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o CUIDADOS
::::i PALIATIVOS
0
-
u
EN EL PNA
V> Constipaci6n, disnea,
CO dolor, delirium, cuidados
LL en la etapa final de la vida
• Constipaci6n
• Disnea
• Dolor
• Delirium
• Cuidados en la etapa final de la vida.
1
AUTORIDADES
2
fndice Pagina
o Constipaci6n................................................................... 6
o Disnea........................................................................... 11
o Urgencias .......................................................................
Hipercalcemia................................................... 34
Hemorragias..................................................... 35
o Delirium........................................................................ 38
• Bibllogratra..... .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. . .... 54
3
lntroduccion
El presente fasciculo es el segundo de la serie Cuidados paliativos en el Primer Nivel de
Atenci6n correspondiente al programa de capacitaci6n "Terapeutica Racional en Atenci6n
Primaria de la Salud" (TRAPS), implementado por Secretaria de Gobiemo de Salud a traves de
la Coordinaci6n de Medicamentos Esenciales.
Todas las series comprenden un primer Fascrculo General el cual abarca temas que son
transversales a todas las series. Los temas que se incluyen en dicho fascrculo general son:
"Cuidados Paliativos en el Primer Nivel de Atenci6n" tiene como objetivo brindar i nfonnaci6n
practica, actualizada y basada en la evidencia, sobre medidas fannacol6gicas y no
farmacol6gicas para la prevenci6n y tratamiento de las infecciones prevalentes en atenci6n
primaria. La presente serie sobre ··cuidados Paliativos en el primer nivel de atenci6n" se
compone de los siguientes fasciculos y temas al memento de la presente edici6n, pudiendose
agregar o modificar el tema en pr6ximas ediciones.
Fasciculo 1:
• lntroducci6n:
• Evaluaci6n de necesidades
• Trabajo interdisciplinario y colaborativo
• Comunicaci6n en Cuidados Paliativos
• Hidrataci6n y administraci6n de medicamentos por via subcutlmea (SC)
• Nauseas y v6mitos
• Cavidad oral
• Ulceras por presi6n
Fasciculo 2:
• Constipaci6n
• Disnea
• Dolor
oUrgencias
o Compresi6n medular aguda
o Sindrome de vena cava superior
o Hipercalcemia
o Hemorragias
• Delirium.
• Cuidados en la etapa final de la vida.
4
Practicas esenciales de Cuidados Paliativos
La serie Cuidados Paliativos se encuadra dentro de los lineamientos propuestos par el IAHPC
(International Hospice of Palliative and Hospice Care), trabajando las temas incluidos en la
Lista de Practicas Esenciales de Cuidado Paliativo. Este listado incluye las practicas esenciales
de cuidados paliativos que pueden ser provistos par medicos y enfermeros, y que reline la
mayoria de las necesidades fisicas, sociales, psicol6gicas y espirituales del cuidado de las
pacientes y sus familias: 1
7. Constipaci6n
8. Disnea
9. Dolor
10. Urgencias
o Compresi6n medular aguda
o Sindrome de vena cava superior
o Hemorragias
11. Delirium
12. Cuidados en la etapa final de la vida.
1
International Association for Hospice and Palliative Care. IAHPC List of Essential Practices in Palliative Care.
Houston: IAHPC Press, 2012
5
7) Constipaci6n
Puede afectar al 50% de pacientes con cancer avanzado y al 95% de los pacientes que
reciben opioides2 •
El 60% de los pacientes en cuidados paliativos que no reciben opioides, requieren laxantes 3
El ritmo evacuatorio intestinal debe ser regular, en intervalos de hasta cada tres dias, con
materia fecal blanda que se elimina sin dolor ni es'fuerzo .
Causas4
Evaluaci6n integral
El tacto rectal (TR) permite evaluar la presencia de materia fecal en la ampolla del recto. Si el
TR es negative, y si los recursos locales lo permiten, se puede realizar Rx de abdomen directs
(de pie o acostado) para evaluar la magnitud de la constipaci6n 5 y establecer un plan
terapeutico.
2
Elsayem A., Driverl,BrueraE.TheM.D.Anderson Symtom Control and Palliative Care Handbook. Cap.5.2°Ed.USA: MD
Anderson Cancer Center, 2002.
3 Bruera E. and colls.Texbook of Palliative Medicine. Cap.60. 1°Ed. UK: Hodder Arnold,2006
4 Bonilla P andcolls. 1° Consenso venezolano de la constipaci6n inducida por analg~sicos. Gura practica de
diagn6stico y tratamiento. In: Betancourt C. Etiologla cllnica y dian6stico.1° Ed. Venezuela: TIPS, 2008.
5 Driver L, Bruera. E, The M.D. Anderson Symtom Control and Palliative Care Handbook. Cap 7. 1°Ed. USA.: MD
Anderson Cancer Center, 1999.
6
El puntaje se obtiene al cruzar dos lineas a nivel del ombligo resultando cuatro cuadrantes que
corresponden a cada segmento del colon.
/3
Plan terap6utlco
Medidas generales
• Prevenir las situaciones predisponentes y corregir las causas reversibles, si es posible.
• Administrar laxantes al indicar medicamentos que producen constipaci6n, o discontinuar
los que sean posibles suspender.
Los pacientes que reciben opioides deben recibir taxantes regularmente desde el inicio de/
tratamiento analgl:sico (con excepci6n de pacientes con diarrea).
Medidas especificas
• Si la respuesta al tratamiento con un unico laxante es escasa o nula, es necesario
asociar laxantes de diferentes mecanismos de acci6n.6
• Si el TR confinna la presencia de materia fecal baja, pueden usarse supositorios que
estimulan la defecaci6n a nivel de la ampolla rectal, o enemas rapidos; ninguno facilita la
evacuaci6n de intestino alto ni la progresi6n de la materia fecal.
• El enema de baja presi6n (bajo volumen), cumple la funci6n de desbridar el contenido
fecal y estimular el peristaltismo por la irritaci6n que produce el agua oxigenada. Se
11 Laxantes p.-a el trabuniento de constipaci6n en Cuidados Paliathios -Revisi6n sistem6tica. Cochrane Update 2007.
7
recomlanda reallz:arlo c:cn solucl6n flslol6glca 400 ml + 100 ml de agua C»llgenada de 10
wlllmanae, a paaar en un tiempo mfnimo de 2 horaa, para lograr el efecto.
• Si ae cuenta con Rx de llbdomen actualizacla, ae puede calcular el puntaje de
conatipaci6n, ai ea m8)'0f a 7 en la porci6n col6nica:
o dllltal, el enema • la opcl6n
o proximal, sin aignos radiol6gicos de ocluai6n inteatinal, la opci6n es la
inteneificac:i6n del ttalamiento laxante oral.
• SI despu6s de reallzar el tmtamlenlD adecuado, la respuesta lograda es negallva, sa
debe llllllizar la refensncia a un aegundo nivel de aaistencia para realil.ar nueva R. de
abodomen ylo tmtamlenlD eepecmco.
A. Constlpaclon < d e 72 hs
No reclbe-actualmente laxantes
Evaluar
1. Tiem po de evoluci6n de conslipaci6n
2. Efectos adversos a laxantes
-7
•
•
lniciar B lsaco dllo 1 comp c/8 hs o 2 comp cl
12 hs
0
leche de m agnesia o lactufos.a 1O ml cl 12 h
-
EVALUAR en 24 h
t
B. Constlpaclo n > d e 72 b
i
Respuesta (-)
I I
i
C. C·o nstlpac i6 n de > de 72 h sin respuesta
EVAl!.UAR a las 12 hs
.J, .J,
Respuesta ( +)
Respuesta (-J
I
-L-
I: Oerivar 2 nivel
"'
Pedir Rx de abdomen
I • Continuar laxantes asociados
en la dosis e fectiva
8
Tabla 1: Laxantes y mecanisrnos de aeci6n 7 • 110
Fibras: al.ITlentan el
Agente formador volumen intrall.ITlinal, Salvado de trigo,
12 a 48 hs lla/B
de bolo atraen agua, aceleran el psylllum, metllcelulosa
transito intestinal.
Leche de Mg:15-60
Aumentan la fluidez 1 a6 hs cc/dfa
Laxantes salinos intestinal, efecto osm6tico. II b IC
Estlmulan la peristalsis Fosfato de Na 30 cc
(*)
Disminuyen pH intestinal,
atraen H20, Na, K, Lactulosa: 15-60 cc
Agentes
distienden la pared ea 24hs lla/B
hiperosmolares
Intestinal y estlmulan la Sorbitol: 15-60 cc
peristalsis.
lncrernentan el voll.ITlen,
Polletllengllcol 15-25
Soluci6n hidratan la materia fecal;
24 a 72 hs gr/dfa diluido en 240 Ila/A
depolietilenglicol dlsmlnuyen el tlempo de
cc
pasaje en colon
Lubrican la superficie de
Aceite mineral,
Emollentes o materia fecal, mejora la
6 hs a 3 dfas vaselina,parafina 15- II b IC
lubricantes propulsi6n a trav~s del
45 cddia
intestino
Bisacodllo 5 - 20 mg
6 a 12 hs.
Disminuyen la absorci6n de
Estimulantes de Sen 15-90mg
agua. Estimlian piexos II b IC
contacto Su posltorios:
entericos
30-60 min Picosulfato de Na10 a
40 gotas/dia (*)
(*) lmoortante: las sales como fosfato monos6dico o dis6dico se absorben en forma sistemica, nose recomienda utilizar
en cases de insuficiencia renal, hipertensi6n arterial o insuficiencia cardiaca. Su prescripci6n en forma unica o asociada
a otros laxantes debe ser evaluada clfnlcamente.
7
BrueraE, and coils. Texbook of Palliative Medicine.Cap60. Constipaci6n.1 • Ed.UK: Hodder Arnold,2006.
8 Leone F. Guia para la prescripci6n de opioides.Cap.3. lnteracci6n Farmacol6gica y efectos adversos. 1°Ed.Argentina:
Ediciones Medicas lntemacionales,2004.
9
Bertolino, M. Guia de manejo en cuidados paliativos Cap 10.1°Ed. Argentina:OMS-OPS,2001.
1
° Candy B, Jones L, andcolls. Laxantes para el tratamiento de constipaci6n en Cuidados Paliativos, Revision
sistematica. Cochrane.2007.
9
Educaci6n del paciente y la familia
11
Palma A, Taboada P, Nervi F, Medicina Paliativa y Cuidados Continuos. Cap.12. In: Bertoli no M, Bunge S,
Rodriguez A. Manejo de sfntomas gastrointestinales constipaci6n, diarrea, v6mitos, na.useas y oclusi6n intestinal. 1•
Ed.Chile: Universidad Cat61ica de Chile, 2010.
10
8) Disnea
En un contexto agudo puede ser percibido por el paciente y la familia coma un signo de muerte
inminente por ahogo o sofocaci6n; es un sintoma qua genera gran sufrimiento.
Mecanismos y causas 1s 10
12
American Thoracic Society Dyspnea. Mechanisms, assessment and management: a consensus statement. Am J
Rospir Crit Cara Mad, 1999. N° 159, 321-340.
3
i Elsayem A. , Driver L, Bruera E. The M.D. Anderson Symtom Control and Palliative Care Handbook.Cap.2.2"Ed.US:
MD Anderson Cancer Center,2002.
14
Palma A, Taboada P, Nervi F, Medicina paliativa y cuidados continuos en Medicina Paliativa. Cap.9 .. ln: Gonzalez M,
Ma.nejo de sfntomas respira.torios 1" Ed. Chile: Universida.d Cat61ica de Chile, 2010.
is Wenk R, Bertolino M. Manual de Culdados Pallatlvos. Programa Argentine de Medlclna Paliatlva. Fundaci6n
FEMEBA. 1°Ed.Argen~na: FEMEBA, 2007
16
Palma A, Taboada P, Nervl F, Medicine paliativa ycuidados continuos en Medicine Paliativa. Cap.9. En: Gonzl.ilez M,
Ma.nejo de sfntomas respira.torios 1" Ed. Chile: Universida.d Cat61ica de Chile, 2010.
11
En los pacientes con enfennedad avanzada los tres mecanismos pueden coexistir en diferentes
proporciones.
Causas sistemicas
Compromlso pleuro- pulmonar Compromlso cardiovascular
Evaluaci6n integral
Plan terapeutico
Medidas generales
Considerar los recursos locales disponibles para:
• lniciar simultaneamente el alivio del sintoma y el tratamiento de las causas reversibles
• Realizar tratamiento inicial (fannacos y oxigeno), y segun la evoluci6n solicitar
interconsulta.
• Acondicionar un ambiente ventilado, corriente de aire sobre el rostro, posiciones que
favorezcan alivio, minimicen esfuerzos. Sugerir el uso de vestimenta c6moda.
• Acompafiar para transmitir tranquilidad; estimular movimientos respiratorios y relajaci6n.
17
Programs Argentino de Medicina Paliativa-Fundaci6n FEMEBA. Evaluaci6n en Cuidado Paliativo. Disponible en
http:l/paliativo-femeba.org/uploads/2009
12
Medldaa espaclftcaa
• lniciar tratamiento especffico de acuerdo can las causas identificadas o antecedentes
previos del paciente: corticoides, broncodilatadores, antibi6ticos, medicaci6n
cardiol6gica, ansiolfticos, etc.
• Los opioides son eficaoes para el alivio sintom6tioo de la disnea en enfennedades
pulmonares avanzadas onool6gicas y no onool6gicas18. Se los puede indicar en dosis
iniciales (Algoritmo A), por via oral o subwtanea (SC), en dosis fijas y en dosis de
rescates (DR). Si se requiel'8n mu de tl'8S dosis de rescales por dfa, es necesario re-
evaluar la dosis fija (Algoritmo A).
• Control da srntomas asociados, por ajemplo, ansiedad, tas y secraciones. Ofracer
kinesioterapia segun disponibilidad; ofrecer apoyo psiooterapeutico cuando es necesario.
• Situaciones particulares: En caso de obstruoci6n mayor de la vra erea o linfagitis
carcinomatosa: administrar dexametasona oral 6 subcubinea 16-32 mg/dia, en intervalos
cada 6-8 hs. En caso de derrame pleural: considerer interconsulta con cirugra toracica
para toracocentesis.
I D isn ea +I
TRATAMIENTO S lN TOMA TICO TRATAMI ENTO OE CAUSAS ESPECIFICAS
,,
Respu es la \nsllficle nte
Mo rflnai
Sfn tralamiento op~oide pre\lio iniciar con:
Oral: 5-10 m g cf4 hs + D:R 2,5-5 mg1hastacl 1 hcm1
SC: 2,5-5 mg el 4 h:s + D:R 2.5 mg
Con tra lamie:nto opioide previo:
Aumentar 25- 50% de la dosisldla usada
pa ra anal~esia hasta enco111.trar e'I alivio a la disn ea
Respu es laJ ns.uficie nle
Oxlg:eno hum.ecitado
2 - 6 litros ic: min. oon mascara. biQotera o :sonda oosaJ.
--1+ Admintstraci6n con urnua o i111termitente; nnantene~ sa1uraci6n > 90% .
E n pacientes..con saltUJracton Hb < 90 % ccm ol<fmetro de pu'lso.
H'aoer prueba terapeutica en paci.entes. narmo-oxemJcos.
Preca!i_eion BJiLl!acientas coni EPO!:(.
!Res puesta insuficlenle
Dexametas-00111
l'i 8 mg cl6-1 2 hs
.SC]
1Res.p uesta in.suflclenle
1• Lorenz K , y col.a. Evidence fa' improving Palliative Care at the End d life: a aistematic review. Ann I ntemMect. 2008;
143:147.
13
Glosario:
Refractariedad terapeutica: Este termino representa la fa/ta de alivio cuando se realiza un
tratamiento adecuado en un tiempo prudencial, y puede plantear la referencia a un segundo
o tercer nivel de asistencia y la posibilidad de sedaci6n paliativa.
19 Wenk R, Bertolino M, Manual de Cuidados Paliativos. Capitulo Disnea. Argentina: Programa Argentina de Medicina
Paliativa. FEMEBA, 2007
20 Comite Etico de la SECPAL. Aspectos Eticos de la sedaci6n en Cuidados Paliativos. Med Pal 2002 .N°9: 41-46.
21
Maltoni A, Pittueri C, y col. Palliative sedation therapy does not hasten death: result from a prospective multicenter
study. AnnalsofOncology, 2009, Vol. 20: 1163-1169,
14
9) Dolor en Cuidados Paliativos
El dolor es “sensación física y emocional desagradable asociada a una lesión tisular potencial o
real, o bien descrita en términos de este tipo de lesión" 22.
El dolor es una experiencia multidimensional que requiere una evaluación y tratamiento de los
factores físicos-psicológicos-sociales y espirituales que intervienen en su expresión.
El cáncer es la principal causa de dolor agudo y crónico de los pacientes con Enfermedades
con Riesgo de vida en Estadio Avanzado (ERVEAs): el 30 % de los pacientes con cáncer
padecen dolor al momento del diagnóstico, y el 65 – 85 % de los pacientes tienen dolor en las
etapas avanzadas de la enfermedad.
En este capítulo se describen conceptos del control del dolor en cáncer, que también se podrán
aplicar a otras ERVEAs.
Dolor agudo: asociado con un evento o condición fácilmente identificable y con resolución en
días a semanas, por ejemplo: intervenciones diagnósticas o terapéuticas, infecciones
oportunistas.
Tipos de dolor
Nociceptivo visceral, por la estimulación de nervios aferentes autonómicos.
Nociceptivo somático, por la estimulación de nervios aferentes somáticos.
Neuropático, por daño de estructuras nerviosas del SNC o periférico.
Mixto, con componentes nociceptivos y neuropáticos.
Idiopático.
Evaluación integral
Para tratar correctamente a un paciente con ERVEA con dolor se requiere una evaluación
precisa, completa, integral.
El dolor del paciente con ERVEA suele presentarse dentro del complejo contexto de múltiples
causas de sufrimiento. Es importante contextualizar el dolor evaluando áreas que pueden
22
IASP. IASP taxonomy. Disponible en
http://www.iasppain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/PainDefinitions/default.htm
15
integmrlo: f1iS. (dolor. v6mitos, disnea), socialts (falta de recursos econ6micos, bu10cracia
de/ slstema ssnftarlo), pstcol6gloos (snsfedad, depresl6n, tmstomos cognttlvos) y exlstenclales
(ansiedad por la muerte inminente, falta de esperanza, conflictos exisl.enciales).
Las evaluaciones se deben realizar en la primera consulta, durante el tratamiento, en intervalos
regularea, y cuando apamca un nuevo dolor o nuevas caracterfatlcas del mlamo.
lnterrogatarlo: Laa preguntas •1,d6nda, LCU4nto y deade cullndo le duel&?" no son autlclentea
para una evaluaci6n completa. Se deben investigar las caracteri'sticas del dolor y tamb*1 los
factorea que lo modifican o condicianan; caracterfsticas del dolor, inadiaci6n, patr6n tempoml,
respuesta a tratamientos previos, sintomas asociados, impacto emocional, etc. Los siguientes
Items deben ser 81181uados con preguntas abiertaa, sin inducir respuestaa. De la experiencia
dolorosa solo se puede medir, la EXPRESION subjetiva del sfntoma.
Alguna eJemploa: H4bkme sobre au dolor, l,d6nde lo aiente?; i liene alglln rac:orrido
partlcular?, i aiiAn fuerte es el dolor?; i c0mo lo deecr1blrfa oon sus palabraa?; ihace cuAnto y
cu4ndo apareoe?, iqu~ lo allvla?, iqu~ lo agrava?, i c0mo lo afecta en su vlda coUdlena?
Gula di evaluaci6n:a
• Ubicaci6n (Ldoode duele?)
Los pacient.ee pueden tener dolor en !'Ms de un eitio; la ubicaci6n del dolor se debe
regiatmr en lea partes ventml y dD1Sal de un dibujo de una figura humana.
l 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escala categ6rlca. El paclente tlena que eleglr la palabra qua lndlca la lntensldad del dolor (Sin
dolor, Dolor !eve; Dolor moderado; Dolor seven:J); esta 8&C8la se utiliza cuando al paciente tiene
dlftcultad para comprender las lnstrucclonea del uso de la aacala nurn6rk:a:
SIN DOLOR= 0
DOLOR LEVE =1-2-3
DOLOR MODERADO = 4-5-6
DOLOR SEVERO = 7-8-9-10
:ia Wenk R, BerfDlrD M, and c:ollL Manual de C~dados Palallws. Pru~nw A19entlrD de Medlclna Palatlva.
Finlmci6n FEMEBA. 1°Ed.Aivuntira: FEMEBA, 2007
26 H~ D, Bnlllnl E, Tta Edmorton Symp1Dm "-melt Syatem 25 Yeani l.a!Br: Past. Pl'888nt and F.iura
Devalopmenbl, Jowral of Pain and Symptom Management .2017.
16
El dolor "existeH en la magnitud que el paciente reports, si bien su percepci6n y expresi6n estan
relacionadas a multiples factores como personalidad previa, estado emocional actual,
interpretaci6n dada al dolor, y otras causas coexistentes de sufrimiento.
17
La uescalera analgesican de la OMS 25, describe el uso de los analgesicos considerando la
intensidad del dolor del paciente.
Escalon 3
Dolor severo (en 7, 8 .9 10). Utilizar
• analgesicos opioides potentes.
• drogas adyuvantes.
Continuer o no con el analgesico no-opioide.
I Escalon 2
Dolor MODERADO (en4-5-6). Utilizar
I
drogas adyuvantes.
Continuer o no con el analgesico no-opioide.
Escalon 1
El paciente tiene dolor LEVE (en 1 -2- 3). Utilizar
• analgesicos no-opioides (si no hay contraindicaci6n).
l• drogas adyuvantes.
lmportante: Con dolor LEVE o MODERADO en la primera evaluacion se puede comenzar con
un opioide debil. Con dolor MODERADO en la primera evaluaci6n se puede comenzar con
opioide 'fuerte a baja dosis. Con dolor SEVERO en la primera evaluaci6n se debe comenzar
con un opioide potents.
En cada escal6n de la escalera, el analgesico opioide o no, puede combinarse con adyuvantes;
son tarmacos que tienen efectos analgesicos en ciertos tipos de dolor (co-analgesicos
anticonvulsivantes, antidepresivos, corticoides) o que pueden resultar utiles para el control de
los efectos secundarios de los opioides (antiemeticos, laxantes, etc.).
25 Foley, K.OMS. Evaluaci6n de la escalera analg~ica de la OMS en su 20" aniversario. Cancer Pain. US: OMS. Vol.
19, NOm. 1 - 2006.Pag 3-4.
18
Paracetamol
Analgesico, antipiretico, sin efecto antiinflamatorio ni de antiagregaci6n plaquetaria, con mejor
perfil de efectos secundarios que los AINES, a excepci6n de la insuficiencia heplitica en caso
de sobredosis. Utilizar con precauci6n en personas con hepatopatra previa.
Li mites
Medicame nto Oasis
(en 24 hs)
Estos farmacos:
• Son tltiles en dolores de intensidad leve o moderada (Dolor 1-5). No desarrollan
tolerancia.
• Tienen mecanismo de acci6n diferente al de los opioides.
• Pueden ser combinados con los opioides.
Los AINEs tenen toxicidad diferente a la de los opioides; pero mas seria, porque generalmente
producen lesi6n organica. No se recomienda su uso en forma cr6nica por su capacidad para
producir efectos indeseables significativos: enfermedad renal, hepatotoxicidad, coagulopatra,
ulcera gastroduodenal, reducci6n de la eficacia de algunos antihipertensivos (bloqueadores
beta, inhibidores de enzima de angiotensina-convertasa y diuraticos).
Los factores de riesgo en el uso de AINES son:
o edad > 65 a~os.
o antecedente de enfermedad ulcero-pl§ptica,
o uso ooncomitante de esteroides,
o uso de mas de un AINE
0 USO por mas de 7 dras.
19
La siguiente tabla muestra la relaci6n entre AINEs, dosis y Ifmites en 24 horas.
Analgesicos opioides
Son /os ffltmacos de 1° lfnea para el manejo de/ dolor moderado o sel.'9ro por cancer. Sin
embargo son subutilizados por problemas de accesibilidad e insuficiente capacitaci6n medica
para su utilizaci6n. Para mejorar la accesibilidad el Programa Nacional de Cuidados Paliativos
de lnstituto Nacional de/ Cancer desarrolla la Provisi6n de Ana/g9sicos Opioides (PrAO) desde
el ano 2018. La primsra etapa consiste en pro119er comprimidos de 10 mg de morfina y de 5 mg
de Metadona a las provincias y jurisdicciones que participen de/ PNCP:
Ejercen su acci6n a 1raves de los receptores opioides. Son la base del 1ratamiento del dolor
moderado y severo en enfermedades oncol6gicas y no oncol6gicas (neuropatras, dolor post-
amputaci6n, dolor neuroplitico, artritis reumatoide, dolor postoperatorio, dolor por quemadura,
dolor traumlitico, dolor por fracturas 6seas, cefaleas, neuralgias craneanas, oervico-
braquialgias, infarto de miocardio, neumot6rax, o61ico biliar - renal - ureteral, pancreatitis,
lumbalgias, artrosis de cadera y de rodilla}
20
Los farmacos que NO deberian ser usados en tratamiento del dolor en pacientes con ERVEAs
son:
- Buprenorfina agonista parcial de baja eficacia maxima. No usar en casos de dolor severe por
su efecto techo o en pacientes con opioides fuertes previos porque pueden desencadenar
cuadro de abstinencia.
28
Wenk R, Leone F. y col. Cuidados Paliativos. Monografla. Programa Argentina de Medicina Paliativa. FundaciOn
FEMEBA.2002.
21
ingesta de alimentos. Per ejemplo, bisacodilo 5-20 mg/dfa o leche de magnesia 30
ml/dfa, todos los dfas.
• Nauseas y v6mitos: Aproximadamente un 15-40% de los pacientes que reciben opioides
presentan nauseas y v6mitos. Estos sfntomas pueden aparecer al inicio del tratam iento o
con los incrementos de las dosis. Usualmente este efecto responde bien a los
antiemeticos y desaparece espontaneamente a los 3-4 dfas. Por ejemplo
metoclopramida 10 mg oral cada 4 hs o domperidona: 10 mg cl 8 hs) durante los
primeros 3-4 dias
• Si es necesario reducir dosis, disminuir un 30 - 50 % de la dosis dia y evaluar respuesta.
• Cuando se utilizan analgesicos opioides se deben utilizar adyuvantes especificos segCm
las caracteristicas del dolor.
NOTA: 27
Es necesario el monitoreo de las funciones cognitivas sistem~tico en cada consulta con el
objetivo de detectar tempranamente la Neurotoxicidad inducida por opioides (NTIO). La NTIO
es reversible.
El manejo de este sfndrome se realiza a traves de la rotaci6n de opioides (RO). Sise presenta
en un paciente con dolor controlado se puede realizar una reducci6n de dosis, y cuando esta
involucrado un opioide con predominante eliminaci6n renal, una adecuada hidrataci6n puede
mejorar el cuadro. La mayoria de las manifestaciones de la NTIO se resuelven con estas
medidas y con la prescripci6n de haloperidol (1-2,5 mg c/8-12 hs) o risperidona (0,5-1 mg/d)
durante 3-5 dias.
27
Manual de cuidados paliativos para la atenci6n primaria de la salud. INC. 2014
22
Recuerde:
Los sintomas descriptos no siempre son provocados por los opioides y deben ser diferenciados
de otras causas, interacciones o comorbilidades, como infecciones, falla renal o hipercalcemia,
que pueden presentarse en estos pacientes
Vias de administraci6n
Via oral
Es la mejor opci6n, se la debe utilizar mientras es posible. Segun la OMS el 70 - 90 % de los
pacientes pueden tener control adecuado de su dolor, con el uso de la via oral, por dias,
semanas, meses o aiios.
C) Paciente con dolor persistente en tratamiento con opioides fuertes sin EA limitantes:
Aumentar la dosis 30% a 50%, o sumar el numero de rescates/dra. Volver a calcular la nueva
dosis de rescale (10% de la dosis/dia).
Preparaciones lndustriales:
1. Comp. de 30 mg. de clorhidrato de morfina, liberaci6n inmediata (inicio de acci6n 10 a 90
minutes, duraci6n 3 - 6 hs.).
2. Comp. de 5 mg. y de 10 mg. de clorhidrato de oxicodona de liberaci6n inmediata (inicio de
acci6n 10 - 15 minutes., duraci6n 4 - 6 hs.).
23
Recomendaciones para el uso de opioides de liberaci6n sostenida o
controlada:
La metadona es un analgesico de gran potencia y larga vida media que requiere, un manejo
por profesionales especia/izados, un estricto monitoreo de la condici6n de/ paciente y la
posibilidad de contacto 24 hs con un equipo con disponibilidad de naloxona.
Metadona vra Oral o sublingual 2,5 mg. Debe administrarse cl 12 hs. y, en algunos casos cl 8
horas.
28 Wenk R, Bertolino M, and coils. Manual de Cuidados Paliativos. Programa Argentino de Medicina Paliativa.
Fundaci6n FEMEBA. 2"Ed.Argentina: FEMEBA, 2007
29 Walsh D and coils. Medicina Paliativa. Parte 2. Cap.138. Sec. A. In: Friedemann N, Hardy J. Opi~ceos.1 "Ed. Espana:
Elsevier,2010.
24
Tabla 3: Dosls equianalgesicas
10 mg Oral= 3-5 mg SC 6 EV
Morflna
10 mg Oral= 7-10 mg vra rectal
Morfina Oral X1 x2
Morfina SC, EV +2
Oxicodona 1,5 X2
Tramadol Oral : 10 : 20
Sise ingresa a la tabla por la columna vertical, utilizar la inversa de/ coeficiente.
Ejemplo:
• Morfina SC-> Morfina Oral: dosis morfina parenteral x 2
25
Vfa parenteral
Se recomienda usar si no se puede utilizar la via oral cuando existe incapacidad para deglutir,
obstrucci6n intestinal, nauseas y v6mitas intratables, o en final de vida; en estos casas la via
parenteral mas segura y confortable suele ser la subcutanea.
Si el paciente ya tiene una via IV, se puede continuar con la misma. Nose recomienda usar la
via intramuscular ya que las inyecciones son dolorosas y aumentan el riesgo de abscesos.
lndicaciones
• La DEMO, se divide par 6 y se administra cada 4 hs. coma inyecci6n SC (ver caprtulo de
vra subcutanea).
• Si el paciente requiere par largo tiempo inyecciones regulares intennitentes de morfina,
se pueden usar equipos de infusion portatil, econ6micos, simple y seguros con los que el
paciente o un familiar pueden administrar las dosis.
Ejernplos de prescripci6n
• Paciente con dolor severo sin opioide o persistente con opioides debiles
1. Realizar evaluaci6n
2. lniciar tratamiento con:
• Morfina Via Oral, de liberaci6n inmediata,5 a 10 mg. cada 4 hs. (IV/SC,2,5 a 5 mg. cada
4 hs.)
• Oxicodona Via Oral, de liberaci6n inmediata, 2,5 a 5 mg. cada 4 hs.
• Meta.dona VO o sublingual 2.5 mg cada 8 - 12 - 24 hs.
2. lndicar dasis de rescate y adyuvantes.
3. Monitorear la respuesta y las efectos adversos
4. Si es efectivo, mantener el regimen tanto coma sea pasible.
26
Dosis de rescate
1. Oasis a demanda 10-15 o/o de la dasis diaria total del apioide (para
prevenir o controlar el dolor de aparici6n subita debido a la
actividad, o al progreso de la enfennedad).
2. Preferentemente, de un opioide de acci6n inmediata.
3. Del mismo opioide que se administra en fonna regular, aunque se
pueden utilizar opioides diferentes.
4. lntervalo C/ 1 hora hasta controlar el dolor, sin alterar los horarios
de administraci6n regular.
Metadona: rescate debe indicarse con intervalo de 2 horas.
5. Solicitar que contacte o consulte al Equipo de Salud si requiere 3 o
mas rescales par dia.
• Paciente con dolor, en tratamiento previo con opioides sin efectos adversos
limitantes
0 aumentando un 30% la nueva dosis da 117 por dia, dividida en 6 tomas (20 mg cada 4
haras) (redondeo de dosis)
0 aumentanda un 50% la dosis da 135 mg par dia, dividida en 6 tomas (25 mg) (redondeo de
dosis). La dosis de rescate que se redondea en 10-15 mg.
En los pacientes en los cuales el dolor es persistente o se incrementa con presencia de Efectos
Adversos (EA) limitantes producidos por el opioide, existe la posibilidad de indicar la rotaci6n
de opioides.
27
Rotacion de opioides
Procedimiento:
28
Los opioides deben ser indicados segun necesidad
La mayorfa de los opioides solo actUan por un perfodo aproximado de 4 horas.
En un (hospital) ambiente ocupado, el retraso promedio que transcurre entre que el paciente
requiere los opioides y el momenta en qua axperimenta el efecto analgesico es de 45 minutos.
Si este proceso se repite 6 veces por dla, el paciente pasa un mlnimo de 4 horas por dfa con
dolor.
La prevenci6n de/ dolor es uno de los principales objetlvos de/ tratamiento de/ dolor por cancer.
Por esta raz6n los opioides no deben ser indicados SOS y deben ser administrados a intervalos
regulares.
Existe una tendencia a identificar la necesidad de un aumento en la dosis del opioide como
tolerancia cuando en realidad este efecto, la mayorfa de las veces, es por progresi6n de
enfermedad o secundario a varias causas, muchas veces reversibles. A pesar de esto, este
ultimo grupo de pacientes quienes desarrollan tolerancia por razones qua no se conocen
pueden recibir buena analgesia si las dosis se aumentan a medida que el dolor aumenta.
El temor a la adicciOn es una de las principales causas de reticencia o rechazo para recibir
estas drogas, y a veces tambien de los medicos a prescribirlas. La adicci6n no se genera
solamente por tomar esta medicaci6n, sino que la mayoria de las veces existen otros factores
que e~n presentes.
29
etc. Si bien esta situaci6n a veces se la confunde con la adicci6n, ocurre por la dependencia
fisica normal que presentan los pacientes que toman opioides.
Adyuvantes Co-analgesicos:
Son rarmacos cuya indicaci6n primaria tiene efecto para patologias especificas, pero
secundariamente tienen propiedades analgesicas en algunos sindromes dolorosos o son de
utilidad para el tratamiento sintomatico en pacientes en Cuidados Palialivos. ' 0
La elecci6n del adyuvante depende del tipo de dolor y las caracteristicas del paciente. Se
deben conocer y considerer los efectos secundarios de cada droga antes de iniciar el
tratamiento, explicar al paciente la posibilidad de que aparezcan, y realizer la profilaxis de los
mismos si es posible.
Antidepresivos. Son lltiles en los dolores neuropaticos: no restauran la funci6n de nervio, pero
reducen el ardor y el dolor en la mayorla de los pacientes y mejoran tambien la depresi6n y el
insomnio. Se usa la amitriptilina o la nortriptilina oral (1 O - 25 mg. por noche). Como regla
general: en el dla 1 pueden dar efectos secundarios (efectos anticolinergicos,
gastrointestinales, hipo o hipertensi6n, confusion, etc.), en 3-7 dias pueden empezar a producir
efecto analgesico y al dla 15-20 comienza el efecto antidepresivo.
Benzodiazepinas. No tienen efecto analgesico, pero son utiles por su capacidad de reducir la
ansiedad asociada. Se usan clonampam oral (0.5- 4 mg/dfa), alprazolam oral (0,4- 5mg/dia),
lorampam oral (1- 6 mg/dia) '"
Corticoides. Mejoran el dolor (por compresi6n nerviosa, dislensi6n visceral, aumenlo de presi6n
intracraneal, infiltraci6n de tejido blando), tambien el apetito, astenia y nauseas cronicas. lniciar
el tratamiento con dosis altas y luego reducirlas buscando un balance entre los beneficios y los
efectos adverses, utilizandolos el menor tiempo posible. Pu eden ser administrados por via oral
o parenteral. Se usan la prednisona oral (20 - 100 mg. por dla) y la dexametasona oral, SC (4
- 32 mg. por dia).
Bifosfonatos. Son utiles en el dolor 6seo - principalmente por cancer - y prevenir fracturas
patol6gicas; sobre todo melastalico en mama, pr6stata, riti6n y pulm6n. En Argentina se
dispone de pamidronato (90 mg., en infusiones EV mensuales) o iicido zoledr6nico (4 mg EV
cl 21-28 dias).
Anti-ulcerosos. Evaluar su uso, segun los antecedentes de los pacientes, para prevenir o
reducir la posibilidad de gastropalla asintomiitica inducida por AINEs o esteroides. Se usan
omeprazol (20 mg/dia) o pantoprazol (40 mg/dia).
30 Portenoy, R. Adyuvant analgesic agents. Portenoy R. adjwant analgesics agents. In: Cherny N, Foley K, ed.
Hematology and oncology clinics of North America: pain and palliative care. Philadelphia: W.B. Saunder Company,
1996. Pag. 103-20.
31
Rubinstein A, Terrasa S, and co!ls.Medicina Familia y PrSctica ambulatoria.Cap.37. In: BotarguesM.Ansiedad.2"Ed.
Argentina: Panamericana, 2006.
30
IMPORTANTE
Esta disponible la linee de consulta para medicos con pacientes en cuidados paliativos: 011
5032-2481 o par correo electr6nico a consultaspaliativasinc@gmail.com para obtener
asesoramiento e informer esta situaci6n.
Programa Nacional de Cuidados Paliativos. lnstituto Nacional del Cancer. Ministerio de Salud y
Desarrollo Social. Av. Julio A. Roca 781, Piso 9°, CABA. Tel: +54 11 5239-0587 / 0597.
www.msal.gov.ar/inrl
cuidadospal iativos@inc.gob.ar
31
10) Urgencias en Cuidados Paliativos
Una urgencia es una situaci6n aguda grave que requiere de pronta resoluci6n. Las
emergencias son situaciones con riesgo de muerte. En CP, las urgencias tambien se definen
par las sintomas que acomparian un problema clinico concrete inesperado que pueden causar
gran sufrimiento en el paciente o la familia; aun en el periodo de duelo.
Es la compresi6n del saco dural y sus contenidos (cord6n espinal y/o cauda equina) por una
masa en el espacio epidural. Ocurre en el 5% de los pacientes con cancer como causa
secundaria a metastasis de cancer de pulm6n, mama, pr6stata, linfomas y mieloma multiple. La
localizaci6n de la compresi6n es toracica en 60-80%, lumbo-sacra en 30% y cervical en menos
del 10%32 .
Suele tener significativa morbilidad con dolor y deficit neurol6gico que afectan adversamente la
calidad de vida.
32
Manifestaciones clinicas del paciente con compresion medular
Dolor
Es el sintoma inicial en el 90% de las pacientes. Es causado par la expansion del tumor en el
huesa, colapso 6sea o dana nervioso. Puede preceder al diagn6stico en dias o meses. El
mismo puede ser localizado en la zona de la lesi6n y/o radicular. Suele empeorar o
desencadenarse con la palpaci6n y/o percusi6n en la vertebra afectada, con maniobras de
Valsalva y con el movimiento (incidental). La aparici6n del dolor es un signo de alarma sobre el
posible diagn6stico y determina la evaluaci6n precoz del paciente, antes de la aparici6n de
signos y sintomas neurol6gicos.
En los pacientes con sobrevida estimada corta (1-2 meses), o con postraci6n fisica previa, o
mala condici6n clfnica, o con plejia de mas de 1 semana; se debe evaluar racionalmente el
balance costo - beneficio de la derivaci6n a un centre de mayor complejidad y realizaci6n de
radioterapia. En la toma de decisiones de deben priorizar las intervenciones para lograr contort
en el fin de la vida.
33 Abrahm J, Patchell R, Rades D., Personalized Treatment for Malignant Spinal Cord Compression: a Multidisciplinary
Approach. American Society of Clinical Oncology 2009.
34 Schiff D. Spinal cord compression. NeurolClin N Am. 2003;21:67-86. Abrahm J, Patchell R, Rades D., Personalized
Treatment for Malignant Spinal Cord Compression: a Multidisciplinary Approach. American SocietyofClinicalOncology
2009.
35
RothB , and cells. Pautas en oncologla. Diagn6stico, tratamiento y seguimiento. Cap. Compresi6n medular. 1"ed.
Institute A.Roffo.2010.
33
2.Sindrome de vena cava superior (SVCS) de etiologia maligna
Las causes malignas mas frecuentes son: cancer de pulm6n de celulas no pequefias (50%),
cancer de pulm6n de pequefias celulas (25%), linfomas y metastasis (10%).
36
Wilson L, Detterbeck F, Yahalom J. Superior Vena Cava Srndrome with Malignant Causes. N Engl J Med
2007; 356:1862-9
"Stewart A. Hypercalcemia Associated with Cancer. N Ergl J Med2005; 352:373-9.
34
Manifestaciones clinicas y evaluaci6n de hipercalcemia
Se han de evaluar las manifestaciones generales:
• Neurol6gicas: deterioro cognitivo, delirium hiperactivo, letargia, astenia, debilidad,
hiporreflexia, hipotonra, coma.
• Gastrointestinales: constipaci6n, anorexia, nauseas, v6mitos.
• Renales: poliuria y polidipsia.
• Cardiovasculares: arritmias.
38
Tratamiento del paciente con hipercalcemia
Con la sospecha diagn6stica confinnada o no y con el laboratorio se debe iniciar el tratamiento.
• Rehidrataci6n endovenosa con soluci6n fisiol6gica a 2 litros/dra, con control de signos de
sobrecarga cardraca.
• lniciar la derivaci6n para intemaci6n y continuaci6n de tratamiento especifico en
internaci6n con bifosfonatos (pamidronato 60 a 90 mg EV diluido en 500 cc de soluci6n
fisiol6gica a pasar en 4 horas, o zoledronato EV 4 mg a pasar en 15 minutes); y lo
calcitonina segun la evoluci6n.
• Tratar los sintomas:
-deterioro cognitive: segun la intensidad haloperidol 1 a 3 mg/dia.
-nauseas y v6mitos: metoclopramida 10 mg c/6 h EV o SC.
• Dexametasona oral o SC 4 mg c/6 hs o hidrocortisona EV 100 mg c/6 h, recomendado
en pacientes con antecedentes de hipercalcemias por linfomas y mieloma multiple.
• No utilizar diureticos inicialmente sin controlar el medic intemo, pueden estimularla
reabsorci6n de calcio e incrementar la hipercalcemia.
4. Hemorragias
Es importante identificar a /os pacientes con riesgo hemonfJgico elevado para anticipar y
planificar con los cuidadores las medidas que deben implementarse durante un episodio agudo
de sangrado.
Los pacientes con alto riesgo hemorragico 40 incluyen a los que tienen como antecedentes:
• Trombocitopenia grave: per enfennedad avanzada, efectos secundarios a quimioterapia.
38
Hospice Palliative Care Program. Fraser Health-Hypercalcemia in Malignant Disease. Palliative Management. 2009.
39
Bower M., Cox S., Oxford Textbook of Palliative Medicine. Endocrine and Metabolic Complications of Advanced
CarJcer,4" Edition UK: Oxford.2010.
40 Pereira J, Pautex S, Oxford Textbook Clinical Management of Bleeding Complications.
35
• Tumores extensos de cabeza y cuello que comprometen vasos del cuello.
• Carcinoma extenso de pulm6n de localizaci6n central: produce hemoptisis.
• Leucemia aguda o cr6nica refractaria al tratamiento.
• Hepatopatia grave: par trastomos de factores de coagulaci6n.
• Pacientes con cancer avanzado en tratamiento con anticoagulantes orales.
• Cualquier tumoraci6n exofitica en piel en estadios avanzados con aumento de
vascularizaci6n local.
Glosario
Medidas generales
• ldentificar los pacientes en riesgo, especialmente con posibilidad de sangrado masivo e
informer a la familia sobre acciones posibles en caso de sangrado en domicilio.
• Disponer de toallas de color oscuro para comprimir el punto de hemorragia y absorber la
sangre, y disminuir el impacto visual de la sangre en caso de sangrado extemo.
• Colocar al paciente en decubito lateral en caso de hematemesis o hemoptisis para
prevenir la disnea severa.
• No dejar solo al paciente.
• Solicitar atenci6n de urgencia en domicilio (deben contar con los medics de
comunicaci6n y contactos para solicitar ayuda).
• Acompaiiar y brindar apoyo emocional a la familia y al paciente.
• Actuar con tranquilidad y seguridad para transmitir confianza y control de la situaci6n y
disminuir el grade de ansiedad.
Medldas locales
En lesiones exoffticas sangrantes: compresi6n local, vendaje. Si se dispone de agentes
hemostaticos (adrenalina, acido aminocaproico) se pueden colocar en gasas y colocar1as sobre
la lesion sangrante.
36
En casos de episodios de sangrado mayor sistemicos:
37
11) Delirium
El delirium es un sindrome caracterizado por la alteraci6n del nivel de conciencia, con
afectaci6n global de la cognici6n y alteraci6n de la percepci6n; es de inicio brusco, curso
fluctuante y de causa organica.
Causas
Con frecuencia es multifactorial y puede resultar diffcil definir una causa unica siendo
importante identificar las que tienen posibilidad de revertir con el tratamiento 44 •
41
Driver L, Brujera. E. The M.D. Anderson Symtom Control and Palliative Care Handbook. Cap 14.1°Ed.US.: MD
Anderson Cancer Center, 1999
42
Bush S, Bruera E. The Assessment and Management of Delirium in Cancer Patients. Rev.Oncologist
.2009;14:1039-1049
43 Centeno C, Vara F, Perez P, Sanz A, Bruera E. Presentaci6n clrnica e identificaci6n del delirium en cAncer avanzado.
Med. Pal. 2003; Vol. 10: N.0 1; 24-35
44
Lawlor P and colls. Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective
study. Arch Intern Med. 2000;160(6):786-94.
38
Manifestaciones clinicas del paciente con delirium
Se puede presentar con sintomas prodr6micos: inquietud motora, ansiedad, trastomos del
sueno e irritabilidad. Es muy importante estar atentos a estas manifestaciones, ya que
detectarlo en etapa temprana puede mejorar sustancialmente la evoluci6n y el pron6stico.
Los criterios clinicos que se reconocen coma esenciales y especificos para el diagn6stico de
delirium descriptas en DSM-IV (Manual de diagn6stico de enfermedades mentales), son:
Evaluaci6n integral
• Analizar los antecedentes patol6gicos, la medicaci6n que recibe, la forma clinica de
presentaci6n, la intensidad y el relato referido por cuidadores sabre los cambios
cognitives.
• Evaluar los factores que aumentan la susceptibilidad para desarrollar delirium (falla
cognitiva previa, deficit de vision o auditive).
• Valorar aspectos que pueden influenciar el episodic de delirium (Ver caprtulo Evaluaci6n
de necesidades).
• Evaluar los examenes complementaries recientes (TAC, RMN, laboratorio); solicitar
nuevos (de acuerdo a la necesidad I accesibilidad ) o de utilidad para la busqueda de
causas potencialmente reversibles. El laboratorio debe incluir: hemograma, glucemia,
ionograma, calcio i6nico (calcio corregido (mg/di), funci6n hepatica y renal, orina
com pleta y cultivos.
En el caso de delirium irreversible asociado al proceso del morir o al fin de vida, cuando se
solicitan examenes diagn6sticos se debe evaluar cuidadosamente la utilidad de cada uno en
relaci6n con los objetivos del tratamiento.
Es frecuente que el delirium sea subdiagnosticado o confundido con otras entidades y tratado
en forma no apropiada o no tratado.
39
La edad avanzada, las demencias y las causas medicas (retenci6n urinaria aguda, fecaloma)
pueden ser factores predisponentes.
El delirium hiperactivo puede manifestarse con quejidos sin causa evidente y puede
confundirse con dolor no controlado e inapropiadamente tratado con opioides, que pueden
exacerbar la confusion.
lnstrumentos de evaluaci6n
Para evaluar las criterios clinicos de una manera orclenada y complete, se recomienda la
utilizaci6n de las siguientes tests:
• MMT (Mini Mental Test), solo es (Jtil para la detecci6n de falla cognitiva (Por ejemplo no
diferencia delirium de demencia); el resultado es positivo si el puntaje es s 24/30
• MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale). Es una escala que objetiva las srntomas
cognitivos, captura su fluctuaci6n, mide las trastomos en la percepci6n, el pensamiento
desorganizado y documenta la respuesta a los tratamientos. El valor de carte sugerido
es 'i?.7/30 para el diagn6stico de delirium en Cuidados Paliativos.
Medidas generales 48
• Revisar los medicamentos administrados en las ultimas dias.
• Asegurar la hidrataci6n adecuada.
• Controlar el dolor y los ritmos evacuatorios y urinaries.
Si el delirium es leve:
• Promover la reorientaci6n durante la comunicaci6n con el paciente: explicarle quien lo
visita, colocar a su alcance solo objetos familiares (fotos, etc.), orientarlo en el dia, hora y
fecha con almanaque y reloj bien visibles, proveerle suplementos sensoriales (anteojos,
audifonos) para facilitar la comunicaci6n.
• Facilitar el sueiio con medidas no farmacol6gicas: administrar bebidas tibias, favorecer
ambiente relajado y tranquilo con musica relajante, masajes suaves. Minimizar las ruidos
y las interrupciones noctumas. Administrar la medicaci6n en horarios prudentes.
• Evitar inmovilizaci6n y promover movilizaci6n supervisada o con ayuda para evitar
caidas.
• Supervisar la alimentaci6n o ingesta de liquidos orales, para evitar aspiraci6n con las
comidas.
• El tratamiento farmacol6gico puede ser de ayuda.
htto:l/oaliajivo-femeba.oro/uo!oa<ls/2009/06/Evaluaci%f3n%20en%20CLidado%20Paliatjvo.%20Junio%202Q08.odf
47
Programa Argentine de Medicina Paliativa-Fundaci6n FEMEBA. Evaluaci6n en Cuidado Paliativo. Disponible en
htto:l/oaliajivo-femeba.oro/uo!oa<ls/2009/06/Evaluaci%f3n%20en%20CLidado%20Paliativo.%20Junio%202008.odf
46 Breitbart W; Alici Y. Agitation and Delirium at the End of Life: "We Couldn't Manage Him". JAMA. 2008 ; 300
(24):2898-2910
40
Medidas especificas
• Nose recomienda la utilizaci6n de medidas de sujeci6n mecanica.
• Tratamiento de las causas potencialmente reversibles.
• Mientras mas temprano se detecta y se inicia tratamiento, mas corta puede ser la
evoluci6n y mejor es el pron6stico. Los primeros dias son el periodo mas critico de
intervenci6n.
• Hidrataci6n oral o considerar la hidrataci6n subcutanea (hipodermoclisis). 0Jer capitulo
Via subcutanea).
• Suspender medicaci6n psicotr6pica. No usar benzodiacepinas de manera regular.
• Es importante la observaci6n y reevaluaci6n peri6dica para adecuar el tratamiento.
• Usar neurolepticos tipicos de inicio: en casos moderados o severos, indicando dosis
iniciales de rescates y posteriormente dosis regulares segun edad e intensidad de
sintomas. Las dosis diarias se establecen segCm dosis total utilizada el dia previo (como
en la titulaci6n de opioides en el tratamiento de dolor).
• Derivar a 2° o 3° nivel si el control o la respuesta es insuficiente con los tratamientos
disponibles; si se sospechan trastomos metab61icos, hipercalcemia, sepsis, o
neurotoxicidad inducida por opioides u otras causas no posibles de diagnosticar o tratar
en el primer nivel de atenci6n.
49
Tratamiento farmacol6gico
Si se requiere tratamiento inmediato de/ delirium hiperactivo intenso o mixto (en guardia de
atenci6n primaria)
Sise necesita tratamiento rapido utilizar la via EV o SC, y pasar a la via oral 0 cuando es
posible.
Las dosis parenterales tienen doble potencia que las dosis O. Los neurolepticos atlpicos
(risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprazidona y aripiprazole) provocan menos slntomas
extrapiramidales qua haloperidol y clorpromazina pero no estan disponibles para administraci6n
parenteral.
49 Tratamiento del Delirium Modificado Oxford Textbook of Palliative Medicine. Sec 15 Breitbart W, and coils. In:
Psychiatric symptom in Palliative Medicine. 2• Ed. UK: Oxford Medicine,1993
41
Educaci6n del paciente y la familia
Es importante transmitir a la familia y al entomo afectivo las probables causas y explicar que
• Los cambias en el comportamiento y pensamiento son signos de complicaciones dinicas
relacionadas con la enfermedad de base que interfirieren con el funcionamiento normal
del cerebra y con la expresi6n de las sintomas.
• No significa la aparici6n de una nueva enfermedad psiquiatrica o psicol6gica.
• Es una experiencia que provoca mucho sufrimiento en las pacientes, familia y equipo de
salud, pero que puede ser efectivamente controlado.
• Se alteran la comunicaci6n, atenci6n, comprensi6n, lenguaje, pensamiento y
razonamiento 16gico.
• Hay un cambio involuntario en la personalidad del paciente, con demandas il6gicas e
incomprensibles y reacciones emocionales y animicos no conocidos par las familiares.
Tambien es necesario:
• Recomendar la evitaci6n de estrmulas que puedan aumentar la inquietud motora; crear
un ambiente tranquilo
• Asesorar sabre medidas durante la movilizaci6n y acompafiamiento para prevenir cafdas
o lesiones 50
• Promover a la orientaci6n temporo- espacial del paciente (almanaque, reloj visible);
asesorar para no confrontar ideas err6neas e interactuar con preguntas de respuesta
simples51
• Reforzar la necesidad de indicar medicaci6n reglada, el uso de dasis de rescale y
explicar las efectas adversas que pudieran causar.
• Hablar de la diferencia entre Sedaci6n Paliativa (SP), Suicidio Asistido y Eutanasia para
poder establecer con claridad estas conceptas, al entomo afectivo y de cuidadas, de
manera previa a una pasible indicaci6n de SP.
Si las sintomas son intensas o hay escasa repuesta terapeutica en un tiempo prudencial, se
puede prever que el control del cuadro sera dificil y debe implementarse una derivaci6n precoz
para evitar inseguridad o claudicaci6n familiar y mayores complicaciones en el paciente.
Debe informarse de las limites en las intervenciones coma evitar tratamientas rutiles,
reanimaci6n cardiopulmonar o derivaci6n a unidad de cuidadas intensivos.
Sedaci6n paliativa:
50 Mc Daniell S, CambellT. Orientaci6n Familiar en Atenci6n Primaria.Cap14. La muerte frente a frente. Muerte, duelo y
familias. 2°Ed.Espaiia: Springer Verlag lberica, 1998
51 Mammana G. Anal. de Med. y Cuidados Paliativos. 2005; (1) 6
52 Comite Etico de la SECPAL. Aspectos Eticos de la sedaci6n en Cuidados Paliativos. Med Pal 2002 .N°9: 41-46
53 Maltoni A, Pittueri C, y col. Palliative sedation therapy does not hasten death: result from a prospective multicenter
study. Annals of Oncology, 2009, Vol. 20: 1163-1169
42
Tabla 6: Fannacos recornendados para el tratamiento del delirium: neurol8pticos 114 511
Somnolencia
12,5 a 50 mg c/4-8-12-24 hs, Gotas
Extrapiramidalismo,
O,IV,SC Comprimidos
Hipotensi6n ortostatica,
Levomepromazina 15-30 h Dosis mIDcima:300mg/dla Am pol las
srndrome neuroleptlco
maligno
Comprimidos
12,5 a 50 mg c/4-8-12-24 hs,
Sedaci6n Am pol las
O,IV
Extrapiramidalismo
Clorpromazina 15-30 h Dosis maxima: 300 mg/dla
Hipotensi6n ortostatica.
Disminuye la acci6n de
0,5mg-3 mg cl 12-24 hs. O Comprimidos
anticonvulsivantes,
Rlsperidona 12-48 h
Extrapiramidalismo
Somnolencia, incremento de
peso, boca seca,
2,5 a 20 mg c/12-24 hs. O Comprimidos
constipaci6n, edema
Olanzaplna 34 h
perifmicos
Somnolencia. Hipotensi6n
12,5 a 200mg c/12-24hs. 0 Comprimidos
Quetiapina 30 h ortosWica
Comprimldos
Somnolencia, trastomo de Am pol las
0,5 a 2mg c/2-4hs
memoria, cefalea, disartria.
Lorazepam 14-20 h 0- EV-SL-IM-SC diluida
Fuente Tabla modificada de Bruera E, Breibart, W. and colls. Texbook of palliative medicine. cap. Confusion/delirium.
1°Ed. UK: Hodder Arnold, 2006.
54
Walsh D and colls. Medicina Paliativa.Parte 2. Cap.156.Sec.B. In Gagnon P, Ouellette M. Delirium y psicosis.1"Ed.
Espafia:Elsevier, 2010.
55
Twycross R, Wilcock A. Palliative Care Formulary. Cap 4. Central Nervous System.6" Ed. UK: Palliative
drougs.com.Ltd, 2016
43
llHlodlUIPll•
.....
Vida Daelarvi.•
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ll'llUlnll
P-ntaol6n
Fu..a Tabla madlllcada da Brua.. E, Billlbmt, W. and callll. Tellbaok al pametw medlcl.-. Cap. Oanluelan.ldellrtum.
1"Ed. UK: Hadder Amald,2006.
.Algorltmo da Dellrlum
Delirium
R1 1pu11t1
lnsufldente Opcl6n 1 agrtg1r : Loru.epam EV, O. SL, o SC di111re10
0.5·2 mg Cl2 hs al., necesario
en paralelo al tratamlento con HItalopet-Ef'ldldolol o
le\lomepromazlne
Consllltar o Refertr
a lntemac'6n
2'-> 3• nlvel o
Equlpo dt CP
• En caso de delirium hiperactivo controlado con haloperidol , luego de un e pisodic agudo, se puede
indicarlo en dosis e intervalos regulares ( O, S-lmg c/ 6-8-12 hs ), realizando interconsulta para
seguimiento ambulatorio oil 2• o 3• nivel.
44
12) Cuidados en el final de la vida
Cada persona atraviesa la experiencia de morir de manera única, según su historia previa, sus
características psicológicas, sociales, espirituales, y el momento histórico-cultural en que
transcurre.
Los cuidados de fin de vida (CFV) tienen como objetivo brindar cuidados integrales a la unidad
de tratamiento (UT), principalmente confort y bienestar al paciente.
Los conceptos “paciente terminal, agónico o muriente” muchas veces expresan de manera
precisa la condición real y la etapa de final de vida. La definición es difícil, y no conocer tiempos
exactos de sobrevida puede producir confusión en la familia y los profesionales sanitarios.
Es importante conocer las diferencias entre CFV activo o inminente con sobrevida estimada en
horas, y CFV no inminente con sobrevida estimada en días o semanas, y el impacto que estos
periodos pueden tener en la familia.
Evaluación integral
Los pacientes con Enfermedades con Riesgo de vida en Estadío Avanzado (ERVEAs)
presentan cambios físicos, fisiológicos, cognitivos, emocionales y espirituales que influyen
profundamente sobre su condición de morir y su entorno afectivo.58
58
Wenk R, Bertolino M. Manual de Cuidados Paliativos. Capítulo fin de vida. Argentina: Programa Argentino de
Medicina Paliativa. FEMEBA, 2007
45
Consideraciones sobre aspectos familiares o del entorno afectivo
• Evaluar el grado de comprensi6n de la situaci6n (gravedad y pasibilidad de fallecimiento,
objetivas de tratamiento y expectativas asistenciales ).
• Evaluar el impacto emocional que se produce en la familia y la necesidad de
intervenciones o derivaci6n para asistencia especifica. Ejemplo: ldentificar familiares en
riesgo de duelo complicado y anticipar posibilidad de seguimiento psicol6gico.
• Asesorar sabre las pasas a seguir luego del fallecimiento (certificado de defunci6n,
pasos administrativos, rituales religiasas)
• ldentificar a un miembro de la familia o entomo que pueda realizar las tramites
administrativos despues del fallecimiento.
Hablar de estos dos liltimos aspectos puede ser dificil, pero facilita la organizaci6n anticipada
de la familia.
Caracterfsticas cUnicas
El proceso de morir implica cambios ffsicos y psrquicas progresivos 59, con caracterrsticas que
varran de acuerdo a la evoluci6n de los ultimas dras o semanas de vida. Esta declinaci6n se
caracteriza par:
• Astenia extrema
• Necesidad de repaso continua, con dependencia total en las actividades de la vida
cotidiana (higiene personal, vestimenta, movilizaciones)
• Escaso interes en alimentas o lrquidas. Disfagia.
• Aumento de la somnolencia
60
En las ultimas 24-48 horas son frecuentes las siguientes signas y srntomas:
• Frialdad cutanea progresiva: desde la periferia en sentido central.
• Cambias en la piel: fria y hUmeda, presencia de petequias.
• Cianosis cutanea en extremidades y alrededor de la boca.
• Cambias en el nivel de conciencia: delirium irreversible.
• Cambias respiratorias: respiraci6n irregular, superficial (patron de Cheyne-Stokes);
quejido espiratorio (que no expresa dolor); estertores altos.
• Cambias faciales: aspecto cereo, ojas entomadas inexpresivos, mirada fija.
• Relajaci6n de musculas faciales con mayor prominencia de la nariz.
• Cambias del ritmo diuretico: disminuci6n, incontinencia o retenci6n urinaria.
• Edemas distales de manas, pies.
Plan terap6utico
Medidas generales 61
Lugar de asistencia
La elecci6n del domicilio, la intemaci6n general, en unidad de cuidados paliativos o en una
casa de cuidados ("hospice"), depende del equilibrio entre la posibilidad de disponer de este
tipo de asistencia, los deseos del paciente y las posibilidades reales de colaboraci6n de la
familia o cuidadores.
59 Walsh D, and coils. Medicina Paliativa. . In: O' Leary N. Asistencia durante la agonla.Sec .C.1"Ed.Espaiia:
Elsevier,2011.
60 L6pez lrnedio E and Coils. Enfermerfa en Cuidados Paliativos.Cap.27, L6pezlmedio E. La
agonfa.1 °Ed.Espaiia:Panamericana, 1998.
61 Wenk R,Bertolino M, Manual de Cuidados Paliativos. Cap.Fin de vida. Argentina: Programs Argentine de Medicine
Paliativa. FEMEBA,2007
46
lnteNenciones terapeuticas
Se deben interrumpir tratamientos que no aportan mayores beneficios o que son dificiles de
realizer porque estan afectadas las vias de administraci6n (Ejemplo: antihipertensivos,
hormones de remplazo, suplementos vitaminicos, hierro, hipoglucemiantes, antibi6ticos, anti
arritmicos, laxantes, diureticos por via oral).
Se debe informer que en muches centros asistenciales estan disponibles las directives
anticipadas: documento que permite registrar el deseo del paciente de no ser sometido a
intervenciones que no brindan curaci6n, ni modifican la evoluci6n, ni proporcionan mejoria
sintomatica (Ejemplo: reanimaci6n cardiopulmonar, asistencia respiratoria mecanica, dialisis
renal, etc.). Si el paciente o su famllla manifiestan interes en este tema, se debe sugerir una
consulta al posible centro de referencia para obtener detalles de c6mo utilizer este recurse.
47
Medidas especificas. Psico-educacion para la familia. 112
Cognitivos
• Dificultad para fonnar ideas y razonar; • Explicar a la familia que los sintomas son el
altemancia de pertodos de alerta con resultado de la fella organics que ocurre en el
desorientaci6n y/o agitaci6n (delirium)Alteraci6n proceso de morir. Facilitar la comunicaci6n con el
del estado de conciencia (somnolencia, estupor o paciente aprowchando los perfodos de lucidez.
coma) Ejemplo: estimuar a familiares a expresar carino o
• Alteraci6n de la agudeza visual (disminuci6n, despedirse. Explicar la conveniencia de poder
perdida o aumento de sensibilidad al estimulo de expresar: Adios, Te quiero, Te perdono,
luces intensas) y otros sentidos, a excepci6n de Perd6name
la audici6n y tacto. • Explicar que las alteraciones de la conciencia son
• Ojos pennanecen semi-abiertos, el reflejo de muy frecuentes, y que el paciente puede tener
parpadeo esta ausente. alucinaciones, very hablar con personas ausentes.
• Animar a la familia a acompanar al paciente ya
hablarte en tono bajo o suave.
• Mantener siempre un estimulo sensorial mfnimo y
agradable: luces, sonidos y estimulaci6n visual.
• Acom paliar con lecturas o m usica suave que
agraden al paciente.
• Evitar la sobre-estimulaci6n tactil en casos de
delirii.m. Tener prudencia al hablar cerca del
paciente, porque la audici6n se mantiene.
• Aclarar que la flebre sera tratada
fannacol6gicamente y/o con medics ffsicos.
• Extremer las medidas de seguridad: uso de
soportes laterales en la cam a para evitar cafdas.
Cardi~piratorios
82 Wenk R, Bertolino M, Manual de Cuidados Paliativos. Cap. Fin de vida. Argentina: Programa Argentine de Medicina
Paliativa. FEMEBA,2007
48
Sintomas y signos Tratamiento integral sugerido
49
Ejercicios de comprensi6n y aplicaci6n
Enunciado VoF
1er paso: Defina los problemas de salud que Adolfo presenta en esta consulta.
50
(,Solicitaria interconsulta a algun especialista? (,Cual/es?
3er paso: (,Que estrategia terapeutica adoptarfa para conseguir los mismos?
Concurren a la semana, al centro de salud. Ana nota que esta desorientado, confundido y
per mementos no reconoce a miembros de la familia. Hube noches que no descans6 bien y
se lo nota mas agresivo. Adolfo solo ingiri6 poco liquido en las ultimas 24hs.
Ud. identifica que Elsa y Ana estan muy angustiadas y cansadas, no pudiendo continuar con
los cuidados en el domicilio.
1er paso: Defina los problemas de salud que Adolfo y su familia presentan en esta consulta.
2do paso: lCuales serian los objetivos terapeuticos en esta consulta ambulatoria en atenci6n
primaria?
4to paso: lOue estrategia terapeutica adoptarfa para conseguir los mismos?
51
Anexo 1
Normas para la prescripci6n de Opioides
Existen, ademas, opioides y derivados que pueden ser prescriptos s61o con receta archivada.
83 ANMAT. Norrnas legales y listados de psicotrOpicos y estupefacientes Disposici6n 4861/ 96. 2• Ed. :Admiristraci6n
52
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_.,~ ..... -. ·~~-------
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A tener en cu en ta:
• La dosis total que se puede ser expendida par la f.3rmacia no puede superar la necesaria para
un tratamiento de 10 dias..
• Us enmiendas o errores se deb-en salvar en el reverso de la receta : se scilV<lran las misma'S.
con sello y fi rma del medico.
,. Si no se ciclara el tamaOo del envase (escrito con nUmeros y letras) el farmaceutico entregara
el de menor tamafio existente.
List• II • Codeina: prtparac.ionts para uso oral Rc:cc:ta comUn archivada (no cs
.. Oextropropoxifeno: p.rcparacionts para uso oral nc:cc:sario cl duplicado)
Lista Ill Prcparados con ono o mas ingrc:dicntt:5 asociados, Rc:cc:ta comUn archivada (no cs
de modo quc no pu«lan scparasc: pot mCtodos n«c:sario cl duplicado)
convc:ncionalcs. Y con contcnido de c:stupc:facicntts
no c:.xccda los 100 mg de posologia par unidad v cl
contc:nido no excc:da dcl 2,5 ~ en los prcparados
asociados (no divididos}
.. Oextron1etorfano: prcparacioncs para U50 oral
list• IV .. Heroina· Marihuana- Haschisch Prohibida su prcscripci6n
53
Drogas fuera de lista: venta con receta comun archivada.
Presentaciones:
Morfina
Morfina Sulfato:
Oxicodona
Datos de contacto: Programa Nacional de Cuidados Paliativos. lnstituto Nacional del Cancer.
Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Av. Julio A. Roca 781, Piso 9°, CABA. Tel: +54 11
5239-0587 I 0597. www.msal.qov.ar/inc/ correo electronico: cuidadospaliativos@inc.gob.ar
54
Ejtmpk> dt o1rOs ~ oflcl11M dt MtupdaclentM.
Formulario Tr1>licado - Provilcia de Buenos Airvs
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55
Anexo2
Clave de respuestas Actividad 1
1.Verdadero.
2.Verdadero.
3.Verdadero.
4.Verdadero.
5.Verdadero.
6.Verdadero.
7.Verdadero.
B.Verdadero.
9. Falso: la base del tratamiento analgesico recomendado es farmacol6gica, pero no se deben
dejar de lade las medidas para resolver o aliviar los problemas psicol6gicos y sociales. y se
debe considerar la utilizaci6n de otras opciones ter8peuticas.
10. Falso: se debe mantener un nivel estable del fannaco en sangre para prevenir la ocurrencia
del dolor. Los opioides deben ser indicados a intervalos regulares
56
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58
Tema: Cuidados Paliativos
Autores
Cuidados paliativos
Equipo asistencial y docente. Programa Argentina de Medicina Paliativa - Fundaci6n FEMEBA:
Roberto Wenk.
Medico CHnico. Director del Programa Argentina de Medicina Paliativa- Fundaci6n FEM EBA. Presidente
de la International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC).
Fanny Vega
Medica de Familia. Cuidados Paliativos. Programa Argentina de Medicina Paliativa- Fundaci6n FEMEBA.
Mariela Bertolino
Medica Clinica. Cuidados Paliativos. Sub-Directora del Programa Argentine de Medicina Paliativa
Fundaci6n FEMEBA. Coordinadora Unidad de Cuidados Paliativos (UCP), Hospital General de Agudos
"E. Tomu".
Sofia Bunge
Medica Clrnica. Cuidados Paliativos. Programa Argentina de Medicina Paliativa- Fundaci6n FEMEBA.
Coordinadora Docente UCP - Hospital General de Agudos "E. Torn(t.
Clara Cullan
Lie. en Enfermeria. Programs Argentine de Medicine Paliativa-Fundaci6n FEMEBA. Hospital General de
Agudos "E. Torm~".
Guillenno Mammana
Medico Clrnico. Cuidados Paliativos. Programa Argentine de Medicine Paliativa- Fundaci6n FEMEBA.
Coordinador Medico. Hospital Tomu.
Noami Diaz.
Lie. en Psicologia. Programs Argentine de Medicine Paliativa-Fundaci6n FEMEBA. Hospital General de
Agudos "E. Tornu".
Actualizacion 2019
Romina Gaglio. Medica. Especialista en Medicina Familiar y General.
Revision 2019
Mariela Bertolino
Medica Clrnica. Cuidados Paliativos. Sub-Directera del Programa Argentine de Medicina Paliativa
Fundaci6n FEMEBA. Coordinadora Unidad de Cuidades Paliativos (UCP), Hospital General de Agudos
"E. Tomu".
Sofia Bunge
Medica Clinica. Cuidades Paliatives. Programa Argentine de Medicine Paliativa- Fundaci6n FEMEBA.
Coordinadora Docente UCP - Hospital General de Agudos "E. Tornu".
Fanny Vega
Medica de Familia. Cuidados Paliativos. Programa Argentine de Medicine Paliativa- Fundaci6n FEMEBA
Gulllenno Mammana
Medico Clinico. Cuidades Paliatives. Programa Argentine de Medicine Paliativa- Fundaci6n FEMEBA.
Coerdinader Medico. Hospital Tomu.
Cynthia Biondi.
Lie. en Enfermeria. Cuidados Paliativos. Programa Argenti no de Medicina Paliativa- Fundaci6n FEMEBA
Coordinador Medico. Hospital Tomu
59
Responsable Editorial 2019
Lie. Gisela Bardi.
Secretaria de Gobiemo de Salud. Direcci6n Nacional de Medicamentos y Tecnologia Sanitaria.
Coordinaci6n de Medicamentos Esenciales.
60
R~pUbllca Argentina Q
salud. gob.ar Secretarra de Mhist°"° do S,.,lud y OC$3trOllO SOciol
Av 9 d& ~ 10 19~!) ~"' , A 11,.'S. AfQ'.!"l "la Gobierno de Salud Presidencia de la Nacion