Isaías Martínez. 31.023.

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Definición de maloclusión:
La maloclusión, según Angle, es la perversión del crecimiento y desarrollo normal de la
dentadura.
Clasificación anteroposterior de la maloclusión.
La primera clasificación ortodóntica de maloclusión fue presentada por Edward Angle
en 1899, la cual es importante hasta nuestros días, ya que es sencilla, práctica y ofrece
una visión inmediata del tipo de maloclusión a la que se refiere.
La clasificación de Angle fue basada en la hipótesis de que el primer molar y canino son
los dientes más estables de la dentición y la referencia de la oclusión.
Clase 1
Está caracterizada por las relaciones mesiodistales normales de los maxilares y arcos
dentales, indicada por la oclusión normal de los primeros molares.
En promedio los arcos dentales están ligeramente colapsados, con el correspondiente
apiñamiento de la zona anterior la maloclusión está confinada principalmente a
variaciones de la línea de oclusión en la zona de incisivos y caninos.
En un gran porcentaje de casos de maloclusión, los arcos dentarios están más o menos
contraídos y como resultado encontramos dientes apiñados y fuera de arco. En estos
casos los labios sirven como un factor constante y poderoso en mantener esta condición,
usualmente actuando con igual efecto en ambos arcos y combatiendo cualquier
influencia de la lengua o cualquier tendencia inherente por parte de la naturaleza hacia
su auto corrección.
Los sistemas óseos y neuromusculares están balanceados.
La maloclusión Clase I se caracteriza por una relación anteroposterior normal de los
primeros molares permanentes: la cúspide mesiovestibular del primer molar superior
está en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior. La situación de
maloclusión consiste en malposiciones individuales de los dientes, relaciones verticales
o transversales anómalas o desviación sagital de los incisivos.
El perfil facial puede ser recto.

Tipos de anomalías
Anderson clasifica las maloclusiones Clase I de Angle en cinco tipos:
Tipo 1: Dientes superiores e inferiores apiñados o caninos en labioversión,
infralabioversión o linguoversión.
El apiñamiento dentario es el rasgo que identifica las maloclusiones Clase I de Angle,
tipo 1 de Anderson.
Antes de la erupción y en su localización intramaxilar, el apiñamiento es un fenómeno
fisiológico y normal tanto para la dentición temporal como para la permanente. El
espacio en las bases esqueléticas, es normalmente menor que el tamaño de las piezas,
por lo que el apiñamiento durante la formación de las coronas es un acontecimiento
necesario. El crecimiento de la arcada durante el período inmediatamente postnatal es
suficiente para que los incisivos de la dentición temporal se alineen en ella sin
apiñamiento.
La clasificación del apiñamiento propuesta por Van der Linden en 1974, está basada
tanto en el momento de aparición durante el proceso de desarrollo de la dentición como
en los factores etiológicos a los que es atribuible. Él clasifica el apiñamiento en
primario, secundario y terciario.
Apiñamiento primario: Es la consecuencia de la discrepancia entre la longitud de arcada
disponible y la longitud de arcada necesaria representada por la suma de los diámetros
mesiodistales de las piezas dentarias y determinada principalmente por los factores
genéticos. Depende de la morfología y tamaño esqueléticos, por una parte, y de la
morfología y tamaño de los dientes, por otra. El apiñamiento primario es la
consecuencia de un conflicto volumétrico: los dientes son demasiado grandes o los
maxilares demasiado pequeños
Apiñamiento terciario: Se refiere al apiñamiento que ocurre durante los períodos
adolescente y posadolescente. Es consecuencia de los fenómenos de compensación
dentoalveolar y de los cambios por el crecimiento facial; también la erupción del tercer
molar ha sido citada como causa de este tipo de apiñamiento. Este apiñamiento aparece
hacia los 15-20 años como consecuencia de los últimos brotes de crecimiento y la
maduración final de la cara.
Tipo 2: Incisivos superiores protruidos o espaciados. Los hábitos orales inadecuados
son los responsables de este tipo de maloclusión
Hábitos como la succión digital, la interposición lingual o labial y el chupeteo pueden
modificar la posición de los dientes y la relación y forma de las arcadas dentarias. Los
hábitos de presión interfieren en el crecimiento normal y en la función de la musculatura
orofacial.
Tipo 3: Si uno o más incisivos están cruzados en relación con los inferiores. La mordida
cruzada anterior presente en esta maloclusión, es una mordida cruzada del tipo dental.
En estas mordidas cruzadas uno o más dientes antero-inferiores está excesivamente en
protrusión, o los superiores en retrusión, pero condicionan una mordida cruzada anterior
de origen exclusivamente dentario. Las bases esqueléticas están bien relacionadas entre
sí y es la dentición el origen de la anomalía.
Tipo 4: Mordida cruzada posterior, los dientes anteriores pueden estar alineados.
Tipo 5: Si hay pérdida de espacio posterior por migración mesial del primer molar,
mayor de 3 mm.
La pérdida de espacio posterior se asocia con la pérdida prematura de dientes
temporales, especialmente los segundos molares temporales; pérdida de dientes
permanentes
Tratamiento Correctivo:
Este tratamiento está dirigido a una maloclusión ya consolidada y en progresivo
enraizamiento y deterioro. El desorden oclusal se ha producido y se acude a los
procedimientos curativos para restablecer la normalidad morfológica y funcional.
El tratamiento ortodóncico convencional como aquel que actúa sobre la posición
dentaria considerando cada diente aisladamente o en relación con los vecinos y piezas
antagonistas.

Sugerencias de aparatología.
Uno de los objetivos del tratamiento de ortodoncia es la estabilidad a largo plazo del
resultado final. Los enfoques del tratamiento varían, dependiendo del grado de la
maloclusión y la ciencia y la experiencia del ortodoncista, y hay diferentes filosofías de
tratamiento, así como los tipos de mecánicas.
Las opciones de tratamiento de ortodoncia para hacer frente a estos casos de
discrepancia negativa son con o sin extracciones.

TRATAMIENTOS SIN EXTRACCIÓN

Estos tratamientos han ganado gran popularidad actualmente, dentro de estas
alternativas de tratamiento tenemos:

Protrusión de los Incisivos.

Por cada 2° de inclinación de los incisivos se consigue 1mm de ganancia de longitud del
arco dentario. Si analizamos en la telerradiografía de perfil la ganancia total será de
2mm, 1mm por cada lado.

Tallado interproximal. Stripping

El stripping, conocido como la acción de remover el esmalte interproximal, tiene como
propósito crear espacio para realizar el tratamiento ortodóntico, dar forma y tamaño
adecuado a las piezas dentarias.
Moreno señala que entre las principales indicaciones para realizar desgaste proximal se
encuentra la discrepancia de masa dentaria. Ballard en 1944 recomendó tener cuidado al
realizar stripping en las superficies interproximales de los dientes anteriores cuando
existe un desbalance o desequilibrio Barrer afirma que se puede desgastar 0,5 mm por
cada cara proximal. Hudson propone: 0,20 mm para los incisivos centrales inferiores,
0,25 mm para los incisivos laterales inferiores y 0,30 mm para los caninos inferiores.
Tuverson afirma que se pueden desgastar: 0,30 mm para cada cara proximal de los
incisivos inferiores, 0,4 mm para cada cara proximal de los caninos inferiores.
Alexander propone 0,25 mm para todos los dientes. Sheridan propone 0,8 mm por cada
cara de los dientes posteriores y 0,25 mm por cada cara de los dientes anteriores.
Se puede obtener más espacio haciendo stripping (tallado) también entre 1er y 2º molar:
0,6mm en la cara distal del 1er molar y 0,6mm en la cara mesial del 2º molar.
El desgaste interproximal se puede realizar por medios mecánicos con discos abrasivos
para pieza de mano de baja velocidad, la unidad de ultrasonido haciendo uso de una
pasta de hidróxido de aluminio con una punta especial y tiras de lija. Por medios
químicos con ácido fosfórico al 37%, o combinados. Joseph et al. Reportaron que la
combinación del sistema químico (ácido fosfórico 37%) y mecánico crea en el esmalte
una superficie blanda que presentaría un alto potencial para la remineralización, lo que
sería beneficioso para las piezas dentarias.

Expansión
En las últimas dos décadas la expansión rápida del paladar (RPE) se ha convertido en
una rutina en la ortodoncia clínica. Aunque inicialmente fue usado para corregir
mordida cruzada posterior, existen otras indicaciones para su uso, incluyendo niños con
problemas en la longitud del arco.
En el maxilar superior el método que más empleamos es el tornillo de disyunción que
iniciamos dando una cuarto de vuelta al dia y aporta 0.25 mm de expansión y que
podemos continuar según el paciente, dando un cuarto de vuelta 2 veces al dia hasta
conseguir la expansión deseada. La retención es de 3 meses aproximadamente y la edad
máxima para conseguir la disyunción es entre 22 y 26 años.
Al abrir las suturas maxilares con RPE, se podría lograr una influencia en la corrección
ortopédica de la discrepancia esquelética transversal. Esto ayudaría a obtener una
adecuada longitud del arco, corregir la inclinación axial de los dientes posteriores, y
mejorar el equilibrio muscular, nasal, la respiración, y la sonrisa. Esta alternativa sin
extracciones eliminaría las interferencias funcionales causadas por la mordida cruzada
posterior, y mejoraría el perfil.
Adkins et al, demostraron que cada milímetro de aumento de la anchura transpalatal
produce un aumento de 0.7 mm en el perímetro de la arcada. Según estos autores, el
aumento de la anchura transpalatina disminuye la necesidad de extracción de los dientes
permanentes. Con la expansión de la dimensión transversal del maxilar, el espacio
temporal en la región de la sutura media palatina se llena de nuevo tejido óseo. Las
fibras transeptales que conectan los incisivos centrales maxilares inducen la migración
de estos dientes, dando como resultado el cierre del diastema creado durante la
expansión.
Haas menciona que cuando la anchura de la base apical maxilar aumenta, los dientes
inferiores les seguirán porque se altera el balance muscular y las fuerzas de oclusión.
Lima encontró un aumento clínico positivo y estabilidad en las dimensiones del arco
mandibular en pacientes con maloclusión clase I tratados sólo con RPE.
TRATAMIENTOS CON EXTRACCIONES
En el diagnóstico y la planificación del tratamiento de un caso, el ortodoncista examina
una serie de variables que lo llevan a su decisión final. Estas variables son el análisis
cefalométrico y la medición de los modelos junto con la edad y el sexo del paciente.
Otros factores como la condición periodontal, restauraciones, y ausencia congénita o
dientes extraídos también tienen un impacto en la decisión. Después teniendo todos los
factores anteriores en cuenta, se establece el plan de tratamiento y la necesidad o no de
realizar extracciones.
Uno de los principales objetivos de la terapia con extracciones es proporcionar un
volumen dentario compatible con las dimensiones existentes del arco, aumentando la
estabilidad de la oclusión final.
Las extracciones de los cuatro premolares es un protocolo con éxito para el tratamiento
de la maloclusión de Clase I. Se ha verificado que la extracción terapéutica de primeros
premolares es seguida por cambios en el perfil de tejidos blandos. Estos cambios son en
la gran mayoría significativos y exhiben una mejoría respecto a la posición del labio
superior e inferior con relación a la línea E o plano estético de Ricketts logrando un
mejor balance y armonía de la estética facial. Young T.M. encontraron en pacientes con
extracciones de primeros premolares, el labio superior e inferior disminuyo su
protrusión en un promedio de 0.5mm y 2.0mm. De igual modo, Drobocky encontró, al
examinar 160 pacientes tratados con extracciones de primeros premolares, una retrusión
del labio superior e inferior de 3.4mm y 3.6mm respecto a la línea E de Rickets.
Un tratamiento común para los pacientes con severa protrusión dentoalveolar bimaxilar,
convexidad facial, incompetencia labial, y apiñamiento es extraer los cuatro primeros
premolares y luego retraer los dientes anteriores.
El cierre de los sitios de la extracción puede ocurrir por la retracción de los segmentos
anteriores, protracción de los segmentos posteriores, o una combinación de las dos. Sin
embargo, la retracción excesiva de los dientes anteriores puede resultar en secuelas
iatrogénica tales como la reabsorción radicular, pérdida de hueso alveolar, dehiscencia,
fenestración, y la recesión gingival.
Cuando se desea prevenir el movimiento mesial de los segmentos posteriores en sentido
anteroposterior, esto se denomina anclaje máximo. Para aumentar el anclaje tenemos
aparatos como la barra transpalatal, arco de Nance, implantes y tracción extraoral.
Las fuerzas de anclaje intraoral incluyen: hueso alveolar, dientes, arcos dentales, hueso
basal del paladar y la mandíbula, la mecánica momento diferencial, y músculos de los
labios. Renfroe refiere que la unidad de anclaje debe ser más resistente que los dientes
que se estan moviendo.
Varios investigadores han reportado un rango de movimiento mesial del molar de 0 a
2,4 mm, cuando la retracción canina se combina con el uso de aparatos auxiliares para
el control de anclaje. Cuando el auxiliar no se usa mientras se retrae los caninos con la
mecánica tradicional, existe un movimiento mesial de 1,6-4mm.

Extracción del incisivo inferior

En algunas situaciones, la extracción intencional de un incisivo mandibular puede
permitir al ortodoncista lograr una mejor función oclusal y resultados estéticos, con una
mínima manipulación ortodóncica y, en consecuencia, una modificación mínima del
perfil.
La extracción de un incisivo inferior está indicado principalmente en 4 tipos de
situaciones clínicas: anomalías en el número de dientes anteriores (incisivos inferiores
supernumerarios), anomalías en el tamaño de los dientes (macrodoncia de incisivos
inferiores o microdoncia de los incisivos laterales superiores), erupción ectópica de los
incisivos (mala posición severa de los incisivos) y moderadas maloclusiones de clase III
(mordida cruzada anterior o de la relación de borde a borde de los incisivos, con una
tendencia a la mordida abierta anterior).
Sin embargo, en otras situaciones, puede ser una falta congénita de un incisivo inferior
por lo que el ortodoncista debe estar consciente de la desfavorable discrepancia y de las
dificultades y limitaciones de este problema en el logro de un satisfactorio resultado
oclusal.
Otra precaución que se debe tener, es que la extracción de un incisivo mandibular en
una maloclusión de clase I en la que no exista discrepancia de Bolton, disminuye las
posibilidades de obtener un overbite y overjet adecuado. (26)

Corrección de hábitos
La corrección de la mordida abierta puede ser un gran desafío durante el tratamiento de
ortodoncia. Numerosas teorías sobre la causa de las mordidas abiertas se han propuesto.
Las teorías más comunes son: la herencia, patrones de crecimiento desfavorables, los
hábitos digitales, y función de la lengua. La corrección de la mordida abierta con
ortodoncia convencional puede tener éxito. Sin embargo, estudios de estabilidad de la
corrección de la mordida abierta después de ortodoncia han mostrado que sólo el 35%
ha recaído. La mordida abierta quirúrgica tiene también recaída después del tratamiento,
aunque menos que la terapia no quirúrgica.
Unos ejercicios simples se pueden enseñar al paciente. Estos incluyen el
posicionamiento de la lengua en el paladar para producir un "clic". Este clic puede ser
utilizado como una referencia para la correcta posición de la lengua, cuando el paciente
está tragando. El próximo paso es colocar la punta de la lengua en la posición de clic y
la fuerza de la punta de la lengua hacia arriba. Este movimiento va entrenar los
músculos de la lengua. Este ejercicio debería realizarse 10 repeticiones, tres veces al
día.
Existe otros ejercicios y aditamentos mecánicos con los que el ortodoncista cuanta, pero
lo trascendental es eliminar el hábito para dar estabilidad a largo plazo de la corrección
ortodóntica.

Clase 2
Cuando por cualquier causa los primeros molares inferiores ocluyen distalmente a su
relación normal con los primeros molares superiores en extensión de más de una mitad
del ancho de una cúspide de cada lado. Y así sucesivamente los demás dientes ocluirán
anormalmente y estarán forzados a una posición de oclusión distal, causando más o
menos retrusión o falta de desarrollo de la mandíbula.
Existen 2 subdivisiones de la clase 2, cada una teniendo una subdivisión. La gran
diferencia entre estas dos divisiones se manifiesta en las posiciones de los incisivos, en
la primera siendo protruidos y en la segunda retruidos.

División 1
Está caracterizada por la oclusión distal de los dientes en ambas hemiarcadas de los
arcos dentales inferiores. Encontramos el arco superior angosto y contraído en forma de
V, incisivos protruidos, labio superior corto e hipotónico, incisivos inferiores extruidos,
labio inferior hipertónico, el cual descansa entre los incisivos superiores e inferiores,
incrementando la protrusión de los incisivos superiores y la retrusión de los inferiores.
No sólo los dientes se encuentran en oclusión distal sino la mandíbula también en
relación a la maxila; la mandíbula puede ser más pequeña de lo normal.
La Clase II división 1 se caracteriza por el aumento del resalte y la proinclinación de los
incisivos superiores, en la cual la mordida probablemente sea profunda, el perfil
retrognático y el resalte excesivo, exigen que los músculos faciales y la lengua se
adapten a patrones anormales de contracción. Típicamente hay un músculo mentoniano
hiperactivo, que se contrae intensivamente para elevar el orbicular de los labios y
efectuar el sello labial, con un labio superior hipotónico y el inferior hipertónico. La
postura habitual en los casos más severos es con los incisivos superiores descansando
sobre el labio inferior.

Tipos de anomalías

Características intraorales
La maloclusión clase II/1 se caracterizan principalmente por presentar los caninos y
molares mandibulares en relación distal con respecto a sus correspondientes superiores.
En este tipo de maloclusión el Over Jet siempre está aumentado con variación en la
intensidad e inclinación de los incisivos superiores hacia labial en la mayoría de los
casos, esto hace que estos pacientes sean más propensos a traumas dentales.
Los incisivos inferiores por el contrario, pueden mostrar una tendencia a la
lingualización, sobre todo si el aumento del resalte es pronunciado; pero pueden estar en
protrusión, o en posición normal de acuerdo con la relación recíproca de las bases óseas
maxilares y la función labiolingual. La relación vertical oscila desde la sobremordida
profunda hasta la mordida abierta, según los factores etiológicos que estén asociados al
problema.
Además este tipo de maloclusión suele estar acompañada a menudo por atresia maxilar.

CARACTERISTICAS EXTRAORALES
Esta maloclusión suele afectar el equilibrio facial y es común encontrar un patrón
dolicofacial. El prognatismo maxilar más o menos dominante ó el retrognatismo
mandibular relativo, imponen una tendencia a la convexidad facial. Asimismo, la
protrusión dentaria impide el sellado labial y los incisivos superiores descansan sobre el
labio inferior.

CARACTERISTICAS CEFALOMETRICAS
En pacientes con maloclusión clase II/1 se observa que el ángulo 1-SN se encuentra
aumentado, en cuanto a la media del ángulo SNB para este tipo de pacientes es menor
que para los pacientes de Clase I; Presentan además un ángulo goníaco abierto en
comparación con los pacientes clase II / 2. En la Clase II / 1, el ángulo interincisal esta
reducido en la mayoría de los pacientes debido a la proinclinación de los incisivos
superiores.
El ángulo mentolabial (AML) en pacientes con este tipo de maloclusión se encuentra
aumentado debido al mayor grado de eversión del labio inferior causada por el aumento
del ángulo 1-SN
En cuanto a la medida lineal Ls - 1 (labio superior - incisivo superior) en pacientes clase
II -1 el espesor del labio superior es menor esto puede tener una correlación positiva con
la protrusión y proinclinación de los incisivos superiores en este tipo de pacientes.

Sugerencias de aparatología

Para el tratamiento de la maloclusión de clase II existe una gran variedad de

dispositivos, debido a que esta maloclusión despierta un gran interés clínico. Esta
diversidad de modalidades de tratamiento a menudo crea la duda y la indecisión para
elegir el tratamiento más adecuado en cada caso.
Dentro de las distintas modalidades de tratamiento que se tienen para la maloclusión
clase II están los aparatos fijos y los ortopédicos funcionales entre los recursos
terapéuticos de mayor efectividad. En cuanto a la época ideal para iniciar el tratamiento
es un tema bastante controversial.
Protocolo de tratamiento en dos fases
Este recomienda que el inicio de tratamiento debe realizarse durante la pre adolescencia
y cuando el paciente presente dentición mixta con la utilización de aparatología
ortopédica funcional y una segunda fase en la adolescencia después de la erupción del
los dientes permanentes, en el que el tratamiento se complementa con aparatología fija.

Protocolo de tratamiento en una sola fase

El tratamiento en una sola fase consiste en la realización del tratamiento ortodóncico
con aparatología fija en una edad más avanzada, cuando el paciente presente toda la
dentición permanente.
La elección de un protocolo de tratamiento particular va a depender de numerosos
factores, como la eficacia, el aspecto psicológico, financiero, de los riesgos de daños en
el tejido dental y el periodontal, la complejidad del tratamiento, duración, estabilidad y
aceptación por parte del paciente.

Mecanismos ortopédicos
La intervención temprana en este tipo de maloclusión, durante el crecimiento y el
desarrollo craneofacial, es un factor de gran importancia para el éxito de tratamiento, las
fuerzas se aplican mediante el uso de dispositivos ortopédicos extraorales los mismos
que han resultado ser un método eficaz para la corrección inicial de las desarmonías de
relación antero posterior maxilo-mandibular, consiguiendo una mejora del patrón
esquelético en estos pacientes.
En pacientes hiperdivergentes con dentición mixta los objetivos del tratamiento de la
maloclusión clase II/1 son mejorar las alteraciones antero posteriores y el control del
crecimiento del control vertical de la cara y favorecer al crecimiento mandibular.
Además este tipo de aparatología produce distalización de los molares e inhibe el
crecimiento maxilar.
Así al hacer uso de los aparatos extraorales se pueden alcanzar resultados satisfactorios
tanto estéticos como funcionales debido a que la dirección de la fuerza es aplicada a
nivel del complejo naso maxilar. Estos dispositivos deben generar fuerzas de alrededor
de 400 a 500 g. y se utilizan durante 16 horas al día.
La fuerza debe pasar por el centro de resistencia del maxilar, el cual está situado en los
ápices de los premolares maxilares.16 Si la línea de fuerza pasa por encima o debajo del
centro de resistencia, habrá inclinación dental por el movimiento que se ha producido.
En pacientes clase II / 1 tratados con aparatos extraorales se puede observar la reducción
del ángulo SNA, aumento significativo de SNB y una reducción en el ángulo ANB.
Existe una reducción maxilo-mandibular debido a la restricción del maxilar y la
liberación del crecimiento mandibular, lo que demuestra que es una opción de
tratamiento eficaz para las personas con patrón de crecimiento hiperdivergente con
maloclusión clase II/ 1 asociada a mordida abierta anterior.

Reposicionamiento mandibular
De los aparatos funcionales fijos disponibles para el Ortodoncista hoy para la corrección
de la maloclusión clase II dentoesqueléticas tenemos el aparato de reposicionamiento
anterior (MARA), AdvanSync, Herbst, Forsus, etc.
Estudios recientes y científicamente contrastados muestran que este tipo de aparatos
sitúan el componente de corrección esquelética en torno al 20-30% del grado de
corrección total. Se ha postulado los efectos de remodelamiento de la cavidad glenoidea,
intensificación de la actividad de crecimiento condilar y elongación mandibular.
El pico de crecimiento puberal generalmente es considerado el mejor momento para el
tratamiento ortodóncico en pacientes con maloclusión clase II, esto debido a mayor
intensidad del crecimiento del cóndilo. Algunos estudios recientes encontraron
respuesta tisular en individuos tratados con Herbst después del pico de crecimiento
puberal además de remodelación de la fosa glenoidea, cóndilo y adaptación de la ATM.
En cuanto al Herbst afecta el crecimiento maxilar y restringe el dislocamiento anterior.
La mayoría de las investigaciones muestra que restringe la tasa de crecimiento sagital de
la mandíbula, de individuos Clase II. Este hecho es atribuido al estimulo del crecimiento
condilar, como respuesta al avance mandibular. Con relación a la parte dental, la
mayoría de las investigaciones demostraron que los molares superiores son distalizados
y mantienen su posición vertical; o pueden tener de intrusión. En cuanto a los molares
inferiores después del tratamiento presentan mesialización.
Se indica el uso de un aparato de Herbst en particular cuando se espera sólo un poco de
crecimiento residual o cuando el pico de crecimiento puberal ya ha terminado.
El aparato de Herbst puede ser usado conjuntamente con aparatología fija, y el tiempo
de tratamiento es más corto. La cooperación del paciente es mínima, con una alta tasa
de éxito del tratamiento.
En cuanto a la eficacia del aparato de reposicionamiento anterior (MARA) en la
corrección de maloclusiones clase II se ha evaluado en unos pocos estudios. Pero se
observo que este aparato produce un alargamiento significativo de la mandíbula y actúa
en el maxilar de manera similar que un aparato extraoral de tracción alta.
El Mara es una alternativa al Herbst, con la importante ventaja es que se trata de una
maloclusión de clase II en combinación con aparatos fijos completos. Este puede
representar una característica clínica favorable en la reducción de la duración del
tratamiento.
El MARA además produce cambios esqueléticos favorables como: alargamiento
mandibular, restricción del crecimiento maxilar, disminución del ángulo ANB
disminución.
El cuanto al Advansync produce una restricción significativa en el crecimiento del
maxilar. Estos resultados confirman un efecto ortopédico a corto plazo en el maxilar y
la mandíbula con el uso de este aparato; este produce efectos similares a los efectos a
corto plazo documentados en múltiples estudios del aparato Herbst.
Sus indicaciones no deben limitarse a pacientes en crecimiento. Por el contrario, su uso
puede recomendarse en pacientes en el tramo final del crecimiento o en adultos jóvenes
fuera del crecimiento.

TRATAMIENTO CON EXTRACCIONES

Extracción de los cuatro primeros premolares
La estética facial es una de las principales preocupaciones de muchos pacientes. El
perfil facial convexo y el labio superior en marcada protrusión suele afectar a la salud
psicológica de los pacientes. En tales circunstancias, el principal objetivo del
tratamiento ortodóncico es reducir la proinclinación de los incisivos superiores y
mejorar el perfil facial. Por lo tanto, A menudo, el plan de tratamiento de la clase II/1
dental o para el camuflaje esquelético leve o moderado incluye la extracción de los 4
primeros premolares, seguido por la retracción de la anterior los dientes mediante el uso
de máxima anclaje.
Extracción de primeros premolares maxilares
Se utilizan para crear el espacio necesario para corregir las clases II división 1, con
apiñamiento y protrusión dentoalveolar maxilar, cuando la sensibilidad vertical
contraindique la distalización de los molares.
Inicialmente, se creía que todos los tratamientos deberían finalizar en una clase I molar
ya que se pensaba que los molares en relación de clase II podían causar alteraciones
temporomandibulares y problemas de estabilidad pero más tarde estudios demostraron
que los molares podían terminar en una relación de clase II sin efectos desfavorables.
Es así que se ha demostrado que el protocolo de extracción de premolares superiores es
más eficaz que no extraer los mismos en pacientes con maloclusiones clase II.

Clase II división 2
Este tipo de maloclusión se caracteriza por tener excesiva inclinación lingual de los
incisivos centrales superiores y los laterales a vestibular. En algunos casos, tanto la
central y los incisivos laterales están inclinados hacia palatino y los caninos hacia
vestibular.

Tipos de anomalías
Clínicamente este tipo de pacientes se caracterizan generalmente por retroinclinación de
los incisivos maxilares con proinclinación de los incisivos laterales, también se
caracterizan por tener un biotipo mesofacial o braquifacial. Presentan una cara más
armónica que los de la división 1, muchos muestran una convexidad facial normal y
perfiles agradables pudiendo ser rectos o ligeramente convexos, sus ramas mandibulares
son normales o largas y tienen buen potencial de crecimiento mandibular, siendo a
veces muy semejantes a los pacientes con maloclusiones clase I. La posición e
inclinación de los incisivos es tal que los centrales superiores se encuentran inclinados
hacia palatino, aunque a veces son los cuatro los que se encuentran de esta forma el
overjet es normal o levemente aumentado, autores como Peck y cols, identificaron
algunas características anatómicas únicas de la Clase II división 2 como la
sobremordida profunda, esta condición en este tipo de maloclusión se registró por
primera vez en 1912 en la literatura alemana como ("Deckbiss"). Este fenotipo oclusal
se caracteriza hoy por la completa cobertura de las coronas de los incisivos
mandibulares debido a sobremordida excesiva y retroinclinación de los incisivos
superiores debido a las condiciones fisiológicas y biotipo facial.
Con la radiografía cefálica lateral, la maloclusión clase II igualmente puede ser
diagnosticada, donde en general se va a encontrar un ángulo ANB aumentado o las
medidas del maxilar van a estar normales con respecto al promedio, o en un menor
porcentaje van a estar aumentadas. Para diferenciar, los individuos de clase II división 1
se observa más comúnmente un SNB disminuido retrognatismo), el ángulo ANB es
mucho mayor y los incisivos superiores e inferiores proinclinados. En los individuos
clase II división 2 se observa: una relación esqueletal mas similar a los sujetos clase I,
valores de SNB en el promedio de la población (mandíbula en posición normal), un
punto Pog más prominente que los división 1, un plano mandibular más plano, los
incisivos superiores retroinclinados, los incisivos inferiores con inclinación normal y
una mordida profunda.
Sugerencia de aparatología
Como ya se mencionó las características de este tipo de maloclusión, los objetivos de
tratamiento se encaminarán a la corrección de la mordida profunda, y de la inclinación
de los incisivos.
En el tratamiento, muchos factores deben ser considerados incluyendo la estética, el
plano oclusal, la competencia labial, la dimensión vertical esquelética, convexidad
esquelética (discrepancia AB), la estabilidad de oclusión final, y el potencial de
crecimiento del paciente. Una sobremordida profunda se puede corregir por intrusión de
los dientes anteriores, la extrusión y distalización de los dientes posteriores, o una
combinación de intrusión y extrusión.
Igualmente, el tipo de movimientos dentales dependerá de los objetivos del tratamiento,
la intrusión de los incisivos, la extrusión, o la distalización de molares está indicada
para corregir la mordida profunda, en pacientes con un patrón facial hipodivergente,
línea labial alta, y un ángulo del plano mandibular disminuido, debido a que producirá
aumento de la altura facial inferior, la corrección de la distancia interlabial, aumento de
la convexidad de la cara; por tanto mejorando la estética facial.
Con ortodoncia existen métodos tales como arcos de intrusión como los CIA que han
sido utilizados para reducir la sobremordida, produciendo intrusión de los incisivos
maxilares, pero obteniendo resultandos a menudo en indeseables como la perdida de
anclaje o movimientos indeseados en los dientes posteriores.
También se usan aparatos extraorales para reducir la sobremordida, tales como el
gancho J, estos son muy eficaces para distalización de molares, para controlar el anclaje,
pero es difícil de predecir el resultado final en pacientes no colaboradores. Llevando a la
necesidad de uso de otro tipo de alternativas de tratamientos como son los sistemas de
anclaje esquelético temporal con mini-implantes que facilitan el tratamiento evitando
efectos secundarios indeseables y sin necesidad de cooperación por parte del paciente.
La decisión de extraer o no extraer, deberá ser tomada de forma minuciosa en el
diagnóstico; las extracciones podrían no ser la mejor alternativa para estos pacientes ya
que tienden a empeorar las condiciones faciales presentes. Además por su patrón
muscular braquifacial que se caracteriza por una musculatura fuerte que son pacientes
que tienden a la recidiva con mucha frecuencia. Los criterios terapéuticos que señalan
muchos autores, están encaminados a la corrección de la sobremordida para liberar la
mandíbula, reducción del ángulo interincisivo para consolidar la corrección vertical y
aumento de la longitud de la arcada por medios conservadores tales como expansión de
la arcada, distalización de molares superiores y proinclinación de los incisivos.