3 minutos después de la
Prueba de trabajo de parto después de anterior
administración, lo que a menudo resulta en una analgesia subóptima cesárea del segmento inferior
para el dolor de contracción porque se usa demasiado temprano o Enfermedad neurológica, p.
malformaciones
tarde. Del mismo modo, su efecto sobre la respiración también se
arteriovenosas intracraneales
retrasa entre 2 y 4 minutos desde la administración, lo que significa Enfermedad obstétrica, por ejemplo, pre-
que a veces se pasa por alto la depresión respiratoria.45 eclampsia
hipovolemia no controlada o
hemorragia
Expectativa de significativo
hemorragia
Cierta cirugía espinal y espinal
anomalía
Falta de personal capacitado para brindar

Existe una variedad de regímenes de dosificación, pero por lo Parto de nalgas o cuidado seguro

embarazo múltiple
general tienden a incluir una dosis en bolo de remifentanilo de
anestesia general
0,15 a 1 microgramos/kg con un bloqueo de 2 minutos y una contraindicado, por ejemplo, obesidad

infusión de base de 0,025 a 0,05 microgramos/kg/minuto. Sin mórbida

embargo, existen amplias variaciones según las políticas locales.46 muerte intrauterina

Un estudio observacional de 2013 sugiere un enfoque gradual
para el uso de remifentanilo para evitar la sobredosis inicial.47El
estudio recomendó un rango de dosis en bolo de 0,15 a 1,05
microgramos/kg que se encontró que proporciona analgesia con
alta satisfacción materna y bajos efectos adversos maternos y
fetales. Los autores recomendaron aumentar la dosis del bolo en
pasos de 0,15 microgramos/kg, un cálculo de dosis (basado en la
masa corporal magra) con un tiempo de bloqueo de 2 minutos.
También se recomienda una dosis máxima en bolo de no más de
0,7 microgramos/kg de remifentanilo.
Aún no se ha establecido una lista completa de contraindicaciones
relativas al remifentanilo PCA, pero podría incluir obesidad mórbida,
características clínicas de una infección torácica y mujeres primigrávidas que
corren el riesgo de un trabajo de parto prolongado.48
El remifentanilo se ha comparado con otros analgésicos durante el
trabajo de parto, y la pregunta principal es si proporciona una
analgesia equívoca a la analgesia epidural. Un metanálisis de cinco
estudios que compararon la analgesia epidural con remifentanilo PCA
encontró que no era superior a la analgesia epidural en cuanto a
eficacia analgésica durante el trabajo de parto.49El estudio encontró
amplios intervalos de confianza en los resultados agrupados para los
resultados maternos y neonatales secundarios, lo que significa que no
se pudieron sacar conclusiones definitivas para esos resultados.49
También hay muchas preguntas sin respuesta y una falta de
orientación nacional con respecto al uso de remifentanilo,
incluido el régimen óptimo, la importancia del personal de
partería capacitado y si existe la necesidad de monitoreo de
apnea o capnografía durante su uso.48
Analgesia regional
La analgesia regional sigue siendo el estándar de oro para el alivio del dolor
durante el trabajo de parto, con más de 150 000 mujeres optando por
INR = razón de normalización internacional.
* http://www.oaa-anaes.ac.uk/assets/_managed/editor/File/
Guidelines/epidural%20for%20labour/Painrelief_for_labour_
Swales_Southampton.pdf
analgesia epidural para el alivio del dolor en el trabajo de parto anualmente
en el Reino Unido.37La analgesia regional se introdujo por primera vez en la
década de 1960 e incluye analgesia epidural, espinal-epidural combinada y
espinal. A ninguna mujer se le debe negar la analgesia regional sobre la base
de su plan de nacimiento original, la etapa del trabajo de parto (a menos que
el parto sea inminente) y/o la solicitud de un pariente/cónyuge.4Las
indicaciones y contraindicaciones para la analgesia regional se describen en
la Tabla 3.
anestesia epidural
La anestesia epidural implica el uso de anestésicos locales con
o sin opioides inyectados en el espacio epidural para producir
una pérdida reversible de la sensibilidad y la función motora.
Los anestésicos locales inhiben la conducción nerviosa al
bloquear los canales de sodio en las membranas de las células
nerviosas, lo que impide la propagación de los impulsos
nerviosos. Desde la década de 1980, el advenimiento de
concentraciones más bajas de soluciones anestésicas locales
en combinación con una variedad de opiáceos (como
bupivacaína al 0,0625–0,1 % y fentanilo a 2 microgramos/ml)
ha reducido enormemente los efectos adversos de la
anestesia epidural durante el trabajo de parto y ha mejorado
la salud materna. satisfacción. Las mejoras incluyen la
retención de más funciones motoras e incluso la capacidad de
caminar durante el parto (lo que se conoce como "epidural
móvil").4

152 ª2015 Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos

 Alleemudder et al.

Los regímenes de mantenimiento para la anestesia epidural, que desaparecer. La principal ventaja de la CSE es el rápido inicio del
contienen una baja concentración de anestésico local con soluciones de alivio del dolor que proporciona en comparación con la epidural
opioides, se administran mediante uno de estos tres métodos: convencional y puede ser útil en mujeres con dolores de parto
- Recargas intermitentes de partería muy intensos. Se ha postulado que el orificio en la duramadre de
- Bomba epidural controlada por el paciente (PCEA) un CSE da como resultado la propagación del anestésico local
- Infusión continua con o sin PCEA epidural al espacio subaracnoideo y al espacio epidural, lo que
aumenta la eficacia de la analgesia. Esto, sin embargo, no está
El uso de la PCEA permite a la mujer controlar su dolor mediante
claro con evidencia que sugiere que la anestesia epidural y la CSE
complementos autoadministrados. Las bombas PCEA están
tienen el mismo efecto analgésico durante la duración del trabajo
preprogramadas con una dosis establecida y un tiempo de bloqueo
de parto.4Un metanálisis que comparó ambos mostró que la
(generalmente 30 minutos) para evitar bloqueos altos y toxicidad. A
satisfacción materna, las tasas de parto por cesárea y la movilidad
diferencia de otros regímenes de mantenimiento, el uso de PCEA se
eran similares pero con efectos adversos como el prurito más
asocia con puntajes de dolor más bajos, menos bloqueo motor y mejor
comunes con las CSE. Tampoco hubo diferencias en el pH
satisfacción materna.4El régimen exacto utilizado depende de la
umbilical, la puntuación de Apgar o los resultados neonatales.53,54
política local. Los cuidados y observaciones para la inserción y
Una desventaja de la CSE es la incertidumbre sobre si la epidural
mantenimiento de la analgesia regional se muestran en el Cuadro 1.
está funcionando inmediatamente debido a los efectos iniciales de
la inyección espinal. En varias instituciones, la CSE ha reemplazado
Las mujeres deben recibir información sobre los beneficios y los
a la anestesia epidural como la forma principal de analgesia
inconvenientes de la analgesia regional antes del trabajo de parto; la
regional que se ofrece a las mujeres en trabajo de parto.
Asociación de Anestesistas Obstétricos proporciona un resumen de
estos.50El National Audit Project 3, uno de los mayores estudios
realizados sobre analgesia regional, destacó la seguridad de la
Problemas prácticos con la analgesia regional
analgesia epidural en el trabajo de parto, encontrando una incidencia
de 1:54 000 de lesión permanente y un riesgo de 1:140 000 de
Tiempo desde solicitud de epidural hasta que atiende el anestesista
paraplejia o muerte.51Existe evidencia de alto nivel de que la analgesia
Hasta el advenimiento de un servicio de anestesia brindado por un
epidural se asocia con una segunda etapa prolongada del trabajo de
consultor las 24 horas, las unidades de parto en el Reino Unido
parto y mayores tasas de parto instrumental.2,52Sin embargo, no existe
continúan enfrentándose a una población obstétrica en constante
una asociación con una primera etapa prolongada del trabajo de parto,
aumento, a menudo a cargo de un solo anestesista durante las horas
un mayor riesgo de cesárea o problemas de espalda a largo plazo, con
intempestivas. El Royal College of Anesthetists recomienda que el
los que comúnmente se han asociado las epidurales.2,4La analgesia
tiempo desde la solicitud de la epidural hasta que el anestesista
epidural durante el trabajo de parto se asocia con un estado ácido-base
atiende no debe exceder los 30 minutos, después de lo cual debe estar
neonatal mejorado, lo que sugiere que el intercambio placentario se
disponible un segundo anestesista.55
mantiene bien durante la analgesia epidural.4Consulte la Tabla 2 para
obtener un resumen de las indicaciones, los beneficios y los efectos
Pacientes obesos
adversos de las epidurales.
La obesidad se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad
materna y fetal, incluidas mayores tasas de distocia del parto,
Combinado espinal y epidural
sufrimiento fetal, parto quirúrgico, hemorragia posparto y
La analgesia epidural durante el trabajo de parto también se
complicaciones relacionadas con la anestesia.55,56
puede proporcionar en forma de una combinación espinal-
Muchas autoridades, como el Congreso Estadounidense de
epidural (CSE). Esto implica una sola inyección de anestésico local
Obstetras y Ginecólogos, recomiendan la inserción de una
y/u opioide en el espacio subaracnoideo (espinal) y la inserción de
anestesia epidural temprana en madres obesas para aliviar o
un catéter epidural con el uso de la epidural como de costumbre
prevenir estos problemas.56A pesar de esta recomendación, los
una vez que los efectos de la analgesia espinal
tecnicismos de la inserción epidural en la mujer obesa incluyen
múltiples intentos de inserción, agujas epidurales más largas y
Caja 1.Cuidados y observaciones recomendados para la analgesia regional4 tasas más altas de punción dural y migración epidural hacia el
tejido graso subcutáneo.57La guía por ultrasonido para facilitar el
- Acceso intravenoso antes de comenzar la analgesia regional
cateterismo del espacio epidural puede ayudar a superar tales
- No administre líquido de precarga y mantenimiento de rutina
- Controle la presión arterial cada 5 minutos durante 15 minutos durante el dificultades. Tanto la ecografía en tiempo real como la ecografía
establecimiento o después de más bolos previa a la punción mejoran la tasa de éxito de la inserción del
- Revisión anestésica después de 30 minutos si la mujer no está libre de dolor catéter. En un ECA que compara ecografía en tiempo real,
- Controle el bloqueo sensorial cada hora
ecografía prepunción y no ecografía en mujeres embarazadas (n=
- Monitoreo fetal electrónico continuo durante 30 minutos durante el
establecimiento o después de bolos de 10 ml o más 30), solo se requirió un intento de punción en el 100% (10/10), 70%
(7/10) y 40% (4/10), respectivamente.58

ª2015 Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos 153

 Analgesia para el trabajo de parto
Tabla 4.Resumen de analgésicos en el trabajo de parto2
Evidencia disponible Analgesia
Demostrado ser efectivo epidural
Combinación espinal-epidural
Soporte continuo uno a uno
puede ser efectivo Música/técnicas de relajación asistidas por música
Pelota de parto/postura erguida
inmersión en agua
Óxido nitroso
Técnicas de relajación/masaje
Acupuntura/acupresión No
opioides
Inyecciones de agua estéril
Analgesia controlada por el paciente con remifentanilo
Evidencia insuficiente Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
Biorretroalimentación
Hipnosis
aromaterapia
Opioides orales/parenterales
Solicitud materna de epidural casi o en dilatación completa
El Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos
recomienda que "la solicitud materna es una indicación
suficiente para la analgesia durante el trabajo de parto".59Sin
embargo, cuando el parto vaginal es inminente, la decisión de
ofrecer anestesia regional debe ser individualizada para evitar
los riesgos potenciales de la anestesia regional. Esta decisión
dependerá de varios factores que incluyen la paridad de la
mujer, la condición fetal en el cardiotocógrafo y si se anticipa
una segunda etapa prolongada o difícil, como una mala
posición del feto y macrosomía.
Conclusión
La analgesia en el trabajo de parto juega un papel crucial al afectar la
satisfacción materna durante uno de los períodos más dolorosos de la
vida de una mujer. Este artículo ha discutido las principales opciones
analgésicas que existen para las mujeres en trabajo de parto en el
Reino Unido. La Tabla 4 proporciona una descripción general de la
evidencia de las opciones analgésicas discutidas. También es clave para
proporcionar la mejor analgesia posible a la mujer en trabajo de parto
la provisión de información apropiada y relevante sobre los analgésicos
para el trabajo de parto y el apoyo personalizado continuo de un
proveedor individual capacitado durante el trabajo de parto. Si bien
existen varias opciones farmacológicas y no farmacológicas para el
dolor de parto, la anestesia epidural sigue siendo el estándar de oro
para el dolor intenso. Durante la ultima decada, Los mayores cambios
en la analgesia del trabajo de parto en el Reino Unido han sido el
espectro de tratamientos no farmacológicos disponibles y la llegada del
remifentanilo PCA. Sin embargo, las continuas preocupaciones de
seguridad y los problemas con la eficacia clínica con el uso prolongado
han limitado la adopción generalizada de remifentanilo PCA.
154
Revelación de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Contribución a la autoría
DIA: concepción y diseño, adquisición de datos y análisis/
interpretación de datos, redacción del artículo, aprobación
final de la versión a publicar. YK: adquisición de datos,
redacción del artículo, aprobación final de la versión a
publicar. CK: adquisición de datos, redacción del artículo,
aprobación final de la versión a publicar. AM: revisión crítica
del artículo por contenido intelectual importante, aprobación
final de la versión a publicar. SF: revisión crítica del artículo por
contenido intelectual importante, aprobación final de la
versión a publicar. RK: redacción del artículo, revisión crítica
del artículo en busca de contenido intelectual importante,
aprobación final de la versión que se publicará.
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