Determinación de la necesidad de

realizar extracciones terapéuticas

Plan de tratamiento
CONTENIDO
1. Objetivos.

2. Definición de las maloclusiones volumétricas.

Definición del apiñamiento.
Cálculo de la discrepancia óseo dentaria.
3. Extracción terapéutica de premolares.
Casos de clase I de Angle.
Casos de clase II de Angle.
Casos de clase III de Angle.
4. Casos de extracciones especiales.
Extracción de un incisivo inferior.
Extracción de primeros molares.
Extracción de segundos molares.
5. Técnica de stripping como alternativa a las
extracciones dentarias.

6. Bibliografía.
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Objetivos
• Determinar la cantidad de apiñamiento que
presenta una maloclusión, tanto en dentición
permanente como en dentición mixta.
• Determinar la necesidad de realizar extracciones
de premolares según la maloclusión que presente
el caso.
• Determinar los casos que pueden requerir
extracciones que no incluyan los premolares.
• Conocer las indicaciones del tratamiento de
extracción seriada.
Definición de las
maloclusiones volumétricas
Las maloclusiones volumétricas son aquellas en las cuales
es posible determinar una discrepancia óseodentaria
(DOD) por un exceso o por un defecto de material dentario,
apareciendo en el primer caso apiñamiento en las arcadas
dentarias y en el segundo, diastemas. Estos fenómenos
se definen como discrepancia óseodentaria negativa o
positiva, respectivamente.1
Definición del apiñamiento
• Apiñamiento primario: Se define como la falta de
alineamiento dentario debido a una diferencia real
entre el tamaño mesiodistal de los dientes y la
longitud de arcada.
• Apiñamiento secundario: En este caso, inicialmente
no existe una discrepancia óseodentaria negativa,
sino que se produce como consecuencia de factores
ambientales tales como la pérdida prematura de
dientes temporales, la presencia de hábitos orales
perniciosos, anomalías en los tejidos blandos que
determinan la presencia de arcadas estrechas
o la erupción ectópica de dientes permanentes.
Condiciones que conllevan una reducción de la
longitud de arcada.
• Apiñamiento terciario: Se conoce como apiñamiento
del adulto, aparece a partir de la segunda década de
la vida y se caracteriza por un apiñamiento localizado
en los incisivos inferiores, debido principalmente a las
fuerzas resultantes mesiales de la masticación y al
remodelado que tiene lugar a nivel de la parte anterior
de la mandíbula, lo que determina un estrechamiento
de la arcada dentaria.
Cálculo de la discrepancia óseo
dentaria
En dentición permanente
Para valorar la discrepancia óseo dentaria se debe
determinar la discrepancia de la longitud de arcada
o DLA, definida como la diferencia entre el espacio
disponible y el espacio necesario para el correcto
alineamiento de los dientes.
Las mediciones se llevan a cabo sobre modelos de
estudio, que aportan la mayor exactitud posible.
Para valorar el espacio disponible se puede emplear
un alambre de latón, adaptándolo desde mesial del
primer molar hasta mesial del primer molar contralateral
pasándolo por las caras oclusales y bordes incisales de
los dientes. Una vez finalizado se extiende sobre una regla
y se mide la distancia total.
Otro método para valorar el espacio disponible consiste en
medir con un compás la arcada dentaria dividiéndola en
segmentos, se medirían los segmentos posteriores desde
mesial del primer molar hasta mesial del canino de cada
hemiarcada y posteriormente el arco anterior dividiéndolo
de mesial del canino a la línea media en uno y otro lado.
Finalmente se sumaría las medidas obtenidas de cada uno.
Por otro lado, para determinar el espacio necesario se
lleva a cabo la medición del diámetro mesiodistal máximo
de los dientes presentes desde mesial del primer molar
de una hemiarcada hasta mesial del primer molar de la
hemiarcada contralateral. Realizando la suma de todos
ellos se obtendrá el espacio necesario.
En dentición temporal
En este caso, la discrepancia en la longitud de arcada
se define de la misma forma (espacio disponible menos
espacio necesario).
El espacio disponible se mide de acuerdo al mismo método
descrito para la dentición permanente. Sin embargo, el
espacio necesario se podrá determinar de varias formas,
las más comúnmente empleadas son las siguientes:
• Cuando el recambio dentario se encuentra avanzado
y hay dientes temporales en una única hemiarcada,
se toma como regla la simetría que debe existir en
ambas y se cuantifica la dimensión mesiodistal de
los dientes aún ausentes como si midiesen lo mismo
que el contralateral ya presente.
• En los casos de dentición mixta primera fase, donde
únicamente se ha recambiado el segmento anterior, se
realiza una estimación del tamaño de los premolares y
caninos mediante una tabla de percentiles en función
del tamaño de los 4 incisivos inferiores. Las tablas más
empleadas son las de Moyers.
Extracción terapéutica de
premolares
Una de las decisiones más críticas en el plan de tratamiento
de ortodoncia es la de extraer o no extraer dientes para
solucionar la maloclusión. Además habrá que determinar
cuáles son los dientes que deben extraerse en cada caso,
existiendo diferentes posibilidades, siendo las principales,
la extracción de primeros o segundos premolares y la
extracción de un incisivo inferior. De manera menos
habitual se recurrirá a la extracción de segundos y
primeros molares, como se verá a continuación.2
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Casos de clase I de Angle
Los premolares son los dientes que con mayor
frecuencia se extraen por indicaciones ortodóncicas.
Esto es debido principalmente a su situación intermedia
en la arcada dentaria y a su tamaño. En concreto, son los
primeros premolares los más frecuentemente extraídos
principalmente porque las dimensiones y morfología
de la corona es más simétrica entre las arcadas, lo que
facilitará el ajuste final de la oclusión. De forma, que los
casos de extracción de segundos premolares se limitan
a los siguientes casos:
• Casos de impactación de segundos premolares.
• Casos en los que además de un grave apiñamiento
hay una retrusión del frente anterior, pudiendo así
solucionar el apiñamiento sin empeorar la estética
del frente anterior.2
Casos de clase II de Angle
En los casos en los que existe un grave apiñamiento en
las arcadas además de una distooclusión, se recurre a
la extracción de los primeros premolares superiores y
segundos premolares inferiores. De esta forma se obtiene
un mayor anclaje en la arcada superior y menor en la inferior,
facilitando la corrección de la clase II molar.2
Casos de clase III de Angle
En los casos de clase III de Angle unida a un apiñamiento
importante, por el contrario, se llevarán a cabo las
extracciones de los segundos premolares superiores y
primeros premolares inferiores. De forma contraria a las
clases II, en este caso el objetivo es obtener un mayor
anclaje en la arcada inferior, corrigiendo la clase III molar.2
Casos de extracciones
especiales
Extracción de un incisivo inferior
La extracción de un incisivo inferior es una opción de
tratamiento que permite una solución ortodóncica a
un problema maloclusivo con una mínima terapia de
ortodoncia, debido a la principal ventaja de que se crea un
espacio inmediato en la zona más propensa al apiñamiento.
Sin embargo, se acompañará siempre de un compromiso
estético, debido a que la línea media superior deberá coincidir
con el centro del incisivo inferior que quede centrado tras
realizar la extracción, y de un compromiso oclusal, ya que
la interdigitación posterior presentará una tendencia hacia la
clase III con aumento del resalte.
Los pacientes que pueden beneficiarse de la extracción de
un incisivo inferior presentan las siguientes características.3
• Una clase I molar, asegurando que la oclusión final
será cuanto menos aceptable.
• Un moderado apiñamiento a nivel de incisivos
inferiores. En los casos en los que el apiñamiento
es más grave se deberá valorar la necesidad de
realizar extracciones de premolares.
• Moderado o ausencia de apiñamiento en la arcada
superior que pueda ser corregida con una terapia
de expansión y reducción interproximal.
• Unas características de los tejidos blandos
aceptables, ya que el cambio estético será mínimo.
• Un resalte y una sobremordida mínima que mejoren
con la extracción del incisivo inferior.
• Pacientes que no presenten prácticamente crecimiento
remanente.
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Otros casos especiales en los que se puede realizar
la extracción de un incisivo inferior como plan de
tratamiento son:4
• Casos con una discrepancia de Bolton por un
defecto de tamaño dentario de la arcada superior
(normalmente por incisivos laterales de menor
tamaño), que eviten realizar reconstrucciones
superiores o una técnica de reducción interproximal
exagerada en los incisivos inferiores.
• La presencia de un incisivo inferior supernumerario.
• Casos con ligera tendencia a la clase III y una
sobremordida justa (de 0-1mm), para facilitar la
retrusión del segmento anteroinferior y mejorar la
sobremordida.
• Casos de pacientes con problemas periodontales
en los que el estado mucogingival de alguno de los
incisivos obligue a su extracción.
Los posibles efectos adversos que puede generar
esta opción de tratamiento deben ser estudiados
detenidamente, entre ellas destacan las siguientes4:
• Incremento del resalte y de la sobremordida.
• Oclusión posterior con tendencia a la clase III canina.
• Pérdida de la papila interdentaria a nivel de los
incisivos inferiores con apariencia estética deficiente.
Por tanto, este tipo de casos requerirán además de un
estudio completo de ortodoncia (que incluya fotografías
intra y extraorales, radiografías craneales de estudio y
modelos de escayola) de un set-up con el resultado final
de esta opción de tratamiento.4
Extracción de primeros molares
La extracción de los primeros molares, tanto superiores
como inferiores no suele ser un tratamiento de elección
por indicación ortodóncica. Sin embargo, en muchas
ocasiones se pueden encontrar con obturaciones
prominentes e incluso molares endodonciados con un
pronóstico dudoso, que en muchas ocasiones determinará
que se realice la exodoncia de estos dientes más dañados
y que pueden tener un pronóstico incierto a medio plazo.
Extracción de segundos molares
Estos casos, al igual que en el supuesto anterior, son
excepcionales. Normalmente se recurre a la extracción
de los segundos molares en casos en los se han visto
gravemente dañados y su pronóstico es dudoso.
También se ha empleado en casos de clases II con un
resalte no muy aumentado y con un patrón dolicofacial.
La principal ventaja en estos casos sería la solución del
apiñamiento junto a una mínima retrusión del perfil blando.5
Es empleada esta filosofía para casos de patrón vertical
con apiñamiento por una mesialización de los sectores
posteriores y una inclinación exagerada de los terceros
molares, para llevar a cabo un enderezamiento6.
Sin embargo, la evolución del tercer molar en estos casos
sigue siendo difícil de pronosticar, por lo que no es una
modalidad muy recurrida en la actualidad.
Extracción seriada
El tratamiento de extracción seriada consiste en un
protocolo de extracciones dentarias programadas cuyo
objetivo es tratar lo más precozmente un apiñamiento
primario grave y que conllevará, finalmente, la extracción
de los primeros premolares para su solución.
En la ejecución de la extracción seriada en un caso
de normooclusión u oclusión de clase I de Angle se
distinguen 3 fases bien protocolizadas en función del
recambio dentario seguida de una fase de retención:1,7
• Período de ajuste incisivo: Una vez erupcionados
los incisivos laterales inferiores se extraen los
caninos temporales, lo que mejorará el apiñamiento
anterior de forma espontánea.
• Período de ajuste canino: En esta fase será clave
decidir cuándo van a extraerse los premolares
definitivos y, para ello, debe monitorizarse el proceso
de erupción dentaria.
Se realizan exámenes radiográficos y pueden darse dos
supuestos:
Si el primer premolar y el canino llevan un proceso
eruptivo similar, se realiza la extracción del primer molar
temporal y en cuanto erupciona el premolar se lleva a
cabo su extracción definitiva.
En el caso de que el primer premolar esté adelantado
en relación al canino, simplemente habrá que esperar
a la exfoliación del primer molar temporal y una vez
erupcione el premolar, se llevará a cabo su extracción.
• Período de tratamiento activo: Esta última fase
corresponde a la aplicación de aparatos fijos. Sus
objetivos serán regularizar las arcadas y finalizar el
engranaje dentario entre ellas.
• Finalmente: Como en cualquier tratamiento de
ortodoncia, existirá una fase de retención, en ella
se elegirá el método de retención más acorde a la
maloclusión tratada.
Técnica de stripping
como alternativa a las
extracciones dentarias
El stripping o técnica de reducción de material dentario
interproximal consiste en la eliminación de la capa más
externa del esmalte dentario interproximal, reduciendo
la anchura mesiodistal del diente y proporcionando,
por tanto, espacio a la arcada sin necesidad de realizar
extracciones dentarias o llevar a cabo un procedimiento
de expansión de la arcada.8
Se ha establecido que la cantidad de espacio que
puede conseguirse resolvería apiñamientos entre leve y
moderados, llegando a solucionar problemas de entre
4 y 8mm, siendo una técnica muy empleada en adultos.
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Concretamente la cantidad de material dentario que puede 3. Abrir el punto de contacto antes de realizar el
eliminarse queda detallada en la (Tabla 1). Sin embargo, stripping mediante separadores o cuñas que
es importante destacar que la cantidad de stripping debe permitan un mejor acceso a la zona interproximal.
ser individualizada a cada paciente mediante radiografías
4. Una vez conseguido el espacio debe restaurarse
intraorales que permitan valorar el grosor de esmalte
concreto de cada diente.9 totalmente la anatomía dentaria, dejando un punto
de contacto adecuado y correctamente pulido.
Esta técnica fue descrita por primera vez en 1985 por 5. Finalmente, se recomienda prescribir flúor oral que
Sheridan y actualizada por Fillion y sus principios son los facilite la remineralización dentaria.
siguientes:10
La aplicación de la técnica de stripping a nivel anterior
1. Alinear y nivelar los dientes antes de realizar la
técnica para poder tener un acceso limpio a las permite no sólo conseguir espacio para el correcto
superficies interproximales. alineamiento dentario, sino también modelar las
superficies proximales de los incisivos permitiendo
2. No realizar todo el stripping en una sola visita, sino
ir gestionando el espacio comenzando por los más camuflar o reducir las troneras gingivales, mejorando por
posteriores. Así, una vez conseguido algo de espacio tanto, la apariencia estética del frente anterior.
en la arcada se reatre el diente inmediatamente
anterior al diente sometido a la reducción dentaria.
En la visita siguiente deberá realizarse la reducción
en la zona mesial del diente anteriormente retraído
y así sucesivamente.

Second Total Per

Central Lateral Canine First Premolar First Molar
Premolar Arch

M D M D M D M D M D M D
Upper Archer 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 10,2
Reduction
os tooth 0,6 0,6 0,6 1,2 1,2 1,2
Surface
Lower Arch 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 8,6
Reduction
os tooth 0,4 0,4 0,4 0,9 1,2 1,2
Surface
Tabla 1. Cantidad de esmalte que es adecuado eliminar mediante la técnica de stripping.9

Bibliografía
1. Bravo LA. Manual de ortodoncia. 1ªed. Madrid:
Editorial Síntesis, 2003.
2. Canut JA. Ortodoncia clínica y terapéutica. 2ªed.
Barcelona: Masson, 2000.
3. Albert HO. Single lower incisor extractions. J Clin
Orthod. 1993; 3: 153.60.
4. Faerovig E., Zachrisson B. Effects of mandibular
incisor extraction on anterior oclusión in adults with
class III malocclusion and reduced overbite. Am J
Orthod Dentofacial Orthop. 1999; 115: 113-24.
5. Mezomo MB., Pierret M., Rosenbach G., Tavares AE.
Extraction of upper second molars for treatment of
Angle Class III malocclusion. Dental Press J Orthod
15: 94-105.
6. González A., Gurrola B., Casasa A. Extracción
de los segundos molares inferiores. Revista
Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria;
2009; www.ortodoncia.ws.
7. Graber LW., Vanarsdall RL., Vig KWL. Orthodontics
current principles and techniques. 5th ed.
Philadephia: Elsevier Mosby, 2012.
8. Sheridan JJ., Hastings J. Air-Rotor stripping and lower
incisor extraction. J Clin Ortod. 1992; 26: 18-22.
9. Frindel C. Clear thinking about interproximal stripping
J Dentofacial Anom Orthod. 2010; 13: 187-99.
10. Sheridan JJ. Air-rotor stripping update. 1987;
11: 781-88.